복강경 보조 우측 편측 절제술

환자 중심의 수술실 환경은 종종 레지던트와 담당 외과의사 간의 광범위한 수술 중 논의나 자세한 설명을 방해합니다. 실시간 피드백에 대한 이러한 제약은 외과 레지던트가 수술 기술을 연마하는 데 어려움을 겪게 합니다. 로테이션 간격에 참석하는 레지던트와 고령 레지던트 간에 구조화된 사례 검토를 구현하면 이러한 격차를 해소하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이 경우, 우리는 복강경 우측 편측 절제술을 제시합니다. 이 절차는 결장의 일부를 제거하며 일반적으로 대장암에 사용됩니다. 이 비디오 기사에서는 선임 일반외과 레지던트가 시술에 참여한 후 참석자와 함께 구조화된 사례 검토에 참여하여 시술의 기본 단계를 분석하고 기술적 개선 및 수술 중 의사 결정 향상 기회를 식별합니다.

우측 편측 절제술은 결장의 일부를 제거하는 시술이며 대장암에 가장 자주 시행되지만 몇 가지 다른 적응증으로 인해 이 시술이 필요할 수 있습니다. 여기에는 염증성 장 질환, 천공, 폐색, 악성 종양 가능성이 높은 대형 결장 용종, 소근육 볼불루스, 우측 게실 질환, 복잡한 맹장염, 허혈성 대장염, 비의원성 또는 의인성 외상 등이 포함됩니다. ³ 결장 제거는 개방, 복강경 또는 로봇 접근 방식을 통해 완료할 수 있습니다. 선택한 방식은 외과의의 재량에 맡겨져 환자의 안전과 최적의 결과를 극대화합니다. 

70세 여성이 맹장의 맹장 구멍에 있는 큰 용종의 외과적 평가를 위해 내원했습니다. 이 환자는 이전에 대변 면역화학 검사(FIT)에서 양성 판정을 받았고, 대장내시경 검사에서 충수 구멍에서 4cm 용종이 부분적으로 폐색된 종괴와 함께 세뇨관성 선종(TVA)의 생검 결과가 밝혀졌습니다. 계획된 내시경 점막 절제술(EMR)은 병변의 불완전한 절제술을 초래했으며, 그 후 환자는 외과적 평가를 위해 의뢰되었습니다. 이전 병력은 고혈압, 고지혈증, BMI 21.8 Kg/m² 및 요추 디스크 탈출증으로 유명합니다. 

신체 검사는 대체로 눈에 띄지 않았습니다. 

대장내시경 검사에서 맹장 구멍에서 부분적으로 막힌 4cm 크기의 큰 용종(polypoid)이 발견되었고, 생검 결과 세뇨관 선종(tubulovillous adenoma, TVA)으로 확인되었습니다. 또한, 횡결장에 있는 3mm 용종을 제거하고 세뇨관 선종(TA)으로 확인했습니다. 병리학 보고서에서는 충수 구멍에 있는 생검 표본의 표면적 특성으로 인해 완전한 절제가 불가능하며 용종의 샘플링되지 않은 침습성 구성 요소의 위험이 있다고 언급되었습니다. 

환자와 광범위한 토론이 이루어졌습니다. 그 논의에서 용종의 크기와 불완전한 EMR로 인해 세뇨관 선종 내 잠재적인 악성 변형에 대한 우려가 남아 있다는 것이 공유되었습니다. 따라서 환자에게 우측 편측 절제술을 고려하는 것이 권장되었습니다. 수술은 환자에게 매우 자세하게 설명되었습니다. 출혈, 감염, 문합 누출, 복부 장기 및 구조물의 손상을 포함하되 이에 국한되지 않는 위험이 제시되었습니다. 환자는 복강경 우측 편측 절제술에 대해 구두로 이해하고 동의를 얻었습니다. 

