机器人袖状胃切除术治疗病态肥胖

第一章

我叫 Hany Takla。我是一名普通外科医生和减肥外科医生。我是 Wentworth-Douglass 医院的外科主任。我们是麻省总医院 （Mass General Brigham） 的一部分。今天，我们介绍了一个袖状胃切除术病例，我们的患者 56 岁，他的 BMI 为 44.5。他大约在四五个多月前来看我们。大约一个月前，在他手术前，我和他见过面。他的合并症包括高脂血症和睡眠呼吸暂停。他还有一个 AV 传导阻滞，即一级 AV 传导阻滞。但除此之外，这些都是他的合并症。所以，你知道，我们差不多和他的心脏病专家一起确保他没事，显然，这些患者会去看营养师几个月，以确保他们在手术前后都遵循饮食习惯。然后还要与心理学家会面，他们像我们所有的患者一样完成了广泛的减肥计划。因此，我们特别为该患者选择了袖状胃切除术，因为他真的没有很多合并症，你知道，这些并发症必然会让我们选择不同的手术。所以他没有任何反流病或反流症状。他的上消化道是否有食管裂孔疝是值得怀疑的。当我看它时，我没有看到一个。而且，你知道，我们会看到在手术过程中，我们通常需要查看这一点，特别是如果有人正在进行袖状胃切除术。而且他没有糖尿病。所以我认为这是我建议患者选择胃旁路手术的两个主要原因。例如，如果他们的 BMI 真的很高，如果他们超过 60，有时我们会引导他们转向 SADI 或十二指肠转换，因为他们需要减掉更多的体重。而袖子可能无法让他们到达那里。但正如我提到的，这位患者的 BMI 为 44.5，他没有任何这些合并症，他想要一个简单的手术。所以他谈到了袖状胃切除术。这听起来像是适合他的手术，这就是他选择做的。因此，与所有这些减肥手术一样，我有一个非常标准的端口放置。所以我通常使用四个端口。我把它们用于我的袖套、旁路、DS、前肠手术。所以端口位置非常相似。我们将解释本案中的一些差异。但在输液港放置后，通常我们会将患者置于反向特伦德伦伯卧位，目的是能够很好地看到裂孔。任何前肠手术的主要标志之一是看到 GE 交界处或食道和胃之间的交界处。之所以重要，是因为这是垂直吻合线的区域，无论您是在胃旁路处创建造袋，还是在袖状胃切除术中创建袖状，您的垂直吻合线都将紧邻 GE 交界处。你不想在 GE 路口，你不想把它拆开，因为那有导致泄漏和类似事情的风险。第一步是基本上将肝脏从肝脏的左叶移出。您可以使用 Nathanson 牵开器来做到这一点。我个人在过去七年左右的时间里一直使用缝合线或倒钩缝合线来做到这一点。第一步是收回它，然后尝试识别 GE 结。所以 GE 交界处的一个很好的标志是膈食管韧带，它基本上是隔膜左 crus 和 GE 交界处之间的附着点。这还有脂肪垫。因此，一旦你识别出它并解剖它，基本上将其与膈肌的左小柱分开，然后我们就会开始寻找食管裂孔疝。对于这个特定的病人，我们将寻找它，因为它在他的上消化道上是有问题的。然后，在你完成这些之后和/或如果病人患有食管裂孔疝，你最终做了准备，然后你继续确定你要从哪里开始分割胃结肠韧带。我通常在距离幽门翼约 6 厘米的地方进行此作。因此，一个好的地标是我们使用的工具之一。