縫合技術

第1章

ねえ皆さん。私の名前はディアナ・ロスマンです。私はマサチューセッツ総合病院の一般外科レジデントです。そして、私たちの縫合技術へようこそ。まずは、一般的な縫合キットで見つかるいくつかのものから始めます。

まず最初に、縫合パッドです。縫合パッドは通常フォームやゴム製で、縫合の練習に最適です。ここに切開の例があります。次に、よく使われる基本的な楽器をいくつか紹介します。まずはメスだ。つまり、いくつかの異なる種類のメスに出会うことができます。まずは10番刃です。ご覧の通り、丸みを帯びた腹部があり、それが鋭いナイフで、かなり太いです。これは10番のブレードと15番のブレードの比較です。お腹も丸みを帯びていますが、少し小さめです。これは通常、少し小さい皮膚切開(ポート部位)に使われ、10番刃は大きな皮膚切開に使われます。そして最後に、11番ブレードがあります。ご覧の通り、11番刃は少し形状が異なります。先端が尖っていて、まず先端を自分から外に向けて使うのです。この方法は細かい皮膚の切開にも使われます。次に、ニードルドライバーについて話しましょう。これがあなたのニードルドライバーです。針のドライバーだとわかるのは、鈍い先端で内側がギザギザで、軸が先端にかなり近いからです。ニードルドライバーは、例えばモスキートやジェイクと呼ばれるこの種のスナップとは異なります。これは先端が丸く、縁がギザギザ、そして先端がやや長く、軸が先端から少し離れているからです。だからこそ、これはあなたの針ドライバーではなく、このものがあなたのものだとわかります。次に、よくハサミが見つかります。信じられないかもしれませんが、ハサミの正しい持ち方は必ずあります。ネジ側は空を向いて上向きにすることです。そうすれば親指を押し下げると、毎回減るんだ。次はアドソンや鉗子です。理想的には、Adsonを鉛筆のように使うのが良いでしょう。だから、こうやって真っ直ぐに持つのがいいですよ。歯のあるものは皮膚に使うのが良いです。なぜなら実際には外傷が少ないからです。ですから、歯のあるアドソンを鉛筆のように持って皮膚を持ち上げられるようにしましょう。これらは私たちの縫合キットで最もよく使う器具です。

縫合を始める前に、針ドライバーの装填方法をお見せします。針ドライバーと2-0シルク縫合具があります。ですので、ナイドルドライバーを装填するときは、理想的にはナイドルドライバーの先端だけで針を掴むのが望ましいです。そして、少し角度をつけて持つことが大切です。針先は私の方を向いていますが、水平から約45度上向きに少し角度をつけています。理想的には針の先端から約3分の2の位置、つまり主に後ろ側に針を詰めるのが理想的です。これにより、一口を食べる際の器用さと柔軟性が最も高まります。準備ができたところで、縫合を始める準備が整いました。

第2章

では、まずはシンプルな中断ステッチから始めましょう。切開と縫合パッドがあります。理想的には、これらは浅い切開部を閉じるために使われ、通常は単純に中断される形で行われます。だから、その意味をお見せしましょう。縫い始めるときはいつも右から左へ縫います。そこで、切開部の右側を掴んで、アドソン鉗子で鉛筆のように持ち上げます。次に、針を使ってその皮膚に対してかなり垂直になるようにします。針を90度の角度で刺して皮膚に入り込むのが良いです。切開の真ん中に針を刺したまま出したいんだ。切開部が近い場合は、一口で貫通できることがあります。でも通常は、針をリロードしてから最初からやり直す方が少し楽だと思います。今度は再びAdsonsを使って、切開部の左側を持ち上げて、入りたい部分をしっかり示し、切開の中心から入り、反対側から出ます。ここでは、対称性を重視したいと考えるべきです。つまり、切開部から片側ともう片側の距離を同じくらいにしたいということです。また、切開部の長さもほぼ均等にしたいです。さて、噛みついたところで針を通して結ぶ準備をします。今回は楽器のタイにします。縫合の端を短くして、少しでもやりやすくしたいです。楽器の結び目を一つ結び、針を下に置いて邪魔にならないようにし、針ドライバーを切開部の中心から始めてから、弦を2回針ドライバーに巻きつけます。そしてもう一方の縫合糸の先端、つまりもう一方の端を掴んで、最初の結び目を作って引き抜きます。それから中央に戻って、今度は一度巻きつけて、その端をもう一度掴んで引き抜きます。これが2つ目の結び目になります。これは絹だから、最低でも3ノットは必要だ。だから真ん中に戻って、ぐるぐる回って縫合糸をもう一度取って、最後の結び目を作るつもりです。それは単純な中断です。私のように切開が長い場合は、簡単な中断ステッチを数回か、ランニングウィップステッチを試すのが良いと思います。これは次に説明します。

