Hémicolectomie droite assistée par laparoscopie

CHAPITRE 1

Donc, arrêtez-vous un peu au coin et tournez. 15 lame est bien. Avec cette courbe. Oui, l’incision. Incision. 8:28 incision. De bonnes mains. Couteau à terre. Adsons, s’il vous plaît. Vous pouvez aller un peu plus large si vous le souhaitez parce que ça coupera. Il suffit de saisir ici. Continuez tout droit vers le bas vers le nombril en quelque sorte. Vous pouvez en ouvrir un peu plus. Un peu plus. N’oubliez pas que nous allons avoir besoin de toute cette incision. À un moment donné. Oui, oui. Allez-y et prenez-le ici. Et puis travaillez non pas de cette façon, mais vers le nombril. D’accord, nous allons prendre un Kocher, s’il vous plaît. Alors continuez à tenir ici. Nous allons donc travailler vers le nombril et franchement. Et puis vous voyez la base. Maintenant, nous allons faire deux écarteurs en forme de S, s’il vous plaît. C’est une sorte de dissection brutale ici. D’accord, une autre question pour le Dr Williams. Nettoyons le fascia. Et si nous pouvions donner au patient un peu plus de paralytiques, ce serait formidable. Bon. Maintenant, soulevez-le pour vous-même. D’accord. D’accord, puis-je avoir un couteau à 15 lames, s’il vous plaît. D’accord, oui. Merci. Je vous en suis reconnaissant. D’accord, nous allons prendre un couteau, nous allons prendre une amygdale, s’il vous plaît. A-t-elle déjà subi une intervention chirurgicale ou non ? Non. C’est bon. Donc, vous pouvez sentir cela - vous pouvez sentir la gaine postérieure un peu plus profondément. Vous voyez donc comment si l’amygdale ne plonge pas tout de suite... oui. Je ne veux pas le piquer. Droite. Donc, ce que nous allons faire, c’est simplement faire, allez-y. Je vais juste faire une réduction formelle. D’accord. Alors allez-y, et un peu plus de Bovie. Donc, si vous êtes... Rencontrez la résistance. Gaine postérieure, oui. oui. Il n’y a aucun intérêt à le faire. Nous devons encore faire une incision. Alors allons-y un peu plus longtemps Incision céphalade. Bon. Bien. Bon. Maintenant, nous allons prendre un autre Kocher, s’il vous plaît. Alors maintenant, Jelani, nous allons simplement saisir ce côté comme nous le ferions habituellement. D’accord. Un autre Kocher, s’il vous plaît. Je pense que ça m’a manqué. D’accord. J’ai mon côté. Nous allons de l’avant et prenons votre point de vue. Et vous êtes précis là-dessus ? Non, continuez. Je pense que nous sommes partants. oui. Seringue. Donc, et c’est en quelque sorte l’une des raisons pour lesquelles nous devons faire une incision à la fin de l’affaire. Nous n’avons pas à nous soucier de le rendre trop petit. Et nous pouvons en fait commencer par le dix puisque nous avons déjà un 12. Le gaz allumé. Alors Derrius, allez-y et appuyez sur le courant. Vous voyez, il est écrit trois, faites-le jusqu’à 40, s’il vous plaît. Merci. C’est le test à quatre hommes. Parfois, c’est sur une aiguille Verress, et vous aurez du mal tout le cas parce que vous ne pouvez pas maintenir l’insufflation. Alors maintenant, nous allons d’abord jeter un coup d’œil à l’intérieur, nous assurer qu’il n’y a pas eu de blessure. D’accord, regardez le foie, assurez-vous que tout va bien là-bas pour autant que nous puissions le dire. D’accord, oui. Ça a l’air plutôt bien. Plutôt bien. Alors maintenant, l’emplacement du port. oui. Donc, de la façon dont je pense, et je vais utiliser juste une règle pour vous montrer, je vais prendre une règle. La raison est donc la suivante, vous devez placer des ports là où c’est ergonomiquement confortable pour vos mains. Donc, généralement, c’est juste un huit centimètres. Si vous les mettez trop loin, vos instruments devront aller trop loin. oui. Et vous allez avoir un effet d’appui où beaucoup d’instruments sont à l’intérieur et un peu à l’extérieur. Ainsi, vos petits mouvements des mains se traduiront par de grands mouvements. oui. Ici, l’inverse pourrait être le cas lorsque vous devez travailler près de la ligne médiane, puis vous devez travailler directement à l’intérieur. Mais je pense que puisque la plupart de notre travail va être fait... oui. Vers la droite. Et vous avez un marqueur. Alors vous faites les huit. Environ huit. Juste, vous savez, vous - une fois - alors certaines personnes utilisent le poing. Oui, j’ai vu ça. Donc, mais je vais montrer. Vous pouvez donc dire environ huit ici. Environ huit ici. C’est donc un triangle équilatéral, quelque chose comme ça, d’accord ? Il n’est donc pas nécessaire que ce soit parfait, mais juste en quelque sorte, pour que cela semble... oui. Comme si c’était un triangle. Et même chez les patients qui peuvent être plus lourds, en particulier du côté le plus lourd, lorsque vous avez l’impression de vouloir mettre latéralement, alors vous n’atteignez certainement pas la flexion hépatique, d’accord ? Et vous faites local à la fin ou pendant ? Sur ces gros dossiers, je ne fais pas de local, d’accord ? Donc, et Bovie va bien parce que cosmétiquement, tout se ressemble. D’accord, alors - pensez au mouvement du port. Il suffit de le tordre et d’être patient. Laissez-le agir à travers les tissus. Ensuite, une fois qu’il est terminé, visez-le. Préférez-vous ceux-ci aux cinq habituels ? Mm-hm. Parce que ces ports par définition ne glissent pas. Donc, lorsque vous avez une longue affaire, cela peut ne pas très bien se passer. Cela prend beaucoup de temps. Et vous mettez - poussez le port vers l’intérieur, et tirez le port vers l’extérieur, poussez le port vers l’intérieur. oui. Ils finissent par perdre leur emprise et commencent à glisser avec les instruments. Très frustrant. Autre chose, quand vous avez un patient lourd, un patient vraiment lourd, cela fait en fait une énorme différence. Parce que sinon, les ports le feront, les pointes se cacheront dans le, les ports se cacheront dans le, la graisse retournera, et les pointes seront perdues. Ils glisseront aussi. C’est donc ce que je préfère. D’accord, donc Jelani, vous allez en mettre un exactement en face. Ce sera notre port d’assistance. Et nous allons défaire ces spaghettis. Juste une seconde, d’accord ? Même chose. Ni trop loin, ni trop près. Juste ce qu’il faut. C’est petit. Je pense que ça ira, oui, trop petit. Ce sont des ports à pointe de ballon. Au moins 8, 7, 8 millimètres, ah-huh. Allons-y, ah-huh, médialement. Voilà. N’oubliez pas que si vous faites une incision assez longue, elle guérit comme une ligne. Sinon, cela finit par être un cercle. Patience. Non, non, patience. Maintenant, visez vers, oui. Et se tordent lentement. Bien, parfait. Passons donc à l’orifice d’assistance. Et allez-y et ouvrez-le. Bon. D’accord. Pouvez-vous me montrer le port ici ? Mon ballon est parti et... C’est parti. D’accord. D’accord, nous allons descendre une table, s’il vous plaît. Donc, étape numéro un, passez en dessous de tout pour ne pas vous cogner - passez en dessous. Bon. C’est plutôt bien. Le Trendelenburg est plutôt bon. Pouvons-nous avoir un peu de côté droit vers le haut, côté gauche vers le bas. Nous prendrons la, quelle que soit la lumière dont vous avez besoin, faites-le nous savoir. Mais sinon, nous aimerions baisser la lumière. Alors allez-y et lentement. Une étape à la fois.

CHAPITRE 2

La première étape est que l’épiploon doit être sur le foie. Alors prenez votre temps. De préférence, ne saisissez pas l’épiploon, ne passez pas en dessous et ne le retournez pas comme une crêpe. C’est bien ça. Utilisez les deux mains. Alors voyez-vous, il est collé au caecum . Montre-moi. Donc, il est un peu collé au caecum . Alors, soulevez-le et voyez si c’est beaucoup ou peu, d’accord ? Vous pourriez donc voir un peu d’inflammation - est-ce que c’est l’appendice ou... ? Allez-y et retirez-le du caecum parce que cela va nous aider à travailler. De petits mouvements. N’oubliez pas que ce n’est pas le MIS, c’est le colorectal. Je pense que c’est faible, d’accord ? Vous n’avez pas besoin d’être gourmand parce que ça sort. Donc, juste un peu de tension qui monte à la garde. D’accord. Oh oui. Plus en quelque sorte, oui. Et appuyez sur le bouton et pressez. Pressez un peu plus vite. Voilà. Bon. Prochain. Bien, continuez. D’accord. Un peu d’un côté à l’autre pour s’assurer que vous avez bien compris. Et puis allez dans la poignée. Et voilà, zip. Et vous serrez vite ? Vous aimez le presser plus rapidement. Oui, vous pouvez presser plus rapidement en fonction de ce que vous divisez. Vous savez qu’il n’y a pas de vaisseaux sanguins majeurs ici. Droite. Vous n’avez donc pas besoin de le cuisiner, vous savez ? Alors allez-y, restez un peu près du côlon. Bien. Fermer? Oui. Tu sais pourquoi? Parce que c’est là que le mentum est attaché. Droite. D’accord. Alors on s’agrippe avec tension dessus. Juste un peu. Juste pour que vous puissiez vous présenter. oui. Vous voyez ce que je veux dire ? Vous n’avez pas besoin de le démonter. Bon. Bon. D’accord. Bon. Continuer. Nous nous rapprochons un peu. Votre main droite. Bon. Très bien. Soulever. Bon. Continuer. Vous voulez mettre notre baume ou l’obtenir plus tard ? Qu’est-ce que c est? Voyons si c’est attaché. Lâchez prise une seconde. Ce n’est pas attaché. Vous venez d’en attraper deux. C’est... Continuer. D’accord, bien. Alors séparez-les un peu. Séparez-les tous les deux. Vous voulez séparer les deux dans le... ? oui. oui. C’est très bien. Bon. Très bien. Et prenez un peu le postérieur. Agréable et lisse. Bon. Très bien. D’accord, voyons si cela va suffire. Son caecum est un peu élevé. Alors, passez aux pinces et voyez si vous pouvez mettre l’épiploon sur le foie. La raison pour laquelle nous avons besoin d’avoir un épiploon sur le foie, c’est parce que nous voulons exposer la racine du mésentère, et aussi, quelque chose d’attaché, c’est bien. Nous pouvons l’ignorer si nous n’y sommes pas obligés. D’accord, bien. Bon. D’accord. Très bien, maintenant, laissez-moi vous montrer la prochaine étape, Jelani. Alors changez pendant une seconde.

