Tecniche di sutura

CAPITOLO 1

Ciao a tutti. Mi chiamo Deanna Rothman. Sono un residente in chirurgia generale presso il Massachusetts General Hospital. E benvenuti nelle nostre tecniche di sutura. Inizieremo esaminando alcune delle cose che puoi trovare in un tipico kit di sutura.

La prima cosa è il tuo cuscinetto di sutura. I cuscinetti di sutura sono solitamente realizzati in schiuma o gomma e sono un ottimo posto per esercitarsi nella sutura. Ho un esempio di incisione in questo qui. Successivamente, esaminerò alcuni degli strumenti di base che trovi comunemente. Innanzitutto, i tuoi bisturi. Quindi ci sono diversi tipi di bisturi che puoi incontrare. Il primo è la lama 10. Come puoi vedere, ha una pancia arrotondata, che è il coltello affilato, ed è anche piuttosto spesso. Questo con la lama 10 rispetto alla lama 15. Ha anche una pancia arrotondata, ma è un po' più piccola. Questo di solito viene utilizzato per incisioni cutanee leggermente più piccole, quindi il sito di porta, mentre la lama 10 viene utilizzata per incisioni cutanee più grandi. E infine, abbiamo la nostra lama 11. Come puoi vedere, la lama 11 ha una forma leggermente diversa. Ha una punta appuntita e lo usi effettivamente con la punta che punta prima mirando lontano da te stesso. Quindi questo è usato anche per incisioni cutanee più fini. Successivamente, parliamo del nostro driver dell'ago. Quindi questo è il tuo driver dell'ago. Puoi dire che è il tuo cacciavite dell'ago perché ha un'estremità smussata, un interno seghettato e l'asse è abbastanza vicino alla punta, come puoi vedere qui. Un driver dell'ago è diverso, ad esempio, da questo tipo di snap, che viene chiamato Mosquito o Jake. Perché questo ha una punta arrotondata, bordi seghettati e un'estremità leggermente più lunga con l'asse leggermente più lontano dalla punta. È così che sai che questo non è il tuo cacciastoppa, ma questo invece lo è. Successivamente, troverai comunemente delle forbici. Quindi c'è un modo giusto per tenere le forbici, che ci crediate o no. E quello che vorresti fare è avere il lato della vite rivolto verso il cielo. E in questo modo, se si preme il pollice verso il basso, si ridurrà ogni volta. Il prossimo è il tuo Adsons o il tuo forcipe. Idealmente vuoi usare i tuoi Adsons come se fossero una matita. Quindi vuoi tenerli dritti in questo modo. Quelli con i denti sono quelli che vuoi usare sulla pelle perché in realtà è meno traumatico. Quindi vuoi assicurarti di avere Adsons con i denti e di tenerli come una matita per essere in grado di sollevare la pelle. E questi sono i nostri strumenti più comuni nel nostro kit di sutura.

Ora, prima di iniziare con la sutura, ti mostrerò come caricare il tuo cacciavite ad ago. Quindi abbiamo il nostro cacciatore d'ago e la nostra sutura di seta 2-0. Quindi, quando carichi il tuo driver dell'ago, idealmente vuoi afferrare l'ago solo con la punta del tuo driver dell'ago, come puoi vedere lì. E vuoi averlo con una leggera angolazione. Quindi la punta dell'ago punta verso di me, ma è leggermente inclinata, a circa 45 gradi verso l'alto rispetto all'orizzontale. L'ideale sarebbe anche che l'ago fosse caricato a circa 2/3 dalla punta dell'ago, quindi per lo più verso la parte posteriore, idealmente in questo modo. E questo ti aiuterà a darti la massima destrezza e flessibilità mentre prendi i tuoi morsi. Quindi, ora che sei pronto, ora sei pronto per iniziare a suturare.