次に、シンプルランニング、つまりシンプル連続ステッチ、またはウィップステッチをやります。これはあなたのシンプルな中断ステッチの続きです。私たちはシンプルに中断し、縫合糸を切る代わりに、切開部の長さに沿って縫合を続けるために使います。さて、今回のシンプルな中断と同じように、切開の右側、最後のバイトから少し離れたところで右側から90度から始め、中心に行き、再び針を掴み、Adsonを使ってその部分をしっかりと露出させ、さらに反対側から左側から出します切開。これが私の初めての一口です。このウィップステッチを進めるときに考えるべきは対称性です。ですから、切開部に沿って同じ距離を移動するようにしてください。また、咬み合わせが切開の中心から等しい距離にあることも重要です。噛み合わせの距離は通常、切開の長さや組織自体の引張強度によって決まります。だから状況は少し変わる。通常は切開が必要なだけこの状態を続けられます。切開の終わりに来て、ホイップステッチを終える時には、特定の方法で縫い目を閉じて締める必要があります。もしこれが最後の一口なら、針を通すつもりだけど、今回は少しループを残すつもりだ。そして、この弦の端を楽器のタイに使ったように、そのループを使いたいんです。切開の中央から始めて、長い糸を針で2回巻き、そのループの先端を掴んで引き抜きます。これが私の初めての投げです。では2回目は、再び切開の中央に回り込み、ループの先端を掴んで引き抜きます。切開の真ん中で、ループの先端を一度巻きつけて、引き抜きます。それが走る鞭の縫い目です。最後に、切開部を切って切開部を閉じることを必ず確認してください。

第3章

さて、次は縦型マットレスと横型マットレスに移ります。これらの縫合糸は通常、より大きな引張強度組織に使われます。例えば筋膜切開術の後、腫れた組織の端を合わせる必要がある場合、通常はこのような縫合を使います。なので、それぞれのステッチの種類と、それらをどう区別するかを解説します。

まずは横マットレスを順に見ていきます。横マットレスは、切開部の右側から始めて全層で噛みます。表皮に入り、切開部の皮下組織から出てきます。次に左側でも同じことをします。切開の中心から切開の反対側の切開に垂直に出てきます。しかし今度は、切開部の左側から下に動かし、針を回して裏手で刺し、切開の長さに沿って動かし、今度は左側から右側へと移動し、中央から出ます。そしてまた、私はバックハンドで針を掴み直すつもりだ。今回は、切開の中心から右側へ、最初に来たのと同じ線に沿って進みます。このステッチでは、両側の移動距離と切開の中心からの距離が左右対称であることを確認したいです。横にマットレスステッチを結ぶとき、端がきれいに反り、少ししわが出るはずです。これは予想通りです。ご覧の通りです。

これはあなたの縦型マットレスとは少し違います。次はその見た目をお見せします。あなたの縦型マットレスの場合、私が覚えている記憶は「遠く遠い」「近い」です。右側、切開の中心からかなり離れた位置から始めます。じゃあ、これを約2センチだとしましょう。どこまで行くかは組織の引張強度によります。また全厚のバイトから始めます。その後、再び掴み直し、少し余裕を持たせて、切開の中心から全厚を使い、縁のかなり奥まで約2センチほど伸ばします。正確な距離は、扱う組織の引張強度によって異なります。さて、またしても、逆に「裏手に」という話をします。そして今回は、近づくぞ。だから切開部の同じ線に沿って進むのではなく、下に進むのではなく。そして、切開の中心から出てくる部分に少し近づいてみます。しかし今回は左側から始め、右側に向かって作業しました。それからこれを縛るよ。横マットレスと同様に、組織の端が少し反転したり、少ししわができたりします。これは予想通りです。ここで見ている通りです。これで横マットレスと縦マットレスができた。見分けの方法は、切開部の中心に対して水平なマットレスが横になっていることです。垂直方向も同じです。垂直は切開の中心に対して垂直です。だからこそ、それが判断できる理由です。そして今、垂直縫合と横縫合ができています。