CHAPITRE 3

Donc, maintenant, si nous devions faire une analyse médiale à latérale, ce que nous voulions faire, c’est exposer la racine du mésentère. Vous voyez donc comment la racine de l’intestin grêle est, en quelque sorte, vous pouvez, en placer une partie dans le bassin. C’est pourquoi vous ne voulez pas avoir un Trendelenburg trop raide, afin que l’intestin ne s’affaisse pas, et parfois l’intestin doit être placé dans le quadrant supérieur gauche. oui. Donc, en mettant cela parposé, la bonne question suivante est, pouvons-nous visualiser le duodénum ? Parce qu’avec le médial à latéral, ce que je préfère, c’est voir si on peut identifier le duodénum. Donc, c’est, vous pouvez en quelque sorte voir... Pourquoi ne prenez-vous pas un Enseal ? Sceller. Travaillez à partir de l’orifice d’assistance. Et vous préférez une approche moyenne à latérale. Oui, du milieu au côté. Parce que vous avez commencé par identifier le duodénum et ensuite vous restez en dehors de cela, d’accord ? Vous verrez, j’espère que ce sera le cas, hein ? Allez-y et divisez-le. Prenez simplement votre temps. C’est épais, vous devrez donc le cuire un peu mieux. D’accord, allez-y. Rond complet. Assurez-vous simplement d’obtenir la perche. Bon. Prochain. Face postérieure. Patience. D’accord, donc c’est plutôt bien. Alors maintenant, Jelani regarde. C’est donc... Nous devons donc confirmer l’anatomie. Si c’est le cas, ce que nous pensons être un pédicule iléo-colique. Droite. Sûr. Le duodénum est juste ici. Et je veux m’assurer que ce récipient se dirige directement vers le cæcum. Alors suivez-moi un peu. D’accord, donc confirmer cela est du caecum . C’est le TI. L’annexe est ici. Je vais à Retrocecal. Oui, un peu. Donc, tout cela correspond. Vous confirmez donc l’anatomie. C’est la clé, d’accord ? Maintenant, que voulez-vous faire ? Voulez-vous mettre le pédicule iléo-colique sous tension. Vous voyez donc que cette tension se tend. Alors maintenant, vous pouvez prendre une prise. Une autre prise. Ou si vous l’avez, c’est bien. Et voyez si vous pouvez maintenir cette tension. Montrez-le à vous-même, attrapez-le à côté de moi, puis je relâcherai. Montrez-vous. Vous n’avez donc pas besoin de saisir correctement le cæcum. Vous pouvez saisir un peu plus d’un deux-points descendant ici. Ouvrez-vous largement. D’accord, et prenez votre temps, mettez ce pédicule iléocolique sous tention, d’accord ? D’accord, c’est donc la façon dont je pense est antérieure, latérale et caudale. Donc, en avant, un peu plus de tension. Mais maintenant, je vais vous faire commencer, puis nous allons changer, d’accord ? Donc, la façon dont nous procédons, et c’est une partie un peu délicate de l’opération, c’est que vous posez la caméra pour que nous puissions regarder à l’intérieur, ce qui n’est probablement pas nécessaire. Voyons les choses de cette façon. Je vais prendre l’Enseal, s’il vous plaît. Et vous voulez vous assurer que vous pouvez entrer dans un plan dégagé, d’accord ? Donc, la façon dont nous le faisons, encore une fois, nous allons confirmer l’emplacement, duodénum. Duodenum juste là. Le pédicule. Donc, la façon dont je le fais, c’est juste que vous marquez simplement le péritoine. Vous n’avez pas besoin d’en faire beaucoup plus. Juste une bouchée rapide. Faites donc pivoter un peu la caméra, juste l’ensemble de l’unité. Il est donc parallèle au sol. Celui-ci tourne simplement. Oui. D’accord, maintenant gardez-le comme ça. Alors remarquez ici, la patience est la vertu. Alors vous mettez votre instrument en place, vous le soulevez, vous apportez, vous entrez cinq fois - 1, 2, 3, 4, 5. Vous dites : « Oh, rien ne se passe. » Ce n’est pas grave, il n’y a rien à faire, d’accord ? D’accord. Ensuite, je vais échanger avec vous et vous allez faire la même chose. Je vais donc te repositionner maintenant, une seconde, Jelani. D’accord, entrez. Je vais donc vous montrer où aller. Vous voyez comment nettoyer ? Oui. Remarquez donc ce bord du bord le plus caudal. Utilisez ce côté de l’Enseal pour faire des mouvements semblables à ceux d’un C. Gardez-le fermé, puis frottez-le cinq fois, une fois, poussez plus agressivement, caudalement et moins vers le bas. Plus caudalement et moins vers le bas. Juste à la limite. Et puis faites la même chose pour le bord de l’œsophage. Il suffit de l’ouvrir, tout doucement. Il suffit de le frotter. Il suffit de le frotter avec une partie côtelée de l’insil, pas avec le lisse. D’accord. Juste des mouvements courbes. Non, une seconde, Jelani. Assurez-vous de ce que je veux dire. Le mouvement devrait être, une sorte de mouvement incurvé, en C, oui. Et puis assurez-vous de frotter sur le bord. Pas à l’intérieur, mais sur le bord. Vous ouvrez l’ouverture. Alors frottez ici. Et prenez votre temps. 10 fois - une, juste plus comme un C. 2, 3, 4. Bon. Alors maintenant, je vais venir vous aider, d’accord ? Maintenant, nous saisissons plus caudalement avec votre instrument et allons plus profondément. Plus profondément caudalement ? Mm-hm. Je pense donc qu’il faudra peut-être être un peu plus profond et tout repousser. Plus profond et plus bas. Remarquez comment une partie de cela se déroule en parallèle. oui. C’est le truc rétropéritonéal. D’accord, donc, oui. Repoussez tout. Seulement 10... Alors, poussez maintenant tout le tissu entier vers le bas, le tout vers le bas. Doux. Comme de petits robinets. Allez là où se trouve mon instrument. Oh, juste ici. Appuyez vers le bas. Oui. Un. Voilà. Robinet. D’accord. Un petit tapotement la prochaine fois. Un petit tapotement ensuite. Endroit différent à chaque fois. Gardez donc votre instrument fermé. La raison pour laquelle vous voulez taper à un moment différent, à un endroit différent, c’est parce que si vous tapez au même endroit, vous pouvez réellement faire une ouverture. Un trou, oui. C’est bien ça. Vois-tu le vaisseau ici, Jelani ? C’est le vase qui appartient à la sentinelle. Cela vous donne donc une petite feuille de route. Tout le reste tombe en panne, d’accord ? Autre endroit. Endroit différent, et continuez à le faire. Tap, tap. Presque comme si vous aviez un rythme, tapez, tapez, tapez. Différent spot et aller caudalement. Tap, tap, tap. Non, non, n’allez pas plus haut. Allez caudalement. Caudally est la solution la plus sûre. C’est bien ça. Alors maintenant, nous allons passer sous le cæcum. Et remarquez à quel point je soulève fermement. Alors allez-y, tapez, tapez, tapez. Endroit différent et juste le rythme. Tap, tap, tap, tap, tap, tap. N’admirez pas votre travail une fois que vous avez terminé. Tapotez, gardez votre instrument fermé. Tap, tap, tap, tap, tap, tap. Comme si vous faisiez des claquettes, d’accord ? Spot différent, parfait. Autre endroit. Maintenant, votre instrument pourrait être un peu plus postérieur. Votre prise, ah-huh, votre écarteur. Positionnez plus en arrière. Donc pas de céphalade, mais plus postérieure. Cela signifie que vous voyez où se trouve l’avion ici. Alors vous prenez votre instrument et vous attrapez cet avion. Encore plus bas. Encore plus bas. Encore plus bas ? Oui, oui, oui. Bon. Maintenant, allez-y et levez-vous. Tap, tap, tap, tap. Autre endroit. Endroit différent à chaque fois. Tap, tap, tap. On va donc passer sous le cæcum, d’accord ? Juste à côté. D’accord, bien. Donc, le médial au latéral est meilleur parce que nous travaillons en nous éloignant du duodénum, à droite. Contrairement au latéral au médial où vous travaillez vers le duodénum. Remarquez donc à quelle fréquence je re-saisis, alors j’aimerais que vous soyez aussi dynamique avec votre re-saisie. D’accord. Voyez que votre main gauche n’est pas en mouvement. Bon. Arrêtons-nous maintenant une seconde. Je vais donc y aller. D’accord. Une seconde, Jelani, on va travailler un peu plus de céphalade, d’accord ? Donc la même chose, d’accord ? Donc, la main gauche, la main gauche peut vous aider. En fait, c’est vrai. oui. Alors gardez-le où il est. Remarquez donc, tout d’abord, frottez cette chose pour vous donner un peu plus d’espace. Prenez-en un pour garder l’instrument fermé et frottez-le, puis appuyez doucement sur ce truc. Un robinet différent, un robinet différent. La région. Bon. De bonnes mains. Robinet différent. Bien, permettez-moi de m’approcher un peu plus. Mais très sympa, très sympa. Vous voyez, il semble que nous ne faisons pas de progrès, mais nous avons fait beaucoup de progrès. Ainsi, le duodénum... Alors laissez-moi basculer avec vous, je vais vous montrer comment faire fonctionner le duodénum, d’accord ? Jelani, tu changes. Ainsi, le duodénum n’a pas une bonne couverture séreuse. Droite. Vous voulez donc vous assurer que vous vous approchez, au lieu de le frotter comme nous le faisions pour l’autre. Voici donc comment vous abordez le duodénum. Vous entrez un peu. Et j’aimerais le laisser tomber. Donc, ce que je fais, c’est que j’entre et j’attrape un peu de cette doublure, et je la ferme, d’accord ? D’accord. Et puis, donc ici, il faut être prudent, voir cette veine de Henle. Vous ne voulez donc pas diviser cela parce que cela saigne et met votre exploitation à l’endroit où vous ne voulez pas être, d’accord ? Alors remarquez, pas de frottement sur le duodénum. Il suffit de monter dans cet avion, vite, vite. Oui, oui. Et puis presque pas de chaleur, d’accord ? Alors, et puis, presque comme du bout des doigts, tapotez, surveillez la veine de Henle. Ne le divisez pas à moins que vous n’y soyez obligé, d’accord ? Et la raison pour laquelle vous le faites de l’intérieur, cela peut vous aider de l’extérieur. Revenons donc en arrière. Et je vais vous montrer ce que j’entends par intérieur-extérieur. Nous allons donc mettre un peu d’ordre dans les choses. D’accord, alors maintenant, jetons un coup d’œil ici, Jelani. Je vais donc prendre celui-ci, ce pédicule vasculaire. Vous voyez le duodénum ? Mm-hm. Alors maintenant, nous pouvons le diviser. Le pédicule ? oui. Nous voyons donc où nous en sommes. Nous le divisons simplement. Et l’Enseal est assez bon pour cela ? Pour celui-ci, oui. oui. oui. Soyez patient. Cela me rend un peu nerveux cependant. Moi aussi. Mais vous ne faites que le cuisiner. Vous dites une prière et j’espère que cela fonctionne. Alors maintenant, vous voyez le pompage du pédicule vasculaire ? oui. Nous avons maintenant fait la dissection médiale à latérale. Nous avons vu le duodénum. Nous avons vu le duodénum ici. Nous voyons qu’il est en bas, donc c’est sûr. C’est tout ce que nous devons vraiment faire. Maintenant, allons en bas, d’accord ? Donc, la façon dont nous faisons, c’est de rendre tous les instruments. Je vais donc commencer, puis vous allez continuer, d’accord ? D’accord, Jelani, change avec moi. Vous allez vers le haut. Il ne nous reste plus qu’à décompresser le TI. Regardons donc le TI. Eh bien, ici, ma préférence est de prendre tout l’intestin. Puis-je avoir une autre pince ? Vers le haut et hors du bassin parce que cela aidera à mettre la bonne traction sur le TI, d’accord ? C’est donc tout le long. oui. oui. Alors maintenant, ce que vous voulez faire, Jelani, c’est juste le décompresser, d’accord ? Fermez cette pancarte juste là. Et c’est la même chose, n’est-ce pas ? Chaleur rapide, rapide. Péritoine. Pas de navires. Fermeture éclair. Si vous avez l’impression qu’il y a un récipient, vous pouvez cuisiner. Et une grande partie, rappelez-vous comment nous avons parlé, nous l’avons fait à la colostomie. oui. C’est en grande partie de la médialisation parce que vous vouliez rejoindre le plan de dissection précédent. Avoir du sens? Oui. Et soyez patient. L’avion viendra à vous. Alors en dessous ? Donc, en dessous. Ah-huh. L’avion viendra à vous. Soyez patient. Alors rétractez tout médialement. Et donc, pensez essentiellement à le rétracter vers la rate, d’accord ? Puis-je avoir une prise, s’il vous plaît ? Voilà. Vous pouvez commencer par laisser entrer le CO2. Juste une sorte de fermeture éclair comme un, un peu plus grand. Fermeture éclair. Ah-huh, bien. Un peu plus, un peu plus agressif. Fermeture éclair. Bon. Maintenant, rétractez-vous. Voilà. Fermez maintenant votre instrument pendant une seconde, et faites 10 balayages dans l’autre sens. Non, pas de médial. Médian. Et tirez comme vous le faites. Continuez à tirer agressivement. N’oubliez pas que nous supprimons cette partie, donc... D’accord, allez-y, fermez la fermeture éclair près de l’intestin. Même chose. Abaissez un peu votre prise. Bon. Pousser. Fermeture éclair à enfoncer et médiane, d’un côté à l’autre. Jusqu’à la garde. Fermeture éclair. Bon. Et nous y reviendrons de temps en temps. Oui, un peu moins de Trendelenburg, plase. Vous voyez, il n’y a pas d’avion. oui. Alors ne vous précipitez pas. Nous allons reprendre et créer de la tension pour nous-mêmes. Oui. N’oubliez pas, d’abord, fermez votre emprise, nous prendrons un peu moins de Trendelenburg, mais un peu la tête en l’air. Nous pouvons donc prendre, désolé, je ne connais pas votre nom. Désolé. Pouvons-nous me rendre service et relever la tête du patient et inverser légèrement le Trendelenburg ? Compris. Mm-hm, merci. De rien. Allez-y. Alors Jelani, ouvrez votre instrument, puis engagez le dépliant, et allez d’un côté à l’autre un tas de fois. Bon. Et puis il suffit de zipper. Maintenant, la main droite doit tirer vers vous. Bien. Merci, c’est parfait. Bon. Très bien. Ah-huh, bien. Maintenant, saisissez l’endroit où vous travaillez. Maintenant, ici, une des astuces, Jelani, c’est que vous finissez toujours par aller plus loin que nécessaire en ce qui concerne la flexion hépatique. Donc, à ce stade, nous allons nous arrêter. Alors allez-y un peu plus. D’accord. Fermeture éclair. D’accord, voyons voir. Nous allons continuer à y travailler, d’accord ? Plus proximalement ? oui. oui. Rapprochez-vous un peu de notre balisage. Mm-hm. Je pense que nous sommes peut-être un peu trop latéraux. Alors permettez-moi de changer avec vous. Je veux voir si je peux trouver l’avion. Voici ce que j’aime faire. Son caecum était un peu élevé. Donc, ce qui n’est pas grave, nous voyons cela souvent. Ce n’est pas comme une malrotation, mais nous allons donc écarter cet intestin. Vous voyez cet avion ? Cela prend un peu de temps, vous utiliserez la même chose lorsque vous essayez de faire une appendicectomie complexe. oui. Vous voyez cet avion juste là ? C’est donc là que vit l’uretère. Et donc ce que j’aime faire ici, c’est, Jelani, j’utilise ce genre de mouvement presque inversé. Donc, et c’est... Autre chose, vous seriez surpris de voir à quel point cela pourrait être proche du duodénum. Droite. Donc, ce que je fais, et vous