Hemicolectomía derecha asistida por laparoscopia

El entorno del quirófano centrado en el paciente a menudo impide extensas discusiones intraoperatorias o explicaciones detalladas entre un residente y el cirujano tratante. Esta limitación en la retroalimentación en tiempo real plantea un desafío para que los residentes quirúrgicos refinen sus habilidades quirúrgicas. La implementación de una revisión estructurada de casos entre los asistentes y los residentes mayores en intervalos de tiempo de sus rotaciones podría ayudar a abordar esta brecha. En este caso, presentamos una hemicolectomía derecha laparoscópica. Este procedimiento extirpa una parte del colon y suele estar indicado para el cáncer de colon. En este artículo de video, un residente senior de cirugía general participa en el procedimiento y luego se involucra en una revisión estructurada del caso con su asistente, analizando los pasos fundamentales del procedimiento, así como identificando oportunidades para la mejora técnica y la mejora de la toma de decisiones intraoperatorias.

Una hemicolectomía derecha es un procedimiento que implica la extirpación de una parte del colon y se realiza con mayor frecuencia para el cáncer de colon, pero varias otras indicaciones pueden requerir este procedimiento. Estos incluyen enfermedad inflamatoria intestinal, perforación, obstrucción, pólipos colónicos grandes con un alto potencial de malignidad, vólvulo cecal, enfermedad diverticular derecha, apendicitis complicada, colitis isquémica y traumatismo no iatrogénico o iatrogénico. ³ La extirpación del colon puede completarse mediante un abordaje abierto, laparoscópico o robótico. La modalidad elegida se deja a discreción del cirujano, lo que maximiza la seguridad del paciente y los resultados óptimos. 

Mujer de 70 años que acudió a evaluación quirúrgica de un pólipo grande en el orificio apendicular del ciego. El paciente había tenido previamente una prueba inmunoquímica fecal (FIT) positiva, lo que motivó una colonoscopia que reveló una masa polipoide parcialmente obstructiva de 4 cm en el orificio apendicular con resultado de biopsia de adenoma tubulovélico (TVA). Una resección endoscópica de la mucosa (RME) programada dio lugar a una resección incompleta de la lesión, tras la cual el paciente fue remitido para evaluación quirúrgica. En los antecedentes destacan hipertensión, hiperlipidemia, IMC de 21,8 Kg/^m2 y hernia discal lumbar. 

El examen físico fue en gran medida normal. 

Una colonoscopia reveló una masa polipoide parcialmente obstructiva de 4 cm de tamaño en el orificio apendicular, que se biopsió y se identificó como adenoma tubulovelloso (TVA). Además, se extirpó un pólipo de 3 mm en el colon transverso y se identificó como un adenoma tubular (AT). En el informe de patología, se señaló que la naturaleza superficial de la muestra de biopsia en el orificio apendicular no podía permitir la extirpación completa y dejaba el riesgo de un componente invasivo del pólipo sin muestrear. 

Se produjo una extensa discusión con el paciente. En esa discusión, se compartió que, debido al tamaño del pólipo y a la EMR incompleta, persistía la preocupación por la posible transformación maligna dentro del adenoma tubulovelloso. Por lo tanto, se recomendó a la paciente que considerara someterse a una hemicolectomía derecha. La operación fue descrita al paciente con gran detalle. Se presentaron riesgos, que incluían, entre otros, sangrado, infección, fuga anastomótica y lesiones en los órganos y estructuras abdominales. Se obtuvo la comprensión verbal del paciente y el consentimiento para una hemicolectomía derecha laparoscópica. 

En este caso, la justificación de una hemicolectomía derecha se centra tanto en el riesgo de transformación maligna como en la importancia de una estadificación precisa para dirigir el tratamiento de la terapia adyuvante y la vigilancia. Los adenomas tubulovellosos representan el 10-15% de los pólipos de colon y tienen un 20-25% de probabilidades de albergar neoplasias malignas. Además, los pólipos de más de 2 cm tienen más del 40% de probabilidades de malignidad. Debido al tamaño y tipo del pólipo, en lugar de proceder con una apendicectomía, que podría haber mostrado una transformación maligna en un pólipo tan grande, optamos por proceder con una hemicolecoma derecha formal. ⁴ La hemicolectomía derecha permite la resección completa de la lesión y de los ganglios linfáticos circundantes, lo que favorece una evaluación histopatológica exhaustiva de la masa. Esto permite una estadificación precisa del cáncer, que es útil para evaluar la necesidad de tratamiento posoperatorio, con el objetivo final de mejorar los resultados de los pacientes, reducir la recurrencia e informar el pronóstico. 

La hemicolectomía laparoscópica derecha está relativamente contraindicada en pacientes con una serie de comorbilidades que incluyen obesidad, problemas cardiovasculares, cirugía abdominal previa y problemas respiratorios. Además, este procedimiento en el contexto de la malignidad requiere un enfoque matizado y un operador experimentado. Por lo tanto, el entrenamiento quirúrgico efectivo de los residentes es esencial para el desarrollo de las habilidades técnicas y de toma de decisiones operativas de los residentes. Al recibir comentarios efectivos sobre estas habilidades, los residentes pueden refinar sus habilidades y brindar los beneficios de la cirugía laparoscópica.

