Inversione robotica della colostomia terminale

CAPITOLO 1

Sono il dottor George Velmahos. Sono professore di chirurgia presso la Harvard Medical School e capo della divisione di chirurgia d'urgenza traumatologica e terapia intensiva chirurgica presso il Massachusetts General Hospital di Boston. Oggi sto operando un giovane paziente maschio che è stato coinvolto in un incidente motociclistico circa cinque mesi fa in una collisione fuori dallo stato. Ed è stato ricoverato in un altro ospedale con ferite multiple. Ha ricevuto una laparotomia esplorativa e i chirurghi hanno riparato lesioni multiple, tra cui lacerazioni epatiche e una transezione del colon sigmoideo per la quale questo paziente ha ricevuto una colostomia terminale. Ha sviluppato molteplici eventi postoperatori. È tornato in Massachusetts. E' stato gestito per tutto questo, alla fine è stato bravo, e oggi sta tornando per ricevere un'inversione della sua colostomia terminale. Abbiamo deciso le molteplici opzioni, le molteplici possibilità di accesso, e abbiamo deciso di farlo in modo robotico. Quindi oggi questo paziente sta tornando per un'inversione robotica della sua colostomia terminale e la ricostituzione della sua continuità intestinale. Sto pensando di inserire le porte robotiche. Userò quattro porte e mi aspetto che ci possano essere molte aderenze all'inizio del case. A seconda della posizione delle aderenze, le gestirò per via laparoscopica all'inizio e ogni volta che creerò abbastanza spazio per agganciare il robot e continuerò a farlo roboticamente, mi occuperò del resto delle aderenze roboticamente. Spero di non dover aprire, ma ho discusso di questa possibilità con il paziente. Dopo aver ripulito il campo dalle aderenze, sezionerò la colostomia terminale, assicurandomi che l'apporto vascolare sia ben conservato. Sezionerò la colostomia molto vicino alla fascia e lascerò l'ultima parte della colostomia terminale ancora attaccata alla pelle. In questo modo, non perderò l'insufflazione durante la procedura. Sezionerò anche l'estremità distale del colon, il sigma rimanente, assicurandomi che entrambe le estremità siano adeguatamente mobilizzate in modo da creare un'anastomosi senza tensione. E come ultima parte, eseguirò un'anastomosi intracorporea a due strati cucita a mano. Dopodiché, eliminerò la parte intraperitoneale della procedura. Rimuoverò le mie porte e la parte robotica e mi avvicinerò alla colostomia terminale, rimuoverò quest'ultima parte del colon attaccato alla pelle, suturerò la fascia e, si spera, finirò l'operazione lì, senza incidenti.

