Hemicolectomia direita assistida por laparoscopia

CAPÍTULO 1

Então, pare na esquina e gire. 15 lâminas estão bem. Com esta curva. Sim, incisão. Incisão. 8:28 incisão. Boas mãos. Faca para baixo. Advogados, por favor. Você pode ir um pouco mais largo se quiser, porque vai cortar. Basta pegar aqui. Continue indo direto para baixo em direção ao umbigo. Você pode abrir um pouco mais. Um pouco mais. Lembre-se, vamos precisar de toda essa incisão. Em algum momento. Sim, sim. Vá em frente e pegue-o aqui. E então trabalhe não dessa maneira, mas em direção ao umbigo. Tudo bem, vamos pegar um Kocher, por favor. Então continue segurando aqui. Então, vamos trabalhar em direção ao umbigo e sem rodeios. E então você vê a base. Agora, vamos fazer dois afastadores em forma de S, por favor. É uma espécie de dissecação contundente aqui. Ok, outro para o Dr. Williams. Vamos limpar a fáscia. E se pudermos dar ao paciente um pouco mais de paralisia, isso seria ótimo. Bom. Agora levante-o para si mesmo. Okey. Ok, posso ter uma faca de 15 lâminas, por favor. Tudo bem, sim. Obrigado. Eu aprecio isso. Ok, vamos pegar uma faca, vamos pegar uma amígdala, por favor. Ela fez uma cirurgia anterior ou não? Não. Está tudo bem. Então você pode sentir isso - você pode sentir a bainha posterior um pouco mais profunda. Então você vê como se a amígdala não mergulhar imediatamente... Sim. Eu não quero cutucá-lo. Certo. Então, o que vamos fazer é apenas fazer, seguir em frente. Vou apenas fazer um corte formal. Okey. Então vá em frente, e um pouco mais Bovie. Então, se você é... Conheça a resistência. Bainha posterior, sim. Sim. Não há sentido nisso. Ainda precisamos fazer uma incisão. Então, vamos um pouco mais de incisão cefálica. Bom. Isso é bom. Bom. Agora vamos pegar outro Kocher, por favor. Então agora Jelani, vamos pegar esse lado como normalmente faríamos. Tudo bem. Outro Kocher, por favor. Acho que perdi. Okey. Fiquei do meu lado. Nós apenas vamos em frente e pegamos o seu lado. E você é afiado nisso? Não, apenas continue. Acho que estamos dentro. Sim. Seringa. Então, e essa é uma das razões pelas quais precisamos fazer uma incisão no final do caso. Não precisamos nos preocupar em torná-lo muito pequeno. E podemos realmente começar com os dez, pois já temos um 12. O gás ligado. Então, Derrius, vá em frente e pressione o fluxo. Você vê que diz três, chegue a 40, por favor. Obrigado. Esse é o teste dos quatro homens. Às vezes, isso está em uma agulha Verress, e você estará lutando durante todo o caso porque não consegue manter a insuflação. Então, agora vamos primeiro dar uma olhada no interior, ter certeza de que não houve ferimentos. Ok, olhe para o fígado, certifique-se de que está tudo bem lá, tanto quanto podemos dizer. Ok, sim. Parece muito bom. Bom. Então, agora, a colocação da porta. Sim. Então, do jeito que eu penso, e vou usar apenas uma régua para te mostrar, vou pegar uma régua. Portanto, a lógica é esta, que você precisa colocar portas onde seja ergonomicamente confortável para suas mãos. Então, normalmente, são apenas oito centímetros. Se você colocá-los muito longe, seus instrumentos terão que ir longe demais. Sim. E você terá um efeito de fulcro onde muitos instrumentos estão dentro e um pouco fora. Assim, seus pequenos movimentos das mãos se traduzirão em movimentos amplos. Sim. Aqui, o oposto pode ser o caso quando você tem que trabalhar perto da linha média, então você tem que trabalhar direto. Mas acho que já que a maior parte do nosso trabalho será feita... Sim. Para a direita. E você tem uma caneta marcadora. Então você faz os oito. Aproximadamente oito. Apenas, você sabe - uma vez - então algumas pessoas usam o punho. Sim, eu vi isso. Então, mas eu vou mostrar. Então você pode dizer apenas cerca de oito aqui. Cerca de oito aqui. Então é um triângulo equilátero, algo assim, ok? Portanto, não precisa ser perfeito, mas apenas mais ou menos, então parece... Sim. Como se fosse um triângulo. E mesmo em pacientes que podem estar no lado mais pesado, especialmente no lado mais pesado, quando você sente vontade de colocar lateral, então você definitivamente não atinge a flexura hepática, ok? E você faz local no final ou durante? Nesses grandes casos, eu não faço local, ok? Então, e Bovie está realmente bem porque cosmeticamente tudo parece o mesmo. Ok, então - pense no movimento do porto. Você só precisa torcer e ser paciente. Deixe agir através do tecido. Então, uma vez terminado, aponte-o para dentro. Você prefere estes aos cinco regulares? Mm-hm. Porque essas portas, por definição, não escorregam. Então, quando você tem um caso longo, isso pode não estar indo muito bem. Leva muito tempo. E você coloca - empurre a porta para dentro, e puxe a porta para fora, empurre a porta para dentro. Sim. Eles eventualmente perdem o controle e começam a escorregar com os instrumentos. Muito frustrante. Outra coisa, quando você tem um paciente pesado, um paciente muito pesado, isso realmente faz uma enorme diferença. Porque, caso contrário, as portas se esconderão, as pontas se esconderão nas costas gordas e as pontas serão perdidas. Eles também vão escapar. Então este é o meu preferido. Ok, então Jelani, você vai colocar um exatamente oposto. Essa será a nossa porta de assistência. E vamos desfazer esse espaguete. Só um segundo, ok? A mesma coisa. Nem muito longe, nem muito perto. Apenas certo. É pequeno. Eu acho que vai ficar, sim, muito pequeno. Estas são portas de ponta de balão. Pelo menos 8, 7, 8 milímetros, ah-huh. Vamos, ah-huh, medialmente. É isso. Lembre-se de que se você fizer uma incisão longa o suficiente, ela cicatrizará como uma linha. Caso contrário, acaba sendo um círculo. Paciência. Não, não, paciência. Agora aponte para, sim. E apenas torça lentamente. Bom, perfeito. Então, vamos mover isso para a porta de assistência. E vá em frente e abra-o. Bom. Okey. Você pode me mostrar a porta aqui? Meu balão está desligado e... Aqui vamos nós. Okey. Ok, vamos derrubar uma mesa, por favor. Então, passo número um, vá por baixo de tudo para não esbarrar - vá por baixo disso. Bom. Isso é muito bom. O Trendelenburg é muito bom. Podemos ter um pouco do lado direito para cima, lado esquerdo para baixo. Vamos pegar a luz que você precisar, basta nos avisar. Mas, caso contrário, gostaríamos de diminuir a luz. Então vá em frente e devagar. Um passo de cada vez.

CAPÍTULO 2

O passo número um é que o omento precisa estar sobre o fígado. Portanto, não tenha pressa. De preferência, não pegue omento, fique embaixo dele e vire-o como uma panqueca. Correto. Use as duas mãos. Então veja que está preso ao ceco. Mostre-me. Então, está um pouco preso ao ceco. Então levante-o e veja se é muito ou pouco, ok? Então você pode ver um pouco de inflamação - é apêndice ou ...? Vá em frente e tire isso do ceco porque vai nos ajudar a trabalhar. Pequenos movimentos. Lembre-se de que este não é o MIS, isso é colorretal. Eu acho que é baixo, ok? Você não precisa ser ganancioso porque está saindo. Então, apenas um pouco de tensão chegando ao máximo. Okey. Oh sim. Mais tipo de, sim. E pressione o botão e aperte. Aperte um pouco mais rápido. É isso. Bom. Próximo. Bom, continue. Okey. Um pouco de um lado para o outro, certifique-se de que você ficou bom. E então vá para o punho. Aí está, zip. E você aperta rápido? Você gosta de apertá-lo mais rápido. Sim, você pode espremer mais rápido dependendo do que está dividindo. Você sabe que não há grandes vasos sanguíneos aqui. Certo. Então não há necessidade de você cozinhar, sabe? Então, vá em frente, fique um pouco perto do cólon. Isso é bom. Fechar? Sim. Você sabe por quê? Porque, é aí que o mento está ligado. Certo. Okey. Então nós agarramos com tensão nele. Só um pouquinho. Só para que você possa se apresentar. Sim. Você vê o que estou dizendo? Você não precisa separá-lo. Bom. Bom. Okey. Bom. Continuar. Nós nos aproximamos um pouco. Sua mão direita. Bom. Muito bom. Levantar. Bom. Continuar. Você quer colocar nosso material de bálsamo ou conseguir isso mais tarde? O que é aquilo? Vamos ver se está anexado. Apenas solte por um segundo. Não está anexado. Você acabou de pegar dois. Isso é... Continuar. Ok, bom. Então divida-os um pouco. Divida os dois. Quer dividir os dois no...? Sim. Sim. Isso é bom. Bom. Muito bom. E pegue um pouco o posterior. Agradável e suave. Bom. Muito bom. Ok, vamos ver se vai ser o suficiente. Seu ceco está um pouco alto. Portanto, mude para pinças e veja se consegue colocar o omento sobre o fígado. A razão pela qual precisamos ter omento sobre o fígado é porque queremos expor a raiz do mesentério, e também, algo anexado, tudo bem. Podemos ignorá-lo se não for necessário. Ok, bom. Bom. Okey. Tudo bem, agora, deixe-me mostrar o próximo passo, Jelani. Então mude por um segundo.

