Técnicas de Sutura

CAPÍTULO 1

Olá a todos. Meu nome é Deanna Rothman. Sou residente de cirurgia geral no Massachusetts General Hospital. E bem-vindo às nossas técnicas de sutura. Vamos começar examinando algumas das coisas que você pode encontrar em um kit de sutura típico.

A primeira coisa é a sua almofada de sutura. As almofadas de sutura geralmente são feitas de espuma ou borracha e são um ótimo lugar para praticar sua sutura. Eu tenho um exemplo de incisão neste aqui. A seguir, examinarei alguns dos instrumentos básicos que você costuma encontrar. Primeiro, seus bisturis. Portanto, existem vários tipos diferentes de bisturis que você pode encontrar. A primeira é a lâmina 10. Como você pode ver, ele tem uma barriga arredondada, essa é a faca afiada, e também é bem grossa. Isso com a lâmina 10 em comparação com a lâmina 15. Também tem uma barriga arredondada, mas é um pouco menor. Este é geralmente usado para incisões na pele que são um pouco menores, então o local da porta, enquanto a lâmina 10 é usada para incisões na pele maiores. E por último, temos nossa lâmina 11. Como você pode ver, a lâmina 11 tem um formato um pouco diferente. Ele tem uma ponta pontiaguda e você realmente o usa com a ponta primeiro apontando para longe de si mesmo. Portanto, este também é usado para incisões mais finas na pele. A seguir, vamos falar sobre nosso driver de agulha. Então este é o seu driver de agulha. Você pode dizer que é o seu driver de agulha porque ele tem uma extremidade romba, um interior serrilhado e o eixo está bem próximo da ponta, como você pode ver aqui. Um driver de agulha é diferente, por exemplo, desse tipo de snap, que é chamado de Mosquito ou Jake. Porque este tem uma ponta arredondada, bordas serrilhadas e uma extremidade um pouco mais longa com o eixo um pouco mais distante da ponta. É assim que você sabe que este não é o seu driver de agulha, mas este é. Em seguida, você geralmente encontrará algumas tesouras. Portanto, existe uma maneira certa de segurar a tesoura, acredite ou não. E o que você gostaria de fazer é ter o lado do parafuso voltado para o céu. E dessa forma, se você pressionar o polegar, ele será reduzido todas as vezes. Em seguida estão seus Adsons ou seu fórceps. Idealmente, você deseja usar seus Adsons como se fossem um lápis. Então você quer segurá-los assim. Aqueles com dentes são os que você deseja usar na pele porque na verdade é menos traumático. Então você quer ter certeza de que tem Adsons com dentes e segurá-los como um lápis para poder levantar a pele. E esses são nossos instrumentos mais comuns em nosso kit de sutura.

Agora, antes de começarmos a sutura, vou mostrar como carregar seu driver de agulha. Portanto, temos nosso driver de agulha e nossa sutura de seda 2-0. Então, quando você carrega seu driver de agulha, o ideal é agarrar a agulha apenas com a ponta do driver de agulha, como você pode ver lá. E você quer tê-lo em um pequeno ângulo. Então, a ponta da agulha está apontando para mim, mas está ligeiramente inclinada, cerca de 45 graus para cima da horizontal. Idealmente, você também deseja que sua agulha seja carregada cerca de 2/3 do caminho a partir da ponta da agulha, principalmente para trás, de preferência assim. E isso ajudará a dar-lhe mais destreza e flexibilidade enquanto você dá suas mordidas. Então, agora que você está pronto, agora você está pronto para começar a suturar.