CAPITOLO 2

Grazie. E la Veress? E una spugna per favore. E una spugna. Ok. Non ne sono sicuro, ma vedremo. Deve aver ... Kelly, puoi mettere l'isolamento per favore? Sì. Va bene. Posso avere una penna, per favore? Grazie. Se andiamo il primo qui, il secondo là. Il terzo qui e il quarto là. Stai bene? Va bene. Ok. Beh, sembra che qui abbia colpito l'aorta. Pelle aorta. Pelle aorta. Va bene. Ok. Pronto per entrare. Allora perché non ci entri? E tu vuoi che questo sia l'otto? Sì, saranno otto, otto - otto, otto, 12, otto. Hmm. Va bene. Sì, ci sei. Sono solo un sacco di aderenze. Non mi è sembrato proprio un pop. Oh, no. Non so se ci sei, vero? No. E non sono sicuro che tu ci sia. No, no. No, no. Sì. Sì, ora ora salgo. Sì. Sembra intestino. So che è l'intestino. Lo so. Va bene. Magari andare verso il suo bacino. Sì, stiamo andando... Beh, è... Ecco fatto. Sì, è omento dappertutto. L'omento è bloccato, quindi. Sì. Wow. Oh amico. Va bene. Sarà fantastico. Vediamo. Abbiamo un posto dove mettere gli altri, le porte? Se scendi fino in fondo. Fino in fondo, fino in fondo. Posso abbassare le luci della stanza, Kelly, per favore? Porca vacca. Sì, ecco qua. Oh ragazzo. L'omento è tutto bloccato lì. Aspetta, andremo qui. Vediamo se riusciamo a farlo in questo modo e poi a scendere, magari. Puoi farlo. Puoi farlo. Hmm, mi sembra che la nostra grande preparazione robotica andrà... Quindi, perché quella è la tua linea mediana. Sì, ma questo è tutto omentum proprio lì. Questo è quello che sto guardando. Sì. È tutto omento. Ecco dove sto spingendo. Vai tu... Sì. Laterale. Sì, direi che è il nostro meglio, sì. Questo sarà il falciforme lì. Quindi la nostra migliore scommessa è quaggiù se c'è qualcosa, se c'è spazio per... Voglio dire, l'omento è bloccato. Possiamo spostare il tuo gas a... Aspetta, proprio lì. Puoi entrare proprio qui. Sì. Puoi spostare il tuo gas in questa porta in modo che possiamo insufflare meglio il lato? Aspetta solo un secondo. Fammi vedere dove sto spingendo un po' meglio. Letteralmente proprio lì. Certo. Sì, è, sì. L'omento è completamente in alto, fino in fondo. Posso prendere questo? Certo. Voglio dire... Vedi se riesco a farmi venire qualche insufflazione, ma non uscire perché ora stai mandando in onda il port. Vedi se migliora. Dove sono? Quindi questo è troppo vicino a te. Questo. Vediamo... Quello qui, ma devo andare sotto. Tipo, hai capito bene. Ok. È proprio lì che stai frugando. Bene, mettiamolo lì e... Allora possiamo... Sì, lasciatemi andare dall'altra parte e prendere per via laparoscopica alcune aderenze e vedere dove va. Sì, sì, sì, sì. Fammi avere... Voglio restare. Laproscopico Maryland, liggy. Sì. Sì, forse ce n'è uno con quello toracico per caso. Beh, intendo tornare. Torna qui. Sì. Sì. Eccomi qui. Sì. Oh sì. Buono. Perfetto. Ok. Così... Buono sarà una sopravvalutazione. Quindi sì, fammi avere qualsiasi cosa tu abbia come un Balfour, un blunt o un Maryland, sì. Quindi vediamo, dove va a finire? Lauren, posso avere il mio ragazzo dell'igloo? Ok, quindi puoi vedermi? Quindi aspetta, aspetta, aspetta, aspetta di vedere dove si trova, sì, sì. Sei proprio sopra di me. Sei proprio sotto quel piccolo... Lo so, ma in qualche modo devi vedere il quadro più ampio qui. Sì, ecco fatto. Questo è tutto. Quindi lascia che venga verso di te e veda cosa posso... Tutto questo è omentum qui. Ora, lasciatemi scendere, portatemi un po' giù laggiù. Dammi - tutto l'omento è bloccato. Lasciatemi salire. Credo... Ti sto comprando un liggy. Sì. Tutto l'omento è bloccato lassù. E sai che causerò... Beh, ti sto comprando un... Causerò... Puoi darmi un po' di schiettezza? Perché questo ha grandi mascelle e io non posso... Grazie. Possiamo prenderti con il Bovie. Se cancello questo... L'altra cosa è anche se ci schiariamo a nord. Beh, sto pensando... Teniamo il robot su di te e li abbattiamo roboticamente. Sì, ma non possiamo sgomberare il nord. Quindi, ora sto pensando che potrei aver bisogno di sviluppare quel lato per mettere una porta lì, perché questo è tutto omentum qui che è bloccato. Facciamolo. Vuoi passare attraverso la porta inferiore e io passerò attraverso la