腹腔鏡補助右半結腸切除術

第1章

だからコーナーで止まって回転させるだけです。15枚のブレードで十分です。この曲線で。はい、切開です。切開。8時28分切開。手がいい。ナイフを下ろせ。お願いします。少し幅広くしてもいいよ、切れるから。ここを掴んで。へそに向かってまっすぐ下に進み続けてください。もう少し開けていいよ。もう少し。この切開部は全部必要だ。いつかは。そうそう。ここでどうぞ。そしてこちらではなくへそに向かって進めてください。わかりました、コーチャーをお願いします。だからここで待ってて。さて、へそに向かって、率直に進めていきます。そして基地が見えます。さて、S字型のリトラクターを2つ使います。ここはかなり率直な分析です。よし、またウィリアムズ博士に一つ。筋膜を掃除しよう。もし患者にもう少し麻痺剤を与えられたら助かります。よし。今度は自分のために持ち上げてみて。大丈夫です。わかりました、15枚刃のナイフをください。はい、はい。ありがとうございます。どうもありがとうございます。よし、ナイフを取ろう、扁桃腺を取るよ。彼女は以前に手術を受けていましたか、それともありませんか?いいえ。大丈夫です。これを感じてください。後部鞘がもう少し深く感じられます。だから、もし扁桃腺がすぐに入ってこなければ...はい。つつきたくないんだ。右。だから、私たちはただ始めましょう。正式にカットするつもりだ。大丈夫です。だから、もう少しボビーを使えばいい。だからもし君が...レジスタンスに会いましょう。後鞘はそうです。はい。無駄だ。まだ切開が必要だ。では、もう少し長めに切開、頭状切開をしましょう。よし。それはいいですね。よし。さて、もう一杯コーチャーをお願いします。ではジェラニ、いつも通りこの側を掴みます。わかりました。もう一杯コーッチャーをお願いします。見逃した気がする。大丈夫です。俺の側はわかった。君の話を聞くだけだ。それに敏感なのか?いや、続けて。入ったと思う。はい。注射器。ですから、それがケースの終わりに切開を入れる必要がある理由の一つでもあります。小さくしすぎる心配はしなくていい。そして、すでに12があるので、実際に10から始めることができます。ガスをつけて。だからデリウス、流れを進めてくれ。3つって書いてあるのがわかる?40まで上げてくれ。ありがとうございます。それが4人のテストだ。時にはヴェレス針で刺すこともあり、吸入を維持できず、ケース全体が苦労することもあります。ではまず内部を見て、怪我がないか確認します。肝臓を見て、私たちが確認できる限り問題ないか確認して。うん、そうだね。なかなか良さそうだ。かなりいいです。さて、ポートの配置についてです。はい。私の考え方では、定規だけを使ってお見せしますが、定規を使います。つまり、手にとって人間工学的に快適なポートを設置する必要があるということです。通常は8センチ程度です。もしそれらをあまりにも奥に置くと、楽器もあまり奥まで入れなければなりません。はい。そして、多くの楽器が入って少し外に出るという支点効果が生まれます。つまり、手の小さな動きが広い動きに繋がります。はい。ここでは逆に、中央線近くで作業しなければならない場合は、まっすぐ内側に進まなければなりません。でも、ほとんどの仕事は終わるから...はい。右の方へ。そして、あなたはマーカーペンを持っています。だから8番をやるんだ。だいたい8歳くらい。ただ、君が一度だけ――拳を使う人もいるんだ。はい、それは見たことがあります。でも、必ず見せるよ。ですので、ここでは約8人と言えます。こちらは8歳くらいです。だから正三角形、こんな感じのことだよ。だから完璧である必要はなくて、ただ、見た目が...はい。まるで三角形みたいに。そして、特に体重が重い方の患者でも、外側屈曲をしたいと感じたときに肝屈曲には到達しませんよね?そして、ローカルは最後や最中ですか?こういう大きな事件では、地元の捜査はしないんだ、わかった?それで、Bovieは見た目がどれも同じなので問題ありません。では、ポートの動きについて考えてみてください。ただひねって、辛抱強く待つしかありません。組織を通して浸透させてください。そして弾が通り抜けたら狙いを定めます。これと通常の5人よりどちらが好きですか?うん。なぜなら、これらのポートは定義上滑りしないからです。ですから、長いケースの場合はうまくいかないかもしれません。時間がかかります。そして、ポートを押し込んで、引き抜いて、ポートを押し込みます。はい。やがて握りを失い、楽器と一緒に滑り始めます。とてもイライラします。もう一つ、重い患者、本当に重い患者がいると、それが大きな違いを生みます。そうしないとポートが、先端が隠れて、太った方が後ろに隠れてしまい、先端が失われてしまうから。また、こっそり抜け出すこともあります。だからこれが私の好みです。じゃあジェラニ、君はまったく逆に一つ置くんだ。あれが支援ポートになる。そしてこのスパゲッティを元に戻すつもりだ。ちょっと待って、いい?同じことだ。遠すぎず、近すぎず。ちょうどいい。小さいです。そう、小さすぎると思います。これらはバルーンチップポートです。少なくとも8、7、8ミリ、ああ。行こう、ああ、内側から。それです。切開を十分に長くすれば、線状に治ることが重要です。そうでなければ、結局は円になってしまいます。忍耐。いや、いや、我慢して。今度は狙いを定めて、そうです。そしてゆっくりとひねって。よし、完璧だ。では、これをアシストポートに移しましょう。さあ、開けてみて。よし。大丈夫です。ここの港を案内してくれる?風船が飛んでしまって...さあ始めます。大丈夫です。じゃあ、テーブルを一つ下げてお願いします。だから最初のステップは、すべての下を通ってぶつからないように、その下を通ることです。よし。なかなかいいね。トレンデレンブルクはかなり良いです。ちょっと右向き、左向きにしてくれない?必要な光は何でも使いますので、教えてください。しかし、それ以外は照明を下ろしたいと思っています。だから、ゆっくり進んでください。一歩ずつ進め。

第2章

第一段階は、肝臓の上に網膜を塗ることです。だからゆっくりでいいよ。できれば網膜を掴んでその下に入り込み、パンケーキのようにひっくり返すのがいいです。そうです。両手を使って。つまり、盲腸にくっついているのです。見せてください。だから少し盲腸にくっついてるんだ。だから持ち上げて、多いのか少なのか見てみて。少し炎症が見えるかもしれませんが、虫垂ですか?さあ、これを盲腸から外していいよ。これで仕事が進むから。小さな動き。これはMISではなく、大腸肛門の問題です。多分低くなってると思うんだ、わかった?欲張らなくていいんだ、出てきてるから。だから少し緊張感が高まってきました。大丈夫です。ああ、そうです。もっと、ある意味では、そうですね。そしてボタンを押して押します。もう少し速く絞って。それです。よし。次に。よし、続けろ。大丈夫です。ちょっと左右に振る舞って、しっかり上手くなって。そして柄の中へと入ります。ほら、ゼロです。そして、あなたは速く絞るのですか?君はもっと速く絞り出すのが好きなんだね。はい、分割するものによってはより速く絞ることは可能です。ここに大きな血管がないのは知ってるだろ。右。だから、あなたが料理する必要はないんですよ?だから、少し大腸の近くにいてください。それはいいですね。近い?そうですね。どうしてか知っていますよね。だって、そこにメンタムが付着しているから。右。大丈夫です。だから緊張を持たせて掴みます。ほんの少しだけ。自分を見せるために。はい。わかるだろ?分解する必要はありません。よし。よし。大丈夫です。よし。続けて。もう少し近づいてみよう。右手だ。よし。すごくいいです。持ち上げて。よし。続けて。バームのものを置く?それとも後で買う?あれは、何ですか。取り付けられているか見てみましょう。ちょっとだけ手を離して。取り付けられていません。君は二つ取ったばかりだ。これは。。。続けて。ええいいです。だから少し分けて。両方分けて。二つを分けて...?はい。はい。いいです。よし。すごくいいです。そして少し後ろを考えてみてください。滑らかでいい。よし。すごくいいです。よし、それで十分か見てみよう。彼女の盲腸は少し高いです。ですのでグラスペルに切り替えて、肝臓の上に網膜を塗れるか試してみてください。肝臓の上に網膜を付ける必要がある理由は、腸間膜の根を露出させるためであり、また何かが付いているものも問題ありません。無理に無視してもいい。ええいいです。よし。大丈夫です。よし、次のステップを見せるよ、ジェラニ。だから少し切り替えてみて。