尖端向上的抓手从金属到金属的长度约为 6 厘米。所以你可以用它来测量距离幽门大约 6 厘米的距离，然后开始缝合。所以这就是你必须将胃结肠韧带分开到那个点的地方。所以第一个技巧是尝试进入较小的囊，一种方法实际上是在胃体处分开胃腔韧带。所以在胃窦上方一点，因为在胃窦，腹膜层融合。因此，进入小囊并不容易。我通常在胃体比胃窦高一点的地方做这件事。然后你使用容器密封器将这些血管取下来，直到短胃血管。然后，一旦你开始看到脾尖，并把所有短的胃血管分开，这是一个很好的标志，你想尝试把胃从横膈膜的左小区滚下来。所以你开始做一些内侧解剖，就像你会看到的那样，直到你完全清除隔膜的左 cru。之所以重要，是因为你想把胃底从左小腿上滚下来，以避免袖子里有任何残留的胃底。在你做完之后，如果有任何后粘连，你必须把它们取下来，然后朝着那个 6 厘米的标记完成你的分裂。到那时，您就可以让您的麻醉提供者放置探条了。当麻醉提供者放置探条时，要小心这一点非常重要，这样您才能知道它在视觉下下看到它。现在市面上有不同类型的探条，里面有灯，或者你知道，在某种程度上，你知道的，它可以在它下降时准确地识别它的位置，但从视觉上讲，你必须看到它，然后你把它引导到幽门。通常，对于这些，很多人使用 36 French Bougie。我个人使用 40 French Bougie。实际上没有任何强有力的数据支持，您知道更大的袖子必然会减少体重减轻。我认为避免保留的眼底更为重要。并且还可以分割一部分胃窦，不要在患者体内留下很多胃窦。我通常使用机器人订书机。它是一个智能订书机，因此它基本上可以准确地告诉您组织是否非常厚，以适应您选择的高度。通常，我们会观察胃窦，并尝试从视觉上确定它的厚度。根据经验，你会知道无论你需要绿色订书钉高度还是蓝色订书钉高度，在大多数情况下，我通常从蓝色订书钉开始。如果订书机发现它太粗，有时我们会回到绿色的订书钉线或订书钉高度。然后，两个最重要的火灾的诀窍是第一场火灾和最后一场火灾。所以第一次着火时，它距离幽门大约 6 厘米，但你还必须确保不要把切口缩小太多，因为这可能会导致漏水。因为这会增加该区域的压力，并可能导致袖子扭结，从而促进跳跃。因此，谨慎这一点非常重要。一个好的标志，即使你出于任何原因没有探条，也是血管从胃的较小弯曲处流向袖子的末端。如果您沿着这些容器结束的线，那么这将是您希望垂直订书钉线所在的位置的一个很好的地标。然后，在多次火灾之后，无论是蓝色还是白色，在如何选择这些订书钉高度的情况下，我们将讨论一种算法，即沿着探条继续装订，直到到达 GE 交界处的那种区域，在那里你想留下一个离 GE 交界处大约一厘米左右的肩部，所以你不会在 GE 连接处钉住，因为这也是泄漏的风险。完成后，您知道您可以做几件事。一个是你可以什么都不做，让订书钉保持原样。但我个人学会了做网膜固定术，我会将网膜缝合到订书钉线上，它充当支撑，稍微降低出血的风险，它使袖子更直一点，看起来更美观，我认为如果袖子更直，可以稍微降低这些患者术后恶心的风险。完成后，我通常会做内窥镜检查，看看，确保没有出血，然后我们通常会通过右侧端口提取标本。