porta superiore? Stai guardando in basso. Non stai guardando verso di me. Penso che tu stia guardando in basso. Torna un po' indietro così mi vedo. Oh. No, no. Lasciatemi fare un po' di spazio e ne metteremo altri. Ok. Quindi ora abbiamo tutto questo, abbiamo aperto, giusto? Quindi cambiamo di nuovo ora, vediamo se riesco a salire un po'. Sì. Proprio dove... Perfetto, perfetto. Sì. Quindi questo è lì e io sono qui ora. E, va bene. Beh, è che sono sotto l'omento. Vedete, questo è il problema. Sono sotto l'omento. Devo essere oltre questo omento. Sì. Esattamente. Questa cosa deve scendere. Ma lasciatemi lavorare un po' prima. Posso pulire anche la fotocamera in... Va bene. Va bene. Vuoi che torni un po' verso la tavola? Sì, cambieremo di nuovo tra un minuto. Vuoi ripulire un po' la fotocamera? Sì, lo so. Grazie. Perfetto. Ok, quindi lasciatemi continuare ad andare lassù per creare più spazio. Devo evitare questa nave lì e qui. Continuiamo a salire. Lì. Forse mi sto avvicinando alla colostomia. Quindi, dove mi trovo, andiamo ancora più lateralmente. Se posso, sarò totalmente contro di te, ma va bene così. E lì, ho l'intestino lì? Sì, c'è l'intestino. Sì, sì, sì, sì. C'è l'intestino lì. C'è l'intestino. Saldamente bloccato. Lasciatemi andare ancora più lateralmente e vedere l'estensione dell'intestino. Va bene. No, lo so. Non riesco a raggiungerti però. Sì, uh-huh. Ok. Sono limitato dalla sua coscia. Ma posso, posso mettere un cinque qui? Solo un secondo, Lauren. Lasciatemi andare il più possibile. Quindi questo è tutto... Penso che allora tu possa... Sì, questo è tutto intestino, qui. Questo sta funzionando per... Sì. Vedremo di più. Sì, sì. Chiaramente. Il fatto è che questo è davvero saldamente bloccato qui. E dove sono? Qui? È proprio sulla linea mediana. Quindi, ho accesso alla sinistra della linea mediana? Lemme guarda. Un secondo. Questo è ciò che guarderò in questo momento. Penso che lo farai, perché lì, se questo non sembra essere l'intestino qui. Sì. Ma devi solo... Quindi, se c'è, sì. Vediamo dove sto spingendo. Riesci a guardare lì? A me sembra un omento. Vado dietro di te. So che ero... Sì. Sì. Fammi solo, lo so, lo so. Lo so. Ma se posso spingerlo delicatamente verso il basso perché questo è dissociabile. Seguimi nella mia mossa. Seguite, seguite, seguite. Lì. Ecco. Va bene. Va bene. E lì. Hai solo qualcosa davanti al mio porto. Quindi ogni volta che lo tiri... Tuttavia, sto creando un po' di spazio lì. Intestino. Sì. Tienilo fermo. Puoi venire qui e tirare giù questo perché è una finestra aperta proprio lì. Mi dispiace. Che cosa? Ditelo di nuovo. Se guardi, vedi questa cosa davanti al mio porto? Sì. Sì. Se lo tiri giù... Sì. Penso che avrai un punto libero perché l'intestino sembra essere tornato qui. Ok. Possiamo provare a mettere i portatori proprio qui. Ok. Seguiamomi piano, piano. Non credo che... Forse no. Ma forse cambiamo di nuovo le porte. E si afferra da questa porta e la si tira verso il basso. Sono limitato dalla sua coscia. Sai, potremmo semplicemente fare quello che Lauren suggerisce. Basta mettere lì la porta e poi tutto diventerà facile. Facciamo un ultimo tentativo e vedremo. Oh Dio, scusa. No, no, non preoccuparti. È l'omento e noi siamo attraverso l'omento. Questo è il problema. Quindi, per abbassare questo omento, vediamo. Ok, questa è la colostomia che sto facendo. Devo venire molto verso di voi. Quindi seguimi, seguimi, seguimi. Quindi sono qui, continuate a seguirmi. E continua a seguirmi. E ora sono totalmente contro di te e ti seguo. E questo non è niente. E di nuovo, sono da questa parte. Quindi non credo di poter venire. Proviamo... Sì. Sì, mettiamo, mettiamo un cinque lì. E possiamo andare in modalità tenuta d'aria, che dovrebbe aiutare. Ok. Ok. Quindi cambiamo questo. Prendi questo qui. Hai bisogno di questa parte qui. E poi ho bisogno della parte interna di tutto questo, quindi... Non puoi ancora pubblicarlo. Prendilo. Posso avere, sì, il blunt? Vediamo cosa possiamo fare qui. Quindi voglio davvero andare contro di te lì. E quindi ecco, sono su questa parte. Va bene. Va bene. Lasciatemi salire sull'omento. Fammi vedere, su, su. E