第3章

では、内側から外側への検査を行うとすれば、腸間膜の根を露出させたいと考えました。小腸根が骨盤に入ってくる部分が見えます。だからこそ、トレンデレンブルグの傾斜が急すぎて腸が後ろに倒れないようにし、時には腸を左上象限に入れる必要があるのです。はい。さて、これを踏まえて、次の良い質問は、十二指腸を視覚化できるかどうかです。内側から外側への検査では、十二指腸を特定できるかどうかを確かめるのが好きです。だから、これは、なんとなく見えるだろう...エンシールを手に入れたらどうだ?封印。アシストポートから作業を。そしてあなたは中〜横方向のアプローチを好みますね。はい、内側から外側への方向です。だって君はまず十二指腸の特定から始めて、その後は関わらないでくれよ、わかった?見てて、うまくいくといいな?さあ、分けてみて。ゆっくりでいいよ。これは厚みがあるので、もう少し火を通さないといけません。さあ、どうぞ。フルラウンド。ただし、必ずブームを取ってください。よし。次。後方の側面。忍耐。まあ、かなり良い話です。だから今、ジェラニ、見て。ですからこれは。。。だから解剖学的を確認する必要がある。もしこれが原因なら、回腸結腸性ペディクルだと思います。右。もちろん。十二指腸はここにあります。そして、この血管が直接盲腸に通るようにしたいのです。だから少しだけついてきて。さて、これがセカムであることを確認しましょう。これがTIです。付録はこちらです。レトロセカルに行く。はい、少しは。だから、これらすべてが一致します。解剖学的特徴を確認する。それが鍵なんだ、わかった?さて、どうしたい?回腸結腸ペディクルに張力をかけたいということです。だから、この緊張感が高まるのがわかるだろう。だから今度はグラッパーを取れる。また別のグラスパー。あるいは、もし持っていても構いません。そして、この緊張感を維持できるか試してみて。自分に見せて、私の隣で掴んで、そしたら放すよ。姿を見せろ。だから盲腸をちゃんと掴む必要はない。ここでもう少し下向きのコロンを掴むことができます。大きく開け。じゃあ、ゆっくりで、回腸大腸ペディクルをテンションに入れてね。なるほど、私が考えるのは前方、外側、尾側の3つの方法です。だから前方に少しだけ緊張が入ります。でも今から始めて、それから交代するからね、いい?私たちのやり方は、これは少し難しい作業ですが、カメラを置いて中を覗くことですが、実際には必須ではないかもしれません。では、こう考えてみましょう。エンシールをお願いします。それと、安全圏で入れるようにしてほしいんだ、いい?ここで行う方法では、再び十二指腸の位置を確認します。十二指腸、まさにそこにあります。ペディクル。私のやり方は腹膜に切り込みを入れるだけです。これ以上多くは必要ありません。一口だけ。カメラを少し回転させて、ユニット全体を動かしてください。つまり地面と平行な位置にあります。これはただ回転するだけ。はい。よし、このままにして。ここで注目すべきは、忍耐が美徳であるということです。楽器を入れて持ち上げて、引き込んで、5回入ります - 1、2、3、4、5。「何も起こらない」と答えます。大丈夫、何も起こらなくていいんだ、いい?大丈夫です。それから私が交代するから、君も同じことをするんだ。じゃあ、今から君の体勢を変えるよ、ちょっと待って、ジェラニ。さあ、入って。だから、行くべき場所を案内します。掃除のやり方がわかるか?そうですね。このより尾側の縁に注目してください。エンシールのこの側面を使ってC字のような動きをします。目を閉じたまま、5回だけこすりつけます。1回目はもっと強く、強く、押し付ける方向で、下の力は減らします。より慎重に、あまり沈み込まない。ちょうどギリギリのところです。そして食道の縁にも同じことをします。とにかく、優しく開けて。ただこすって。滑らかな部分ではなく、リブのある部分でこすってください。大丈夫です。ただ曲線的な動きだけ。いや、ちょっと待って、ジェラニ。私の言いたいことを確かめてください。動きは、いわゆる曲線的なC字の動きであるべきです。そして、端の端をこすりつけるようにしてください。中ではなく、端に。君が開口部を開けている。ここをこすって。ゆっくりでいいよ。10回、1回、Cの音みたいな感じ。2、3、4。よし。だから今から中に入って手伝うよ、いいか?今度は楽器でより慎重に掴み、さらに深く掘り下げていきます。より深く、カウディアン?うん。だから、もう少し深く考えて、すべてを押し込める必要があると思います。もっと深く、そして下へ。これらの一部が並行して進行していることに注目してください。はい。それは後腹膜のことです。なるほど、はい。すべてを抑え込む。たった10...だから今、組織全体を押し込んで、全体を押し込めて。優しく。小さなタップのような音。楽器のあるところへ行け。ああ、ここだよ。押して。そうですね。1。それです。タップ。大丈夫です。次はちょっとタップして。次は軽くタップして。毎回違う場所です。だから楽器は閉じたままにしておけ。異なる時間、異なる場所でタップしたい理由は、同じ場所をタップすれば実際に開口部を狙えるからです。穴は、そうだ。そうです。ここに器が見えるか、ジェラニ?あれはメスセンティアの船だ。つまり、ちょっとした道しるべになるんです。あとは全部落ち着くんだ、わかった?別の場所です。別の場所で、ただ続けてください。トントン。まるでリズムがあるかのようで、トン叩く感じです。別の場所で、慎重に進めましょう。トン。いや、いや、もっと上に行かないで。慎重に進めてください。カウディアリー(カウディアリー)が一番安全な方法です。そうです。では、今度は盲腸の下に入ります。そして、どれだけしっかりと持ち上げているかに気づいてください。さあ、叩いて。場所もリズムも違う。トン。終わった後に自分の仕事を称賛しないでください。タップ、楽器を閉じたままにしておけ。トン。まるでタップダンスみたいに、いい?違う場所、完璧だ。別の場所です。今度は楽器がもう少し後方に置いてもいいかもしれません。君のグラスパー、ああ、リトラクターだ。もっと後ろ向きに。つまり頭側ではなく、より後方側です。つまり、飛行機がここにある場所が見えるということです。計器を持って飛行機を掴むんだ。さらに低く。さらに低く。さらに低い?そうだそうだ。よし。さあ、持ち上げて。トン。別の場所です。毎回違う場所です。トン。じゃあ盲腸の下に入ります、いいですか?そのすぐ隣に。ええいいです。だから内側から外側への方が良いです。なぜなら十二指腸から離れて作業しているからです。外側から内側へのアプローチとは違い、十二指腸に向かって作業します。だから、私がどれだけ頻繁に再掴んでいるかに気づいてください。あなたも同じくらい動的で再掴みをしてほしいです。大丈夫です。左手が動いていないのを見てください。よし。さて、ちょっと止まろう。だから、ここに話を進めます。大丈夫です。ちょっと待って、ジェラニ、もう少しセファラドで作業しよう、いい?だから同じことだ、わかった?だから左手、左手が助けてくれるんだ。実はその通りです。はい。だから、そのままにしておけ。まずはこのものをこすって、少し余裕を持たせてください。楽器を閉じたまま擦り、そっと押し下げるだけのものを選んでください。一つ違うタップ、違うタップ。その地域。よし。手がいい。別の蛇口。よし、もう少し近づいてみる。でもとても素敵です、とても素敵です。進展はないように見えるけど、かなりの進歩があった。それで十二指腸は...じゃあ交代させて、十二指腸の使い方を教えてあげるよ、いい?ジェラニ、お前が交代しろ。そのため十二指腸は精液被覆があまり良くありません。右。だから、前回のように擦り合わせるのではなく、しっかりと近づくようにしてください。では、十二指腸へのアプローチはこうです。少し入ってきて。そして、そのままにしておきたい。だから、この裏地を少し取って、ジッパーを閉めるんだ、いい?大丈夫です。それから、ここは注意しなければなりません。ヘンレの鉱脈を見てください。だから分割したくないです。そうすると出血して、手術が行きたくない場所に来てしまうからです。ですので、十二指腸に擦れないように注意してください。とにかく早く飛行機に乗って。そうそう。そしてほとんど熱もない、いいか?それから、指先で軽く叩きながらヘンレの静脈を観察する感じです。必要がない限り分けないでね?そして、内側からこれをやる理由は、外側から助けになることもあるからです。では、戻りましょう。そして、ここで言う「インサイド・アウトサイド」とは何かをお見せします。だから、少し整理しようと思います。さて、ジェラニ、ここで見てみましょう。だからこれを取るよ、この血管柄。十二指腸が見えるか?うん。だから今、分割できる。ペディクル?はい。だから今の状況がわかる。だから分割するだけだ。エンシールはそれに十分なのですか?今回は、はい。はい。はい。ただ、焦らずに待ってください。でも少し緊張します。私もそうです。でも、ただ調理するだけです。祈りを捧げて、うまくいくことを願う。これで血管柄がポンプを動かしているのが見えますか?はい。さて、今度は内側から外側への解離を行いました。十二指腸を見ました。ここで十二指腸を見ました。底にあるのがわかるから安全だ。これだけで十分だ。さあ、底まで行こう、いいか?だから、私たちのやり方は、すべての楽器を返すだけです。じゃあ、私が始めるから、君は続けてね、いい?よし、ジェラニ、交代してくれ。君は頂上に向かって進む。あとはTIの解凍を解くだけです。ではTIを見てみましょう。ここでは、私の好みは腸全体を取ることです。もう一つグラッパーをもらえますか?骨盤から上に出て、TIに適切な牽引力をかけるのに役立つから、いいですか?つまり、完全に平らな状態です。はい。はい。じゃあ、ジェラニ、君がやるべきことは、ちょっとジッパーを下ろすことだよ、いい?その看板を閉めて。同じことだよね?早く加熱、早く。腹膜。器はない。全く。もし器ができそうなら、料理もできます。そして、その多くを覚えていますか?私たちが話したとき、これは人工肛門でやったことです。はい。多くは前の解剖の次元に加わりたかったため、メディア化されています。わかりますか?そうですね。そして、忍耐強くいてください。飛行機はあなたのところに来ます。じゃあ、その下は?だから下に。ああ。飛行機はあなたのところに来ます。ただ、焦らずに待ってください。ですので、すべて内側から引き戻してください。つまり、脾臓の方へ引っ込めるように考えてください、いいですか?掴み手をいただけますか?それです。まずはCO2を受け入れることから始められます。ちょっとジッパーのように、もう少し大きめにして。全く。ああ、よかった。もう少し、もっと積極的に。全く。よし。さあ、引っ込め。それです。次に、楽器を少し閉じて、反対方向に10回スイープします。いいえ、内側はありません。内側。そして、その中で引っ張るのです。強く引っ張り続けてください。この部分を外すのを忘れないでね...よし、腸の近くでジップして。同じことだ。グラースパーを少し下げて。よし。押して。内側のジッパーを左右に押し込みます。芯まで。全く。よし。時々は再会する。そう、もう少しトレンデレンブルクは控えめに、プラセ。ほら、飛行機なんてないよ。はい。だから急がないでください。後悔して緊張を生み出そう。そうですね。覚えておいてください、まずは握りを閉じて、少しだけトレンデレンバーグを控えめに、でも少しだけ頭を上げます。だから、すみません、あなたの名前は知りません。ごめんなさい。お願いがあるんだけど、患者の頭を上げて、少しだけトレンデレンブルグを逆にしてくれない?そうです。うん、ありがとう。どういたしまして。さあ、どうぞ。だからジェラニ、楽器を開いてリーフレットを操作し、左右に何度も動かしてください。よし。そして、ただ「ジップ」と言ってしまいます。右手は自分の方に引っ張らなければなりません。それはいいですね。ありがとうございます、完璧です。よし。すごくいいです。ああ、よかった。さあ、作業場所を掴んで。ここで、ジェラニ、肝の屈曲がいつも必要以上に遠くまで進んでしまうコツがあります。ここで私たちはやめます。だから、もう少しだけ進んでください。大丈夫です。全く。よし、見てみよう。これからも捜査を続けるよ、いいか?もっと近隣?はい。はい。もう少しマーキングに近づけ。うん。少し横向きすぎるかもしれません。じゃあ、交代させて。飛行機を見つけられるか見てみたい。私が好きなことをお伝えします。彼女の膣は少し高かった。まあ、これはよく見かけます。回転不良のようなものではありませんが、この腸を邪魔にならないように移動させます。この飛行機見えるか?これは少し時間がかかりますが、複雑な虫垂切除術を試みるときに同じものを使うことになります。はい。あそこにこの飛行機見えるか?ここが尿管の住処です。だからここで私がよくやっているのは、ジェラニ、ほとんど逆の動きのような動きを使うことです。それで、これは...もう一つ、ここが十二指腸にどれほど近いか驚くかもしれません。右。だから私がやっていることは、あなたもこの事件でやることになるでしょうが、それは、逆に自分自身に戻すようなものです。