CAPÍTULO 2

Então, vamos começar com nosso ponto simples interrompido. Então, temos nossa incisão e nossa almofada de sutura. E, idealmente, eles são usados para fechar incisões superficiais, geralmente de maneira simples e interrompida. Então, vou mostrar o que quero dizer com isso. Quando começamos a costurar, costuramos sempre da direita para a esquerda. Então, vou pegar o lado direito da minha incisão e levantá-lo com minha pinça Adson, como mencionei, segurando-o como um lápis. Então você vai, com sua agulha, tentar ficar realmente perpendicular a essa pele. Então você quer entrar em um ângulo de 90 graus com sua agulha e entrar na pele. E você quer sair com sua agulha no meio de sua incisão. Às vezes, se sua incisão estiver próxima, você pode realmente dar uma mordida e passar por completo. Mas geralmente acho que é um pouco mais fácil recarregar sua agulha e depois se preparar para começar de novo. Agora, com meus Adsons novamente, vou segurar o lado esquerdo da minha incisão, realmente me mostrar a área que quero entrar, entrar no centro da minha incisão e sair do outro lado. Aqui, você quer pensar que quer ser simétrico. O que significa que você deseja ter a mesma distância de sua incisão de um lado e do outro. E você também quer que seja quase igual em termos de comprimento na incisão que você está indo. Então, agora que dei minha mordida, vou puxar minha agulha e me preparar para amarrar. Para este, vou instrumentar a gravata. Então, eu quero que o final da minha sutura seja bem curto e torne um pouco mais fácil. Uma gravata de instrumento, vou deixar minha agulha para baixo e fora do caminho e vou pegar minha chave de agulha, começar no centro da minha incisão e, em seguida, enrolar a corda duas vezes em volta da minha chave de agulha. E eu vou pegar a ponta dessa outra sutura, minha outra extremidade, e puxar formando meu primeiro nó. Então eu vou voltar para o meio, enrolá-lo uma vez desta vez, agarrar essa ponta novamente e puxar. Esse vai ser o meu segundo nó. Por ser uma seda, preciso de pelo menos três nós. Então eu vou voltar para o meio, dar a volta, pegar minha sutura novamente e fazer meu último nó. Isso é uma simples interrupção. Se você tiver uma incisão mais longa como eu faço aqui, eu provavelmente faria algumas interrupções simples ou faria um ponto de chicote corrido, que veremos a seguir.

Então, a seguir, vamos fazer a corrida simples, que também é chamada de contínuo simples, ou ponto de chicote. Portanto, esta é uma continuação do seu ponto simples interrompido. Temos nosso simples interrompido e, em vez de cortar nossa sutura, vamos usá-lo para continuar ao longo de nossa incisão. Então, assim como fizemos com nossa simples interrupção, vamos agarrar nossa extremidade direita de nossa incisão, a apenas um pouco de distância da minha última mordida, começar 90 graus no lado direito da minha incisão, ir para o centro, pegar novamente minha agulha certificando-se de usar nossos Adsons para realmente expor essa área para nós mesmos e depois ir novamente para o outro lado para passar pelo lado esquerdo da minha incisão. E essa é a minha primeira mordida. Ao passar por esse ponto de chicote, o que você quer pensar é simetria. Então você quer ter certeza de que está percorrendo a mesma distância pela incisão. E também que suas mordidas estejam igualmente distantes do centro da incisão. A distância entre suas mordidas geralmente depende do comprimento da incisão e também da resistência à tração do próprio tecido. Então, meio que varia. E geralmente você pode continuar isso pelo tempo que sua incisão exigir. Então, quando você chega ao final da incisão e é hora de terminar o ponto do chicote, há uma maneira específica de terminar e fechar o ponto. Então, se esta for minha última mordida, vou puxar minha agulha, mas vou deixar um pouco de loop desta vez. E eu quero usar esse laço como usei a ponta dessa corda para a gravata do meu instrumento. Então, vou começar no meio da minha incisão, enrolar minha corda mais longa com minha agulha duas vezes, e vou pegar a ponta desse laço e puxar. E esse é o meu primeiro arremesso. Então, agora, para o meu segundo, mais uma vez no meio da incisão, enrole uma vez, pegue a ponta desse laço e puxe. E no meio da incisão, enrole uma vez, ponta do laço, puxe. E esse é o seu ponto de chicote em execução. Então, por último, você quer ter certeza de cortar suas extremidades e sua incisão está fechada.

CAPÍTULO 3

Bem, agora vamos passar para nosso colchão vertical e colchão horizontal. Essas suturas são geralmente usadas para tecidos maiores de resistência à tração. Então, por exemplo, após a fasciotomia, e você tem que juntar as bordas desse tecido inchado, esse geralmente é o tipo de sutura que usaríamos. Então, vou examinar cada tipo de ponto e como você pode diferenciá-los.