le ferez dans ce cas, c’est en quelque sorte, nous le retournons sur lui-même. Et puis cela me permet de monter dans l’avion. Vous voyez comme cet uretère est proche ? Droite. Droite. Il faut donc en être conscient. Mais c’est malheureusement là qu’il faut être pour que la dissection rejoigne le plan précédent. Une autre chose est de faire en sorte que l’iléon atteigne le côlon - oui. Vous devez être un peu plus. Donc, vous voyez que notre avion est ici, mais ce qui doit vraiment être est ici. Hein? Rester latéral maintenant. Oui, non, non. C’est normal. D’accord. C’est ainsi que nous le décompressons. Je t’ai dit d’y aller. oui. Après l’avoir décompressé, vous commencez à aller un peu plus médian, d’accord ? D’accord. Pouvons-nous avoir un peu plus de côté droit vers le haut, côté gauche vers le bas, s’il vous plaît ? Donc, ce sont les ovaires, l’uretère est ici. Bon. Mais vous avez raison, vous n’avez pas nécessairement besoin d’identifier l’uretère, mais c’est bien de le faire. Si vous le voyez, vous remarquez simplement où il se trouve. oui. Donc, et encore une fois, vous voyez, Jelani, c’est la chose courante. Si vous ne voulez pas... Que ce soit latéral. Déroulez-le. oui. Restez donc près du côlon. Et en fin de compte, ce que vous vouliez faire, c’est voir si nous avions un peu de suintement là-dedans. Vous pouvez voir une petite tache sombre de sang. oui. Mais si vous ne voyez pas, nous n’avons pas eu de suintement, heureusement. Vous n’aurez qu’à être précis dans votre avion. Donc, d’une manière un peu étrange, quand vous avez un peu de suintement, cela vous aide en quelque sorte. Mais sinon, nous allons juste deviner, vous savez, le chercher. Et remarquez à nouveau, relativement, combien nous sommes loin de cela et à quel point nous sommes en haut. oui. Et c’est là que nous rejoignons un avion précédent. Ceci est l’annexe. Vous pouvez voir un peu plein. D’accord, donc je vais tenir ça. Laissez-vous simplement en avoir une idée, d’accord ? Donc, et je vais essayer de voir si je peux vous aider. Si ce n’est pas un obstacle, c’est fini, Jelani. Décompressez-le. Continuer. Vous n’avez pas besoin de disséquer. Il suffit d’entrer et de décompresser. Travaillez un peu votre main rétractable. C’est en panne. oui. D’accord, soyez conscient de ce côlon. Bien, voyons maintenant si nous pouvons libérer un peu plus ici De la matière plus latéralement ? oui. Permettez-moi donc de revenir en arrière. Attendez. Ainsi... La raison pour laquelle l’intestin n’est pas dans notre visage est que le TI est attaché à tout cela. Et ça va toujours être un peu comme un échec. Alors maintenant, nous avons, regardez ici. Nous avons donc cet avion. Vous voyez, c’est le truc que nous avons déjà sorti, d’accord ? Il s’agit de notre dissection médiale à latérale. Et nous ne faisons que rejoindre les deux. oui. Si nous avions demandé à un étudiant d’en faire un peu, mais ce n’est pas grave. C’est bon. Remarquez, Jelani, juste ici. Vous voyez ces avions ici ? Un peu. Oui, oui. Il vous suffit donc de travailler sur ces avions également. Donc, avec le suintement, vous avez dit que vous pensez que cela vous permet de savoir que vous êtes dans le mauvais avion. Répète? Avec le suintement, vous avez dit... Suintant, il vous indique que vous êtes dans le bon avion. Droite. Mais si votre espace médial à latéral était propre, sans aucun suintement, alors pour identifier l’avion, il vous suffit de voyager dans le bon avion. Voilà. Vous voyez ce que je veux dire ? Cela signifie que vous avez comme quand, disons que vous travaillez dans le rétropéritoine, et soudain, vous voyez une petite tache sombre. oui. Et vous vous disiez : « Oh, oui, c’est ma place. » D’accord. Voici donc une autre chose. Vous le voyez ici. Et c’est la technique que vous continuez à utiliser. Alors maintenant, je l’ai repéré. Alors maintenant, je vais l’attraper. Laissez-le - rappelez-vous que le duodénum est votre ennemi. Ça va être juste là. Les tissus sont un peu plus mobiles, ce qui est génial. Montrez-moi ici. D’accord, nous avons presque terminé avec le, laissez-moi saisir, s’il vous plaît. Ouais, je me suis rendu compte que tenir cet assistant port... oui. Ça va presque être comme se mettre en travers de notre chemin, alors... D’accord. Cela doit être libéré, c’est sûr. oui. oui. Parce que sinon, nous ne pouvons pas atteindre le TI correctement. Voyons si je peux vous faire tenir celui-ci Jelani. Oui, nous verrons si le mouvement de la main sera acceptable. Une seconde. Je pense que nous pourrions être d’accord. Et une partie de cela est, Jelani, la mobilité de l’ilium terminal. Vérifions. Je ne veux tout simplement pas être gourmand. Je veux que ce soit un peu plus érudit à ce sujet, car chez les patients avec qui le cæcum est un peu plus fixe, un TI n’est pas mobile. Nous allons donc y jeter un coup d’œil. Alors ayez une perche de haut en bas de la caméra. Boom. De haut en bas. Et voyez ce que nous sommes. Donc, cela va nous mesurer. Alors, rappelez-vous quel est notre objectif ? Retirez le côlon, numéro un. Nous avons déjà effectué une ligature haute en divisant les coliques. Et puis, pouvons-nous donner au patient un peu plus de paralysie ? Ce serait génial. Merci. Vous pouvez voir que j’atteins l’anastomose du côlon, la réponse est probablement meilleure serait de libérer un peu plus, d’accord ? Pouvez-vous en faire ? Oui, oui, oui. Oui, oui, oui, oui, oui. Vous voyez, Jelani, le problème, c’est que, lorsque nous extériorisons l’intestin et que vous vous dites : « Pourquoi ne l’atteint-il pas ? » Vous le tirez. oui. Malheureusement, le patient n’est pas paralysé, et... Donc, ici, ce que j’aime faire, c’est que j’aime utiliser du blunt ici. Montrez-moi. C’est donc l’étape que nous aimons souvent ignorer parce que vous savez, ce n’est pas aussi élégant que les autres étapes. Vous voyez ce que je veux dire ? Et nous disons, pouvons-nous simplement l’ignorer, l’éviter ? Vous voulez dire mobiliser le... ? Oui, oui, oui, oui. Et le truc, c’est que c’est l’étape qui crée une aggravation supplémentaire ou, disons, Jelani, vous faites une appendicectomie, d’accord ? Et l’annexe n’arrive pas, et vous devez le faire. Et vous vous diriez : « Eh bien, c’est une autre étape supplémentaire. oui. Et je vous dis que c’est l’étape qui permet de faire votre annexe correctement. Vous dites que vous passez une demi-heure, 45 minutes, que vous ajoutez à l’opération, que vous mobilisez le TI et le caecum et que soudain, l’appendice est maintenant en vue. Vous pouvez en fait visualiser correctement la base. oui. Cela se traduit donc par toutes sortes d’opérations. Alors voyons voir. C’est le caecum Oui. C’est... Nous allons exécuter le TI un peu plus et voir si nous l’atteignons. J’essaie de découvrir notre insufflation. Qu’est-ce que notre... ? Il se peut que notre insufflation ne fonctionne pas. Alors, pouvons-nous vérifier ? C’est assez doux. Oui, c’est zéro. D’accord, donc c’est profond. Vous voyez, c’est trop profond. oui. oui. C’est donc là que nous devons être ici. Donc, pour que nous puissions correctement relever le côlon, nous devons nous en assurer. Donc, vous ne voulez pas être ici. Et c’est juste le problème de rester sur le côlon ou... ? Droite. Vous devriez rester sur un deux-points. Mais lorsque vous avez un médial à latéral et que vous avez déjà disséqué... oui. Vous pouvez en fait utiliser ceci, ce plan comme un moyen de régler le plan correctement. Ainsi... D’accord. Revenons donc en arrière. Je voulais voir si je pouvais libérer un peu de ce genre de choses. Donc, comme je vous l’ai dit, Jelani, c’est là que vous devez être très conscient du duodénum parce que parfois vous avez l’impression que, oh, c’est trop loin. Droite. Le duodénum peut être très, très proche ici. Donc, les petits navires, si vous n’avez pas à les poursuivre, ne les poursuivez pas. Alors, il suffit de le remettre et de dire, faites comme si cela n’arrivait pas, d’accord ? Nous y reviendrons plus tard. D’accord, nous allons prendre une position de Trendelenburg inversée. Nous allons changer à nouveau. Donc, si vous avez une sorte de rétropéritonéale, ce n’est pas comme un autopompe, c’est plutôt une sorte de suintement de saignement. Alors, d’accord, maintenant saisissons-nous à nouveau. Nous démontons la flexion. Nous avons donc tout mobilisé. Alors maintenant, le deux-points est, voyez-vous, mobilisé ici, mobilisé là. Nous voulions nous assurer que nous avions fait ce que nous devions faire ici, nous y reviendrons un peu plus. Maintenant, il ne nous reste plus qu’à réduire la flexion. Donc, un peu plus de Trendelenburg inversé. Donc, la façon dont nous le faisons est la suivante, Jelani, nous allons... L’épiploon doit descendre. Nous n’avons pas besoin d’être si loin par l’estomac, nous avons juste besoin d’être par la vésicule biliaire, d’accord ? Alors, venez un peu avec l’appareil photo, attrapez cette partie et rétractez-la simplement vers l’orteil gauche du patient, d’accord ? Maintenant, ici, il ne nous reste plus qu’à le libérer de la vésicule biliaire. La même chose, vous savez ? Parfois, en tant que chirurgiens, nous avons l’impression que c’est un gros problème d’enlever la flexion. Nous ne le faisons tout simplement pas. Et je dis-le que c’est un gros problème, mais si vous le faites intelligemment, cela change tout. Disons que vous faites une iléo-ecectomie ou une appendicectomie, et que vous avez l’impression d’avoir vraiment besoin de mobilisation, et que les choses ne vont pas bien. Et c’est un énorme appendice rétrocolique long. Vous savez quoi, oui, c’est un gros problème, mais si vous le faites intelligemment, c’est plus sûr. Alors, regardez, la flexion hépatique, le ligament colique hépatique est très, très, très, très vasculaire, d’accord ? Nous devons donc être conscients de la partie que je... Il y a donc des gens qui font cette opération sans enlever la flexion. Non, pas celui-ci. Mais je parle, vous savez, parfois vous le faites - voyez ce duodénum ici. oui. Proche. Donc, parfois, vous faites cette opération, Jelani, et vous essayez de faire une iléo-ecectomie, disons pour une MII ou une appendicectomie. Et vous avez l’impression que prendre une flexion hépatique est une telle aventure. Oui. Mais je vous dirai aussi que, même chose, oushing down. Pousser, d’accord ? Alors allez-y, changez. Juste un peu fonctionner de la même manière. La manière habituelle, d’accord ? Répète. Le flux est génial. oui. Et puis allez-y. Et maintenant, celui-ci, vous devez cuisiner, d’accord ? N’oubliez donc pas de rester bas comme nous en avons parlé pendant le côlon. Faible signifie postérieur, d’accord ? Ne soulevez pas, creusez simplement. Creusez. C’est bien, prenez-le. Allez, allez, allez. Et commencez immédiatement à pousser le côlon vers le bas une fois que vous avez terminé, poussez vers le bas. Les sommets. Et puis divisez ensuite. Roulez-le dedans. Donc, votre main, quoi qu’elle fasse, vous pouvez la saisir ici. Vous pouvez donc rouler le côlon vers vous, d’accord ? Donc, quoi que fasse votre main, vous pouvez l’attraper ici, d’accord ? Et roulez le côlon vers le, tout doit aller vers l’orteil gauche. Non, plat. Mettez-le à plat. Plat et en bas. Bon. Bien, c’est tout. Faites maintenant pivoter votre Enseal. Montez à l’intérieur et faites-le pivoter de 45 degrés. Il suffit d’appuyer sur le côlon en premier, et sur 45 degrés dans l’autre sens. Alors il fait un virage dans l’autre sens. Dans l’autre sens. C’est ça. Bon. Alors vous les voyez tourner. Tirez-le vers vous. L’ensemble de l’unité sur la main gauche, la main gauche doit tirer vers vous. Bon. Encore une fois, fermez votre instrument. Poussez tout 10 fois, patience. Cette dissection, Jelani, aide beaucoup. D’accord, allez-y. Maintenant, divisez, poussez d’un côté à l’autre dans la poignée. Voilà. Boom. Voyez comment ça se passe. N’oubliez donc pas que la main gauche travaille vers vous. La main gauche doit donc se rétracter. Alors, ouvrez-le en grand, aussi large que possible. Plus bas sur le côlon. Fermez doucement et rétractez l’ensemble de l’unité vers vous. Bon. Voilà. C’est l’avion que nous avons utilisé avant pour entrer dans le vif du sujet. N’oubliez pas de ne pas lever le lève tant que vous n’êtes pas prêt à tirer. Le feu, vous vous élevez. Avant de tirer, restez bas. D’accord, postérieur. Bon. Continuer. Bien, c’est là. D’un côté à l’autre. Ne vous levez pas. Lorsque vous montez, ne soulevez pas. Je reçois 5 cents pour chaque fois que je dis de ne pas lever. Je serais un homme riche. Donc, lorsque vous vous engagez dans. Exactement, combattre la tendance naturelle. oui. Alors Jelani, quand tu t’engages dans ton instrument, ne lève pas, d’accord ? Restez bas. Quand vous le fermez, c’est tout. Lorsque vous l’avez fermé, élevez-le un peu. Et maintenant le feu. Belle. Vous voyez comment, oh, magnifique, c’est fait. Laissez-moi mettre de l’ordre dans les choses. La flexion est donc en baisse. Donc, la seule chose à faire ici, Jelani, c’est de le détacher intelligemment du duodénum. Si nous le pouvons. Nous n’avons pas à le faire, mais c’est bien de pouvoir le faire. Encore une fois, vous ne faites que diviser. Et parfois, je ne me lève même pas parce que j’ai peur de déchirer. Encore une fois, c’est le duodénum où se trouvent les attachements. Très rapide. Très rapide. Je voulais m’assurer que le côlon est loin du duodénum, certaines des attaches rétropéritonéales juste pour mettre de l’ordre dans les choses. Comme je vous l’ai dit, vous voyez ce que je veux dire ? Ce sont les derniers petits feux follets qui ne nous permettront pas de monter. Et puis c’est à peu près tout. D’accord, donc le côlon transverse que nous allons probablement utiliser pour l’anastomose devrait bien s’étendre et puis... Et voilà. oui. Et puis la flexion est vers le bas, d’accord ? Donc, ce que j’aime faire ici, c’est me montrer le cæcum. Prenez l’appendice ou quelque chose comme ça. Alors montrez-moi le cæcum. Je vais juste le saisir. D’accord. D’accord, alors TI, vous voyez à quel point il est mobile ? Oh oui. Va où vous voulez. D’accord, nous allons donc faire le reste de la partie de l’opération en utilisant l’approche ouverte. Vous pouvez aplatir le patient. Nous allons nous désuffler. Oui, nous prendrons le grand Alexis. Vous savez, d’habitude, les gens disent, oh, mon dieu, grand Alexis. Je me dis que cela n’agrandit pas l’incision, mais simplement qu’il est facile à travailler. Gaz éteint. Page peut y aller et ensuite Jelani sur le côté. Table haute un peu. Et nous prendrons les lumières dans la pièce.