そしてこれで飛行機に乗り込むことができます。この尿管がどれだけ近いか見て?右。右。だから、それを意識しなければなりません。しかし残念ながら、解剖が前の次元に合流するにはここまでいる必要があります。もう一つは回腸が結腸に届くようにすることです。はい。もう少し大丈夫じゃないと。つまり、私たちの飛行機はここにいるけれど、本当に必要なものはここにあるのです。え?今は横通勤務です。はい、いいえ、いいえ。これは普通のことです。大丈夫です。こうやってファスナーを下ろすんだ。行けって言っただろ。はい。ジッパーを下ろした後、もう少し内側に進み始めるんだ、いいか?大丈夫です。もう少し右向き、左向きを下にしてもらえますか?これが卵巣で、尿管はここにあります。よし。でもおっしゃる通り、必ずしも尿管を特定する必要はありませんが、特定しておくのは良いことです。見かけたら、どこにあるかすぐにわかる。はい。それで、ジェラニ、これがよくあることです。もし嫌なら...その横方向に進めてください。広げてみて。はい。だから大腸の近くにいてください。最終的にあなたがやりたかったのは、少しだけにじみ出しているかどうかを確認することでした。血の染みが少し見える。はい。でも、もし見えなければ、幸いにも滲み出ることはありませんでした。飛行機の操作精度を上げるしかありません。だから、ちょっと変な意味で、少しにじみ出ると、それが逆に助けになるんです。でもそれ以外は、ただ推測して、探すだけです。そして改めて、私たちがこれからどれだけ離れているか、どれだけ高い位置にいるかに注目してください。はい。そしてここで、私たちは前の次元に加わる。これは虫垂です。少しふっくらしているのが見えます。じゃあ、これ持ってるよ。感じさせてみてくれ。だから、助けられるか試してみるよ。邪魔でなければ、それで終わりだ、ジェラニ。ファスナーを下ろして。続けて。解剖する必要はありません。ただ中に入ってジッパーを下ろすだけ。引っ込める手を少し動かしてみて。もうダメだ。はい。この大腸に気をつけて。よし、じゃあここでもう少し横方向に放出できるか見てみようか?はい。では、もう一度遡って考えさせてください。これを持って。だから。。。腸が顔に入らないのは、TIがこれらすべてに付着しているからです。そして、それは常にどこか揺れ動くことになるでしょう。さて、今、見てください。この飛行機がいる。これはすでにリリースしたものだ。これは内側から外側への解離です。そして私たちはその二つに加わっただけです。はい。もし学生が横断してやってもらえたらいいのですが、それでも問題ありません。大丈夫です。ジェラニ、ここに注目して。この飛行機が見えるか?少しだけ。そうそう。だから、これらのプレーンも操作する必要があります。じみ出していると、間違った次元にいるとわかると思うと言っていましたね。もう一度言って下さい。滲み出てるのに、君は言った...滲み出て、正しい次元にいることを示している。右。しかし、内側から外側への検査がきれいで滲出がなければ、その平面を特定するには正しい平面を走るだけで済みます。それです。わかるだろ?つまり、例えば後腹膜で作業しているとしたら、突然少し暗い染みが見えるということです。はい。そして「ああ、そうだ、それが私の場所だ」と言うでしょう。大丈夫です。それで、もう一つ言いたいことがある。ここに見えるだろう。そして、それがあなたが今も使っている技術です。それで、今それを見つけた。だから今から手に取るよ。そのままにしておきました。十二指腸はあなたのフレネミー(敵対)であることを忘れないでください。そこにあるよ。組織が少し動きやすくなって、それは素晴らしいことです。ここに見せて。さて、もうすぐ終わるよ。グラスパーを取ってくるね。そう、このアシスタントポートを握っていることに気づいたんだ...はい。まるで邪魔になるみたいなものだから...大丈夫です。これは確実に公開されるべきです。はい。はい。そうしないとTIに正しく届きません。ジェラニ、これを持ってもらえるか見てみよう。はい、手の動きが許容されるかどうか見てみましょう。ちょっと。大丈夫かもしれない。そしてその一部は、ジェラニ、末期イリウムの可動性です。もう一度確認しよう。ただ、欲張りたくないだけです。もう少し学術的な視点でしたいです。なぜなら、盲膜がより固定されている患者では、TIは移動できないからです。じゃあ、ちょっと見てみよう。だからカメラの前後にブームをつけて。ドン。上下に。そして、私たちがどちらかを見てください。だから、これで見積もりが出る。だから、私たちの目標を覚えていますか?大腸を切除しろ、まず。すでにコリックを分割して高結紮を行いました。それから患者にもう少し麻痺を与えられる?それは素晴らしいことです。ありがとうございます。大腸吻合に手を伸ばしているのがわかりますが、答えはもう少し緩める方が良いでしょう。少しやってくれる?そうだそうだ。はい、はい、はい、はい、はい。ジェラニ、実は腸の外側を探すと「なぜ届かないんだ?」って思うんですね。引っ張ってるよ。はい。残念ながら患者は麻痺しておらず...ここで私が好きなのは、ここでブラントを使うことです。下に案内してくれ。だから、このステップは他のステップほど洗練されていないので、私たちはしばしば無視しがちなんです。わかるだろ?そして私たちは、無視したり避けたりできるかと言います。動員するってこと?はい、はい、はい、はい。そして問題は、この段階が余計なストレスを引き起こすことです。例えば、ジェラニ、あなたは虫垂切除術をしているんですよね?そして虫垂は来ないから、これをやらなきゃいけない。そして、これはまた一歩余分な手間だと思うでしょう。はい。そして私は、この工程こそが虫垂を正しく行うためのステップだと主張します。あなたは、手術に30分45分かけて追加し、TIと盲腸を動員し、突然虫垂が見えてきたと言います。実際に基地をしっかりイメージできます。はい。ですから、あらゆる種類の業務に応用できます。では、見てみましょう。これは盲腸です。そうですね。これは。。。TIをもう少し実行して、達成できているか確認します。私たちの膨らみを調べようとしている。私たちの...?私たちの吸入は効果が出ていないかもしれません。じゃあ、確認してもいい?かなり柔らかいです。はい、ゼロです。さて、これは深い話ですね。これはあまりにも深すぎる。はい。はい。だからこそ、私たちがここにいるべき場所です。ですから、大腸を正しく上げるためには、確実にする必要があります。だからここにいたくないんだな。それが大腸のすぐ上にいることの問題なのか...?右。結腸のすぐ上をキープしなければなりません。でも内側から外側への切り離があって、すでに解離も済んでいるなら...はい。実際にこの飛行機を使って飛行機を正しい位置に戻すこともできます。だから。。。大丈夫です。では、戻りましょう。この荷物を少しでも解放できるか試してみたかったんです。だから、ジェラニ、ここは十二指腸に非常に注意を払わなければならないところです。時には「ああ、遠すぎる」と感じることがあります。右。十二指腸はここで非常に非常に近いことがあります。だから小さな器たち、追いかけなくていいなら追いかけない。だから、また着て、何もなかったことにして、いい?後で対処しよう。では、逆のトレンデレンバーグの立場を取りましょう。また切り替えましょう。ですので、少し後腹膜が出る場合、それはポンプのようなものではなく、むしろ出血するようなオープサーのようなものです。じゃあ、もう一つグラスパーを手に入れよう。曲がりを下げる。だから私たちは全力を尽くしました。だから今、大腸はここで動員され、あそこで動員されている。必要なことを確実にしたかったので、ここでもう少し振り返ります。あとは曲がりを下げるだけです。つまり、もう少し逆トレンデレンブルクです。だから、ジェラニ、こうやってやるんだ、ジェラニ、私たちは...網膜を下ろさないといけない。胃のそばまで離れる必要はなく、胆嚢のそばにいればいいんだ、いい?だからカメラを持って少し近づいて、この部品を取って患者の左足の指の方に引っ込めてくれ、いい?さあ、ここは胆嚢から解放するだけだ。同じことだよ、わかる?私たち外科医は、屈曲部を下げることがとても大事だと感じることがあります。ただ、私たちはそれをしないだけです。そして私はそれが大きな問題だと言いますが、賢くやれば実際にすべてが変わります。例えば、回腸頸摘出術や虫垂切除術を受けて、動員が必要だと感じて状況が良くないとします。そして、それは非常に長い後結腸状の虫垂です。そう、確かに大事ですが、賢くやれば安全です。だから、肝屈曲、肝結腸靭帯はとても、とても、とても血管性の強いんです、わかりますか?だから、私が...そのため、屈曲を下げずにこの手術を行う人もいます。いや、これじゃない。でも、時々、この十二指腸を見てください。はい。とても近い。時にはジェラニ、この手術をして、IBDや虫垂切除術のような回腸切除術を試みることがあります。肝屈曲を試すのは冒険のように感じます。そうです。でも、同じことは、下に降りることについても言えます。押してるんだ、いい?だから、どうぞ、切り替えてください。基本的には同じように動作します。いつもの方法で、いいか?もう一度言って下さい。フローは素晴らしいです。はい。そして、どうぞ。そして今度は料理をしなきゃいけないんだ、いい?だから、大腸検査の時に話したように、低く保つことを忘れないでください。低いのは後方のことだ、わかった?持ち上げるのではなく、ただ食い込ませてください。さあ、食べて。いいね、受け取って。行け、行け、行け。終わったらすぐに大腸を押し下げて押し下げてください。トップだ。そして次に分割してください。中に巻き込んでください。だから、手が何をしているにせよ、ここで掴めばいいんだ。だから大腸を自分の方に転がせるんだ、いいか?だから、手が何をしていても、ここで掴んでいいんだよ、いい?そして大腸を左足の指の方に転がします。いいえ、平坦です。平らに置いて。平らに、伏せて。よし。よし、それで終わりだ。今度はエンシールを回転させてください。中に入って45度回転させてください。まずは大腸を押し下げて、逆方向に45度ずつ押します。だから逆方向に曲がるんだ。逆の方向だ。そう、それだけです。よし。だから、彼らが向きを変えているのが見える。自分の方に引き寄せて。左手のユニット全体が自分の方に引っ張らなければなりません。よし。繰り返しますが、楽器を閉じてください。すべてを10回押し込めて、忍耐強く。その解剖が本当に助かるよ、ジェラニ。さあ、どうぞ。次に分割して、柄の中に左右に押し込んでください。それです。ドン。降りてきてる様子を見てみろ。だから左手は自分の方に向かって動くことを忘れないでください。だから左手は引っ込める。だから、できるだけ大きく開けて。大腸の下の方に。ユニット全体を優しく閉じて、自分の方に引き戻します。よし。それです。あれは前に使った飛行機で、その中に入ったんだ。発射準備ができるまでは持ち上げないでください。火をつけろ、持ち上げろ。発砲前は低く身を低く保て。よし、後方だ。よし。続けて。よし、そこにある。左右に動く。持ち上げないで。乗るときは持ち上げないでください。「持ち上げるな」と言うたびに5セントもらえます。私は金持ちになるでしょう。ですから、あなたが関わるとき。まさにその通り、自然な傾向と戦うのです。はい。だからジェラニ、楽器を使うときは持ち上げないでね、いい?声を抑えろ。閉じたらそれで終わりだ。閉じたら、少し持ち上げてみて。そして今度は火だ。美しい。見てごらん、ああ、素敵なやり方だ。片付けさせてくれ。つまり、屈曲は下がっています。だからここで、ジェラニ、私たちがすべきことは、賢く十二指腸から切り離すことだけです。できるなら。必ずしもそうしなくてもいいけど、できるのは嬉しいことだ。だからまた、分割するだけです。時には、破れるのが怖くて持ち上げることすらできません。繰り返しますが、ここは十二指腸でアタッチメントがあります。とても速く。とても速く。大腸が十二指腸から離れていることを確認したかったのです。いくつかの後腹膜付着部も離して、整理したかったのです。言った通り、わかるだろ?これは私たちが上がることを許さない最後の小さな霧だ。そして、それでほぼ終わりです。さて、吻合に使う横結腸はきれいに上に伸びて、それから...さあ行こう。はい。そして曲げる部分を下げるんだ、いい?だからここで私が好きなのは、私に「えぐる」を見せることです。虫垂などを掴んでください。じゃあ、盲腸を見せてくれ。ちょっと取ってくるよ。大丈夫です。さて、TIさん、どれだけ移動性があるか分かりますか?ああ、そうです。好きなところへ行ける。では、残りの作業はオープンアプローチで行います。患者を押しつぶせる。私たちは息を吐くつもりです。うん、大きめのアレクシスを頼むよ。普通はみんな『ああ、アレクシスが大きい』って言うんだよね。私は「切開が大きくなるわけじゃなくて、ただ作業しやすくするだけだ」と言いました。ガスを抜いて。ページは行けばいいし、その後ジェラニも横に行け。テーブルは少し高めです。部屋の照明も持っていこう。

