Laparoskopik yardımlı sağ hemikolektomi

BÖLÜM 1

Bu yüzden sadece köşede durun ve döndürün. 15 bıçak iyidir. Bu eğri ile. Evet, insizyon. Kesi. 8:28 kesi. İyi eller. Bıçak aşağı. Adsons, lütfen. İstersen biraz daha genişletebilirsin çünkü kesecek. Sadece burayı al. Göbek deliğine doğru dümdüz gitmeye devam edin. Biraz daha açabilirsiniz. Biraz daha fazla. Unutmayın, tüm bu kesilere ihtiyacımız olacak. Bir noktada. Evet, evet. Devam edin ve buradan alın. Ve sonra bu şekilde değil, göbek deliğine doğru çalışın. Tamam, bir Kocher alalım lütfen. Bu yüzden burada tutmaya devam edin. Bu yüzden göbek deliğine doğru ve açıkça çalışacağız. Ve sonra üssü görüyorsunuz. Şimdi, iki adet S-şekilli ekartör yapacağız lütfen. Burada bir tür kör diseksiyon var. Tamam, Dr. Williams'a bir tane daha. Ön panoyu temizleyelim. Ve eğer hastaya biraz daha felçli verebilirsek, bu harika olur. İyi. Şimdi kendiniz için kaldırın. Tamam. Tamam, 15 bıçaklı bir bıçak alabilir miyim lütfen. Tamam, evet. Teşekkür ederim. Bunu takdir ediyorum. Tamam, bir bıçak alacağız, bir bademcik alacağız lütfen. Daha önce bir ameliyatı oldu mu, olmadı mı? Hayır. Bu iyi. Yani bunu hissedebilirsiniz - arka kılıfı biraz daha derin hissedebilirsiniz. Yani bademcik hemen içeri dalmazsa nasıl olduğunu görüyorsunuz... evet. Onu dürtmek istemiyorum. Sağ. Yani yapacağımız şey, sadece devam etmek. Sadece resmi bir kesinti yapacağım. Tamam. Öyleyse devam et ve biraz daha Bovie. Yani eğer sen... Direnişle tanışın. Arka kılıf, evet. evet. Bunun bir anlamı yok. Hala bir kesi yapmamız gerekiyor. Öyleyse biraz daha ileri gidelim: İnsizyon, cephalad. İyi. Bu çok iyi. İyi. Şimdi başka bir Kocher alalım lütfen. Şimdi Jelani, her zaman yaptığımız gibi bu tarafı tutacağız. Tamam. Başka bir Kocher lütfen. Sanırım özledim. Tamam. Benim tarafımı yakaladım. Sadece devam ediyoruz ve sizin tarafınızı tutuyoruz. Ve bu konuda keskin misin? Hayır, sadece devam et. Sanırım biz varız. evet. Şırınga. İşte bu, davanın sonunda bir kesi yapmamızın nedenlerinden biri. Çok küçük yapma konusunda endişelenmemize gerek yok. Ve aslında on ile başlayabiliriz çünkü zaten bir 12'ye sahibiz. Gaz açık. Öyleyse Derrius, devam et ve akışa bas. Görüyorsunuz, üç diyor, 40'a kadar çıkarın lütfen. Teşekkür ederim. Bu dört erkeğin testi. Bazen bu bir Verress iğnesi üzerindedir ve insüflasyonu sürdüremediğiniz için tüm vaka boyunca mücadele edeceksiniz. Bu yüzden şimdi önce içeriye bir göz atacağız, herhangi bir yaralanma olmadığından emin olacağız. Tamam, karaciğere bakın, anladığımız kadarıyla orada her şeyin yolunda olduğundan emin olun. Tamam, evet. Oldukça iyi görünüyor. Oldukça iyi. Şimdi, liman yerleşimi. evet. Yani düşündüğüm gibi, ve size göstermek için sadece bir cetvel kullanacağım, bir cetvel alacağım. Yani mantık şu, portları elleriniz için ergonomik olarak rahat olacak bir yere yerleştirmeniz gerekiyor. Yani tipik olarak sadece sekiz santimetredir. Onları çok uzağa koyarsanız, enstrümanlarınız çok fazla içeri girmek zorunda kalacaktır. evet. Ve çok sayıda enstrümanın içeride ve biraz dışarıda olduğu bir dayanak noktası etkisine sahip olacaksınız. Böylece ellerinizin küçük hareketleri geniş hareketlere dönüşecektir. evet. Burada, orta hatta yakın çalışmanız gerektiğinde tam tersi olabilir, o zaman doğrudan içeri çalışmanız gerekir. Ama sanırım işimizin çoğu yapılacağı için... evet. Sağa doğru. Ve bir işaretleme kaleminiz var. Yani sekizini yapıyorsun. Kabaca sekiz. Sadece, bilirsin, sen - bir kez - bu yüzden bazı insanlar yumruğu kullanır. Evet, bunu gördüm. Yani, ama göstereceğim. Yani burada sadece sekiz diyebilirsiniz. Burada yaklaşık sekiz. Yani bu eşkenar üçgen, bunun gibi bir şey, tamam mı? Yani mükemmel olmak zorunda değil, ama sadece bir nevi, öyle görünüyor ki... evet. Sanki bir üçgen gibi. Ve daha ağır tarafta olabilecek hastalarda bile, özellikle daha ağır tarafta, lateral koymak istediğinizi hissettiğinizde, o zaman kesinlikle hepatik fleksuraya ulaşmazsınız, tamam mı? Ve sonunda mı yoksa sırasında mı yerel? Bu büyük vakalarda yerel yapmıyorum, tamam mı? Yani, Bovie aslında iyi çünkü kozmetik olarak her şey aynı görünüyor. Tamam, öyleyse - limanın hareketini düşünün. Sadece çevirmeniz ve sabırlı olmanız gerekiyor. Doku boyunca çalışmasına izin verin. Sonra bittiğinde, içeri nişan alın. Bunları normal beşe tercih eder misiniz? Hı-hı. Çünkü bu bağlantı noktaları tanım gereği kaymaz. Bu yüzden uzun bir davanız olduğunda, bu çok iyi gitmeyebilir. Uzun zaman alıyor. Ve siz - portu içeri itin ve portu dışarı çekin, portu içeri itin. evet. Sonunda tutuşlarını kaybederler ve aletlerle birlikte kaymaya başlarlar. Çok sinir bozucu. Başka bir şey, ağır bir hastanız olduğunda, gerçekten ağır bir hastanız olduğunda, bu aslında çok büyük bir fark yaratır. Çünkü aksi takdirde portlar saklanacak, uçlar içine saklanacak, portlar tekrar yağ geri dönecek ve uçlar kaybolacaktır. Onlar da kayıp gidecekler. Yani bu benim tercihim. Tamam, Jelani, tam karşısına bir tane koyacaksın. Bu bizim yardım limanımız olacak. Ve bu spagettiyi geri alacağız. Sadece bir saniye, tamam mı? Aynı şey. Ne çok uzak, ne de çok yakın. Sadece doğru. Küçük. Sanırım gidecek, evet, çok küçük. Bunlar balon uçlu bağlantı noktalarıdır. En az 8, 7, 8 milimetre, ah-huh. Hadi gidelim, ah-huh, mediale. Bu kadar. Unutmayın, her şey yeterince uzun bir kesi yaparsanız, bir çizgi olarak iyileşir. Aksi takdirde, bir daire haline gelir. Sabır. Hayır, hayır, sabır. Şimdi nişan al, evet. Ve sadece yavaşça bükün. İyi, mükemmel. Öyleyse bunu yardım bağlantı noktasına taşıyalım. Ve devam edin ve açın. İyi. Tamam. Bana buradaki limanı gösterebilir misin? Balonu kapalı ve... İşte başlıyoruz. Tamam. Tamam, bir masa indirelim lütfen. Bu yüzden bir numaralı adım, her şeyin altına girin ki çarpmayasınız - onun altına girin. İyi. Bu oldukça iyi. Trendelenburg oldukça iyi. Biraz sağ tarafımız yukarı, sol tarafımız aşağı olabilir mi? İhtiyacınız olan ışığı alacağız, sadece bize bildirin. Ama aksi takdirde ışığı kısmak istiyoruz. Öyleyse devam et ve yavaşça. Her seferinde bir adım.

2. BÖLÜM

Birinci adım, omentumun karaciğerin üzerinde olması gerektiğidir. Bu yüzden acele etmeyin. Tercihen omentumu tutmayın ve altına girmeyin, ve krep gibi çevirin. Doğru. Her iki elinizi de kullanın. Bakın çekuma yapışmış. Gösterin. Bu yüzden çekuma biraz yapışmış. Öyleyse kaldırın ve çok mu az mı olduğuna bakın, tamam mı? Yani biraz iltihap görebilirsiniz - bu apendiks mi yoksa ...? Sadece devam edin ve bunu çekumdan çıkarın çünkü çalışmamıza yardımcı olacak. Küçük hareketler. Unutmayın, bu MIS değil, bu kolorektal. Sanırım düşük, tamam mı? Açgözlü olmanıza gerek yok çünkü ortaya çıkıyor. Yani sadece küçük bir gerginlik kabzaya geliyor. Tamam. Ah evet. Daha çok, evet. Ve düğmeye basın ve sıkın. Biraz daha hızlı sıkın. Bu kadar. İyi. Önümüzdeki. Güzel, devam et. Tamam. Biraz yan yana, iyi olduğundan emin ol. Ve sonra kabzaya gir. Buyrun, zip. Ve hızlı sıkıyorsun? Daha hızlı sıkmayı seviyorsun. Evet, neyi böldüğünüze bağlı olarak daha hızlı sıkabilirsiniz. Burada büyük bir kan damarı olmadığını biliyorsunuz. Sağ. Yani onu pişirmenize gerek yok, anlıyor musunuz? Bu yüzden devam edin, kolona biraz yakın durun. Bu çok iyi. Kapatmak? Evet. Neden biliyor musun? Çünkü, mentum'un bağlı olduğu yer burasıdır. Sağ. Tamam. Bu yüzden üzerinde gerginlik ile tutuyoruz. Sadece birazcık. Sırf kendini tanıtabilmen için. evet. Ne dediğimi anlıyor musun? Onu parçalara ayırmak zorunda değilsin. İyi. İyi. Tamam. İyi. Devam etmek. Biraz daha yaklaşıyoruz. Sağ eliniz. İyi. Çok hoş. Kaldırmak. İyi. Devam etmek. Balsam malzememizi koymak mı yoksa daha sonra almak mı istiyorsun? Bu nedir? Bağlı olup olmadığını görelim. Sadece bir saniyeliğine gitmesine izin ver. Bağlı değil. Az önce iki tane aldın. Bu... Devam etmek. Tamam, güzel. Bu yüzden onları biraz ayırın. İkisini de ayırın. İkisini ayırmak ister misiniz...? evet. evet. Bu iyi. İyi. Çok hoş. Ve biraz arka tarafı alın. Güzel ve pürüzsüz. İyi. Çok hoş. Tamam, bakalım yeterli olacak mı? Çekumu biraz yüksek. Bu yüzden kavrayıcılara geçin ve omentumu karaciğerin üzerinden geçirip geçiremeyeceğinize bakın. Karaciğer üzerinde omentum bulundurmamızın nedeni, mezenterin kökünü ortaya çıkarmak istememizdir ve ayrıca bağlı bir şey, sorun değil. Mecbur kalmazsak görmezden gelebiliriz. Tamam, güzel. İyi. Tamam. Pekala, şimdi, sana bir sonraki adımı göstereyim, Jelani. Bu yüzden bir saniyeliğine geçiş yapın.

