Hémicolectomie droite assistée par laparoscopie

L’environnement centré sur le patient de la salle d’opération empêche souvent les discussions peropératoires approfondies ou les explications détaillées entre un résident et le chirurgien traitant. Cette contrainte de rétroaction en temps réel pose un défi aux résidents en chirurgie pour affiner leurs compétences chirurgicales. La mise en œuvre d’un examen de cas structuré entre les médecins traitants et les résidents âgés à des moments précis de leurs stages pourrait aider à combler cette lacune. Dans ce cas, nous présentons une hémicolectomie droite laparoscopique. Cette procédure enlève une partie du côlon et est couramment indiquée pour le cancer du côlon. Dans cet article vidéo, un résident senior en chirurgie générale participe à l’intervention, puis s’engage dans une revue de cas structurée avec ses participants, analysant les étapes fondamentales de l’intervention et identifiant les possibilités d’amélioration technique et d’amélioration de la prise de décision peropératoire.

Une hémicolectomie droite est une procédure qui consiste à enlever une partie du côlon et est le plus souvent pratiquée pour le cancer du côlon, mais plusieurs autres indications peuvent nécessiter cette procédure. Il s’agit notamment des maladies inflammatoires de l’intestin, des perforations, de l’obstruction, de gros polypes coliques à fort potentiel de malignité, du volvulus cæcal, de la diverticule du côté droit, de l’appendicite compliquée, de la colite ischémique et des traumatismes non iatrogènes ou iatrogènes. ³ L’ablation du côlon peut être réalisée par une approche ouverte, laparoscopique ou robotique. La modalité choisie est laissée à la discrétion du chirurgien, ce qui permet de maximiser la sécurité du patient et d’obtenir des résultats optimaux. 

Une femme de 70 ans s’est présentée pour l’évaluation chirurgicale d’un gros polype à l’orifice appendiculaire du caecum Le patient avait déjà eu un test immunochimique fécal (TIF) positif, ce qui a déclenché une coloscopie qui a révélé une masse polypoïde de 4 cm partiellement obstructive au niveau de l’orifice appendiculaire avec un résultat de biopsie d’adénome tubulo-villeux (ATV). Une résection muqueuse endoscopique (DME) planifiée a entraîné une résection incomplète de la lésion, après quoi le patient a été référé pour une évaluation chirurgicale. Les antécédents sont notables pour l’hypertension, l’hyperlipidémie, un IMC de 21,8 Kg/m² et une hernie discale lombaire. 

L’examen physique était en grande partie banal. 

Une coloscopie a révélé un polypode de 4 cm de large, obstruant partiellement la masse au niveau de l’orifice appendiculaire, qui a été biopsié et identifié comme un adénome tubulo-villeux (ATV). De plus, un polype de 3 mm dans le côlon transverse a été enlevé et identifié comme un adénome tubulaire (AT). Dans le rapport de pathologie, il a été noté que la nature superficielle de l’échantillon de biopsie au niveau de l’orifice appendiculaire ne permettait pas une excision complète et laissait entrevoir le risque d’un composant invasif non échantillonné du polype. 

Une discussion approfondie a eu lieu avec le patient. Au cours de cette discussion, il a été indiqué qu’en raison de la taille du polype et de la RME incomplète, une préoccupation subsistait quant à une transformation maligne potentielle dans l’adénome tubulo-villeux. À ce titre, il a été recommandé à la patiente d’envisager de subir une hémicolectomie droite. L’opération a été décrite au patient en détail. Des risques ont été présentés, notamment des saignements, des infections, des fuites anastomotiques et des lésions aux organes et structures abdominaux. La compréhension verbale et le consentement du patient ont été obtenus pour une hémicolectomie droite par laparoscopie. 

La raison d’être d’une hémicolectomie droite dans ce cas est centrée à la fois sur le risque de transformation maligne et sur l’importance d’une stadification précise pour orienter le traitement adjuvant et la surveillance. Les adénomes tubulo-villeux représentent 10 à 15 % des polypes du côlon et ont 20 à 25 % de chances d’être porteurs d’une tumeur maligne. De plus, les polypes de plus de 2 cm ont plus de 40 % de chances d’être malins. En raison de la taille et du type du polype, plutôt que de procéder à une appendicectomie, qui aurait pu montrer une transformation maligne dans un polype aussi gros, nous avons choisi de procéder à une hémicolécomie droite formelle. ⁴ L’hémicolectomie droite permet une résection complète de la lésion et des ganglions lymphatiques environnants, ce qui favorise une évaluation histopathologique approfondie de la masse. Cela permet une stadification précise du cancer, ce qui est utile pour évaluer la nécessité d’une prise en charge postopératoire, dans le but ultime d’améliorer les résultats pour les patients, de réduire les récidives et d’éclairer le pronostic. 

L’hémicolectomie droite laparoscopique est relativement contre-indiquée chez les patients présentant un certain nombre de comorbidités, notamment l’obésité, les problèmes cardiovasculaires, la chirurgie abdominale antérieure et les problèmes respiratoires. De plus, cette procédure dans le cadre d’une tumeur maligne nécessite une approche nuancée et un opérateur expérimenté. Ainsi, un encadrement chirurgical efficace des résidents est essentiel au développement des compétences techniques et de prise de décision opérationnelle des résidents. En recevant une rétroaction efficace sur ces compétences, les résidents peuvent affiner leurs capacités et profiter des avantages de la chirurgie laparoscopique.

