Técnicas de sutura

CAPÍTULO 1

Hola a todos. Mi nombre es Deanna Rothman. Soy residente de cirugía general en el Hospital General de Massachusetts. Y bienvenidos a nuestras técnicas de sutura. Vamos a empezar repasando algunas de las cosas que puedes encontrar en un kit de sutura típico.

Lo primero es la almohadilla de sutura. Las almohadillas de sutura generalmente están hechas de espuma o caucho y son un excelente lugar para practicar la sutura. Tengo un ejemplo de incisión en este aquí. A continuación, repasaré algunos de los instrumentos básicos que se encuentran habitualmente. Primero, los bisturíes. Así que hay varios tipos diferentes de bisturíes que puedes encontrar. La primera es la hoja 10. Como puedes ver, tiene un vientre redondeado, ese es el cuchillo afilado, y también es bastante grueso. Esto con la hoja 10 en comparación con la hoja 15. También tiene un vientre redondeado, pero es un poco más pequeño. Este se usa generalmente para incisiones en la piel que son un poco más pequeñas, es decir, el sitio del puerto, mientras que la hoja 10 se usa para incisiones en la piel más grandes. Y por último, tenemos nuestra hoja 11. Como puede ver, la hoja 11 tiene una forma un poco diferente. Tiene una punta puntiaguda y en realidad lo usas con la punta primero apuntando lejos de ti mismo. Por lo tanto, este también se usa para incisiones más finas en la piel. A continuación, hablemos de nuestro destornillador de agujas. Así que este es su destornillador de agujas. Se puede decir que es el destornillador de la aguja porque tiene un extremo romo, un interior dentado y el eje está bastante cerca de la punta, como se puede ver aquí. Un destornillador de agujas es diferente, por ejemplo, de este tipo de chasquido, que se llama Mosquito o Jake. Porque este tiene una punta redondeada, bordes dentados y un extremo ligeramente más largo con el eje un poco más alejado de la punta. Así es como sabes que este no es tu destornillador de agujas, sino que este sí lo es. A continuación, es común encontrar algunas tijeras. Así que hay una forma correcta de sujetar las tijeras, lo creas o no. Y lo que te gustaría hacer es tener el lado del tornillo mirando hacia el cielo. Y de esa manera, si empuja el pulgar hacia abajo, se cortará cada vez. Lo siguiente es su Adson o su fórceps. Lo ideal es que utilices tus Adsons como si fueran un lápiz. Así que quieres sostenerlos rectos de esta manera. Los que tienen dientes son los que quieres usar en la piel porque en realidad es menos traumático. Por lo tanto, debes asegurarte de tener Adsons con dientes y sostenerlos como un lápiz para poder levantar la piel. Y esos son nuestros instrumentos más comunes en nuestro kit de sutura.

Ahora, antes de comenzar con la sutura, le mostraré cómo cargar su destornillador de aguja. Así que tenemos nuestro destornillador de agujas y nuestra sutura de seda 2-0. Por lo tanto, cuando cargue su destornillador de agujas, lo ideal es agarrar la aguja solo con la punta de su destornillador de agujas, como puede ver allí. Y quieres tenerlo en un ligero ángulo. Así que la punta de la aguja está apuntando hacia mí, pero está ligeramente en ángulo, unos 45 grados hacia arriba desde la horizontal. También lo ideal es que la aguja se cargue a unos 2/3 de la punta de la aguja, es decir, principalmente hacia atrás, idealmente así. Y esto te ayudará a tener la mayor destreza y flexibilidad mientras tomas tus bocados. Así que ahora que estás listo, ahora estás listo para comenzar a suturar.

