लैप्रोस्कोपिक-असिस्टेड राइट हेमिकोलेक्टोमी

सारांश

ऑपरेटिंग रूम का रोगी-केंद्रित वातावरण अक्सर एक निवासी और उपस्थित सर्जन के बीच व्यापक इंट्राऑपरेटिव चर्चाओं या विस्तृत स्पष्टीकरण को रोकता है। वास्तविक समय की प्रतिक्रिया में यह बाधा सर्जिकल निवासियों के लिए अपने सर्जिकल कौशल को परिष्कृत करने के लिए एक चुनौती बन गई है। उनके रोटेशन के अंतराल समय बिंदुओं पर उपस्थिति और वरिष्ठ निवासियों के बीच एक संरचित मामले की समीक्षा का कार्यान्वयन इस अंतर को संबोधित करने का समर्थन कर सकता है। इस मामले में, हम एक लेप्रोस्कोपिक सही हेमिकोलेक्टोमी प्रस्तुत करते हैं। यह प्रक्रिया बृहदान्त्र के एक हिस्से को हटा देती है और आमतौर पर कोलन कैंसर के लिए संकेत दिया जाता है। इस वीडियो लेख में, एक वरिष्ठ सामान्य सर्जरी निवासी प्रक्रिया में भाग लेता है और फिर उनकी उपस्थिति के साथ एक संरचित मामले की समीक्षा में संलग्न होता है, प्रक्रिया के मूलभूत चरणों का विश्लेषण करने के साथ-साथ तकनीकी सुधार और इंट्राऑपरेटिव निर्णय लेने में वृद्धि के अवसरों की पहचान करता है।

मामले का अवलोकन

प्रक्रिया पृष्ठभूमि

एक सही हेमिकोलेक्टोमी एक ऐसी प्रक्रिया है जिसमें बृहदान्त्र के एक हिस्से को हटाना शामिल है और अक्सर कोलन कैंसर के लिए किया जाता है, लेकिन कई अन्य संकेतों में इस प्रक्रिया की आवश्यकता हो सकती है। इनमें सूजन आंत्र रोग, वेध, रुकावट, दुर्दमता के लिए उच्च क्षमता वाले बड़े कॉलोनिक पॉलीप्स, सेकल वॉल्वुलस, दाएं तरफा डायवर्टिकुलर रोग, जटिल एपेंडिसाइटिस, इस्केमिक कोलाइटिस और गैर-आईट्रोजेनिक या आईट्रोजेनिक आघात शामिल हैं। ³ बृहदान्त्र को हटाने एक खुले, लेप्रोस्कोपिक, या रोबोट दृष्टिकोण के माध्यम से पूरा किया जा सकता है. चुने हुए तौर-तरीकों को सर्जन के विवेक पर छोड़ दिया जाता है, रोगी की सुरक्षा और इष्टतम परिणामों को अधिकतम किया जाता है। 

केंद्रित रोगी इतिहास

एक 70 वर्षीय महिला को सीकुम के उपांग छिद्र पर एक बड़े पॉलीप के सर्जिकल मूल्यांकन के लिए प्रस्तुत किया गया। रोगी के पास पहले एक सकारात्मक फेकल इम्यूनोकेमिकल टेस्ट (एफआईटी) था, जिसने एक कोलोनोस्कोपी को प्रेरित किया था जिसमें ट्यूबलोविलस एडेनोमा (टीवीए) के बायोप्सी परिणाम के साथ एपेंडिसियल छिद्र में 4-सेमी पॉलीपॉइड आंशिक रूप से बाधा डालने वाले द्रव्यमान का पता चला था। एक नियोजित एंडोस्कोपिक म्यूकोसल लकीर (ईएमआर) के परिणामस्वरूप घाव का अधूरा लकीर हुआ, जिसके बाद रोगी को सर्जिकल मूल्यांकन के लिए भेजा गया। पिछला इतिहास उच्च रक्तचाप, हाइपरलिपिडिमिया, 21.8 किग्रा/मी² के बीएमआई और एक हर्नियेटेड लम्बर डिस्क के लिए उल्लेखनीय है। 