第4章

ですので、他の縫合技術を練習する前に、皮膚のレベルでどのように見えるか見てみましょう。まずは腹腔鏡下のポートサイト閉鎖から始めます。これらの閉鎖には、通常2つの主な方法で閉鎖します。皮膚の高さから下を見る切開は通常約1センチメートルの大きさです。最初のステップはUステッチです。U字ステッチの場合は真皮の高さに留まり、切開の長さに沿って動く形で縫います。まずは頂点の片側をかじり、真皮の中を進み、反対側から出てきます。最初の縫い目が抜けた場所の真向かい側から真皮の高さに沿って進み、最終的には最初の噛み合わせが入った側に入ります。そしてそこに結び目がある。これは皮膚の断面としてどう見えるか、つまりこれが表皮、真皮層、そして皮下脂肪です。つまり、縫い目は真皮のレベルにしか留まりませんし、結び目も真皮のレベルに残ることになります。腹腔鏡下のポート部位を閉じるもう一つの主要な方法は「ディープダーマル」と呼ばれます。深部皮膚は、深部から浅層、浅層から深部へと進みます。つまり、皮下脂肪から始めて真皮の高さまで上がり、噛み合わせがあった場所の真っ向かい側に行って真皮に行き、最後に再び皮下脂肪に戻るということです。だから結び目は深いものになる。そして、その断面は皮下脂肪から始まり、真皮の高さのまま切開部を横切って反対側へと進みます。そのまま真皮の高さのままで、そして皮下脂肪の中へと下へ進みます。そしてそこに結び目がある。組織の奥深くに。これが腹腔鏡下港のサイトを閉鎖する主な2つの方法です。じゃあ、一緒に練習しに行こう。

さっきボードで示したように、今度は腹腔鏡下のポートクロージングを実際に練習します。ご覧の通り、練習するための約センチメートルの小さな切開が2つあります。そして、Uステッチとディープダーマルの両方をやります。先ほども言ったように、ずっと真皮内に留まっておきたいです。なので、最初に挿入する場所とは反対側の切開部を掴みます。その真皮のところから入ります。腹腔鏡下のポートの全長に沿って移動し、反対側から出てきました。見ての通り、ずっと私はその真皮層に留まっている。そして今、私はまた戻ってきて、基本的に最初と同じ場所に行きたいと思っています。そのために体を回して、もう一度真皮のところに針を入れ、たいていは最後の縫い目が抜けた場所から正確に入ります。真皮から挿入し、真皮の切開部の長さに沿って移動し、もう一方の先端から出ます。そして、それができたら、同点につけることができます。これらは楽器結びでも手結びでもできます。私は手結びの方が少しきつく締められると感じるので、普段は手結びの方が好みです。ほら、これでいい。これでUステッチができた。

次は深層皮膚を通ります。深部皮膚は、先ほど述べた通り、深くから浅層へ、浅いところから深部へと進みます。なので、皮膚を持ち上げて、入る皮下脂肪をしっかり見せます。そしてあの真皮。皮下脂肪の中に入り、真皮の端から外へ出ます。表皮を通るのではなく。そして一口だけだ。そして反対側を取るために、再び体をしっかりと回転させて真皮を露出させ、真皮の中に入り、最後の噛み合わせの真向かい側に出て皮下に出します。そして今、引き分けていい。そして、あっという間に腹腔鏡手術のサイトは閉鎖されました。今度はUステッチとディープダーマルを進めました。どちらも腹腔鏡下ポートの部位を閉じる方法です。

第5章

次は皮下縫いの練習をします。このステッチのポイントは、皮膚の外に結び目がないことで、とても美しい美的なクロージングができることです。皮下部の場合は、より細かく繊細な部位の長い切開に使われます。皮下縫合を始めるには、深い皮膚縫合を行います。先ほども言ったように、皮下脂肪の奥深くから始めて真皮に出て、真皮に入り、再び皮下脂肪で結び目を結びます。ご覧の通り、縦に縫うときは一番遠い頂点から始めて、自分の方へ向かって進めています。端を切る代わりに、針で結び目の後ろに入り、真皮の切開部の先端から出ます。だから、私は絶対に表皮の外には出ません。次の咬合は切開部の両側の真皮層に行います。右側から始めます。真皮の中に入り、針のカーブに沿って進み、切開部の長さに沿ってさらに真皮に戻ってきます。一口ごとに移動するのではなく、一口の間だけ移動します。なので、次の一口は最初の一口が出た時の真向かい側に置かれます。だからもう一口、いつも真皮の中に入ってから、前に出たまま横切る感じです。切開部に沿ってずっとそうしていくつもりです。次の一口は、前回の噛みついた位置で正確に噛みつくことが大切です。そして、もう一つの頂点に着いたら、アバディーンヒッチというものをやります。すぐにお見せします。基本的には、結び目を皮膚の下に沈めて浸すのに役立ちます。つまり、外側に結び目がつかずにきちんと閉じられる状態になります。では、今度は一緒に練習しましょう。