이 사례에서 우측 편측 절제술의 근거는 악성 변형의 위험과 보조 요법 및 감시를 위한 직접 치료를 위한 정확한 병기 결정의 중요성에 중점을 둡니다. 세뇨관성 선종은 대장 용종의 10-15%를 차지하며 20-25%의 확률로 악성 종양을 보유하고 있습니다. 또한 2cm보다 큰 용종은 악성 종양에 걸릴 확률이 40% 이상입니다. 용종의 크기와 종류로 인해, 이렇게 큰 용종에서 악성 변형을 보일 수 있는 충수 절제술을 진행하는 대신, 우리는 공식적인 우측 편백색 절제술을 진행하기로 결정했습니다. ⁴ 우측 편절제술은 병변과 주변 림프절의 완전한 절제를 가능하게 하여 종괴에 대한 철저한 조직병리학적 평가를 촉진합니다. 이를 통해 정확한 암 병기를 확인할 수 있으며, 이는 수술 후 관리의 필요성을 평가하는 데 유용하며, 궁극적으로 환자 결과를 개선하고 재발을 줄이며 예후를 알리는 것을 목표로 합니다. 

복강경 우측 편측 절제술은 비만, 심혈관 문제, 이전 복부 수술 및 호흡기 문제를 포함한 여러 동반 질환이 있는 환자에게 상대적으로 금기입니다. 또한, 악성 종양 환경에서 이 절차는 미묘한 접근 방식과 숙련된 작업자가 필요합니다. 따라서 레지던트에 대한 효과적인 외과 코칭은 레지던트의 기술 및 수술 의사 결정 기술 개발에 필수적입니다. 이러한 기술에 대한 효과적인 피드백을 받음으로써 레지던트는 자신의 능력을 연마하고 복강경 수술의 이점을 제공할 수 있습니다.

환자를 수술실로 데려와 누운 자세로 눕힌 다음 수술대에 고정시킵니다. 양쪽 팔은 90도에서 내어놓고(납치) 고정됩니다. 주목할 점은 많은 외과 의사들이 수술 팀의 움직임을 용이하게 하기 위해 왼팔 또는 양쪽 팔을 집어넣는 것을 선호한다는 것입니다. 수술 전 항생제와 심부정맥혈전색전증 화학예방요법을 투여합니다. 수술 타임아웃이 발생합니다. 

배상(丁州道) 절개가 이루어지고 Hasson 기법을 통해 복강을 직접 시각화하여 삽입합니다. 12mm 포트가 배치되고 복부가 팽창합니다. 직접 복강경 시각화 하에서 3개의 추가 5mm 포트가 배치됩니다. 하나는 왼쪽 하단 사분면에, 다른 하나는 왼쪽 상단 사분면에, 다른 하나는 오른쪽 하단 사분면에 있습니다. 그런 다음 환자를 약간의 트렌델렌부르크 자세로 놓고 테이블의 오른쪽을 들어 올려 오른쪽 결장이 최적으로 노출되도록 합니다.

오멘텀은 장간막의 뿌리를 드러내기 위해 간 위로 쓸려 갑니다. 주목할 만한 점은, 일부 외과 의사들은 횡결장과 대망막이 간 위에 더 자유롭게 수용될 수 있는 공간을 확보하기 위해 간의 척추 인대를 나누는 것으로 수술을 시작하고, 횡단 결장, 중결장 및 그 혈관, 십이지장 및 우측 결장 자체의 노출을 돕습니다. 다음으로, 오른쪽 결장의 내측에서 외측으로의 절개가 시작됩니다. 십이지장은 부상을 방지하기 위해 후복막 내에서 안전하게 식별됩니다. 다음으로, 회장 척추경을 장력에 놓고 이 척추경 뒤쪽에 평면을 발달시킵니다. 이 평면은 배앓이 주위 거터 수준까지 발달하고 꼬리 방향으로 맹장을 향해 발달합니다. 그런 다음 십이지장을 다시 확인하고 다음에 회장 척추경을 결찰하는 동안 보존합니다. 올바른 결장을 공급하는 혈관 구조가 있는 회장 척추경은 병리학적 병기 결정을 위해 적절한 수의 림프절을 얻을 수 있도록 가능한 한 근접하게 채취합니다. 이 경우, 회장 척추경은 외과 의사의 편안함과 경험으로 인해 에너지 장치로만 분할됩니다. 에너지 장치를 통한 분열 외에도 결장 또는 클립으로 회장 척추경을 고정하는 것은 일반적인 관행입니다. 