CAPÍTULO 2

Así que vamos a empezar con nuestro punto interrumpido simple. Así que tenemos nuestra incisión y nuestra almohadilla de sutura. E idealmente, estos se utilizan para cerrar incisiones superficiales, generalmente de una manera simple e interrumpida. Así que les mostraré lo que quiero decir con eso. Cuando empezamos a coser, siempre cosemos de derecha a izquierda. Así que voy a agarrar el lado derecho de mi incisión y levantarlo con mis pinzas Adson, como mencioné, sosteniéndolo como un lápiz. Luego, con la aguja, vas a tratar de quedar realmente perpendicular a esa piel. Por lo tanto, debe entrar en un ángulo de 90 grados con la aguja y entrar en la piel. Y quieres salir con la aguja en el medio de la incisión. A veces, si la incisión está muy junta, se puede tomar de un solo bocado y atravesarla una y otra vez. Pero, por lo general, creo que es un poco más fácil recargar la aguja y luego prepararse para comenzar de nuevo. Ahora, con mis Adsons de nuevo, voy a sostener el lado izquierdo de mi incisión, realmente me mostraré el área en la que quiero entrar, entraré en el centro de mi incisión y saldré por el otro lado. Aquí, quieres pensar que quieres ser simétrico. Lo que significa que desea tener la misma cantidad de distancia desde la incisión en un lado que en el otro. Y también quieres que sea más o menos igual en términos de la longitud de la incisión a la que vas a ir. Así que ahora que he dado mi mordisco, voy a sacar mi aguja y prepararme para atar. Para este, voy a instrumentar la corbata. Así que quiero que el final de mi sutura sea bastante corto y que sea un poco más fácil. Con una atadura de instrumento, voy a dejar mi aguja hacia abajo y fuera del camino y voy a tomar mi destornillador de aguja, comenzando en el centro de mi incisión y luego envolver la cuerda dos veces alrededor de mi destornillador de aguja. Y voy a agarrar la punta de esa otra sutura, mi otro extremo, y tirar para formar mi primer nudo. Luego voy a volver al medio, lo envolveré una vez esta vez, agarraré ese extremo de nuevo y saldré adelante. Ese va a ser mi segundo nudo. Debido a que esta es una seda, necesito al menos tres nudos. Así que voy a volver al medio, dar la vuelta, agarrar mi sutura de nuevo y hacer mi último nudo. Eso es una simple interrupción. Si tienes una incisión más larga como la que hago aquí, probablemente haría un par de puntos simples interrumpidos o un punto de látigo corrido, que veremos a continuación.

Así que a continuación vamos a hacer la carrera simple, que también se llama el continuo simple, o puntada de látigo. Así que esta es una continuación de tu simple puntada interrumpida. Tenemos nuestra simple interrupción y en lugar de cortar nuestra sutura, en realidad la vamos a usar para continuar a lo largo de nuestra incisión. Entonces, al igual que lo hicimos con nuestra simple interrupción, vamos a agarrar nuestro extremo derecho de nuestra incisión, solo un poco de distancia de mi última mordida, comenzar 90 grados en el lado derecho de mi incisión, ir al centro, volver a agarrar mi aguja asegurándonos de usar nuestros Adsons para exponer realmente esa área para nosotros mismos y luego ir nuevamente al otro lado para pasar por el lado izquierdo de mi incisión. Y ese es mi primer bocado. A medida que avanzas en este punto de látigo, en lo que quieres pensar es en la simetría. Por lo tanto, debe asegurarse de recorrer la misma distancia por la incisión. Y también que sus picaduras estén igualmente distanciadas del centro de la incisión. La distancia entre las mordidas suele depender de la longitud de la incisión y también de la resistencia a la tracción del propio tejido. Así que varía. Y, por lo general, puede continuar con esto durante el tiempo que lo requiera su incisión. Entonces, cuando llegue al final de la incisión y sea el momento de terminar la puntada de látigo, hay una forma específica en la que se supone que debe terminar y cerrar la puntada. Entonces, si este es mi último bocado, voy a sacar mi aguja, pero esta vez voy a dejar un poco de bucle. Y quiero usar ese bucle como usé el extremo de esta cuerda para la ligadura de mi instrumento. Así que voy a empezar en la mitad de mi incisión, enrollar mi cuerda más larga con mi aguja dos veces, y voy a agarrar la punta de ese bucle y tirar a través de él. Y ese es mi primer lanzamiento. Así que ahora para mi segundo, una vez más a la mitad de la incisión, envuelve una vez, agarra la punta de ese lazo y tira a través de él. Y en el centro de la incisión, envuélvala una vez, punta del bucle, tire a través. Y esa es tu puntada de látigo. Por último, debes asegurarte de cortarte las puntas y cerrar la incisión.

CAPÍTULO 3

Bueno, ahora vamos a pasar a nuestro colchón vertical y colchón horizontal. Estas suturas se utilizan generalmente para tejidos de mayor resistencia a la tracción. Entonces, por ejemplo, después de una fasciotomía, y tienes que juntar los bordes de ese tejido hinchado, este suele ser el tipo de sutura que usaríamos. Así que voy a repasar cada tipo de puntada y cómo puedes distinguirlas.