cerchiamo di avere una buona visione, perché avrò bisogno della distinzione. Mi trasferirò qui perché sono dalla parte del paziente. E se vuoi... Non riesco a ottenere l'angolazione che vuoi da qui, però. Va bene. Va bene. Ecco, ecco qua. Ok, quindi ora scendiamo, scendiamo giù, seguiamo i miei consigli e ci muoveremo piano piano insieme. Facciamo un ultimo sforzo qui e vediamo cosa possiamo fare. Va bene. Quindi, seguiamo i miei consigli. Ok. Proprio lì. Rimanete lì per un minuto. Resta lì. Io sono... Completamente cieco in questo momento. Sì lo so. Ma questa è una buona chirurgia, quando si tratta di chirurgia alla cieca, sai, è... Intestino lì. Sì, sì. Ok. Come arrivare. Ok. E un po' di più. Segui i miei consigli, vedi se possibile. Va bene. Ci siamo quasi. Abbiamo creato abbastanza spazio per lavorare lì. Va bene. Lì. Lasciatemi provare ad afferrare questo. Voglio dire, se lavori qui, posso anche spostarti qui. Puoi trasferirti lì? Ok. Sì, penso di sì. Sì. Sì. Ti limiterai a te stesso. Sì. Sì. Va bene? Oh, non potrebbe essere migliore. Insomma, all'improvviso è diventato un intervento chirurgico facile. Questo è tutto. Questa è l'interfaccia dell'omento. E se lasciamo cadere tutto. Ok. Proprio lì. Sì. Quindi vediamo qui. Ora un po' verso di te. E questo è, ancora una volta, un sacco di omentum qui. Abbiamo - va bene. No, non posso. Sì, sì, sì. Sì, non ci riesco. Quale vuoi? Questa cosa che è appesa? No, no, no. Il livello proprio accanto ad esso. Quindi forse sono solo un po' di più e si avvicinano a me. Ok. Tutto questo è gratuito. Proprio di fronte a questo porto ora. Sì. Ma ora probabilmente posso cambiare di nuovo. Sì. Aspettare. Abbi pazienza, no, George. Siamo bloccati davanti a questa porta. Dobbiamo strappare... Lo so, lo so. Ma io... Torna qui. Non ho... E dov'è il porto? Te lo porterò. Oh, okay. Ok. Questo è tutto. Ora sei a posto. Ecco fatto. Va bene. Quindi, va bene, proprio lì. C'è una nave lì. C'è una nave qui. Puoi mettermi in contatto con qualcosa? Sì. Com'è questa connessione? Oh. Stringi di nuovo. Ecco. Ok. Oh, Jason, sì, abbiamo avuto un piccolo problema qui. Solo un po', ma abbiamo quasi finito. Tempismo perfetto. Ma abbiamo quasi finito. E io sono contro di te, giusto? Sì. Sono io contro di te? Ok. Va bene. Va bene. In realtà lo sono - è buono. Va bene. Seguimi lì. Puoi anche tagliare, George, possiamo capirlo più tardi. Lo so, lo so. Ma, se sono nell'interfaccia, preferirei non riempire tutto di fumo. Ok. Abbiamo la tenuta d'aria. Basta il fumo per evacuarlo. Sì. Non vedrai alcun fumo. Cosa abbiamo ora? Quindi lassù. Lo faremo in modo robotico. Abbiamo accesso da questo lato? Vediamo. Cosa vuoi? Abbiamo bisogno di questo quassù. Sì. Di questo abbiamo bisogno un po' di più. Ed è lì che si trova l'intestino, giusto? È qui che si trova l'intestino o no? Vediamo. Pensavo che l'intestino fosse più sulla linea mediana. Più linea mediana? Sì. Quello è l'intestino laggiù. Sì. Penso quassù... Abbiamo iniziato con tutto pazzesco, aderenze pazzesche ovunque. Quindi vediamo, ci siamo. Sì. Ci siamo quasi. Fai attenzione lì. Sì. Sì. E dove sono adesso? Abbastanza buono. Penso che possiamo farcela. Sì. È solo che questa cosa. Avvicinati un po' di più a me. È qui che si trovavano tutti gli ascessi epatici, quindi tutto è bloccato lì. Sì. È tutto fegato lì. Lasciatemi andare un po' qui. Seguimi sul mio... Questo è il punto qui. Questo è tutto il colon trasverso. E fammi vedere, dov'è questo? Quindi, è proprio lì. Quindi devo davvero abbassare le mie porte. Se devo usare queste tre porte e poi vedremo per una quarta sul robot, penso di poterlo fare - vedo tutte, tutte e tre le porte o... Sì. E posso agganciare questo braccio più tardi. Sì. Questo è quello che faremo. Va bene. E l'abbiamo mai visto? No, non ancora. No, non ancora. Non ancora. Quindi ne abbiamo uno. Saremo stretti. Eh? E dov'è l'altro? Dov'è quello inferiore? Quindi questo è l'uno, e questo è l'altro. È possibile che io faccia questo per te, George? No, è buono. Va bene. Va bene. Sarà stretto. Sarà stretto. Ma sai, una volta che faccio un po' di dissezione, si apre. Va bene, per ora attraccamo.

