Laparoskopisch-assistierte rechte Hemikolektomie

Die patientenzentrierte Umgebung des Operationssaals schließt oft ausführliche intraoperative Gespräche oder detaillierte Erklärungen zwischen einem Assistenzarzt und dem behandelnden Chirurgen aus. Diese Einschränkung des Echtzeit-Feedbacks stellt eine Herausforderung für chirurgische Assistenzärzte dar, ihre chirurgischen Fähigkeiten zu verfeinern. Die Implementierung einer strukturierten Fallbesprechung zwischen betreuenden und älteren Bewohnern zu den Zeitpunkten ihrer Rotationen könnte dazu beitragen, diese Lücke zu schließen. In diesem Fall stellen wir eine laparoskopische rechte Hemikolektomie vor. Bei diesem Verfahren wird ein Teil des Dickdarms entfernt und ist häufig bei Dickdarmkrebs indiziert. In diesem Videoartikel nimmt ein leitender Assistenzarzt für Allgemeinchirurgie an dem Eingriff teil und führt dann mit seinen Betreuern eine strukturierte Fallbesprechung durch, in der die grundlegenden Schritte des Eingriffs analysiert und Möglichkeiten zur technischen Verbesserung und Verbesserung der intraoperativen Entscheidungsfindung identifiziert werden.

Eine rechte Hemikolektomie ist ein Verfahren, bei dem ein Teil des Dickdarms entfernt wird und am häufigsten bei Dickdarmkrebs durchgeführt wird, aber mehrere andere Indikationen können dieses Verfahren erforderlich machen. Dazu gehören entzündliche Darmerkrankungen, Perforationen, Obstruktionen, große Dickdarmpolypen mit hohem Malignitätspotenzial, Zäkalvolvulus, rechtsseitige Divertikelkrankheit, komplizierte Blinddarmentzündung, ischämische Kolitis und nicht-iatrogene oder iatrogene Traumata. ³ Die Entfernung des Dickdarms kann über einen offenen, laparoskopischen oder robotergestützten Ansatz erfolgen. Die gewählte Modalität liegt im Ermessen des Chirurgen, wodurch die Patientensicherheit und optimale Ergebnisse maximiert werden. 

Eine 70-jährige Frau stellte sich zur chirurgischen Untersuchung eines großen Polypen an der Blinddarmöffnung des Blinddarms vor. Der Patient hatte zuvor einen positiven fäkalen immunchemischen Test (FIT), der eine Koloskopie auslöste, die eine 4 cm große polypoide teilweise obstruktive Masse an der Blinddarmöffnung mit einem Biopsieergebnis eines tubulovilloösen Adenoms (TVA) ergab. Eine geplante endoskopische Schleimhautresektion (EMR) führte zu einer unvollständigen Resektion der Läsion, woraufhin der Patient zur chirurgischen Untersuchung überwiesen wurde. Die Vorgeschichte ist bemerkenswert für Bluthochdruck, Hyperlipidämie, einen BMI von 21,8 kg/m² und einen Bandscheibenvorfall der Lendenwirbelsäule. 

Die körperliche Untersuchung verlief weitgehend unauffällig. 

Eine Koloskopie ergab eine 4 cm große polypoide, teilweise obstruktive Masse an der Blinddarmöffnung, die biopsiert und als tubulovilloöses Adenom (TVA) identifiziert wurde. Zusätzlich wurde ein 3 mm großer Polyp im Dickdarm transversal entfernt und als tubuläres Adenom (TA) identifiziert. Im pathologischen Bericht wurde festgestellt, dass die oberflächliche Beschaffenheit der Biopsieprobe an der Blinddarmöffnung eine vollständige Exzision nicht zulassen konnte und das Risiko einer nicht beprobten invasiven Komponente des Polypen besteht. 

Es kam zu einem ausführlichen Gespräch mit der Patientin. In dieser Diskussion wurde mitgeteilt, dass aufgrund der Größe des Polypen und der unvollständigen EMR weiterhin Bedenken hinsichtlich einer möglichen malignen Transformation innerhalb des tubulovilloösen Adenoms bestehen. Daher wurde der Patientin empfohlen, eine rechte Hemikolektomie in Betracht zu ziehen. Die Operation wurde dem Patienten ausführlich beschrieben. Es wurden Risiken vorgestellt, die unter anderem Blutungen, Infektionen, Anastomosenlecks und Verletzungen von Bauchorganen und -strukturen umfassten. Die Patientin sprach ihr Verständnis und ihre Zustimmung für eine laparoskopische rechte Hemikolektomie ein.