CAPITOLO 2

Quindi inizieremo con il nostro semplice punto interrotto. Quindi abbiamo la nostra incisione e il nostro tampone per sutura. E idealmente, questi sono usati per chiudere incisioni superficiali, di solito in un semplice modo interrotto. Quindi vi mostrerò cosa intendo con questo. Quando iniziamo a cucire, cuciamo sempre da destra a sinistra. Quindi afferrerò il lato destro della mia incisione e la solleverò con la mia pinza Adson, come ho detto, tenendola come una matita. Poi, con l'ago, cercherai di diventare davvero perpendicolare a quella pelle. Quindi vuoi entrare con un angolo di 90 gradi con l'ago ed entrare nella pelle. E vuoi uscire con l'ago nel mezzo dell'incisione. A volte, se la tua incisione è ravvicinata, puoi effettivamente prenderla in un boccone e andare fino in fondo. Ma di solito penso che sia un po' più facile ricaricare l'ago e poi prepararsi a ricominciare da capo. Ora, con i miei Adson, terrò sollevato il lato sinistro della mia incisione, mostrerò davvero a me stesso l'area in cui voglio entrare, entrerò al centro della mia incisione e uscirò dall'altro lato. Qui, vuoi pensare che vuoi essere simmetrico. Ciò significa che vuoi avere la stessa distanza dall'incisione da un lato come dall'altro. E vuoi anche che sia più o meno uguale in termini di lunghezza lungo l'incisione che stai percorrendo. Quindi, ora che ho preso il mio morso, tirerò fuori l'ago e mi preparerò a legare. Per questo, ho intenzione di legare gli strumenti. Quindi voglio che la fine della mia sutura sia piuttosto corta e la renda un po' più facile. Una legatura dello strumento, lascerò l'ago abbassato e tolto di mezzo e prenderò il mio cacciavite, inizierò dal centro della mia incisione e poi avvolgerò la corda due volte attorno al mio cacciavite. E prenderò la punta di quell'altra sutura, l'altra estremità, e la tirerò attraverso formando il mio primo nodo. Poi tornerò al centro, lo avvolgerò una volta questa volta, afferrerò di nuovo quell'estremità e lo farò passare. Questo sarà il mio secondo nodo. Poiché questa è una seta, ho bisogno di almeno tre nodi. Quindi tornerò al centro, girerò intorno, prenderò di nuovo la mia sutura e farò il mio ultimo nodo. Questo è un semplice interrotto. Se hai un'incisione più lunga come quella che faccio qui, probabilmente farei un paio di semplici interruzioni o farei un punto a frusta in esecuzione, che esamineremo in seguito.

Quindi ora faremo la corsa semplice, che è anche chiamata il semplice continuo, o punto frusta. Quindi questa è una continuazione del tuo semplice punto interrotto. Abbiamo il nostro semplice interrotto e invece di tagliare la nostra sutura, la useremo per continuare lungo la lunghezza della nostra incisione. Quindi, proprio come abbiamo fatto con il nostro semplice interrotto, afferreremo la nostra estremità destra della nostra incisione, solo un po' di distanza dal mio ultimo morso, inizieremo a 90 gradi sul lato destro della mia incisione, andremo al centro, riprenderemo il mio ago assicurandoci di usare il nostro Adsons per esporre davvero quell'area per noi stessi e poi andremo di nuovo dall'altra parte per passare sul lato sinistro del mio incisione. E questo è il mio primo boccone. Mentre stai attraversando questo punto a frusta, quello a cui vuoi pensare è la simmetria. Quindi vuoi assicurarti di percorrere la stessa distanza lungo l'incisione. E anche che i tuoi morsi siano equidistanti dal centro dell'incisione. La distanza tra i morsi di solito dipende dalla lunghezza dell'incisione e anche dalla resistenza alla trazione del tessuto stesso. Quindi in un certo senso varia. E di solito puoi continuare così per tutto il tempo richiesto dalla tua incisione. Quindi, quando raggiungi la fine dell'incisione ed è il momento di terminare il punto a frusta, c'è un modo specifico in cui dovresti terminare e chiudere il punto. Quindi, se questo è il mio ultimo morso, tirerò fuori l'ago, ma questa volta lascerò un po' di cappio. E voglio usare quell'anello come ho usato l'estremità di questa corda per la mia cravatta dello strumento. Quindi inizierò dal centro della mia incisione, avvolgo la mia corda più lunga con l'ago due volte, e afferrerò la punta di quell'anello e la tirerò attraverso. E questo è il mio primo lancio. Quindi ora per il mio secondo, ancora una volta al centro dell'incisione, avvolgere una volta, afferrare la punta di quell'anello e tirarlo attraverso. E al centro dell'incisione, avvolgere una volta, la punta del cappio, tirare. E questo è il tuo punto frusta in esecuzione. Quindi, infine, vuoi assicurarti di tagliare le estremità e che l'incisione sia chiusa.