CAPÍTULO 3

Então, agora, se fôssemos fazer um medial para lateral, o que queríamos fazer é expor a raiz do mesentério. Então você vê como a raiz do intestino delgado pode, você pode, parte dela você coloca na pelve. É por isso que você não quer ter um Trendelenburg muito íngreme, para que o intestino não caia para trás e, às vezes, o intestino precisa ser colocado no quadrante superior esquerdo. Sim. Então, colocando isso de lado, a boa pergunta a seguir é: podemos visualizar o duodeno? Porque com o medial para lateral, o que eu prefiro é ver se conseguimos identificar o duodeno. Então isso é, você pode ver ... Por que você não pega um Enseal? Selar. Trabalhe a partir da porta de assistência. E você prefere uma abordagem média a lateral. Sim, medial para lateral. Porque você começou identificando o duodeno e depois ficou de fora, ok? Você vai ver, espero que seja, hein? Apenas vá em frente e divida. Apenas tome seu tempo. Isso é grosso, então você terá que cozinhá-lo um pouco melhor. Ok, vá em frente. Rodada completa. Apenas certifique-se de obter a lança. Bom. O próximo. Aspecto posterior. Paciência. Ok, então é muito bom. Então agora Jelani olha. Então isso é... Portanto, precisamos confirmar a anatomia. Se isso, o que pensamos é um pedículo ileocólico. Certo. Certo. O duodeno está bem aqui. E quero ter certeza de que este vaso corra diretamente para o ceco. Então, apenas me siga um pouco. Ok, então confirmando que isso é ceco. Esta é a TI. O apêndice está aqui. Indo para retrocecal. Sim, um pouco. Então, tudo isso combina. Então você confirma a anatomia. Essa é a chave, ok? Agora, o que você quer fazer? Você queria colocar o pedículo ileocólico sob tensão. Então você vê que essa tensão fica tensa. Então agora você pode pegar uma garra. Outro agarrador. Ou se você tiver, tudo bem. E veja se você consegue manter essa tensão. Mostre para si mesmo, pegue ao meu lado e então eu soltarei. Mostre-se. Portanto, você não precisa agarrar o ceco corretamente. Você pode pegar um pouco mais de dois pontos descendentes aqui. Abra-se amplamente. Ok, e não tenha pressa, coloque esse pedículo ileocólico sob tensão, ok? Ok, então é a maneira que eu acho que é anterior, lateral e caudal. Então, anterior, um pouco mais de tensão. Mas agora eu vou começar e depois vamos mudar, ok? Então, a maneira como fazemos isso, e essa é uma parte meio complicada da operação, é você abaixar a câmera para que possamos olhar para dentro, na verdade, provavelmente não é necessário. Então, vamos olhar desta forma. Vou levar o Enseal, por favor. E você quer ter certeza de que pode entrar em um plano livre, ok? Então, da maneira como fazemos isso, novamente, vamos confirmar a localização, duodeno. Duodeno bem ali. O pedículo. Então, a maneira como eu faço isso é apenas marcar o peritônio. Você não precisa fazer muito mais. Apenas uma mordida rápida. Então gire um pouco a câmera, apenas a unidade inteira. Portanto, é paralelo ao solo. Este apenas gira. Sim. Ok, agora continue assim. Então observe aqui, paciente é a virtude. Então você pega seu instrumento, você levanta, você traz, você vem cinco vezes - 1, 2, 3, 4, 5. Você diz: "Oh, nada acontece". Está tudo bem, nada precisa acontecer, ok? Okey. E então eu vou trocar com você e você vai fazer a mesma coisa. Então, vou reposicioná-lo agora, um segundo, Jelani. Ok, entre. Então, vou te mostrar para onde ir. Você vê como limpar? Sim. Portanto, observe essa borda da borda mais caudal. Use este lado do Enseal para fazer movimentos semelhantes a um C. Mantenha-o fechado e depois esfregue-o cinco vezes, uma, empurre de forma mais agressiva, caudal e menos para baixo. Mais caudalmente e menos para baixo. Apenas no limite. E então faça a mesma coisa para a borda esofágica. Basta abri-lo, apenas suavemente. Apenas esfregue. Basta esfregá-lo com uma porção nervurada do insil, não com o liso. Está bem. Apenas movimentos curvos. Não, um segundo, Jelani. Certifique-se do que quero dizer. O movimento deve ser, uma espécie de movimento C curvo, sim. E então certifique-se de esfregar na borda. Não dentro, mas na borda. Você abrindo a abertura. Então esfregue bem aqui. E não tenha pressa. 10 vezes - uma, apenas mais como um C. 2, 3, 4. Bom. Então agora eu vou entrar e ajudá-lo, ok? Agora agarramos mais caudalmente com o seu instrumento e vamos mais fundo. Caudalmente mais profundo? Mm-hm. Então eu acho que você pode precisar ser um pouco mais profundo e simplesmente empurrar tudo para baixo. Mais fundo e para baixo. Observe como parte disso está sendo executado paralelamente. Sim. Essa é a coisa retroperitoneal. Ok, então, sim. Empurre tudo para baixo. Apenas 10... Então empurre agora todo o tecido inteiro para baixo, a coisa toda para baixo. Gentil. Como pequenos toques. Vá para onde meu instrumento está. Oh, bem aqui. Empurre para baixo. Sim. Um. É isso. Torneira. Okey. Um pequeno toque da próxima vez. Um pequeno toque em seguida. Ponto diferente a cada vez. Portanto, mantenha seu instrumento fechado. A razão pela qual você quer tocar em um horário diferente, em um local diferente, é porque, se você tocar no mesmo ponto, poderá realmente trabalhar uma abertura. Um buraco, sim. Correto. Você vê o navio bem aqui, Jelani? Esse é o vaso que pertence à sentinela. Então, isso meio que lhe dá um pequeno roteiro. Todo o resto vai para baixo, ok? Ponto diferente. Ponto diferente, e continue fazendo isso. Toque, toque. Quase como se você tivesse um ritmo, toque, toque, toque. Ponto diferente e vá caudalmente. Toque, toque, toque. Não, não, não vá mais alto. Vá caudalmente. Caudally é o caminho mais seguro a percorrer. Correto. Então agora vamos ficar sob o ceco. E observe como estou levantando com firmeza. Então vá em frente, toque, toque, toque. Ponto diferente e ritmo justo. Toque, toque, toque, toque, toque, toque. Não admire seu trabalho depois de terminar. Toque, mantenha seu instrumento fechado. Toque, toque, toque, toque, toque, toque. Como se você estivesse sapateando, ok? Local diferente, perfeito. Ponto diferente. Agora seu instrumento pode ser um pouco mais posterior. Seu agarrador, ah-huh, seu afastador. Posição mais posterior. Portanto, não cefálico, mas mais posterior. Significa que você vê onde o avião está bem aqui. Então você pega seu instrumento e pega aquele avião. Ainda mais baixo. Ainda mais baixo. Ainda mais baixo? Sim, sim, sim. Bom. Agora, vá em frente e levante-se. Toque, toque, toque, toque. Ponto diferente. Ponto diferente a cada vez. Toque, toque, toque. Então vamos ficar sob o ceco, ok? Bem ao lado disso. Ok, bom. Então, medial para lateral é melhor porque estamos trabalhando longe do duodeno, certo. Ao contrário do lateral para o medial, onde você está trabalhando em direção ao duodeno. Então, observe com que frequência eu estou agarrando novamente, então eu gostaria que você também fosse tão dinâmico com sua re-agarrar. Okey. Veja que sua mão esquerda não está em movimento. Bom. Agora vamos parar por um segundo. Então eu vou aqui. Okey. Um segundo, Jelani, vamos trabalhar um pouco mais cefálico, ok? Então, a mesma coisa, ok? Então, a mão esquerda, a mão esquerda podem ajudá-lo. Na verdade, certo. Sim. Portanto, mantenha-o onde está. Então observe, antes de tudo, esfregue essa coisa para lhe dar um pouco mais de espaço. Pegue um para manter o instrumento fechado e apenas esfregue, e depois empurre para baixo essas coisas suavemente. Um toque diferente, toque diferente. A área. Bom. Boas mãos. Torneira diferente. Bom, deixe-me empurrar um pouco mais perto. Mas muito bom, muito bom. Veja, parece que não estamos progredindo, mas fizemos muito progresso. Então o duodeno... Então deixe-me trocar com você, vou te mostrar como trabalhar o duodeno, ok? Jelani, você troca. Portanto, o duodeno não tem uma boa cobertura serosa. Certo. Então você quer ter certeza de que se aproxima, em vez de esfregá-lo como estávamos fazendo o outro. Então, aqui está como você aborda o duodeno. Você entra um pouco. E eu gostaria de deixá-lo cair. Então, o que eu faço é entrar e pegar um pouco desse forro, e apenas fechá-lo, ok? Okey. E então, então isso aqui, você tem que ter cuidado, veja essa veia de Henle. Então você não quer dividir isso porque isso sangra e coloca sua operação no lugar onde você não quer estar, ok? Portanto, observe, não esfregue o duodeno. Basta entrar naquele avião rápido, rápido. Sim, sim. E então quase nenhum calor, ok? Então, e então, quase com a ponta dos dedos, toque, observe a veia de Henle. Não divida a menos que seja necessário, ok? E a razão pela qual você faz isso de dentro, pode ajudá-lo de fora. Então, vamos voltar. E eu vou te mostrar o que quero dizer com dentro-fora. Então, vamos arrumar um pouco as coisas. Ok, então agora vamos dar uma olhada aqui, Jelani. Então eu vou pegar este, esse pedículo vascular. Você vê o duodeno? Mm-hm. Então agora podemos dividi-lo. O pedículo? Sim. Então vemos onde estamos. Então, nós apenas dividimos. E o Enseal é bom o suficiente para isso? Para este, sim. Sim. Sim. Apenas seja paciente. Me deixa um pouco nervoso. Eu também. Mas você apenas cozinha. Você faz uma oração e espero que funcione. Então agora você vê o bombeamento do pedículo vascular? Sim. Então, agora fizemos a dissecção medial para lateral. Vimos o duodeno. Vimos o duodeno aqui. Vemos que está no fundo, então é seguro. Isso é tudo o que realmente precisamos fazer. Agora vamos ao fundo, ok? Então, do jeito que fazemos, basta devolver todos os instrumentos. Então eu vou começar e então você vai continuar, ok? Tudo bem, Jelani, troque comigo. Você vai em direção ao topo. Então, agora só precisamos descompactar a TI. Então, vamos dar uma olhada no TI. Bem, aqui minha preferência é tirar todo o intestino. Posso ter outro grasper? Para cima e para fora da pélvis porque ajudará a colocar a tração adequada no TI, ok? Então, é todo plano. Sim. Sim. Então agora o que você quer fazer, Jelani, é apenas descompactá-lo, ok? Feche essa placa ali mesmo. E é a mesma coisa, certo? Calor rápido, rápido. Peritônio. Sem embarcações. Nada. Se você sentir que há um recipiente que você pode cozinhar. E muito disso, lembre-se de como conversamos, fizemos isso na colostomia. Sim. Muito disso é medialização porque você queria se juntar ao plano anterior de dissecação. Fazer sentido? Sim. E seja paciente. O avião virá até você. Então, por baixo? Então, por baixo. Ah-huh. O avião virá até você. Apenas seja paciente. Portanto, retraia tudo medialmente. E então, essencialmente, pense em retraí-lo em direção ao baço, ok? Posso ter um grasper, por favor? É isso. Você pode começar apenas deixando o CO2 entrar. Apenas uma espécie de zíper como um, um pouco maior. Nada. Ah-huh, bom. Um pouco mais, um pouco mais agressivo. Nada. Bom. Agora se retrate. É isso. Agora feche seu instrumento por um segundo e faça 10 varreduras para o outro lado. Não, não medial. Medial. E puxe como você faz nele. Continue puxando agressivamente. Lembre-se de que estamos removendo essa parte, então... Ok, vá em frente zip perto do intestino. A mesma coisa. Abaixe um pouco sua garra. Bom. Empurrar. Empurre e zíper medial, de um lado para o outro. Todo o caminho até o punho. Nada. Bom. E vamos governar ocasionalmente. Sim, um pouco menos de Trendelenburg, plase. Veja, não há avião. Sim. Portanto, não se apresse. Vamos governar e criar tensão para nós mesmos. Sim. Lembre-se, primeiro, feche seu - alcance, vamos pegar um pouco menos de Trendelenburg, mas um pouco de cabeça erguida. Então podemos pegar, desculpe, eu não sei o seu nome. Desculpa. Podemos me fazer um favor e levantar a cabeça do paciente e inverter ligeiramente o Trendelenburg? Você entendeu. Mm-hm, obrigado. De nada. Vá em frente. Então, Jelani, abra seu instrumento e, em seguida, pegue o folheto, e vá de um lado para o outro várias vezes. Bom. E então é só ir zip. Agora a mão direita tem que puxar em sua direção. Isso é bom. Obrigado, é perfeito. Bom. Muito bom. Ah-huh, bom. Agora pegue onde você está trabalhando. Agora, aqui, alguns dos truques, Jelani, é que você acaba sempre indo mais longe do que o necessário, no que diz respeito à flexura hepática. Então, neste ponto, vamos parar. Então, vá em frente um pouco mais. Okey. Nada. Tudo bem, vamos ver. Vamos continuar trabalhando nisso, ok? Mais proximalmente? Sim. Sim. Aproxime-se um pouco mais da nossa marcação. Mm-hm. Acho que podemos ser um pouco laterais demais. Então, deixe-me trocar com você. Quero ver se consigo encontrar o avião. Aqui está o que eu gosto de fazer. Seu ceco estava um pouco alto. Então, o que é bom, vemos muito isso. Não é como má rotação, mas, então vamos tirar esse intestino do caminho. Você vê este avião? Isso demora um pouco, você usará a mesma coisa quando estiver tentando fazer apendicectomia complexa. Sim. Você vê este avião bem ali? Então é aqui que o ureter mora. E então o que eu gosto de fazer aqui é, Jelani, eu uso esse tipo de movimento quase como um movimento reverso. Então, e isso é ... Outra coisa, você ficaria surpreso com