CAPITOLO 3

Ok. Quindi, perfetto allora. Possiamo usare le forbici su quattro, collegate. E inizierò con il Cardiere su due. Ok. A posto. Va bene.

CAPITOLO 4

Ok. Vediamo quindi cosa abbiamo ora. Quindi, ok, questo è il colon trasverso. Dietro c'è il nostro... da qualche parte c'è il nostro ago, ok. Il nostro fegato non è così male come sembrava. Sanguinante. Lo succhieremo. Non credo che ci sia ancora nulla di fatto, ma vedremo. Può darsi, forse sta sanguinando dalla porta stessa. Sì, questo è ciò che gocciola. Da qui sta gocciolando. Questo è ciò che gocciola. Sì, è quello che gocciola. Lasciatemi lavorare un po' qui e vedere dove andiamo. Forse lì. All'improvviso tutto ha un senso. Lo so, vero? Ora possiamo vedere. Ha un difetto di formaggio svizzero sulla linea mediana. Sì. Dovresti essere in grado di vedere anche il tuo ago di Veress ora. Sì. Sì. Per un attimo ho pensato che avremmo aperto, voglio dire, non che sarebbe stato un problema, ma... Ma ha un'ernia considerevole sulla linea mediana. Insomma, tutti questi sono difetti, ve li mostrerò. Riesco a vederli meglio qui con il robot, ha dei buchi che si vedono ovunque. Sì. Quindi la domanda è, beh, immagino che non abbiamo alcun consenso per risolverlo. Così... Questa era la mia prossima domanda. Sì. Non si è visto dall'esame clinico o dal - sì. Perché era tutto intonacato. Sì. Sì. È tutto intonacato. Sì, esatto. Vuoi... puoi andare dal tuo Veress, così possiamo tirarlo fuori. Sì. Oh sì, sì, sì, sì. Assolutamente. Quindi sì, quindi era lì, giusto? Da qualche parte. Così possiamo eliminarlo. Va bene. Va bene. Era... Mi dispiace, cosa? Oh, quella è l'altra porta? Fammi vedere cosa faremo ora con quello che abbiamo e sì. Sì, vedremo. Sì. Quindi questo è il nostro stomaco. Sembra che qui non stia succedendo nulla. Controlleremo tutto ancora una volta, ma finora stiamo andando bene. Ok. Qui dobbiamo trovare l'aereo giusto. C'è la parete intestinale. Dire cosa? Potresti essere in grado di continuare a farlo proprio dove siamo noi. Sì. Sì. È molto possibile. Posso semplicemente ingrandire uno di questi per la cucitrice, e dovremmo essere a posto. Sì. Sì. Vediamo come andrà a finire. Questo è il resto della fascia posteriore. Quindi il - sì. Quindi questo rimane su e questo scende. Avremo bisogno di un po' di precisione qui. Mi dispiace, cosa? Suo padre, tipo, non c'è una forma nella sua cartella, ma suo padre è come il suo delegato ufficiale per l'assistenza sanitaria. È il tuo punto di contatto. Suo padre è il suo ufficiale, non ha mai detto, voglio dire, è un adulto, giusto? Quindi non abbiamo bisogno di un proxy sanitario. No, sto dicendo... Oh, per la faccenda dell'ernia? Sì. Sì. Vediamo, vediamo come... Giralo nella tua testa, ok? Sì, sì. Benissimo. Grazie. Grazie. Tolgo tutto questo per il solo motivo di avere spazio libero per lavorare, se abbiamo bisogno di mobilizzazione del colon, cosa che vedremo se ne abbiamo bisogno. Ma fin qui tutto bene. Ok. È qui che l'altro porto si rivelerebbe utile, Melissa. Ma vediamo. Inverto la mia fotocamera. Ok. Confine mesenterico qui. Quindi un po' più di cautela e, va bene. Va bene. Ok.

CAPITOLO 5

Quindi, vediamo. Dov'è l'altro porto lì? Deve essere qui. Anche questo è rispettato. Questo è il colon, giusto? Questo è il colon, giusto? Sì. Sì. Va bene. Questa deve essere la fine. Sì. Sì. Questo, penso che l'abbiano lasciato apposta. Sì. No, lo so. Questo è quello che sto provando, Lauren. Ma sto cercando di non creare sanguinamento perché sì, in questo modo, sto solo cercando di vedere dove sarò in grado di manipolarlo per trovare i tessuti che si incontrano. È qui che l'altra porta aiuterebbe. perché sarei in grado di tenerlo. Hai qualcosa con cui tenerlo con questo? Sì. Vediamo se ha senso lavorare dall'altra parte. Ok. Sì. Tienilo lì. È perfetto. Penso che ora sia qui che si trovano i due punti. E dobbiamo semplicemente iniziare a prendere con la guarnizione del vaso. Lasciatemi semplicemente tornare giù. Tienilo lì esattamente come lo stai tenendo. Io apri il sigillo del vaso? Sì, grazie. Ok. Questo è il... È ora di ripulire la telecamera e di prendere fiato. Va bene. Sto facendo retromarcia. Non so nemmeno se ho bisogno di andare così in basso ovunque sia, io, sì, voglio solo portare il, va bene. Sì, sì. Va bene. Posso far entrare il sigillante per vasi. Quattro? Su quattro per favore. Sì. Grazie. Puoi sollevarti verso la parete addominale e allontanarti da te semplicemente spingere verso, sì, ecco fatto. È bellissimo. Grazie. Contro il lato. Sì, è fantastico. Quindi non che tagli in modo supremo. Taglierà? Non credo che tu lo stia facendo fino in fondo. Ok. Fino in fondo. Tuttavia, non stai tagliando fino in fondo. Stai lasciando andare il taglio. Che cosa? Vedere, taglio abilitato, premere di nuovo per tagliare e quindi rilasciare l'impugnatura. Devi farlo di nuovo. Ah, cosa stavo facendo di sbagliato? Stai lasciando andare il pedale troppo presto sul taglio, e poi devi fare clic di nuovo ancora una volta. Quindi giallo - di nuovo giallo. Bello. C'è quell'intestino tenue lì? Ma dove, dov'era? Non capisco. Non dovrebbe essere intestinale. È un linfonodo. È un, è un linfonodo. No, è un linfonodo. È, non credo che sia l'intestino. Sì. Sì. Questo è il mio intestino. E questo. Grazie. Sì, possiamo - eccellente - puoi lasciarlo andare, puoi lasciarlo andare. Grazie. E ora questo scenderà e vediamo questa cosa di cui eravamo preoccupati. Non vedo nulla lì. Sai una cosa, quando tolgo la colostomia la rivedrò. Va bene, quindi controlliamo i nostri due punti qui, che hanno molta lunghezza. Sì, sembra buono. Sembra fantastico. Puoi inserire di nuovo la pinza intestinale e afferrarla lì. Dategli un, una buona presa. Questo è tutto. Non c'è bisogno di tirarlo troppo. Voglio solo creare un po' di spazio qui per la nostra anastomosi. Nessuna preoccupazione, nessuna preoccupazione. Eccellente. Va bene. Ancora una volta. Eccellente. Quindi lo farò, in realtà effettuerò una transazione qui. Sto per fare il transetto proprio lì. Ok. Ok. E - ecco. Ok. Posso avere la cucitrice? Devo ingrandire quella porta. Oh, okay. Ok, allora non farlo ancora. Solo un secondo. Puoi rilasciarlo. Ok. Rilascialo. Sì. Vai dall'altra parte. Sì, lasciamo, sì, fammi lavorare un po' di più sul, sulla colostomia in un minuto. Se noi... Ok. Posso ingrandire questa cosa una volta che smetti di lavorare. Sì, sì. Un secondo. Voglio solo assicurarmi che stiamo bene qui. Apriremo la cucitrice però. Sì, sì, sì. È possibile aprire la cucitrice. E da questa parte. Vuoi come quello che sarebbe un come il viola? Sì. Pronto per essere ingrandito. Va bene, pronto per ingrandirsi. Riuscirai a guardare questo porto nel miglior modo possibile? Va bene, vuoi il recipiente per ora o la cucitrice? La cucitrice.