第4章

よし、ジェラニ、もう少し下に行って様子を見てみよう、いいか?大丈夫です。ボービー。腹腔鏡はあるか?はい。そんなに深くは下がらないほうがいいです。あそこにだけ?うん、もう少しだけ減らして。そして、おそらく少し拡張する予定です。それはいいですね。それはいいですね。とにかく分割してください。ただカットしてください。そのため、GIA-80ホチキスが必要です。青い荷物をお願いします。ねえ、小さなリチャードソン、お願い。よし。リロードを数回必要だ。さあ、どうぞ。よし。大丈夫です。大丈夫だと思う、試してみよう。大きなアレクシスを頼みます。大きい。だから、見てて。ジェラニ、こういうことなんだ。だから開ければ、大きいか小さいかを気にしなくていいんです。腹腔の中に収まります。はい。そして、うまく挿入するだけです。ただそこにスポットを見つけただけです。わかるだろ?気に入った?大きなものと小さなものの出来事とは何か。ただ、物をきれいに保ち、実際にきれいに伸ばしてくれるだけです。よし、最後にもう一つ。大丈夫です。もう一杯?実は、それが...もう一回、大丈夫。でも、これが最後だ。青いタオルを2枚ください。大丈夫です。つまり、これは手術のようですね。わかった、リングピンセットをもらえますか?リチャードソンのリトラクターをウィリアムズ医師に送る。大丈夫です。さあ、取ってくれ、旦那様。さあ、取ってみて。はい、とにかく取ってください。ほんの一口だけ、ほんの少しだけかじって安定させてくれ、いい?じゃあシュニットをください。

第5章

まず最初のステップは、みんなが犯すミスと同じように、全体を外してしまい、今は詰まってしまうことです。今、それをリリースする。まず最初に、必要なものを確実に手に入れることから始めます。感じてみろ、ジェラニ。そこにある、柔らかい。はい。大丈夫です。まず最初に、まず最初にやるべきことは、末端回腸を切断することです。なぜでしょうか。だって、引きずり込まれたくないからだよ、わかった?蚊を一匹もらおう。モスキートと君は...私はデベーキーをください。ただの小さなボービーだ。早くジェリー、お願い。先端の間だけ。ちょっと待って、ジェラニ。大丈夫です。よし。押して。よし。分断しましょう。満足?幸せだ。大丈夫です。4-0シルクステッチをお願いします。このステッチ、ジェラニは、1時間も探し続ける状況を防ぐのに役立ちます。いや、蚊、お願い。そして、ただ拍手していいんだよ。いいです。ただ、それを掴み出すのを助けてるだけだよ、わかった?ちょっとしたライフハックなんだ、わかった?だから。。。ライフハック。だからね、ジェラニ、ここが僕たちがすでに働いていた場所なんだ。はい。じゃあエンシールを連れて行こう。はい。大丈夫です。もう姿を現している。さあ行こう。賢くていい。じわじわと燃え上がる。ここに行きます。こちらへ。いいえ、すでに発達させた股間を使ってください。いいですね。だからこそ、リリースするとオメガ、つまり両端が飛び出さなくなるからです。君は一つだけだ。これにより、同時に2つのループではなく1つのループで作業できるようになります。だから必要ない。だから切断して、中に置け。大丈夫です。そして遠位端に集中してください。いい。ええいいです。だから今、これを中に入れます。

第6章

さて、これから優しく配達します。ですので、結腸を覚えておいてください。排出したいなら、網膜を膨らませておきます。はい。それから全部組み立てられるか試してみて、いい?大丈夫です。ねえ、これから...これから吻合に使います。よし、これが俺たちの好みだ。はい。そう、そして今回は一つずつ取り除いていくんだ、いいか?じゃあ...準備しろ。うん、ちょっと考えてるだけだよ、ジェラニ。入りたいのか...?はい。これは...コロン。それは妥当だと思います。さあ、どうぞ。はい。そして実際にここでボヴィーができます。よし、まず封印してくれ。だからGIAをあと2回積み、TA-90ブルーが必要だ。ですので、中部コリックの高結紮は必ずしも行う必要はないということです。これは解剖学的な観点から吻合を目的としているだけです。さっきやった肝屈曲部で吻合をしたくないからです――ボービー。こう分けておけばいい。よし。よし、ジェラニ。そして、縦に上下に描いてみてください。ええいいです。もう少しだけ。もう少しだけ。よし。さあ、GIAをお願いします。大丈夫です。少しだけ近接して、そうしないようにしようと思うよ、いい?よし、もっと奥にスライドさせて。ゆっくり撃て。そっちは元気だ。ゆっくりと。ゆっくりと。よし。ありがとうございます。