CHAPITRE 4

D’accord, alors Jelani, on va descendre un peu et voir comment ça se passe, d’accord ? D’accord. Bovie. Avons-nous un tour ? oui. Je ne descendrais pas autant plus. Juste pour y aller ? D’accord, juste un peu moins. Et ensuite, nous allons probablement l’étendre un peu. Bien. Bien. Allez-y et divisez. Il suffit de couper. Nous aurons donc besoin d’une agrafeuse GIA-80. Chargement bleu, s’il vous plaît. Salut petit Richardson, s’il vous plaît. Bon. Nous aurons besoin de quelques recharges. D’accord, allez-y. Bon. D’accord. Je pense que ça devrait aller, essayons ça. Nous prendrons un grand Alexis. Grand. Alors regardez, je veux dire. Jelani, c’est comme ça. Pour que vous l’ouvriez, vous n’avez pas à vous soucier d’être grand ou petit. Il s’insère à l’intérieur de la cavité abdominale. oui. Et insérez-le intelligemment dedans. Il trouve juste sa place là-dedans. Vous voyez ce que je veux dire ? Aimez-vous le ? Quel est l’événement du grand contre le petit. Cela permet de garder les choses bien rangées et d’étirer les choses. D’accord, une dernière. D’accord. Un de plus ou ? En fait, voyons si c’est... Un de plus, c’est bien. Mais c’est tout. Pouvons-nous avoir deux serviettes bleues, s’il vous plaît ? D’accord. On dirait donc que c’est une opération. D’accord, puis-je avoir une pince à anneau, s’il vous plaît ? Et Richardson retracteur moyen au Dr Williams. D’accord. Attrapez-le, monsieur. Allez-y, attrapez-le. Oui, il suffit de le saisir. Juste une, une toute petite bouchée pour que vous puissiez le stabiliser, d’accord ? Maintenant, puis-je avoir un Schnidt, s’il vous plaît ?

CHAPITRE 5

Donc, les premières étapes d’abord, vous savez, les erreurs que tout le monde fait, c’est simplement d’enlever tout et d’être encombré, maintenant. Maintenant, nous le sortons. Nous allons donc prendre, la première chose que nous allons faire, nous assurer que nous avons obtenu ce dont nous avions besoin. Sentez-le, Jelani. C’est juste là, c’est doux. oui. D’accord. Donc, la première chose que nous voulons faire est de transecter l’iléon terminal. Pourquoi? Parce que nous ne voulons pas qu’il traîne avec nous, d’accord ? Alors nous allons prendre un moustique, s’il vous plaît. Mosquito et vous plus entre le... Et je prendrai un DeBakey. Juste un tout petit Bovie. Rapide Jerry, s’il vous plaît. Juste entre les pointes. Une seconde, Jelani. D’accord. Bon. Pousser. Bon. Diviser. Content? Content. D’accord. Puis-je avoir un point de soie 4-0, s’il vous plaît. Donc, ce point, Jelani, nous aide à éviter une situation où nous passons une heure à le chercher. Non, moustique, s’il vous plaît. Et vous pouvez simplement l’applaudir. C’est très bien. Cela nous aide simplement à le repêcher, d’accord ? C’est un petit truc de la vie, d’accord ? Ainsi... Astuce de la vie. Donc, vous voyez, Jelani, c’est là que nous travaillions déjà. oui. Nous allons donc prendre Enseal. oui. D’accord. Déjà en train de se montrer. Et voilà. Sympa et intelligent. Combustion lente. Je vais y aller. Par ici. Non, vous pouvez utiliser l’entrejambe que vous avez déjà développé. Parfait. Donc, la raison pour laquelle c’est si utile, c’est qu’une fois que vous le relâchez, vous n’avez pas l’oméga, vous savez, les deux extrémités qui dépassent. Vous n’en avez qu’un. Et cela vous permet en fait de travailler avec une seule boucle plutôt que deux en même temps. Vous n’en avez donc pas besoin. Alors débranchez-le, déposez-le à l’intérieur. D’accord. Et puis concentrez-vous sur l’extrémité distale. Bien, bien. D’accord, bien. Alors maintenant, cela va à l’intérieur.

CHAPITRE 6

D’accord, maintenant nous allons livrer celui-ci en douceur. N’oubliez donc pas que le côlon, si vous voulez l’expulser, vous devez en quelque sorte faire remonter l’épiploon. oui. Et puis voyez si vous pouvez tout mettre en place, si vous le pouvez, d’accord ? Aucun problème. Vous savez, nous allons... Nous allons utiliser - cela va pour une anastomose. D’accord, ce sera notre préféré. oui. Oui, et puis avec celui-ci, nous allons supprimer - une chose à la fois, d’accord ? Alors... Préparer. Ouais, j’y pense juste, Jelani. Vous voulez entrer... ? oui. C’est le... Côlon. Je pense que c’est raisonnable. Allez-y. oui. Et vous pouvez en fait Bovie ici. D’accord, et allez-y et scellez-le d’abord. Nous aurons donc deux autres chargements de GIA, et nous aurons besoin d’un TA-90 bleu. Donc, une chose que nous devons garder à l’esprit, c’est que nous n’avons pas besoin de faire une ligature haute des coliques moyennes, car il s’agit simplement d’une considération anatomique où nous voulons faire une anastomose, vous voyez ? Parce que nous ne voulons pas faire d’anastomose à la flexion hépatique où nous venons de le faire - Bovie. Divisez-le simplement de cette façon. Bon. D’accord, Jelani. Et allez-y et faites, voyez-vous, juste verticalement de haut en bas. D’accord, bien. Un peu plus. Un peu plus. Bon. Maintenant, GIA, s’il vous plaît. D’accord. Nous allons essayer de le décaler légèrement plus proximal pour ne pas le faire, d’accord ? D’accord, faites-le glisser vers l’avant plus loin. Allez-y et tirez lentement. Bien là-bas. Lentement. Agréable et lent. Bon. Merci.