CAPITOLO 6

I sessanta. Puoi farcela, George. Vedete, è una cosa strana che, come dici correttamente, Lauren, in chirurgia a cielo aperto. Sì, beh, l'opzione sarebbe quindi quella di avere due cucitrici. Ok. Siamo bravi lì? Sì. Sai come sparare? Fuoco. Sì. Bloccalo, ora premi il giallo per sparare, quindi tienilo premuto. E poi aprilo normalmente. Perfetto. E poi per togliere la cucitrice, ho solo bisogno che tu la raddrizzi. Ok. Lo metto qui. Rivuoi il sigillante per vasi o...? Fammi solo vedere. Rivorrò la cucitrice, credo. Sì, dammi lo stesso. Dammi lo stesso. perché se non funziona, Lauren sarà sul mio caso. Grazie. Va bene. Ok. Questo sarà...

CAPITOLO 7

Grazie. Lasciami avere le mie forbici per un minuto. Grazie. Riesci a rimettere le pinze intestinali? Puoi afferrare la cosa che sto tenendo lì. Va bene. Tieniti su quel lato. Puoi rilasciarlo per un minuto. Sì. Se non ti dispiace. Se vuoi, puoi spingerlo un po' verso lassù. Voglio solo... È tutto così bloccato. Un 3-0 V-Loc e il mio autista. Ok. Ho intenzione di lasciar andare questo. Grazie. Sì. Penso che abbiamo un sei e un nove come 3-0. Uscirò con la tua forbice. I nove andranno bene. Va bene. Oh, okay. Me lo darai da lì. Il 3-0. Puoi darmi un 2-0 se lo hai. Non ho nulla di aperto. Oh, okay. Va bene. Ok. Beh, vediamo. Non dimenticare alla fine di togliere il colon, giusto? Sì. Questo è ciò di cui stiamo parlando è procurarsi una borsa per tirarlo fuori. Puoi prenderlo con la mano sinistra. Grazie. Posso, a proposito, darti alcune graffette dalla porta accessori? Sì, sì, assolutamente. Perfetto. Grazie. Tenerlo di nuovo? No, sto solo cercando di vedere come farò a farlo stare perché forse devo farlo se lo faccio in quel modo.