o quão perto isso poderia estar do duodeno. Certo. Então o que eu faço, e você vai fazer isso neste caso, é meio que, nós o viramos de volta sobre si mesmo. E então isso me permite entrar no avião. Você vê o quão perto esse ureter? Certo. Certo. Então você tem que estar ciente disso. Mas, infelizmente, é aqui que você precisa estar para que a dissecação se junte ao plano anterior. Outra coisa é fazer com que o íleo alcance o cólon - sim. Você tem que ser um pouco mais. Então você vê que nosso avião está aqui, mas o que realmente precisa estar está aqui. Hem? Mantendo-se lateral agora. Sim, não, não. Isso é normal. Okey. É assim que o descompactamos. Eu disse para você ir lá. Sim. Depois de descompactá-lo, você começa a ficar um pouco mais medial, ok? Okey. Podemos ter um pouco mais do lado direito para cima, lado esquerdo para baixo, por favor? Então estes são os ovários, o ureter está aqui. Bom. Mas você está certo, você não precisa necessariamente identificar o ureter, mas é bom. Se você vê-lo, você apenas percebe onde ele está. Sim. Então, e novamente, você vê, Jelani, isso é a coisa comum. Se você não quiser... Seja tão lateral. Estenda-o. Sim. Portanto, fique perto do cólon. E, no final das contas, o que você queria fazer é ver se temos um pouco de escorrendo lá. Você pode ver um pouco de mancha escura de sangue. Sim. Mas se você não vê - não tínhamos escorrendo, felizmente. Você só terá que ser preciso em seu avião. Então, de uma maneira estranha, quando você tem um pouco de secreção, isso meio que ajuda você. Mas, caso contrário, vamos apenas adivinhar, você sabe, procurando por isso. E observe novamente, em relação a quão longe estamos disso e quão longe estamos. Sim. E é aqui que estamos nos juntando a um avião anterior. Este é o apêndice. Você pode ver um pouco cheio. Ok, então eu vou segurar isso. Apenas deixe você ter uma ideia, ok? Então, e vou tentar ver se posso ajudá-lo. Se não estiver no caminho, é isso, Jelani. Descompacte-o. Continuar. Você não precisa dissecar. Apenas entre e descompacte. Trabalhe um pouco a mão retrátil. Está para baixo e para fora. Sim. Ok, esteja ciente deste cólon. Bom, agora vamos ver se podemos liberar um pouco mais aqui Das coisas mais lateralmente? Sim. Então, deixe-me trabalhar novamente. Segure isso. Então... A razão pela qual o intestino não está em nosso rosto é porque o TI está ligado a tudo isso. E sempre vai ser meio que fracassado. Então agora temos, olhe aqui. Então temos esse avião. Você vê que essas são as coisas que já lançamos, ok? Esta é a nossa dissecção medial para lateral. E estamos apenas juntando os dois. Sim. Se tivéssemos um aluno fazendo um pouco, mas tudo bem. Está tudo bem. Observe, Jelani, bem aqui. Você vê esses aviões aqui? Um pouco. Sim, sim. Então você só precisa trabalhar com esses aviões também. Então, com o exsudio, você disse que acha que isso permite que você saiba que está no plano errado. Diga de novo? Com o exsudio, você disse... Escorrendo, ele diz que você está no plano certo. Certo. Mas se o seu medial para lateral estava limpo, sem qualquer exsudação, então para você identificar o avião, você só precisa viajar no plano certo. É isso. Você vê o que estou dizendo? O que significa que você tem como quando, digamos que você trabalhe no retroperitônio e, de repente, vê uma pequena mancha escura. Sim. E você ficaria tipo, "Oh, sim, esse é o meu lugar." Okey. Então, aqui está outra coisa. Você vê isso aqui. E essa é a técnica que você continua a usar. Então agora eu vi. Então agora eu vou pegá-lo. Deixou - lembre-se de que o duodeno é seu inimigo. Vai estar bem ali. O tecido é um pouco mais móvel, o que é ótimo. Mostre-me aqui. Ok, então estamos quase terminando com o, deixe-me pegar uma garra, por favor. Sim, percebi que segurar esta porta assistente... Sim. Vai ser quase como ficar no nosso caminho, então... Okey. Isso precisa ser liberado com certeza. Sim. Sim. Porque, caso contrário, não podemos alcançar a TI corretamente. Vamos ver se consigo fazer com que você segure este, Jelani. Sim, veremos se o movimento da mão será aceitável. Um segundo. Acho que podemos ficar bem. E parte disso é, Jelani, a mobilidade do ílio terminal. Vamos verificar novamente. Eu só não quero ser ganancioso. Eu quero que seja um pouco mais acadêmico nisso, porque em pacientes com os quais o ceco é um pouco mais fixo, um TI não é móvel. Então, vamos dar uma olhada. Então, tenha um boom para cima e para baixo na câmera. Bum. Para cima e para baixo. E veja o que somos. Então, isso vai nos avaliar. Então lembra qual é o nosso objetivo? Remova os dois pontos, número um. Já realizamos uma ligadura alta dividindo a cólica. E então podemos dar ao paciente um pouco mais paralítico? Seria ótimo. Obrigado. Você pode ver que eu alcanço a anastomose do cólon, a resposta provavelmente é melhor seria liberar um pouco mais, ok? Você pode fazer alguns? Sim, sim, sim. Sim, sim, sim, sim, sim. Veja, Jelani, então a coisa é, quando exteriorizamos o intestino e você fica tipo, "Por que não está alcançando?" Você está puxando. Sim. Infelizmente, o paciente não está paralisado e... Então, aqui o que eu gosto de fazer é usar contundente aqui. Mostre-me. Portanto, essa é a etapa que muitas vezes gostamos de ignorar porque, você sabe, não é tão elegante quanto as outras etapas. Você sabe o que estou dizendo? E dizemos, podemos simplesmente ignorá-lo, evitá-lo? Você quer dizer mobilizar o...? Sim, sim, sim, sim. E o fato é que essa é a etapa que cria um agravamento extra ou, digamos, Jelani, você está fazendo apendicectomia, ok? E o apêndice não está chegando, e você precisa fazer isso. E você diria, bem, este é outro passo extra. Sim. E eu argumento para você que esta é a etapa que faz com que seu apêndice seja feito corretamente. Você diz que gasta meia hora, 45 minutos, adiciona à operação, mobiliza o TI e o ceco e, de repente, o apêndice está agora à vista. Você pode realmente visualizar corretamente a base. Sim. Então, isso meio que se traduz em todos os tipos de operação. Então vamos ver. Isso é ceco. Sim. Isso é... Vamos executar a TI um pouco mais e ver se estamos chegando. Estou tentando descobrir nossa insuflação. Qual é o nosso...? Nossa insuflação pode não estar funcionando. Então, podemos verificar? É bem macio. Sim, é zero. Ok, então isso é profundo. Você vê que isso é muito profundo. Sim. Sim. Então é aqui que precisamos estar aqui. Então, para que possamos levantar o cólon corretamente, precisamos ter certeza. Então você não quer estar aqui. E esse é apenas o problema de ficar bem no cólon ou ...? Certo. Você teria que ficar bem em dois pontos. Mas quando você tem um medial para lateral e já dissecou ... Sim. Você pode realmente usar isso, esse avião como uma forma de definir o avião certo. Então... Okey. Então, vamos voltar. Eu queria ver se consigo liberar um pouco dessas coisas. Então, como eu disse a você, Jelani, é aqui que você tem que estar muito ciente do duodeno, porque às vezes você sente que, oh, é longe demais. Certo. O duodeno pode estar muito, muito próximo aqui. Então, pequenos navios, se você não tem que persegui-los, não os persiga. Então, basta colocá-lo de volta e dizer, finja que não acontece, ok? Vamos lidar com isso mais tarde. Ok, vamos assumir uma posição reversa de Trendelenburg. Vamos mudar novamente. Então, se você tiver um pouco de retroperitoneal, não é como um bombeador, é mais um tipo de sangramento de oozer. Então, ok, agora vamos pegar outra garra. Retiramos a flexão. Então mobilizamos tudo. Então, agora, o cólon está, veja, mobilizado aqui, mobilizado ali. Queríamos ter certeza de que fizemos o que precisávamos fazer aqui, vamos revisitar isso um pouco mais. Agora só precisamos diminuir a flexão. Então, um pouco mais de Trendelenburg reverso. Então, a maneira como fazemos isso é esta, Jelani, nós vamos... Omentum tem que descer. Não precisamos estar tão longe pelo estômago, só precisamos estar pela vesícula biliar, ok? Então entre um pouco com a câmera, pegue essa parte e apenas retraia-a em direção ao dedo do pé esquerdo do paciente, ok? Agora, aqui, só temos que liberá-lo da vesícula biliar. A mesma coisa, sabe? Às vezes, nós, como cirurgiões, sentimos que é um grande negócio reduzir a flexura. Nós simplesmente não fazemos isso. E eu digo que é um grande negócio, mas se você fizer isso de forma inteligente, isso realmente muda tudo. Digamos que você faça ileocecectomia ou apendicectomia e sinta que realmente precisa de mobilização e as coisas não estão boas. E é um enorme apêndice retrocólico longo. Você sabe o que, sim, é um grande negócio, mas se você fizer isso de forma inteligente, é mais seguro. Então olhe, flexura hepática, o ligamento cólica hepático é muito, é muito, muito, muito vascular, ok? Portanto, temos que estar cientes da parte que eu ... Portanto, há pessoas que fazem essa operação sem diminuir a flexão. Não, não este. Mas eu estou falando, você sabe, às vezes você faz - veja este duodeno aqui. Sim. Muito perto. Então, às vezes você faz essa operação, Jelani, e tenta fazer ileocecectomia, digamos para DII ou apendicectomia. E você sente que tomar flexura hepática é uma aventura. Sim, é. Mas também direi que, a mesma coisa, expulsar. Empurrando para baixo, ok? Então vá em frente, mude. Apenas funciona da mesma maneira. Do jeito usual, ok? Diga de novo. O fluxo é ótimo. Sim. E então vá em frente. E agora esse você tem que cozinhar, ok? Portanto, lembre-se de ficar abaixado, como falamos sobre isso durante o cólon. Baixo significa posterior, ok? Não levante, apenas cave. Aprofunde-se. Isso é bom, pegue. Vá, vá, vá. E imediatamente comece a empurrar os dois pontos para baixo depois de terminar, empurre para baixo. Os tops. E então divida em seguida. Enrole-o nele. Então, sua mão, o que quer que esteja fazendo, você pode agarrá-la aqui. Então você pode rolar os dois pontos em sua direção, ok? Então, o que quer que sua mão esteja fazendo, você pode agarrá-la aqui, ok? E role os dois pontos em direção ao, tudo tem que ir para o dedo do pé esquerdo. Não, plano. Coloque-o na horizontal. Plano e para baixo. Bom. Bom, é isso. Agora gire seu Enseal. Entre e gire-o 45 graus. Basta empurrar o cólon para baixo primeiro e 45 graus para o outro lado. Então, faz uma curva para o outro lado. O outro caminho. Sim, é isso. Bom. Então você os vê girando. Puxe-o em sua direção. Toda a unidade na mão esquerda, a mão esquerda tem que puxar em sua direção. Bom. Novamente, feche seu instrumento. Empurre tudo para baixo 10 vezes, paciência. Essa dissecação, Jelani, ajuda muito. Ok, vá em frente. Agora divida, empurre de um lado para o outro no punho. É isso. Bum. Veja como está caindo. Portanto, lembre-se da mão esquerda trabalhando em sua direção. Então a mão esquerda tem que se retrair. Então abra-o bem, o mais largo possível. Mais abaixo no cólon. Feche e retraia suavemente toda a unidade em sua direção. Bom. É isso. Esse é o avião que usamos antes para entrar nisso. Lembre-se, não levante até que esteja pronto para atirar. Fogo, você levanta. Antes de atirar, fique abaixado. Ok, posterior. Bom. Continuar. Bom, está lá. Lado a lado. Não levante. Quando você estiver entrando, não levante. Eu recebo 5 centavos por cada vez que eu disse para não levantar. Eu seria um homem rico. Então, quando você se envolve. Exatamente, lute contra a tendência natural. Sim. Então Jelani, quando você se envolver em seu instrumento, não levante, ok? Mantenha-o baixo. Quando você fechou, é isso. Quando você o fechou, agora eleve-o um pouco. E agora fogo. Bonito. Você vê como, oh, lindo, feito. Deixe-me arrumar as coisas. Portanto, a flexão está baixa. Então, a única coisa aqui, Jelani, é para nós é separá-lo do duodeno de forma inteligente. Se pudermos. Não precisamos, mas é bom poder fazer isso. Então, novamente, você apenas divide. E às vezes, eu nem levanto porque tenho medo de rasgar. Então, novamente, este é o duodeno onde estão os anexos. Muito rápido. Muito rápido. Eu queria ter certeza de que o cólon está longe do duodeno, alguns dos anexos retroperitoneais apenas para arrumar as coisas. Como eu disse, você sabe o que estou dizendo? Este é o último pequeno fogo-fátuo que não nos permitirá subir. E então é basicamente isso. Ok, então o cólon transverso que provavelmente vamos usar para anastomose, deve alcançar bem e então ... Lá vamos nós. Sim. E então a flexão está abaixada, ok? Então, o que eu gosto de fazer aqui é me mostrar ceco. Pegue o apêndice ou algo parecido. Então me mostre o ceco. Eu só vou pegá-lo. Okey. Ok, então você vê como é móvel? Oh sim. Vai para onde quiser. Ok, então vamos fazer o resto da parte da operação usando a abordagem aberta. Você pode achatar o paciente. Nós vamos dessuflar. Sim, vamos pegar o grande Alexis. Você sabe, geralmente as pessoas dizem, oh, meu Deus, grande Alexis. Eu sou como, isso não torna a incisão maior, apenas facilita o trabalho. Gás desligado. Page pode ir e depois Jelani ao lado. Mesa alta um pouco. E vamos pegar as luzes da sala.