Die Begründung für eine rechte Hemikolektomie konzentriert sich in diesem Fall sowohl auf das Risiko einer malignen Transformation als auch auf die Bedeutung eines genauen Stagings für die direkte Behandlung der adjuvanten Therapie und Überwachung. Tubulovilloöse Adenome machen 10–15 % der Dickdarmpolypen aus und haben eine Wahrscheinlichkeit von 20–25 %, bösartig zu sein. Darüber hinaus haben Polypen, die größer als 2 cm sind, eine Wahrscheinlichkeit von mehr als 40 %, bösartig zu werden. Aufgrund der Größe und Art des Polypen entschieden wir uns für eine formale rechte Hemikolekomie, anstatt mit einer Appendektomie fortzufahren, die eine maligne Transformation in einem so großen Polypen hätte zeigen können. ⁴ Eine rechte Hemikolektomie ermöglicht eine vollständige Resektion der Läsion und der umliegenden Lymphknoten, was eine gründliche histopathologische Beurteilung der Masse fördert. Dies ermöglicht ein genaues Krebs-Staging, das nützlich ist, um den Bedarf an postoperativem Management zu beurteilen und letztendlich darauf abzuzielen, die Patientenergebnisse zu verbessern, das Wiederauftreten zu reduzieren und die Prognose zu informieren. 

Die laparoskopische rechte Hemikolektomie ist bei Patienten mit einer Reihe von Komorbiditäten wie Fettleibigkeit, Herz-Kreislauf-Problemen, früheren Bauchoperationen und Atemwegsproblemen relativ kontraindiziert. Darüber hinaus erfordert dieses Verfahren bei Malignomen ein nuanciertes Vorgehen und einen erfahrenen Bediener. Daher ist ein effektives chirurgisches Coaching der Bewohner für die Entwicklung der technischen und operativen Entscheidungsfähigkeit der Bewohner unerlässlich. Durch effektives Feedback zu diesen Fähigkeiten können die Assistenzärzte ihre Fähigkeiten verfeinern und die Vorteile der laparoskopischen Chirurgie nutzen.

Der Patient wird in den Operationssaal gebracht, in Rückenlage gebracht und auf dem Operationstisch gesichert. Beide Arme werden im 90-Grad-Winkel ausgestreckt (entführt) und gesichert. Bemerkenswert ist, dass viele Chirurgen es vorziehen, den linken Arm oder beide Arme einzuziehen, um die Bewegung des Operationsteams zu erleichtern. Präoperativ werden Antibiotika und eine Chemoprophylaxe für tiefe venöse Thromboembolien verabreicht. Es wird eine chirurgische Auszeit genommen. 

Es wird ein supraumbilikaler Schnitt gemacht und die Bauchhöhle unter direkter Visualisierung über die Hasson-Technik betreten. Ein 12-mm-Port wird platziert und der Bauch wird instrubliert. Bei der direkten laparoskopischen Visualisierung werden 3 zusätzliche 5-mm-Anschlüsse platziert. Eine im linken unteren Quadranten, eine im linken oberen Quadranten und eine im rechten unteren Quadranten. Der Patient wird dann in eine leichte Trendelenburg-Position gebracht, und die rechte Seite des Tisches wird erhöht, um eine optimale Freilegung des rechten Dickdarms zu gewährleisten.

Das Omentum wird über die Leber gefegt, um die Wurzel des Mesenteriums freizulegen. Bemerkenswert ist, dass einige Chirurgen die Operation damit beginnen, das falciforme Band der Leber zu teilen, um Platz für das Colon transversum und das große Omentum zu schaffen, die freier über der Leber untergebracht werden können, um die Freilegung des Colon transversax, des Mesocolon und seiner Gefäße, des Duodenums und des rechten Dickdarms selbst zu erleichtern. Als nächstes beginnt die mediale bis laterale Dissektion des rechten Dickdarms. Der Zwölffingerdarm wird sicher innerhalb des Retroperitoneums identifiziert, um Verletzungen zu vermeiden. Als nächstes wird der ileokolische Stiel auf Spannung gesetzt und hinter diesem Stiel eine Ebene entwickelt. Diese Ebene ist bis zur Höhe der parakolischen Rinne und kaudal zum Blinddarm hin entwickelt. Der Zwölffingerdarm wird dann wieder identifiziert und konserviert, während als nächstes der ileokolische Stiel ligiert wird. Der ileokolische Pedikel, in dem das Gefäßsystem liegt, das den rechten Dickdarm versorgt, wird so proximal wie möglich entnommen, um sicherzustellen, dass eine ausreichende Anzahl von Lymphknoten für das pathologische Staging gewonnen wird. In diesem Fall wird der ileokolische Pedikel aufgrund des Komforts und der Erfahrung des Chirurgen nur mit einem Energiegerät geteilt. Die Sicherung des ileokolischen Pedikels mit einer Ligatur oder einem Clip zusätzlich zur Teilung über ein Energiegerät ist gängige Praxis. 