さて、ボードで示した通り、ランニングサブピチキュラーステッチを行います。その様子をお見せするために、ご記憶の通り、切開の片側から始めて、縦に縫い付ける形で自分の方に縫い付けます。横に縫うなら右から左に縫う。テニスをするのと同じような感じです。今回は切開を垂直にします。だから自分に向かって縫うつもりです。自分から一番遠い頂点から始めます。そして、まずは深い皮膚縫合から始めます。深層皮膚と同様に、皮下組織から始めて真皮から出ます。反対側でも同じことをします。このディッチを走るサブQのスタートには、必ずしも頂点に近いところから始めるのが良いですが、必ずしも頂点のすぐそばから始めるとステッチを取るのが少し難しくなります。深層皮膚ができたので、これを結んで始められます。通常、このタイプのステッチにはモノクリル、例えば4-0のようなものを使います。つまり、モノフィラメントで吸収性のあるものが良いです。今回はシルクを使って、私のステッチをイメージしやすく見てもらうために使っています。さて、深層皮膚ができたので、結び目の下をくぐり、切開の先端に戻ってきます。左手を使って真皮をしっかり露出させているのがわかるでしょう。そして、頂点の真皮部、まさにそこにいるのが良いです。さて、今度は皮下縫合を始めます。切開のどちら側から始めても構いません。左側から始めたい。真皮に入り、針の曲線に沿って真皮に沿って切開部の長さに沿って出てきます。ご覧の通り、私は左手を使って真皮を露出させています。これから反対側に進みますが、普段は縫合糸を使って最後の縫い目がどこに出たかを示す印として使うのが好きです。そして、次の縫い目はそこから始めるべきです。だから、真皮の中に入り、切開部の長さに沿って移動し、真皮の中に出てきます。切開部の長さに沿ってそれを繰り返します。先ほども言いましたが、ここでは左手が非常に重要です。針が自分に続くように、真上に持ち上げて通路を作るようにしてください。一方で、こうして引き寄せるのは避けたほうがいいです。多くの人がそうしているのを見かけます。なぜなら、皮膚にボタンホールを詰めて表皮を貫くことがあるからです。だから、まっすぐ上に引くようにしてください。先ほども言いましたが、最後の一口は新しい一口が始まる場所で終わるべきです。そして、バイト間を移動するのではなく、バイトの中だけを移動させたくありません。そうすれば切開部がきれいにまとまっているはずです。切開の終わりに近づくと、皮下縫合を終わらせるかなりユニークな方法があります。これは後で「アバディーンヒッチ」とお見せします。他の閉鎖とは少し違うので、今からお見せします。なので、この後はもう一口食べようと思います。最後の一口は頂点に向かって出るべきです。最後の一口をかじって真皮に出るときは、少しループを残すようにしてください。あれが俺の輪だ。さて、アバディーンヒッチでは、片手は針に置いて、少なくとも最初の部分は針を離さず、もう片方の手はループに置きます。だから、ループの手は針で糸を取って、針を絶対に離さずにループを通していきます。その間、弦の下部を少し締めてループを下ろしています。もう一度見せますが、これを3回やってください。だから紐をループに通してから、その紐を引っ張って締めます。そして最後にもう一度。3回投げた後、針をループを通してループを最後まで下ろします。それが結び目を作ってしまう。次に、もう一度針を打つ。切開のどこか先、つまり切開の内側、結び目の向こう側に入り、表皮を通って先端のどこかから出てきます。そして、実際に結び目が下に沈み、皮膚の外側に何も残らないのが見えます。最後のステップは皮膚の高さで縫合糸を切ることです。これで皮膚の外側に縫合糸は残っておらず、切開部はきれいで、皮下縫合で閉じただけです。