CAPITOLO 3

Bene, ora passiamo al nostro materasso verticale e al materasso orizzontale. Queste suture sono solitamente utilizzate per tessuti con una maggiore resistenza alla trazione. Quindi, ad esempio, dopo la fasciotomia, e devi unire i bordi di quel tessuto gonfio, questo è di solito il tipo di sutura che useremmo. Quindi esaminerò ogni tipo di punto e come puoi distinguerli.

Quindi, per prima cosa, esaminerò il materasso orizzontale. Per il materasso orizzontale, lo inizieremo sul lato destro della nostra incisione e prenderemo un morso a tutto spessore. Quindi entrando nell'epidermide ed uscendo nei tessuti sottocutanei dell'incisione. Faremo quindi la stessa cosa a sinistra, partendo dal centro della nostra incisione e uscendo perpendicolarmente all'incisione dall'altra parte dell'incisione stessa. Ma ora, in realtà vuoi spostarti verso il basso sul lato sinistro dell'incisione, ruotando l'ago per essere rovescio di rovescio, e viaggerai lungo la lunghezza dell'incisione e questa volta andrai dal lato sinistro al lato destro dell'incisione, uscendo nel mezzo. E ancora una volta, riprenderò il mio ago, di rovescio. E questa volta, entrerò - dal centro della mia incisione al lato destro lungo la stessa linea da cui sono venuto inizialmente. E quindi con questo punto, vuoi assicurarti di essere simmetrico con la distanza che percorri su ciascun lato e anche la distanza dal centro dell'incisione. Ora, quando leghi il punto orizzontale del materasso, i bordi dovrebbero estroflettarsi bene e dovrebbero avere un po' di arricciature, che è quello che ti aspetti. Come potete vedere qui.

Ora è un po' diverso dal tuo materasso verticale, e ti mostrerò come appare quello dopo. Quindi, con il tuo materasso verticale, il mnemonico che di solito mi piace ricordare è molto, molto, vicino, vicino. Quindi inizierai dal lato destro, a una buona distanza dal centro dell'incisione. Quindi diciamo questo, questo di circa due centimetri. Esattamente fino a dove vai dipenderà dalla resistenza alla trazione del tuo tessuto. Inizierò lontano, di nuovo, il morso a tutto spessore. Poi mi riprenderò, mi darò un po' di allentamento e, ancora una volta, andrò a tutto spessore dal centro della mia incisione, di nuovo abbastanza lontano sul bordo, circa due centimetri. Esattamente la distanza dipenderà dalla resistenza alla trazione del tessuto su cui stai lavorando. Ora, ancora una volta, gireremo l'ago della bilancia per essere rovesciati. E questa volta, andremo vicini, vicini. Quindi andremo lungo la stessa linea della nostra incisione invece di scendere verso il basso. E ci avvicineremo leggermente al centro dell'incisione che esce dal centro. Ma questa volta, ho iniziato dal mio lato sinistro e ora lavorando verso il mio lato destro. E poi lo legherò. Proprio come il materasso orizzontale, otterrai una certa eversione dei bordi del tessuto e un po' di arricciature, che è previsto Come vedi qui. Quindi ora hai il tuo materasso orizzontale e il tuo materasso verticale. Quindi il modo per distinguerli è che il materasso orizzontale è orizzontale rispetto al centro dell'incisione. E la stessa cosa con il tuo verticale. La verticale è verticale rispetto al centro dell'incisione. Ed è così che si può capire. E ora hai le tue suture verticali e orizzontali.