Der Patient wird dann steiler in die Trendelenburg-Position gebracht und die lateralen Ansätze des terminalen Ileums, des Blinddarms und des rechten aufsteigenden Dickdarms werden geteilt, wodurch die zuvor beschriebene Dissektionsebene verbunden wird, die medial zu lateral angelegt wurde. 

Der Patient wird nun in eine steilere Trendelenburg-Position gebracht, und das hepatokolische Band und ein Teil des gastrokolischen Bandes werden gelöst, während der Zwölffingerdarm sichtbar gemacht und erhalten wird. 

Der anfängliche periumbilikale Schnitt wird vergrößert und der mobilisierte Dickdarm durch diesen Schnitt abgegeben. Das terminale Ileum wird identifiziert und 5 cm proximal der Ileozökalklappe durchtrennt. Das Mesenterium wird dann in Richtung der vorherigen Dissektionsebene geteilt, die über die medial-laterale Dickdarmmobilisation erfolgt. Anschließend wird der Dickdarm am proximalen Dickdarm transversal durchtrennt. Das verbleibende Dickdarmmesenterium wird geteilt. Bitte beachten Sie, dass das Mesokolon und das Dünndarmmesenterium laparoskopisch geteilt werden können, um die notwendige Verlängerung des periumbilikalen Schnitts für die Entbindung des Darms zu begrenzen. Anschließend wird eine ileokolonische Anastomose durchgeführt und der Darm in den Bauch zurückgeführt. Anschließend werden die Faszien und die Haut geschlossen. 

Das dynamische Umfeld des OPs kann es schwierig machen, einen tiefgehenden intraoperativen Unterricht anzubieten. Assistenzärzte der Allgemeinchirurgie haben jedoch immer wieder auf die Notwendigkeit dieser Gespräche hingewiesen. Die Bereitstellung konsistenter und strukturierter Möglichkeiten für Assistenzärzte, Verfahren außerhalb der intraoperativen Phase zu überprüfen, ist entscheidend für die Entwicklung ihrer technischen Fähigkeiten. Nach dem Fall besprachen der Assistenzarzt und der behandelnde Chirurg das Wissen des Assistenzarztes über fortgeschrittene Anatomie, Ergonomie, Gewebehandhabung, Bewusstsein für kritische Schritte des Eingriffs, Antizipation und operative Entscheidungsfindung. ^3,4 Nach dieser Filmbesprechung attestierten der Assistenzarzt und der behandelnde Chirurg eine deutliche Verbesserung und Komfort, als derselbe Fall später im Monat durchgeführt wurde.

Wir stellen einen Fall einer rechten Hemikolektomie vor, die bei einer 70-jährigen Patientin an einer großen polypoiden Masse an der Blinddarmöffnung durchgeführt wurde. In diesem Fall beleuchten wir den chirurgischen Ansatz für eine rechte Hemikolektomie und die Bedeutung eines effektiven chirurgischen Coachings für Assistenzärzte bei der Beherrschung dieser Technik.

Da die Residency-Programme die chirurgische Ausbildung weiter vorantreiben, stellt ein effektives Coaching sicher, dass die Assistenzärzte ein angemessenes und zeitnahes Feedback erhalten, kritische Aspekte der Fälle verstehen und während der klinischen Rotationen ein erhebliches Wachstum zeigen. Angesichts der steigenden Nachfrage nach minimal-invasiven Eingriffen kann ein effektives Coaching die Bereitstellung einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung verbessern und das Vertrauen der Bewohner in ihre Fähigkeit zur Durchführung dieser komplexen Eingriffe stärken.

Nichts.

Der Patient, der an diesem Videoartikel beteiligt ist, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass die Bilder online für die medizinische Fachwelt veröffentlicht werden.