腹腔鏡補助右半結腸切除術

手術室の患者中心の環境は、レジデントと担当外科医の間で術中の詳細な話し合いや説明を行うことがしばしば困難です。このリアルタイムフィードバックの制約は、外科レジデントが外科技術を磨く上で課題となっています。担当医とシニアレジデントのローテーションの間隔で構造化された症例レビューを実施することで、このギャップの解消が可能になるでしょう。この場合、腹腔鏡下の右半結腸切除術を提示します。この手術は大腸の一部を切除し、一般的に大腸がんの適応症とされています。このビデオ記事では、シニア一般外科レジデントが手術に参加し、その後担当医と構造化された症例レビューを行い、手術の基本ステップを分析し、技術的な改善や術中の意思決定向上の機会を特定します。

右半結腸切除術は大腸の一部を切除する手術で、主に大腸がんに対して行われますが、他の適応症によっても必要となることがあります。これには炎症性腸疾患、穿孔、閉塞、悪性の可能性が高い大きな大腸ポリープ、盲腸捻転、右側憩室疾患、複雑虫垂炎、虚血性大腸炎、非医原性または医原性外傷が含まれます。³ 結腸の摘出は開腹手術、腹腔鏡手術、またはロボット手術で行うことができます。選ばれる治療法は外科医の裁量に委ねられ、患者の安全と最適な結果を最大化します。 

70歳の女性が盲腸の虫垂開口にある大きなポリープの外科的評価のために受診しました。患者は以前、便中免疫化学検査(FIT)で陽性反応を示し、その結果大腸内視鏡検査の結果、虫垂口に部分的に詰まる4cmのポリポーイドが発見され、生検結果は細管性腺腫(TVA)でした。計画された内視鏡下粘膜切除術(EMR)では病変の不完全切除が認められ、その後患者は外科的評価のために紹介されました。既往歴として、高血圧、高脂血症、BMI21.8 Kg/m^²、腰椎椎間板ヘルニアが注目されます。 

身体検査はほとんど目立ったものはありませんでした。 

大腸内視鏡検査で、虫垂開口部に部分的に詰まっている4cmのポリポードが確認され、生検の結果、細管状腺腫(TVA)と特定されました。さらに、横大腸内の3mmポリープを摘出し、管状腺腫(TA)と特定しました。病理報告書には、虫垂開口の生検標本が浅いため完全な切除ができず、未採取の侵襲成分が含まれるリスクがあると指摘されました。 

患者と詳細な話し合いが行われました。その議論では、ポリープの大きさと不完全なEMR検査のために、細管状腺腫内での悪性変質の可能性が懸念されていることが共有されました。そのため、患者には右半結腸切除術を検討することが推奨されました。手術は患者に詳細に説明されました。リスクとしては出血、感染症、吻合部漏れ、腹部臓器や構造物の損傷などが含まれていましたが、これらに限定されませんでした。患者は口頭で理解し同意を得て、腹腔鏡下右半結腸切除術を受けました。 

この場合の右半結腸切除術の根拠は、悪性変化のリスクと、補助療法および監視のための正確な病期調整の重要性にあります。結腸ポリープの10〜15%を占め、悪性腫瘍を抱える確率は20〜25%です。さらに、2cmを超えるポリープは悪性腫瘍の確率が40%以上あります。ポリープの大きさと型のため、虫垂切除術を進める代わりに、悪性変化が見られる可能性があるため、正式な右半尾腫を進めることにしました。⁴ 右半結腸切除術は病変および周囲のリンパ節を完全に切除し、腫瘤の徹底的な組織病理学的評価を促進します。これにより正確ながん病期測定が可能となり、術後管理の必要性を評価するのに役立ちます。最終的には患者の転帰改善、再発の減少、予後の判断に寄与します。 

腹腔鏡下右半結腸切除術は、肥満、心血管疾患、過去の腹部手術、呼吸器疾患など複数の併存疾患を持つ患者には比較的禁忌とされています。さらに、悪性腫瘍の現場でのこの処置は、繊細なアプローチと経験豊富なオペレーターが必要です。したがって、レジデントの効果的な外科コーチングは、レジデントの技術的および手術的意思決定能力の発達に不可欠です。これらのスキルに対する効果的なフィードバックを受けることで、レジデントは能力を磨き、腹腔鏡手術の恩恵を享受できます。