CAPITOLO 4

Quindi, prima di passare alla pratica di altre tecniche di sutura, vediamo come appaiono a livello della pelle. Quindi, per prima cosa, inizieremo con le chiusure dei nostri siti portuali per via laparoscopica. Per queste chiusure, ci sono due modi principali in cui di solito le chiudiamo. Le incisioni dal livello della pelle guardando verso il basso saranno di solito di circa un centimetro. Il primo passo che faremo è un punto a U. Per un punto a U, rimani al livello del derma e fondamentalmente viaggi lungo la lunghezza dell'incisione. Quindi quello che sembra è che inizierai prendendo un morso su un lato del tuo apice, viaggerai all'interno del derma e poi uscirai dall'altro lato del tuo apice. Entrerai quindi direttamente di fronte a dove è uscito il tuo primo punto, viaggiando nel livello del derma e poi finendo sullo stesso lato in cui è entrato il tuo primo morso. Ed è lì che sarà il tuo nodo. Ora quello che sembra come una sezione trasversale della pelle - quindi questa è la tua epidermide, il tuo strato di derma qui, e il tuo grasso sottocutaneo. Quindi il tuo punto rimarrà solo a livello del derma e anche il tuo nodo sarà a livello del derma. L'altro modo principale per chiudere un sito di port laparoscopico è chiamato derma profondo. Per il derma profondo, si va dal profondo al superficiale e dal superficiale al profondo. Ciò significa che si inizia dal grasso sottocutaneo, si arriva al livello del derma, quindi si passa direttamente da dove si trovava il morso, si va al derma e poi si finisce di nuovo nel grasso sottocutaneo. E così il tuo nodo sarà profondo. E ora quella che sembra una sezione trasversale, inizierete nel grasso sottocutaneo, salirete nel derma, attraverserete l'incisione dall'altra parte, sempre a livello del derma, e poi scenderete nel grasso sottocutaneo. Ed è lì che sarà il tuo nodo. In profondità all'interno del tessuto. Questi sono i nostri due modi principali per chiudere i siti di port laparoscopici. Quindi ora andiamo a praticarli insieme.

Quindi, come quello che abbiamo appena dimostrato alla lavagna, ora ci eserciteremo effettivamente con le nostre chiusure laparoscopiche delle porte. Quindi, come puoi vedere, ho due piccole incisioni di circa un centimetro su cui esercitarmi. E faremo sia il nostro punto a U che i nostri dermici profondi. Come ho detto, vuoi rimanere nel derma per tutto il tempo. Quindi afferrerò la mia incisione all'apice opposto rispetto a dove sarei entrato inizialmente. Entrerò proprio in quel derma. Viaggio lungo la lunghezza del mio sito di porta laparoscopica e sbuchi dall'altra parte. Potete vedere, e per tutto il tempo, rimango in quello strato di derma. E ora, voglio tornare indietro e fondamentalmente finire esattamente dove ho iniziato. Quindi, per farlo, in realtà ruoterò il mio corpo, andrò ancora una volta al derma e di solito voglio entrare esattamente dove è uscito l'ultimo punto. Entrando nel derma, viaggiando lungo la lunghezza dell'incisione sul derma e poi uscendo dall'altro apice. E una volta fatto questo, puoi legare. Puoi legare a strumento o a mano questi. Di solito preferisco la cravatta a mano perché sento di poter ottenere una chiusura leggermente più stretta. Ed ecco fatto. Ora hai il tuo punto a U.