Así que primero, voy a pasar por el colchón horizontal. Para el colchón horizontal, vamos a comenzar por el lado derecho de nuestra incisión y vamos a dar un bocado de espesor completo. Por lo tanto, entra en la epidermis y sale por los tejidos subcutáneos de la incisión. Luego vamos a hacer lo mismo a la izquierda, yendo desde el centro de nuestra incisión y saliendo perpendicular a la incisión del otro lado de la incisión misma. Pero ahora, en realidad quieres moverte hacia abajo en el lado izquierdo de tu incisión, girando tu aguja para que sea de revés, y vas a viajar a lo largo de la incisión y esta vez desde el lado izquierdo hasta el lado derecho de tu incisión, saliendo por el medio. Y una vez más, voy a volver a agarrar mi aguja, de revés. Y esta vez, voy a entrar, desde el centro de mi incisión hasta el lado derecho a lo largo de la misma línea de donde vine inicialmente. Por lo tanto, con este punto, debes asegurarte de que sea simétrico con la distancia que recorres en cada lado y también con la distancia que te aleja del centro de la incisión. Ahora, cuando ates la puntada horizontal del colchón, los bordes deben evertirse bien y fruncirse un poco, que es lo que esperas. Como puedes ver aquí.

Ahora, eso es un poco diferente de su colchón vertical, y le mostraré cómo se ve ese a continuación. Así que con tu colchón vertical, la mnemotecnia que normalmente me gusta recordar es muy, muy, muy, muy, muy. Por lo tanto, comenzará en el lado derecho, a una buena distancia del centro de la incisión. Así que digamos esto, este de unos dos centímetros. Exactamente hasta dónde llegue dependerá de la resistencia a la tracción de su tejido. Voy a empezar lejos, de nuevo, mordida de espesor completo. Luego voy a volver a agarrar, darme un poco de holgura y, una vez más, ir a todo lo grueso desde el centro de mi incisión, bastante lejos de nuevo en el borde, unos dos centímetros. La distancia exacta dependerá de la resistencia a la tracción del tejido en el que estés trabajando. Ahora, una vez más, vamos a darle la vuelta a la tortilla. Y esta vez, vamos a ir cerca, cerca. Así que vamos a ir a lo largo de la misma línea de nuestra incisión en lugar de viajar hacia abajo. Y vamos a acercarnos un poco más al centro de la incisión que sale del centro. Pero esta vez, comencé en mi lado izquierdo, y ahora trabajando hacia mi lado derecho. Y luego ataré esto. Al igual que el colchón horizontal, obtendrá cierta reversión de los bordes del tejido y un poco de fruncido, lo cual es de esperar como se ve aquí. Así que ahora tienes tu colchón horizontal y tu colchón vertical. Entonces, la forma de distinguirlos es que el colchón horizontal es horizontal en relación con el centro de la incisión. Y lo mismo con tu vertical. La vertical es vertical en relación con el centro de la incisión. Y así es como se puede saber. Y ahora tienes tus suturas verticales y horizontales.

CAPÍTULO 4

Así que antes de pasar a practicar otras técnicas de sutura, veamos cómo quedan a nivel de la piel. Así que, en primer lugar, vamos a empezar con los cierres laparoscópicos de los puertos. Para estos cierres, hay dos formas principales en las que solemos cerrarlos. Las incisiones desde el nivel de la piel que mira hacia abajo suelen tener un tamaño de aproximadamente un centímetro. El primer paso que vamos a hacer es un punto en U. Para una puntada en U, se permanece en el nivel de la dermis y básicamente se desplaza a lo largo de la incisión. Entonces, lo que parece es que comenzarás mordiendo un lado de tu ápice, viajarás dentro de la dermis y luego saldrás por el otro lado de tu ápice. A continuación, entrarás directamente por donde salió el primer punto, viajando por el nivel de la dermis y terminando en el mismo lado por el que entró el primer bocado. Y ahí es donde estará tu nudo. Ahora, lo que parece ser una sección transversal de la piel, es decir, la epidermis, la capa dérmica y la grasa subcutánea. Por lo tanto, su punto solo se mantendrá en el nivel de la dermis, y su nudo también estará en el nivel de la dermis. La otra forma principal de cerrar un sitio de puerto laparoscópico se denomina dermal profunda. Para la dermal profunda, vas a ir de profundo a superficial y de superficial a profundo. Lo que eso significa es que comienzas en la grasa subcutánea, subes hasta el nivel de la dermis, luego vas directamente al otro lado de donde estaba la picadura, vas a la dermis y luego terminas nuevamente en la grasa subcutánea. Y así tu nudo será profundo. Y ahora, lo que se ve como una sección transversal, va a comenzar en la grasa subcutánea, subir a la dermis, cruzar la incisión al otro lado, todavía en el nivel de la dermis, y luego bajar a la grasa subcutánea. Y ahí es donde estará tu nudo. En el interior profundo del tejido. Por lo tanto, estas son las dos formas principales en que cerramos los sitios portuarios laparoscópicos. Así que ahora vamos a practicarlos juntos.

