Techniques de suture

CHAPITRE 1

Salut tout le monde. Je m’appelle Deanna Rothman. Je suis résident en chirurgie générale au Massachusetts General Hospital. Et bienvenue dans nos techniques de suture. Nous allons commencer par passer en revue certaines des choses que vous pouvez trouver dans un kit de suture typique.

La première chose est votre coussinet de suture. Les coussinets de suture sont généralement fabriqués en mousse ou en caoutchouc et constituent un endroit idéal pour pratiquer votre suture. J’ai un exemple d’incision dans celui-ci ici. Ensuite, je vais passer en revue certains des instruments de base que vous trouvez couramment. Tout d’abord, vos scalpels. Il y a donc plusieurs types de scalpels que vous pouvez rencontrer. Tout d’abord, il y a les 10 lames. Comme vous pouvez le voir, il a un ventre arrondi, c’est le couteau bien aiguisé, et il est aussi assez épais. Ceci avec la lame 10 par rapport à la lame 15. Il a également un ventre arrondi, mais il est un peu plus petit. Celui-ci est généralement utilisé pour les incisions cutanées légèrement plus petites, donc le site de port, tandis que la lame 10 est utilisée pour les incisions cutanées plus grandes. Et enfin, nous avons nos 11 lames. Comme vous pouvez le voir, la lame 11 a une forme un peu différente. Il a une pointe pointue et vous l’utilisez en fait avec la pointe visant d’abord loin de vous. Donc, celui-ci est également utilisé pour des incisions cutanées plus fines. Ensuite, parlons de notre tourne-aiguille. C’est donc votre tourne-aiguille. Vous pouvez dire que c’est votre tourne-aiguille car il a une extrémité émoussée, un intérieur dentelé et l’axe est assez proche de la pointe, comme vous pouvez le voir ici. Un tourne-aiguille est différent, par exemple, de ce type de bouton-pression, qui s’appelle un Mosquito ou un Jake. Parce que celui-ci a une pointe arrondie, des bords dentelés et une extrémité légèrement plus longue avec l’axe légèrement plus éloigné de la pointe. C’est ainsi que vous savez qu’il ne s’agit pas de votre tourne-aiguille, mais que celui-ci l’est. Ensuite, vous trouverez généralement des ciseaux. Il y a donc une bonne façon de tenir les ciseaux, croyez-le ou non. Et ce que vous aimeriez faire, c’est avoir le côté de la vis vers le haut vers le ciel. Et de cette façon, si vous appuyez sur votre pouce, il réduira à chaque fois. Vient ensuite votre Adsons ou vos forceps. Idéalement, vous voulez utiliser vos Adsons comme s’il s’agissait d’un crayon. Vous voulez donc les tenir droits comme ça. Ceux qui ont des dents sont ceux que vous voulez utiliser sur la peau car c’est en fait moins traumatisant. Vous voulez donc vous assurer que vous avez des Adson avec des dents et que vous les tenez comme un crayon pour pouvoir soulever la peau. Et ce sont nos instruments les plus courants dans notre kit de suture.

Maintenant, avant de commencer la suture, je vais vous montrer comment charger votre tourne-aiguille. Nous avons donc notre tourne-aiguille et notre suture en soie 2-0. Ainsi, lorsque vous chargez votre tourne-aiguille, vous souhaitez idéalement saisir l’aiguille avec juste la pointe de votre tourne-aiguille, comme vous pouvez le voir ici. Et vous voulez l’avoir légèrement incliné. La pointe de l’aiguille est donc pointée vers moi, mais elle est légèrement inclinée, à environ 45 degrés vers le haut par rapport à l’horizontale. Idéalement, vous voulez également que votre aiguille soit chargée à environ 2/3 de la pointe de l’aiguille, donc principalement vers l’arrière, idéalement comme ceci. Et cela vous aidera à donner le plus de dextérité et de flexibilité lorsque vous prenez vos bouchées. Alors maintenant que vous êtes prêt, vous êtes maintenant prêt à commencer à suturer.