CAPÍTULO 4

Tudo bem, então Jelani, vamos descer um pouco e ver como vai, ok? Okey. Bovie. Temos uma volta? Sim. Eu não desceria muito mais. Só para lá? Ok, só um pouco menos. E então, provavelmente vamos estendê-lo um pouco. Isso é bom. Isso é bom. Apenas vá em frente e divida. Apenas corte. Portanto, precisaremos de um grampeador GIA-80. Carga azul, por favor. Ei, pequeno Richardson, por favor. Bom. Precisaremos de algumas recargas. Ok, vá em frente. Bom. Okey. Acho que deve ficar tudo bem, vamos tentar isso. Vamos pegar um grande Alexis. Grande. Então assista, quero dizer. Jelani, é assim. Então você abre, você não precisa se preocupar em ser grande ou pequeno. Ele se encaixa dentro da cavidade abdominal. Sim. E meio que inseri-lo de forma inteligente. Apenas encontra o local lá. Vê o que estou dizendo? Você gosta do? Qual é o evento do grande versus pequeno. Ele apenas mantém as coisas arrumadas e realmente estica as coisas bem. Ok, um último. Okey. Mais um ou? Na verdade, vamos ver se é... Mais um, está tudo bem. Mas é isso. Podemos ter duas toalhas azuis, por favor? Okey. Então parece que é uma operação. Ok, posso ter uma pinça de anel, por favor? E Richardson afastador médio para o Dr. Williams. Okey. Apenas pegue, senhor. Vá em frente, apenas pegue-o. Sim, apenas pegue. Apenas uma, uma pequena mordida para que você possa estabilizá-la, ok? Agora posso tomar um Schnidt, por favor?

CAPÍTULO 5

Então, os primeiros passos primeiro, você sabe, como os erros que todo mundo comete, é simplesmente tirar a coisa toda e ficar congestionado, agora. Agora vamos liberá-lo. Então, vamos pegar, a primeira coisa que vamos garantir que tenhamos o que precisávamos. Sinta, Jelani. Está bem ali, é macio. Sim. Okey. Então, a primeira coisa que queremos fazer é transeccionar o íleo terminal. Por que? Porque não queremos que se arraste conosco, ok? Então, vamos pegar um mosquito, por favor. Mosquito e você entre o... E eu vou levar um DeBakey. Apenas o pequeno Bovie. Rápido Jerry, por favor. Apenas entre as pontas. Um segundo, Jelani. Okey. Bom. Empurrar. Bom. Dividir. Feliz? Feliz. Okey. Posso ter um ponto de seda 4-0, por favor. Portanto, esse ponto, Jelani, nos ajuda a evitar uma situação em que passamos uma hora procurando por ele. Não, mosquito, por favor. E você pode simplesmente bater palmas. Isso é bom. Só nos ajuda a pescar, ok? É um pequeno truque de vida, ok? Então... Hack de vida. Então você vê, Jelani, é aqui que já estávamos trabalhando. Sim. Então, vamos pegar Enseal. Sim. Okey. Já se mostrando. Lá vamos nós. Agradável e inteligente. Queimaduras lentas. Eu vou aqui. Assim. Não, você pode usar a virilha que já desenvolveu. Oh, bom. Então, a razão pela qual é tão útil é que, uma vez que você o libera, você não tem o ômega, você sabe, as duas extremidades se destacando. Você só tem um. E isso realmente permite que você trabalhe com apenas um loop em vez de dois ao mesmo tempo. Então você não precisa disso. Então desconecte-o, coloque-o dentro. Okey. E então concentre-se na extremidade distal. Bom, bom. Ok, bom. Então agora isso vai para dentro.

CAPÍTULO 6

Ok, agora vamos entregar este gentilmente. Então, lembre-se desse cólon, se você quisesse entregá-lo, você meio que trabalhava o omento. Sim. E então veja se você consegue levantar tudo, se puder, ok? Está tudo bem. Você sabe, nós vamos... Vamos usar - isso para uma anastomose. Ok, este vai ser o nosso preferido. Sim. Sim, e então com este vamos remover - uma coisa de cada vez, ok? Então vamos... Preparar. Sim, estou apenas pensando nisso, Jelani. Você quer entrar...? Sim. Este é o... Cólon. Eu acho que é razoável. Vá em frente. Sim. E você pode realmente Bovie aqui. Ok, e vá em frente e sele-o primeiro. Portanto, teremos mais duas cargas de GIA e precisaremos de um TA-90 azul. Então, uma coisa que temos que ter em mente é que não precisamos fazer alta ligadura de cólicas médias, porque isso é apenas mais para uma consideração anatômica onde queremos fazer anastomose, sabe? Porque não queremos fazer anastomose na flexura hepática onde acabamos de fazer - Bovie. Basta dividi-lo desta forma. Bom. Tudo bem, Jelani. E vá em frente e faça, você vê, apenas vertical para cima e para baixo. Ok, bom. Um pouco mais. Um pouco mais. Bom. Agora GIA, por favor. Okey. Vamos tentar compensá-lo um pouco mais proximal para que não o façamos, ok? Ok, deslize-o para a frente mais para dentro. Vá em frente e atire devagar. Bom ali. Devagar. Agradável e lento. Bom. Obrigado.

