Laparoskopik yardımlı sağ hemikolektomi

Ameliyathanenin hasta merkezli ortamı, genellikle bir asistan ile ilgili cerrah arasında kapsamlı intraoperatif tartışmaları veya ayrıntılı açıklamaları engeller. Gerçek zamanlı geri bildirimdeki bu kısıtlama, cerrahi asistanların cerrahi becerilerini geliştirmeleri için bir zorluk teşkil etmektedir. Katılımcılar ve kıdemli asistanlar arasında rotasyonlarının belirli zaman noktalarında yapılandırılmış bir vaka incelemesinin uygulanması bu boşluğun ele alınmasını destekleyebilir. Bu olguda laparoskopik sağ hemikolektomi ile sunulmaktadır. Bu prosedür kolonun bir kısmını çıkarır ve genellikle kolon kanseri için endikedir. Bu video makalesinde, kıdemli bir genel cerrahi asistanı prosedüre katılır ve daha sonra katılımlarıyla birlikte yapılandırılmış bir vaka incelemesine katılır, prosedürün temel adımlarını analiz eder ve intraoperatif karar vermenin teknik iyileştirme ve geliştirme fırsatlarını belirler.

Sağ hemikolektomi, kolonun bir kısmının çıkarılmasını içeren ve çoğunlukla kolon kanseri için yapılan bir prosedürdür, ancak diğer bazı endikasyonlar bu prosedürü gerektirebilir. Bunlar arasında inflamatuar barsak hastalığı, perforasyon, obstrüksiyon, malignite potansiyeli yüksek büyük kolon polipleri, çekum volvulus, sağ taraflı divertiküler hastalık, komplike apandisit, iskemik kolit ve iyatrojenik olmayan veya iyatrojenik travma sayılabilir. ³ Kolonun çıkarılması açık, laparoskopik veya robotik bir yaklaşımla tamamlanabilir. Seçilen modalite cerrahın takdirine bırakılarak hasta güvenliğini ve optimal sonuçları en üst düzeye çıkarır. 

70 yaşında bir kadın, çekumun apendiks deliğinde büyük bir polipin cerrahi değerlendirmesi için başvurdu. Hastanın daha önce pozitif bir fekal immünokimyasal testi (FIT) vardı ve kolonoskopide apendiks deliğinde 4 cm'lik polipoid kısmen tıkayıcı kitle ortaya çıktı ve tübülovillöz adenom (TVA) biyopsi sonucu ortaya çıktı. Planlı endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR) sonucunda lezyonun tam rezeksiyonu yapılmadı ve hasta cerrahi değerlendirme için sevk edildi. Hipertansiyon, hiperlipidemi, VKİ 21.8 Kg/^m2 ve bel fıtığı öyküsü dikkat çekicidir. 

Fizik muayene büyük ölçüde olağanüstüydü. 

Kolonoskopide apendiks deliğinde 4 cm büyüklüğünde polipoid ve kısmen tıkayıcı kitle saptandı ve biyopsi yapılarak tubulovillöz adenom (TVA) tanısı konuldu. Ek olarak, enine kolonda 3 mm'lik bir polip çıkarıldı ve tübüler adenom (TA) olarak tanımlandı. Patoloji raporunda, apendiks deliğindeki biyopsi örneğinin yüzeyel doğasının tam eksizyona izin veremediği ve polipin örneklenmemiş invaziv bir bileşeni olma riskini bıraktığı kaydedildi. 

Hasta ile kapsamlı bir tartışma yaşandı. Bu tartışmada, polipin boyutu ve eksik EMR nedeniyle, tubulovillöz adenom içinde potansiyel malign transformasyon endişesinin devam ettiği paylaşıldı. Bu nedenle hastaya sağ hemikolektomi ameliyatı geçirmeyi düşünmesi önerildi. Ameliyat hastaya geniş bir şekilde anlatıldı. Kanama, enfeksiyon, anastomoz sızıntısı ve abdominal organ ve yapıların yaralanmasını içeren ancak bunlarla sınırlı olmayan riskler sunuldu. Hasta laparoskopik sağ hemikolektomi için sözlü olarak anladı ve onam alındı. 