CHAPITRE 2

Nous allons donc commencer par notre simple point interrompu. Nous avons donc notre incision et notre coussinet de suture. Et idéalement, ceux-ci sont utilisés pour fermer les incisions superficielles, généralement de manière simple et interrompue. Je vais donc vous montrer ce que je veux dire par là. Lorsque nous commençons à coudre, nous cousons toujours de droite à gauche. Je vais donc saisir le côté droit de mon incision et le soulever avec ma pince Adson, comme je l’ai mentionné, en le tenant comme un crayon. Ensuite, vous allez, avec votre aiguille, essayer d’être vraiment perpendiculaire à cette peau. Vous voulez donc entrer à un angle de 90 degrés avec votre aiguille et pénétrer dans la peau. Et vous voulez sortir avec votre aiguille au milieu de votre incision. Parfois, si votre incision est rapprochée, vous pouvez la prendre en une seule bouchée et la parcourir de part en part. Mais en général, je pense qu’il est un peu plus facile de recharger son aiguille et de se préparer à recommencer. Maintenant, avec mes Adsons à nouveau, je vais tenir le côté gauche de mon incision, vraiment me montrer la zone dans laquelle je veux aller, entrer au centre de mon incision et ressortir de l’autre côté. Ici, vous voulez penser que vous voulez être symétrique. Cela signifie que vous voulez avoir la même distance de votre incision d’un côté que de l’autre. Et vous voulez également qu’il soit à peu près égal en termes de longueur le long de l’incision que vous allez. Alors maintenant que j’ai pris ma bouchée, je vais passer mon aiguille à travers et me préparer à l’attacher. Pour celui-ci, je vais utiliser l’instrument tie. Je veux donc que l’extrémité de ma suture soit assez courte et que ce soit un peu plus facile. Une attache d’instrument, je vais laisser mon aiguille vers le bas et à l’écart et je vais prendre mon tourne-aiguille, commencer au centre de mon incision, puis enrouler la ficelle deux fois autour de mon tourne-aiguille. Et je vais attraper l’extrémité de cette autre suture, mon autre extrémité, et tirer à travers pour former mon premier nœud. Ensuite, je vais revenir au milieu, l’enrouler une fois cette fois, saisir à nouveau cette extrémité et tirer à travers. Ce sera mon deuxième nœud. Comme il s’agit d’une soie, j’ai besoin d’au moins trois nœuds. Je vais donc revenir au milieu, faire une boucle, reprendre ma suture et faire mon dernier nœud. C’est une simple interruption. Si vous avez une incision plus longue comme je le fais ici, je ferais probablement quelques points de fouet interrompus simples ou un point de fouet courant, que nous passerons ensuite.

Ensuite, nous allons faire la course simple, également appelée point continu simple, ou point fouet. Il s’agit donc d’une continuation de votre simple point interrompu. Nous avons notre simple interrompu et au lieu de couper notre suture, nous allons en fait l’utiliser pour continuer sur toute la longueur de notre incision. Donc, tout comme nous l’avons fait avec notre simple interruption, nous allons saisir notre extrémité droite de notre incision, juste un peu à une petite distance de ma dernière bouchée, commencer à 90 degrés sur le côté droit de mon incision, aller au centre, saisir à nouveau mon aiguille en nous assurant d’utiliser nos Adsons pour vraiment exposer cette zone pour nous-mêmes, puis revenir de l’autre côté pour passer sur le côté gauche de mon incision. Et c’est ma première bouchée. Lorsque vous passez par ce point de fouet, ce à quoi vous voulez penser, c’est à la symétrie. Vous voulez donc vous assurer que vous parcourez la même distance le long de l’incision. Et aussi que vos occlusions soient également éloignées du centre de l’incision. La distance entre vos occlusions dépend généralement de la longueur de l’incision et de la résistance à la traction du tissu lui-même. Donc ça varie un peu. Et généralement, vous pouvez continuer cela aussi longtemps que votre incision l’exige. Ainsi, lorsque vous atteignez la fin de votre incision et qu’il est temps de terminer votre point de fouet, il existe une manière spécifique de terminer et de fermer votre point. Donc, si c’est ma dernière bouchée, je vais passer mon aiguille à travers, mais je vais laisser un peu de boucle cette fois-ci. Et je veux utiliser cette boucle comme j’ai utilisé l’extrémité de cette corde pour mon lien d’instrument. Je vais donc commencer au milieu de mon incision, enrouler ma ficelle plus longue avec mon aiguille deux fois, et je vais saisir le bout de cette boucle et passer à travers. Et c’est mon premier lancer. Alors maintenant, pour mon deuxième, encore une fois au milieu de l’incision, enroulez-le une fois, attrapez le bout de cette boucle et tirez à travers. Et au milieu de l’incision, enroulez-le une fois, pointe de la boucle, tirez à travers. Et c’est votre point de fouet courant. Enfin, vous devez vous assurer de couper vos pointes et de fermer votre incision.