Quindi, successivamente, esamineremo il derma profondo. Per il derma profondo, si va dal profondo al superficiale, dal superficiale al profondo, come ho detto. Quindi, solleverò la pelle mostrandomi davvero quel grasso sottocutaneo in cui entrerò. E quel derma. Entrerò nel grasso sottocutaneo e uscirò davvero dal bordo del derma, non attraverso l'epidermide. E questo è un morso. E poi, per arrivare dall'altra parte, ruoterò ancora una volta il mio corpo usando davvero la mia a poiché per esporre quel derma per me, entrare nel derma e uscire nel sub-q, proprio di fronte a dove era il mio ultimo morso. E ora puoi pareggiare. E proprio così, i nostri siti di grembo sono chiusi. Ora siamo passati attraverso il punto a U e il derma profondo, che sono entrambi modi per chiudere i nostri siti di porta laparoscopica.

CAPITOLO 5

Quindi, la prossima volta, ci eserciteremo con il nostro punto sottocuticolare. La chiave di questo punto è che non ci saranno nodi al di fuori della pelle, lasciando una chiusura estetica molto bella. Quindi, per la sottocuticolare, di solito è per incisioni più lunghe, di solito in aree più fini e delicate. Quindi, per iniziare il punto sottocuticolare, farai un derma profondo. Quindi, come ho detto prima, si inizia in profondità nel grasso sottocutaneo, si esce nel derma e si attraversa il derma, e poi si fa il nodo ancora una volta nel grasso sottocutaneo. E come vedete, inizio da un apice che di solito è più lontano da me se cucio verticalmente, e poi mi faccio strada verso me stessa. Invece di tagliare una delle estremità, andrò dietro il mio nodo con l'ago e uscirò dall'apice della mia incisione nel derma. Quindi non uscirò mai dall'epidermide. Il mio prossimo morso sarà quindi nello strato del derma su entrambi i lati della mia incisione. Quindi inizierò dal mio lato destro. Entrerò nel derma, seguirò la curva del mio ago e poi uscirò di nuovo nel derma più lontano lungo la lunghezza della mia incisione. Invece di viaggiare tra un boccone e l'altro, viaggerò solo all'interno dei morsi. Quindi il mio prossimo morso sarà esattamente di fronte a quando è uscito il mio primo morso. Quindi darò un altro morso, sempre nel derma e poi uscirò e attraverserò esattamente dove è uscito il mio ultimo. E continuerò a farlo per tutta la lunghezza della mia incisione. È importante assicurarsi di entrare con il tuo prossimo boccone, esattamente dove sei uscito l'ultimo per mantenere una bella chiusura ermetica. E una volta arrivati all'altro apice, faremo una cosa chiamata attacco di Aberdeen, che vi mostrerò a breve. Ma fondamentalmente, ti aiuta a immergere il nodo e immergerlo sotto la pelle. Quindi, alla fine, hai una bella chiusura stretta senza nodi all'esterno. Quindi ora esercitiamoci insieme.