그런 다음 환자는 트렌델렌부르크 위치에서 더 가파르게 배치되고 말단 회장, 맹장 및 오른쪽 상행 결장의 측면 부착물이 분할되어 이전에 설명한 내측에서 외측 방식으로 생성된 해부면과 합류합니다. 

이제 환자는 더 가파른 트렌델렌부르크 위치에 놓이고, 십이지장을 시각화하고 보존하면서 간결장 인대와 위장 인대의 일부를 풀어줍니다. 

초기 주위단 절개를 확대하고 이 절개를 통해 동원된 결장을 전달합니다. 말단 회장은 회장 판막에 근접하여 5cm 떨어진 곳에서 확인되고 절제됩니다. 그런 다음 장간막은 내측에서 외측으로의 결장 동원을 통해 만들어진 이전 해부 평면으로 나뉩니다. 그런 다음 결장은 근위 횡단 결장에서 절제됩니다. 나머지 결장 장간막은 분열되어 있습니다. 중결장과 소장 장간막은 장 분만을 위해 필요한 회막 절개 부위의 확장을 제한하기 위해 복강경으로 나눌 수 있습니다. 그런 다음 회장결장 문합을 시행하고 장을 복부로 되돌립니다. 그런 다음 근막과 피부가 닫힙니다. 

수술실의 역동적인 환경은 심층적인 수술 중 교육을 제공하는 것을 어렵게 만들 수 있습니다. 그러나 일반외과 레지던트들은 이러한 논의의 필요성을 일관되게 지적해 왔습니다. 레지던트가 수술 중 기간 외에 절차를 검토할 수 있는 일관되고 구조화된 기회를 제공하는 것은 레지던트의 기술 역량 개발에 매우 중요합니다. 사례가 끝난 후, 레지던트와 담당 외과의는 고급 해부학, 인체 공학, 조직 취급, 절차의 중요한 단계에 대한 인식, 예상 및 수술 의사 결정에 대한 레지던트의 지식에 대해 논의했습니다. ^3,4 이 필름 리뷰 세션 이후, 레지던트와 주치의는 같은 달 말에 동일한 사례를 수행했을 때 눈에 띄는 호전과 편안함을 증언했습니다.

우리는 70세 여성 환자의 맹장 구멍에서 큰 용종 종괴에 대해 수행된 우측 편측 절제술의 사례를 제시합니다. 이 경우 우측 편측 절제술에 대한 수술적 접근 방식과 이 기술을 습득하는 데 있어 레지던트를 위한 효과적인 수술 코칭의 중요성을 강조합니다.

레지던트 프로그램이 외과 교육을 계속 발전시킴에 따라 효과적인 코칭을 통해 레지던트가 적절하고 시기적절한 피드백을 받고 사례의 중요한 측면을 이해하며 임상 순환 중에 상당한 성장을 보여줄 수 있습니다. 최소 침습 시술에 대한 요구가 증가하는 상황에서 효과적인 코칭은 고품질 환자 치료의 제공을 향상시키고 이러한 복잡한 시술을 수행할 수 있는 능력에 대한 레지던트의 자신감을 높일 수 있습니다.

없음.

이 비디오 기사에 참여한 환자는 촬영에 대한 사전 동의를 받았으며 이미지가 의료계를 위해 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.