CAPÍTULO 7

Ok, então agora vamos trabalhar o... Talvez precisemos fazer a incisão um pouco maior, veremos. No momento, não precisamos, mas... Okey. Vamos fazer isso agora para que não tenhamos dificuldades. Apenas um centímetro. Oh, sim, entendi. Vamos pegar um pequeno Richardson, por favor. Apenas lá. Sim. Às vezes, um pequeno comprimento extra da incisão faz com que... Sim, então vá em frente, Jelani. Portanto, observe o estômago. Oh sim. Não estamos tirando o estômago. Não. Espero que não. Então sim. Também não queremos pegar nenhum vaso que pertença ao estômago, mas observe como o cólon surpreendentemente é encurtado até o ligamento gastrocólico. Okey. Entramos em um pouco de cólon, o que é bom, considerando que é um espécime. Então vamos ver. Vamos ver. Vá em frente, Jelani, segure isso. Então, da mesma forma com este, você verá que o que vou fazer é que, assim que sentirmos que isso está dividido o suficiente, nós o empurramos, ok? E então isso nos permite criar um pouco mais de espaço para nós mesmos. Então, vamos dar uma volta molhada, por favor. Sim. Você sabe, então há muito disso. Devemos fazer essas incisões ou isso intracorpóreo. Eu digo isso... Se algo funcionar em termos de incisão ou anastomose, hemostático, por favor? E você, você faz uma mudança e obtém resultados razoavelmente bons em resultados um pouco menos razoavelmente bons, então você se pergunta: "Valeu a pena? A mudança valeu a pena?" Então, vamos dar uma olhada nisso. Podemos ter o afastador Richardson, por favor? Vamos pegar um maior. Maior. Portanto, a chave aqui, Jelani, é estar ciente de que o duodeno está bem ali. Posso ter um DeBakeys, por favor? Então você sabe que sempre há esse tipo de pressa para cuidar das coisas aqui, mas eu não gosto disso. Você vê o duodeno bem ali? Sim. Então, o que você queria fazer aqui é meio que, sem colocar muita tensão, e novamente este não é um tumor de flexura hepática e, na verdade, provavelmente é um tumor benigno que estamos apenas fazendo ... Sim. Uma espécie de coisa de segurança. Já dividimos os navios. DeBakey. Sim, e apenas mantenha esse ligamento gastrocólico para cima. Apenas verificando. Deixe-me controlar este. Portanto, esta é a parte mais complicada da operação, Jelani. Porque se você tem um cólon apenas preso no pedículo, pedículo de cólica média, e você o puxa ... Ele se avulsiza. É avulsão da veia mesentérica superior. E se você sentir um pouco de sangramento, você só precisa abri-lo e lidar com isso. Okey. Então... Não tem realmente outra maneira, porque o problema é esse, se você tentar colocar pontos ou colocar pressão, você vai ser um grande hematoma, certo? A cabeça do pâncreas. E então você vai ser... Então, outra coisa é esta, se você sente que é realmente isso que é. Basta parar a operação. Aguarde a entrada do cirurgião hepatobiliar do parceiro sênior. Porque o ponto tem que ser colocado com precisão. Porque se você não colocar o ponto com precisão, você pode realmente interromper o fluxo para o, desculpe-me, o que é isso, estômago? Sim, isso é estômago. Oh, provavelmente precisaremos colocar um ponto um pouco. Está bem perto. Desculpe, Jelani. Sim, ela está muito perto. Posso ter uma pinça de anel, por favor? Tudo bem, posso ter um Vicryl 3-0, por favor? Um segundo, Jelani. Um segundo. Existe uma área que parece questionável? Não é grande coisa, mas acho que está bem aqui. Segure isso. Ângulo reto, por favor. Bovie. Bovie. Só um pouco mais. Na verdade, vou fazer isso com Enseal. Eu acho que está tudo bem. Eu apenas me senti um pouco, me senti um pouco grosso. Então, Jelani, a razão pela qual eu quero fazer isso enquanto vemos é porque se não cozinharmos ou não abordarmos, não poderemos vê-lo depois de terminarmos a coleta, ok? Então, vamos dar uma olhada nisso. Eu acho que é... Eu acho que está tudo bem. Não vejo nada preocupante, não é? Eu não vejo nada, não. Vamos dar uma olhada. Está tudo bem. Você vê como está perto? Sim. Então, o cólon e o estômago estão muito, muito próximos. Então, vamos usar este para manter as coisas separadas. Ok, então Jelani, por que você não faz isso? Por que você não segura isso com o... Ei, e vamos trabalhar neste. Porque eu quero liberar isso primeiro. Então, espero que seja apenas o lado do espécime. Ok, então o que eu fiz é, como você sabe, a parte mais difícil é essa aqui. O botão logo abaixo do estômago. Sim. Então eu lancei essas coisas aqui. Posso ter uma volta molhada, por favor? Então eu vou apenas... Acabe com isso. Sim. Normalmente, o ligamento gastrocólico, que é a distância entre o cólon e o estômago, é de pelo menos cinco centímetros. Especialmente com a quantidade de intestino inflamado. O dela não é tão longo. Não, de jeito nenhum. Então, nós realmente estamos deslizando. Você levanta um pouco, Jelani. Levante a coisa toda. Ok, hemostático, por favor? Bom. Bom. Está bem. Então aqui está. Agora podemos ver os dois pontos. Podemos ver o cólon, podemos ver o estômago. Então, às vezes, quando você está cavando no buraco e as coisas não parecem boas, a melhor coisa a fazer é liberar proximal ou distalmente, se puder. Então observe que eu coloquei o colo para que o que eu estou selando, é o colo, sabe? Vou olhar para o duodeno mais uma vez. E o, ok, então este é o espécime. Então, podemos ter uma toalha azul, por favor? Você abre para ter certeza de que tem o...? É bastante óbvio. Não. Eles gritam comigo por me abrir porque estou estragando seus marcos anatômicos. Ah. Então este é o apêndice. Sinta, Jelani, bem ali. Não tenha pressa e sinta que rola lá. Felizmente, parece benigno. Então este é o espécime: colectomia direita. Colectomia direita para rotina. Sim. Para rotina.

CAPÍTULO 8

Ok, Jelani, vamos dar uma olhada nisso mais uma vez. Okey. Ei, posso ter um Vicryl 3-0, segure isso? Eu acho que pode ser. Bem ali. Agora que está melhor exposto. Acho que essa coisa fracassou. Sim, vou apenas reforçá-lo. Não sei o que vai ser, mas tesoura, por favor. Estamos seguros agora. Agulha para baixo. Então, uma vez eu estava fazendo a mobilização do omento para a APR, e eu estava deslizando entre o gastroepiplóico e a borda do estômago, e você conhece aqueles pequenos vasos, os vasos retos? Sim. E eu tentei dividi-los, e o estômago estava normal e fino. E o cara acabou perfurando, período pós-operatório. Tesoura, por favor. Okey. Tudo bem, Jelani, acho que já vimos isso. Um segundo. Basta pegar novamente aqui. Um segundo. Dê um bom puxão. Eu acho isso bom. E quando você tem que procurar com tanta atenção, isso significa que provavelmente não é um problema, ok? Tudo bem, então agora podemos tirar isso. Tire isso. Então, vamos olhar para o duodeno mais uma vez. Afastador Richardson. E você diz, você sabe, como você faz isso laparoscopicamente, por quê? E a resposta é que você não pode descer a flexão pela incisão assim. Não, não. Então, tudo bem.