第7章

さて、これからは...切開をもう少し大きくする必要があるかもしれません、様子を見ます。今は必要ありませんが...大丈夫です。今やって、苦労しないようにしよう。ほんの1センチだけ。ああ、はい、わかりました。小さなリチャードソンをお願いします。そこにある。そうですね。時には切開部に少しだけ余分な長さが...そうだね、じゃあ続けて、ジェラニ。お腹に注目してください。ああ、そうです。胃は取り出さない。いいえ。そうでないことを願っています。だから、はい。また、胃に属する血管は取りたくありませんが、胃結腸の靭帯が意外にも短縮されていることに注目してください。大丈夫です。少し大腸の検査もしましたが、標本であることを考えれば問題ありません。では、見てみましょう。えっと。さあ、ジェラニ、これを持って。これについても同様に、十分に分断されたと感じたら、すぐに盛り込むことです。いいですか?そして、それによって自分自身のために少しだけ余裕を持てるのです。じゃあ、ウェットラップで行こう。はい。だから、こういうことがたくさんあるんだ。この切開か体内切開をすべきだ。私はこう言います...切開や吻合でうまくいくものがあれば、止血剤をお願いします。そして、変化を起こし、かなり良い結果を少し劣る結果に変えた後、自問します。「それは価値があったのか?その変化は価値があったのか?」なので、ざっと見てみます。リチャードソン・リトラクターをいただけますか?もっと大きいのをもらおう。もっと大きいやつ。ここでのポイントは、十二指腸がすぐそこにあることを意識することです。デベイキーズを一つもらえますか?だから、ここではいつも物事を片付けるのが急ぐような気持ちがあるけど、私はそれが好きじゃないんだ。あそこに十二指腸が見える?うん。そうだね。ここであなたがやりたかったのは、あまり緊張をつけずに、繰り返しますがこれは肝屈曲腫瘍ではなく、むしろ良性腫瘍で、私たちがやっているのは...はい。安全面の理由です。すでに船を分けた。デベーキー。はい、そしてこの胃結腸靭帯を維持してください。ちょっと聞いてみただけです。この件は私に任せてください。これが作戦で最も難しい部分だ、ジェラニ。なぜなら、もし大腸がペディクルに付いていて、中央のコリックペディクルに引っ張ると...それはむねる。上腸間膜静脈からの剥離です。もし少し出血を感じたら、ただ開いて対処すればいいのです。大丈夫です。だから。。。他に方法はほとんどありません。なぜなら、縫ったり圧迫しようとすると大きな血腫ができてしまうからです。膵臓の頭部です。そして君は...もう一つ言いたいのは、もし本当にそう感じるなら、それが現実だということです。作戦を止めてくれ。肝胆道外科のシニアパートナーが入ってくるのを待って。縫い目は正確に刺さらなきゃいけないから。縫い目を正確に刺さないと、実は流れが止まって、えっと、これは何ですか、胃のあたりに当たってしまうかもしれません。はい、これは胃です。ああ、少し縫い直す必要があるかもしれません。かなり近いです。ごめん、ジェラニ。はい、彼女はとても近いです。リング鉗子をいただけますか?よし、3-0のビクリルをもらえるか?ちょっと待って、ジェラニ。ちょっと。怪しい部分はありますか?大したことじゃないけど、ここにあると思う。これを持って。直角をお願いします。ボービー。ボービー。もう少しだけ。実は、エンシールでこれをやるつもりだ。大丈夫だと思う。ちょっと、ちょっと鈍く感じたんだ。だからジェラニ、私がそれを見ている間にやりたい理由は、調理したり対処したりしないと、採集が終わった後に見えなくなるからです。では、見てみましょう。たぶん...大丈夫だと思う。特に心配なことは見当たりませんが、あなたはどう思いますか?何も見えない、いや。見てみましょう。大丈夫です。どれだけ近いか分かるか?はい。つまり、大腸と胃は非常に非常に近い状態です。だから、この一つを使って物事を分けておきましょう。じゃあジェラニ、君がやってみたら?これを持って...さあ、これについて取り組もう。まずこれをリリースしたいからです。なので、標本側だけの問題であってほしいです。さて、私がやったことは、ご存知の通り、一番難しいのはこの件です。お腹のすぐ下のボタンだ。はい。だからここでこれらの作品を公開しました。濡れた膝をもらえますか?だから、私はただ...それをおろして下さい。はい。通常、胃結腸靭帯(大腸と胃の距離)は少なくとも5センチメートルです。特に炎症を起こした腸の量を考えると。彼女の分はそれほど長くありません。いいえ、全く違います。つまり、私たちは本当にスキッシングしているのです。もう少し持ち上げて、ジェラニ。全部持ち上げて。はい、止血鉗をお願いします。よし。よし。大丈夫です。というわけで、ここに書きます。これで大腸が見えます。大腸も胃も見える。ですので、穴を掘り下げて状況が良くならないときは、可能なら近位や遠位の部分を解放するのが最善です。だから、私が封印するときには、その膝を置いたのに気づいたのです。もう一度十二指腸を見ます。そして、これが標本です。青いタオルをください。開けて確認するの?それはかなり明白です。いいえ。彼らは私が心を開くことで怒鳴ります。なぜなら、私が彼らの解剖学的なランドマークを台無しにしているからです。ああ。これがアペンディックスです。感じてみろ、ジェラニ、そこだ。ゆっくり時間をかけて、ただ流れ込む感覚を味わってください。幸いにも、それは無害に感じられます。これが標本です:右結腸切除術。ルーティンとしては正しい大腸切除術です。はい。日課のために。

第8章

よし、ジェラニ、もう一度見てみよう。大丈夫です。ねえ、3-0のビクリルを貸してくれない?これ持ってて。そうかもしれない。ちょうどそこに。今はより露出している。この車は倒れたと思います。はい、ただ強化するだけです。何になるかはわからないけど、ハサミをください。もう安全だ。針を下ろして。ある時、APRの網膜動員をしていて、胃の胃の端と胃の縁の間の血管をなぞっていました。あの小さな血管、まっすぐな血管のことですよね?はい。分けてみたら、胃は普通で薄かったです。そしてその男性は術後、穿孔手術を余儀なくされました。ハサミをください。大丈夫です。よし、ジェラニ、これについてはもう見たと思う。ちょっと。ここで再取得してください。ちょっと。しっかり引っ張って。それは良いことだと思います。こんなに必死に探さなきゃいけないなら、たぶん問題ないってことだよ、わかった?よし、これで外せる。これを取り出して。では、もう一度十二指腸を見てみましょう。リチャードソン・リトラクター。それで、腹腔鏡でやるのに、なぜ?そして答えは、このまま切開部を通して屈曲を下ろすことはできません。いえいえ。だから、まあ、それでいい。