CHAPITRE 3

Eh bien, maintenant, nous allons passer à notre matelas vertical et à notre matelas horizontal. Ces sutures sont généralement utilisées pour les tissus à plus grande résistance à la traction. Ainsi, par exemple, après une fasciotomie, et vous devez rapprocher les bords de ce tissu enflé, c’est généralement le type de suture que nous utiliserions. Je vais donc passer en revue chaque type de point et comment vous pouvez les distinguer.

Donc, d’abord, je vais passer par le matelas horizontal. Pour le matelas horizontal, nous allons le commencer sur le côté droit de notre incision et nous prenons une morsure de pleine épaisseur. Donc, entrer dans l’épiderme et ressortir dans les tissus sous-cutanés de l’incision. Nous allons ensuite faire la même chose sur la gauche, en partant du centre de notre incision et en ressortant perpendiculairement à l’incision de l’autre côté de l’incision elle-même. Mais maintenant, vous voulez en fait vous déplacer vers le bas sur le côté gauche de votre incision, en tournant votre aiguille pour être du revers, et vous allez vous déplacer sur toute la longueur de l’incision et aller cette fois du côté gauche au côté droit de votre incision, en ressortant au milieu. Et une fois de plus, je vais reprendre mon aiguille, du revers. Et cette fois, je vais entrer - du centre de mon incision vers le côté droit le long de la même ligne à partir de laquelle je suis venu initialement. Et donc, avec ce point, vous voulez vous assurer d’être symétrique avec la distance que vous parcourez de chaque côté et aussi la distance loin du centre de l’incision. Maintenant, lorsque vous attachez votre point de matelas horizontal, les bords doivent bien se retourner et devraient avoir un peu de plis, ce à quoi vous vous attendez. Comme vous pouvez le voir ici.

Maintenant, c’est un peu différent de votre matelas vertical, et je vais vous montrer à quoi celui-ci ressemble ensuite. Donc, avec votre matelas vertical, le mnémonique que j’aime habituellement retenir est loin, loin, presque près. Vous allez donc commencer sur votre côté droit, une bonne partie du centre de votre incision. Disons donc ceci, celui-ci d’environ deux centimètres. La distance exacte que vous allez dépendra de la résistance à la traction de vos tissus. Je vais commencer loin, encore une fois, par une morsure de pleine épaisseur. Je vais ensuite reprendre, me donner un peu de mou et, encore une fois, aller de toute l’épaisseur à partir du centre de mon incision, vers l’extérieur assez loin sur le bord, environ deux centimètres. La distance exacte dépendra de la résistance à la traction du tissu sur lequel vous travaillez. Maintenant, une fois de plus, nous allons retourner notre aiguille pour être revers. Et cette fois, nous allons nous approcher, nous rapprocher. Nous allons donc suivre la même ligne de notre incision au lieu de descendre. Et nous allons juste nous rapprocher légèrement du centre de l’incision qui sort du centre. Mais cette fois, j’ai commencé sur mon côté gauche, et maintenant je travaille vers mon côté droit. Et ensuite, je vais attacher ça. Tout comme le matelas horizontal, vous obtiendrez une certaine éversion des bords du tissu et un peu de plissement, ce qui est attendu Comme vous le voyez ici. Vous avez donc maintenant votre matelas horizontal et votre matelas vertical. Donc, la façon de les distinguer est que le matelas horizontal est horizontal par rapport au centre de l’incision. Et c’est la même chose avec votre vertical. La verticale est verticale par rapport au centre de l’incision. Et c’est ainsi que vous pouvez le savoir. Et maintenant, vous avez vos sutures verticales et horizontales.