患者は手術室に運ばれ、仰向けの状態に置かれ、手術台に固定されます。両腕は90度の角度で外に出して(引き取られ)、固定されます。注目すべきは、多くの外科医が手術チームの動きを容易にするために左腕や両腕を内側に収めることを好むことです。術前抗生物質および深部静脈血栓塞栓症化学予防療法が投与されます。手術的なタイムアウトが取られます。 

臍上切開を行い、ハッソン法による直接視覚化のもとで腹腔に入ります。12mmのポートが設置され、腹部は内側に挿入されます。直接腹腔鏡下では、さらに3つの5mmポートが設置されます。左下象限に1つ、左上象限に1つ、右下象限に1つ。患者はわずかにトレンデレンブルグ体位に置かれ、テーブルの右側を高くして右結腸の最適な露出を図ります。

大網膜は肝臓の上を掃き、腸間膜の根を露出させます。注目すべきは、一部の外科医は手術開始時に肝臓のファルシフォーム靭帯を分割し、横結腸と大網質をより自由に収容できるようにすることで、横結腸、中結腸およびその血管、十二指腸、そして右結腸自体の露出を助けます。次に、右結腸の内側から外側への解離が始まります。十二指腸は損傷を避けるために後腹膜内で安全に特定されます。次に回腸結腸柄に張力をかけ、その後方に平面が形成されます。この平面は側溝の高さまで発達し、尾側に盲腸に向かって進んでいます。次に回腸結紮を行って十二指腸を再び特定し、保存します。右結腸に供給する血管が位置する回腸結腸基部は、病態病期診断のために十分な数のリンパ節を確保するためにできるだけ近位部に採取されます。この場合、回腸結腸ペディクルは外科医の快適さと経験からエネルギー装置でのみ分割されます。回腸結腸柄を、エネルギー装置による分割に加えて、結紮やクリップで固定するのが一般的な方法です。 

その後、患者はトレンデレンブルグ位でより急に配置され、末端回腸、盲腸、右上結腸の外側付着部が分割され、先に述べた内側から外側への解離面に合流します。 

患者はより急なトレンデレンブルグ姿勢に置かれ、肝結腸靭帯と胃腸靭帯の一部が解放され、十二指腸を可視化・保存します。 

最初の腹周切開を拡大し、動員された大腸をこの切開から移植します。末端回腸は回盲骨の近位5cmで特定され、切断されます。その後、腸間膜は内側から外側への結腸動員によって、前の解離面に向かって分割されます。その後、大腸は近位横結腸で切断されます。残りの結腸間膜は分割されています。なお、腸中膜と小腸間膜は、腸の分娩に必要な延長を制限するために腹腔鏡で分割可能です。その後、回腸結腸吻合が行われ、腸を腹部に戻します。その後、筋膜と皮膚を閉じます。 

手術室のダイナミックな環境は、深い術中指導を提供するのが難しい場合があります。しかし、一般外科のレジデントたちは一貫してこうした議論の必要性を示しています。術中期間外の手術をレジデントが一貫して体系的に復習できる機会を提供することは、技術スキルの発展に不可欠です。手術後、レジデントと担当外科医は、レジデントの高度な解剖学、人間工学、組織取り扱い、手術の重要なステップの認識、予測、手術の意思決定について話し合いました。^3,4 このフィルムレビューセッションの後、レジデントと担当外科医は、同じ症例を月末に行った際に著しい改善と快適さを証言しました。

本研究では、70歳の女性患者の虫垂口部にある大きなポリポード腫瘤に対して行われた右半結腸切除術の症例を紹介します。今回は、右半結腸切除術の外科的アプローチと、レジデントがこの技術を習得するための効果的な外科指導の重要性を強調します。

レジデンシープログラムが外科教育をさらに進化させる中で、効果的なコーチングはレジデントが適切かつタイムリーなフィードバックを受け、症例の重要な側面を理解し、臨床ローテーションで大きな成長を示すことを保証します。低侵襲手術の需要が高まる中で、効果的なコーチングは高品質な患者ケアの提供を向上させ、入居者の複雑な手術能力への自信を高めることができます。

全くありません。

この動画記事に関わった患者は撮影に同意しており、これらの画像が医療コミュニティ向けにオンラインで公開されることを承知しています。