CAPÍTULO 9

Então, vamos começar agora. Então agora temos que puxar isso para cima. E, novamente, isso tem que ser orientado. Portanto, um dos maiores erros que podemos cometer é que podemos, se estivermos distorcidos. Então espere isso, Jelani. Podemos ter pacientes íngremes com o lado direito para cima, com o lado esquerdo para baixo, por favor? E isso é bom. Obrigado. E eu estou aqui. E então vamos pegar um bastão de esponja. Okey. Com uma esponja. Ok, Jelani, vamos ver. Podemos dar ao paciente um pouco mais paralítico seria ótimo. Obrigado. Então, como você confirma? Então, a maneira como você confirma é esta, você precisa ver a borda reta do mesentary indo direto para baixo em direção ao duodeno. Nada em seu caminho. Ah, ah. Você ainda não viu o duodeno. Você tem que ver. Então, é isso. É isso, Jelani. Você tem que puxar. Você vê como o estômago está deitado lá? Sim. É uma loucura. Louco, estômago tem participado desta operação mais do que eu gostaria. Bem ali. Você vê o duodeno agora? Sob o fígado? Sim. Lá fora. Agora é certo. Portanto, nunca passe por esta etapa. Uma vez que você vai tê-lo. Então, Babcock, por favor. Até aqui, tudo bem. Okey. Okey. Outro Babcock. Okey. Ok, então vamos ter que prepará-lo um pouco, Jelani, mas... Ok, então ... Apenas ampute essas coisas. Ok, então eu vou guiá-lo e você vai... Mosquito, por favor. Então você pode usar o Enseal se puder. Bovie se você não puder. Beliscar zumbido. Sandy, podemos virar a temperatura? Isso é bom. Apenas um rápido... Podemos diminuir a temperatura em cinco graus, por favor? Hem? Apenas por Bovie. Beliscar zumbido. Você esteve com o Dr. Hurst? Sim, isso é bom. Bom. Então, vá em frente e ampute um pouco, apenas Bovie. Bom. Okey. Okey. Beliscar zumbido. Isso é bom. Portanto, este não é o mesentary. Agora, esta é a nossa opinião com Enseal. Bovie. Okey. Sele se puder. Bom. Pegue-o com os captadores. Bom. Sim. E é isso. Rápidos, rápidos. Esses navios são pequenos, mas são irritantes. Bovie. Isso é bom. Se estiver claro, Jelani, Bovie cuidará disso. Como Bovie tem capacidade de coagular vasos, você sabe o que estou dizendo? Agora belisque o zumbido. Isso é bom. Tudo bem, com boa aparência na vizinhança. Então, agora vamos fazer isso aqui. Tesoura, por favor. Tudo bem Jelani, vamos liberá-lo aqui também. É uma espécie de local de pouso para - apenas Bovie. Ok, vamos derrubar o Bovie por cinco, por favor. Obrigado. Veja como está arqueando. Bovie abaixo de cinco, por favor. Beliscar queimar. Isso é bom. Obrigado. Tudo bem, Jelani. Eu acho que é muito bom. Podemos ter duas voltas molhadas, por favor? Vamos levar mais um, por favor. E vamos pegar Mayos curvos. Mantenha as coisas arrumadas. Então, vamos pegar Mayos curvos. Então, Jelani, o que eu vou fazer, vou começar aqui, e você vai fazer o próximo. Então, borda antimesentérica, e você corta logo abaixo da linha de grampo. Você não precisa tirar o triângulo. E eu cortei um corte meio generoso e você verá o porquê, porque estou tirando toda a linha de grampos depois. Então, vamos pegar os DeBakeys e vamos levar Babcock de volta, por favor. Vou levar os DeBakeys e o Dr. Williams vai levar o Babcock. Apenas vá em frente e pegue-o. Um clique. Bom. Agora vá em frente, Jelani, faça a mesma coisa aqui. Fronteira antimesentérica. Basta ver a linha de grampos? Apenas corte. Corte ao longo da linha de grampos. Isso é muito pequeno. Então, não se apresse, não se apresse. Deixe-me mostrar-lhe. Então visualize a linha de grampo e apenas corte ao longo dela, ok? Movimentos lentos e constantes. Apenas corte. Bom. Bom. Continue cortando. Continue cortando. E você quer isso... Continue cortando um pouco abaixo da linha de grampos, sim. Veja a linha de grampos? Mm-hm. Corte. Ok, corte agora. Bom. Mas agora vamos levar os DeBakeys de volta. Outro babcock. A razão para isso é que você não quer se esforçar para colocar o grampeador, ok? Vamos desmontar um grampeador GIA, por favor. Antes de fazermos isso, vamos controlar isso - o que Jelani notou, um pouco de escorrendo. Ok, tudo bem, agora pequeno no intestino delgado. Grande no intestino grosso. Quão simples poderia ser? Então vá em frente, siga o intestino. Observe para onde você está indo. Bom. Bom. Agora vamos tirar o Babcock. Faça a mesma coisa do outro lado. Veja como é fácil. Bonito. Tire o Babcock. Agora faça o grampeador. Ok, lembre-se... Ok, agora, feche lentamente. Paciência. Ok, agora, mantenha as pontas do grampeador para baixo em vez de para cima para que você não engate essa coisa. Mantenha-os em um só lugar. Vá em frente e atire, ok? Ok, recue. Bom. Abra-o. Vamos pegar dois Babcocks, por favor. Então, Jelani, vamos pegar um Babcock em uma extremidade da linha de grampos. Então você vê o fim da linha de grampos aqui. DeBakeys, por favor. Não, não. Vamos pegar todos os Babcocks que temos e todos os Allises. Ok, então ... Ok, Jelani, então vá em frente e pegue a ponta ali mesmo. Bonito. Agora vamos separá-lo. Pegue outro, Babcock. Então, eu gosto de combinar as linhas básicas. Eles terão definido por conta própria. Portanto, você não precisa se preocupar em compensá-lo. Basta combiná-lo, certificando-se de que está lento, ok? Próximo ponto. Com licença, um Babcock. Portanto, a chave é não perder a serosa. Serosa. Sim, isso pode fazer muito. Você quer esses maiores? Não importa. Ok, então, ok, Jelani, agora você. Como olhar para ambos os lados. Certifique-se de não perder a serosa. Veja como você está perdendo? Está bem ali. É isso. É por isso que usamos 80 é porque temos espaço, ok? Ok, vá um pouco mais baixo, certifique-se de que é seguro. Bom. Vá em frente. Mais um. Sim. Basta marcá-lo. Marque a linha de grampo para não perdê-la. Como aquele? Está tudo bem. Ok, vamos fazer um TA. Ok, então ... Ok, comece por... Hmm, vá em frente para definir primeiro. Fixe. Bom. Agora feche lentamente, lentamente, feche lentamente. Vá em frente e feche todo o caminho. Bom. Espere um segundo. Não faça nada ainda. Portanto, este é o período em que damos tecido para comprimir. Agora, Jelani, uma das coisas que você pode imaginar, o intestino delgado pode ser mais fino, o poste pode ser mais grosso e você está disparando uma linha de grampo. Portanto, é bom dar um pouco de período para comprimir para que tA linha de grampo se forma igualmente em ambos os lados, ok? Então agora aperte as alças, fogo e apenas segure. Ok, bom. Agora, cureved Mayos para o Dr. Williams. Ok, e apenas corte a linha de grampos. Então você sentirá as flexões no meio. Crunch, crunch. Apenas vá cortar. Corte, corte. Corte, corte. Cortar. Ok, bom. Então agora vá em frente e abra. Então não queimamos. Eu não encontro... Você não. Não é humano queimar o intestino. Muito bom. Agora... Então, o objetivo disso, Jelani, esclarecer a mesentary, aqui e aqui é quando tiramos toda a linha de grampos, o que acabamos de fazer, você vê que agora chega à linha de grampos. E chegamos perto da mesentary aqui. Está sangrando um pouco, mas está tudo bem. Vamos apenas colocar um número de oito e vamos enterrar, ok? Okey. Mas você vê que a anastomose é do tamanho certo porque nós a retiramos. Então, vamos pegar uma figura de um ponto de seda 4-0, por favor. Esquerda? Mm-hm. Ok, DeBakeys curtos, se você precisar deles. Então, basta colocar um número de oito. Apenas controle o sangramento. Um pouco mais perto da esquina. Acho que está sangrando do canto. Não tenha pressa, Jelani. Um pouco mais longe assim. Bom. Okey. Para pops? Pops. Agulha de volta. Então agora olhe. Agora temos os cantos que são potencialmente pontos fracos. Não que você não confie em sua linha de grampos, você confia, mas ela não foi projetada para ser completamente hidrostática, ok? Então eu gosto de reforçá-los. Essa é a minha preferência, mesmo que eu tenha que enterrá-los no mes. Sim. Eu acho que é mais seguro. Stitch, 4-0 seda. Porque você vê que a serosa está longe. Esse corte meio que se estende. Então eu tento fazer uma mordida muito inteligente. Eu sei que é loucura, mas me sinto mais seguro apenas enterrá-lo em vez de deixá-lo. Então, contanto que você não pegue os vasos, você deve ficar bem. Tudo bem, Jelani. Então mergulhe. Bom. Você vê o que eu fiz? Sim. Eu apenas coloquei na parede. Por que? Porque pense na maneira como os grampos são projetados, eles são projetados para permitir que o sangue continue a fluir. Portanto, eles não devem ser super apertados. Mas na forma de, você sabe, formando essas abelhas, elas às vezes deixam sair um pouco de ar e um pouco de suco. E aquele canto quando meio que tira algumas coisas ou sopra um pouco de ar. Sim. Esse é o canto, Jelani, onde você pode ter um pouco de intestino delgado preso a ele ou um pouco disso ou daquilo. E então às vezes você pode ver o íleo, que é como, por que o paciente teria íleo. O caso correu bem. Apenas um pequeno vazamento do canto, ok? Está bem. Então, amarre este, vou ver se podemos enfiá-lo. Um segundo, Jelani. Mm-hm, apenas segure por 10 segundos. Ok, vamos fazer mais 4-0. Bom. Tesoura. Cantos. Cantos. Agora, isso é o que chamamos de confluência das linhas básicas. Este é um tipo de área muito comprometida porque você a derrubou em todas as linhas básicas. Então é assim que eu controlo. Jelani, você deve se lembrar que já fizemos isso antes. Então, esse é um tipo de ponto de colchão horizontal deste lado. Atravessei a linha de grampos e volto. Então, na verdade, ele inverte lindamente. Então, ok, Jelani, aqui está o que você faz Há apenas um monte de tecido para reunir. Então, quando você der um nó, segure-o por 10 segundos. Seja paciente, ok? Então, um segundo. E junte-o. Apenas dê o nó. Aplique tensão constante e simplesmente não a empurre. Basta segurá-lo por 10 segundos. Assim, o tecido se acomodará. E quando você dá o segundo nó, então um se desfaz. Bom. Então agora você viu como tudo se juntou. Tesoura, por favor. Ponto para o médico. Então Jelani, você vai colocar ponto na virilha, ok? Apenas um Lembert normal, ok? Você vê onde estão esses grampos? Logo abaixo dele? Sim, vou te mostrar onde eu gostaria. Então você vê como isso está fora da linha de grampos? Mm-hm. Mm-hm, é isso. Ele diz que não é crítico agora. Você pode ligar de volta mais tarde. Parece ótimo. Muito Obrigado. Tesoura. Então, Jelani, canto. Canto. E então você faz isso. - Uma linha de grampos. Se, caso contrário, a anastomose parecer boa, isso é tudo, se você se preocupar, pode continuar com Lemberts aqui. Sim. Mas parece bom. E então ponto na virilha. E o que você fez aqui, o primeiro foi apenas este. Só para conseguir isso. Então, a figura de oito.

CAPÍTULO 10

E então outra coisa, às vezes, quando ainda estou um pouco preocupado, pego o afastador Richardson e pego o bastão de esponja com a esponja. E eu só quero ter certeza de que a mesentary... Olhe para a mesentary. Sim, sim. Então, a razão para isso é porque quando você tem, se você tem uma reviravolta, ela não se apresenta até muito mais tarde, então é - pode ser realmente devastador. Levante um pouco mais alto. Muito bom. Você vê como está funcionando bem? Sim. E nada está se cruzando. Portanto, esse intestino está fora do caminho do outro lado. E isso está correndo em direção ao duodeno. Então, e ela está bem no alto se você pensar sobre isso. Então é isso com anastomose intestinal. Podemos ter um pouco de irrigação Poole-tip sucker, por favor. Vamos mudar tudo. Nossas luvas. Aqui em diante. Depois de irrigar. Okey. Então, eu desconectei. Então, para o de ponta de Poole, é melhor usar este, o grande, ok. Ou vamos apenas subir um quadrante. Rico, grande rico. Use apenas, ah... Isso é bom. Portanto, parece bem claro. Sim. Então, vamos fechar, se possível, para dar ao paciente um pouco mais paralítico, seria ótimo. Sempre na pélvis, não importa onde você faça. Então, vamos tirar o afastador. Então eu sei que isso se estende muito. Sim. Mas o, você sabe, e é disso que eu gosto. Mas vamos guardá-lo por apenas um minuto. Mas uma vez que você o libera, a incisão acaba sendo razoavelmente administrável. Então, vamos fechar com todos os Vicryls. E vamos usar grampeador sofisticado. Eu gosto mais do que o fechamento Sub-q porque não gosto de ter a incisão completamente fechada. Agora percebo que deveríamos ter inclinado o paciente. Podemos inclinar o paciente em direção ao Dr. Williams? Todo esse tempo você estava assim. E eu estou tipo, estou gostando. Podemos inclinar o paciente um pouco em direção ao Dr. Williams?