CHAPITRE 4

Donc, avant de passer à la pratique d’autres techniques de suture, voyons à quoi elles ressemblent au niveau de la peau. Tout d’abord, nous allons commencer par la fermeture de nos ports par laparoscopie. Pour ces fermetures, il y a deux façons principales de les fermer. Vos incisions à partir du niveau de la peau vers le bas auront généralement une taille d’environ un centimètre. La première étape que nous allons faire est un point en U. Pour un point en U, vous restez au niveau du derme et vous vous déplacez essentiellement sur toute la longueur de votre incision. Donc, cela ressemble à ce que vous commenciez par prendre une bouchée d’un côté de votre apex, que vous vous déplaciez à l’intérieur du derme, puis que vous ressortiez de l’autre côté de votre apex. Vous allez ensuite entrer directement en face de l’endroit où votre premier point est sorti, en vous déplaçant au niveau du derme, puis en vous retrouvant du même côté où votre première bouchée est entrée. Et c’est là que se trouvera votre nœud. Maintenant, à quoi cela ressemble en tant que section transversale de la peau - c’est donc votre épiderme, votre couche de derme ici et votre graisse sous-cutanée. Ainsi, votre maille ne restera qu’au niveau du derme, et votre nœud sera également au niveau du derme. L’autre moyen principal de fermer un site portuaire laparoscopique est appelé un dermique profond. Pour le dermique profond, vous allez aller du profond au superficiel et du superficiel au profond. Cela signifie que vous commencez dans la graisse sous-cutanée, que vous montez au niveau du derme, puis que vous allez directement à l’autre bout de l’endroit où se trouvait cette morsure, que vous allez au derme, puis que vous vous retrouvez à nouveau dans la graisse sous-cutanée. Et ainsi votre nœud sera profond. Et maintenant, à quoi cela ressemble en tant que section transversale, vous allez commencer dans la graisse sous-cutanée, remonter dans le derme, traverser votre incision de l’autre côté, toujours au niveau du derme, puis descendre dans la graisse sous-cutanée. Et c’est là que se trouvera votre nœud. Profondément à l’intérieur du tissu. Voici donc nos deux principales façons de fermer les sites portuaires laparoscopique. Alors maintenant, allons les pratiquer ensemble.

Donc, comme nous venons de le démontrer sur le tableau, nous allons maintenant pratiquer nos fermetures de ports par laparoscopie. Comme vous pouvez le voir, j’ai deux petites incisions d’environ un centimètre sur lesquelles je m’entraîne. Et nous allons faire à la fois notre point en U et nos dermes profondes. Comme je l’ai mentionné, vous voulez rester dans le derme tout le temps. Je vais donc saisir mon incision à l’apex opposé à l’endroit où je vais initialement entrer. Je vais entrer directement dans ce dermis. Voyagez le long de mon port laparoscopique et ressortez de l’autre côté. Vous pouvez voir, et tout le temps, je reste dans cette couche de derme. Et maintenant, je veux revenir et finir exactement là où j’ai commencé. Donc, pour ce faire, je vais faire pivoter mon corps, aller une fois de plus au derme et je veux généralement aller exactement là où votre dernier point est sorti. Entrant par le derme, se déplaçant le long de l’incision au niveau du derme, puis ressortant par l’autre sommet. Et une fois que vous avez fait cela, vous pouvez attacher. Vous pouvez soit les attacher à l’instrument, soit les attacher à la main. Je préfère généralement la cravate à la main parce que je sens que je peux obtenir une fermeture légèrement plus serrée. Et voilà. Vous avez maintenant votre point en U.