CAPITOLO 8

Vediamo. Fammi avere di nuovo le forbici e prepara l'aspirazione sulla porta degli accessori. Quindi preferisci ancorarlo lassù piuttosto che inserire un'altra porta e usare solo la terza mano per tenerlo. Mi dispiace. Sì. Solo un secondo. Ti dirò quando aspirare. Non preoccuparti. Capito. Ok. Questa è un'anastomosi abbastanza grande qui. E tu vuoi aspirare? Non c'è molto da aspirare qui. Solo questo muco laggiù. Perfetto. Questo è abbastanza buono. Eccellente. Sì. No, è così facile guidarlo sullo strato posteriore. Sì, fai schifo lì. Fammi vedere. Aspettare. Sul nostro ultimo taglio su entrambi i lati. Grazie. Oh, è dall'altra parte. Molto complicato. Cacciavite ad ago. Grazie. Lo vedrò. Si vede che anche con l'ancoraggio, si muove un po' più di quanto si vorrebbe vederlo muoversi. Ecco perché è importante ancorarlo. Altrimenti va dappertutto. E poiché eseguo un secondo strato continuo, non tiro i punti troppo forte perché non voglio necessariamente che si stringano troppo forte contro l'anastomosi. Voglio dire, non voglio che si stringano troppo forte. Li voglio solo come... Ok. E forse un'ultima. E il mio punto rovescio per ancorare. Vuoi che lo tagli? Non ancora. Ok. Questo è tuo, questo punto. E ne prenderò un altro. Vuoi un altro 3-0? Sì, avrò bisogno di almeno altri tre 3-0. Ma questo si può togliere. Grazie. Grazie. Scusa. Macchina fotografica. Ok. Lo vuoi subito? Sì, grazie. Grazie. Pronto per l'altra sutura? Un altro 3-0. Ok, uscirò con quell'autista. Sì. Grazie. Cacciavite ad ago. Ne ho bisogno di uno più prossimale? Forse, eh? No. No, no, sono fuori. No? Sono dentro. Perché ci sto? Sono dentro o fuori qui? Sono fuori. Sarà difficile ma fattibile. Va bene. Tre punti di sutura che escono. Intendo tre punti di sutura e un piccolo rimasto. Quindi tutto fuori per favore. Ok. Questo è un piccolo rimasto. E avrò bisogno di un ultimo 3-0 V-Loc. Grazie. Un altro V-Loc. Lo vuoi prima? Non ancora. Non questo. No. L'anastomosi è laggiù, ma questo è tutto, va bene, beh allora iniziamo da lì. Posso avere le forbici? Sì. No, lasciamo, fammi avere delle forbici robotiche per un minuto. Grazie. Fammi avere di nuovo il mio porta-aghi. In realtà, solo un secondo. Non toglierlo. Non togliere ancora le forbici. Ok, fammi avere il mio portaaghi. George, come va? Pronto per finire. Dai. Forse. Va bene. E l'ultimo. Sì, voglio dire, non c'è modo che le cose non vadano lì. Sono già lì, e non ho intenzione di fare nient'altro.

CAPITOLO 9

Va bene, puoi avere questa sutura, faremo un po' di aspirazione e abbiamo finito. E naturalmente rimuoveremo questo piccolo pezzo che è da qualche parte lì. Ok. Non c'è niente lì. Proviamo a vedere in alto. Se c'è qualcosa da vedere, non posso più alzare ulteriormente la fotocamera, quindi potrebbe essere necessario farlo per via laparoscopica. Sì, non posso... Facciamolo - perché non lo fai tu, ho intenzione di togliere lo spsecimen da questo. Sì. Sì. Prendi il campione e poi faremo una piccola aspirazione e sì. Ok. Aspettare. Non spostare la fotocamera. Ok. Cos'è questo che sto guardando, la borsa? Sì. Stai per colpire il sacco, giusto? No? La borsa? No, ho già tirato fuori la borsa. Oh, hai tirato fuori la borsa. Quindi, oh. Oh, questo sono io. Ok. Ok. Va bene. Sto rimuovendo il mio morsetto. Puoi toglierlo, infatti, se vuoi quello che vuoi, no, lascialo lì. Va bene. Ti sto guardando. Ha bisogno di un... Voglio che analizzi quella cosa e poi la chiudiamo. Sì. Seziona il... Sezionare la colostomia. E poi cosa vuoi, vuoi metterci il cordino intorno e chiuderlo parzialmente o cosa? Sai, fa queste orribili cicatrici. Sì. Quindi penso che - laviamolo molto bene e chiudiamolo. Principalmente fino in fondo? Principalmente. Beh, tu vuoi andare sopra e io andrò sotto? Non mi dispiace. Qualunque cosa tu ... Andrò sopra.