BÖLÜM 3

Eğer medial-lateral bir çalışma yapacak olsaydık, yapmak istediğimiz şey mezenterin kökünü ortaya çıkarmaktı. İnce bağırsak kökünün nasıl bir tür, yapabilirsiniz, bir kısmını leğen kemiğine yerleştirirsiniz. Bu yüzden çok dik bir Trendelenburg'a sahip olmak istemezsiniz, bu nedenle bağırsak geri kaymaz ve bazen bağırsağın sol üst kadrana yerleştirilmesi gerekir. evet. Bunu bir kenara bırakırsak, sıradaki iyi soru, onikiparmak bağırsağını görselleştirebilir miyiz? Çünkü medial-lateral ile ilgili olarak tercih ettiğim şey, duodenumu tanımlayıp tanımlayamayacağımızı görmek. Yani bu, bir nevi görebilirsiniz... Neden bir Enseal almıyorsun? Mühürlemek. Yardım bağlantı noktasından çalışın. Ve orta-yanal yaklaşımı tercih ediyorsunuz. Evet, medialden laterale. Çünkü onikiparmak bağırsağını tanımlamakla başladınız ve sonra bunun dışında kalıyorsunuz, tamam mı? Göreceksin, umarım öyle olur, ha? Sadece devam et ve böl. Sadece acele etmeyin. Bu kalın, bu yüzden biraz daha iyi pişirmeniz gerekecek. Tamam, devam et. Tam tur. Sadece patlamayı aldığınızdan emin olun. İyi. Sıradaki. Arka yönü. Sabır. Tamam, bu oldukça iyi. Şimdi Jelani bak. Yani bu... Bu yüzden anatomiyi doğrulamamız gerekiyor. Eğer öyleyse, düşündüğümüz şey ileokolik bir pediküldür. Sağ. Emin. Duodenum tam burada. Ve bu damarın doğrudan çekuma girdiğinden emin olmak istiyorum. Bu yüzden beni biraz takip et. Tamam, öyleyse bunu onaylamak çekum. Bu TI. Ekler burada. retrocecal'a gidiyor. Evet, biraz. Yani bunların hepsi eşleşiyor. Yani anatomiyi onaylıyorsunuz. Anahtar bu, tamam mı? Şimdi ne yapmak istiyorsun? İleokolik pedikülü gergin hale getirmek mi istiyorsunuz? Görüyorsunuz, bu gerilim geriliyor. Yani şimdi bir kavrayıcı alabilirsiniz. Başka bir kavrayıcı. Ya da sizde varsa, sorun değil. Ve bu gerilimi koruyup koruyamayacağınıza bakın. Kendine göster, yanımda tut ve sonra serbest bırakacağım. Kendini göster. Böylece çekumu düzgün bir şekilde tutmanıza gerek kalmaz. Burada biraz daha azalan bir kolon yakalayabilirsiniz. Geniş bir şekilde açın. Tamam, ve acele etmeyin, bu ileokolik pedikülü tenkasyon altına alın, tamam mı? Tamam, bu yüzden benim düşündüğüm yol ön, yanal ve kaudal. Yani ön kısımda biraz daha fazla gerginlik. Ama şimdi seni başlatacağım ve sonra geçiş yapacağız, tamam mı? Yani bunu yapma şeklimiz, ve bu operasyonun biraz zor bir kısmı, kamerayı yere koymanız, böylece içeriye bakabiliriz, aslında, muhtemelen gerekli değil. Öyleyse bu şekilde bakalım. Enseal'i alacağım lütfen. Ve net bir uçağa girebildiğinizden emin olmak istiyorsunuz, tamam mı? Yani bunu yapma şeklimiz, yine, konumu doğrulayacağız, duodenum. Duodenum tam orada. Pedikül. Yani benim yaptığım gibi, sadece karın zarını puanlarsınız. Daha fazlasını yapmanıza gerek yok. Sadece hızlı bir ısırık. Bu yüzden kamerayı biraz döndürün, sadece tüm üniteyi. Yani yere paralel. Bu sadece döndür. Evet. Tamam, şimdi böyle kalsın. Öyleyse burada dikkat edin, sabır erdemdir. Enstrümanınızı içeri alıyorsunuz, kaldırıyorsunuz, getiriyorsunuz, beş kez geliyorsunuz - 1, 2, 3, 4, 5. "Ah, hiçbir şey olmuyor" diyorsunuz. Sorun değil, hiçbir şey olmasına gerek yok, tamam mı? Tamam. Ve sonra seninle geçiş yapacağım ve sen de aynı şeyi yapacaksın. Bu yüzden şimdi seni yeniden konumlandıracağım, bir saniye, Jelani. Tamam, içeri gel. Bu yüzden size nereye gideceğinizi göstereceğim. Nasıl temizleneceğini görüyor musun? Evet. Bu yüzden daha kaudal kenarın bu kenarına dikkat edin. C benzeri hareketler yapmak için Enseal'in bu tarafını kullanın. Kapalı tutun ve sonra üzerine beş kez sürün, bir, daha agresif, kaudal ve daha az aşağı itin. Daha kaudally ve daha az aşağı. Sadece kenarda. Ve sonra özofagus kenarı için de aynı şeyi yapın. Sadece aç, sadece nazikçe. Sadece ovala. Pürüzsüz ile değil, iç kısmın nervürlü bir kısmı ile ovalayın. Anlaşıldı. Sadece kavisli hareketler. Hayır, bir saniye, Jelani. Ne demek istediğimden emin olun. Hareket, bir tür kavisli, C-hareketi olmalı, evet. Ve sonra en kenarına sürtündüğünden emin ol. İçeride değil, kenarda. Açılışı siz açıyorsunuz. Öyleyse burayı ovalayın. Ve acele etmeyin. 10 kez - bir, daha çok C. 2, 3, 4 gibi. İyi. Şimdi içeri gireceğim ve sana yardım edeceğim, tamam mı? Şimdi enstrümanınızla daha kaudally tutuyoruz ve daha derine iniyoruz. Daha derin kaudal mi? Hı-hı. Bu yüzden biraz daha derin olmanız ve her şeyi aşağı itmeniz gerekebileceğini düşünüyorum. Daha derin ve aşağı. Bunların bir kısmının nasıl paralel çalıştığına dikkat edin. evet. Bu retroperitoneal şeyler. Tamam, öyleyse, evet. Her şeyi aşağı itin. Sadece 10... Şimdi tüm dokuyu aşağı doğru itin, her şeyi aşağıya. Nazik. Küçük musluklar gibi. Enstrümanımın olduğu yere git. Oh, tam burada. Aşağı bastırın. Evet. Bir. Bu kadar. Musluk. Tamam. Bir dahaki sefere küçük bir dokunuş. İleriye küçük bir dokunuş. Her seferinde farklı bir nokta. Bu yüzden enstrümanınızı kapalı tutun. Farklı bir zamana, farklı bir noktaya dokunmak istemenizin nedeni, aynı noktaya dokunursanız, aslında bir açılış üzerinde çalışabilmenizdir. Bir delik, evet. Doğru. Buradaki gemiyi görüyor musun, Jelani? Bu, mesentry'ye ait olan kaptır. Yani size küçük bir yol haritası sunuyor. Diğer her şey düşüyor, tamam mı? Farklı bir nokta. Farklı bir nokta ve sadece yapmaya devam edin. Dokunun, dokunun. Neredeyse bir ritminiz varmış gibi, dokunun, dokunun, dokunun. Farklı bir nokta ve kaudally gitmek. Dokunun, dokunun, dokunun. Hayır, hayır, daha yükseğe çıkmayın. Kuyruklu git. Caudally gitmek için en güvenli yoldur. Doğru. Şimdi çekumun altına gireceğiz. Ve ne kadar sıkı kaldırdığıma dikkat edin. Öyleyse devam edin, dokunun, dokunun, dokunun. Farklı nokta ve sadece ritim. Dokunun, dokunun, dokunun, dokunun, dokunun, dokunun. Bitirdikten sonra işinize hayran kalmayın. Dokunun, enstrümanınızı kapalı tutun. Dokunun, dokunun, dokunun, dokunun, dokunun, dokunun. Sanki tap dansı yapıyormuşsunuz gibi, tamam mı? Farklı bir nokta, mükemmel. Farklı bir nokta. Şimdi enstrümanınız biraz daha geride olabilir. Kavrayıcınız, ah-huh, ekartörünüz. Daha arkada konumlandırın. Yani sefalad değil, daha arkada. Burada uçağın nerede olduğunu gördüğünüz anlamına gelir. Yani enstrümanınızı alıyorsunuz ve o uçağı alıyorsunuz. Daha da düşük. Daha da düşük. Daha da düşük? Evet, evet, evet. İyi. Şimdi devam edin ve kaldırın. Dokunun, dokunun, dokunun, dokunun. Farklı bir nokta. Her seferinde farklı bir nokta. Dokunun, dokunun, dokunun. Yani çekumun altına gireceğiz, tamam mı? Hemen yanında. Tamam, güzel. Yani medial-lateral daha iyi çünkü duodenumdan uzakta çalışıyoruz, doğru. Duodenuma doğru çalıştığınız lateral ve medialden farklı olarak. Bu yüzden ne kadar sık yeniden yakaladığıma dikkat edin, bu yüzden sizin de yeniden yakalamanızda aynı derecede dinamik olmanızı istiyorum. Tamam. Bakın, sol eliniz hareket etmiyor. İyi. Şimdi bir saniye duralım. Bu yüzden buraya gideceğim. Tamam. Bir saniye, Jelani, biraz daha cephalad çalışacağız, tamam mı? Yani aynı şey, tamam mı? Yani sol el, sol el size yardımcı olabilir. Aslında doğru. evet. Bu yüzden olduğu yerde kalsın. Bu yüzden, her şeyden önce, size biraz daha fazla yer açmak için bu şeyi ovalayın. Aleti kapalı tutmak için bir tane alın ve sadece ovalayın ve ardından o şeyi hafifçe aşağı doğru itin. Bir farklı musluk, farklı bir musluk. Bölge. İyi. İyi eller. Farklı musluk. Güzel, biraz daha yaklaşmama izin verin. Ama çok güzel, çok güzel. Bakın, ilerleme kaydetmiyoruz gibi görünüyor, ama çok ilerleme kaydettik. Yani onikiparmak bağırsağı... Öyleyse seninle değiştireyim, sana onikiparmak bağırsağını nasıl çalıştıracağını göstereceğim, tamam mı? Jelani, sen değiştir. Bu nedenle duodenum iyi bir serozal kapsama alanına sahip değildir. Sağ. Bu yüzden, diğerini yaptığımız gibi ovuşturmak yerine yaklaştığınızdan emin olmak istersiniz. İşte duodenuma nasıl yaklaşacağınız. Biraz içeri giriyorsun. Ve sadece düşmesine izin vermek istiyorum. Ben de içeri giriyorum ve bu astardan biraz alıyorum ve sadece fermuarını çekiyorum, tamam mı? Tamam. Ve sonra, işte burada, dikkatli olmalısınız, Henle'nin bu damarına bakın. Yani bunu bölmek istemezsiniz çünkü bu kanar ve operasyonunuzu olmak istemediğiniz yere getirir, tamam mı? Bu yüzden dikkat edin, duodenuma sürtünme yok. Sadece hızlı bir şekilde o uçağa bin. Evet, evet. Ve sonra neredeyse hiç ısı yok, tamam mı? Yani, ve sonra neredeyse parmak uçlarınızla olduğu gibi, dokunun, Henle'nin damarını izleyin. Mecbur kalmadıkça bölmeyin, tamam mı? Ve bunu içeriden yapmanızın nedeni, dışarıdan size yardımcı olabilir. Öyleyse geri dönelim. Ve size içeri-dışarısı derken neyi kastettiğimi göstereceğim. Bu yüzden işleri biraz toparlayacağız. Tamam, şimdi buraya bir göz atalım Jelani. Şimdi bunu alacağım, bu vasküler pedikülü. Duodenum'u görüyor musun? Hı-hı. Yani şimdi onu bölebiliriz. Pedikül mü? evet. Böylece nerede olduğumuzu görüyoruz. Bu yüzden sadece onu bölüyoruz. Ve Enseal bunun için yeterince iyi mi? Bunun için evet. evet. evet. Sadece sabırlı ol. Yine de beni biraz tedirgin ediyor. Ben de. Ama sen sadece pişiriyorsun. Bir dua ediyorsun ve umarım işe yarar. Şimdi vasküler pedikülün pompalandığını görüyor musunuz? evet. Şimdi medial-lateral diseksiyonu yaptık. Oniki parmak bağırsağını gördük. Burada onikiparmak bağırsağını gördük. Altta olduğunu görüyoruz, bu yüzden güvenli. Gerçekten yapmamız gereken tek şey bu. Şimdi en alta gidelim, tamam mı? Yani bizim yaptığımız gibi, tüm enstrümanları geri verin. Öyleyse ben başlayacağım ve sonra sen devam edeceksin, tamam mı? Pekala, Jelani, benimle geçiş yap. Zirveye doğru gidiyorsun. Yani şimdi sadece TI'yi açmamız gerekiyor. Öyleyse TI'ye bakalım. İşte burada benim tercihim tüm bağırsağı almak. Başka bir kavrayıcıya sahip olabilir miyim? Pelvisin yukarı ve dışarı çıkması çünkü bu, TI'ye uygun çekişi sağlamaya yardımcı olacak, tamam mı? Yani tamamen düz. evet. evet. Şimdi yapmak istediğin şey, Jelani, sadece bir nevi fermuarını açmak, tamam mı? O işareti tam orada sıkıştırın. Ve aynı şey, değil mi? Hızlı ısı, hızlı. Periton. Gemi yok. Zip. Eğer bir gemi varmış gibi hissediyorsan, yemek pişirebilirsin. Ve çoğu, nasıl konuştuğumuzu hatırlayın, bunu kolostomide yaptık. evet. Birçoğu medializasyondur çünkü önceki diseksiyon düzlemine katılmak istediniz. Mantıklı? Evet. Ve sabırlı olun. Uçak size gelecek. Yani altında? Yani altında. Ah-hı. Uçak size gelecek. Sadece sabırlı ol. Bu yüzden her şeyi medial olarak geri çekin. Ve bu yüzden esasen onu dalağa doğru geri çekmeyi düşünün, tamam mı? Bir kavrayıcı alabilir miyim lütfen? Bu kadar. Sadece CO2'nin içeri girmesine izin vererek başlayabilirsiniz. Sadece bir tür fermuar, biraz daha büyük. Zip. Ah-huh, güzel. Biraz daha fazla, biraz daha agresif. Zip. İyi. Şimdi geri çekilin. Bu kadar. Şimdi enstrümanınızı bir saniyeliğine kapatın ve diğer şekilde 10 tarama yapın. Hayır, medial yok. Medial. Ve içinde yaptığınız gibi çekin. Agresif bir şekilde çekmeye devam edin. Bu kısmı kaldırdığımızı unutmayın, bu yüzden... Tamam, bağırsaklara yakın bir şekilde devam edin. Aynı şey. Kavrayıcınızı biraz aşağı indirin. İyi. İtmek. İçeri itin ve medial fermuarı yan yana koyun. Sonuna kadar. Zip. İyi. Ve ara sıra yeniden kavrayacağız. Evet, biraz daha az Trendelenburg, plase. Bakın, uçak yok. evet. Bu yüzden acele etmeyin. Kendimize yeniden kavrayacağız ve gerginlik inşa edeceğiz. Evet. Unutmayın, önce kavrayışınızı kapatın, biraz daha az Trendelenburg alacağız, ama biraz daha yukarıda. Yani alabiliriz, üzgünüm, adını bilmiyorum. Üzgünüm. Bana bir iyilik yapıp hastanın başını kaldırıp Trendelenburg'u hafifçe tersine çevirebilir miyiz? Anladın. Mm-hm, teşekkür ederim. Birşey değil. Devam et. Öyleyse Jelani, enstrümanını aç ve sonra broşürü devreye sok ve birkaç kez yan yana git. İyi. Ve sonra sadece fermuar çekin. Şimdi sağ elin size doğru çekmesi gerekiyor. Bu çok iyi. Teşekkür ederim, mükemmel. İyi. Çok hoş. Ah-huh, güzel. Şimdi çalıştığınız yeri yakalayın. Şimdi burada, bazı püf noktaları, Jelani, hepatik fleksuranın gittiği yere kadar her zaman ihtiyaç duyduğundan daha uzağa gitmen. Yani bu noktada duracağız. Bu yüzden biraz daha devam edin. Tamam. Zip. Tamam, görelim. Çalışmaya devam edeceğiz, tamam mı? Daha yakın mı? evet. evet. İşaretlememize biraz daha yaklaşın. Hı-hı. Sanırım biraz fazla yanal olabiliriz. Öyleyse seninle geçiş yapmama izin ver. Uçağı bulup bulamayacağımı görmek istiyorum. İşte yapmaktan hoşlandığım şey. Çekumu biraz yüksekti. Yani, sorun değil, bunu çok görüyoruz. Malrotasyon gibi bir şey değil, ama, bu yüzden bu bağırsağı yoldan çekeceğiz. Bu uçağı görüyor musun? Bu biraz zaman alır, karmaşık apendektomi yapmaya çalışırken aynı şeyi kullanacaksınız. evet. Şuradaki uçağı görüyor musun? İşte üreterin yaşadığı yer burasıdır. Ve burada yapmayı sevdiğim şey, Jelani, bu tür bir hareketi neredeyse ters bir hareket gibi kullanıyorum. Yani, ve