第9章

では、始めましょう。だから今、これを引き上げる必要がある。そしてこれもまた方向性を明確にしなければなりません。だから、私たちが犯しうる最大の間違いの一つは、歪んでいれば犯してしまうことです。だからこれ持って、ジェラニ。患者さんは右側を上に、左側を下にしていただけますか?それは良いことです。ありがとうございます。そして私はただここにいるだけです。それからスポンジスティックを手に入れます。大丈夫です。スポンジで。よし、ジェラニ、見てみよう。患者にもう少し麻痺を与えられたら助かります。ありがとうございます。では、どうやって確認すればいいのでしょうか?確認方法はこうです。間中膜の直線が十二指腸に向かって真っ直ぐ下に向かっているのを見る必要があります。何も邪魔はしない。ああ、ああ。まだ十二指腸を見ていない。見てみなきゃ。以上です。そうだ、ジェラニ。引っ張らなきゃ。お腹がどうなってるか見て?はい。本当に信じられない。驚くべきことに、胃がこの手術に関わっているのが好き以上に多い。ちょうどそこに。今、十二指腸が見えるか?肝臓の下?はい。かなり突飛な話です。今は確かだ。ですので、このステップを流し読みしないでください。一度だけ、あなたがそれを手に入れる。だからバブコック、お願いだ。今のところ大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。またバブコックだ。大丈夫です。わかった、ちょっと準備しないといけないけど、ジェラニ...じゃあ...この物を切断しろ。じゃあ、私が案内して、君は...蚊、お願い。だから、可能ならエンシールを使うのもいいでしょう。無理ならボービーを使え。ピンチバズ。サンディ、温度を上げてもいい?それはいいですね。ちょっとだけ...温度を5度下げてもらえますか?え?ボービーのそばに。ピンチバズ。ハースト先生と一緒にいたの?はい、それは良いことです。よし。だから少しだけ切断して、ボビーだけ。よし。大丈夫です。大丈夫です。ピンチバズ。それはいいですね。つまり、これはメセンタリーではありません。これはエンシールに対する私たちの見解です。ボービー。大丈夫です。可能なら封印してください。よし。ピックアップと一緒に取って。よし。そうですね。それだけです。クイック、クイック。これらの船は小さいですが、厄介です。ボービー。いいです。もし問題なければ、ジェラニ、ボビーが対処する。ボービーは血管を凝固させる能力があるから、わかるだろ?さあ、ピンチバズ。それはいいですね。よし、近所でいい感じだな。では、ここでやります。ハサミをください。よしジェラニ、ここも空けておこう。ボービーの着陸地点のようなものだ。わかった、ボービーを5秒前に降ろそう。ありがとうございます。アーチ状に描かれているのを見てください。5台下のボービーをお願いします。つまみ火傷。それはいいですね。ありがとうございます。よし、ジェラニ。かなり良いと思います。ウェットラップを2回もらえますか?もう一枚お願いします。そして、カーブド・メイヨズを選びましょう。きちんと整えておきましょう。では、カーブメイヨズを使いましょう。ではジェラニ、私はここから始めて、あなたは次の作品をやってもらいます。つまり無腸結症の境界線で、ホチキスの真下を切るんだ。三角形を外す必要はありません。そして、かなり寛大なカットをしました。なぜか分かると思います。なぜなら、その後ホチキスのライン全体を外すからです。だからデベイキー家を連れて行って、バブコックを連れて帰ろう、お願いだ。デベイキー家は俺が担当し、ウィリアムズ博士はバブコックを担当する。さあ、取ってみて。ワンクリック。よし。さあ、ジェラニ、ここで同じことをしてみて。無腸状の境界。ホチキスのラインだけ見える?ただカットしてください。ホチキスのラインに沿ってカットします。それは小さすぎる。だから、急がないでください、急がないでください。見せてあげます。ホチキスのラインをイメージして、その上を切ってみて、いい?ゆっくりとした動き。ただカットしてください。よし。よし。とにかく切り続けてください。切り続けて。そして君はそれを望んでいる...ホチキスのラインより少し下を切って、はい。ホチキスのラインが見えますか?うんうん。やめて。さあ、さあ、やめて。よし。でも今度はデベイキー家を連れ戻そう。またバブコックだ。その理由は、ホチキスを入れるのに苦労したくないからです。GIAのホチキスを分解してお願いします。始める前に、これをコントロールしよう――ジェラニが気づいたのは、少しにじみ出ているということだ。よし、今度は小腸に小腸に入って。大腸に入って。そんなに簡単なことだと思います。さあ、腸の中をたどってみて。前を見て歩け。よし。よし。さあ、バブコックを外す。反対側でも同じことをしてください。どれだけ簡単か見てみろ。美しい。バブコックを外せ。さあ、ホチキスを作って。覚えておいて...よし、ゆっくり閉じて。忍耐。さて、ホチキスの先端を上に上げるのではなく下に保って、この装置に当たらないようにして。一箇所にまとめて管理しましょう。撃てよ、いいか?よし、引き下がれ。よし。開けて。バブコックを2つください。ではジェラニ、ステープルラインの一端にバブコックを一つ取り上げます。そしてここでホチキスの線の端が見えます。デベイキーズ、お願いします。いえいえ。バブコック家の全員とアリス家の全員を連れて行く。じゃあ...よし、ジェラニ、そこの端を掴んで。美しい。今から分解します。もう一つ撮れ、バブコック。だから私はステイプルラインを合わせるのが好きです。彼らは自然に固まっているでしょう。だから相殺の心配はしなくていい。ゆっくり合わせて、いい?次の目。すみません、バブコックです。ですから、重要なのはセローサを見逃さないことです。セローザ。はい、それはかなり効果があります。もっと大きいほうがいい?かまいません。じゃあ、ジェラニ、次は君だ。両側を見てみろ。セローザを見逃さないように気をつけてください。見逃しているのがわかりますか?そこにあるよ。それです。だから80を使うのは、スペースがあるからだよ、わかった?よし、もう少し下に行って安全か確認して。よし。さあ、どうぞ。もうひとつ。そうですね。ただ印をつけておけ。ホチキスのラインに印をつけて、見逃さないように。そのように。大丈夫です。わかった、TAをもらおう。じゃあ...では、まずは...うーん、まずはピンで決めてみて。押さえつけろ。よし。今、ゆっくりと、ゆっくり、ゆっくりと近づいていく。さあ、全部閉めて。よし。ちょっと待って。まだ何もしないで。この期間に組織を圧迫します。さて、ジェラニ、想像できることの一つとして、小腸はもっと薄く、棒が太くて、ホチキスラインを一本打つことになる。だから、少し時間をかけて圧縮するのが良いです両側に均等にホチキス針を固定するんだ、いい?では、ハンドルを握って発射し、そのままキープしてください。ええいいです。今度は治ったメイヨーズからウィリアムズ医師へ。じゃあホチキスを切って。だから中央でカリカリ感を感じるでしょう。カリッ、カリッ。とにかくカットしろ。カット、カット。カット、カット。カット。ええいいです。では、さあ開けてください。だから燃やさないんだ。私はそうは思いません...君にはわからない。腸を焼くのは人道的ではありません。非常にいいです。今。。。ジェラニ、ここでメ・メーセンタリーをはっきりさせる目的は、ステープルライン全体を取り除くことです。さっきやったばかりですが、今はホチキスラインに移ります。そして、ここで中間の人たちに近づいています。少し出血していますが大丈夫です。今から8の字を作って、それをダンクするんだ、いい?大丈夫です。でも、吻合部はちょうど良い大きさです。なぜなら、それを外したからです。では、4-0シルクステッチの図形をお願いします。左。うん。じゃあ、ショートのデベイキーズ、必要ならどうぞ。だから数字の8を置けばいい。出血を抑えてください。もう少し角の方に。角から血が出ていると思う。ゆっくりでいいよ、ジェラニ。もう少し外側にこうして。よし。大丈夫です。お父さんに?パパ。針を戻して。さて、見てみろ。今は、弱点となる可能性のあるコーナーがあります。ホチキスのラインを信用していないわけじゃないけど、完全に静水をかけるようには設計されていないんだよ、わかった?だから私はそれらを強化するのが好きです。たとえ私がMESに埋めるだけでも、これが私の好みです。はい。その方が安全だと思う。スティッチ、4-0シルク。だって、セローサはずっと遠くにあるから。このカットは少し外に伸びています。だから私はとても賢い噛みつきをしようとしています。馬鹿げているのは分かっていますが、放置するより埋めておく方が安心です。だから血管を使わなければ大丈夫だと思います。よし、ジェラニ。だから、浸してみて。よし。私がやったこと、わかる?はい。ただドレープをかけただけだ。なぜでしょうか。ホチキスの設計は血液が流れ続けるように設計されています。だから、あまりきつくはないはずです。でも、蜂を形成する過程で、時々少し空気や汁が出ることがあるんです。そして、その角は何かを抽出したり、空気を吹き出したりするときに。はい。そこが隅だよ、ジェラニ。小さな腸がくっついたり、あれこれやあれを刺すことができるんだ。そして時にはイリュース(イリュース)が見え、なぜ患者にイリュースがあるのかという疑問が出ることもあります。事件はうまくいきました。角からちょっと漏れただけだ、いいか?大丈夫です。じゃあこれを結んで、押し込めるか試してみるよ。ちょっと待って、ジェラニ。うん、10秒間だけキープして。よし、もう一つ4-0をもらおう。よし。ハサミ。角。角。これがいわゆるステープルラインの合流点です。これは非常に妥協されたエリアです。なぜなら、すべてのステイプルラインを切り落としたからです。これが私のコントロール方法です。ジェラニ、覚えてるか?前にやったことがある。これはこの側の横向きのマットレスステッチのようなものです。ホチキスの線を越えて戻る道を進め。だから実際には、それを美しく逆さまにしているのです。じゃあ、ジェラニ、こうすればいいんだ。たくさんの組織をまとめなきゃいけないんだ。結び目を投げたら、10秒間保持してください。我慢してね。ちょっと待って。そして、すべてをまとめて。ただ結び目を結ぶだけだ。常にテンションをかけて、急に引っ張らないようにしてください。10秒間そのままにしておいて。組織はそれに適応します。そして二つ目の結び目を加えると、一つがほどけます。よし。さて、すべてがどのように一つにまとまったかが見えた。ハサミをください。スティッチから医者へ。じゃあジェラニ、股縫いをするんだね?普通のレンバートでいい?あのホチキスがどこにあるか見える?そのすぐ下?はい、どこに置きたいかお見せします。つまり、それがホチキスのラインのすぐ外側にあるのがわかりますか?うんうん。うん、それでいい。彼は今はそれが重要ではないと言っています。後でかけ直せばいい。いいですね。ありがとうございました。ハサミ。では、ジェラニ、コーナー。角。そして、あなたはそれをやります。- ホチキスの針を一本。もし吻合が問題なければ、これが全てです。心配ならここでレンバートの治療を続けても構いません。はい。でも見た目は問題ない。そして股縫い。そして、あなたがここでやったのは、最初のものがこの作品だけです。ちょっとだけ聞きたいんだ。つまり、フィギュア・エイトです。

第10章

それからもう一つ、まだ少し心配なときはリチャードソンリトラクターを使い、スポンジスティックもスポンジと一緒に持っていきます。それで、メセントリーを...メセントリーを見ろ。そうそう。その理由は、もしツイストが起きた場合、それがずっと後になって現れる場合、本当に壊滅的な結果になり得るからです。もう少し高く持ち上げて。非常にいいです。順調に動いているのがわかりますか?はい。何も渡っていない。だからこの腸は反対側の邪魔にならないようにしている。そしてこれは十二指腸に向かって走っています。それに、よく考えれば彼女はかなり高い立場だ。これが腸吻合の話です。灌漑用のプールチップサッカーをください。すべてを変えるんだ。手袋だ。これからだ。灌漑の後だ。大丈夫です。だから、私はそれを切りました。だからプールチップ吸盤には、大きい方を使うのがいいですね。あるいは、ただ一つの区画を上に行くだけか。リッチ、ビッグリッチ。使うだけ、ああ...いいです。なのでかなりクリアに見えます。はい。可能であれば閉鎖して、患者にもう少し麻痺を与えるのが助かります。どこにいても必ず骨盤の内側にいます。だからリトラクターを外そう。だから、これはかなり無理があると感じています。はい。でも、それが好きなんです。でも、ちょっとだけ話を取っておこう。しかし、一度離すと、切開部は比較的管理しやすくなります。それでは、全てのヴィクリルで閉鎖します。そして、高級ホチキスを使うつもりです。切開部が完全に閉じられるのが嫌なので、皮下閉鎖よりもこちらの方が好きです。今になって、患者を傾けるべきだったと気づきました。患者をウィリアムズ医師の方に傾けてもいいですか?ずっとこんな感じだった。私は「楽しんでいる」と思いました。患者さんを少しウィリアムズ先生の方に傾けてもいいですか?

