腹腔镜辅助右半结肠切除术

手术室以患者为中心的环境通常妨碍住院医师和主治外科医生之间进行广泛的术中讨论或详细解释。实时反馈的这种限制给外科住院医师提高了他们的手术技能带来了挑战。在主治医师和高级住院医师之间在轮换的间隔时间点实施结构化的病例审查可以支持解决这一差距。在这种情况下，我们介绍腹腔镜右半结肠切除术。该手术切除了一部分结肠，通常用于结肠癌。在这篇视频文章中，一位高级普通外科住院医师参与了手术，然后与他们的主治医师一起进行结构化的病例审查，分析手术的基本步骤，并确定技术改进和增强术中决策的机会。

右半结肠切除术是一种涉及切除部分结肠的手术，最常用于结肠癌，但其他一些适应症可能需要此手术。这些包括炎症性肠病、穿孔、梗阻、极有可能恶性肿瘤的大结肠息肉、盲肠扭转、右侧憩室病、复杂性阑尾炎、缺血性结肠炎以及非医源性或医源性创伤。³ 结肠的切除可以通过开放、腹腔镜或机器人方法完成。选择的方式由外科医生自行决定，以最大限度地提高患者安全性和最佳结果。 

一名 70 岁女性因盲肠阑尾口的大息肉进行手术评估。患者既往粪便免疫化学试验 （FIT） 阳性，经结肠镜检查发现阑尾口有 4 cm 的息肉样部分阻塞肿块，活检结果为管状绒毛状腺瘤 （TVA）。计划的内窥镜粘膜切除术 （EMR） 导致病灶切除不完全，之后患者被转诊进行手术评估。既往病史包括高血压、高脂血症、BMI 为 21.8 Kg/m² 和腰椎间盘突出。 

体格检查基本上没有异常。 

结肠镜检查显示阑尾口有一个 4 cm 的大息肉样，部分阻塞肿块，活检并确定为管状绒毛状腺瘤 （TVA）。此外，横结肠中的一个 3 mm 息肉被切除并鉴定为管状腺瘤 （TA）。在病理报告中，指出阑尾检标本的浅表性质无法完全切除，并留下息肉未取样侵袭成分的风险。 

与患者进行了广泛的讨论。在那次讨论中，人们分享说，由于息肉的大小和不完全的 EMR，仍然存在对管状绒毛状腺瘤内潜在恶性转化的担忧。因此，建议患者考虑接受右半结肠切除术。向患者详细描述了手术。存在风险，包括但不限于出血、感染、吻合口瘘以及腹部器官和结构损伤。患者口头理解并同意腹腔镜右半结肠切除术。 

在这种情况下，右半结肠切除术的基本原理集中在恶性转化的风险和准确分期对直接治疗辅助治疗和监测的重要性。肾小管毛状腺瘤占结肠息肉的 10-15%，有 20-25% 的几率患恶性肿瘤。此外，大于 2 cm 的息肉患恶性肿瘤的几率大于 40%。由于息肉的大小和类型，我们没有进行阑尾切除术，因为阑尾切除术可能在如此大的息肉中显示恶性转化，我们选择进行正式的右偏半结肠切除术。⁴ 右半结肠切除术可完全切除病变和周围淋巴结，从而促进对肿块进行彻底的组织病理学评估。这允许准确的癌症分期，这有助于评估术后管理的需求，最终旨在改善患者预后、减少复发并为预后提供信息。 

腹腔镜右半结肠切除术相对禁忌于患有多种合并症的患者，包括肥胖、心血管问题、既往腹部手术和呼吸系统问题。此外，在恶性肿瘤的情况下，该手术需要细致入微的方法和经验丰富的作者。因此，对居民进行有效的手术指导对于发展居民的技术和手术决策技能至关重要。通过获得有关这些技能的有效反馈，住院医师可以提高他们的能力并提供腹腔镜手术的好处。