bu... Başka bir şey, bunun duodenuma ne kadar yakın olabileceğine şaşıracaksınız. Sağ. Yani benim yaptığım şey ve siz bunu bu davada yapacaksınız, bu bir nevi, kendi kendine geri çeviriyoruz. Ve sonra bu benim uçağa binmeme izin veriyor. Bu üreterin ne kadar yakın olduğunu görüyor musunuz? Sağ. Sağ. Bu yüzden bunun farkında olmalısınız. Ancak ne yazık ki diseksiyonun önceki düzleme katılması için olmanız gereken yer burasıdır. Başka bir şey, ileumun kolona ulaşmasını sağlamaktır - evet. Biraz daha fazla olmalısın. Görüyorsunuz, uçağımız burada, ama aslında olması gereken burada. Ha? Şimdi yanal tutuyor. Evet, hayır, hayır. Bu normal. Tamam. Onu bu şekilde açıyoruz. Sana oraya gitmeni söyledim. evet. Fermuarını açtıktan sonra biraz daha medyal gitmeye başlıyorsunuz, tamam mı? Tamam. Biraz daha sağ tarafımız yukarı, sol tarafımız aşağı olabilir mi, lütfen? İşte bu yumurtalıklar, üreter burada. İyi. Ama haklısın, mutlaka üreteri tanımlamak zorunda değilsin, ama bunu yapmak iyi bir şey. Onu görürseniz, sadece nerede olduğunu fark edersiniz. evet. Yani, ve yine, görüyorsun, Jelani, bu yaygın bir şey. Eğer istemiyorsan... O kadar yanal ol. Açın onu. evet. Bu yüzden kolona yakın durun. Ve nihayetinde yapmak istediğiniz şey, orada biraz sızma olup olmadığını görmek istediniz. Kandan biraz koyu lekelenme görebilirsiniz. evet. Ama görmüyorsanız - neyse ki sızma olmadı. Sadece uçağınızda hassas olmanız gerekecek. Yani garip bir şekilde, biraz sızma olduğunda, bu size bir nevi yardımcı oluyor. Ama aksi takdirde sadece tahmin ediyor olacağız, bilirsiniz, onu arıyor olacağız. Ve tekrar fark edin, göreceli olarak bundan ne kadar uzakta olduğumuzu ve ne kadar uzakta olduğumuzu. evet. Ve burası bir önceki düzleme katıldığımız yer. Bu ek. Biraz dolu görebilirsiniz. Tamam, bu yüzden bunu tutacağım. Sadece bunun için bir fikriniz olmasına izin verin, tamam mı? Bu yüzden, size yardımcı olup olamayacağımı görmeye çalışacağım. Eğer engel değilse, o kadar, Jelani. Sıkıştırılmış dosyayı açın. Devam etmek. İncelemenize gerek yok. Sadece içeri gir ve fermuarı aç. Geri çekilen elinizi biraz çalıştırın. Aşağı ve dışarı. evet. Tamam, bu iki nokta üst üste konusunda dikkatli olun. Güzel, şimdi bakalım burada biraz daha fazlasını serbest bırakabilir miyiz? evet. Bu yüzden tekrar çalışmama izin verin. Bunu bekle. Öyle... Bağırsakların yüzümüzde olmamasının nedeni, TI'nin tüm bunlara bağlı olmasıdır. Ve her zaman etrafta dolaşmak gibi bir şey olacak. Şimdi elimizde, buraya bakın. Yani bu uçağa sahibiz. Görüyorsunuz, bu zaten yayınladığımız şeyler, tamam mı? Bu bizim medial-lateral diseksiyonumuzdur. Ve biz sadece ikisine katılıyoruz. evet. Bir öğrenci gibi bir şeyler yapsaydık, ama sorun değil. Bu iyi. Dikkat et, Jelani, tam burada. Bu uçakları burada görüyor musunuz? Biraz. Evet, evet. Yani sadece bu uçakları da çalıştırmanız gerekiyor. Yani sızma ile, bunun yanlış düzlemde olduğunuzu bilmenizi sağladığını düşündüğünüzü söylediniz. Tekrar söyler misin? Sızma ile dedin ki... Sızarak, size doğru düzlemde olduğunuzu söyler. Sağ. Ancak medial-lateral bölgeniz temizse, herhangi bir sızıntı olmadan, o zaman uçağı tanımlamanız için doğru düzlemde seyahat etmeniz yeterlidir. Bu kadar. Ne dediğimi anlıyor musun? Yani, diyelim ki retroperitonda çalışıyorsunuz ve aniden biraz koyu bir lekelenme görüyorsunuz. evet. Ve siz de "Ah, evet, bu benim yerim" derdiniz. Tamam. İşte başka bir şey. Tam burada görüyorsunuz. Ve kullanmaya devam ettiğiniz teknik budur. Şimdi fark ettim. Şimdi onu alacağım. Bırakın - duodenumun sizin düşmanınız olduğunu unutmayın. Tam orada olacak. Doku biraz daha hareketli, bu harika. Bana burada göster. Tamam, neredeyse işimiz bitti, bir kavrayıcı bulayım, lütfen. Evet, bu asistan portunu tutmanın fark ettim ki... evet. Neredeyse yolumuza çıkmak gibi olacak, bu yüzden... Tamam. Bunun kesinlikle serbest bırakılması gerekiyor. evet. evet. Çünkü aksi takdirde TI'ye düzgün bir şekilde ulaşamayız. Bakalım sana şu Jelani'yi tutturabilecek miyim? Evet, elin hareketinin kabul edilebilir olup olmayacağını göreceğiz. Bir saniye. Sanırım iyi olabiliriz. Ve bunun bir kısmı, Jelani, terminal ilium'un hareketliliğidir. Tekrar kontrol edelim. Sadece açgözlü olmak istemiyorum. Bu konuda biraz daha bilimsel olmasını istiyorum çünkü çekumun biraz daha sabit olduğu hastalarda, bir TI hareketli değildir. Bu yüzden sadece bir göz atacağız. Bu yüzden kamerayı yukarı ve aşağı doğru hareket ettirin. Boom. Yukarı ve aşağı. Ve biz hangisi olduğumuzu görün. Yani bu bizi boyutlandıracak. Hedefimizin ne olduğunu hatırlıyor musunuz? Bir numaralı iki nokta üst üste çıkarın. Biz zaten koliği bölerek yüksek bir ligasyon gerçekleştirdik. Ve sonra hastaya biraz daha felçli verebilir miyiz? Harika olurdu. Teşekkür ederim. Kolon anastomozuna ulaştığımı görebilirsiniz, cevap muhtemelen biraz daha serbest bırakmak daha iyi olurdu, tamam mı? Biraz yapabilir misin? Evet, evet, evet. Evet, evet, evet, evet, evet. Görüyorsun Jelani, mesele şu ki, bağırsağı dıştan çıkardığımızda ve sen "Neden ulaşmıyor?" diyorsun. Onu çekiyorsun. evet. Ne yazık ki hasta felçli değil ve... Yani burada yapmayı sevdiğim şey, burada kör kullanmayı seviyorum. Göster bana. Yani bu, çoğu zaman görmezden gelmeyi sevdiğimiz adımdır çünkü bilirsiniz, diğer adımlar kadar zarif değildir. Ne dediğimi biliyor musun? Ve diyoruz ki, görmezden gelebilir miyiz, kaçınabilir miyiz? Seferber etmek mi istiyorsun...? Evet, evet, evet, evet. Ve mesele şu ki, bu ekstra ağırlaşma yaratan adım ya da diyelim ki Jelani, apendektomi yapıyorsun, tamam mı? Ve ek gelmiyor ve bunu yapmanız gerekiyor. Ve siz, bu başka bir ekstra adım. evet. Ve size iddia ediyorum ki, bu, apandisitinizi düzgün bir şekilde yapan adımdır. Yarım saat, 45 dakika harcadığınızı söylüyorsunuz, operasyona ekliyorsunuz, TI ve çekumu mobilize ediyorsunuz ve birdenbire apendiks artık ortaya çıkıyor. Aslında tabanı düzgün bir şekilde görselleştirebilirsiniz. evet. Yani bu bir nevi her türlü operasyona dönüşüyor. Öyleyse görelim. Bu çekum. Evet. Bu... TI'yi biraz daha çalıştıracağız ve ulaşıp ulaşmadığımızı göreceğiz. Acsusluğumuzu bulmaya çalışıyorum. Bizim...? İnsuflasyonumuz işe yaramıyor olabilir. Peki kontrol edebilir miyiz? Oldukça yumuşak. Evet, sıfır. Tamam, bu çok derin. Görüyorsunuz, bu çok derin. evet. evet. İşte tam da burada olmamız gereken yer burası. Bu yüzden, kolonu düzgün bir şekilde yukarı kaldırabilmemiz için emin olmamız gerekiyor. Yani burada olmak istemezsin. Ve bu sadece kolonda kalmakla ilgili mesele ya da...? Sağ. İki nokta üst üste üzerinde kalmanız gerekir. Ama medial-lateral bir hastalığınız olduğunda ve zaten diseke yaptığınızda... evet. Aslında bunu, bu düzlemi, düzlemi doğru ayarlamanın bir yolu olarak kullanabilirsiniz. Öyle... Tamam. Öyleyse geri dönelim. Bu şeylerden biraz kurtulup kurtulamayacağımı görmek istedim. Sana söylediğim gibi, Jelani, burası onikiparmak bağırsağının çok farkında olman gereken yer çünkü bazen çok uzak gibi hissediyorsun. Sağ. Oniki parmak bağırsağı burada çok çok yakın olabilir. Yani küçük gemiler, eğer onları kovalamak zorunda değilseniz, onları kovalamayın. Öyleyse tekrar takın ve deyin ki, olmamış gibi davranın, tamam mı? Bununla daha sonra ilgileneceğiz. Tamam, ters bir Trendelenburg pozisyonu alacağız. Tekrar geçiş yapacağız. Yani biraz retroperitoneal bir tür alırsanız, bu bir pompacı gibi değil, daha çok kanayan bir tür sızıcı. O zaman, tamam, şimdi başka bir kavrayıcı bulalım. Esnekliği azaltıyoruz. Bu yüzden her şeyi seferber ettik. Şimdi, kolon, bakın, burada seferber edildi, orada seferber edildi. Burada yapmamız gerekeni yaptığımızdan emin olmak istedik, bunu biraz daha gözden geçireceğiz. Şimdi sadece esnekliği azaltmamız gerekiyor. Yani biraz daha ters Trendelenburg. Yani bunu yapma şeklimiz şu, Jelani, gidiyoruz... Omentum'un aşağı inmesi gerekiyor. Midenin o kadar yanında olmamıza gerek yok, sadece safra kesesinin yanında olmamız gerekiyor, tamam mı? Kamerayla biraz içeri girin, bu parçayı alın ve hastanın sol ayak parmağına doğru geri çekin, tamam mı? Şimdi, burada, onu safra kesesinden kurtarmamız gerekiyor. Aynı şey, biliyor musun? Bazen cerrahlar olarak esnekliği azaltmanın çok önemli olduğunu hissediyoruz. Biz sadece yapmıyoruz. Ve bunun büyük bir mesele olduğunu söylüyorum, ama eğer akıllıca yaparsanız, aslında her şeyi değiştirir. Diyelim ki ileosekektomi yaptınız ya da apendektomi yaptınız ve gerçekten mobilizasyona ihtiyacınız olduğunu hissediyorsunuz ve işler iyi değil. Ve bu kocaman uzun bir retrokolik ek. Biliyor musun, evet, bu çok önemli, ama akıllıca yaparsan, daha güvenli. Bakın, hepatik fleksura, hepatik kolik ligament çok, çok, çok, çok vasküler, tamam mı? Bu yüzden benim için olan kısmın farkında olmalıyız... Yani bu işlemi fleksajı düşürmeden yapan insanlar var. Hayır, bu değil. Ama ben şundan bahsediyorum, bilirsiniz, bazen yaparsınız - buradaki duodenuma bakın. evet. Çok yakın. Yani bazen bu ameliyatı yaparsın Jelani, ve ileosekektomi yapmaya çalışırsın, diyelim ki IBD veya apendektomi için. Ve hepatik fleksiyon almanın tam bir macera olduğunu hissediyorsunuz. Evet öyle. Ama size şunu da söyleyeceğim, aynı şeyi, aşağı indirerek. Aşağı itmek, tamam mı? Öyleyse devam et, değiştir. Sadece aynı şekilde çalışın. Her zamanki gibi, tamam mı? Tekrar söyle. Akış harika. evet. Ve sonra devam et. Ve şimdi bunu pişirmeniz gerekiyor, tamam mı? Bu yüzden, kolon sırasında konuştuğumuz gibi düşük kalmayı unutmayın. Düşük, arka anlamına gelir, tamam mı? Kaldırmayın, sadece kazın. Kazın. Bu iyi, al. Git, git, git. Ve işiniz bittikten sonra hemen kolonu aşağı itmeye başlayın, aşağı doğru itin. Üstler. Ve sonra bir sonraki bölün. İçine yuvarlayın. Yani eliniz, ne yapıyor olursa olsun, onu tam burada tutabilirsiniz. Yani iki nokta üst üste kendinize doğru yuvarlayabilirsiniz, tamam mı? Yani eliniz ne yapıyorsa, onu buradan yakalayabilirsiniz, tamam mı? Ve kolonu kolonu doğru yuvarlayın, her şeyin sol ayak parmağına doğru gitmesi gerekiyor. Hayır, düz. Düz koy. Düz ve aşağı. İyi. Güzel, bu kadar. Şimdi Enseal'inizi döndürün. İçeri girin ve 45 derece döndürün. Önce iki kolonu aşağı doğru itin, diğer tarafa ise 45 derece bastırın. Yani diğer yöne bir dönüş yapar. Diğer yol. Evet, bu kadar. İyi. Yani onların döndüğünü görüyorsunuz. Kendinize doğru çekin. Sol eldeki tüm ünite, sol elin size doğru çekmesi gerekiyor. İyi. Tekrar enstrümanınızı kapatın. Her şeyi 10 kez aşağı itin, sabır. Bu diseksiyon, Jelani, çok yardımcı oluyor. Tamam, devam et. Şimdi bölün, kabzanın içine yan yana itin. Bu kadar. Boom. Nasıl düştüğünü görün. Bu yüzden sol elin size doğru çalıştığını unutmayın. Bu yüzden sol elin geri çekilmesi gerekiyor. Bu yüzden geniş açın, gidebildiği kadar geniş. Kolonu daha aşağıya. Tüm üniteyi yavaşça kapatın ve kendinize doğru geri çekin. İyi. Bu kadar. Daha önce içine girmek için kullandığımız uçak buydu. Unutmayın, ateş etmeye hazır olana kadar kaldırmayın. Ateş, sen kaldırıyorsun. Ateş etmeden önce alçakta kalın. Tamam, arka. İyi. Devam etmek. Güzel, orada. Yan yana. Kaldırmayın. İçeri girerken yukarı kaldırmayın. Kaldırmayın dediğim her seferinde 5 kuruş alıyorum. Zengin bir adam olurdum. Yani meşgul olduğunuzda. Kesinlikle, doğal eğilimle savaşın. evet. Yani Jelani, enstrümanına girdiğinde, yukarı kalkma, tamam mı? Düşük tutun. Kapattığında, hepsi bu. Kapattığınızda, şimdi biraz yükseltin. Ve şimdi ateş. Güzel. Nasıl, oh, muhteşem, yapıldığını görüyorsunuz. Biraz toparlayayım. Yani eğilme azaldı. Buradaki tek şey, Jelani, bizim için onu onikiparmak bağırsağından akıllıca ayırmak. Eğer yapabilirsek. Zorunda değiliz ama bunu yapabilmek güzel. Yani yine, sadece bölüyorsunuz. Ve bazen, yırtılmaktan korktuğum için kaldırmıyorum bile. Yine, bu eklerin olduğu duodenumdur. Çok hızlı. Çok hızlı. Kolonun duodenumdan uzakta olduğundan emin olmak istedim, Bazı retroperitoneal ataşmanlar sadece işleri toparlamak için. Sana söylediğim gibi, ne dediğimi biliyor musun? Bu, ortaya çıkmamıza izin vermeyecek son küçük tutamlardır. Ve sonra hemen hemen bu kadar. Tamam, muhtemelen anastomoz için kullanacağımız enine kolon güzelce uzanmalı ve sonra... İşte başlıyoruz. evet. Ve sonra esneme azaldı, tamam mı? Burada yapmayı sevdiğim şey bana çekumu göstermek. Eki veya bunun gibi bir şeyi alın. Öyleyse bana çekumu göster. Sadece onu alacağım. Tamam. Tamam, ne kadar mobil olduğunu görüyor musun? Ah evet. İstediğiniz her yere gider. Tamam, bu yüzden operasyonun geri kalan kısmını açık yaklaşım kullanarak yapacağız. Hastayı düzleştirebilirsiniz. Çaresizlik yaşayacağız. Evet, büyük Alexis'i alacağız. Bilirsiniz, genellikle insanlar, aman tanrım, büyük Alexis derler. Ben, kesiyi büyütmez, sadece çalışmayı kolaylaştırır. Gaz kapalı. Sayfa gidebilir ve sonra Jelani yanda. Masa biraz yüksek. Ve odadaki ışıkları alacağız.