Ensuite, nous allons passer en revue les voies cutanées profondes. Pour le dermique profond, vous allez aller de profond à superficiel, de superficiel à profond, comme je l’ai mentionné. Donc, je vais soulever la peau en me montrant vraiment cette graisse sous-cutanée où je vais entrer. Et ce derme. Je vais entrer dans la graisse sous-cutanée et ressortir vraiment au bord du derme, pas à travers l’épiderme. Et c’est une bouchée. Et puis pour obtenir l’autre côté, je vais encore une fois faire pivoter mon corps en utilisant vraiment mon a depuis pour exposer ce derme pour moi, aller dans le derme, et sortir dans le sous-q, directement en face de l’endroit où se trouvait ma dernière morsure. Et maintenant, vous pouvez l’attacher. Et juste comme ça, nos sites de lap sont fermés. Nous sommes maintenant passés par le point en U et le dermique profond, qui sont deux façons de fermer nos sites portuaires laparoscopique.

CHAPITRE 5

Ensuite, nous allons pratiquer notre point sous-cutané. La clé de ce point est qu’il n’y aura pas de nœuds à l’extérieur de la peau, laissant une très belle fermeture esthétique. Donc, pour votre sous-cuticulaire, c’est généralement pour des incisions plus longues, généralement dans des zones plus fines et plus délicates. Donc, pour commencer votre point sous-cutané, vous allez faire un point dermique profond. Donc, comme je l’ai déjà mentionné, vous commencez profondément dans la graisse sous-cutanée, vous sortez vers le derme et vous traversez dans le derme, puis vous faites à nouveau votre nœud dans la graisse sous-cutanée. Et comme vous le voyez, je commence à un sommet qui est généralement le plus éloigné de moi si je couds verticalement, puis je me dirige vers moi-même. Au lieu de couper l’une des extrémités, je vais passer derrière mon nœud avec mon aiguille et ressortir au sommet de mon incision dans le derme. Donc, je ne vais jamais sortir de l’épiderme. Ma prochaine occlusion se fera alors dans la couche du derme de chaque côté de mon incision. Je vais donc commencer par mon côté droit. Je vais entrer dans mon derme, suivre la courbe de mon aiguille, puis ressortir dans le derme plus loin sur la longueur de mon incision. Au lieu de voyager entre les bouchées, je vais voyager uniquement à l’intérieur des bouchées. Ainsi, ma prochaine bouchée sera exactement en face de ma première bouchée. Je vais donc prendre une autre bouchée, toujours dans le derme, puis ressortir et traverser exactement là où ma dernière est sortie. Et je vais continuer à le faire tout au long de mon incision. Il est important de s’assurer d’entrer avec votre prochaine bouchée, exactement là où vous êtes sorti sur la dernière pour garder une bonne fermeture serrée. Et une fois que vous arriverez à l’autre sommet, nous ferons ce qu’on appelle un attelage Aberdeen, que je vous montrerai sous peu. Mais en gros, il vous aide à tremper votre nœud et à le tremper sous la peau. Ainsi, à la fin, vous avez une belle fermeture étanche sans aucun nœud à l’extérieur. Alors maintenant, pratiquons-le ensemble.