CHAPITRE 7

D’accord, maintenant nous allons travailler le... Nous devrons peut-être faire une incision un peu plus grande, nous verrons. Pour l’instant, nous n’en avons pas besoin, mais... D’accord. Faisons-le maintenant pour ne pas avoir de difficultés. Juste un centimètre. Oh, oui, j’ai compris. Nous prendrons un petit Richardson, s’il vous plaît. Juste là. Oui. Parfois, une toute petite longueur supplémentaire de l’incision rend... Ouais, alors vas-y, Jelani. Remarquez donc l’estomac. Oh oui. Nous ne nous enlevons pas l’estomac. Non. J’espère que non. Alors oui. Nous ne voulons pas non plus prendre de vaisseaux appartenant à l’estomac, mais remarquons comment le côlon est étonnamment raccourci jusqu’au ligament gastrocolique. D’accord. Nous avons eu un peu de côlon, ce qui n’est pas grave étant donné qu’il s’agit d’un spécimen. Alors voyons voir. Voyons. Allez-y, Jelani, attendez ça. Donc, de la même manière avec celui-ci, vous verrez que ce que je vais faire, c’est que dès que nous sentons que c’est suffisamment divisé, nous l’enfonçons, d’accord ? Et puis cela nous permet de créer un peu plus d’espace pour nous-mêmes. Nous allons donc faire un tour sur le mouillé, s’il vous plaît. oui. Vous savez, il y a beaucoup de ça. Nous devrions faire ces incisions ou cette intracorporelle. Je dis que... Si quelque chose fonctionne en termes d’incision ou d’anastomose, hémostatique, s’il vous plaît ? Et vous, vous faites un changement, et vous obtenez des résultats assez raisonnablement bons en des résultats un peu moins raisonnablement bons, puis vous vous demandez : « Est-ce que cela en valait la peine ? Le changement en valait-il la peine ? Nous allons donc juste le survoler. Pouvons-nous avoir un écarteur Richardson, s’il vous plaît ? Nous allons en prendre un plus grand. Plus grand. Donc, la clé ici, Jelani, est d’être conscient que le duodénum est juste là. Puis-je avoir un DeBakeys, s’il vous plaît ? Donc, vous savez, il y a toujours cette sorte de précipitation pour que les choses s’occupent des choses ici, mais je n’aime pas ça. Vous voyez le duodénum juste là ? Mm-hm. Oui. Donc, ce que vous vouliez faire ici, c’est en quelque sorte, sans mettre trop de tension, et encore une fois, ce n’est pas une tumeur de flexion hépatique, et en fait, c’est probablement une tumeur bénigne que nous faisons simplement... oui. Une sorte de question de sécurité. Nous avons déjà divisé les navires. DeBakey. Oui, et il suffit de garder ce ligament gastrocolique en place. Juste vérifier. Permettez-moi de contrôler celui-ci. C’est donc la partie la plus délicate de l’opération, Jelani. Parce que si vous avez un côlon juste attaché sur le pédicule, le pédicule colique moyen, et que vous tirez dessus... Il avulse. Il s’agit d’une avulsion de la veine mésentérique supérieure. Et si vous sentez un petit saignement, il vous suffit de l’ouvrir et de vous en occuper. D’accord. Ainsi... Il n’y a pas vraiment d’autre moyen de le faire, parce que le problème est le suivant, si vous essayez de mettre des points de suture ou d’exercer une pression, vous allez avoir un gros hématome, n’est-ce pas ? La tête du pancréas. Et puis vous allez être... Donc, une autre chose est celle-ci, si vous avez l’impression que c’est vraiment ça, c’est ce que c’est. Il suffit d’arrêter l’opération. Attendez l’arrivée du chirurgien hépatobiliaire du partenaire principal. Parce que la maille doit être placée avec précision. Parce que si vous ne mettez pas le point avec précision, vous pourriez en fait interrompre le flux vers le, excusez-moi, qu’est-ce que c’est, l’estomac ? Oui, c’est de l’estomac. Oh, nous aurons probablement besoin de mettre un point de suture un peu. C’est assez proche. Désolé, Jelani. Oui, elle est très proche. Puis-je avoir une pince à anneau, s’il vous plaît ? D’accord, puis-je avoir un Vicryl 3-0, s’il vous plaît ? Une seconde, Jelani. Une seconde. Y a-t-il un domaine qui semble douteux ? Ce n’est pas si grave, mais je pense que c’est juste ici. Attendez. Angle droit, s’il vous plaît. Bovie. Bovie. Juste un peu plus. En fait, je vais le faire avec Enseal. Je pense que ce n’est pas grave. Je me sentais juste un peu, je me sentais un peu épais. Donc, Jelani, la raison pour laquelle je veux le faire pendant que nous le voyons, c’est parce que si nous ne le cuisinons pas ou si nous ne l’abordons pas, nous ne pourrons pas le voir une fois la collecte terminée, d’accord ? Alors regardons-le. Je pense que c’est... Je pense que ce n’est pas grave. Je ne vois rien d’inquiétant, n’est-ce pas ? Je ne vois rien, non. Jetons un coup d’œil. C’est bon. Vous voyez à quel point c’est proche ? oui. Le côlon et l’estomac sont donc très, très proches. Utilisons donc celui-ci pour garder les choses à part. D’accord, alors Jelani, pourquoi ne fais-tu pas ça ? Pourquoi ne pas tenir cela avec le... Salut et nous allons travailler sur celui-ci. Parce que je veux le sortir en premier. J’espère donc que ce n’est que le côté spécimen. D’accord, donc ce que j’ai fait, comme vous le savez, c’est que la partie la plus difficile est celle-ci. Le bouton juste sous le ventre. oui. Alors j’ai sorti ce truc ici. Puis-je faire un tour humide, s’il vous plaît ? Alors je vais juste... Posez cela. oui. En règle générale, le ligament gastrocolique, qui est la distance entre le côlon et l’estomac, est d’au moins cinq centimètres. Surtout avec la quantité d’intestin enflammé. Le sien n’est pas si long. Non, pas du tout. Donc, nous sommes vraiment en train d’écrémer. Tu le soulèves un peu, Jelani. Soulevez le tout. D’accord, hémostat, s’il vous plaît ? Bon. Bon. D’accord. Alors voilà. Maintenant, nous pouvons voir le côlon. Nous pouvons voir le côlon, nous pouvons voir l’estomac. Donc, parfois, lorsque vous creusez dans le trou et que les choses ne semblent pas bonnes, la meilleure chose à faire est simplement de libérer proximal ou distalement si vous le pouvez. Remarquez donc que je mets le tour de manière à ce que peu importe ce que je scelle, est-ce que le tour, vous savez ? Je vais regarder le duodénum une fois de plus. Et le, d’accord, c’est donc le spécimen. Alors, pouvons-nous avoir une serviette bleue, s’il vous plaît ? L’ouvrez-vous pour vous assurer que vous avez bien le... ? C’est assez évident. Non. Ils me crient dessus parce que je m’ouvre parce que je bousille leurs repères anatomiques. Oh. Voici donc l’annexe. Sentez-le, Jelani, juste là. Prenez votre temps et sentez-le s’y installer. Heureusement, c’est bénin. Il s’agit donc d’un spécimen : une colectomie droite. Colectomie droite pour la routine. oui. Pour la routine.

CHAPITRE 8

D’accord, Jelani, regardons-le une fois de plus. D’accord. Hé, je peux avoir un Vicryl 3-0, attendez ça ? Je pense que c’est peut-être le cas. Juste là. Maintenant qu’il est mieux exposé. Je pense que cette chose a échoué. Oui, je vais juste le renforcer. Je ne sais pas ce que ça va être, mais des ciseaux, s’il vous plaît. Nous sommes en sécurité maintenant. Aiguille vers le bas. Donc, une fois, je faisais la mobilisation de l’épiploon pour l’APR, et je l’effleurais entre le gastroépiploïque et le bord de l’estomac, et vous savez ces petits vaisseaux, les vaisseaux droits ? oui. Et j’ai essayé de les diviser, et l’estomac était normal et mince. Et le gars s’est retrouvé avec une perforation, une période postopératoire. Des ciseaux, s’il vous plaît. D’accord. D’accord, Jelani, je pense que nous avons regardé ça. Une seconde. Il suffit de reprendre ici. Une seconde. Tirez bien. Je pense que c’est bien. Et quand vous devez regarder aussi attentivement, cela signifie que ce n’est probablement pas un problème, d’accord ? D’accord, maintenant nous pouvons retirer ça. Enlevez ça. Regardons donc le duodénum une fois de plus. écarteur Richardson. Et vous dites, vous savez, comme vous le faites par laparoscopie, pourquoi ? Et la réponse est que vous ne pouvez pas faire descendre la flexion à travers l’incision comme ceci. Non, non. Donc, d’accord, c’est bien.