4. BÖLÜM

Pekala, Jelani, biraz aşağı ineceğiz ve nasıl gittiğini göreceğiz, tamam mı? Tamam. Bovie. Bir turumuz var mı? evet. Daha fazla aşağı inmezdim. Sadece oraya mı? Tamam, sadece biraz daha az. Ve sonra, muhtemelen bunu biraz daha genişleteceğiz. Bu çok iyi. Bu çok iyi. Sadece devam et ve böl. Sadece kes. Bu yüzden bir GIA-80 zımbalayıcıya ihtiyacımız olacak. Mavi yük lütfen. Merhaba küçük Richardson, lütfen. İyi. Birkaç yeniden yüklemeye ihtiyacımız olacak. Tamam, devam et. İyi. Tamam. Bence sorun olmamalı, hadi deneyelim. Büyük bir Alexis alacağız. Büyük. Öyleyse izle, yani. Jelani, bu böyle. Yani açarsınız, büyük ya da küçük olma konusunda endişelenmenize gerek kalmaz. Karın boşluğunun içine sığar. evet. Ve sadece akıllıca yerleştirin. Sadece orada bir yer bulur. Ne dediğimi gördün mü? Beğendin mi? Büyükle küçüğün karşılaşması olayı nedir? Sadece işleri düzenli tutar ve aslında her şeyi güzel bir şekilde uzatır. Tamam, son bir tane. Tamam. Bir tane daha mı veya? Aslında, bakalım öyle mi... Bir tane daha, sorun değil. Ama bu kadar. İki mavi havlu alabilir miyiz lütfen? Tamam. Yani bir operasyon gibi görünüyor. Tamam, halka forseps alabilir miyim lütfen? Ve Richardson, Dr. Williams'a ekartör ortamı. Tamam. Sadece alın efendim. Devam et, sadece al. Evet, sadece al. Sadece bir, küçük bir ısırık, böylece onu stabilize edebilirsiniz, tamam mı? Şimdi bir Schnidt alabilir miyim lütfen?

5. BÖLÜM

Yani ilk adımlar, bilirsiniz, herkesin yaptığı hatalar gibi, her şeyi ortadan kaldırmak ve tıkanmaktır, şimdi. Şimdi yayınlıyoruz. Bu yüzden, almamız gereken şeyi aldığımızdan emin olacağımız ilk şeyi alacağız. Hisset, Jelani. Tam orada, yumuşak. evet. Tamam. İlk olarak, yapmak istediğimiz ilk şey, terminal ileumu kesmek istiyoruz. Neden? Çünkü bizimle sürüklenmesini istemiyoruz, tamam mı? Bu yüzden bir sivrisinek alalım lütfen. Sivrisinek ve sen arasında... Ve bir DeBakey alacağım. Sadece küçük Bovie. Hızlı Jerry, lütfen. Sadece ipuçları arasında. Bir saniye, Jelani. Tamam. İyi. İtmek. İyi. Bölmek. Mutlu? Mutlu. Tamam. 4-0 ipek dikiş yaptırabilir miyim lütfen. İşte bu dikiş, Jelani, onu aramak için bir saat harcadığımız bir durumu önlememize yardımcı oluyor. Hayır, sivrisinek lütfen. Ve sadece, alkışlayabilirsiniz. Bu iyi. Sadece onu bulmamıza yardımcı oluyor, tamam mı? Bu küçük bir hayat hilesi, tamam mı? Öyle... Hayat kesmek. Görüyorsun Jelani, burası zaten çalıştığımız yer. evet. Bu yüzden Enseal'i alacağız. evet. Tamam. Zaten kendini gösteriyor. İşte başlıyoruz. Güzel ve akıllı. Yavaş yanıklar. Buraya gideceğim. Bu taraftan. Hayır, daha önce geliştirdiğiniz kasıkları kullanabilirsiniz. Oh iyi. Bu kadar yardımcı olmasının nedeni, bir kez serbest bıraktığınızda, omega'ya sahip olmamanız, bilirsiniz, iki ucu dışarı çıkıyor. Sadece bir tane var. Ve bu aslında aynı anda iki döngü yerine sadece bir döngü ile çalışmanıza izin verir. Yani buna ihtiyacın yok. Bu yüzden bağlantısını kesin, içine bırakın. Tamam. Ve sonra distal uca odaklanın. İyi, güzel. Tamam, güzel. Şimdi bu içeri giriyor.

6. BÖLÜM

Tamam, şimdi bunu nazikçe teslim edeceğiz. Bu yüzden iki nokta üst üste olduğunu hatırlayın, eğer onu teslim etmek isterseniz, omentumu bir nevi çalıştırırsınız. evet. Ve sonra her şeyi toparlayıp toparlayamayacağınıza bakın, eğer yapabilirseniz, tamam mı? Sorun değil. Biliyorsun, biz gidiyoruz... Kullanacağız - bu bir anastomoz için gidiyor. Tamam, bu bizim tercihimiz olacak. evet. Evet, ve sonra bununla kaldıracağız - her seferinde bir şey, tamam mı? Öyleyse hadi ... Hazırlamak. Evet, sadece düşünüyorum Jelani. İçeri girmek ister misin...? evet. Bu... İki nokta üst üste. Bence makul. Devam et. evet. Ve aslında burada Bovie'yi görebilirsiniz. Tamam, devam edin ve önce onu Mühürleyin. Yani iki yük daha GIA'mız olacak ve bir TA-90 mavisine ihtiyacımız olacak. Aklımızda tutmamız gereken bir şey, orta koliklerin yüksek ligasyonunu yapmak zorunda olmadığımızdır, çünkü bu sadece anastomoz yapmak istediğimiz anatomik bir değerlendirme için, anlıyor musunuz? Çünkü az önce yaptığımız karaciğer fleksurasında anastomoz yapmak istemiyoruz - Bovie. Sadece bu şekilde bölün. İyi. Tamam, Jelani. Ve sadece devam edin ve yapın, görüyorsunuz, sadece dikey olarak yukarı ve aşağı. Tamam, güzel. Biraz daha. Biraz daha. İyi. Şimdi GIA, lütfen. Tamam. Biraz daha yakınsal olarak dengelemeye çalışacağız, böylece yapmayacağız, tamam mı? Tamam, daha ileri kaydırın. Devam edin ve yavaşça ateş edin. Orada iyi. Yavaş yavaş. Güzel ve yavaş. İyi. Teşekkür ederim.