Así que, al igual que lo que acabamos de demostrar en la pizarra, ahora vamos a practicar realmente nuestros cierres de puertos laparoscópicos. Así que, como puedes ver, tengo dos pequeñas incisiones del tamaño de unos centímetros para practicar. Y vamos a hacer tanto nuestro punto en U como nuestras dermos profundas. Como mencioné, debes permanecer en la dermis todo el tiempo. Así que voy a agarrar mi incisión en el vértice opuesto a donde originalmente voy a entrar. Voy a entrar justo en esa dermis. Viaja a lo largo de mi puerto laparoscópico y salgo por el otro lado. Puedes ver, y todo el tiempo, me quedo en esa capa de dermis. Y ahora, quiero volver y básicamente terminar exactamente donde comencé. Entonces, para hacer eso, en realidad voy a rotar mi cuerpo, ir una vez más a la dermis y, por lo general, quiero entrar exactamente donde salió mi último punto. Entrando en la dermis, viajando a lo largo de la incisión en la dermis, y luego saliendo en el otro vértice. Y una vez que lo hagas, puedes atar. Puede atar con instrumentos o con mano. Por lo general, prefiero el lazo de mano porque siento que puedo obtener un cierre un poco más apretado. Y ahí lo tienes. Ahora ya tienes tu punto en U.

Así que a continuación, recorreremos la dermal profunda. Para la dermal profunda, vas a ir de profundo a superficial, de superficial a profundo, como mencioné. Entonces, voy a levantar la piel realmente mostrándome esa grasa subcutánea por donde voy a entrar. Y esa dermis. Voy a entrar en la grasa subcutánea y salir realmente en el borde de la dermis, no a través de la epidermis. Y eso es un bocado. Y luego, para llegar al otro lado, una vez más voy a rotar mi cuerpo realmente usando mi a desde para exponer esa dermis por mí, entrar en la dermis y salir en la sub-q, justo enfrente de donde fue mi última mordida. Y ahora puedes atar. Y así, nuestros sitios de regazo están cerrados. Ahora hemos pasado por la puntada en U y la dermal profunda, que son formas de cerrar nuestros sitios de puertos laparoscópicos.

CAPÍTULO 5

Así que a continuación, practicaremos nuestro punto subcuticular. La clave de esta puntada es que no quedarán nudos fuera de la piel, dejando un cierre estético muy bonito. Por lo tanto, en el caso de la subcuticular, suelen ser incisiones más largas, normalmente en zonas más finas y delicadas. Así que para empezar la sutura subcuticular, vas a hacer una dermal profunda. Entonces, como mencioné antes, comienzas profundamente en la grasa subcutánea, sales a la dermis y cruzas a la dermis, y luego haces tu nudo una vez más en la grasa subcutánea. Y como ves, empiezo en un vértice que suele estar más lejos de mí si coso verticalmente, y luego me abro camino hacia mí misma. En lugar de cortar uno de los extremos, voy a ir detrás de mi nudo con mi aguja y saldré en el ápice de mi incisión en la dermis. Así que nunca voy a salir de la epidermis. Mi próxima mordida será en la capa de la dermis a cada lado de mi incisión. Así que voy a empezar por mi lado derecho. Voy a entrar en mi dermis, seguir la curva de mi aguja y luego volver a salir en la dermis a lo largo de mi incisión. En lugar de viajar entre bocados, voy a viajar solo entre bocados. Así que mi próximo bocado será exactamente al otro lado de cuando salió mi primer bocado. Así que voy a dar otro bocado, siempre en la dermis y luego saliendo y cruzando exactamente donde salió el último. Y voy a seguir haciéndolo a lo largo de mi incisión. Es importante asegurarse de entrar con su próximo bocado, exactamente donde salió en el último para mantener un cierre hermético y agradable. Y una vez que llegues al otro vértice, haremos algo llamado enganche de Aberdeen, que te mostraré en breve. Pero básicamente, te ayuda a sumergir el nudo y sumergirlo debajo de la piel. Así que al final, tienes un bonito cierre hermético sin ningún nudo en el exterior. Así que ahora practiquemos eso juntos.