शारीरिक परीक्षा

शारीरिक परीक्षा काफी हद तक अचूक थी। 

इमेजिंग

एक कोलोनोस्कोपी ने 4 सेमी बड़े पॉलीपोइड का खुलासा किया, आंशिक रूप से एपेंडिसियल छिद्र पर द्रव्यमान को बाधित किया, जिसे बायोप्सी किया गया था और एक ट्यूबलोविलस एडेनोमा (टीवीए) के रूप में पहचाना गया था। इसके अतिरिक्त, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र में एक 3-मिमी पॉलीप को हटा दिया गया था और एक ट्यूबलर एडेनोमा (टीए) के रूप में पहचाना गया था। पैथोलॉजी रिपोर्ट में, यह नोट किया गया था कि एपेंडिसियल छिद्र पर बायोप्सी नमूने की सतही प्रकृति पूर्ण छांटना की अनुमति नहीं दे सकती है और पॉलीप के एक अनियंत्रित आक्रामक घटक के जोखिम को छोड़ देती है। 

उपचार के लिए विकल्प

मरीज से व्यापक चर्चा हुई। उस चर्चा में, यह साझा किया गया था कि पॉलीप के आकार और अपूर्ण ईएमआर के कारण ट्यूबुलोविलस एडेनोमा के भीतर संभावित घातक परिवर्तन के लिए एक चिंता बनी हुई थी। जैसे, रोगी को यह सिफारिश की गई थी कि वह एक सही हेमिकोलेक्टोमी से गुजरने पर विचार करे। रोगी को आपरेशन के बारे में विस्तार से बताया गया. जोखिम प्रस्तुत किए गए थे, जिनमें शामिल थे, लेकिन रक्तस्राव, संक्रमण, एनास्टोमोटिक रिसाव और पेट के अंगों और संरचनाओं में चोट तक सीमित नहीं थे। रोगी ने मौखिक समझ बनाई और लैप्रोस्कोपिक दाएं हेमिकोलेक्टोमी के लिए सहमति प्राप्त की गई। 

उपचार के लिए औचित्य

इस मामले में एक सही हेमिकोलेक्टोमी के लिए तर्क घातक परिवर्तन के जोखिम और सहायक चिकित्सा और निगरानी के लिए प्रत्यक्ष उपचार के लिए सटीक मंचन के महत्व दोनों पर केंद्रित है। ट्यूबलोविलस एडेनोमा कोलन पॉलीप्स के 10-15% का प्रतिनिधित्व करते हैं और दुर्दमता को परेशान करने का 20-25% मौका है। इसके अतिरिक्त, 2 सेमी से बड़े पॉलीप्स में दुर्दमता की 40% से अधिक संभावना होती है। पॉलीप के आकार और प्रकार के कारण, एक एपेंडेक्टोमी के साथ आगे बढ़ने के बजाय, जो इतने बड़े पॉलीप में घातक परिवर्तन दिखा सकता था, हमने एक औपचारिक सही हेमिकोलेकोमी के साथ आगे बढ़ने के लिए चुना। ⁴ एक सही हेमिकोलेक्टोमी घाव और आसपास के लिम्फ नोड्स के पूर्ण लकीर की अनुमति देता है, जो द्रव्यमान के गहन हिस्टोपैथोलॉजिकल मूल्यांकन को बढ़ावा देता है। यह सटीक कैंसर मंचन की अनुमति देता है, जो पश्चात प्रबंधन की आवश्यकता का आकलन करने के लिए उपयोगी है, अंततः रोगी के परिणामों में सुधार करने, पुनरावृत्ति को कम करने और रोग का निदान करने का लक्ष्य रखता है। 

विशेष विचार

लैप्रोस्कोपिक सही हेमिकोलेक्टोमी मोटापे, हृदय संबंधी मुद्दों, पूर्व पेट की सर्जरी और श्वसन संबंधी मुद्दों सहित कई सहरुग्णताओं वाले रोगियों में अपेक्षाकृत contraindicated है। इसके अतिरिक्त, दुर्दमता की स्थापना में इस प्रक्रिया के लिए एक सूक्ष्म दृष्टिकोण और एक अनुभवी ऑपरेटर की आवश्यकता होती है। इस प्रकार, निवासियों के तकनीकी और ऑपरेटिव निर्णय लेने के कौशल के विकास के लिए निवासियों की प्रभावी सर्जिकल कोचिंग आवश्यक है। इन कौशलों पर प्रभावी प्रतिक्रिया प्राप्त करके, निवासी अपनी क्षमताओं को परिष्कृत कर सकते हैं और लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के लाभ प्रदान कर सकते हैं।