第11章

よし。皮膚から血が出る。反対側だ。受診によって燃え尽きる。そこは編集で削除します。知りません。持っていって。持っていって。それをからかう。VOGを倒せる。ああ、はい、お願いします。うん。じゃあ、もう一杯コーッチャーをください。それは君がやったんだ。そう、まさにそうあるべき姿です。ドレーピング。またコッチャーだ、わかった。でもオメンタムは好きじゃないんだろ?いいえ。憎い、憎む。それは先史時代の遺物でした。はい、現代社会では本当に必要ありません。外科医の敵だ。すべてにくっつくんだ。でもね、理由もなく取り出すと、血が出るから尻を突くこともあるんだ、わかった?なぜ持っているのか正確にはわからないけど、それを持っていた子供たちは、先ほども言ったように、持っていた子供たちは...虫垂炎は生き延びました。虫垂炎を乗り越え、その後遺伝子を受け継いだ。子どもたちは持っていなかった。虫垂炎を克服できず、亡くなりました。まあ、コーチャー家がいる。あとはヴィクリルが0でさえあればいいんだ。ああ、ありがとう。もし患者さんがもう少し麻痺状態になればいいのですが。でも、ジェラニ、私たちは閉めるつもりだ。はい。だがしかし。。。俺がやる。だから、その部分を少し下げればいいですよ。それと、リトラクターで少しだけ露出させてくれ。大丈夫です。大きな止血剤、例えば扁桃腺のようなものをお願いします。スティッチ、お願い。スティッチ、お願い。楽器の力を少し緩めてもいいですよ。それはいいですね。コッヘル川の上で。コーチャーのテンションが少し緩むだけです。よし。はい、縫合の話を少し待ってください。ウィリアムズ先生に切り替えます。ラインはもう少し奥に入りますが、見つかります。リチャードソンのミディアムをお願いします。ドライラップをお願いします。あっ、ごめん。縫合糸から医者へお願いします。よく出来ました。よし。針を戻して。時計を見ると、何時から始まったのか分かりません。8:00?それで、私たちは...今はいいタイミングだ。私は理性的にしてきた、わかるだろ?肌と肌の接触には興味がないんだ、わかるだろ?はい。大型の止血鉗。私はただ、この作戦は最適であるべきだと思います。手術を考えると、理想的には右大腸切除術は避けるべきですが、そうでなければそうではありません。複雑な患者だけが6時間かかるべきです。こう言いましょう。わかるだろ?で、どうやってやってるんだ、ジェラニ?自分のスキルセットや患者、要因、患者の希望に合わせて手術を調整するのです。針を戻して。そして、ただやってみて。ちゃんとやるんだよ、わかる?ですので、3センチ長く切開したところで患者の結果が決まるわけではありません。患者の結果を決めるのは、内面で何をしたか、どれだけ正確に行ったかです。そして、もし誰かが切開の長さで他人に感心させるべきだと感じたら、それは間違いなく可能です。ですから、統計的に考えてみると、ほとんどの外科医はこの種の手術後、漏れ率はゼロになるべきだと言うでしょう。ゼロ?うん。小腸切除と同じです。はい。針を戻して。もし小腸切除後に漏れがあった場合、適切な手術をしたのか、吻合を正しく行ったのか、正しい決断をしたのか自問します。はい。だから...そして、すべてが順調に進めば、この件の漏れ率はゼロになるはずです。もしあなたが手術をしていて、幸運にも結果が良く、漏れ率がほぼゼロだと自問し、「本当に変化を起こしたいのか?」と自問すると、私の質問は、あなたと同じように、自分の内面のニーズ分析をし、変化が必要かどうか自問しなければならないということです。右。変化があなたに可能だからといって、それを受け入れたいですか?それで「わかった、じゃあいいよ」って言うんだ。つまり、漏れの頻度は変わることがあり、改善しても変わらないからです。状況は変わり、悪化するだけです。実際に試してみて、「漏れがある患者がどれだけ多いか、何人で変えて体内吻合を正当化できるのか?」と考えるまでわかりません。答えは、わからないということです。ここでは治療番号は必要ないと思います。どんな漏れも許されません、わかりますか?だからこそ、なぜ今のことをしているのか疑問に思うのは、フェローシップ以来、かなり良い結果を出しているからです。じゃあ、乗りましょう。1, 2.3, 4.5. つまり、これはいつも少しだけ過去に遡っているということです。ジェラニ、これは自然な傾向だって気づいただろう?大丈夫、受け取って。しかし、もう一方はあなたが向かって移動しているので、もう一方はほとんど常にあなたから離れていることを覚えておいてください。だから自然な傾向なので、直角にしっかり調整してください。1. だからこっちは少し長めにしてるよ、なぜならこっちは移動が少なくなるからね。だから、補償してくれよ、いいか?はい。はい、もっとこちらへ移動しましょう。そうです。そしてその理由は、ジェラニ、君の自然な傾向がいつも一口前にかじるからだ。この噛みつきのときは、へそに向かって一口かじってみてね。いや、これはタグ付けしないで。止血鉗をお願いします。止血抑制器、補強しろ。何か緊急事態に違いない。外科医は実際に...というのがみんな理解していますか?多分共通の患者だと思います。はい、それで構いません。いいです。手術室で洗い流されているって電話してくれない?終わったらすぐに折り返し電話するよ。ありがとうございます。ああ、あのへそ。ほんの少しだけ移動を控えましょう。ありがとう、デリウス。よし。はい、止血器をお願いします。さあ、縫ってくれ。だから横からやってみるよ。もう一本リング鉗子ともう一本...まあ、最後のステップは私が望むほどきれいではありませんでしたが、特に女性の場合、解剖学的にすべてが少し薄くて動きやすいので、たいていはそうでした。知りません。スティッチ、お願い。スティッチ、お願い。もう一針縫ってもいい?じゃあ、彼らを...これが針だ。スティッチ、お願い。ひとつだけ。念のためです。切開の大きさに関わらず、いつも中断されるんだろ?違います。何度も、ジェラニ、針を下にして、走りながらやるんだ。でも小さな切開の場合は、中断しながら行う方がずっと気持ちいい気がします。だから、針を下ろして、今はここまで。だから、ちゃんと糸を張ってね?だから、弦を張って。うん、はい、下に。すぐです。よし、両方をクランプして。だから邪魔にはならない。針を下ろして。筋膜が閉じてる。スキンをホチキスで留め、ポートをサブQステッチで閉じます。1, 2, 3, 4, 5, 4, 5, 6 , 7, 8, 9, 10, 11.よし、灌漑を頼もう。バルブシリンジ。バルブシリンジ灌漑。いいね、ドライラップをしよう。よし、リアーナ、3-0のポップオフをもらおう。でも持っていなければ、普通のポップオフをもらおう。お願いします。ごめんね、アドソンズ。切開部を一つにまとめるために、深いサポート縫合をするようなものです。しかし、痩せている患者はそれほど致命的ではありません。だからここでのポイントは、ジェラニ、この凝ったステッチをするときは、縫い目をあまり表面的にしないことだ。じゃあもう一つ見せてから...大丈夫です。つまり、このことが深く見えるのか?そう、深く見抜いた。はい、やめたほうがいいです。そうしないとホチキスが入らなくなりますから。この切開は難しいです。だから、もし以前のケースでやろうとしたら、やらないでください。散らかってしまうからです。では、見てみましょう。インソーブ。大丈夫です。高級ホチキスだ。それとも、その間に4-0のバイオシンをお願いします。よし、ジェラニ、いくぞ。スクラッチ準備完了。傷つけるのはいいけど、やめて、いいよ。はい、はい、はい、はい、はい。どれだけ美しいか見てごらん?ボタンホールもない。ボタンホールはない、それでいい。ありがとうございます。こっち側を引っ掻いて。そうですね。靴ひもだ。皮膚に平行に。地面と平行に。同じ側に置くことを確認しましょう。出血以外にも、切開部を完璧に合わせる非常に良い技術です。爪とぎパッドはまだ1枚残っています。ボービーはまだ起きている。よし、交代しよう。私は圧迫を続けて、あなたは他のものを閉じて。ステリストリップを半分に切ってもらえますか?湿ったものか乾いたものを?あなたの2回目で最後のカウントは正しいです。ありがとうございます。だからね、ジェラニ、全部終わったら、きちんと閉じていれば、見た目もきれいになるんだよ?ストリップをお願いします。デベイキーズ。ありがとうございます。じゃあ、もう一つお願いします。よろしい、ありがとう。針を下ろして。ウェットとドライがあります。じゃあ、ダーマボンドをもらおう。ちょっと...?テガダームと乾いたガーゼを用意しよう。見て、ジェラニ。小さいの?大きいの?テガダーム、大きいやつ。ポップタルトサイズ。ポップタルトサイズ。ポップタルトのサイズが測定器のようになってきたこと。フランスではポップタルトで物を測ってないと思うけどね。ポップタルト食べたことある?残念ながら、サンディ。悪くないよ。ああ、それが問題なんだ。悪くないよ。サンディ、裏面を見てみた?何て書いてあるか?私は一つしか食べません。はい。群れ全体じゃない。はい、レジデンシー期間中は15分ごとに1つしか食べませんでした。じゃあ、濡れたものと乾いたものをもらえる?それから4-0、ガーゼを少しもらえる?そう、4×4のガーゼ、ただのドレッシングガーゼだよ。肥大性瘢痕を持つ患者もいればケロイドを持つ患者もいますが、色黒の人でも時には引っかき傷のようなものになることがあります。それが私の好きなところです。ジェラニ、願わくばクリニックに来てくれる。はい、最終的な結果がどうなるか見てみます。もう一杯お願いします。はい、ポップタルトサイズです。美しい。ほら、ポップタルトのちょうどいいサイズだよ。数日間滞在します。はい。外していいよ。空気に開放して。いいね、ありがとう。カーテンを下ろそう。ありがとうございます。