第 2 章

因此，对于所有这些减肥病例，我喜欢使用 Veress 针。前一种情况效果不是很好，所以我们有点使用 Optiview。但理想情况下，如果可以的话，我会尝试在使用 Optiview 之前进行充气。所以我们正在做袖状胃切除术，所以它与胃旁路的端口放置有点相似，只是稍微高一点，因为我们没有 JJ，所以我们真的不需要进入中腹部或下腹部。只是感觉自己能度过难关。然后我把 Veress 针往后拉，直到我们得到，所以 - 8 是一个很好的压力。所以我需要介于 0 到 2 到 5 到 8 之间的任何压力，比如我认为对于 Veress 针来说，小于 10 的压力（比如打开压力）都是一个很好的压力。所以这意味着我们是腹膜内的。所以就让它膨胀吧。我可以买一支记号笔吗？对于端口，所以有点相似。所以肋缘以下的一掌宽就是我希望相机着陆的地方。所以在某个地方，不是死线。所以就在中线的左侧。所以一个手宽就像这里，所以也许某个地方会有相机，然后一个手宽是另一个 8 端口，另一个手宽，另一个 8 端口，然后订书机端口可能会放到这里。但我喜欢在安装这些端口之前先进去用相机看一下。这不像一成不变，因为每个患者的解剖结构都略有不同。我来看看。就在它旁边。在阴凉处。好了，我们可以把房间的灯关掉吗？所以 Optiview，所以我会稍微调整它，确保摄像头位于闭孔器尖端的中心，然后我会用力按压摄像头，然后旋转套管针。你可以在这里看到前直肌鞘、直肌、后直肌鞘。可能它后面的黄色是镰状的。你可以看到这里，我可以看到这是网膜，这是腹膜腔。所以 CO2 有一个缓冲。这就是为什么我首先喜欢 insufflate。一旦我们越过腹壁，然后顺其自然，然后基本上看看 Veress 针的插入位置以确保 - 你可以看到这里，它在网膜下面，所以我把它拉回来，确保它看起来没问题。我会选择本地的。所以你可以看到，只需检查，确保一切都在它应该在的地方。那就是肝脏。所以现在旁边有一手宽，就在右边。同样，我用两只右手进行所有这些减肥和前肠手术。我就是这样接受训练的。有些人用两只左手，这没关系。所以这将是一个 8 毫米。我以前用两个 12 作为袖子。但我认为在大多数情况下，尤其是使用较新的短式订书机，您可以从左侧获得所需的任何角度。所以只是用力按压，旋转套管针。这些是肌肉分裂，所以一旦你过去了。所以就这样。你有远程中心，也就是那个黑色的部分。所以你希望它位于腹壁中。我在这里看看。所以另一个 handwidth 横向。这也是一个 8 端口。那就是辅助端口。现在我们要放置 12 端口。所以 12 端口也是一个手宽，但你可能想更横向一点。我的定位方式是我看到它会走向何方。然后看看胃的胃窦，它会在这里，因为你愿意 - 那是你的第一把火。所以你希望它是胃窦和端口之间的一条直线，这差不多就在那里。拿一个抓手。好。所以现在我们要关闭那个 12 端口，因为同样，这 12 个端口，这是内径。外径为 15，因为它是由金属制成的。因此，关闭这些总是好的。您使用的是腹腔镜 12。可能不会关闭它们，因为它们只有 12 毫米。我将带海绵和 V-Loc。只有肝脏缝合和海绵。所以这是一根带倒钩的缝合线，用于回缩肝脏。好吧，Elena，我们能做一个倒 T 吗？是的。所以袖子，因为我们不做空肠空肠吻合术，所以你可以做最大反向 T-burg，这样你就能看得更清楚。很好。如果我们能把高度降低下来。我们能不能往下滑一点呢？是的。好。如果我们能做更多一点相反的事情，就一点点。好吧，这很好，那很好。好吧。好了，Shannon，我们准备好了。

第 3 章

所以和上一个情况一样。我们只是针对中断，然后只使用手臂 4 作为助手，将手臂 1 和 3 作为工作手臂。等一下。如果你能先输入数字 3。好吧，如果你想进步。是的，这很好。如果你把它带回来一点。同样的事情，我使用海绵，只是把它放在左上象限。

第 4 章

第一步是尝试通过回缩肝脏来暴露裂孔。我看到这条静脉就像膈下静脉。所以，这是你知道肝脏缝合可能会受伤的静脉之一。所以，如果你不能清楚地看到它，那么我就去它下面。你不必走，如果可以的话，你可以走到它上面，如果你在上面有足够的隔膜，这种缝合需要一点时间来适应。肝脏也很柔软。所以我要看看它想在哪里着陆。但同样，我的意思是，当您第一次开始这些情况时，最简单的事情就是做 Nathanson 牵开器。上面写着 18 英寸、2-0 可吸收、带倒钩的缝合线，可能第一次加载将是蓝色的，伙计们。下一次咬合将在隔膜中。所以我们要提升左负载。而这根缝合线的想法就是......我们称它为肝脏吊床，只是为了支撑肝脏，不一定，不必太紧。所以横膈膜的肌肉，它会非常浅表，因为心包就在我后面。只要我能看到针头，那应该没问题。当我收紧它时，我试着把我的尖端抬起来。让我们把肝脏抬高一点。通常，如果镰状韧带像这样挡住了，你可能会咬一口来帮助支撑它。我会把它缝合到肋缘正下方的腹壁 - 肋缘在这里。好，我来找三号封口机。