CAPITOLO 10

Ok. Quindi sarà così. Sì. Ti allontani da qui? Sì, ci andrei vicino. Vicino alla pelle e ci arrivavo. Sì. Guarda la tua mano. Sto per lanciare quest'ultimo punto qui. Ecco. E andare in profondità, in profondità, in profondità e arrivare lì. Perfetto. Vuoi prendere la cicatrice prima di te... Sì. E prendiamo una pinza Kocher. È perfetto. Riprenderò la forbice. Ops, scusate. E fai un altro morsetto Kocher. Sì. E ora si può andare con, sotto. Puoi andare con entrambi se vuoi. Coltello posteriore. Sotto di te qui. Mi dispiace. Lauren. Sì. Puoi puntare una luce proprio qui? Puoi puntare una luce qui? E se riesci a puntare proprio dove stanno lavorando. Bello. Ecco. Continua ad andare avanti. Lauren, posso prendere un'altra spugna? Sì. Grazie. Lasci cadere quello? No, no, no. L'ha rubato. Ha tutto il diritto di rubarlo. Tecnicamente la sua spugna. Assicurarsi... Eccellente. E ce l'hai qui fino in fondo? Sì. Fino a qui. Cos'è? Pezzo. È un po'... Vuoi due guanti? Hai anche il LigaSure. No. Ok. E qui. Sì. Lo chiuderemo con 0 PDS senza loop. C'è tutto lì? Mi avvicinerò a questo per te, George. Sì. Sì. Hai uno Schnidt? Sì. Siamo arrivati fin lì. Sì, puoi tagliare con sicurezza. Non preoccuparti. Ho il mio dito. Sì. Sì. Ok. Questo va bene. Questa colostomia. Voglio dire, non abbiamo bisogno di inviarlo. No, no. C'è un po' di sanguinamento lì o no? Quindi vuoi fare, vuoi fare due strati? Possiamo avere di nuovo il Kocher? Uno è qui e l'altro Kocher - e mettere, se si vuole solo fare due strati. Quindi mettete prima un paio di figure a otto sullo strato posteriore, che avete. E poi chiudi il... Quindi solo PDS e Vicryl, e poi... PDS, tutti i PDS non ad anello sullo strato posteriore. E poi di nuovo sullo strato anteriore Due strati di PDS? Sì. Dacci... E poi chiudere la pelle? Sì, sì, sì. Chiuderei la pelle per lui perché sta facendo cicatrici così brutte. Quindi prendiamo il PDS. Quindi andate sullo strato posteriore, sapete, prendete questo, afferrate, afferrate solo questo per primo. Questo, va bene. Sì. Gettalo lì. Profondo. Ok. E lì. Aspetta, aspetta. Sì. Ok. Aspetta, perché eravamo un po' chiusi qui. Aspettare. Esattamente. Sì. No, non farlo, sì. Fammi vedere. Ok. Puoi ruotare il polso? Sì. Ok. Sì. Ho paura che, aspetta, aspetta, aspetta. Ok. Ce ne dai un altro? Ne hai già un altro? Sì, sì, perché non credo che lo sia, sì. Lo farò ancora per te. Sì, sì. C'è qualcosa che sanguina? Va bene, uno in meno. Ho capito. Aspettare. Sì, sì. Aspetta, aspetta, aspetta. Fino al sì. Scusa. Ok. E scendere fino in fondo. Sì. Perfetto. Tutto tuo. Ok. Quindi, va bene. Anche questo. Puoi legare anche questo. Di nuovo le forbici. Ho capito. Va bene, quindi smettila così. Sì. Cosa vuoi fare con la pelle? Basta legarli e poi metterai uno strato anteriore. Pelle, farei un 4 - laverei tutto e farei un 4-0 come tutto il resto. E io lo farei... Oh, davvero, va bene. Che ne pensi? Sì. È un'alta probabilità. Il rischio di infezione della ferita è piuttosto grande. Sì. Penso che probabilmente lo pinzerei, lasciandolo aperto a scolare. Guardate cosa - lui fa questo. Non so cosa dire. Abbiamo appena fatto un cordone della borsa, e siamo saliti, tipo, e l'abbiamo lasciato, quindi impacchettatelo. Sì. Voglio dire, lo sarà, sì. Ok. Ok. La tua, la tua fascia è lì. Vuoi arrivare fino in fondo in uno? Sì. Vieni fuori. Vieni fuori e andremo dall'altra parte. Sì. Prendi questo. Vieni là fuori. E qui la tua fascia è... Proprio lì. Sì. No, vai, vai in profondità, in profondità imbroglialo verticalmente. Ancora di più così. Sì. Non sprecarlo. Sì. Ok. A destra. E un altro punto più in basso. E qui vai, vai in profondità qui. Profondo. Ecco. Questo è tutto. Ok. E, va bene, un altro punto. Profondo. Profondo. E molto in basso ora. Questo è tutto. E in profondità, in profondità laggiù. Posso mettere questo? No, no, no. Più in profondità, più in profondità e finisce più lateralmente. Così? Qui. Qui, proprio lì. Aspetta, resisti. Proprio lì. Qui? Sì. E buono. Ok. Va bene. Ok. Me ne sono andato.

CAPITOLO 11

Quindi, come previsto, questo paziente aveva molte aderenze. Inizialmente abbiamo faticato a creare spazio per trovare un posto dove posizionare le nostre porte robotiche. Quindi abbiamo dovuto eseguire gran parte dell'adesiolisi iniziale per via laparoscopica fino a quando non abbiamo liberato la parete addominale in punti in cui potevamo posizionare le nostre porte robotiche e infine agganciare il robot e continuare il resto dell'operazione roboticamente. Ovviamente nel postoperatorio ci aspettiamo un elemento di ileo paralitico a causa dell'estesa manipolazione del contenuto intra-addominale durante l'adesiolisi, mi aspetto che questo paziente possa trascorrere alcuni giorni in ospedale. Spero che il controllo del dolore sia adeguato e cercheremo di procedere il più rapidamente possibile con liquidi e cibo fino a quando la nausea del paziente sarà gestita in modo appropriato e inizierà ad avere un po' di gas. Nel complesso, mi aspetto che la ripresa vada bene nonostante le difficoltà dovute alle aderenze dell'operazione. Per il resto è stato tranquillo e penso che il paziente starà molto bene.