患者被带到手术室，置于仰卧位，并固定在手术台上。双臂以 90 度角离开（外展）并固定。值得注意的是，许多外科医生更喜欢收起左臂或双臂，以方便手术团队移动。术前给予抗生素和深静脉血栓栓塞化疗预防。进行手术暂停。 

做一个脐上切口，并通过 Hasson 技术在直接观察下进入腹腔。放置一个 12 毫米的端口，并吹入腹部。在直接腹腔镜观察下，放置了 3 个额外的 5 毫米端口。一个在左下象限，一个在左上象限，一个在右下象限。然后将患者置于轻微的特伦德伦伯卧位，检查台右侧升高，提供右侧结肠的最佳暴露。

将网膜扫过肝脏以露出肠系膜的根部。值得注意的是，一些外科医生通过分割肝脏的镰状韧带来开始手术，以便为横结肠和大网膜留出空间，使其更自由地容纳在肝脏上，以帮助暴露横结肠、结肠系膜及其血管、十二指肠和右结肠本身。接下来，开始右结肠的内侧到外侧夹层。十二指肠在腹膜后被安全地识别，以避免受伤。接下来，将回结肠蒂置于张力状态，并在该椎弓根的后方发育一个平面。这个平面发展到结肠旁沟的水平，并向尾部朝向盲肠。然后再次识别并保留十二指肠，同时接下来结扎回结肠蒂。回结肠蒂，其中供应右结肠的脉管系统位于其中，应尽可能靠近近端，以确保获得足够数量的淋巴结进行病理分期。在这种情况下，由于外科医生的舒适度和经验，回结肠椎弓根仅用能量装置分开。除了通过能量装置进行分裂外，还用结扎线或夹子固定回结肠蒂是常见的做法。 

然后将患者置于更陡峭的特伦德伦伯卧位，末端回肠、盲肠和右升结肠的外侧附件被分开，加入先前描述的以内侧到外侧方式创建的解剖平面。 

现在将患者置于更陡峭的特伦德伦伯卧位，肝结肠韧带和部分胃结肠韧带被释放，同时观察和保留十二指肠。 

最初的脐周切口扩大，动员的结肠通过该切口输送。识别末端回肠，并在回盲瓣近端 5 cm 处横切。然后将肠系膜分为通过内侧到外侧结肠动员形成的前一个解剖平面。然后在近端横结肠处横切结肠。剩余的结肠肠系膜被分开。请注意，结肠系膜和小肠肠系膜可以通过腹腔镜分开，以限制脐周切口的必要延伸以输送肠道。然后进行回肠结肠吻合术，肠道返回腹部。然后闭合筋膜和皮肤。 

手术室的动态环境可能使提供深入的术中教学变得具有挑战性;然而，普通外科住院医师一直表示需要进行这些讨论。为住院医师提供一致和结构化的机会来审查术中期以外的程序对于发展他们的技术技能至关重要。病例结束后，住院医师和主治外科医生讨论了住院医师对高级解剖学、人体工程学、组织处理、对手术中关键步骤的认识、预期和手术决策的知识。^3,4 在这次电影回顾会议之后，住院医师和主治外科医生证明，当月晚些时候进行相同的病例时，情况有了明显的改善和舒适。

我们介绍了一例 70 岁女性患者在阑尾口对大息肉样肿块进行的右半结肠切除术。在这种情况下，我们强调了右半结肠切除术的手术方法以及有效手术指导对住院医师掌握这项技术的重要性。

随着住院医师计划继续推进外科教育，有效的指导可确保住院医师获得充分和及时的反馈，理解病例的关键方面，并在临床轮换期间表现出实质性的成长。在对微创手术的需求不断增加的情况下，有效的指导可以加强提供高质量的患者护理，并增加居民对他们执行这些复杂手术的能力的信心。

没有。

本视频文章中涉及的患者同意拍摄，并知道这些图像将在网上发布，供医学界使用。