CAPÍTULO 11

Bom. Sangramento cutâneo. Lado oposto. Queime participando. Vamos editar isso. Eu não sei. Fique com ele. Fique com ele. Esfregue-o. Eu posso tirar VOG. Ah, sim, por favor. Mm-hm. Ok, podemos ter outro Kocher, por favor? Você fez isso. Sim, exatamente como deveria ser. Drapejar. Outro Kocher, entendi. Mas você não é fã de omento, certo? Não. Ódio, ódio. Era uma relíquia pré-histórica. Sim, em um mundo moderno, nós realmente não precisamos disso. É um inimigo dos cirurgiões. Ele adere a tudo. Mas sabe de uma coisa? Tirá-lo sem motivo pode nos morder na bunda porque então sangra, ok? Você sabe, eu não sei exatamente por que temos, mas acho que as crianças que tiveram, como eu disse, as crianças que tiveram... Sobreviveu à apendicite. Sobreviveu à apendicite e depois transmitiu o gene. As crianças não tinham. Não sobreviveu à apendicite e morreu. Bem, nós temos os Kochers. Só precisamos ter um Vicryl 0. Oh, oh, obrigado. E se o paciente puder ficar um pouco mais paralítico seria ótimo. Mas vamos fechá-lo, Jelani. Sim. Mas... Eu tenho este. Então você pode simplesmente diminuir um pouco. E apenas me dê um pouco de exposição com o retrator. Okey. Hemostático grande, como uma amígdala, por favor. Costure, por favor. Stitch, por favor. Você pode relaxar um pouco no instrumento. Isso é bom. No Kocher. Apenas um pouco menos de tensão no Kocher. Bom. Ok, espere um segundo no ponto, vamos mudar para o Dr. Williams. A linha vai ser um pouco mais adiante, mas você vai encontrá-la. Médium Richardson, por favor. Colo seco, por favor. Opa, desculpe. Stitch para o médico, por favor. Muito bom trabalho. Bom. Agulha de volta. Então, quero dizer, se você olhar para o relógio, não sei a que horas começou. 8:00? Então, estamos terminando dentro ... Este é um bom momento. Eu tenho sido razoável, você sabe o que estou dizendo? Eu não gosto da ação pele a pele, você sabe o que estou dizendo? Sim. Hemostático grande. Eu só acho que a operação deve ser ótima. Você sabe, como se você pensar em operação, não deveria ser - idealmente, colectomia direita, mas de outra forma não é - apenas pacientes complicados devem ser seis horas. Vamos colocar desta forma. Você vê o que estou dizendo? Então, como você faz isso, Jelani? Você adapta a operação ao seu conjunto de habilidades, aos seus pacientes, fatores, aos desejos do paciente. Agulha de volta. E apenas faça. Faça certo, sabe? Portanto, uma incisão de três centímetros a mais não determinará o resultado do paciente. O que determina o resultado do paciente é o que você fez por dentro, o quão preciso você é com o que fez. E então, se alguém sentir que deveria impressionar outras pessoas com o comprimento da incisão, pode fazê-lo, certamente. Então, quando você pensa sobre isso, quero dizer, estatisticamente, a maioria dos cirurgiões dirá que, após esse tipo de operação, a taxa de vazamento deve ser zero. Zero? Mm-hm. Assim como em uma ressecção do intestino delgado. Sim. Agulha de volta. Se você tem um vazamento, um paciente tem um vazamento após a ressecção do intestino delgado, você se pergunta: você fez a operação adequada ou tomou a decisão certa sobre fazer essa anastomose? Sim. Você sabe, então... E em circunstâncias controladas, se tudo correr bem, a taxa de vazamento para isso deve ser zero. Agora, se você está operando e se pergunta, digamos que felizmente seus resultados sejam bons, sua taxa de vazamento seja próxima de zero e você diga a si mesmo: "Eu realmente quero fazer uma mudança?" E minha pergunta é, você sabe, como você, você tem que passar por sua análise de necessidades internas, perguntando a si mesmo, a mudança é necessária? Certo. Só porque a mudança está disponível para você, você quer abraçá-la, aceitá-la? E então você diz: "Tudo bem, bem, tudo bem". Então, o que pode acontecer é que minha taxa de vazamentos pode mudar, pois isso não pode mudar para melhorar. Só pode mudar e piorar. Você não sabe até tentar e dizer: "Quantos pacientes com vazamento, serão necessários para eu justificar a mudança das coisas ou fazer a anastomose intracorpórea? E a resposta é, eu não sei. Eu não acho - não há número necessário para tratar aqui. Todo e qualquer vazamento é inaceitável, se você sabe o que quero dizer. É por isso que você se pergunta por que estou fazendo o que estou fazendo é porque, desde a comunhão, tive resultados razoavelmente bons. Então, vamos montá-los. 1, 2. 3, 4. 5. Então, este é sempre, você está viajando um pouco de volta. Jelani, você percebe que essa é uma tendência natural. Está tudo bem, pegue. Mas lembre-se de que o outro, você está viajando em sua direção, o outro está quase sempre longe de você. Portanto, é uma tendência natural, basta trabalhar nela, certifique-se de que seja perpendicular. 1. Então observe que este é um pouco mais longo porque você viaja menos neste, ok? Então, apenas compense, ok? Sim. Sim, viaje mais aqui. Correto. E a razão para isso, Jelani, é porque sua tendência natural é sempre dar uma mordida para frente. Tente dar uma mordida no umbigo nesta mordida também, ok? Não, não, não marque este. Hemostático, por favor. Hemostático, reforce-o. Deve ser de algum tipo de emergência. As pessoas entendem que os cirurgiões realmente ...? Eu acho que é apenas um paciente mútuo. Sim, tudo bem. Isso é bom. Você pode ligar para eles e dizer que estou esfregado na sala de cirurgia? E eu vou chamá-los de volta assim que terminar. Obrigado. Oh, aquele umbigo. Viaje um pouquinho menos. Obrigado, Derrius. Bom. Ok, hemostático, por favor. Ok, costure, por favor. Então, eu vou fazer isso de lado. Vamos pegar outro fórceps de anel e outro... Bem, você sabe, os passos finais não foram tão limpos quanto eu gostaria, mas geralmente é meio que, especialmente na mulher, a anatomia é tal que tudo é um pouco mais fino e móvel. Eu não sei. Costure, por favor. Costure, por favor. Posso ter outro ponto? Então vamos colocá-los ... Aqui está a agulha. Costure, por favor. Apenas um. Apenas para uma boa medida. Agora, não importa o tamanho da incisão, você sempre interrompe, certo? Eu não. Muitas vezes, Jelani, eu faço isso com - agulha para baixo - eu faço isso com a corrida. Mas quando a pequena incisão, sinto que é muito melhor fazê-lo com a interrupção. Então isso - agulha para baixo, terminamos por enquanto. Então agora certifique-se de amarrá-lo, ok? Então amarre-o. Mm-hm, sim, para baixo. Um dois três. Ok, prenda os dois. Então eles não estão no caminho. Agulha para baixo. A fáscia está fechada. Então, vamos grampear a pele, vamos fechar as portas com pontos sub-q. 1, 2, 3, 4, 5, 4, 5, 6 , 7, 8, 9, 10, 11. Ok, vamos fazer um pouco de irrigação. Seringa de bulbo. Irrigação por seringa de bulbo. Isso é bom, vamos fazer uma volta seca. Tudo bem, Rihanna, vamos fazer um popoff de 3-0, mas se você não tiver, vamos fazer um normal. Advogados, por favor. Sinto muito, Adsons. Um tipo de suturas de suporte profundas apenas para ajudar a unir a incisão. Mas nos pacientes magros não é super crítico. Então, a chave aqui, Jelani, quando você está fazendo essa coisa de grampo extravagante, é não colocar pontos muito superficiais. Então eu vou te mostrar mais um e então... Okey. Então você vê isso profundamente? Sim, viu fundo. Sim, não faça, porque senão você não vai, você não vai ter o grampeador caber lá. Para esta incisão em particular, é complicado. Então, se você tentar fazer isso em seus casos anteriores, não faça porque vai ser uma bagunça. Então deixe-me ver. Insorb. Okey. Grampeador sofisticado. Ou, enquanto isso, vamos pegar um 4-0 Biosyn, por favor. Tudo bem, Jelani, aqui vamos nós. Pronto para o zero. Raspe a coisa, mas não, sim. Sim, sim, sim, sim, sim. Você vê como é lindo? Sem casa de botão. Sem casa de botão, tudo bem. Obrigado. Raspe este lado. Sim. Cordão de sapato. Paralelo à pele. Paralelo ao solo. Certifique-se de que está do mesmo lado. Além do sangramento, esta é uma técnica muito boa porque alinha a incisão perfeitamente. 1 bloco de rascunho ainda está ativo. Bovie ainda está de pé. Ok, vamos trocar. Vou segurar a pressão e você vai fechar os outros. Podemos, por favor, cortar um Steri-Strips ao meio, algo molhado, algo seco? Sua segunda e última contagem está correta. Obrigado. Então veja, Jelani, uma vez que tudo está dito e feito, se estiver bem fechado, parece legal, sabe? Ster-Strips, por favor. DeBakeys. Obrigado. Ok, outro, por favor. Bom, obrigado. Agulha para baixo. Ficamos molhados e secos. Ok, então vamos pegar um Dermabond. Posso ter...? Vamos pegar um pouco de Tegaderm e um pouco de gaze seca. Olhe para isso, Jelani. Pequeno ou grande? Tegaderm, grande. Tamanho Pop-Tart. Tamanho Pop-Tart. A coisa sobre isso, como o tamanho do Pop-Tart se tornou como a medida. Quero dizer, na França, tenho certeza de que eles não medem as coisas em Pop-Tarts. Você já comeu um Pop-Tart? Infelizmente, Sandy. Eles não são ruins. Oh, esse é o problema. Eles não são ruins. Você já olhou para a parte de trás, Sandy, o que diz? Eu só como um. Sim. Não o pacote inteiro. Sim, eu só comi um a cada 15 minutos durante toda a minha residência. Ok, podemos ter algo molhado, algo seco, e então teremos um 4-0, podemos ter um pouco de gaze? Sim, bem, gaze 4 por 4, apenas uma gaze de curativo. Alguns pacientes têm cicatrizes hipertróficas e alguns pacientes têm queloides, mas mesmo em indivíduos de pele escura às vezes é como um arranhão. É disso que eu gosto. Jelani, espero que você venha à clínica. Sim, vou ver, sim, como é o resultado final. Outro, por favor. Ok, do tamanho de Pop-Tart. Bonito. Veja, tamanho perfeito de um Pop-Tart. Fica por alguns dias. Sim. Você pode tirá-lo. Deixe-o aberto para o ar. Bom, cara. Obrigado. Vamos tirar as cortinas. Obrigado.