第 5 章

下一步是尝试弄清楚 GE 结在哪里。一个很好的标志是这个脂肪垫和眼底，只是为了暴露横膈膜的左小柱，看看是否有任何食管裂孔疝。这就是那里的眼底。这就是脂肪垫。这是咽食韧带。所以就把它从左边的 crus 上解剖出来。只是清理那条膈食管韧带，识别出左小区，就在这里。所有这些前部解剖都将有助于后部解剖，因为我们必须将胃底完全从左侧小柱上旋转。这样我们就不会得到任何保留的眼底。因此，您现在所做的任何事情都会在以后的案件中有所帮助。只是推开了剩下的 crus。所以我在这里没有看到明显的食管裂孔疝，这很好。好了，现在我们清理了它。所以基本上这是隔膜的左 crus。胃底。GE 连接处的脂肪垫。我只是想把它定义得更清楚一点。在这些情况下，这对机器人技术来说是一个很大的优势。实际上，你真的深入到这个区域，看得非常清楚，并且很好地定义了所有的平面。也就是说，对于高 BMI 患者来说，很难获得像这种腹腔镜手术那样的良好暴露。我认为我在这里有一个非常好的 - 解剖。所以我对此感到满意。

第 6 章

好了，现在你可以回过头来，基本上尝试进入较小的囊，把胃结肠韧带拉下来。但通常我会从幽门做 6 厘米。有些人做得少，我想你知道，多一点胃窦不会伤害任何人。我认为它还可以降低渗漏的风险，因此您在切口处不会很紧。所以这是那里的幽门，你可以看到这是梅奥的幽门前静脉。所以我测量的是 6 厘米。所以从尖端到这里的金属的尖端向上抓握大约有 6 厘米。所以大约是 6 个。所以这就是我需要开始分胃的地方。所以我只是要标记它，也许是那艘船在哪里。然后我就让它等一分钟。我只是要尝试进入较小的囊。现在，我进入胃小囊的原因是因为那里的腹膜层不是很融合。因此，通常腹膜层在短胃区和胃窦的较高位置融合。所以我尽量避免进入那个领域，因为进入那里更难。所以在胃体中，各层没有超级融合，所以很容易进入小囊。有时你只需要把它拉开一点。让 CO2 为您进行一些解剖。给你。那是较小的囊。所以我尽量靠近胃部，但你知道，希望不要把它烧得太焦，以防我们出于任何原因需要中止它。不必缝制这个。

第 7 章

我远离胃肠外膜的原因是，如果你离胃肠膜很近，它实际上会在那里引起血栓，这实际上会诱发门静脉血栓形成，这可能发生在这些患者中。所以我们试图，你知道的，稍微远离它。所以在我吃了几口之后，现在我就向南走，朝着我的标记所在的地方走去。最简单的方法是实际使用我右手的尖端向上抓握器将胃抬起，然后用另一只手纵网膜。这部分做腹腔镜手术总是非常具有挑战性，因为你要依靠助手抬起腹部并使用那两只手，而且并不总是那么容易。所以你很快就会看到，在胃窦所在的位置，各层将开始一点点融合。所以这就是我现在要说的地方。现在我要把手放在胃窦后面，这样现在你可以清楚地看到血管的位置了。您可以看到我们的仪器在它后面，这样您就不会灼伤胃或胃窦，也不会拉扯网膜。再来一个。所以，如果你看后面，你会看到两层网膜融合在一起，胃真的很近。所以这就是为什么我说你必须小心一点，也许把它分成几层，然后以这种方式进行。所以这就是我的标记所在的地方，初始标记，六厘米。所以这就是我要尝试达到的地方。让我们看看它是如何融合的。然后开始在这里分离这两个层。所以这应该是胃肠的主干。所以这就是为什么我离它有点远，只是想定义一下，你可以看到这些血管从它到胃的后壁。这就是我的主打线开始的地方。所以这就是为什么我想确保我解剖得好，这样它就不会尽可能多地导致出血。好了，这很好。所以，再一次，从那里六厘米处大约是这里。这就是我开始分胃的地方。看看是否有任何后粘连需要处理。这里可能有一些。我现在就处理这些。我们现在不必这样做。我们可以完成短胃的分割，但既然我们看到了，那么我们现在就可以开始了。好。好了，我向短胃走去，我用左手握住肚子，用右手握住网膜。这也是网膜在身体和胃底交界处融合成两层的地方。这就是这些层在胚胎上是如何发育的。总是像我使用所有四个臂时一样，通常你会发现我把我正在使用的仪器像容器密封器一样停在屏幕顶部，然后停在屏幕顶部，然后使用其他仪器。不想把它停在这里或挡在你的脸上，这样你就可以看到。我会继续在这里绕着短胃转一圈。让我们看看背景中的脾脏和这侧的一些粘连。让我们继续进行短胃侧，然后我回去，去内侧，我会解释一下。但那是那里的眼底，我在这里看到几根血管。我想我可以一次拿一个。我有时会用那块海绵来帮助缩回一点，就像那样。这会给你带来更好的曝光率。帮助您轻轻地拖动组织。我可以看到那艘船。我不想做部分火灾，因为那会导致一些出血。所以我先去看看那艘船。然后就在那个拐角处。我想我在这里吃了大部分短胃药。一旦我觉得我 - 我从脾尖释放了胃，然后我就会回去，把海绵留在那里。