प्रक्रिया

रोगी को ऑपरेटिंग थियेटर में लाया जाता है, लापरवाह स्थिति में रखा जाता है, और ऑपरेटिंग टेबल पर सुरक्षित किया जाता है। दोनों हथियारों को 90 डिग्री पर छोड़ दिया जाता है (अपहरण) और सुरक्षित किया जाता है। ध्यान दें, कई सर्जन सर्जिकल टीम के आंदोलन में आसानी के लिए बाएं हाथ या दोनों हाथों को टक करना पसंद करते हैं। प्रीऑपरेटिव एंटीबायोटिक्स और गहरी शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिज्म केमोप्रोफिलैक्सिस प्रशासित हैं। एक सर्जिकल टाइमआउट लिया जाता है। 

एक सुपरम्बिलिकल चीरा बनाया जाता है और पेट की गुहा को हासन तकनीक के माध्यम से प्रत्यक्ष दृश्य के तहत दर्ज किया जाता है। एक 12 मिमी बंदरगाह रखा गया है, और पेट insufflated है. प्रत्यक्ष लेप्रोस्कोपिक दृश्य के तहत, 3 अतिरिक्त 5 मिमी बंदरगाहों रखा जाता है. एक बाएं निचले चतुर्थांश में, एक बाएं ऊपरी चतुर्थांश में, और एक दाएं निचले चतुर्थांश में। रोगी को तब मामूली ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में रखा जाता है, और तालिका के दाईं ओर सही बृहदान्त्र के इष्टतम जोखिम प्रदान किया जाता है।

मेसेंटरी की जड़ को उजागर करने के लिए ओमेंटम को यकृत पर घुमाया जाता है। ध्यान दें, कुछ सर्जन अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और महान ओमेंटम के लिए जगह की अनुमति देने के लिए यकृत के फाल्सीफॉर्म लिगामेंट को विभाजित करके ऑपरेशन शुरू करते हैं, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र, मेसोकॉलन और इसके वाहिकाओं, ग्रहणी और सही बृहदान्त्र के संपर्क में सहायता करने के लिए। अगला, सही बृहदान्त्र के औसत दर्जे का पार्श्व विच्छेदन शुरू होता है। चोट से बचने के लिए ग्रहणी को रेट्रोपरिटोनियम के भीतर सुरक्षित रूप से पहचाना जाता है। इसके बाद, इलियोकोलिक पेडिकल को तनाव पर रखा जाता है और इस पेडिकल के पीछे एक विमान विकसित किया जाता है। इस विमान को पैराकोलिक गटर के स्तर तक और सीकुम की ओर विकसित किया जाता है। ग्रहणी को फिर से पहचाना जाता है और अगले इलियोकोलिक पेडिकल को बांधते समय संरक्षित किया जाता है। इलियोकोलिक पेडिकल, जिसमें सही बृहदान्त्र की आपूर्ति करने वाले वास्कुलचर को पैथोलॉजिकल स्टेजिंग के लिए पर्याप्त संख्या में लिम्फ नोड्स प्राप्त करने के लिए यथासंभव समीपस्थ रूप से लिया जाता है। इस मामले में, इलियोकोलिक पेडिकल को सर्जन आराम और अनुभव के कारण केवल एक ऊर्जा उपकरण के साथ विभाजित किया जाता है। एक ऊर्जा उपकरण के माध्यम से विभाजन के अलावा एक संयुक्ताक्षर या क्लिप के साथ इलियोकोलिक पेडिकल को सुरक्षित करना आम बात है। 

रोगी को तब ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में रखा जाता है और टर्मिनल इलियम, सीकुम और दाएं आरोही बृहदान्त्र के पार्श्व संलग्नक को पहले वर्णित विच्छेदन विमान में शामिल होने के लिए विभाजित किया जाता है जो औसत दर्जे का पार्श्व फैशन में बनाया गया था। 