Bu olguda sağ hemikolektominin gerekçesi, hem malign transformasyon riskine hem de adjuvan tedavi ve sürveyans için doğrudan tedaviye doğru evrelemenin önemine odaklanmaktadır. Tubulovillöz adenomlar kolon poliplerinin %10-15'ini oluşturur ve malignite barındırma olasılığı %20-25'tir. Ek olarak, 2 cm'den büyük poliplerin malignite olasılığı %40'tan fazladır. Polipin büyüklüğü ve tipi nedeniyle, bu kadar büyük bir polipte malign transformasyon gösterebilecek bir apendektomi ile devam etmek yerine, resmi bir sağ hemikolekomi ile devam etmeyi seçtik. ⁴ Sağ hemikolektomi, lezyonun ve çevresindeki lenf nodlarının tam rezeksiyonuna izin verir, bu da kitlenin kapsamlı bir histopatolojik değerlendirmesini destekler. Bu, ameliyat sonrası yönetim ihtiyacını değerlendirmek için yararlı olan ve sonuçta hasta sonuçlarını iyileştirmeyi, nüksü azaltmayı ve prognozu bilgilendirmeyi amaçlayan doğru kanser evrelemesine izin verir. 

Laparoskopik sağ hemikolektomi, obezite, kardiyovasküler sorunlar, geçirilmiş abdominal cerrahi ve solunum sorunları dahil olmak üzere bir dizi komorbiditesi olan hastalarda nispeten kontrendikedir. Ek olarak, malignite ortamında bu prosedür, incelikli bir yaklaşım ve deneyimli bir operatör gerektirir. Bu nedenle, asistanların etkili cerrahi koçluğu, asistanların teknik ve operatif karar verme becerilerinin geliştirilmesi için esastır. Asistanlar, bu beceriler hakkında etkili geri bildirim alarak yeteneklerini geliştirebilir ve laparoskopik cerrahinin faydalarını sağlayabilirler.

Hasta ameliyathaneye getirilir, sırtüstü pozisyona getirilir ve ameliyat masasına sabitlenir. Her iki kol da 90 derece açıyla dışarıda bırakılır (kaçırılır) ve emniyete alınır. Unutulmamalıdır ki, birçok cerrah, cerrahi ekibin hareket kolaylığı için sol kolu veya her iki kolu sıkıştırmayı tercih eder. Preoperatif antibiyotik ve derin ven tromboembolisi kemoprofilaksisi uygulanır. Cerrahi bir mola verilir. 

Supraumbilikal bir kesi yapılır ve Hasson tekniği ile doğrudan görüntüleme altında karın boşluğuna girilir. 12 mm'lik bir port yerleştirilir ve karın şişirilir. Doğrudan laparoskopik görüntüleme altında, 3 adet ek 5 mm port yerleştirilir. Biri sol alt kadranda, biri sol üst kadranda ve biri sağ alt kadranda. Hasta daha sonra hafif Trendelenburg pozisyonuna yerleştirilir ve masanın sağ tarafı yükseltilerek sağ kolonun optimal pozu sağlanır.

Omentum, mezenterin kökünü ortaya çıkarmak için karaciğerin üzerinden süpürülür. Dikkat çekici bir şekilde, bazı cerrahlar, enine kolon ve büyük omentumun karaciğer üzerinde daha serbest bir şekilde yerleştirilmesi için yer açmak için karaciğerin falsiform ligamentini bölerek operasyona başlar, bu da enine kolon, mezokolon ve damarları, duodenum ve sağ kolonun kendisinin açığa çıkmasına yardımcı olur. Daha sonra, sağ kolonun medial-lateral diseksiyonu başlar. Duodenum, yaralanmayı önlemek için retroperiton içinde güvenli bir şekilde tanımlanır. Daha sonra, ileokolik pedikül gergin bir şekilde yerleştirilir ve bu pedikülün arkasında bir düzlem geliştirilir. Bu düzlem parakolik oluk seviyesine ve çekuma doğru kaudal olarak geliştirilmiştir. Duodenum daha sonra tekrar tanımlanır ve bir sonraki ileokolik pedikül bağlanırken korunur. Patolojik evreleme için yeterli sayıda lenf nodu elde edildiğinden emin olmak için sağ kolonu besleyen damar sisteminin bulunduğu ileokolik pedikül mümkün olduğunca proksimal olarak alınır. Bu durumda, ileokolik pedikül, cerrahın konforu ve deneyimi nedeniyle sadece bir enerji cihazı ile bölünür. İleokolik pedikülün bir enerji cihazı ile bölünmeye ek olarak bir bağ veya klips ile sabitlenmesi yaygın bir uygulamadır. 