CHAPITRE 9

Alors commençons. Alors maintenant, nous devons tirer cela vers le haut. Et encore une fois, cela doit être orienté. Donc, l’une des plus grandes erreurs que nous puissions faire, c’est que nous le pouvons, si nous sommes tordus. Alors attendez, Jelani. Pouvons-nous demander aux patients de tremper à l’endroit et à gauche vers le bas, s’il vous plaît ? Et c’est tant mieux. Merci. Et je suis juste ici. Et puis nous prendrons un bâtonnet éponge. D’accord. Avec une éponge. D’accord, Jelani, voyons voir. Pouvons-nous donner au patient un peu plus de paralytique serait formidable. Merci. Alors, comment confirmez-vous ? Donc, la façon dont vous confirmez est la suivante, vous devez voir le bord droit du mésentaire descendre tout droit vers le duodénum. Rien sur son chemin. Ah, ah. Vous n’avez pas encore vu le duodénum. Vous devez le voir. Donc, c’est tout. C’est tout, Jelani. Il faut tirer. Voyez-vous comme il y a de l’estomac là-dedans ? oui. C’est fou. C’est fou, l’estomac a participé à cette opération plus que je ne le souhaite. Juste là. Vous voyez le duodénum maintenant ? Sous le foie ? oui. Loin là-bas. Maintenant, c’est sûr. Alors ne survolez jamais cette étape. Une fois où vous l’aurez. Alors, Babcock, s’il vous plaît. Pour l’instant ça va. D’accord. D’accord. Un autre Babcock. D’accord. D’accord, donc il va falloir le préparer un peu, Jelani, mais... D’accord, alors... Il suffit d’amputer ce truc. D’accord, donc je vais vous guider et vous allez... Moustique, s’il vous plaît. Vous pouvez donc utiliser Enseal si vous le pouvez. Bovie si vous ne pouvez pas. Bourdonnement pincé. Sandy, peut-on faire bouger la température ? Bien. Juste un rapide... Pouvons-nous baisser la température de cinq degrés, s’il vous plaît ? Hein? Juste par Bovie. Bourdonnement pincé. Vous avez été avec le Dr Hurst ? Oui, c’est bien. Bon. Alors allez-y et amputez un peu, juste Bovie. Bon. D’accord. D’accord. Bourdonnement pincé. Bien. Ce n’est donc pas le mésentaire. Maintenant, celui-ci est notre point de vue avec Enseal. Bovie. D’accord. Scellez-le si vous le pouvez. Bon. Ramassez-le avec les micros. Bon. Oui. Et c’est tout. Des rapides, des rapides. Ces navires sont petits, mais ils sont embêtants. Bovie. C’est très bien. Si c’est clair, Jelani, Bovie s’en occuperont. Parce que Bovie a la capacité de coaguler les vaisseaux, vous voyez ce que je veux dire ? Maintenant, pincez le buzz. Bien. D’accord, ça a l’air bien dans le quartier. Alors maintenant, nous allons le faire ici. Des ciseaux, s’il vous plaît. D’accord Jelani, nous allons le libérer ici aussi. C’est une sorte de site d’atterrissage pour - juste Bovie. D’accord, nous allons réduire le Bovie de cinq, s’il vous plaît. Merci. Voyez comme c’est arqué. Bovie en retard de cinq, s’il vous plaît. Brûlure par pincement. Bien. Merci. D’accord, Jelani. Je pense que c’est plutôt bien. Pouvons-nous faire deux tours sur le mouillé, s’il vous plaît ? Nous en prendrons un de plus, s’il vous plaît. Et nous prendrons les Mayos incurvés. Gardez les choses en ordre. Nous allons donc prendre les Mayos courbes. Alors Jelani, ce que je vais faire, je vais commencer ici, et vous allez faire le suivant. Donc, bordez antisentarique, et vous coupez juste en dessous de la ligne d’agrafe. Vous n’avez pas besoin de retirer le triangle. Et j’ai coupé une coupe assez généreuse et vous verrez pourquoi, parce que j’enlève toute la ligne de base après. Nous allons donc prendre les DeBakey et nous allons reprendre Babcock, s’il vous plaît. Je prendrai les DeBakey, et le Dr Williams prendra le Babcock. Allez-y et attrapez-le. Un clic. Bon. Maintenant, vas-y, Jelani, fais la même chose ici. Bordure antitimesenterique. Juste voir la ligne de base ? Il suffit de couper. Coupez le long de la ligne d’agrafe. C’est trop peu. Alors, ne vous précipitez pas, ne vous précipitez pas. Laissez-moi vous montrer. Alors visualisez la ligne d’agrafe et coupez simplement le long de celle-ci, d’accord ? Mouvements lents et réguliers. Il suffit de couper. Bon. Bon. Continuez à couper. Continuez à couper. Et vous voulez que... Continuez à couper un peu sous la ligne d’agrafe, oui. Vous voyez la ligne de base ? Mm-hm. Coupez-le. D’accord, coupez-le maintenant. Bon. Mais maintenant, nous allons reprendre les DeBakeys. Un autre babcock. La raison en est que vous ne voulez pas avoir de mal à mettre l’agrafeuse, d’accord ? Nous allons démonter une agrafeuse GIA, s’il vous plaît. Avant de faire cela, contrôlons cela - ce que Jelani a remarqué, un peu suintant. D’accord, d’accord, maintenant petit dans l’intestin grêle. Gros dans le gros intestin. À quel point cela pourrait-il être simple ? Alors allez-y, suivez l’intestin. Regarde où tu vas. Bon. Bon. Maintenant, nous allons enlever le Babcock. Faites la même chose de l’autre côté. Voyez comme c’est facile. Belle. Enlevez le Babcock. Fabriquez maintenant l’agrafeuse. D’accord, rappelez-vous... D’accord, maintenant, fermez lentement. Patience. D’accord, maintenant, gardez les pointes de l’agrafeuse vers le bas plutôt que vers le haut afin de ne pas engager cette chose. Conservez-les en un seul endroit. Allez-y et tirez, d’accord ? D’accord, retirez-vous. Bon. Ouvrez-le. Nous prendrons deux Babcocks, s’il vous plaît. Donc, Jelani, nous allons prendre un Babcock à une extrémité de la ligne de base. Ensuite, vous voyez la fin de la ligne d’agrafe ici. DeBakeys, s’il vous plaît. Non, non. Nous prendrons tous les Babcock que nous avons et tous les Allis. D’accord, alors... D’accord, Jelani, alors allez-y et attrapez l’extrémité juste là. Belle. Maintenant, nous allons le démonter. Prenez-en un autre, Babcock. J’aime donc assortir les lignes de base. Ils se seront mis à voler de leurs propres ailes. Vous n’avez donc pas à vous soucier de le compenser. Il suffit de l’assortir, en s’assurant qu’il est lent, d’accord ? Point suivant. Excusez-moi, un Babcock. La clé est donc de ne pas manquer la sérume. Séreuse. Oui, cela peut faire beaucoup. Voulez-vous qu’ils soient plus grands ? Peu importe. D’accord, donc, d’accord, Jelani, maintenant toi. Comme regarder des deux côtés. Assurez-vous de ne pas manquer la séreuse. Vous voyez comment vous le manquez ? C’est juste là. Voilà. La raison pour laquelle nous utilisons 80, c’est parce que nous avons de la place, d’accord ? D’accord, descendez un peu plus bas, assurez-vous que c’est sûr. Bon. Allez-y. Encore une. Oui. Il suffit de le marquer. Marquez la ligne d’agrafe pour que nous ne la manquions pas. Comme ça? C’est bon. D’accord, nous allons prendre un TA. D’accord, alors... D’accord, commencez par... Hmm, allez-y pour épingler en premier. Épingler. Bon. Maintenant, fermez lentement, lentement, fermez lentement. Allez-y et fermez complètement. Bon. Attendez une seconde. Ne faites rien pour l’instant. C’est donc la période pendant laquelle nous donnons du tissu à compresser. Maintenant, Jelani, l’une des choses que vous pouvez imaginer, l’intestin grêle pourrait être plus mince, le poteau pourrait être plus épais et vous tirez une ligne d’agrafe. C’est donc bien de lui donner un peu de temps pour compresser afin queLa ligne d’agrafe se forme de manière égale des deux côtés, d’accord ? Alors maintenant, serrez les poignées, tirez et tenez. D’accord, bien. Maintenant, il a donné Mayos au Dr Williams. D’accord, et coupez simplement la ligne d’agrafe. Ainsi, vous sentirez les craquements au milieu. Crunch, crunch. Il suffit d’aller couper. Coupez, coupez. Coupez, coupez. Couper. D’accord, bien. Alors maintenant, allez-y et ouvrez. Pour ne pas le brûler. Je ne le trouve pas... Vous ne le faites pas. Ce n’est pas humain de se brûler l’intestin. Très bien. Maintenant... Donc, le but de ceci, Jelani, de clarifier le moi, ici et là, c’est que lorsque nous enlevons toute la ligne de base, ce que nous venons de faire, vous voyez que cela vient maintenant de passer à la ligne de base. Et nous nous sommes rapprochés du mésentaire ici. Ça saigne un peu mais ça va. Nous allons juste mettre un chiffre de huit, et nous allons le dunker, d’accord ? D’accord. Mais vous voyez, l’anastomose est juste de la bonne taille parce que nous l’avons démontée. Nous allons donc prendre un chiffre d’un point de soie 4-0, s’il vous plaît. Gauche? Mm-hm. D’accord, des DeBakey courts, si vous en avez besoin. Il suffit donc de mettre un chiffre de huit. Il suffit de contrôler l’hémorragie. Un peu plus près du coin. Je pense qu’il saigne du coin. Prends ton temps, Jelani. Un peu plus loin comme ça. Bon. D’accord. Aux pops ? Papa. Aiguille en arrière. Alors maintenant, regardez. Maintenant, nous avons les coins qui sont potentiellement des points faibles. Ce n’est pas que vous ne faites pas confiance à votre ligne de base, vous le faites, mais elle n’est pas conçue pour être complètement hydrostatique, d’accord ? J’aime donc les renforcer. C’est un peu ma préférence même si je dois simplement les enterrer dans les mes. oui. Je pense que c’est plus sûr. Point, 4-0 soie. En effet, vous voyez, la séreuse est très loin. Cette coupe s’étend en quelque sorte. J’essaie donc de faire une bouchée très intelligente. Je sais que c’est fou, mais je me sens plus en sécurité en l’enterrant plutôt qu’en le laissant. Donc, tant que vous ne prenez pas les récipients, tout devrait bien se passer. D’accord, Jelani. Alors plongez-le. Bon. Vous voyez ce que j’ai fait ? oui. Je l’ai juste drapé. Pourquoi? Parce que pensez à la façon dont les agrafes sont conçues, elles sont conçues pour laisser le sang continuer à couler. Ils ne doivent donc pas être très serrés. Mais en quelque sorte, vous savez, en formant ces abeilles, elles laissent parfois sortir un peu d’air et un peu de jus. Et ce coin quand il fait jaillir des trucs ou souffle de l’air. oui. C’est le coin, Jelani, où vous pouvez avoir un petit intestin collé dessus ou un peu ceci ou cela. Et puis vous pouviez parfois voir l’iléus, c’est-à-dire : pourquoi le patient aurait-il un iléus. L’affaire s’est bien passée. Juste une petite fuite dans le coin, d’accord ? D’accord. Alors attachez celui-ci, je vais voir si nous pouvons l’enfoncer. Un second, Jelani. Mm-hm, maintenez simplement la position pendant 10 secondes. D’accord, nous allons prendre un autre 4-0. Bon. Ciseaux. Coins. Coins. C’est ce que nous appelons une confluence des lignes d’agrafes. C’est un type de zone très compromis parce que vous l’avez enlevé toutes les lignes de base. C’est donc comme ça que je le contrôle. Jelani, vous vous souvenez peut-être que nous l’avons déjà fait. Il s’agit donc d’une sorte de point de matelas horizontal de ce côté. Je tombe sur la ligne de base et je reviens en arrière. Donc, en fait, cela l’inverse magnifiquement. Alors, d’accord, Jelani, voici ce que vous faites Il y a juste beaucoup de tissus à rassembler. Donc, juste au moment où vous lancez un nœud, maintenez-le pendant 10 secondes. Soyez patient, d’accord ? Donc une seconde. Et rassemblez-le. Il suffit de faire le nœud. Appliquez une tension constante et ne le secouez pas. Maintenez-le simplement là pendant 10 secondes. Ainsi, le tissu s’adaptera. Et lorsque vous ajoutez le deuxième nœud, l’un d’entre eux se défait. Bon. Alors maintenant, vous avez vu comment tout s’est mis en place. Des ciseaux, s’il vous plaît. Coudre au médecin. Alors Jelani, tu vas mettre un point d’entrejambe, d’accord ? Juste un Lembert ordinaire, d’accord ? Vous voyez où se trouvent ces produits de base ? Juste en dessous ? Oui, je vais vous montrer où j’aimerais qu’il soit. Vous voyez donc comment cela sort de la ligne de base ? Mm-hm. Mm-hm, c’est tout. Il dit que ce n’est pas critique pour le moment. Vous pouvez rappeler plus tard. Ça a l’air génial. Merci beaucoup. Ciseaux. Alors, Jelani, coin. Coin. Et puis vous faites celui-là. - Une ligne d’agrafe. Si sinon l’anastomose semble correcte, c’est tout, si vous vous inquiétez vous pouvez continuer avec Lemberts ici. oui. Mais ça a l’air bien. Et puis point d’entrejambe. Et celui que vous avez fait ici, le premier était juste celui-ci. Juste pour obtenir ça. Donc, le chiffre de huit.

CHAPITRE 10

Et puis une autre chose, parfois quand je suis encore un peu inquiet, je prends l’écarteur Richardson, et je prends le bâtonnet éponge avec l’éponge. Et je veux juste m’assurer que le mésentaire... Regardez le mesentary. Oui, oui. La raison en est que lorsque vous avez, si jamais vous avez un rebondissement, il ne se présente que beaucoup plus tard, alors c’est - cela pourrait être vraiment dévastateur. Élevez-vous un peu plus haut. Très bien. Vous voyez comment ça se passe bien ? oui. Et rien ne se croise. Donc, cet intestin est à l’écart de l’autre côté. Et cela se dirige vers le duodénum. Donc, et elle est assez haut placée si vous y réfléchissez. C’est donc tout pour l’anastomose intestinale. Pouvons-nous avoir un peu d’irrigation Poole-tip sucker, s’il vous plaît. Nous allons tout changer. Nos gants. Voilà. Après l’irrigation. D’accord. Alors, je l’ai déconnecté. Donc, pour le ventouse Poole-tip, il est préférable d’utiliser celui-ci, le gros, d’accord. Ou nous allons simplement remonter d’un quadrant. Riche, grand Riche. À utiliser uniquement, ah... C’est très bien. Donc ça a l’air assez clair. oui. Nous allons donc fermer si possible pour donner au patient un peu plus de paralysie, ce serait bien. Toujours dans le bassin, peu importe où vous allez. Nous allons donc retirer l’écarteur. Je sais donc que cela l’étire beaucoup. oui. Mais le, vous savez, et c’est ce que j’aime. Mais nous allons le garder pour une minute. Mais une fois que vous le relâchez, l’incision finit par être raisonnablement gérable. Nous allons donc terminer avec tous les Vicryls. Et nous allons utiliser une agrafeuse sophistiquée. Je l’aime mieux que la fermeture Sub-q parce que je n’aime pas avoir l’incision complètement fermée. Maintenant, je me rends compte que nous aurions dû faire pencher la balance. Pouvons-nous incliner le patient vers le Dr Williams ? Pendant tout ce temps, tu étais comme ça. Et je me dis, j’en profite. Pouvons-nous incliner un peu le patient vers le Dr Williams ?