Quindi ora, come ho dimostrato sulla lavagna, faremo il nostro punto sottocuticolare in esecuzione. Per mostrarti che aspetto ha, come ricordi, inizieremo da un lato dell'incisione e la cuciremo verso di noi se è verticale. Se fosse stato orizzontale, avremmo cucito da destra a sinistra. Un po' come giochiamo a tennis. Quindi, per questo, farò l'incisione in verticale. Quindi cucirò verso me stessa. Inizierò dall'apice più lontano da me. E inizierò con un punto dermico profondo. Quindi, come nel nostro derma profondo, inizierò nei tessuti sub-q e uscirò nel derma. Farò la stessa cosa dall'altra parte. Affinché questo fosso inizi la tua corsa sub-q, assicurati di iniziare vicino all'apice, ma non necessariamente proprio nel tuo apice perché renderà un po' più difficile prendere il punto. Quindi, ora che hai il tuo derma profondo, puoi legare questo e iniziare. In genere, per questo tipo di punto utilizzeremmo un Monocryl, di solito come un 4-0. Quindi qualcosa di monofilamento e assorbibile. In questo caso, sto usando la seta solo per permettervi di visualizzare meglio i miei punti. Quindi, ora che abbiamo il nostro derma profondo, andremo sotto il nostro nodo e torneremo all'apice della nostra incisione. Puoi vedere che sto usando la mia mano sinistra per esporre davvero quel derma per me stesso. E tu vuoi essere nel derma del tuo apice, proprio lì. Quindi ora vuoi iniziare il tuo punto sottocuticolare. Puoi iniziare da entrambi i lati dell'incisione. Voglio iniziare dal lato sinistro. Vado nel derma, seguo la curva dell'ago lungo il derma, lungo la lunghezza dell'incisione e esco lungo la lunghezza dell'incisione. Come puoi vedere, sto davvero usando la mia mano sinistra per esporre quel derma per me. Ora vado dall'altra parte e di solito mi piace usare la mia sutura per essere una sorta di indicatore di dove è uscito il mio ultimo punto. E questo dovrebbe essere il punto in cui dovrei entrare con il mio prossimo punto. Quindi entrerò nel derma, percorrerò la lunghezza dell'incisione e uscirò nel derma. E continuerai a farlo lungo la lunghezza dell'incisione. Come ho già detto, la mano sinistra è molto importante in questo caso. Vuoi assicurarti di sollevare verso l'alto per formare un tratto in cui il tuo ago ti segua. D'altra parte, non vuoi tirarlo su in questo modo, cosa che vedo fare a molte persone, perché puoi finire per attaccare la pelle e passare attraverso l'epidermide. Quindi vuoi assicurarti di tirare verso l'alto. Come ho detto, il tuo ultimo morso dovrebbe finire dove inizia il tuo nuovo morso. E non vuoi davvero viaggiare tra i tuoi morsi, solo all'interno del tuo morso. E se lo fai, la tua incisione dovrebbe riunirsi molto bene. Quindi, mentre ti avvicini alla fine dell'incisione, c'è un modo piuttosto unico per terminare il punto sottocutaneo, che ti mostrerò in un secondo chiamato attacco di Aberdeen. È un po' diverso dalle altre chiusure, quindi te lo mostrerò ora. Quindi probabilmente prenderò un altro morso dopo questo. E il tuo ultimo morso dovrebbe arrivare verso l'apice. E mentre prendi l'ultimo morso ed esci sul derma, vuoi assicurarti di lasciare un po' di cappio. Ecco il mio loop. Quindi ora per l'attacco Aberdeen, una mano sarà sull'ago e non lascerà andare l'ago, almeno per la prima parte, e l'altra mano sarà sul cappio. Quindi quello che farà la mia mano ad anello è prendere la corda con l'ago, non lascio mai andare l'ago e lo porto attraverso l'anello. E mentre lo faccio, mi stringo sulla parte inferiore della corda per abbassare l'anello. Quindi ti mostrerò di nuovo, vuoi farlo tre volte. Quindi porto la corda attraverso l'anello e poi tiro quella corda per stringerla. E un'ultima volta. Ora, dopo tre lanci, vuoi prendere l'ago e portarlo attraverso l'anello, portando quell'anello fino in fondo. Questo formerà un nodo. Successivamente, prenderai di nuovo l'ago. Entra nell'incisione da qualche parte oltre, quindi all'interno dell'incisione, oltre il nodo, ed esci da qualche parte oltre l'apice attraverso l'epidermide. E puoi vedere che in realtà immergerà il tuo nodo verso il basso in modo che non ci sia nulla al di fuori della pelle. L'ultimo passaggio consiste nel tagliare la sutura a livello della pelle. Quindi ora, non hai più punti di sutura all'esterno della pelle e hai un sito di incisione pulito che ora hai appena chiuso con il tuo punto sottocutaneo.