第12章

さて、ジェラニ、最近一緒にやったこの事件を振り返ります。これは、覚えている通り右半卵切除術でした。この作戦にはいくつかのステップがあります。エントリー、最初の解剖。外来手術、切除、そして吻合と閉鎖手術。それでは、それらを段階的に説明していきます。では、とにかくプレイを始めて、次のステップにスクロールしましょう。つまり、開腹手術が必要になった場合の輪郭が見えますが、その場合は正中線が装着されています。もう一つ、ご存知の通り、私たちはへそ部位の抜歯部位、つまりミニ開腹術を行う予定なので、切開の大きさはそれほど重要ではありません。そのため、比較的寛大に設定して、より簡単にアクセスできるようにできます。では、アクセスページへスクロールしましょう。だから、こういうことを...この部分は本当に上手くやったね。入り方を知っていることは間違いありません。これはハッソンの技法で、あなたは胆嚢などでやったことがありますね。ですので、ここでの議論はあまり多くありません。入港後は、港の選定です。そこで、外科医の手の大きさによってはエルゴノミクスに基づく推奨ポートの位置を示しますが、8〜9の間くらいです。現在は。ここで正三角形を作りたかったんだね。私が言いたかったのは、骨の目印を基準にすると、時に少し横向きになりすぎてしまうということです。そして、リーチが横になることは問題ではありません。問題はフルクラム効果の方が大きいです。多くの器具を使い、そのほとんどが患者の体内にある場合、支点効果が手に近すぎて動きが鈍化します。逆に、正中ラインの感覚に近い場合は、上下に直線的に動くことになり、これも人間工学的に良くありません。つまり、最終的にゴールドデラックスは約8〜9センチメートル、拳の幅くらいです。そして三角形を作るだけです。そして、虫垂切除術のように右下腹部に入り込むような手術にも当てはまると思います。これが今の状況です。まず、理想的には内側から外側への解離を覚えているときに、十二指腸の後半部分を後腹膜の被覆を通して視覚化する必要があります。そして網膜はほとんど視界を遮らない。だから内側から外側への動きを狙うには良い方法です。ここでどう掴んでいるか分かりますか?これは非常に効率的なテクニックです。なぜなら、トラクションを維持することを考えているときに、あまり頻繁に掴み直すと進行が遅くなるからです。また、組織に常に最適な張力を保つことも重要です。Ensealの場合は、組織を自分に差し出すために張力が必要になるので、興味深い点です。しかし、分裂している瞬間には、筋肉が燃焼サイクルを完了する前に組織が分離してしまうため、緊張が逆効果になる可能性があります。緊張を少し和らげましたか?つまり、少しだけ緊張を緩めることで、テンションを使えば露出を維持できます。あなたのテクニックで私が気に入っているのは、楽器を自然に高くしてしまう傾向を避けようとしている点です。はい。私たちは皆、その下に燃やしたくない何かがあると感じているからです。たとえ何もなくても、私たちはそれを常に持ち上げるように訓練されすぎていて、時にはそれが邪魔になることもあります。添付物が見えます。ですから、私たちが直面しているのは、内側から外側へ、それとも外側から内側へとするかを決めることです。部分的には、ここが典型的でないため、十二指腸の第二部であるランドマークをはっきりと見ることができません。つまり、ペディクルが見えます。ここでそれを実演しています。だから、計画を立てられるか試してみるんだ、いいか?ここで始めさせていただきたいポイントです。ここで重要なのは、ペディクルの下に入り、腹膜を分割して開くときに、CO2の圧力が15ミリメートルの水銀であるため、少し時間を与えることです。つまり、小さな圧力ではありません。はい、そして私たちは話しています。例えばポートを無駄にして腹腔内を誤って配置した場合に。よくライスクリスピーに手を出すのがはっきりとわかるよ。つまり、解剖に十分な圧力があるということです。だから、その圧力を使って解剖しなさい。解剖、はい。だから、はい。だから今度はジェラニ、君だ。では、あなたのやり方を見てみましょう。まず最初にやるべきことは、この開口部を大きくすることです。だから少しためらいがあって、わかる?でも動きは良いです。ジェラニ、ほら、私たちが「C」の動きをするという話をしているのがわかるだろう、つまり下の動きではなく、その動きの技術だ。よし。つまり、最初は腹膜の縁だけに効果があり、深部組織には効かないんです。なぜなら、その裏側が何なのか分からないからです。だから今では技術が非常に優れています。動きは滑らかで小さく、気に入っています。ここでジェラニ、重要なステップの一つは、後腹膜を通過するだけでなく、常に自分に問いかけることです。正しい平面はどこにあるのか?上にいるのか?ダウンしてるのか?そして常に調整し続けます。もしここが正しい平面だと言い、間違えてただ突き進み続けると、腸間膜か腹膜後部に入ってしまうかもしれません。今は2つの器具を使って、この腹膜後部の断片を続けてもらうように指示しています。大丈夫です。ですから、より平行に走る器が見えます。おそらく腹膜後部の構造で、その血管は赤い橈骨と呼びます。腸間膜に属する。これは完璧だ、良い動きだ。もう少し下に進んで、楽器を閉じたままにしておくのが良いでしょう。ここで左手をもう少し深く入れて、押し上げて、内側へと上へと進めます。あの...?そうです。これは非常に良い楽器の使い方です。じゃあ今度は私が引き継ぐ理由?だってここは僕たちのフレネミー、十二指腸だから。そうそう。十二指腸の特徴は、血清の正式な漿膜被覆が不足しているということです。だから少し扱いが難しいです。同じような押し下げ解離技術を使うと、十二指腸を損傷する可能性があります。だから、それが表面にすぐそこにあるのがわかるでしょう。だから、あなたの技術のせいではなく、この作戦において非常に重要な部分だったのです。だからこれもやっています。血管の分割やエンシール全体が少し難しい部分だからです。この手術を何度も繰り返し行い、住民が使うこの装置に慣れてくるようになります。時々、分かれて封じられなかった時、それをベラージオと呼ぶことがある。まるで二本の血の流れが飛び交うようで、実際は...森の中で。はい。エンシールでそのペディクルを取ると、エンシールの限界に近いでしょう。だから言っているのは、FDAの検査で最大5ミリメートルと言われていますが、実際には5ミリメートルちょっとで、かなり強力な容器なので。この血管を分割したら、次のステップは側面の解剖です。さて、今は側方解剖に移ります。さて、今度は私がカメラを持ちながらアシスタントし、あなたがラテラル(横方向)を担当するポジションに移ります。撤回の仕事はよくやった。こうした細かいディテールが大好きです。この手は内側から外側への「はい」だった可能性もありますよね?そして組織を分割できる程度にだけ解剖します。十分に分析したら、分割を進めることができます。ここで暖房は使わなかったよね?ただ切っただけだ。やらなくていいです。血管が見えなくても、それは純粋なもので、これは生物学的な付着の線であることを覚えておいてください。だから、無理しなくていいんだ...無力化されるはずです。はい。でも、もし少しにじみ出るのが気になるなら、ここでやればいいんだよ。もう一つ言いたいことがある、ジェラニ、これはよくある間違いだ。間違いではなく、よくある迷惑だ。だからハンドルを凍らせると、楽器がガクガクする代わりに集中すればいい。Ensealは理想的な装置ではないと分かっているけど、ハンドルを握っても楽器が動くはずがないから...そしてジェラニ、私が見せているのは次のことです。ここで肝屈曲に向かって上がるとき、つい衝動して必要以上に高くなってしまうことがよくあります。ですから、楽器の届く範囲に近づいたと感じた瞬間に、止まることができます。だからこれは深すぎるんだ、わかるか?でも、これを深く見たら、手術中に話したように尿管を探してほしい。右側では、平面が正確であれば尿管を探す必要はありません。でも、もし溝を見ていると感じるなら、尿管を探さないといけないから...ケースの中で見つかったかどうかはわかりませんし、私はよく知りません。確かに探したのを覚えているのに、私たちはこれを見ているのを覚えています。では、ここで注目しましょう。まずは私たちの目標をお見せしました。ここに胆嚢が見えます。これが基準点で、これが肝大腸靭帯です。まず、大腸が少し見える平面を特定することから始めてください。ここで重要なポイントは、ジェラニ、あなたは屈曲をコントロールしているということです。そしてリトリーションもここで重要です。基本的には左のつま先に向かっています。今度はエンシールの方向に注目してください。上向きに向かっているのがわかりますか?これもまたよくある誤解です。エンシールやデバイス解剖装置は組織に平行に向けるべきです。そして、最後の方でいつでも持ち上げることができます。それは良い解剖技術です。すごくいいです。だから君はむしろ...狙いを定めているのがわかるだろう。ですから、むしろ、常に持ち上げては下げて、発射準備ができたら優しく持ち上げるという自然な傾向と戦うべきだと思います。大丈夫です。よし。つまり、ほぼ屈曲が下がってきています。だから。。。ああ、カメラはきれいだ。さて、今、あなたはそのセグメントを終えましたね。もう少し追加で解剖をします。十二指腸の第二部分が見えます。これが胃です。そして、血管の外部分離や吻合を行うため、もう少し可動性が必要だと感じました。だからもう少し必要だったんだ。はい、これは良い眺めです。これはちょうど終わる直前の話だと思う。これは、私の意見では、私たちの仕事の限界だと思います。血管を分割しなければならないという事実は、腹腔鏡で一部を分割することもでき、切開を小さくすることも可能ですが、私がロボット技術に切り替えてすべてをロボットで行うことを考えるときに使う技術です。吻合も含めて。この部分は腹腔鏡でできた部分ですが、すでに開腹手術をしているなら大きな違いはないと思います。だから良い技術で、すべて問題ありません。だからいい期待感を得た。現在、中間室の最終分割を行っているところで、肝骨折のこの側ではさらに多く露出することもあります。血がたまっている。ただ...これが最終的な分割です。よし、これで標本は出てきた。ですから、ジェラニ、取り除く最初のステップは、ツイスト回転がないか確認することです。右。まっすぐ。つまり十二指腸までです。十二指腸。はい。末期の腸骨が抜けた。さて、今度は大腸が出ました。今はコロンが固定されているので、ねじりにくいです。ひねるのはほぼ不可能です。だからまっすぐ出てきます。さあ、並べて。だから。。。角を印して。欲しい角を選びましょう。小腸の無腸結縁。そしてコロンは特定の角である必要はなく、発射に適した角でいいと思います。これは良いテクニックです。吻合を終えたときに中間膜の境界を取り除くのは、そこに間隔膜を組み込ませたくないからです。ほらそれが着きましたよ。美しい、ぴったり合う。ホチキスで解剖しすぎたことはありますか?あるいは、そうではないかもしれません。とても難しいことです。はい。粘膜を剥がすには特別な才能が必要です。だから、必ずしも......しかし重要なのは腸の腸系膜の縁が外側に出ていることで、それで問題ありません。そして、ホチキスを優しく押し込みます。ジェラニ、自然な傾向としては、狙いを定めるときにホチキスを少しずつ傾けてしまいます。閉じたら少し休み、組織が収縮し、浮腫を押さえて、今していることを確認しましょう。つまり、無理に押し下げたり、無理に押し上げたりしないでください。安定させる感じです。このホチキス、リニアGIAのものはとても複雑です。なぜなら硬いからです。だから、入らないようにしっかりコントロールが必要なんですよね?つまり、吻合の最終段階に近づいています。これは共通線ではなく、横断のステープル線全体を閉じ、アリスかバブコックスのいずれかで印をつけるものです。そして、ホチキスの線のどの部分も見落とさないようにして、完全にやり直してTAを行えるようにします。それがあなたです。ここで注目しているのは、針がどのように組織に入るかで、針は垂直でなければなりません。かなり良いです。見えにくいですが、見た目は良いです。さあ、ジェラニ、ティッシュを失くしたのに気づいただろう、それでいい。たしか後半だったと思います。それでいいです。いい感じです。全部一度にやったんだ。理想的には、すべてを手に持つことが望ましいです。もし自分に言い聞かせているなら...これから灌漑して閉鎖します。次に中断されたものをやる。あなたが縛っているのを見ているの。良いテクニックですね。すごくいいです。すごくいいです。楽器の扱いは良好で、親指があまり内側に入っていません。これはよくあるミスです。良いポジショニング、人差し指で楽器を安定させる。技術は素晴らしいです。今、ご自身でご覧いただけます。だから本当に素敵なんです。よし、閉店を続けよう。すべての中断された縫合。そして、私たちは終わりに近づいています。縫合糸を集めるだけにクランプを使うかもしれません。区切り。