第 8 章

然后试着把肚子向左滚动。对不起，屏幕右侧。您仍然可以在这里看到一些粘连。这些粘连会阻止胃向右侧滚动，这很重要，这样它们才能真正看到解剖结构。只是要接受它。再一次，只是试图将我的尖端向上推进，将腹部向右推，抬起胃底。我实际上要从这里开始。我认为左翼是幕后推手。所以我就要进入那个平面，试着从那里把胃底卷起来。南区在那里留下了葡萄园。另一种技术是用抓手的尖端支撑眼底，并使用开窗进行解剖。如果可以的话，把肚子抬起来。所以我知道胃在这里，脾脏在那里。所以现在这就是我想采取的措施。这可能是这里的短胃、最后一短胃。现在我们要检查并确保我们可以看到左边的 crus。你可以看到，这些都是那里的所有眼底。那就是那里的脾脏。那只是脂肪垫的一部分......所以就是这样。所以现在我们要尝试确保我们从那里解剖了眼底。你可以看到我们做到了。

第 9 章

好了，这就是隔膜的左 crus。它就在这里。膈下静脉。这是脂肪垫，这是 - GE 交界处就在这里。我只是要稍微清除这些脂肪，因为那是我希望我的订书机去的地方。所以我要确保我有足够的空间，我不想用脂肪装订，因为它可能会导致出血。所以也许在那边。您希望在 GE 连接附近至少留出一个像厘米一样的路肩。所以我的好地标是脂肪垫。所以我总是像这里一样装订，只是在 GE 交界处之间留出一个肩部，一点点肩部，腹部，大约一厘米。好吧，Elena，我们能提前一下吗？好了，然后等一秒。明白了 - 再向前推进一点。好的，等一下。所以现在我们只把那 40 French 探条放进去，只是想把它引导到那里的幽门里。好吧，Elena，我们能把它吸起来吗？

第十章

好的，好吧，我来承担第一项蓝色的负载。所以通常我们根据对胃的厚度的感觉来选择负载。这是一个完整的算法，但通常......所以第一次发射的关键是你不想离切口太近，就在这里，因为你不想那里的袖子变窄。你想离幽门 6 厘米或 5 厘米，然后你还想从吻合器的拐杖处留出一点空间。你不希望它在那里太紧，因为一旦吻合器关闭，它实际上会更多地挤压组织。我选择蓝色订书机的原因只是基于你认为肚子厚的经验，你可以从绿色负荷开始，看看效果如何。但大多数时候，对于这种厚度的胃，蓝色是可以的，实际上 SmartFi 技术会告诉你组织是否太厚。而且你也不想离探条太近。你会想在探条旁边留一个小房间。我要解雇这个。我看看。这就像暂停进行压缩。这意味着有一些组织水肿，这是正常的。如果暂停超过两个暂停，那么我将保持蓝色负载的相同颜色。如果它像这样触发，只有一次暂停，然后我会缩小装订钉的高度。所以我会认为下一个将是白色的。然后我会拉直吻合器，然后我想让我的助手帮我确保胃底没有卷到顶部。所以我就把它交给自己，我把那些短小的胃分开了。而且有点平淡无奇。我可能知道我的装订轨迹就在这里。现在我们可以争论一整天，你知道的，在肚子上使用白色负载，但多年来，你知道，我为这些订书机尝试了很多不同的东西，但到目前为止，使用这些蓝色负载，然后是白色负载，没有订书钉线加固，这是一个不错的过渡。但我也做了网膜固定术，这也是 - 所以，同样的事情，我不想拥抱订书机的裤裆，只是在它挤压组织时留出一点空间。一个好的地标也是这些船只的终点，那是你希望你的订书机所在的地方。你不想过多地侵占探条。然后我关闭它，让它压缩一点。好吧。一开始做压缩是正常的，因为这些是交叉的订书钉线。所以第一把火，它基本上在这里开火。这个吻合器很好，因为它在烧制时测量组织的厚度，而且它烧制订书钉的速度有点慢。因此，它在烧制时不断测量厚度。好吧，再来一个。我喜欢把铁砧放在后面。它很容易纵。所以对于这个 - 我没有把肚子拉得太紧，只是让它平躺。让它压缩一分钟。所以现在这部分变得有点重要了，因为您不想保留任何眼底。所以你要确保你走这条路，不要把眼底留在后面。同样，我不想要那里的任何脂肪垫，它是直的。所以我要关闭它。让我们花点时间。我通常也会检查袖套的血液供应。所以 Elena，我们需要在一分钟内给予 IV ICG。我会告诉你的。3 个 CC，7.5 毫克。谢谢。那可能是在下一次火灾之后。我会告诉你的。我先用一会儿 fenstrated 来。所以这几乎是倒数第二个火灾，所以我真的很想确保我没有任何残留的眼底。所以这就是为什么我要求开窗，以确保我把它弄平，整理出我需要在这里做什么。所以，为了看到一条清晰的路径，我要穿过那艘船，所以只要预料到它可能会流一点血。所以我就这样把我的尖端竖起来，只是为了找到胃底的位置。好了，我拿着订书机，试着把订书机放进去，然后把尖端拿出来。与船舶密封商进行交易，并释放容器密封商。好吧，拜托需要再来一个白色的。你压缩它然后开火。你可以看到那里。所以这是左边的。好的，Elena，你可以给那个 IV ICG。你可以看到我并没有超级拥抱 bougie。我在它旁边留下一点。

好。我只是在检查以确保 GE 连接处有良好的血液供应。一旦我完成了火，我就会再看一遍。甚至可以看到残留的胃或我们正在切除的袖子还剩下一点点血。去看看它。确保它有良好的血液供应，直到订书钉线。这很好。所有的袖子，这个最重要的部分就是这个部分。好的。

第十一章

好了，我来拿 Vicryl。现在下一步，我通常会做一个网膜固定术，只是为了稍微加强订书钉线。我习惯使用钉线加固，但我们这里没有。Elena，您能把吸盘上的探条取下来，慢慢地取出来吗？我这样做的原因是我不想让任何东西对订书钉线施加压力，因为如果有任何出血，我想看到它。看看这里，当他们缩回探条时，你可以看到那里有一点渗出。所以我想看看这些区域。这也是我也会做一些缝合的地方。好了，我基本上就是在网膜之间随机缝合，或者我能找到的任何脂肪......第一，我认为它只是保持订书钉线笔直，有点像是你担心流血或其他任何东西的穴位的支撑材料。它只是提供了一个额外的层次。你们准备好瞄准镜了吗？哦，你可以一直把它拿出来。我认为有一些区域，基本上是订书机不同火线之间的交界处，使它坐得更直一些。看到有些人只是用 V-Loc 或 PDS 缝合整个主订线，但我认为这只会造成更多的水肿等，我认为没有必要。还提供了额外的安全层。所以，一些某种形式的加固。我想每个人都会做某种强化。我可能需要再来一瓶 Vicryls。所以我只是在寻找那些我认为在一场火灾和另一场火灾之间存在过渡的区域。你会看到它就像在这里。长袖。好吧，我把这个还给你，我拿另一个。再多几个。所以就这样。

第十二章

所以现在我们要先取出肝脏缝线。我喜欢在标本上缝一针。它帮助我处理它并将其放入袋子中，然后真正将其拉过腹壁。所以我实际上会使用相同的 V-Loc 缝合线。我通常会 - 我们会把它放在标本的窄端或细端，也就是胃窦所在的部分。它只是提供了一个很好的手柄，有时可以帮助我们通过皮肤将标本拉出。我通常使用 Endo Catch 袋将标本取出，我会将其放置一点时间，以便我可以用它来拉动。好吧，Kendall，我给你这些缝合线。

第十三章

所以现在我们在食道里。要稍微清理一下。通过。到袖子。确保这是切口所在的地方。所以我们要确保我们穿过它，这样它就不会太紧。这是胃窦，然后就是它被遮挡的地方。您也可以在机器人上看到它。所以这就是订书钉线结束的地方。只需检查它，确保没有出血。回来。这就是它到此为止的地方。相当不错。好了，现在我要回去清空它，所有的空气。

第十四章

好了，我们可以取消停靠。

第十五章

所以现在我们要做同样的事情。只需做一个 TAP 块并提取标本。这是腹横肌，所以我只是在 TAP 平面注射局部混合物。所以就在腹横肌的前面。我们会选择更多的本地产品。谢谢。该混合物是 30 个马卡因、20 个利多卡因和 10 个 CC 氯化钠。所以它总共给你 60 个 CC。您可以在每侧使用 30 个，这很好。我们无法访问 Exparel，所以这就是我们使用它的原因。拿我的。如果您想在我们提取胃后外出，那应该没问题。所以我们在这边也做了同样的事情。你还有更多的本地产品吗？那是？这就是剩下的部分。就这样。

第 16 章

所以现在我们要把标本放在 Endo Catch 袋中。如果我能找到自己。也许把它转过来，把它转过来。现在我要先把胃的这一部分放进去，然后我用那根缝合线，把它拉起来。好的，关闭它。好。好了，我们可以打开房间的灯，关掉煤气。所以现在我们有点放气了。我的意思是，腹部放气了，现在我们有了缝合线，我们可以拉它。现在我们使用两只 babcocks 将胃从袋子中取出。它通常可以帮助它更容易地向上滑动，所以这就是我使用它的原因。而且我还看到有时胃会张开，你知道，它会把内容物喷到腹部的各处。所以我们只是轻轻地把它拉到一边和另一边。然后在眼底侧或更大的曲线侧。然后在订书钉线一侧，通常更容易让它从袋子中滑出。它们还受到某种保护，防止任何可能导致脓肿或类似情况的液体溢出到腹部。我看看。到目前为止，它来得很容易。给你。快到了。好吧，我认为我们或许可以拉动它。好吧。

第十七章

好了，这就是样本。这部分胃。我们一开始就放了那个 0 vicryl 来关闭港口站点。我们要把它绑起来。好吧，我来吃 Monocryl。所以现在只需闭合皮肤切口。这是 12 端口。你拿剪刀。你们也可以关掉煤气吗？

第 18 章

总的来说，这个案子进展得非常顺利。我们确实寻找了食管裂孔疝，但没有看到，你会看到我最初在食管韧带周围做了很多解剖，以确保患者没有食管裂孔疝。寻找这些非常重要，特别是如果患者有袖子，因为袖子本身就是一个可能导致反流的程序。所以如果有食管裂孔疝，那就会增加它。所以我们找了找，没看到。总的来说，一切都很顺利。我们使用了 40 French Bougie，我们做了装订，我们讨论了算法。使用技巧之一，你知道，如果你使用的是机器人订书机，那就是一种智能订书钉技术。所以它确实会告诉你组织是否太厚，但有时它并不能真正告诉你。因此，您将看到它暂停以进行压缩。当它说暂停按压时，这意味着组织有很多肿胀或水肿，如果吻合器暂停按压超过两次、两次或更多，或者两次或更多，那么我通常会保持相同的订书钉高度。因此，如果我使用蓝色订书钉高度，并且它给我两次或更多次停顿，那么我将保持相同的订书钉高度。如果停顿一次或更少，或者抱歉，少于两次停顿，这意味着一次停顿或更少，那么我通常会缩小订书钉的高度，因为这意味着胃组织越来越薄。随着它变薄，如果你使用相同的订书钉高度，它可能会流血。所以我会缩小规模。所以你会在我使用的视频中看到我，第一个负载是蓝色的，然后我们使用了其余的白色。关于在腹部使用白色钉高有很多争论，因为最初白色钉高是为血管分割血管而设计的。但我们现在看到的是，随着机器人平台使用的软件和算法的变化，白色订书钉高度提供了良好的压缩效果，并且不会引起那么多的出血。我通常为所有袖套患者做的一件事实际上是我会用 IV ICG 检查袖套的血液供应。我这样做的原因是我想确保袖套有非常好的血液供应，尤其是在 GE 交界处，因为这是大多数泄漏发生的地方。在我看来，这是由于缺血而发生的，在该区域使用白色订书钉高度，您必须谨慎对待，因为如果您的压迫过多，则会导致缺血。这就是我使用 ICG 检查血液供应的重要原因，以确保整个袖子都有良好的血液供应。我对袖套和胃旁路也这样做。