El paciente es llevado al quirófano, colocado en posición supina y asegurado a la mesa de operaciones. Ambos brazos se dejan afuera (se abducen) a 90 grados y se aseguran. Cabe destacar que muchos cirujanos prefieren meter el brazo izquierdo o ambos brazos para facilitar el movimiento del equipo quirúrgico. Se administran antibióticos preoperatorios y quimioprofilaxis con tromboembolismo venoso profundo. Se toma un tiempo de espera quirúrgico. 

Se realiza una incisión supraumbilical y se ingresa a la cavidad abdominal bajo visualización directa a través de la técnica de Hasson. Se coloca un puerto de 12 mm y se insufla el abdomen. En la visualización laparoscópica directa, se colocan 3 puertos adicionales de 5 mm. Uno en el cuadrante inferior izquierdo, uno en el cuadrante superior izquierdo y uno en el cuadrante inferior derecho. A continuación, se coloca al paciente en una ligera posición de Trendelenburg y se eleva el lado derecho de la mesa, proporcionando una exposición óptima del colon derecho.

El epiplón se barre sobre el hígado para exponer la raíz del mesenterio. Cabe destacar que algunos cirujanos comienzan la operación dividiendo el ligamento falciforme del hígado para dejar espacio para que el colon transverso y el epiplón mayor se acomoden más libremente sobre el hígado, para ayudar en la exposición del colon transverso, el mesocolon y sus vasos, el duodeno y el colon derecho en sí. A continuación, comienza la disección medial a lateral del colon derecho. El duodeno se identifica de forma segura dentro del retroperitoneo para evitar lesiones. A continuación, se coloca el pedículo ileocólico en tensión y se desarrolla un plano posterior a este pedículo. Este plano se desarrolla hasta el nivel de la canaleta paracólica y caudalmente hacia el ciego. A continuación, se identifica de nuevo el duodeno y se conserva mientras se liga el pedículo ileocólico. El pedículo ileocólico, donde se encuentra la vasculatura que irriga el colon derecho, se toma lo más proximalmente posible para garantizar que se obtenga un número adecuado de ganglios linfáticos para la estadificación patológica. Dentro de este caso, el pedículo ileocólico se divide solo con un dispositivo de energía debido a la comodidad y experiencia del cirujano. La fijación del pedículo ileocólico con una ligadura o clip, además de la división, a través de un dispositivo de energía es una práctica común. 

A continuación, el paciente se coloca más empinado en la posición de Trendelenburg y las inserciones laterales del íleon terminal, el ciego y el colon ascendente derecho se dividen uniendo el plano de disección descrito anteriormente que se creó de forma medial a lateral. 

El paciente se coloca ahora en una posición de Trendelenburg más pronunciada, y el ligamento hepatocólico y parte del ligamento gastrocólico se liberan mientras se visualiza y preserva el duodeno. 

La incisión periumbilical inicial se agranda y el colon movilizado se administra a través de esta incisión. Se identifica el íleon terminal y se secciona 5 cm proximal a la válvula ileocecal. A continuación, el mesenterio se divide hacia el plano de disección anterior a través de la movilización del colon medial a lateral. A continuación, el colon se secciona en el colon transverso proximal. El mesenterio colónico restante se divide. Tenga en cuenta que el mesenterio del mesocolon y del intestino delgado se puede dividir por vía laparoscópica para limitar la extensión necesaria de la incisión periumbilical para la expulsión del intestino. A continuación, se realiza una anastomosis ileocolónica y el intestino vuelve al abdomen. A continuación, se cierran la fascia y la piel. 

El entorno dinámico del quirófano puede dificultar la impartición de una enseñanza intraoperatoria en profundidad; Sin embargo, los residentes de cirugía general han indicado consistentemente la necesidad de estas discusiones. Proporcionar oportunidades consistentes y estructuradas para que los residentes revisen los procedimientos externos al período intraoperatorio es fundamental para el desarrollo de sus habilidades técnicas. Después del caso, el residente y el cirujano tratante discutieron el conocimiento del residente sobre anatomía avanzada, ergonomía, manejo de tejidos, conciencia de los pasos críticos en el procedimiento, anticipación y toma de decisiones quirúrgicas. ^3,4 Después de esta sesión de revisión de la película, el residente y el cirujano tratante atestiguaron una notable mejoría y comodidad cuando se realizó el mismo caso más tarde en el mes.

Presentamos el caso de una hemicolectomía derecha realizada por una gran masa polipoide en el orificio apendicular en una paciente femenina de 70 años. En este caso, destacamos el abordaje quirúrgico para una hemicolectomía derecha y la importancia de un entrenamiento quirúrgico eficaz para los residentes en el dominio de esta técnica.

A medida que los programas de residencia continúan avanzando en la educación quirúrgica, el entrenamiento efectivo garantiza que los residentes reciban una retroalimentación adecuada y oportuna, comprendan los aspectos críticos de los casos y demuestren un crecimiento sustancial durante las rotaciones clínicas. En el contexto de la creciente demanda de procedimientos mínimamente invasivos, un entrenamiento eficaz puede mejorar la prestación de una atención al paciente de alta calidad y aumentar la confianza de los residentes en su capacidad para realizar estos procedimientos complejos.

Ninguno.

El paciente involucrado en este artículo de video dio su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que las imágenes se publicarán en línea para la comunidad médica.