Então, primeiro, vou passar pelo colchão horizontal. Para o colchão horizontal, vamos iniciá-lo no lado direito da incisão e dar uma mordida de espessura total. Então, entrando na epiderme e saindo nos tecidos subcutâneos da incisão. Em seguida, faremos a mesma coisa à esquerda, saindo do centro da incisão e saindo perpendicularmente à incisão do outro lado da própria incisão. Mas agora, você realmente quer descer no lado esquerdo da incisão, girando a agulha para ser retocado, e você vai viajar ao longo do comprimento da incisão e ir desta vez do lado esquerdo para o lado direito da incisão, saindo no meio. E mais uma vez, vou pegar minha agulha novamente, com as mãos de costas. E desta vez, vou entrar - do centro da minha incisão para o lado direito ao longo da mesma linha de onde vim inicialmente. E assim, com esse ponto, você quer ter certeza de que é simétrico com a distância que você percorre de cada lado e também com a distância do centro da incisão. Agora, quando você amarra o ponto horizontal do colchão, as bordas devem ficar bem dobradas e devem ficar um pouco enrugadas, que é o que você espera. Como você pode ver aqui.

Agora isso é um pouco diferente do seu colchão vertical, e eu vou te mostrar como ele fica a seguir. Então, com seu colchão vertical, o mnemônico que eu geralmente gosto de lembrar é muito, muito, perto. Então você vai começar do seu lado direito, uma boa quantidade de distância do centro da sua incisão. Então, digamos isso, este com cerca de dois centímetros. Exatamente até onde você vai dependerá da resistência à tração do seu tecido. Vou começar muito, novamente, com uma mordida de espessura total. Em seguida, vou regrar, me dar um pouco de folga e, mais uma vez, ir a toda a espessura do centro da minha incisão, bem longe novamente na borda, cerca de dois centímetros. Exatamente a distância dependerá da resistência à tração do tecido em que você está trabalhando. Agora, mais uma vez, vamos virar nossa agulha para sermos backhanded. E desta vez, vamos chegar perto, perto. Então, vamos seguir a mesma linha de nossa incisão em vez de descer. E vamos nos aproximar um pouco mais do centro da incisão que sai do centro. Mas desta vez, comecei do meu lado esquerdo e agora trabalhando para o meu lado direito. E então eu vou amarrar isso. Assim como o colchão horizontal, você terá alguma eversão das bordas do tecido e um pouco de franzimento, o que é esperado como você vê aqui. Então agora você tem seu colchão horizontal e seu colchão vertical. Portanto, a maneira de diferenciá-los é que o colchão horizontal é horizontal em relação ao centro da incisão. E a mesma coisa com sua vertical. A vertical é vertical em relação ao centro da incisão. E é assim que você pode dizer. E agora você tem suas suturas verticais e horizontais.

CAPÍTULO 4

Portanto, antes de passarmos a praticar outras técnicas de sutura, vamos ver como elas se parecem ao nível da pele. Então, primeiro, vamos começar com nossos fechamentos laparoscópicos de locais portuários. Para esses fechamentos, há duas maneiras principais de fechá-los. Suas incisões do nível da pele olhando para baixo geralmente terão cerca de um centímetro de tamanho. O primeiro passo que vamos fazer é um ponto em U. Para um ponto em U, você fica no nível da derme e basicamente viaja ao longo do comprimento da incisão. Então, o que parece é que você começará dando uma mordida em um lado do ápice, viajará dentro da derme e depois sairá do outro lado do ápice. Você então vai entrar diretamente em frente de onde seu primeiro ponto saiu, viajando no nível da derme e terminando do mesmo lado onde sua primeira mordida entrou. E é aí que seu nó estará. Agora, como isso se parece como uma seção transversal da pele - então esta é sua epiderme, sua camada dérmica aqui e sua gordura subcutânea. Portanto, seu ponto ficará apenas no nível da derme, e seu nó também estará no nível da derme. A outra maneira principal de fechar um local de porta laparoscópica é chamada de dérmica profunda. Para o dérmico profundo, você vai do fundo ao superficial e do superficial ao profundo. Então, o que isso significa é que você começa na gordura subcutânea, sobe até o nível da derme, depois passa diretamente para onde estava a mordida, vai para a derme e termina novamente na gordura subcutânea. E assim seu nó será profundo. E agora, como isso se parece como uma seção transversal, você vai começar na gordura subcutânea, subir para a derme, cruzar a incisão para o outro lado, ainda no nível da derme, e depois descer para a gordura subcutânea. E é aí que seu nó estará. Profundamente dentro do tecido. Portanto, essas são as duas principais maneiras de fechar locais de portas laparoscópicas. Então, agora vamos praticá-los juntos.