CAPÍTULO 12

Tudo bem, então Jelani, vamos falar sobre esse caso que fizemos juntos recentemente. Isso foi, como você se lembra, hemicolectomia direita. Existem várias etapas na operação. A entrada, a dissecação inicial. A exteriorização, ressecção e, em seguida, a anastomose e fechamento. Então, vamos repassar isso em etapas. Então, vamos começar a jogar e podemos rolar para a próxima etapa. Então, vemos o esboço de que, no caso de precisarmos fazer uma laparotomia, a linha média está ligada. A outra coisa é esta, como você se lembra, já que estamos planejando fazer o local da extração, uma mini-laparotomia no local do umbigo, o tamanho da incisão não é tão crítico. Assim, podemos torná-lo bastante generoso para obter um acesso mais fácil. Então, vamos rolar até o acesso. Então aqui está um... Você fez essa parte muito bem. Não há dúvida de que você sabe como entrar. É uma técnica de Hasson, você fez isso com vesículas biliares e coisas assim. Portanto, não há muita discussão aqui. Então, uma vez que entramos, então, a escolha das portas. Então, aqui está a colocação sugerida da porta com base na ergonomia, dependendo do tamanho das mãos do cirurgião, mas em algum lugar entre oito e nove. Atualmente. Você queria fazer um triângulo equilátero aqui. E o que eu estava tentando dizer é que se você se baseia em pontos de referência ósseos, às vezes você se vê sendo um pouco lateral demais. E ser lateral não é um problema com o alcance. É mais um problema com o efeito fulcro. Se você acabar usando muitos instrumentos, a maior parte dentro do paciente, muito do efeito de fulcro acaba ficando muito perto de sua mão e então você tem degradação do movimento. Alternativamente, se estiver muito perto do aviso da linha média, você encontrará o trabalho direto para cima e para baixo, o que também não é ergonomicamente favorável. Então, em última análise, é ouro de luxo com cerca de oito, nove centímetros, cerca da largura de um punho. E então você apenas faz um triângulo. E acho que isso também se aplica a operações como apendicectomia, onde você sente que está apenas trabalhando no quadrante inferior direito. Então é aqui que estamos. Então, para começar, idealmente, ao se lembrar de fazer uma dissecção medial para lateral, você precisa visualizar a segunda porção do duodeno através das coberturas retroperitoneais. E o omento mal está obstruindo essa visão. Então, para tentarmos obter o medial para o lateral, é bom. Agora você vê como está agarrando aqui. É uma técnica eficiente muito boa porque quando você está pensando em manter a tração, você não quer reagarrar com muita frequência porque isso retarda seu progresso. Mas também você quer ter certeza de que sempre terá uma tensão ideal no tecido. Com o Enseal, é uma coisa interessante porque você precisa de tensão para apresentar o tecido a si mesmo. Mas no momento em que você está dividindo, sua tensão pode ser contraproducente porque o tecido pode se separar antes de completar o ciclo de queimadura. Você relaxou um pouco de tensão, esse tipo de coisa? Então, aliviando um pouco a tensão, você ainda pode manter a exposição usando a tensão. O que eu também gosto na sua técnica é que você está tentando evitar essa tendência natural de elevar o instrumento. Sim. Porque todos nós sentimos que há algo por baixo que não queremos queimar, mesmo que não haja nada, somos tão treinados para sempre levantá-lo que às vezes atrapalha. Você vê os anexos. E então qual é a questão que temos é determinar se vamos de medial para lateral ou de lateral para medial. Em parte porque a exposição aqui não é típica, não é favorável para nós ver claramente o marco, que é a segunda porção do duodeno. Portanto, o pedículo é visível. E eu estou meio que demonstrando isso aqui. E então vamos tentar ver se podemos desenvolver um plano, ok? Então este é o ponto em que vou ajudá-lo a começar. Então, a chave aqui é que quando você fica sob o pedículo, e você divide e abre o peritônio é dar um pouco de tempo para o CO2, sua pressão é de 15 milímetros de mercúrio. Portanto, não é uma pressão pequena. Sim, e você sabe que falamos sobre isso, se você, digamos, desperdiçar a porta e colocá-la incorretamente retroperitonealmente. Você pode ver claramente que está entrando em muitos Rice Krispies. Então você sabe que há pressão suficiente para dissecar. Portanto, use a pressão para dissecar. Dissecação, sim. Então sim. Então agora Jelani é você. Então, vamos ver como você se sai. Então, o primeiro passo que você vai fazer é aumentar essa abertura. Então, um pouco de hesitação, um pouco, sabe? Mas os movimentos são bons. Aqui, Jelani, você vê como falamos sobre fazer um movimento que se parece com um "C", a técnica, em vez de um movimento para baixo, ok? Bom. Então, está funcionando inicialmente apenas na borda peritoneal, não no tecido profundo, porque você não sabe o que está por trás, ok? Então agora a técnica é muito boa. Os movimentos são suaves e pequenos, eu gosto. Então aqui Jelani, um dos passos importantes não é apenas mover-se através do seu retroperitoneal, mas também se perguntar constantemente onde está o plano certo? Está em alta? Está fora do ar? E ajuste constantemente. Porque se você disser que este é o plano certo, e se você estiver enganado, e você continuar arando através dele, então você pode se encontrar em um mesentério ou em retroperitônio. Então, agora estamos usando os dois instrumentos para abrir as coisas para você, pedindo que você continue com essa seção retroperitoneal. Okey. Então você meio que vê as embarcações que correm um pouco mais paralelas. É provável que sejam estruturas retroperitoneais, e os vasos que tendem a, chamamos de radial vermelho, certo? Pertence ao mesentério. Isso é perfeito, é uma boa jogada. Eu iria um pouco mais para baixo e manteria seu instrumento fechado. E aqui eu iria um pouco mais fundo com a mão esquerda e empurraria para cima, para dentro e para cima. Com o...? Correto. Este é um uso muito, muito bom do instrumento. Então agora eu assumi por quê? Porque este é o nosso inimigo, o duodeno. Sim, sim. Então, a coisa sobre o duodeno é que você sabe, ele não tem a cobertura serosa formal e serosal. Então é um pouco meticuloso. E aqui, usando o mesmo tipo de técnica de dissecção por empurrão, você pode realmente danificar o duodeno. Então você pode ver que está bem ali na superfície. Então, mas não é porque você sabe, sua técnica, mas foi com isso que era uma parte crítica da operação. Então este também faço porque a divisão dos vasos e todo esse Enseal, é algo um pouco complicado. Então, se fizermos essa operação repetidamente, e você se sentir muito confortável usando esse dispositivo que os residentes fazem. Às vezes, você sabe, uma vez quando nos dividimos e não selamos, chamamos de Bellagio. Era como dois fluxos de sangue voando, na verdade, isso ... Na floresta. Sim. Bem, pegando esse pedículo com Enseal, provavelmente está no limite superior do que o Enseal pode fazer. É por isso que estou dizendo que você sabe como eles testaram para o FDA, e eles dizem que até cinco milímetros, mas é um pouco mais de cinco milímetros, e é um vaso muito poderoso, então. Então, uma vez que dividimos esse vaso, o próximo passo é fazer a dissecção lateral. Então, agora estamos nos movendo para a dissecção lateral. Então, agora passamos para essa posição em que estou segurando a câmera e ajudando, e você está fazendo a lateral. Então, bom trabalho com a retratação. E eu amo esse tipo de detalhe de dissecação. Lembre-se de que esta mão poderia ter sido sim com medial para lateral, correto? E então você disseca apenas o suficiente para permitir que você divida o tecido. Depois de dissecá-lo o suficiente, você pode ir em frente e dividir. Você não usou calor aqui, certo? Você acabou de cortá-lo. Você não precisa. Se você vir os vasos sanguíneos que não estão lá, é apenas um puro, lembre-se de que esta é a linha de anexos biológicos. Então você não precisa... Deve ser avascular. Sim. Mas às vezes, se um pouco de escorrimento te incomoda, você pode simplesmente fazer aqui embaixo. Outra coisa, Jelani, este é um erro comum, não um erro, mas um incômodo comum. E assim, congelando a alça, você permite que o instrumento se mova, em vez disso, você só precisa se concentrar, e eu sei que o Enseal não é um dispositivo ideal, mas apertar a alça não deve resultar em um movimento do instrumento, então ... E aqui Jelani, o que estou mostrando é o seguinte. Quando você está subindo em direção à flexura hepática aqui, muitas vezes você se empolga e vai um pouco mais alto do que o necessário. Então, quando você sentir que está ao alcance do instrumento, você pode parar. Então isso é muito profundo, entende? Mas estou mostrando que quando você vê isso profundamente, lembre-se de como conversamos durante o caso, procure o ureter. No lado direito, se seus planos forem precisos, você não precisa procurar o ureter. Mas se você sente que está olhando para o sulco, você tem que procurar o ureter, então ... E não sei se encontramos no caso, e não estou familiarizado. Estamos vendo isso que me lembro com certeza que procuramos, ok? Então, agora vamos nos concentrar aqui. Então veja, eu comecei mostrando qual é o nosso objetivo. Então aqui você vê a vesícula biliar, que é nosso ponto de referência, e este é o ligamento hepatocólico. Você começa identificando um plano onde o cólon é visível, ok? Então, um ponto crítico aqui, Jelani, você está controlando a flexão, e a retração novamente é crítica aqui, é essencialmente para o dedo do pé esquerdo. Agora observe a direção do seu Enseal. Você vê como está apontando para cima. Isso é novamente um erro comum. O Enseal deve estar apontando ou o dispositivo de dissecação deve estar apontando paralelamente ao tecido. E você sempre pode levantá-lo no final. Então essa é uma boa técnica de dissecação. Muito bom. Então você prefere... Você vê como eles estão mirando. Então, se alguma coisa, eu diria, para combater essa tendência natural de sempre levantar, trabalhar para baixo e, quando estiver pronto para atirar, você pode elevá-la suavemente. Okey. Bom. Então isso é quase, a flexão está quase baixa. Então... Oh, câmera limpa. Tudo bem, então agora nós, você terminou esse segmento. Vou fazer mais algumas dissecações adicionais. Você pode ver a segunda porção do duodeno, este é o estômago. E eu senti que precisávamos de um pouco mais de mobilidade porque fazemos a divisão externa - extracorpórea do vaso e da anastomose. É por isso que eu precisava de um pouco mais. Sim, então esta é uma boa visão. Acho que isso é meio que antes de terminarmos. Eu acho que isso é, você sabe, como na minha opinião as limitações do que fazemos. E você sabe, o fato de termos que dividir os vasos, podemos dividir alguns dos vasos laprocopicamente, e isso pode tornar as incisões menores, mas - essa é a técnica que uso quando estou pensando em mudar para a técnica robótica e depois fazer tudo roboticamente, incluindo a anastomose. Então, esse é um tipo de parte que você poderia ter feito por laprocoposcopia, mas não acho que seja uma grande diferença de uma forma ou de outra se você já estiver aberto, ok? Então, boa técnica, está tudo bem. Então tenho uma boa antecipação. Então, estamos apenas fazendo algumas divisões finais da mesentália e, às vezes, neste lado da fratura hepática, mais é exposto. O sangue se acumula lá. Você só tem que... Estas são as divisões finais aqui. Ok, então esse é o espécime que está fora. Então, o primeiro passo ao removê-lo, Jelani, é garantir que não houve rotação de torção. Certo. Em frente. Então, todo o caminho até o duodeno. Duodeno. Sim. O ílio terminal está fora. Ok, agora o cólon está fora. Agora o cólon está fixo no lugar, então não é fácil torcer. É quase impossível torcer. Então, ele simplesmente sai direto. Agora você alinha. Então... Marcando os cantos. Os cantos que você quer. A borda antimesentérica do intestino delgado. E os dois pontos não precisam ser um canto específico, mas aquele que você acha que será melhor para disparar. Esta é uma boa técnica. Estamos limpando a borda da mesícula porque, quando completamos a anastomose, não queremos incorporar nenhuma mesícula lá. Aí vem. Lindo, se encaixa. Você teve o grampeador dissecando muito baixo? Ou não. É muito difícil fazer isso. Sim. Para remover a mucosa, você precisa ter um talento especial. Então agora certifique-se de que não precisa ser.... Mas a chave é garantir que as bordas mesentéricas do intestino estejam fora, o que é bom. E então, empurre suavemente o grampeador. Agora, a tendência natural também, Jelani, é inclinar, inclinar, inclinar o grampeador para cima enquanto você o aponta. Então, depois de fechar, você faz uma pausa um pouco, permite que os tecidos se acomodem, esprema qualquer edema que possa ser e, em seguida, certifica-se do que você está fazendo agora, o que é bom, não force para baixo, não force para cima. Meio que estabilizá-lo no lugar. E você sabe, com este grampeador, com um GIA linear, é muito complicado porque é rígido. Então, sim, requer muito controle para garantir que não entre, ok? Então, estamos chegando perto das etapas finais da anastomose, que está fechando o comum, não comum, mas toda a linha transversal do grampo, marcando-a com Allises ou Babcocks. E então certificando-se de que não perdemos nenhuma parte da linha de grampos para que possamos refazê-la completamente e fazer o TA. E esse é você. Então, aqui o que estamos focando é como uma agulha entra no tecido, ela tem que ser perpendicular. É muito bom. Mesmo que esteja obscurecido, mas parece bom. Então aqui, Jelani, você percebe que perdemos o tecido, o que é bom. Acho que foi a segunda parte. Tudo bem. Parece bom. Você acabou de fazer tudo em um. Então, idealmente, você quer segurar tudo em suas mãos. E se você está dizendo a si mesmo que está tudo bem... Então agora vamos irrigar e fechar. Então você faz o interrompido. Vendo você amarrar. Boa técnica. Muito bom. Muito bom. Bom manuseio do instrumento, o polegar não está muito longe, o que é um erro comum. Bom posicionamento, estabilizando o instrumento com o dedo indicador. A técnica é excelente, agora você pode ver por si mesmo. Então é muito bom. Ok, vamos continuar fechando. Todas as suturas interrompidas. E então estamos nos aproximando do fim. Podemos usar grampos apenas para coletar as suturas. Encerramento.