Alors maintenant, comme je l’ai démontré sur le tableau, nous allons faire notre point sous-cutané courant. Pour vous montrer à quoi cela ressemble, comme vous vous en souvenez, nous allons commencer d’un côté de l’incision et le coudre vers nous s’il est vertical. S’il était horizontal, nous cousions de droite à gauche. C’est un peu comme la façon dont nous jouons au tennis. Donc, pour celui-ci, je vais faire l’incision verticalement. Je vais donc coudre pour moi. Je vais commencer par le sommet le plus éloigné de moi. Et je vais commencer par un point de côté dermique profond. Donc, comme dans notre derme profond, je vais commencer dans les tissus sub-q et ressortir dans le derme. Je vais faire la même chose de l’autre côté. Pour que ce fossé commence votre sub-q de course, vous devez vous assurer de commencer près de l’apex, mais pas nécessairement juste à votre sommet, car cela rendra un peu plus difficile de prendre le point. Alors maintenant que vous avez votre dermique profonde, vous pouvez l’attacher et commencer. Typiquement, pour ce type de point, nous utiliserions un Monocryl, généralement comme un 4-0. Donc, quelque chose de monofilament et résorbable. Car dans ce cas, j’utilise la soie juste pour que vous puissiez mieux visualiser mes points. Donc, maintenant que nous avons notre derme profonde, nous allons passer sous notre nœud et revenir au sommet de notre incision. Vous pouvez voir que j’utilise ma main gauche pour vraiment exposer ce derme pour moi-même. Et vous voulez être dans le derme de votre sommet, juste là. Alors maintenant, vous voulez commencer votre point sous-cutané. Vous pouvez commencer de chaque côté de l’incision. Je veux commencer par la gauche. Je vais aller dans mon derme, suivre la courbe de l’aiguille le long de mon derme, le long de mon incision et ressortir sur toute la longueur de mon incision. Comme vous pouvez le voir, j’utilise vraiment ma main gauche pour exposer ce derme pour moi. Maintenant, je vais aller de l’autre côté et j’aime généralement utiliser ma suture pour être une sorte de marqueur de l’endroit où mon dernier point est sorti. Et c’est là que je devrais entrer avec mon prochain point. Je vais donc entrer dans le derme, voyager sur toute la longueur de l’incision et ressortir dans le derme. Et vous allez continuer à le faire sur toute la longueur de votre incision. Comme je l’ai mentionné, votre main gauche est vraiment importante ici. Vous voulez vous assurer de soulever tout droit pour former un trajet pour que votre aiguille vous suive. D’un autre côté, vous ne voulez pas le tirer comme ça, ce que je vois beaucoup de gens faire, parce que vous pouvez finir par boutonner la peau et traverser l’épiderme. Vous voulez donc vous assurer de tirer tout droit vers le haut. Comme je l’ai mentionné, votre dernière bouchée doit se terminer là où commence votre nouvelle morsure. Et vous ne voulez vraiment pas voyager entre vos bouchées, juste à l’intérieur de votre bouchée. Et si vous faites cela, votre incision devrait vraiment bien se mettre en place. Ainsi, lorsque vous approchez de la fin de votre incision, il existe une façon assez unique de terminer le point sous-cutané, que je vais vous montrer dans une seconde appelée l’attelage Aberdeen. C’est un peu différent des autres fermetures, je vais donc vous le montrer maintenant. Je vais donc probablement prendre une bouchée de plus après celle-ci. Et votre dernière bouchée doit venir vers l’apex. Et lorsque vous prenez cette dernière bouchée et que vous sortez sur le derme, vous voulez vous assurer de laisser un peu de boucle. Voilà ma boucle. Alors maintenant, pour l’attelage d’Aberdeen, une main va être sur l’aiguille et ne pas lâcher l’aiguille, au moins pour la première partie, et l’autre main va être sur la boucle. Donc, ce que ma main de boucle va faire, c’est prendre la ficelle avec l’aiguille, je ne lâche jamais l’aiguille et je la fais passer à travers la boucle. Et ce faisant, je resserre en quelque sorte la partie inférieure de la corde pour faire descendre cette boucle. Je vais donc vous montrer à nouveau que vous voulez le faire trois fois. Je fais donc passer la corde dans la boucle, puis je tire sur cette ficelle pour la fixer. Et une dernière fois. Maintenant, après trois lancers, vous voulez prendre votre aiguille et la faire passer à travers la boucle, en ramenant cette boucle jusqu’en bas. Cela va former un nœud. Ensuite, vous allez reprendre votre aiguille. Entrez dans l’incision quelque part au-delà, donc à l’intérieur de l’incision, au-delà du nœud, et ressortez quelque part au-delà de votre apex à travers l’épiderme. Et vous pouvez voir que cela va en fait tremper votre nœud vers le bas pour qu’il n’y ait rien en dehors de la peau. La dernière étape consiste à couper la suture au niveau de la peau. Alors maintenant, vous n’avez plus de sutures à l’extérieur de la peau et vous avez un site d’incision propre que vous venez de fermer avec votre point de suture sous-cutané.