Então, como acabamos de demonstrar no quadro, agora vamos realmente praticar nossos fechamentos de portas laparoscópicas. Então, como você pode ver, eu tenho duas pequenas incisões de cerca de um centímetro para praticar. E vamos fazer nosso ponto em U e nossos dérmicos profundos. Como mencionei, você quer ficar na derme o tempo todo. Então, vou pegar minha incisão no ápice oposto de onde vou entrar originalmente. Vou entrar direto nessa derme. Viaje ao longo do comprimento do meu local de porta laparoscópica e saia do outro lado. Você pode ver, e o tempo todo, eu estou ficando nessa camada dérmica. E agora, eu quero voltar e basicamente terminar exatamente onde comecei. Então, para fazer isso, eu vou realmente girar meu corpo, ir mais uma vez para a derme e geralmente quero ir exatamente onde seu último ponto saiu. Entrando na derme, viajando ao longo do comprimento da incisão na derme e depois saindo no outro ápice. E depois de fazer isso, você pode amarrar. Você pode amarrar ou amarrar à mão. Eu geralmente prefiro gravata de mão porque sinto que posso obter um fechamento um pouco mais apertado. E aí está. Agora você tem seu ponto U.

Então, a seguir, vamos percorrer a derme profunda. Para o dérmico profundo, você vai do fundo ao superficial, do superficial ao profundo, como mencionei. Então, vou levantar a pele realmente me mostrando aquela gordura subcutânea onde vou entrar. E aquela derme. Vou entrar na gordura subcutânea e sair realmente na borda da derme, não através da epiderme. E isso é uma mordida. E então, para obter o outro lado, vou mais uma vez girar meu corpo realmente usando meu a since para expor essa derme para mim, entrar na derme e sair no sub-q, diretamente em frente de onde foi minha última mordida. E agora você pode amarrar. E assim, nossos locais de colo estão fechados. Agora passamos pelo ponto em U e pelo dérmico profundo, que são maneiras de fechar nossos locais de porta laparoscópica.

CAPÍTULO 5

Então, a seguir, praticaremos nosso ponto subcuticular. A chave deste ponto é que não haverá nós fora da pele, deixando um fechamento estético muito bonito. Portanto, para o subcuticular, geralmente é para incisões mais longas, geralmente em áreas mais finas e delicadas. Então, para iniciar seu ponto subcuticular, você fará uma dermia profunda. Então, como mencionei antes, você começa profundamente na gordura subcutânea, sai para a derme e atravessa para a derme, e então dá o nó mais uma vez na gordura subcutânea. E como você vê, estou começando em um ápice que geralmente está mais distante de mim se eu estiver costurando verticalmente e, em seguida, trabalhando em direção a mim mesmo. Em vez de cortar uma das pontas, vou ficar atrás do nó com a agulha e sair no ápice da incisão na derme. Então, eu nunca vou sair da epiderme. Minha próxima mordida será na camada da derme em ambos os lados da minha incisão. Então, vou começar do meu lado direito. Vou entrar na minha derme, seguir a curva da minha agulha e depois voltar para a derme mais ao longo do comprimento da minha incisão. Em vez de viajar entre as mordidas, vou viajar apenas dentro das mordidas. Então, minha próxima mordida será exatamente em frente a quando minha primeira mordida saiu. Então eu vou dar outra mordida, sempre na derme e depois sair e cruzar exatamente onde a minha última saiu. E vou continuar fazendo isso ao longo da minha incisão. É importante certificar-se de entrar com sua próxima mordida, exatamente onde você saiu na última para manter um bom fechamento apertado. E quando você chegar ao outro ápice, faremos algo chamado engate de Aberdeen, que mostrarei em breve. Mas, basicamente, ajuda você a mergulhar o nó e mergulhá-lo sob a pele. Então, no final, você tem um bom fechamento apertado sem nós do lado de fora. Então, agora vamos praticar isso juntos.