7. BÖLÜM

Tamam, şimdi işe gidiyoruz... Kesi işlemini biraz daha büyütmemiz gerekebilir, göreceğiz. Şu anda buna ihtiyacımız yok, ama... Tamam. Şimdi yapalım ki mücadele etmeyelim. Sadece bir santimetre. Oh, evet, anladım. Küçük bir Richardson alacağız lütfen. Sadece orada. Evet. Bazen insizyonun küçücük bir ekstra uzunluğu... Evet, öyleyse devam et, Jelani. Bu yüzden mideye dikkat edin. Ah evet. Mideyi dışarı çıkarmıyoruz. Hayır. Umarım değildir. Yani evet. Ayrıca mideye ait herhangi bir damarı almak istemiyoruz, ancak kolonun şaşırtıcı bir şekilde gastrokolik ligament'e kadar nasıl kısaldığını fark ediyoruz. Tamam. Biraz kolona girdik, bu bir örnek olduğu düşünüldüğünde sorun değil. Öyleyse görelim. Bakalım. Devam et Jelani, tut şunu. Yani buna benzer şekilde, ne yapacağımı göreceksiniz, bunun yeterince bölündüğünü hissettiğimiz anda, onu içeri itiyoruz, tamam mı? Ve sonra kendimiz için biraz daha fazla alan yaratmamızı sağlar. Bu yüzden ıslak bir tur atacağız lütfen. evet. Biliyorsunuz, bu yüzden bundan çok var. Bu kesileri veya bu intrakorporeal yapmalıyız. Ben diyorum ki... Eğer bir şey insizyon veya anastomoz açısından işe yararsa, hemostat, lütfen? Ve siz, bir değişiklik yaparsınız ve oldukça makul bir şekilde iyi sonuçlar elde edersiniz, biraz daha az makul derecede iyi sonuçlara dönüşürsünüz, sonra kendinize sorarsınız, "Buna değer miydi? Değişiklik buna değer miydi?" Bu yüzden sadece etrafından dolaşacağız. Richardson ekartörü alabilir miyiz lütfen? Daha büyüğünü alacağız. Daha büyük olanı. Buradaki anahtar, Jelani, onikiparmak bağırsağının tam orada olduğunun farkında olmaktır. DeBakey alabilir miyim lütfen? Yani burada işleri halletmek için her zaman bir tür acele olduğunu biliyorsunuz, ama ben bundan hoşlanmıyorum. Orada onikiparmak bağırsağını görüyor musun? Mm-hm. Evet. Yani burada yapmak istediğiniz şey, çok fazla gerginlik yaratmadan, ve yine bu bir hepatik fleksura tümör değil, ve aslına bakarsanız, muhtemelen sadece yaptığımız iyi huylu bir tümör... evet. Bir nevi güvenlikle ilgili bir şey. Gemileri zaten böldük. DeBakey. Evet, ve sadece bu gastrokolik bağı yukarıda tutun. Sadece kontrol ediyorum. Bunu kontrol etmeme izin ver. İşte bu operasyonun en zor kısmı, Jelani. Çünkü pediküle yeni bağlı bir kolonunuz varsa, orta kolik pedikül ve onu çekerseniz... Avulses. Superior mezenterik venden avülsiyon yapar. Ve eğer biraz kanama hissederseniz, sadece açmanız ve sadece onunla başa çıkmanız gerekir. Tamam. Öyle... Bunun başka bir yolu yok, çünkü sorun şu, eğer dikiş atmaya veya baskı yapmaya çalışırsanız, büyük hematom olacaksınız, değil mi? Pankreasın başı. Ve sonra sen olacaksın ... Yani başka bir şey de şu, eğer gerçekten öyle olduğunu düşünüyorsanız, işte budur. Sadece işlemi durdurun. Kıdemli ortak hepatobiliyer cerrahın gelmesini bekleyin. Çünkü dikişin tam olarak yerleştirilmesi gerekiyor. Çünkü dikişi tam olarak koymazsanız, aslında akışı kesebilirsiniz, afedersiniz, bu nedir, mideye? Evet, bu mide. Oh, muhtemelen biraz dikiş atmamız gerekecek. Oldukça yakın. Üzgünüm Jelani. Evet, çok yakın. Yüzük forseps alabilir miyim lütfen? Tamam, 3-0 Vicryl alabilir miyim lütfen? Bir saniye, Jelani. Bir saniye. Şüpheli görünen bir alan var mı? O kadar büyük bir anlaşma değil, ama bence tam burada. Bunu bekle. Doğru açı lütfen. Bovie. Bovie. Sadece biraz daha. Aslında, bunu Enseal ile yapacağım. Bence sorun değil. Sadece biraz hissettim, biraz kalın hissettim. Yani Jelani, onu görürken yapmak istememin nedeni, eğer pişirmezsek veya ele almazsak, toplamayı bitirdikten sonra onu göremeyeceğiz, tamam mı? Öyleyse ona bakalım. Bence bu... Bence sorun değil. İlgili bir şey görmüyorum, değil mi? Hiçbir şey görmüyorum, hayır. Hadi bir bakalım. Bu iyi. Ne kadar yakın olduğunu görüyor musun? evet. Yani kolon ve mide gerçekten çok yakın. Öyleyse bunu işleri ayrı tutmak için kullanalım. Tamam, peki Jelani, neden bunu yapmıyorsun? Neden bunu seninle tutmuyorsun... Hey ve bunun üzerinde çalışacağız. Çünkü önce bunu yayınlamak istiyorum. Umarım bu sadece örnek tarafıdır. Tamam, benim yaptığım şey, bildiğiniz gibi, en zor kısım burada. Midenin hemen altındaki düğme. evet. Bu yüzden bu şeyleri burada yayınladım. Islak bir tur atabilir miyim lütfen? Bu yüzden sadece... Bırak şunu. evet. Tipik olarak, kolon ile mide arasındaki mesafe olan gastrokolik ligament en az beş santimetredir. Özellikle iltihaplı bağırsak miktarı ile. Onunki o kadar uzun değil. Hayır, hiç de değil. Yani gerçekten cimrilik yapıyoruz. Onu biraz yukarı kaldır, Jelani. Her şeyi yukarı kaldırın. Tamam, kanama durdurucu lütfen? İyi. İyi. Anlaşıldı. İşte burada. Şimdi iki nokta üst üste kısmını görebiliriz. Kolonu görebiliriz, mideyi görebiliriz. Bu yüzden bazen çukuru kazarken ve işler iyi görünmüyorsa, yapılacak en iyi şey, mümkünse proksimal veya distal olarak serbest bırakmaktır. Dikkat edin, turu öyle bir koydum ki, ne olursa olsun Mühürlüyorum, tur mu, anlıyor musunuz? Oniki parmak bağırsağına bir kez daha bakacağım. Ve, tamam, bu örnek. Öyleyse mavi bir havlu alabilir miyiz lütfen? Onu aldığınızdan emin olmak için açıyor musunuz...? Bu oldukça açık. Hayır. Anatomik işaretlerini mahvettiğim için açıldığım için bana bağırıyorlar. Aman. Yani bu ek. Hisset, Jelani, tam orada. Acele etmeyin ve sadece orada yuvarlandığını hissedin. Neyse ki, iyi huylu hissediyor. İşte bu örnek: sağ kolektomi. Rutin için sağ kolektomi. evet. Rutin için.

8. BÖLÜM

Tamam Jelani, bir kez daha bakalım. Tamam. Hey, 3-0'lık bir Vicryl alabilir miyim, bunu tut? Bence olabilir. Tam orada. Artık daha iyi ortaya çıktığına göre. Sanırım bu şey çöktü. Evet, sadece pekiştireceğim. Ne olacağını bilmiyorum ama makas lütfen. Artık güvendeyiz. İğne aşağı. Bir keresinde APR için omentum mobilizasyonu yapıyordum ve bunu gastroepiploik ile midenin kenarı arasında gözden geçiriyordum, ve bu küçük damarları, düz damarları biliyor musunuz? evet. Ve onları bölmeye çalıştım ve mide normal ve inceydi. Ve adam ameliyat sonrası perforasyona başladı. Makas lütfen. Tamam. Pekala, Jelani, sanırım buna baktık. Bir saniye. Sadece burayı yeniden ele geçirin. Bir saniye. İyi bir çekiş yap. Bence bu iyi. Ve bu kadar sert bakmanız gerektiğinde, bu muhtemelen bir sorun olmadığı anlamına gelir, tamam mı? Pekala, şimdi bunu çıkarabiliriz. Bunu çıkar. Öyleyse, duodenuma bir kez daha bakalım. Richardson ekartörü. Ve diyorsunuz ki, bilirsiniz, bunu laparoskopik olarak yaptığınız gibi, neden? Ve cevap şu ki, bu şekilde kesiden bükülmeyi aşağı indiremezsiniz. Hayır hayır. Yani, tamam, sorun değil.