CHAPITRE 11

Bon. Saignement de la peau. Côté opposé. Brûlez en participant. Nous allons l’éditer. Je ne sais pas. Gardez-le. Gardez-le. Frottez-le. Je peux retirer VOG. Ah, oui, s’il vous plaît. Mm-hm. D’accord, on peut avoir un autre Kocher, s’il vous plaît ? Vous avez fait celui-là. Oui, c’est comme ça que ça doit être. Draper. Un autre Kocher, l’a compris. Mais vous n’êtes pas un fan de l’épiploon, n’est-ce pas ? Non. Haïr, haïr. C’était une relique préhistorique. Oui, dans un monde moderne, nous n’en avons pas vraiment besoin. C’est un ennemi des chirurgiens. Il colle à tout. Mais vous savez quoi ? Le sortir sans raison peut nous mordre le cul parce qu’alors il saigne, d’accord ? Vous savez, je ne sais pas exactement pourquoi nous l’avons, mais je pense que les enfants qui l’ont eu, comme je vous l’ai dit, les enfants qui l’ont... A survécu à l’appendicite. A survécu à l’appendicite, puis a transmis le gène. Les enfants ne l’avaient pas. Il n’a pas survécu à l’appendicite et est décédé. Eh bien, nous avons les Kocher. Nous avons juste besoin d’avoir un Vicryl 0. Oh, oh, merci. Et si le patient peut devenir un peu plus paralytique, ce serait formidable. Nous allons le fermer cependant, Jelani. Oui. Mais... J’ai eu celui-ci. Vous pouvez donc simplement baisser un peu celui-ci. Et donnez-moi juste un peu d’exposition avec l’écarteur. D’accord. Un gros hémostatique, comme une amygdale, s’il vous plaît. Coudre, s’il vous plaît. Coudre, s’il vous plaît. Vous pouvez vous détendre un peu sur l’instrument. Bien. Sur le Kocher. Juste un peu moins de tension sur le Kocher. Bon. D’accord, attendez une seconde sur le point, nous allons passer au Dr Williams. La ligne va être un peu plus loin, mais vous la trouverez. Medium Richardson, s’il vous plaît. Tour sec, s’il vous plaît. Oups, désolé. Cousez au médecin, s’il vous plaît. Bon travail. Bon. Aiguille en arrière. Donc, je veux dire, si vous regardez l’horloge, je ne sais pas à quelle heure elle a commencé. 8:00? Donc, nous, nous finissons dans... C’est le bon moment. J’ai été raisonnable, vous voyez ce que je veux dire ? Je ne suis pas dans le peau à peau, vous voyez ce que je veux dire ? oui. Grand hémostat. Je pense juste que le fonctionnement doit être optimal. Vous savez, si vous pensez à l’opération, elle ne devrait pas être - idéalement, une colectomie droite, mais sinon ce n’est pas le cas - seulement les patients compliqués devraient durer six heures. Disons-le de cette façon. Vous voyez ce que je veux dire ? Alors, comment fais-tu, Jelani ? Adaptez-vous l’opération à vos compétences, à vos patients, à vos facteurs, aux souhaits du patient. Aiguille en arrière. Et faites-le, tout simplement. Faites-le bien, vous savez ? Ainsi, une incision plus longue de trois centimètres ne déterminera pas l’issue du patient. Ce qui détermine le résultat du patient, c’est ce que vous avez fait à l’intérieur, à quel point vous êtes précis dans ce que vous avez fait. Et puis, si quelqu’un pense qu’il devrait impressionner les autres avec la longueur de l’incision, il peut le faire, certainement. Donc, quand on y pense, je veux dire, statistiquement, la plupart des chirurgiens vous diront qu’après ce type d’opération, le taux de fuite devrait être nul. Zéro? Mm-hm. Tout comme pour une résection de l’intestin grêle. oui. Aiguille en arrière. Si vous avez une fuite, si un patient a une fuite après une résection de l’intestin grêle, vous vous demandez si vous avez fait l’opération appropriée ou si vous avez pris la bonne décision de faire cette anastomose. oui. Vous savez, donc... Et dans des circonstances contrôlées, si tout se passe bien, le taux de fuite pour cela devrait être de zéro. Maintenant, si vous opérez, et que vous vous demandez, disons que, heureusement, vos résultats sont bons, que votre taux de fuite est proche de zéro, et que vous vous dites : « Est-ce que je veux vraiment faire un changement ? » Et ma question est, vous savez, comme vous, vous devez passer par votre analyse des besoins internes, en vous demandant, le changement est-il nécessaire ? Droite. Juste parce que le changement est à votre disposition, voulez-vous l’embrasser, l’accepter ? Et puis vous dites : « D’accord, d’accord. » Donc, ce qui peut arriver, c’est que mon taux de fuites peut changer car cela ne peut pas changer en s’améliorant. Cela ne peut que changer et s’aggraver. Vous ne le savez pas jusqu’à ce que vous essayiez et que vous disiez : « Combien de patients avec une fuite, est-ce qu’il me faudra pour justifier de changer les choses ou de rendre l’anastomose intracorporelle ? Et la réponse est, je ne sais pas. Je ne pense pas - il n’y a pas besoin de numéro à traiter ici. Toute fuite est inacceptable, si vous voyez ce que je veux dire. C’est pourquoi vous vous demandez pourquoi je fais ce que je fais, c’est parce que depuis la communion, j’ai eu des résultats raisonnablement bons. Alors montons-les. 1, 2. 3, 4. 5. Donc, celui-ci est toujours, vous voyagez un peu en arrière. Jelani, vous remarquez que c’est une tendance naturelle. C’est bien, prenez-le. Mais gardez à l’esprit que l’autre, vous voyagez vers vous, l’autre est presque toujours loin de vous. C’est donc une tendance naturelle, il suffit de travailler dessus, de s’assurer qu’elle est perpendiculaire. 1. Remarquez donc que celui-ci est un peu plus long parce que vous voyagez moins sur celui-ci, d’accord ? Alors compensez, d’accord ? oui. Oui, voyagez plus ici. C’est bien ça. Et la raison de ce Jelani est que votre tendance naturelle est de toujours prendre une bouchée en avant. Essayez également de prendre une bouchée vers votre nombril sur cette bouchée, d’accord ? Non, non, ne taguez pas celui-ci. Hémostat, s’il vous plaît. Hémostat, renforcez-le. Il doit s’agir d’une sorte d’urgence. Les gens comprennent-ils que les chirurgiens en fait... ? Je pense que c’est juste un patient mutuel. Oui, c’est bien. C’est très bien. Pouvez-vous les appeler et leur dire que je suis nettoyé dans la salle d’opération ? Et je les rappellerai dès que j’aurai terminé. Merci. Oh, ce nombril. Voyagez juste un tout petit peu moins. Merci, Derrius. Bon. D’accord, hémostat, s’il vous plaît. D’accord, coudre, s’il vous plaît. Je vais donc le faire de côté. Nous prendrons une autre pince à anneau et une autre... Eh bien, vous savez, les dernières étapes n’étaient pas aussi nettes que je le voudrais, mais en général, surtout chez la femme, l’anatomie est telle que tout est un peu plus mince et mobile. Je ne sais pas. Coudre, s’il vous plaît. Coudre, s’il vous plaît. Puis-je avoir un autre point ? Alors mettons-les... Voici l’aiguille. Coudre, s’il vous plaît. Une seule. Juste pour faire bonne mesure. Maintenant, quelle que soit la taille de l’incision, vous êtes toujours interrompu, n’est-ce pas ? Je ne. Souvent, Jelani, je le fais avec l’aiguille vers le bas, je le fais avec la course. Mais quand la petite incision, j’ai l’impression que c’est beaucoup plus agréable de le faire avec interrompu. Donc, l’aiguille vers le bas, c’est fini pour le moment. Alors maintenant, assurez-vous de l’enfiler, d’accord ? Alors enfilez-le. Mm-hm, oui, en bas. Un deux trois. D’accord, serrez-les tous les deux. Ils ne sont donc pas dans le chemin. Aiguille vers le bas. Le fascia est fermé. Nous allons donc agrafer la peau, nous allons fermer les ports avec des points sub-q. 1, 2, 3, 4, 5, 4, 5, 6 , 7, 8, 9, 10, 11. D’accord, nous allons prendre un peu d’irrigation. Seringue à bulbe. Irrigation à la seringue à bulbe. C’est bien, nous allons faire un tour sec. D’accord, Rihanna, nous allons prendre un popoff 3-0, mais si tu ne les as pas, nous en prendrons un régulier. Adsons, s’il vous plaît. Je suis désolé Adsons. Une sorte de sutures de soutien profondes juste pour aider à rassembler l’incision. Mais sur les patients minces, ce n’est pas super critique. Donc, la clé ici, Jelani, lorsque vous faites ce truc de base sophistiqué, c’est de ne pas mettre de points de suture trop superficiels. Je vais donc vous en montrer un de plus et ensuite... D’accord. Alors, vous voyez cela en profondeur ? Oui, j’ai vu profondément. Oui, ne le faites pas, car sinon vous ne le ferez pas, vous n’aurez pas l’agrafeuse qui s’y adapte. Pour cette incision particulière, c’est délicat. Donc, si jamais vous essayez de le faire dans vos affaires précédentes, ne le faites pas parce que ça va être un gâchis. Alors laissez-moi voir. Insorber. D’accord. Agrafeuse fantaisie. Ou en attendant, nous prendrons un 4-0 Biosyn, s’il vous plaît. D’accord, Jelani, c’est parti. Prêt à gratter. Grattez le truc, mais ne le faites pas, oui. Oui, oui, oui, oui, oui. Vous voyez comme c’est beau ? Pas de boutonnière. Pas de boutonnière, c’est bien. Merci. Grattez ce côté. Oui. Corde de chaussure. Parallèle à la peau. Parallèle au sol. Assurez-vous qu’il est du même côté. Mis à part le saignement, c’est une très bonne technique car elle aligne parfaitement l’incision. 1 bloc-notes est toujours en place. Bovie est toujours debout. D’accord, c’est parti. Je vais maintenir la pression et vous allez fermer les autres. Pouvons-nous s’il vous plaît avoir un Steri-Strips coupé en deux, quelque chose d’humide, quelque chose de sec ? Votre deuxième et dernier décompte est correct. Merci. Alors, voyez-vous, Jelani, une fois que tout est dit et fait, si c’est bien fermé, ça a l’air chouette, vous savez ? Ster-Strips, s’il vous plaît. DeBakeys. Merci. D’accord, un autre, s’il vous plaît. Bien, merci. Aiguille vers le bas. Nous avons eu un mouillé et un sec. D’accord, nous allons donc prendre un Dermabond. Puis-je avoir... ? Nous prendrons du Tegaderm et de la gaze sèche. Regarde ça, Jelani. Petit ou grand ? Tegaderm, grand. Taille Pop-Tart. Taille Pop-Tart. Le truc, c’est que la taille du Pop-Tart est devenue comme la mesure. Je veux dire, en France, je suis sûr qu’ils ne mesurent pas les choses en Pop-Tarts. Avez-vous mangé un Pop-Tart ? Malheureusement, Sandy. Ils ne sont pas mauvais. Oh, c’est le problème. Ils ne sont pas mauvais. Avez-vous regardé le dos, Sandy, ce qu’il dit ? Je n’en mange qu’un. oui. Pas toute la meute. Oui, je n’en ai mangé qu’un toutes les 15 minutes pendant toute ma résidence. D’accord, pouvons-nous avoir quelque chose d’humide, quelque chose de sec, et ensuite nous aurons un 4-0, pouvons-nous avoir un peu de gaze ? Oui, eh bien, de la gaze 4 par 4, juste une gaze de pansement. Certains patients ont des cicatrices hypertrophiques et d’autres des chéloïdes, mais même chez les personnes à la peau foncée, c’est parfois comme une égratignure. C’est ce que j’aime. Jelani, j’espère que vous viendrez à la clinique. Oui, je vais voir, oui, à quoi ressemble le résultat final. Un autre, s’il vous plaît. D’accord, de la taille d’un Pop-Tart. Belle. Voyez, taille parfaite d’un Pop-Tart. Reste quelques jours. oui. Vous pouvez l’enlever. Laissez-le à l’air libre. Bien, mec. Merci. Nous allons démonter les rideaux. Merci.