Le patient est amené au bloc opératoire, placé en position couchée et fixé à la table d’opération. Les deux bras sont laissés à l’extérieur (enlevés) à 90 degrés et sécurisés. Il convient de noter que de nombreux chirurgiens préfèrent rentrer le bras gauche ou les deux bras pour faciliter les mouvements de l’équipe chirurgicale. Des antibiotiques préopératoires et une chimioprophylaxie de thromboembolie veineuse profonde sont administrés. Un temps d’arrêt chirurgical est pris. 

Une incision supra-ombilicale est pratiquée et la cavité abdominale est pénétrée sous visualisation directe via la technique de Hasson. Un port de 12 mm est placé et l’abdomen est insufflé. Sous visualisation laparoscopique directe, 3 ports supplémentaires de 5 mm sont placés. Un dans le quadrant inférieur gauche, un dans le quadrant supérieur gauche et un dans le quadrant inférieur droit. Le patient est ensuite placé en position légèrement Trendelenburg, et le côté droit de la table est surélevé, ce qui permet une exposition optimale du côlon droit.

L’épiploon est balayé sur le foie pour exposer la racine du mésentère. Il convient de noter que certains chirurgiens commencent l’opération en divisant le ligament falciforme du foie pour permettre au côlon transverse et au grand épiploon de s’adapter plus librement sur le foie, afin d’aider à l’exposition du côlon transverse, du méso-côlon et de ses vaisseaux, du duodénum et du côlon droit lui-même. Ensuite, la dissection médiale à latérale du côlon droit commence. Le duodénum est identifié en toute sécurité dans le rétropéritoine pour éviter les blessures. Ensuite, le pédicule iléo-colique est mis en tension et un plan est développé postérieurement à ce pédicule. Ce plan se développe au niveau de la gouttière paracolique et caudalement vers le caecum Le duodénum est ensuite identifié à nouveau et préservé lors de la ligature suivante du pédicule iléo-colique. Le pédicule iléo-colique, dans lequel se trouve le système vasculaire qui alimente le côlon droit, est prélevé aussi proximal que possible pour s’assurer qu’un nombre adéquat de ganglions lymphatiques est obtenu pour la stadification pathologique. Dans ce cas, le pédicule iléo-colique n’est divisé qu’avec un dispositif énergétique en raison du confort et de l’expérience du chirurgien. La fixation du pédicule iléo-colique à l’aide d’une ligature ou d’un clip en plus de la division à l’aide d’un dispositif énergétique est une pratique courante. 

Le patient est ensuite placé plus raide en position de Trendelenburg et les attaches latérales de l’iléon terminal, du caïcum et du côlon ascendant droit sont divisées, rejoignant le plan de dissection précédemment décrit qui a été créé de manière médiale à latérale. 

Le patient est maintenant placé en position de Trendelenburg plus raide, et le ligament hépatocolique et une partie du ligament gastrocolique sont libérés tout en visualisant et en préservant le duodénum. 

L’incision périombilicale initiale est élargie et le côlon mobilisé est délivré par cette incision. L’iléon terminal est identifié et transecté à 5 cm de la valve iléo-caescale. Le mésentère est ensuite divisé vers le plan de dissection précédent réalisé via la mobilisation du côlon médial à latéral. Le côlon est ensuite transecté au niveau du côlon transverse proximal. Le mésentère colique restant est divisé. Veuillez noter que le mésocôlon et le mésentère de l’intestin grêle peuvent être divisés par laparoscopie pour limiter l’extension nécessaire de l’incision périombilicale pour l’expulsion de l’intestin. Une anastomose iléocolique est ensuite réalisée et l’intestin est renvoyé vers l’abdomen. Le fascia et la peau sont alors fermés. 

L’environnement dynamique de la salle d’opération peut rendre difficile la prestation d’un enseignement peropératoire approfondi ; Cependant, les résidents en chirurgie générale ont toujours indiqué la nécessité de ces discussions. Il est essentiel d’offrir aux résidents des occasions cohérentes et structurées d’examiner les procédures en dehors de la période peropératoire pour développer leurs compétences techniques. Après le cas, le résident et le chirurgien traitant ont discuté des connaissances du résident en anatomie avancée, en ergonomie, en manipulation des tissus, en connaissance des étapes critiques de l’intervention, de l’anticipation et de la prise de décision opératoire. ^3,4 À la suite de cette séance de visionnement de film, le résident et le chirurgien traitant ont témoigné d’une nette amélioration et d’un certain confort lorsque le même cas a été réalisé plus tard dans le mois.

Nous présentons le cas d’une hémicolectomie droite réalisée pour une masse polypoïde importante au niveau de l’orifice appendiculaire chez une patiente de 70 ans. Dans ce cas, nous soulignons l’approche chirurgicale pour une hémicolectomie droite et l’importance d’un coaching chirurgical efficace pour les résidents dans la maîtrise de cette technique.

Alors que les programmes de résidence continuent de faire progresser la formation chirurgicale, un encadrement efficace permet de s’assurer que les résidents reçoivent une rétroaction adéquate et opportune, comprennent les aspects critiques des cas et font preuve d’une croissance substantielle au cours des rotations cliniques. Dans le contexte de la demande croissante d’interventions mini-invasives, un encadrement efficace peut améliorer la prestation de soins de haute qualité aux patients et accroître la confiance des résidents dans leur capacité à effectuer ces procédures complexes.

Aucun.

Le patient impliqué dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que les images seront publiées en ligne pour la communauté médicale.