9. BÖLÜM

Öyleyse şimdi başlayalım. Şimdi bunu yukarı çekmeliyiz. Ve yine bunun yönlendirilmesi gerekiyor. Bu yüzden yapabileceğimiz en büyük hatalardan biri, eğer çarpıksak yapabiliriz. O yüzden tut şunu, Jelani. Hastaları sağ tarafı yukarı, sol tarafı aşağı dik tutabilir miyiz lütfen? Ve bu iyi. Teşekkür ederim. Ve ben sadece buradayım. Ve sonra bir sünger çubuk alacağız. Tamam. Bir sünger ile. Tamam Jelani, bakalım. Hastaya biraz daha felçli bir şey verebilir miyiz harika olur. Teşekkür ederim. Peki nasıl onaylarsınız? Yani onaylama şekliniz şu, mezentarinin düz kenarının duodenuma doğru dümdüz indiğini görmeniz gerekiyor. Yolunda hiçbir şey yok. Ah, ah. Henüz onikiparmak bağırsağını görmediniz. Onu görmelisin. İşte bu kadar. İşte bu, Jelani. Çekmek zorundasın. Midenin orada nasıl yattığını görüyor musun? evet. Bu çılgınca. Deli, mide bu operasyona sevdiğimden daha fazla katıldı. Tam orada. Şimdi onikiparmak bağırsağını görüyor musun? Karaciğer altında mı? evet. Orada bir yol. Şimdi kesin. Bu yüzden bu adımı asla gözden kaçırmayın. Ona sahip olacağınız bir kez. Öyleyse Babcock, lütfen. Şimdilik fena değil. Tamam. Tamam. Başka bir Babcock. Tamam. Tamam, biraz hazırlamamız gerekecek Jelani, ama... Tamam, öyleyse... Sadece bu şeyleri ampute et. Tamam, öyleyse sana rehberlik edeceğim ve sen... Sivrisinek lütfen. Yani mümkünse Enseal'i kullanabilirsiniz. Yapamazsan Bovie. Çırpıntıyı sıkıştırın. Sandy, sıcaklığı çevirebilir miyiz? Bu çok iyi. Sadece bir hızlı... Sıcaklığı beş derece düşürebilir miyiz lütfen? Ha? Sadece Bovie tarafından. Çırpıntıyı sıkıştırın. Dr. Hurst ile birlikte mi oldunuz? Evet, bu iyi. İyi. Öyleyse devam et ve biraz ampute et, sadece Bovie. İyi. Tamam. Tamam. Çırpıntıyı sıkıştırın. Bu çok iyi. Yani bu mesentary değil. Şimdi bu, Enseal ile olan görüşmüz. Bovie. Tamam. Mümkünse mühürleyin. İyi. Manyetiklerle birlikte alın. İyi. Evet. Ve bu kadar. Hızlı olanlar, hızlı olanlar. Bu gemiler küçük ama sinir bozucular. Bovie. Bu iyi. Eğer açıksa, Jelani, Bovie bununla ilgilenecek. Bovie'nin damarları pıhtılaştırma yeteneği olduğu için, ne dediğimi anlıyor musun? Şimdi vızıltıyı çimdikleyin. Bu çok iyi. Pekala, mahallede iyi görünüyorsun. Şimdi bunu burada yapacağız. Makas lütfen. Pekala Jelani, onu da burada serbest bırakacağız. Sadece Bovie için bir tür iniş alanı. Tamam, Bovie'yi beşe indirelim lütfen. Teşekkür ederim. Nasıl kavis yaptığını görün. Bovie beşe kadar düştü lütfen. Tutam yanık. Bu çok iyi. Teşekkür ederim. Tamam, Jelani. Bence oldukça iyi. İki ıslak tur atabilir miyiz lütfen? Bir tane daha alacağız lütfen. Ve kavisli Mayonezleri alacağız. Eşyaları düzenli tutun. Bu yüzden kavisli Mayonezleri alacağız. Öyleyse Jelani, ne yapacağım, buradan başlayacağım ve sen bir sonrakini yapacaksın. Yani antimesenteric sınır ve zımba hattının hemen altından kesersiniz. Üçgeni çıkarmak zorunda değilsin. Ve cömert bir kesim yaptım ve nedenini göreceksiniz, çünkü daha sonra tüm zımba hattını çıkarıyorum. Bu yüzden DeBakey'leri alacağız ve Babcock'u geri alacağız, lütfen. Ben DeBakey'leri alacağım ve Dr. Williams Babcock'u alacak. Sadece devam et ve al. Tek tıkla. İyi. Şimdi devam et Jelani, burada da aynısını yap. Antimesenterik sınır. Sadece zımba hattını görüyor musunuz? Sadece kes. Zımba hattı boyunca kesin. Bu çok küçük. Bu yüzden acele etmeyin, acele etmeyin. Sana göstereyim. Öyleyse zımba çizgisini gözünüzde canlandırın ve sadece kesin, tamam mı? Yavaş sabit hareketler. Sadece kes. İyi. İyi. Sadece kesmeye devam et. Kesmeye devam et. Ve sen bunu istiyorsun... Zımba hattının altında biraz kesmeye devam edin, evet. Zımba hattını görüyor musunuz? Mm-hm. Kes şunu. Tamam, şimdi kes. İyi. Ama şimdi DeBakey'leri geri alacağız. Başka bir babcock. Bunun nedeni, zımbayı koymakla uğraşmak istememenizdir, tamam mı? Parçalarına ayrılmış bir GIA zımba alacağız lütfen. Bunu yapmadan önce, bunu kontrol edelim - Jelani'nin fark ettiği şey, biraz sızıyor. Tamam, tamam, şimdi ince bağırsağa küçük. Kalın bağırsağa büyük. Ne kadar basit olabilir? Öyleyse devam et, bağırsağı takip et. Nereye gittiğine dikkat et. İyi. İyi. Şimdi Babcock'u çıkaracağız. Aynı şeyi diğer tarafta da yapın. Ne kadar kolay gittiğini görün. Güzel. Babcock'u çıkar. Şimdi zımbayı yap. Tamam, unutma... Tamam, şimdi, yavaşça kapatın. Sabır. Tamam, şimdi, zımbanın uçlarını yukarı yerine aşağıda tutun, böylece bu şeyi meşgul etmeyin. Onları tek bir yerde tutun. Devam et ve ateş et, tamam mı? Tamam, geri çekil. İyi. Aç onu. İki Babcock alalım lütfen. Öyleyse Jelani, zımba hattının bir ucuna bir Babcock alacağız. Sonra burada zımba çizgisinin sonunu görüyorsunuz. DeBakeys, lütfen. Hayır hayır. Sahip olduğumuz tüm Babcock'ları ve tüm Allise'leri alacağız. Tamam, öyleyse... Tamam Jelani, öyleyse devam et ve tam orada sonunu al. Güzel. Şimdi onu parçalara ayıracağız. Bir tane daha al, Babcock. Bu yüzden zımba hatlarını eşleştirmeyi seviyorum. Kendi başlarına yola çıkmış olacaklar. Yani dengeleme konusunda endişelenmenize gerek yok. Sadece eşleştirin, yavaş olduğundan emin olun, tamam mı? Sonraki dikiş. Affedersiniz, bir Babcock. Bu yüzden anahtar serosa'yı kaçırmamaktır. Serosa. Evet, bu çok şey yapabilir. Bunların daha büyük olmasını ister misin? Önemli değil. Tamam, öyleyse, tamam Jelani, şimdi sen. Her iki tarafta da bakmak gibi. Serozayı kaçırmadığınızdan emin olun. Nasıl özlediğini gördün mü? Tam orada. Bu kadar. 80'i kullanmamızın nedeni yerimiz olması, tamam mı? Tamam, biraz daha aşağı inin, güvenli olduğundan emin olun. İyi. Devam et. Bir tane daha. Evet. Sadece işaretleyin. Kaçırmamamız için zımba çizgisini işaretleyin. Öyle? Bu iyi. Tamam, bir TA alacağız. Tamam, öyleyse... Tamam, başla... Hmm, önce sabitlemek için devam edin. Sabitleyin. İyi. Şimdi yavaşça kapat, yavaşça, yavaşça kapat. Devam edin ve sonuna kadar kapatın. İyi. Sadece bir saniye bekle. Henüz bir şey yapma. Yani bu, dokuyu sıkıştırmak için verdiğimiz dönemdir. Şimdi, Jelani, hayal edebileceğin şeylerden biri, ince bağırsak daha ince olabilir, kutup daha kalın olabilir ve sen bir zımba hattını ateşliyorsun. Bu yüzden sıkıştırması için biraz zaman vermek güzel, böylece tZımba hattı her iki tarafta da eşit olarak oluşur, tamam mı? Bu yüzden şimdi kolları sıkın, ateşleyin ve sadece tutun. Tamam, güzel. Şimdi, Mayos'u Dr. Williams'a kıvırdı. Tamam, ve sadece zımba hattını kesin. Böylece ortadaki egzersizi hissedeceksiniz. Çıtır çıtır. Sadece git kes. Kes, kes. Kes, kes. Kesmek. Tamam, güzel. Öyleyse şimdi devam edin ve açın. Bu yüzden onu yakmıyoruz. Anlamıyorum... Yapmazsın. Bağırsakları yakmak insancıl değil. Çok iyi. Şimdi... Yani bunun amacı, Jelani, me mesentary'yi temizlemek, burada ve burada tüm zımba hattını çıkardığımızda, ki az önce yaptık, görüyorsunuz, şimdi zımba hattına geliyor. Ve burada mesentary'ye yaklaştık. Biraz kanıyor ama sorun değil. Sadece sekiz rakamını koyacağız ve onu smaçlayacağız, tamam mı? Tamam. Ama görüyorsunuz, anastomoz tam olarak doğru boyutta çünkü onu indirdik. Bu yüzden 4-0'lık bir ipek dikiş rakamı alalım lütfen. Sol? Mm-hm. Tamam, kısa DeBakey'ler, eğer ihtiyacın varsa. Yani sadece sekiz rakamını koyun. Sadece kanamayı kontrol edin. Köşeye biraz daha yakın. Sanırım köşeden kanıyor. Acele etme, Jelani. Bunun gibi biraz daha uzakta. İyi. Tamam. Pops için mi? Çıkar. İğne sırt. Şimdi bak. Şimdi potansiyel olarak zayıf noktalar olan köşelere sahibiz. Zımba hattınıza güvenmediğinizden değil, güveniyorsunuz, ancak tamamen hidrostatik olacak şekilde tasarlanmadı, tamam mı? Bu yüzden onları güçlendirmeyi seviyorum. Bu benim tercihim, hatta onları mezarlıklara gömmek zorunda kalsam bile. evet. Bence daha güvenli. Dikiş, 4-0 ipek. Çünkü görüyorsunuz, serosa çok uzakta. Bu kesik bir nevi uzar. Bu yüzden çok akıllıca bir ısırık yapmaya çalışıyorum. Çılgınca olduğunu biliyorum ama onu bırakmak yerine gömmek daha güvende hissediyorum. Yani gemileri almadığınız sürece, iyi olmalısınız. Tamam, Jelani. Bu yüzden içine smaç bas. İyi. Ne yaptığımı görüyor musun? evet. Sadece örttüm. Neden? Çünkü zımbaların nasıl tasarlandığını düşünün, kanın akmaya devam etmesine izin verecek şekilde tasarlandılar. Bu yüzden çok sıkı olmamalılar. Ama bir nevi, bilirsiniz, bu arıları oluştururken, bazen biraz hava ve biraz meyve suyunun çıkmasına izin verirler. Ve o köşe, bir şeyleri dışarı attığında veya biraz hava üflediğinde. evet. İşte o köşe, Jelani, ona biraz ince bağırsak yapıştırabilirsin ya da biraz şuna ya da buna. Ve sonra bazen ileusu görebilirdiniz, bu da hastada neden ileus olsun ki? Dava iyi gitti. Köşeden küçük bir sızıntı, tamam mı? Anlaşıldı. Öyleyse bunu bağla, bakalım içine sokabilecek miyiz? Bir saniye, Jelani. Mm-hm, sadece 10 saniye basılı tutun. Tamam, bir 4-0 daha alacağız. İyi. Makas. Köşe. Köşe. Şimdi buna zımba hatlarının birleşmesi diyoruz. Bu çok riskli bir alan çünkü onu tüm zımba hatlarından aşağı indirdiniz. İşte bu şekilde kontrol ediyorum. Jelani, belki daha önce de yapmıştık. Yani bu, bu taraftaki yatay bir yatak dikişi. Zımba hattına rastla ve geri dön. Yani aslında, onu güzel bir şekilde tersine çeviriyor. Peki, tamam Jelani, işte yaptığın şey Bir araya getirilmesi gereken çok fazla doku var. Bu yüzden sadece bir düğüm attığınızda, 10 saniye basılı tutun. Sabırlı ol, tamam mı? Yani bir saniye. Ve bir araya getirin. Sadece düğümü bağla. Sabit gerginlik uygulayın ve sadece sarsmayın. Sadece 10 saniye orada tutun. Böylece doku uyum sağlayacaktır. Ve ikinci düğümü attığınızda, o zaman biri çözülür. İyi. Şimdi her şeyin nasıl bir araya geldiğini gördünüz. Makas lütfen. Doktora dikiş. Yani Jelani, kasık dikişi koyacaksın, tamam mı? Sadece normal bir Lembert, tamam mı? Bu zımbaların nerede olduğunu görüyor musun? Hemen altında mı? Evet, size nereye gitmek istediğimi göstereceğim. Yani bunun zımba hattının hemen dışında nasıl olduğunu görüyor musunuz? Mm-hm. Mm-hm, işte bu. Şu anda kritik olmadığını söylüyor. Daha sonra tekrar arayabilirsiniz. Kulağa harika geliyor. Çok teşekkür ederim. Makas. Öyleyse, Jelani, köşe. Köşe. Ve sonra bunu yaparsın. - Bir zımba hattı. Aksi takdirde anastomoz iyi görünüyorsa, hepsi bu, endişeleniyorsanız burada Lemberts ile devam edebilirsiniz. evet. Ama iyi görünüyor. Ve sonra kasık dikişi. Ve burada yaptığınız, ilki sadece buydu. Sadece bunu elde etmek için. Yani sekiz rakamı.

10. BÖLÜM

Ve sonra başka bir şey, bazen hala biraz endişeli olduğumda, Richardson ekartörünü alacağım ve süngerle birlikte sünger çubuğunu alacağım. Ve sadece mesentary'den emin olmak istiyorum... Mesentary'ye bak. Evet, evet. Bunun nedeni, sahip olduğunuzda, eğer bir bükülme yaşarsanız, çok daha sonraya kadar ortaya çıkmaz, o zaman - gerçekten yıkıcı olabilir. Biraz daha yukarı kaldırın. Çok iyi. Nasıl sorunsuz çalıştığını görüyor musun? evet. Ve hiçbir şey geçmiyor. Yani bu bağırsak diğer tarafta yoldan çekildi. Ve bu duodenuma doğru koşuyor. Yani, düşünürseniz oldukça yüksekte. Yani bu bağırsak anastomozu ile. Biraz sulama Poole ucu enayi alabilir miyiz lütfen. Her şeyi değiştireceğiz. Eldivenlerimiz. İşte dışarı. Suladıktan sonra. Tamam. Bu yüzden bağlantısını kestim. Yani Poole uçlu enayi için bunu, büyük olanı kullanmak daha iyidir, tamam. Ya da sadece bir çeyrek yukarı çıkacağız. Zengin, büyük Zengin. Sadece kullanın, ah... Bu iyi. Yani oldukça net görünüyor. evet. Bu yüzden eğer mümkünse kapatacağız hastaya biraz daha felçli bir şey vermek harika olurdu. Nerede olursanız olun her zaman pelvisin içinde. Bu yüzden ekartörü çıkaracağız. Bu yüzden bunun onu oldukça zorladığını biliyorum. evet. Ama bu, bilirsiniz ve benim sevdiğim şey bu. Ama bunu sadece bir dakikalığına saklayacağız. Ancak bir kez serbest bıraktığınızda, kesi makul bir şekilde yönetilebilir hale gelir. Bu yüzden tüm Vicryl'lerle kapatacağız. Ve süslü zımba kullanacağız. Sub-q kapatmadan daha çok seviyorum çünkü kesi tamamen kapalı olmasını sevmiyorum. Şimdi anlıyorum ki, hastayı eğmeliydik. Hastayı Dr. Williams'a doğru eğebilir miyiz? Bunca zaman boyunca böyleydin. Ve ben de bundan zevk alıyorum. Hastayı biraz Dr. Williams'a doğru eğebilir miyiz?