Então, agora, como demonstrei no quadro, vamos fazer nosso ponto subcuticular corrido. Para mostrar como é, como você se lembra, vamos começar de um lado da incisão e costurá-la em nós mesmos, se for vertical. Se fosse horizontal, estaríamos costurando da direita para a esquerda. Então, mais ou menos como jogamos tênis. Então, para este, vou fazer a incisão vertical. Então, vou costurar para mim mesmo. Vou começar no ápice mais distante de mim. E vou começar com um ponto dérmico profundo. Então, como em nossa derme profunda, vou começar nos tecidos sub-q e sair na derme. Vou fazer a mesma coisa do outro lado. Para que essa vala comece seu sub-q em execução, certifique-se de começar perto do ápice, mas não necessariamente bem no ápice, porque isso tornará um pouco mais difícil fazer o ponto. Então, agora que você tem seu dérmico profundo, você pode amarrá-lo e começar. Normalmente, para esse tipo de ponto, usaríamos um Monocryl, geralmente como um 4-0. Então, algo monofilamento e absorvível. Pois, neste caso, estou usando a seda apenas para que você possa visualizar melhor meus pontos. Então, agora que temos nossa derme profunda, vamos passar por baixo do nó e voltar ao ápice da incisão. Você pode ver que estou usando minha mão esquerda para realmente expor essa derme para mim. E você quer estar na derme do seu ápice, bem ali. Então, agora, você quer começar seu ponto subcuticular. Você pode começar em ambos os lados da incisão. Quero começar do lado esquerdo. Vou entrar na minha derme, seguir a curva da agulha ao longo da minha derme, ao longo do comprimento da minha incisão e sair pelo comprimento da minha incisão. Como você pode ver, estou realmente usando minha mão esquerda para expor essa derme para mim. Agora vou para o outro lado e geralmente gosto de usar minha sutura para ser um marcador de onde meu último ponto saiu. E deve ser aí que eu deveria entrar com meu próximo ponto. Então, vou entrar na derme, percorrer o comprimento da incisão e sair na derme. E você vai continuar fazendo isso ao longo do comprimento da sua incisão. Como mencionei, sua mão esquerda é muito importante aqui. Você quer ter certeza de que está levantando para cima para formar um trato para que sua agulha o siga. Por outro lado, você não quer puxá-lo assim, o que vejo muitas pessoas fazerem. Porque você pode acabar realmente abotoando a pele e passando pela epiderme. Então você quer ter certeza de estar puxando para cima. Como mencionei, sua última mordida deve terminar onde sua nova mordida começa. E você realmente não quer viajar entre suas mordidas, apenas dentro de sua mordida. E se você fizer isso, sua incisão deve se encaixar muito bem. Então, à medida que você chega ao final da incisão, há uma maneira bastante única de terminar o ponto subcutâneo, que mostrarei em um segundo chamado engate de Aberdeen. É um pouco diferente de outros fechamentos, então vou mostrar para você agora. Então, provavelmente vou dar mais uma mordida depois desta. E sua última mordida deve vir em direção ao ápice. E ao dar a última mordida e sair na derme, certifique-se de deixar um pouco de loop. Aí está o meu loop. Então, agora, para o engate de Aberdeen, uma mão estará na agulha e não soltará a agulha, pelo menos na primeira parte, e a outra mão estará no loop. Então, o que minha mão de laço vai fazer é pegar a corda com a agulha, eu nunca vou soltar a agulha e trazê-la através do laço. E enquanto faço isso, estou meio que apertando a parte inferior da corda para derrubar esse laço. Então, eu vou te mostrar novamente, você quer fazer isso três vezes. Então, estou trazendo a corda pelo laço e depois puxando essa corda para prendê-la. E uma última vez. Agora, depois de três arremessos, você quer pegar sua agulha e trazê-la através do laço, trazendo esse laço até o fim. Isso vai formar um nó. Em seguida, você vai pegar sua agulha novamente. Entre na incisão em algum lugar além, então dentro da incisão, além do nó, e saia em algum lugar além do seu ápice através da epiderme. E você pode ver que isso realmente vai diminuir seu nó para que não haja nada fora da pele. O último passo é cortar a sutura ao nível da pele. Então, agora, você não tem mais suturas do lado de fora da pele e tem um local de incisão limpo que acabou de fechar com o ponto subcutâneo.