CHAPITRE 12

D’accord, alors Jelani, nous allons passer en revue cette affaire que nous avons faite ensemble tout récemment. C’était, comme vous vous en souvenez, une hémicolectomie droite. L’opération comporte plusieurs étapes. L’entrée, la dissection initiale. L’extériorisation, la résection, puis l’anastomose et la fermeture. Nous allons donc les passer en revue par étapes. Commençons donc à jouer et nous pouvons passer à l’étape suivante. Nous voyons donc les contours du cas où nous aurions besoin de faire une laparotomie, alors la ligne médiane a été activée. L’autre chose, comme vous vous en souvenez, puisque nous prévoyons de faire une mini-laparotomie au site du nombril, la taille de l’incision n’est pas aussi critique. Nous pouvons donc le rendre assez généreux pour obtenir un accès plus facile. Faisons donc défiler jusqu’à l’accès. Alors voici un... Vous avez très bien fait cette partie. Il ne fait aucun doute que vous savez comment entrer. C’est une technique de Hasson, vous l’avez fait, c’est-à-dire avec des vésicules biliaires et des choses comme ça. Il n’y a donc pas vraiment beaucoup de discussions ici. Donc, une fois que nous entrons, le choix des ports. Voici donc le placement suggéré du port en fonction de l’ergonomie, en fonction de la taille des mains du chirurgien, mais entre huit et neuf. Actuellement. Vous vouliez faire un triangle équilatéral ici. Et ce que j’essayais de vous dire, c’est que si vous vous basez sur des points de repère osseux, vous vous retrouvez parfois un peu trop latéral. Et être trop latéral n’est pas un problème avec le reach. C’est plus un problème avec l’effet d’appui. Si vous finissez par utiliser beaucoup d’instruments, la plupart à l’intérieur du patient, alors une grande partie de l’effet de point d’appui finit par être trop près de votre main et vous avez alors une dégradation du mouvement. Alternativement, s’il est trop proche de la ligne médiane, vous trouvez le travail droit de haut en bas, ce qui n’est pas non plus favorable sur le plan ergonomique. C’est donc finalement de l’or de luxe d’environ huit, neuf centimètres, environ la largeur d’un poing. Et puis vous faites juste un triangle. Et je pense que cela s’applique également aux opérations comme l’appendicectomie où vous avez l’impression de travailler simplement dans le quadrant inférieur droit. Voilà où nous en sommes. Donc, pour commencer, idéalement lorsque vous vous souvenez de faire une dissection médiale à latérale, vous devez visualiser la deuxième partie du duodénum à travers les revêtements rétropéritonéaux. Et l’épiploon obstrue à peine cette vue. Donc, pour que nous puissions essayer d’obtenir le médial au latéral, c’est bien. Maintenant, vous voyez comment vous vous accrochez ici. C’est une très bonne technique efficace car lorsque vous pensez à maintenir la traction, vous ne voulez pas revenir trop souvent car cela ralentit votre progression. Mais vous voulez aussi vous assurer que vous avez toujours une tension optimale sur les tissus. Avec Enseal, c’est une chose intéressante parce que vous avez besoin de tension pour vous présenter le tissu. Mais au moment où vous divisez, votre tension pourrait être contre-productive car les tissus pourraient se séparer avant que vous ne terminiez le cycle de brûlure. Avez-vous relâché un peu de tension, ce genre de chose ? Donc, pour relâcher un peu la tension, vous pouvez toujours maintenir l’exposition en utilisant la tension. Ce que j’aime aussi dans votre technique, c’est que vous essayez d’éviter cette tendance naturelle à élever l’instrument. oui. Parce que nous sentons tous qu’il y a quelque chose en dessous que nous ne voulons pas brûler, même s’il n’y a rien, nous sommes tellement entraînés à toujours le soulever que parfois cela nous gêne. Vous voyez les pièces jointes. La question que nous nous posons, c’est de déterminer si nous allons passer du milieu au côté ou du côté au milieu. En partie parce que l’exposition ici n’est pas typique, il n’est pas favorable pour nous de voir clairement le point de repère, qui est la deuxième partie du duodénum. Ainsi, le pédicule est visible. Et je le démontre en quelque sorte ici. Et donc nous allons essayer de voir si nous pouvons élaborer un plan, d’accord ? C’est donc le point sur lequel je vais vous faire commencer. La clé ici est que lorsque vous passez sous le pédicule, et que vous divisez et ouvrez le péritoine, il faut lui donner un peu de temps pour le CO2, sa pression est de 15 millimètres de mercure. Ce n’est donc pas une petite pression. Oui et vous savez qu’on en parle, si vous gaspillez le port et le placez mal rétropéritonéalement. Vous pouvez clairement vous voir entrer dans beaucoup de Rice Krispies. Vous savez donc qu’il y a suffisamment de pression pour disséquer. Utilisez donc la pression pour disséquer. La dissection, oui. Alors oui. Alors maintenant, Jelani, c’est toi. Voyons donc comment vous vous en sortez. La première étape que vous allez faire est donc d’agrandir cette ouverture. Alors un peu d’hésitation, un peu, vous savez ? Mais les mouvements sont bons. Ici, Jelani, tu vois comment on parle de faire un mouvement qui ressemble à un « C », la technique, plutôt qu’un mouvement vers le bas, d’accord ? Bon. Donc, au début, il ne fonctionne que sur le bord péritonéal, pas sur les tissus profonds parce que vous ne savez pas ce qu’il y a derrière, d’accord ? Alors maintenant, la technique est très bonne. Les mouvements sont fluides et petits, j’aime bien. Donc, ici, Jelani, l’une des étapes importantes n’est pas seulement de passer par votre rétropéritonéale, mais aussi de vous demander constamment où est le bon plan ? Est-ce que c’est en haut ? Est-ce en panne ? Et s’adapter constamment. Parce que si vous dites que c’est le bon plan, et si vous vous trompez, et que vous continuez à le traverser, alors vous pourriez vous retrouver soit dans un mésentère, soit dans un rétropéritoine. Alors maintenant, nous utilisons en quelque sorte les deux instruments pour ouvrir les choses pour vous, en vous demandant de continuer avec cette section rétropéritonéale. D’accord. Donc, vous voyez en quelque sorte les navires qui courent un peu plus parallèlement. Il s’agit probablement de structures rétropéritonéales, et les vaisseaux qui ont tendance à le faire, nous l’appelons rouge radial, d’accord ? Appartient au mésentère. C’est parfait, c’est une bonne décision. Je descendrais un peu plus et garderais votre instrument fermé. Et ici, j’entrais un peu plus profondément avec la main gauche et je poussais vers le haut, vers l’intérieur et vers le haut. Avec le... ? C’est bien ça. C’est une très, très bonne utilisation de l’instrument. Alors maintenant, j’ai pris le relais, pourquoi ? Parce que c’est notre ennemi, le duodénum. Oui, oui. Donc, le problème avec le duodénum, c’est qu’il n’a pas la couverture sérosale et formelle de la sérum. C’est donc un peu capricieux. Et donc, ici, en utilisant le même type de technique de dissection poussée vers le bas, vous pourriez potentiellement endommager le duodénum. Vous pouvez donc voir que c’est juste là à la surface. Donc, mais ce n’est pas parce que vous savez, votre technique, mais c’était en quelque sorte une partie critique de l’opération. Donc, celui-ci aussi, je le fais parce que la division des récipients et tout cet Enseal, c’est quelque chose qui est un peu délicat. Donc, si nous faisons cette opération encore et encore, et que vous devenez très à l’aise avec cet appareil que les résidents font. Parfois, vous savez, une fois où nous nous sommes séparés, et que cela n’a pas scellé, nous l’appelons un Bellagio. C’était comme si deux ruisseaux de sang volaient en fait... Dans les bois. oui. Eh bien, en prenant ce pédicule avec Enseal, c’est probablement à la limite supérieure de ce que l’Enseal peut faire. C’est pourquoi je dis que vous savez comment ils ont testé pour la FDA, et ils disent jusqu’à cinq millimètres, mais c’est un peu plus de cinq millimètres, et c’est un récipient assez puissant, donc. Donc, une fois que nous avons divisé ce vaisseau, l’étape suivante consiste à faire la dissection latérale. Nous passons maintenant à la dissection latérale. Alors maintenant, nous passons à cette position où je tiens la caméra et j’aide, et vous faites la latérale. Donc bon travail avec la rétractation. Et j’adore ce genre de détail disséminé. Vous vous souvenez que cette main aurait pu être oui avec médiale à latérale, n’est-ce pas ? Et puis vous disséquez juste assez pour vous permettre de diviser le tissu. Une fois que vous l’avez suffisamment disséqué, vous pouvez aller de l’avant et diviser. Vous n’avez pas utilisé de chaleur ici, n’est-ce pas ? Vous venez de le couper. Vous n’êtes pas obligé de le faire. Si vous voyez les vaisseaux sanguins qui ne sont pas là, c’est juste un pur, rappelez-vous que c’est la ligne des attachements biologiques. Pour que vous n’ayez pas à... Devrait être avasculaire. oui. Mais parfois, si un peu de suintement vous dérange, vous pouvez simplement le faire ici. Autre chose, Jelani, c’est une erreur courante, pas une erreur mais une nuisance commune. Et donc, en gelant la poignée, vous laissez l’instrument se secouer à la place, vous devez simplement vous concentrer, et je sais que Enseal n’est pas un appareil idéal, mais serrer la poignée ne devrait pas entraîner le mouvement d’un instrument, donc... Et ici, Jelani, ce que je vous montre, c’est ce qui suit. Lorsque vous montez vers la flexion hépatique ici, vous vous laissez souvent emporter et allez un peu plus haut que nécessaire. Ainsi, juste au moment où vous avez l’impression d’être à portée de l’instrument, vous pouvez vous arrêter. C’est donc trop profond, vous voyez ? Mais je montre que lorsque vous voyez cela profondément, rappelez-vous comment nous en avons parlé pendant le cas, cherchez l’uretère. Du côté droit, si vos plans sont précis, vous n’avez pas besoin de chercher l’uretère. Mais si vous sentez que vous regardez le sillon, vous devez chercher l’uretère, donc... Et je ne sais pas si nous l’avons trouvé dans l’affaire, et je ne le sais pas. Nous voyons cela que je me souviens avec certitude que nous l’avons cherché, d’accord ? Alors maintenant, concentrons-nous ici. Alors, écoutez, j’ai commencé par vous montrer quel est notre objectif. Ici, vous voyez la vésicule biliaire, qui est notre point de référence, et c’est le ligament hépatocolique. Vous commencez par identifier un plan où le côlon est en quelque sorte visible, d’accord ? Donc, un point critique ici, Jelani, vous contrôlez la flexion, et la rétraction est à nouveau critique ici, c’est essentiellement à l’orteil gauche. Remarquez maintenant la direction de votre Enseal. Vous voyez comment il pointe vers le haut. C’est encore une erreur courante. L’Enseal doit pointer ou le dispositif de dissection doit pointer parallèlement au tissu. Et vous pouvez toujours le soulever à la toute fin. C’est donc une bonne technique de dissection. Très bien. Alors vous préférez... Vous voyez comment ils visent vers le haut. Donc, je dirais qu’il faut lutter contre cette tendance naturelle à toujours soulever, à le réduire et une fois que vous êtes prêt à tirer, vous pouvez l’élever doucement. D’accord. Bon. C’est presque tout, la flexion est presque en baisse. Ainsi... Oh, appareil photo propre. Très bien, alors maintenant, nous, vous avez terminé ce segment. Je vais juste faire quelques dissections supplémentaires. Vous pouvez voir la deuxième partie du duodénum, c’est l’estomac. Et j’ai senti que nous avions besoin d’un peu plus de mobilité parce que nous faisons la division externe - extracorporelle du vaisseau et l’anastomose. C’est pourquoi j’avais besoin d’un peu plus. Oui, c’est donc une bonne vue. Je pense que c’est un peu juste avant que nous ne finissions. Je pense que c’est, vous savez, comme à mon avis les limites de ce que nous faisons. Et vous savez, le fait que nous devons diviser les vaisseaux, nous pouvons diviser certains vaisseaux par laproscopie, et cela peut réduire les incisions, mais - c’est la technique que j’utilise quand je pense à passer à la technique robotique et ensuite tout faire de manière robotique, y compris l’anastomose. C’est donc une sorte de partie que vous auriez pu faire par laproscopie, mais je ne pense pas que ce soit une énorme différence dans un sens ou dans l’autre si vous faites déjà de l’ouverture, d’accord ? Donc bonne technique, tout va bien. J’ai donc une bonne anticipation. Nous ne faisons donc que quelques divisions finales du mésentaire, et parfois, de ce côté de la fracture hépatique, on expose davantage. Le sang s’accumule là-dedans. Il vous suffit de... Il s’agit des dernières divisions ici. D’accord, c’est donc le spécimen qui est sorti. Donc, la première étape lorsque vous le retirez, Jelani, est de vous assurer qu’il n’y a pas eu de rotation par rotation. Droite. Tout droit. Donc, jusqu’au duodénum. Duodénum. oui. L’ilium terminal est sorti. D’accord, maintenant le deux-points est sorti. Maintenant, le côlon est fixé en place, il n’est donc pas facile de le tordre. Il est presque impossible de le tordre. Donc, ça sort tout droit. Maintenant, vous l’alignez. Ainsi... Marquage des coins. Les coins que vous voulez. Le bord anti-timerenérique de l’intestin grêle. Et le deux-points n’a pas besoin d’être un coin particulier, mais celui que vous pensez être meilleur à tirer. C’est une bonne technique. Nous éliminons la frontière mésentaire parce que lorsque nous terminons l’anastomose, nous ne voulons pas y incorporer de mésentaire. Le voici. Beau, ça va. Avez-vous fait disséquer l’agrafeuse trop bas ? Ou non. C’est très difficile à faire. oui. Pour enlever la muqueuse, il faut avoir un talent particulier. Alors maintenant, assurez-vous que ce n’est pas nécessaire.... Mais la clé est de s’assurer que les bords mésentériques de l’intestin sont sortis, ce qui est bien. Et puis, enfoncez doucement l’agrafeuse. Maintenant, la tendance naturelle aussi, Jelani, est de basculer, basculer, incliner l’agrafeuse vers le haut lorsque vous la visez. Donc, une fois que vous fermez, vous faites une petite pause, vous laissez les tissus s’adapter, vous pressez l’œdème qui pourrait être, puis vous vous assurez de ce que vous faites maintenant, c’est-à-dire bien, ne le forcez pas vers le bas, ne le forcez pas vers le haut. En quelque sorte, stabilisez-le en place. Et vous savez, avec cette agrafeuse, avec un GIA linéaire, c’est très compliqué parce que c’est rigide. Donc oui, il faut juste beaucoup de contrôle pour s’assurer qu’il ne rentre pas, d’accord ? Nous nous rapprochons donc des dernières étapes de l’anastomose, qui consiste à fermer la ligne d’agrafe commune, non courante, mais toute la ligne d’agrafe transversale, en la marquant soit avec des Allises, soit des Babcocks. Et puis s’assurer que nous ne manquons aucune partie de la ligne de base afin que nous puissions la refaire complètement et faire l’AT. Et c’est vous. Donc, ici, ce sur quoi nous nous concentrons, c’est comment une aiguille pénètre dans le tissu, elle doit être perpendiculaire. C’est plutôt bien. Même si c’est obscurci, ça a l’air bien. Alors ici, Jelani, vous remarquez que nous avons perdu le tissu, ce qui est bien. Je pense que c’était la deuxième partie. C’est très bien. Ça a l’air bien. Vous venez de tout faire en un. Donc, idéalement, vous voulez tout tenir dans votre main. Et si vous vous dites que ce n’est pas grave... Alors maintenant, nous allons irriguer et fermer. Ensuite, vous faites l’interruption. Vous regarder attacher. Bonne technique. Très bien. Très bien. Bonne manipulation de l’instrument, le pouce n’est pas trop loin, ce qui est une erreur courante. Bon positionnement, stabilisant l’instrument avec un index. La technique est excellente, maintenant vous pouvez le voir vous-même. C’est donc vraiment sympa. D’accord, nous allons continuer à fermer. Toutes les sutures interrompues. Et puis nous nous rapprochons de la fin. Nous pourrions simplement utiliser des pinces pour recueillir les sutures. Fermeture.