11. BÖLÜM

İyi. Cilt kanaması. Karşı taraf. Katılarak yakın. Bunu düzenleyeceğiz. Bilmiyorum. Kalsın onu. Kalsın onu. Ovalayın. VOG'u çıkarabilirim. Ah, evet, lütfen. Mm-hm. Tamam, başka bir Kocher alabilir miyiz lütfen? Bunu sen yaptın. Evet, tam da olması gerektiği gibi. Drapaj. Başka bir Kocher, anladı. Ama sen omentum hayranı değilsin, değil mi? Hayır. Nefret, nefret. Tarih öncesi bir kalıntıydı. Evet, modern bir dünyada buna gerçekten ihtiyacımız yok. Cerrahların düşmanıdır. Her şeye yapışır. Ama biliyor musun? Sebepsiz yere çıkarmak bizi kıçından ısırabilir çünkü o zaman kanar, tamam mı? Biliyorsunuz, neden bizde olduğunu tam olarak bilmiyorum, ama sanırım buna sahip olan çocuklar, size söylediğim gibi, ona sahip olan çocuklar... Apandisitten kurtuldu. Apandisitten kurtuldu ve sonra geni geçti. Çocuklarda yoktu. Apandisitten kurtulamadı ve öldü. Kochers'ı aldık. Sadece 0 Vicryl'e ihtiyacımız var. Oh, oh, teşekkür ederim. Ve eğer hasta biraz daha felçli hale gelebilirse harika olur. Yine de kapatacağız Jelani. Evet. Ama... Bunu aldım. Yani bunu biraz düşürebilirsiniz. Ve ekartör ile bana biraz poz verin. Tamam. Bademcik gibi büyük hemostat lütfen. Dikiş lütfen. Dikiş lütfen. Enstrümanda biraz rahatlayabilirsiniz. Bu çok iyi. Kocher'de. Kocher'de biraz daha az gerginlik var. İyi. Tamam, dikişte bir saniye bekleyin, Dr. Williams'a geçeceğiz. Hat biraz daha içeride olacak, ama onu bulacaksın. Orta Richardson, lütfen. Kuru tur lütfen. Üzgünüm. Doktora dikiş atın lütfen. Güzel iş. İyi. İğne sırt. Demek istediğim, saate bakarsanız, saatin kaç olduğunu bilmiyorum. 8:00? Yani biz içimizde bitiriyoruz... Bu iyi bir zaman. Makul davrandım, ne dediğimi anlıyor musun? Ten tene aksiyonla ilgilenmiyorum, ne dediğimi anlıyor musun? evet. Büyük kanama durdurucu. Sadece operasyonun optimal olması gerektiğini düşünüyorum. Bilirsiniz, ameliyatı düşünürseniz, ideal olarak doğru kolektomi olmamalı ama aksi takdirde değil - sadece komplike hastalar altı saat olmalıdır. Şöyle söyleyelim. Ne dediğimi anlıyor musun? Peki bunu nasıl yapıyorsun Jelani? Operasyonu becerilerinize, hastalarınıza, faktörlerinize ve hastanın isteklerine göre mi uyarlıyorsunuz? İğne sırt. Ve sadece yap. Doğru yap, biliyor musun? Bu nedenle, üç santimetre daha uzun bir kesi hastanın sonucunu belirlemeyecektir. Hasta sonucunu belirleyen şey, içeride ne yaptığınız, yaptığınız işte ne kadar hassas olduğunuzdur. Ve sonra eğer herhangi biri kesiğin uzunluğuyla diğer insanları etkilemesi gerektiğini hissederse, bunu kesinlikle yapabilir. Yani düşündüğünüzde, istatistiksel olarak, çoğu cerrah size bu tür bir ameliyattan sonra sızıntı oranının sıfır olması gerektiğini söyleyecektir. Sıfır? Hı-hı. Tıpkı ince bağırsak rezeksiyonunda olduğu gibi. evet. İğne sırt. İnce barsak rezeksiyonu sonrası bir sızıntınız varsa, bir hastada sızıntı varsa, kendinize sorun, doğru ameliyatı yaptınız mı veya bu anastomozu yapmakla ilgili doğru kararı verdiniz mi? evet. Biliyorsun, yani... Ve kontrollü koşullarda, her şey yolunda giderse, bunun için sızıntı oranı sıfır olmalıdır. Şimdi, eğer çalışıyorsanız ve sonra kendinize sorarsanız, diyelim ki sonuçlarınız iyi, sızıntı oranınız sıfıra yakın ve kendinize "Gerçekten bir değişiklik yapmak istiyor muyum?" diye soruyorsunuz. Ve sorum şu, bilirsiniz, siz de sizin gibi, iç ihtiyaç analizinizi gözden geçirmeli, kendinize sormalısınız, değişime ihtiyaç var mı? Sağ. Değişim sizin için mevcut olduğu için, onu kucaklamak, kabul etmek ister misiniz? Ve sonra, "Tamam, peki, tamam" diyorsunuz. Öyleyse olabilecek şu ki, sızıntı oranım değişebilir çünkü bu daha iyi hale geldiğinde değişemez. Sadece değişebilir ve daha da kötüye gidebilir. Deneyene kadar bilemezsiniz ve şöyle dersiniz: "Sızıntısı olan kaç hasta, bir şeyleri değiştirmeyi veya anastomozu intrakorporeal hale getirmeyi haklı çıkarmam için gereken şey var mı? Ve cevap, bilmiyorum. Sanmıyorum - burada tedavi etmek için gerekli bir numara yok. Ne demek istediğimi anlıyorsanız, her türlü sızıntı kabul edilemez. İşte bu yüzden yaptığım şeyi neden yaptığımı merak ediyorsunuz, çünkü arkadaşlıktan bu yana oldukça iyi sonuçlar elde ettim. Öyleyse onları sürelim. 1, 2. 3, 4. 5. Yani bu her zaman, biraz geriye gidiyorsunuz. Jelani, bunun doğal bir eğilim olduğunu fark ettin. Sorun değil, al onu. Ancak diğerinin, kendinize doğru seyahat ettiğinizi, diğerinin neredeyse her zaman sizden uzakta olduğunu unutmayın. Yani bu doğal bir eğilim, sadece üzerinde çalışın, dik olduğundan emin olun. 1. Bu seferki biraz daha uzun olduğuna dikkat edin çünkü bu sefer daha az seyahat ediyorsunuz, tamam mı? Öyleyse sadece telafi et, tamam mı? evet. Evet, buraya daha fazla seyahat edin. Doğru. Ve bu Jelani'nin nedeni, doğal eğiliminizin her zaman ileriye doğru bir ısırık almak olmasıdır. Bu ısırıkta da göbek deliğinize doğru bir ısırık almaya çalışın, tamam mı? Hayır, hayır bunu etiketlemeyin. Kanama durdurucu lütfen. Hemostat, güçlendirin. Bir tür acil durum olmalı. İnsanlar aslında cerrahların olduğunu anlıyor mu...? Sanırım bu sadece karşılıklı bir hasta. Evet, sorun değil. Bu iyi. Onları arayıp ameliyathanede temizlendiğimi söyleyebilir misin? Ve işim biter bitmez onları geri arayacağım. Teşekkür ederim. Ah, o göbek deliği. Biraz daha az seyahat edin. Teşekkürler Derrius. İyi. Tamam, kanama durdurucu lütfen. Tamam, dikiş lütfen. Bu yüzden bunu yandan yapacağım. Başka bir halka forseps alacağız ve bir tane daha... Biliyorsunuz, son adımlar istediğim kadar temiz değildi, ama genellikle, özellikle kadında, anatomi öyle ki her şey biraz daha ince ve hareketli. Bilmiyorum. Dikiş lütfen. Dikiş lütfen. Bir dikiş daha yaptırabilir miyim? Öyleyse onları koyalım... İşte iğne. Dikiş lütfen. Sadece bir tane. Sadece iyi bir önlem için. Şimdi, kesinin boyutu ne olursa olsun, her zaman kesintiye uğrarsınız, değil mi? Yapmıyorum. Çoğu zaman, Jelani, bunu koşarken yapıyorum - iğne aşağı - yapıyorum. Ama küçük kesi olduğunda, bunu kesintiye uğramış olarak yapmanın çok daha güzel olduğunu hissediyorum. İşte bu - iğne aşağı, şimdilik işimiz bitti. Şimdi onu ipe dizdiğinizden emin olun, tamam mı? Öyleyse dizeye diz. Mm-hm, evet, aşağı. Bir iki üç. Tamam, ikisini de kenetle. Yani engel değiller. İğne aşağı. Fasya kapalı. Bu yüzden cildi zımbalayacağız, portları sub-q dikişlerle kapatacağız. 1, 2, 3, 4, 5, 4, 5, 6 , 7, 8, 9, 10, 11. Tamam, biraz sulama yapacağız. Ampul şırıngası. Ampul şırınga sulama. Bu iyi, kuru bir tur atacağız. Pekala, Rihanna, 3-0'lık bir skor alacağız, ama eğer sende yoksa, normal bir tane alacağız. Adsons, lütfen. Üzgünüm Adsons. Sadece kesiyi bir araya getirmeye yardımcı olmak için bir tür derin destekleyici sütürler. Ancak zayıf hastalarda çok kritik değildir. Buradaki kilit nokta, Jelani, bu süslü temel şeyi yaparken, dikişleri çok yüzeysel hale getirmemek. Bu yüzden size bir tane daha göstereceğim ve sonra... Tamam. Yani bu derinliği görüyor musun? Evet, derin gördüm. Evet, yapmayın, çünkü aksi takdirde yapamazsınız, zımbayı oraya sığdıramazsınız. Bu özel kesi için zor. Bu nedenle, daha önceki durumlarınızda bunu yapmaya çalışırsanız, yapmayın çünkü ortalık karışacak. Öyleyse görmeme izin ver. Inssorb. Tamam. Süslü zımba. Ya da bu arada, 4-0'lık bir Biosyn alacağız lütfen. Pekala, Jelani, işte başlıyoruz. Çizilmeye hazır. Şeyi kaşıyın, ama yapmayın, evet. Evet, evet, evet, evet, evet. Ne kadar güzel olduğunu görüyor musun? İlik yok. İlik yok, sorun değil. Teşekkür ederim. Bu tarafı kaşıyın. Evet. Ayakkabı ipi. Cilde paraleldir. Yere paralel. Aynı tarafta olduğundan emin olun. Kanamanın yanı sıra, bu çok iyi bir tekniktir çünkü kesiyi mükemmel bir şekilde hizalar. 1 çizik pedi hala çalışıyor. Bovie hala ayakta. Tamam, hadi geçiş yapalım. Ben baskı altında tutacağım ve siz diğerlerini kapatacaksınız. Lütfen bir Steri-Strips'i ikiye kesebilir miyiz, bir şey ıslak, kuru bir şey mi? İkinci ve son sayımınız doğru. Teşekkür ederim. Bak Jelani, her şey söylenip yapıldıktan sonra, eğer güzelce kapatılırsa, düzgün görünüyor, anlıyor musun? Ster-Strips, lütfen. DeBakey'ler. Teşekkür ederim. Tamam, bir tane daha lütfen. Güzel, teşekkür ederim. İğne aşağı. Biraz ıslaktık ve kuruduk. Tamam, öyleyse bir Dermabond alacağız. Alabilir miyim...? Biraz Tegaderm ve biraz kuru gazlı bez alacağız. Şuna bak, Jelani. Küçük olan mı büyük olan mı? Tegaderm, büyük olanı. Pop-Tart boyutu. Pop-Tart boyutu. Bununla ilgili olan şey, Pop-Tart'ın boyutunun nasıl ölçü gibi olduğu. Demek istediğim, Fransa'da eminim ki Pop-Tart'larda bir şeyler ölçmüyorlardır. Pop-Tart yedin mi? Ne yazık ki, Sandy. Fena değiller. Oh, sorun bu. Fena değiller. Arkasına baktın mı Sandy, ne yazıyor? Sadece bir tane yerim. evet. Paketin tamamı değil. Evet, tüm ikametgahım boyunca her 15 dakikada bir sadece bir tane yedim. Tamam, ıslak bir şey alabilir miyiz, kuru bir şey alabilir miyiz ve sonra 4-0 alacağız, biraz gazlı bez alabilir miyiz? Evet, 4'e 4 gazlı bez, sadece bir pansuman gazlı bez. Bazı hastalarda hipertrofik yara izleri vardır ve bazı hastalarda keloidler vardır, ancak koyu tenli bireylerde bile bazen sadece bir çizik gibidir. Bu konuda sevdiğim şey bu. Jelani, umarım kliniğe gelirsin. Evet, göreceğim, evet, nihai sonuç nasıl görünüyor. Bir tane daha lütfen. Tamam, Pop-Tart boyutunda. Güzel. Bakın, bir Pop-Tart'ın mükemmel boyutu. Birkaç gün kalır. evet. Çıkarabilirsin. Havaya açılmasına izin verin. Güzel, dostum. Teşekkür ederim. Perdeleri indireceğiz. Teşekkür ederim.