Así que ahora, como demostré en la pizarra, vamos a hacer nuestra sutura subcuticular corrida. Para mostrarte cómo se ve, como recordarás, vamos a comenzar desde un lado de la incisión y coserla hacia nosotros si es vertical. Si fuera horizontal, estaríamos cosiendo de derecha a izquierda. Algo así como la forma en que jugamos al tenis. Así que para este, voy a hacer la incisión vertical. Así que voy a coser para mí misma. Voy a empezar por el vértice más alejado de mí. Y voy a empezar con una puntada dérmica profunda. Así que al igual que en nuestra dermal profunda, voy a empezar en los tejidos sub-q y salir en la dermis. Voy a hacer lo mismo en el otro lado. Para que esta zanja comience tu sub-q de carrera, debes asegurarte de comenzar cerca del ápice, pero no necesariamente justo en tu vértice porque hará que sea un poco más difícil tomar el punto. Así que ahora que tienes tu dermal profunda, puedes atar esto y empezar. Normalmente, para este tipo de punto estaríamos utilizando un Monocryl, normalmente como un 4-0. Es decir, algo monofilamento y absorbible. Para en este caso, estoy usando la seda solo para que puedas visualizar mejor mis puntos. Así que ahora que tenemos nuestra dermal profunda, vamos a pasar por debajo de nuestro nudo y volver al vértice de nuestra incisión. Puedes ver que estoy usando mi mano izquierda para exponer realmente esa dermis por mí mismo. Y quieres estar en la dermis de tu ápice, justo ahí. Así que ahora, quieres empezar tu punto subcuticular. Puede comenzar a ambos lados de la incisión. Quiero empezar por el lado izquierdo. Voy a entrar en mi dermis, seguir la curva de la aguja a lo largo de mi dermis, a lo largo de mi incisión y salir a lo largo de mi incisión. Como puedes ver, realmente estoy usando mi mano izquierda para exponer esa dermis por mí. Ahora voy a ir al otro lado y por lo general me gusta usar mi sutura para que sea una especie de marcador de dónde salió mi último punto. Y ahí debería ser donde debería entrar con mi próximo punto. Así que voy a entrar en la dermis, recorrer a lo largo de la incisión y salir en la dermis. Y vas a seguir haciéndolo a lo largo de la incisión. Como mencioné, tu mano izquierda es realmente importante aquí. Debes asegurarte de levantar hacia arriba para formar un tracto para que la aguja te siga. Por otro lado, no querrás tirarlo así, lo que veo que hace mucha gente, porque puedes terminar haciendo un agujero en la piel y atravesando la epidermis. Así que debes asegurarte de tirar hacia arriba. Como mencioné, tu último bocado debe terminar donde comienza tu nuevo bocado. Y realmente no quieres estar viajando entre tus picaduras, solo dentro de tu mordida. Y si lo haces, la incisión debería encajar muy bien. Entonces, a medida que se acerca al final de la incisión, hay una forma bastante única de terminar la sutura subcutánea, que le mostraré en un segundo llamado enganche de Aberdeen. Es un poco diferente a otros cierres, así que te lo mostraré ahora. Así que probablemente tomaré un bocado más después de este. Y tu último bocado debe llegar hacia el ápice. Y a medida que das el último bocado y sales en la dermis, debes asegurarte de dejar un poco de bucle. Ahí está mi bucle. Así que ahora para el enganche de Aberdeen, una mano va a estar en la aguja y no soltar la aguja, al menos durante la primera parte, y la otra mano va a estar en el bucle. Entonces, lo que mi mano del bucle va a hacer es tomar la cuerda con la aguja, nunca voy a soltar la aguja y llevarla a través del bucle. Y mientras lo hago, estoy apretando la parte inferior de la cuerda para bajar ese bucle. Así que te voy a mostrar de nuevo, quieres hacer esto tres veces. Así que paso la cuerda a través del bucle y luego tiro de esa cuerda para sujetarla. Y una última vez. Ahora, después de tres lanzamientos, debes tomar tu aguja y llevarla a través del bucle, bajando ese bucle por completo. Eso va a formar un nudo. A continuación, vas a volver a coger la aguja. Entra en la incisión en algún lugar más allá, es decir, dentro de la incisión, más allá del nudo, y sal en algún lugar más allá de tu ápice a través de la epidermis. Y puedes ver que en realidad va a sumergir tu nudo para que no quede nada fuera de la piel. El último paso es cortar la sutura a nivel de la piel. Así que ahora, no le quedan suturas en el exterior de la piel y tiene un sitio de incisión limpio que acaba de cerrar con su punto subcutáneo.