रोगी को अब ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में रखा गया है, और हेपेटोकोलिक लिगामेंट और गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट का हिस्सा ग्रहणी की कल्पना और संरक्षण करते समय जारी किया जाता है। 

प्रारंभिक पेरिम्बिलिकल चीरा बढ़े हुए हैं और जुटाए गए बृहदान्त्र को इस चीरे के माध्यम से वितरित किया जाता है। टर्मिनल इलियम की पहचान की जाती है और इलियोसेकल वाल्व के समीपस्थ 5 सेमी ट्रांसेक्ट किया जाता है। मेसेंटरी को तब औसत दर्जे का पार्श्व बृहदान्त्र जुटाने के माध्यम से किए गए पिछले विच्छेदन विमान की ओर विभाजित किया जाता है। बृहदान्त्र को तब समीपस्थ अनुप्रस्थ बृहदान्त्र में स्थानांतरित किया जाता है। शेष कोलोनिक मेसेंटरी विभाजित है। कृपया ध्यान दें, मेसोकॉलन और छोटे आंत्र मेसेंटरी को आंत्र के वितरण के लिए पेरिम्बिलिकल चीरा के आवश्यक विस्तार को सीमित करने के लिए लैप्रोस्कोपिक रूप से विभाजित किया जा सकता है। एक इलियोकोलोनिक एनास्टोमोसिस तब किया जाता है और आंत्र पेट में वापस आ जाता है। प्रावरणी और त्वचा को फिर बंद कर दिया जाता है। 

विचार-विमर्श

OR का गतिशील वातावरण गहन इंट्राऑपरेटिव शिक्षण प्रदान करना चुनौतीपूर्ण बना सकता है; हालांकि, जनरल सर्जरी निवासियों ने लगातार इन चर्चाओं की आवश्यकता का संकेत दिया है। निवासियों को इंट्राऑपरेटिव अवधि के लिए बाहरी प्रक्रियाओं की समीक्षा करने के लिए लगातार और संरचित अवसर प्रदान करना उनके तकनीकी कौशल के विकास के लिए महत्वपूर्ण है। मामले के बाद, निवासी और उपस्थित सर्जन ने उन्नत शरीर रचना विज्ञान, एर्गोनॉमिक्स, ऊतक हैंडलिंग, प्रक्रिया में महत्वपूर्ण कदमों के बारे में जागरूकता, प्रत्याशा और ऑपरेटिव निर्णय लेने के निवासी के ज्ञान पर चर्चा की। ^3,4 इस फिल्म समीक्षा सत्र के बाद, निवासी और उपस्थित सर्जन ने चिह्नित सुधार और आराम को प्रमाणित किया जब उसी मामले को महीने में बाद में किया गया था।

हम एक 70 वर्षीय महिला रोगी में एपेंडिसियल छिद्र में एक बड़े पॉलीपोइड द्रव्यमान के लिए किए गए एक सही हेमिकोलेक्टोमी का मामला प्रस्तुत करते हैं। इस मामले में, हम एक सही हेमिकोलेक्टोमी के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण और इस तकनीक में महारत हासिल करने में निवासियों के लिए प्रभावी सर्जिकल कोचिंग के महत्व पर प्रकाश डालते हैं।

जैसा कि रेजीडेंसी कार्यक्रम सर्जिकल शिक्षा को आगे बढ़ाना जारी रखते हैं, प्रभावी कोचिंग यह सुनिश्चित करती है कि निवासियों को पर्याप्त और समय पर प्रतिक्रिया प्राप्त हो, मामलों के महत्वपूर्ण पहलुओं को समझें, और नैदानिक रोटेशन के दौरान पर्याप्त वृद्धि प्रदर्शित करें। न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रियाओं की बढ़ती मांगों की स्थापना में, प्रभावी कोचिंग उच्च गुणवत्ता वाले रोगी देखभाल के वितरण को बढ़ा सकती है और इन जटिल प्रक्रियाओं को करने की उनकी क्षमता में निवासियों का विश्वास बढ़ा सकती है।

खुलासे

कोई नहीं।

सहमति का कथन

इस वीडियो लेख में शामिल रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी और इस बात से अवगत है कि छवियों को चिकित्सा समुदाय के लिए ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।