12. BÖLÜM

Pekala, Jelani, kısa bir süre önce birlikte yaptığımız bu davanın üzerinden geçeceğiz. Bu, hatırladığınız gibi doğru hemikolektomiydi. İşlemde birkaç adım vardır. Giriş, ilk diseksiyon. Eksüorizasyon, rezeksiyon ve ardından anastomoz ve kapatma. Bu yüzden bunları adım adım gözden geçireceğiz. Öyleyse oynamaya başlayalım ve bir sonraki adıma geçebiliriz. Bu nedenle, bir laparotomi yapmamız gerekeceği durumunda, orta hattın açık olduğunun ana hatlarını görüyoruz. Diğer bir şey ise, hatırladığınız gibi, çekim yeri yapmayı planladığımız için, göbek deliği bölgesinde bir mini laparotomi, kesinin boyutu o kadar kritik değil. Böylece daha kolay erişim elde etmek için oldukça cömert hale getirebiliriz. Öyleyse erişime geçelim. İşte bir... Bu kısmı gerçekten iyi yaptın. İçeri nasıl gireceğinizi bildiğinize şüphe yok. Bu bir Hasson tekniği, safra kesesi ve bunun gibi şeylerle yaptınız. Yani burada çok fazla tartışma yok. Yani bir kez içeri girdiğimizde, limanların seçimi de öyle. İşte ergonomiye dayalı olarak önerilen port yerleşimi, cerrahın ellerinin boyutuna bağlı olarak, ancak sekiz ile dokuz arasında bir yerde. Şu anda. Burada bir eşkenar üçgen yapmak istediniz. Ve size anlatmaya çalıştığım şey, eğer kemikli yer işaretlerine dayanıyorsanız, bazen kendinizi biraz fazla yanal buluyorsunuz. Ve yanal olmak, erişimle ilgili bir sorun değildir. Bu daha çok dayanak noktası etkisiyle ilgili bir sorundur. Eğer çok fazla alet kullanırsanız, çoğu hastanın içinde, o zaman dayanak noktası etkisinin çoğu elinize çok yakın olur ve o zaman harekette bozulma olur. Alternatif olarak, orta hat bildirimine çok yakınsa, o zaman düz yukarı ve aşağı çalışmayı bulursunuz, bu da ergonomik olarak uygun değildir. Yani sonuçta yaklaşık sekiz, dokuz santimetre, yaklaşık bir yumruk genişliğinde altın deluxe. Ve sonra sadece bir üçgen yaparsınız. Ve bence bu, sadece sağ alt kadranda çalıştığınızı hissettiğiniz apendektomi gibi operasyonlar için de geçerli. İşte biz buradayız. Başlamak için, ideal olarak medial-lateral diseksiyon yapmayı hatırladığınızda, duodenumun ikinci kısmını retroperitoneal kaplamalar boyunca görselleştirmeniz gerekir. Ve omentum bu görüşü zar zor engelliyor. Bu yüzden medialden laterale geçmeye çalışmamız için bu iyi. Şimdi burada nasıl kaptığınızı görüyorsunuz. Bu çok iyi ve verimli bir tekniktir çünkü çekişi korumayı düşündüğünüzde, ilerlemenizi yavaşlattığı için çok sık yeniden kavramak istemezsiniz. Ama aynı zamanda doku üzerinde her zaman optimal bir gerginliğe sahip olduğunuzdan emin olmak istersiniz. Enseal ile bu ilginç bir şey çünkü dokuyu kendinize sunmak için gerginliğe ihtiyacınız var. Ancak bölündüğünüz anda, gerginliğiniz ters etki yapabilir, çünkü yanma döngüsünü tamamlamadan önce doku ayrılabilir. Biraz gerginlik hissettiniz mi, bu tür şeyler? Yani gerginliği biraz hafifleterek, gerginliği kullanarak pozlamayı hala koruyabilirsiniz. Tekniğinizle ilgili sevdiğim bir diğer şey de, enstrümanı yükseltmeye yönelik bu doğal eğilimden kaçınmaya çalışıyor olmanız. evet. Çünkü hepimiz altında yanmak istemediğimiz bir şey olduğunu hissediyoruz, hiçbir şey olmasa bile, onu her zaman yukarı kaldırmak için o kadar eğitimliyiz ki bazen yolumuza çıkıyor. Ekleri görüyorsunuz. Ve bizim sorumuz şu: Bir nevi medialden mediale mi yoksa lateralden mediale mi gideceğimizi belirlemek. Kısmen buradaki maruziyet tipik olmadığı için, duodenumun ikinci kısmı olan yer işaretini net bir şekilde görmemiz bizim için uygun değil. Yani pedikül görülebilir. Ve ben burada bir nevi gösteriyorum. Ve böylece bir plan geliştirip geliştiremeyeceğimizi görmeye çalışacağız, tamam mı? İşte size başlatacağım nokta bu. Buradaki kilit nokta, pedikülün altına girdiğinizde ve karın zarını bölüp açtığınızda, CO2 için biraz zaman tanımaktır, basıncı 15 milimetre cıvadır. Yani bu küçük bir baskı değil. Evet ve bunun hakkında konuştuğumuzu biliyorsunuz, diyelim ki portu boşa harcayın ve geriye dönük olarak yanlış bir şekilde yerleştirin. Çok sayıda Rice Krispies'e girdiğinizi açıkça görebilirsiniz. Yani incelemek için yeterli baskı olduğunu biliyorsunuz. Bu yüzden incelemek için baskıyı kullanın. Diseksiyon, evet. Yani evet. Şimdi Jelani, sıra sensin. Öyleyse nasıl yaptığını görelim. Yani yapacağınız ilk adım, bu açıklığı büyütmek istemek. Yani biraz tereddüt, biraz, anlıyor musun? Ama hareketler iyi. Burada, Jelani, aşağı hareketten ziyade "C" harfine benzeyen bir hareket yapmaktan, teknikten nasıl bahsettiğimizi görüyorsun, tamam mı? İyi. Yani başlangıçta sadece periton kenarında çalışıyor, derin dokuda değil çünkü arkasında ne olduğunu bilmiyorsunuz, tamam mı? Yani şimdi teknik çok iyi. Hareketler düzgün ve küçük, hoşuma gitti. İşte burada Jelani, önemli adımlardan biri sadece retroperitoneal hareketinizde hareket etmek değil, aynı zamanda kendinize sürekli olarak doğru düzlemin nerede olduğunu sormaktır. Bitti mi? Düştü mü? Ve sürekli ayarlayın. Çünkü bunun doğru düzlem olduğunu söylerseniz ve yanılıyorsanız ve sadece içinden geçmeye devam ederseniz, o zaman kendinizi ya bir mezenterde ya da retroperitonda bulabilirsiniz. Şimdi bu iki enstrümanı kullanarak sizin için bir şeyler açıyoruz ve sizden sadece bu retroperitoneal bölüme devam etmenizi istiyoruz. Tamam. Yani biraz daha paralel giden gemileri görüyorsunuz. Muhtemelen retroperitoneal yapılar olacaklar ve buna eğilimli olan damarlara kırmızı radyal diyoruz, tamam mı? Mezentere aittir. Bu mükemmel, bu iyi bir hareket. Biraz daha aşağı iner ve enstrümanınızı kapalı tutardım. Ve burada sol elimle biraz daha derine iner ve yukarı, içeri ve yukarı iterdim. İle...? Doğru. Bu, enstrümanın çok, çok iyi bir kullanımıdır. Peki şimdi devraldım, neden? Çünkü bu bizim düşmanımız, onikiparmak bağırsağı. Evet, evet. Yani duodenum ile ilgili olan şey, bilirsiniz, serozal, resmi serozal kaplamadan yoksundur. Bu yüzden biraz titiz. Ve burada aynı tür aşağı itme diseksiyon tekniğini kullanarak, duodenuma potansiyel olarak zarar verebilirsiniz. Yani tam orada, yüzeyde olduğunu görebilirsiniz. Yani, ama bu bildiğiniz için değil, tekniğiniz, ama bununla birlikte, operasyonun kritik bir parçasıydı. Yani bunu da yapıyorum çünkü gemilerin bölünmesi ve tüm bu Enseal, biraz zor bir şey. Yani bu işlemi tekrar tekrar yaparsak ve siz de sakinlerin yaptığı bu cihazı kullanırken çok rahat olursunuz. Bazen, bilirsiniz, bir keresinde ayrıldığımızda ve mühürlenmediğinde, buna Bellagio deriz. Aslında bu, uçan iki kan akışı gibiydi... Ormanda. evet. Pekala, o pedikülü Enseal ile almak, muhtemelen Enseal'in yapabileceklerinin üst sınırındadır. İşte bu yüzden FDA için nasıl test ettiklerini bildiğinizi söylüyorum ve beş milimetreye kadar diyorlar ama bu beş milimetreden biraz daha fazla ve oldukça güçlü bir kap, yani. Yani bu damarı böldüğümüzde, bir sonraki adım lateral diseksiyon yapmaktır. Şimdi yanal diseksiyona geçiyoruz. Şimdi bu pozisyona geçiyoruz, ben kamerayı tutuyorum ve yardım ediyorum ve siz yanal hareketi yapıyorsunuz. Geri çekme ile çok iyi iş. Ve bu tür parçalara ayırma detaylarını seviyorum. Bu elin medial-lateral ile evet olabileceğini unutmayın, değil mi? Ve sonra dokuyu bölmenize izin verecek kadar parçalara ayırıyorsunuz. Yeterince inceledikten sonra devam edip bölebilirsiniz. Burada ısı kullanmadın, değil mi? Sadece kestin onu. Zorunda değilsin. Orada olmayan kan damarlarını görürseniz, bu sadece saftır, bunun biyolojik bağlanmalar dizisi olduğunu unutmayın. Yani zorunda değilsin... Avasküler olmalıdır. evet. Ama bazen biraz sızma sizi rahatsız ediyorsa, burada yapabilirsiniz. Başka bir şey, Jelani, bu yaygın bir hata, bir hata değil, yaygın bir baş belası. Ve böylece sapı dondurmak, enstrümanın sarsılmasına izin vermek yerine, sadece odaklanmanız gerekiyor ve Enseal'in ideal bir cihaz olmadığını biliyorum, ancak kolu sıkmak bir enstrümanın hareket etmesine neden olmamalı, bu yüzden... Ve burada Jelani, sana gösterdiğim şey şu. Burada hepatik fleksuraya doğru giderken, çoğu zaman kendinizi kaptırırsınız ve yapmanız gerekenden biraz daha yükseğe çıkarsınız. Böylece, tam da enstrümanın ulaşabileceği bir yerde olduğunuzu hissettiğinizde durabilirsiniz. Yani bu çok derin, anlıyor musun? Ama bu kadar derin gördüğünüzde, dava sırasında nasıl konuştuğumuzu hatırlayın, üreteri arayın. Sağ tarafta, uçaklarınız doğruysa, üreteri aramanıza gerek yok. Ama sulkusa baktığınızı hissediyorsanız, üreteri aramanız gerekir, bu yüzden... Ve onu davada bulup bulmadığımızı bilmiyorum ve aşina değilim. Bunu görüyoruz, aradığımızı kesin olarak hatırlıyorum, tamam mı? Şimdi buraya odaklanalım. Bakın, size hedefimizin ne olduğunu göstererek başladım. İşte burada safra kesesini görüyorsunuz, bu bizim referans noktamız, ve bu hepatokolik ligament. Kolonun bir nevi görünür olduğu bir düzlemi tanımlayarak başlıyorsunuz, tamam mı? Yani, burada kritik bir nokta, Jelani, bükülmeyi kontrol ediyorsun ve burada tekrar geri çekilme kritik, esasen sol ayak parmağında. Şimdi Enseal'inizin yönüne dikkat edin. Nasıl yukarıyı işaret ettiğini görüyorsunuz. Bu yine yaygın bir hatadır. Enseal işaret etmeli veya cihaz diseksiyon cihazı dokuya paralel olarak işaret etmelidir. Ve her zaman en sonunda kaldırabilirsiniz. Yani bu iyi bir diseksiyon tekniğidir. Çok hoş. Yani tercih edersin... Nasıl hedeflediklerini görüyorsunuz. Bu yüzden, eğer bir şey varsa, diyebilirim ki, bu doğal eğilimle savaşmak için, her zaman yukarı kaldırın, aşağı doğru çalıştırın ve sonra ateş etmeye hazır olduğunuzda onu nazikçe yükseltebilirsiniz. Tamam. İyi. Yani bu neredeyse, bükülme neredeyse azaldı. Öyle... Oh, kamera temiz. Pekala, şimdi biz, o bölümü bitirdiniz. Birkaç ek diseksiyon daha yapacağım. Oniki parmak bağırsağının ikinci kısmını görebilirsiniz, bu mide. Ve biraz daha fazla hareketliliğe ihtiyacımız olduğunu hissettim çünkü damarın dıştan - ekstrakorporeal bölünmesini ve anastomozu yapıyoruz. Bu yüzden biraz daha fazlasına ihtiyacım vardı. Evet, bu iyi bir manzara. Bence bu, bitirmeden önce biraz doğru. Bence bu, bilirsiniz, bence yaptığımız şeyin sınırlamaları gibi. Ve biliyorsunuz, damarları bölmemiz gerektiği gerçeği, bazı damarları laparoskopik olarak bölebiliriz ve bu kesileri daha küçük yapabilir, ama - robotik tekniğe geçmeyi düşündüğümde kullandığım teknik budur ve sonra anastomoz da dahil olmak üzere her şeyi robotik olarak yapmak. Yani bu, laparoskopik olarak yapabileceğiniz bir tür kısım, ama zaten açık yapıyorsanız, öyle ya da böyle çok büyük bir fark olduğunu düşünmüyorum, tamam mı? Çok iyi teknik, her şey yolunda. Bu yüzden iyi bir beklenti var. Yani sadece mezenterin son bölümlerini yapıyoruz ve bazen karaciğer kırığının bu tarafında daha fazlası açığa çıkıyor. Orada kan birikiyor. Yapmanız gereken tek şey... Bu, buradaki son bölümlerdir. Tamam, işte bu örnek çıktı. Bu yüzden onu çıkarırken ilk adım, Jelani, büküm dönüşü olmadığından emin olmaktır. Sağ. Doğrudan. Yani onikiparmak bağırsağına kadar. Oniki-parmak bağırsağı. evet. Terminal ilium çıktı. Tamam, şimdi iki nokta üst üste çıktı. Şimdi kolon yerine sabitlendi, bu yüzden bükülmesi kolay değil. Bükmek neredeyse imkansız. Yani sadece düz çıkıyor. Şimdi sıraya diziyorsun. Öyle... Köşeleri işaretlemek. İstediğiniz köşeler. İnce bağırsağın antimesenterik sınırı. Ve iki nokta üst üste belirli bir köşe olmak zorunda değil, ateş etmenin daha iyi olacağını düşündüğünüz köşe olmak zorunda. Bu iyi bir tekniktir. Mesentary sınırını temizliyoruz çünkü anastomozu tamamladığımızda, oraya herhangi bir mesentary dahil etmek istemiyoruz. İşte geliyor. Güzel, uyuyor. Zımbayı çok düşük bir şekilde mi deseke ettiniz? Ya da hayır. Bunu yapmak çok zor. evet. Mukozayı soymak için özel bir yeteneğe sahip olmanız gerekir. Bu yüzden şimdi olmak zorunda olmadığından emin olun.... Ancak anahtar, bağırsağın mezenterik sınırlarının dışarıda olduğundan emin olmaktır, ki bu sorun değil. Ardından, zımbayı yavaşça içeri itin. Şimdi doğal eğilim de, Jelani, zımbayı nişan alırken bahşiş vermek, bahşiş vermek, eğmek. Yani bir kez kapattığınızda, biraz duraklarsınız, dokuların uyum sağlamasına izin verirsiniz, ödem ne olursa olsun sıkırsınız ve sonra şu anda ne yaptığınızdan emin olun, ki bu iyi, onu zorlamayın, zorlamayın. Bir nevi yerinde stabilize edin. Ve biliyorsunuz, bu zımba ile, doğrusal bir GIA ile, çok karmaşık çünkü sert. Yani evet, içeri girmediğinden emin olmak için çok fazla kontrol gerektiriyor, tamam mı? Yani anastomozun son adımlarına yaklaşıyoruz, bu da ortak, yaygın değil, ama tüm enine zımba hattını kapatıyor, onu ya Allises ya da Babcocks ile işaretliyor. Ve sonra zımba hattının hiçbir bölümünü kaçırmadığımızdan emin olmak, böylece tamamen yeniden yapabilir ve TA'yı yapabiliriz. Ve bu sensin. Yani burada odaklandığımız şey, bir iğnenin dokuya nasıl girdiği, dik olması gerektiği. Oldukça iyi. Gizlenmiş olmasına rağmen, ama iyi görünüyor. İşte burada, Jelani, dokuyu kaybettiğimizi fark ediyorsun, ki bu iyi. Sanırım bu ikinci kısımdı. Sorun değil. İyi görünüyor. Hepsini bir arada yaptın. Bu yüzden ideal olarak her şeyi elinizde tutmak istersiniz. Ve eğer kendine sorun olmadığını söylüyorsan... Şimdi sulama yapacağız ve kapatacağız. Sonra kesintiye uğramış olanı yaparsınız. Seni bağlarken izliyorum. İyi teknik. Çok hoş. Çok hoş. İyi alet kullanımı, başparmak çok içeride değildir, bu yaygın bir hatadır. İyi konumlandırma, enstrümanı işaret parmağıyla stabilize etme. Teknik mükemmel, şimdi kendiniz görebilirsiniz. Bu yüzden gerçekten güzel. Tamam, kapatmaya devam edeceğiz. Kesilen tüm dikişler. Ve sonra sona yaklaşıyoruz. Sadece dikişleri toplamak için sadece kelepçeler kullanabiliriz. Kapama.