Hasta daha sonra Trendelenburg pozisyonunda daha dik bir şekilde yerleştirilir ve terminal ileum, çekum ve sağ çıkan kolonun lateral ekleri, medial-lateral tarzda oluşturulan daha önce tarif edilen diseksiyon düzlemine katılarak bölünür. 

Hasta şimdi daha dik Trendelenburg pozisyonuna yerleştirilir ve duodenum görselleştirilirken ve korunurken hepatokolik ligament ve gastrokolik ligamanın bir kısmı serbest bırakılır. 

İlk periumbilikal insizyon genişletilir ve mobilize kolon bu insizyondan verilir. Terminal ileum tanımlanır ve ileoçekal valvin 5 cm proksimalinden kesilir. Mezenter daha sonra medial-lateral kolon mobilizasyonu yoluyla yapılan önceki diseksiyon düzlemine doğru bölünür. Kolon daha sonra proksimal transvers kolondan kesilir. Kalan kolonik mezenter bölünür. Lütfen, mezokolon ve ince bağırsak mezenterinin, bağırsağın verilmesi için periumbilikal insizyonun gerekli uzantısını sınırlamak için laparoskopik olarak bölünebileceğini unutmayın. Daha sonra bir ileokolonik anastomoz yapılır ve bağırsak karın içine geri döner. Fasya ve cilt daha sonra kapatılır. 

Ameliyathanenin dinamik ortamı, derinlemesine intraoperatif öğretim sağlamayı zorlaştırabilir; Bununla birlikte, genel cerrahi asistanları sürekli olarak bu tartışmaların gerekliliğini belirtmişlerdir. Asistanlara intraoperatif dönem dışındaki prosedürleri gözden geçirmeleri için tutarlı ve yapılandırılmış fırsatlar sağlamak, teknik becerilerinin geliştirilmesi için kritik öneme sahiptir. Vakadan sonra, asistan ve ilgili cerrah, asistanın ileri anatomi, ergonomi, doku işleme, prosedürdeki kritik adımların farkındalığı, beklenti ve operatif karar verme konusundaki bilgilerini tartıştı. ^3,4 Bu film inceleme oturumunun ardından, asistan ve ilgili cerrah, aynı vaka ayın ilerleyen saatlerinde gerçekleştirildiğinde belirgin bir iyileşme ve rahatlık olduğunu doğruladı.

Bu çalışmada, 70 yaşında kadın hastada apendiks orifisinde büyük polipoid kitle nedeniyle sağ hemikolektomi olgusu sunulmuştur. Bu durumda, sağ hemikolektomi için cerrahi yaklaşımı ve bu tekniğe hakim olmada asistanlar için etkili cerrahi koçluğun önemini vurguluyoruz.

İhtisas programları cerrahi eğitimi ilerletmeye devam ederken, etkili koçluk, asistanların yeterli ve zamanında geri bildirim almasını, vakaların kritik yönlerini anlamasını ve klinik rotasyonlar sırasında önemli bir büyüme göstermesini sağlar. Minimal invaziv prosedürler için artan talepler ortamında, etkili koçluk, yüksek kaliteli hasta bakımının sunumunu iyileştirebilir ve sakinlerin bu karmaşık prosedürleri gerçekleştirme yeteneklerine olan güvenini artırabilir.

Hiç kimse.

Bu video makalesinde yer alan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onayını verdi ve görüntülerin tıp camiası için çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkında.