Morbid Obezite Tedavisinde Robotik Sleeve Gastrektomi

BÖLÜM 1

Benim adım Hany Takla. Ben genel ve bariatrik bir cerrahım. Ve ben burada, Wentworth-Douglass Hastanesi'nde Cerrahi Başkanıyım. Biz Mass General Brigham'ın bir parçasıyız. Bugün, sunduğumuz bir tüp mide ameliyatı vakamız var ve hastamız 56, VKİ'si 44.5. Ve yaklaşık dört ya da beş ay önce bizi görmeye geldi. Kendisiyle yaklaşık bir ay önce ameliyatından önce tanıştım. Komorbiditeleri arasında hiperlipidemi ve uyku apnesi bulunur. Ayrıca bir AV bloğu, birinci derece bir AV bloğu var. Ama aksi takdirde, bunlar onun bir tür komorbiditeleri. Bu yüzden, bilirsiniz, kardiyoloğuyla onun iyi olduğundan emin olduk, açıkçası, bu hastalar işlemden önce ve sonra diyeti takip ettiklerinden emin olmak için diyetisyenle birkaç ay ziyaretten geçiyorlar. Ve sonra psikologla da görüşün ve tüm hastalarımız gibi kapsamlı bariatrik programdan geçiyorlar. Bu yüzden özellikle o hasta için sleeve gastrektomiyi seçtik çünkü gerçekten çok fazla komorbiditesi yoktu, bilirsiniz, bizi farklı bir prosedür seçmeye zorlayacaktı. Yani herhangi bir reflü hastalığı ya da reflü belirtisi yoktu. Ve üst GI'si hiatal herni olup olmadığı şüpheliydi. Ona baktığımda bir tane görmedim. Ve ayrıca, bilirsiniz, prosedür sırasında genellikle buna bakmamız gerekir, özellikle de biri tüp mide ameliyatı geçiriyorsa. Ve şeker hastası değildi. Bu yüzden, bir hastaya gastrik bypass seçmesini önermemin iki ana nedeninin bu olduğunu düşünüyorum. Örneğin, manşonun üzerinde, BMI'leri gerçekten yüksekse, 60'ın üzerindeyse, bazen onları bir SADI veya duodenal anahtara yönlendiririz çünkü daha fazla kilo vermeleri gerekir. Ve bir kılıf muhtemelen onları oraya götürmezdi. Ama bu hastanın bahsettiğim gibi 44.5 VKİ'si vardı ve bu komorbiditelerin hiçbirine sahip değildi ve basit bir prosedür istiyordu. Bu yüzden tüp mide ameliyatından bahsetti. Kulağa onun için doğru prosedür gibi geldi ve yapmayı seçtiği şey buydu. Tüm bu bariatrik prosedürler için olduğu gibi, çok standart bir port yerleşimim var. Bu yüzden genellikle dört bağlantı noktası kullanırım. Onları kollarım, baypaslarım, DS'lerim, ön bağırsak prosedürlerim için kullanıyorum. Yani çok benzer port yerleşimi. Ve dava sırasında bazı farklılıkları açıklayacağız. Ancak port yerleştirildikten sonra, genellikle hastayı ters Trendelenburg pozisyonuna getireceğiz ve fikir, arayı iyi görebilmektir. Herhangi bir ön bağırsak prosedürü için ana yer işaretlerinden biri, GE bağlantısını veya yemek borusu ile mide arasındaki bağlantıyı görmektir. Bunun önemli olmasının nedeni, ister gastrik bypassta bir kese oluşturuyor olun, ister tüp mide ameliyatında bir kılıf oluşturuyor olun, dikey zımba hattınızın GE bağlantısının hemen yanından geçeceği alan olmasıdır. GE kavşağında olmak istemezsiniz, onu devaskülarize etmek istemezsiniz çünkü bu, sızıntılara ve bunun gibi şeylere neden olma riskidir. İlk adım, temel olarak karaciğeri karaciğerin sol lobunu yoldan çıkarmaktır. Bunu bir Nathanson ekartör ile yapabilirsiniz. Ben şahsen bunu yapmak için dikişler kullandım ya da son yedi yıldır dikenli dikişler kullandım. Bir nevi ilk adım, bunu geri çekmek ve ardından GE bağlantısını tanımlamaya çalışmaktır. Bu nedenle, GE bağlantısı için iyi bir dönüm noktası, temel olarak diyaframın sol crusu ile GE bağlantısı arasındaki bağlantı olan frenoözofageal ligamenttir. Ve bu da yağ yastığına sahip. Bunu tanımlayıp parçalara ayırdığınızda, diyaframın sol kıvrımından temel olarak ayırdığınızda, o zaman hiatal herni aramaya başlarız. Ve bu özel hastada onu arayacağız çünkü üst GI'sinde şüpheliydi. Ve bununla işiniz bittikten sonra ve/veya hastanın hiatal hernisi varsa ve sonunda onu hazırlarsanız, o zaman gastrokolik ligamenti nerede bölmeye başlayacağınızı belirlemek için bir nevi devam edersiniz. Ve bunu genellikle pylori'den yaklaşık altı santimetre uzakta yaparım. Bu yüzden iyi bir dönüm noktası, kullandığımız araçlardan biridir. Uç yukarı kavrayıcı, metalden metale yaklaşık altı santimetre uzunluğundadır. Yani bunu pilordan yaklaşık altı santimetre ölçmek için kullanabilirsiniz ve işte o zaman zımbalama başlayacaktır. İşte bu noktada gastrokolik bağı o noktaya kadar bölmeniz gerekiyor. Bu yüzden ilk numara daha küçük keseye girmeye çalışmaktır ve bunu yapmanın bir yolu aslında mide gövdesindeki gastrokolik ligamenti bölmektir. Yani antrumun biraz üzerinde, çünkü antrumda peritonun katmanları kaynaşmıştır. Bu yüzden küçük keseye girmeyi çok kolay hale getirmez. Bunu genellikle midenin gövdesinde antrumdan biraz daha yüksekte yaparım. Ve sonra bu damarları kısa mide damarlarına kadar indirmek için bir nevi damar kapatıcıyı kullanıyorsunuz. Ve sonra dalağın ucunu görmeye başladığınızda, ve tüm kısa mide damarlarını böldüğünüzde, bu, mideyi diyaframın sol kabuğundan yuvarlamaya çalışmak isteyeceğiniz iyi bir dönüm noktasıdır. Bu yüzden, diyaframın sol krusunu tamamen temizleyene kadar vakada göreceğiniz gibi bazı medial diseksiyon yapmaya başladınız. Bunun önemli olmasının nedeni, manşonda herhangi bir fundus kalmasını önlemek için midenin fundusunu sol crus'tan yuvarlamak istemenizdir. Ve bunu yaptıktan sonra, eğer herhangi bir arka yapışıklık varsa, bunları çıkarmanız ve o altı santimetrelik işarete doğru bölünmenizi tamamlamanız gerekir. Ve bu noktada, anestezi sağlayıcınızın bujiyi yerleştirmesi için hazır olursunuz. Ve anestezi sağlayıcısı bujiyi yerleştirirken dikkatli olmak çok önemlidir, böylece gördüğünüz gibi görüş alanına girdiğini bilirsiniz. Şu anda ticari olarak temin edilebilen, içinde ışıklar olan farklı türde bujiler var ya da bilirsiniz, bilirsiniz, aşağı inerken tam olarak nerede olduğunu belirleyebilir, ama bir şekilde görsel olarak onu görmeniz gerekiyor ve sonra onu pilora yönlendiriyorsunuz. Ve tipik olarak bunlar için yapabilirsiniz, birçok insan 36 Fransız bujisi kullanır. Ben şahsen 40 Fransız buji kullanıyorum. Destekleyecek güçlü bir veri yok, daha büyük bir kılıfın mutlaka kilo kaybını azalttığını biliyorsunuz. Tutulan bir fundustan kaçınmanın daha önemli olduğunu düşünüyorum. Ve ayrıca antrumun bir kısmını bölün ve hastada çok fazla antrum bırakmayın. Genellikle robotik zımba kullanırım. Akıllı bir zımbalayıcıdır, bu nedenle temel olarak dokunun seçtiğiniz yükseklik için çok kalın olup olmadığını tam olarak söyleyebilir. Ve tipik olarak, antruma bakacağız ve görsel olarak ne kadar kalın olduğunu belirlemeye çalışacağız. Ve deneyimle, yeşil bir zımba yüksekliğine mi yoksa çoğunlukla mavi bir zımba yüksekliğine mi ihtiyacınız olacağını bileceksiniz, genellikle mavi bir zımba ile başlarım. Zımba çok kalın olduğunu tespit ederse, bazen yeşil bir zımba hattına veya zımba yüksekliğine geri döneriz. Ve sonra en önemli iki yangınla ilgili bir tür hile, ilk ateş ve son ateştir. Yani ilk yangın pilordan yaklaşık altı santimetre uzaktadır, ancak daha sonra kesiği çok fazla daraltmadığınızdan emin olmalısınız çünkü bu, hatta bir sızıntıya neden olabilir. Çünkü bu, o bölgedeki basıncı artırır ve manşonda bir bükülmeye neden olabilir ve bu da bir sıçramayı hızlandırabilir. Bu yüzden buna karşı dikkatli olmak çok önemlidir. Ve iyi bir dönüm noktası, herhangi bir nedenle bir bujiniz olmasa bile, kan damarlarının midenin daha küçük eğriliğinden manşonu beslemek için gitmesinin sonudur. Bu gemilerin bittiği çizgiyi takip ederseniz, bu, dikey zımba hattınızın olmasını istediğiniz yer için iyi bir dönüm noktası olacaktır. Ve sonra birden fazla yangından sonra, ister mavi ister beyaz olsun, bu zımba yüksekliklerinin nasıl seçileceği konusunda bahsedeceğimiz bir algoritma var, bilirsiniz, GE kavşağından belki bir santimetre kadar uzakta bir mide omzunu bırakmak istediğiniz alana ulaşana kadar buji boyunca zımbalamaya devam edin GE kavşağında zımbalayın, çünkü bu aynı zamanda bir sızıntı riskidir. Ve bu yapıldıktan sonra, yapabileceğiniz birkaç şey olduğunu biliyorsunuz. Birincisi, hiçbir şey yapamazsınız ve zımbaları olduğu gibi bırakabilirsiniz. Ama ben şahsen omentumu zımba hattına dikeceğim bir omentopeksi yapmayı öğrendim, bu bir payanda görevi görüyor, kanama riskini biraz azaltıyor ve manşonu biraz daha düz hale getiriyor, estetik olarak daha iyi görünüyor ve bence manşon daha düz olursa bu hastalar için ameliyat sonrası mide bulantısı riskini biraz azaltıyor. Ve bu yapıldıktan sonra, genellikle bir endoskopi yaparım, bir göz atarım, kanama olmadığından emin olurum ve sonra örneği genellikle sağ taraftaki porttan çıkarırız.

2. BÖLÜM

Bunun için, tüm bu bariatrik vakalar, Veress iğnesi ile girmeyi seviyorum. Önceki durumda pek iyi sonuç vermedi, bu yüzden bir Optiview ile girdik. Ama ideal olarak, eğer yapabilirsem, Optiview'e girmeden önce şişirmeye çalışırım. Yani tüp mide ameliyatı yapıyoruz, bu yüzden gastrik bypassa benzer port yerleşimleri biraz daha yüksek çünkü JJ'miz yok, bu yüzden orta veya alt karın bölgesine gerçekten erişmemiz gerekmiyor. Sadece yolumu hissediyorum. Sonra elde edene kadar Veress iğnesini geri çekeceğim, yani bu - sekiz iyi bir basınç. Bu yüzden, bilirsiniz, sıfır ila iki ila beş ila sekiz arasında bir yere ihtiyacım var, örneğin 10'dan az herhangi bir şeyin, Veress iğnesi için açma basıncı gibi iyi bir basınç olduğunu düşünüyorum. Bu da intraperitoneal olduğumuz anlamına geliyor. Bu yüzden sadece şişmesine izin verin. İşaretleme kalemi alabilir miyim? Ve liman için, bu yüzden biraz benzer. Bu yüzden, kostal marjın altında bir el genişliği, kameranın inmesini istediğim yer. Yani orada bir yerlerde, ölü orta hat değil. Yani orta çizginin hemen solunda. Yani bir el genişliği buradaki gibidir, yani belki bir yerlerde kamera olur ve sonra bir el genişliği başka bir sekiz bağlantı noktası, başka bir el genişliği, başka bir sekiz bağlantı noktası olur ve sonra zımba bağlantı noktası muhtemelen buraya gider. Ama bu portları yerleştirmeden önce içeri girip kamerayla bakmayı seviyorum. Her hastanın anatomisi biraz farklı olduğu için taşa oturtulmuş gibi değil. Bir bakacağım. Hemen yanında. Gölgede. Peki, odanın ışıklarını kapatabilir miyiz? Optiview, yani bir nevi ayarlayacağım, kameranın obturatörün ucunun olduğu yerde ortalandığından emin olacağım ve kameraya sıkı bir şekilde baskı uygulayacağım ve sonra trokarı döndüreceğim. Burada anterior rektus kılıfı, rektus kası, posterior rektus kılıfını görebilirsiniz. Muhtemelen arkasındaki sarı falciformdur. Burada gördüğünüz gibi, bu omentum, bu periton boşluğu. Yani CO2'den bir yastık var. Bu yüzden önce insufflate'i seviyorum. Karın duvarını geçtikten sonra, bir şekilde olmasına izin verin ve sonra temelde Veress iğnesinin nereye yerleştirildiğine bir göz atın ve emin olun - burada görebilirsiniz, omentumun altında, bu yüzden sadece geri çekeceğim ve iyi göründüğünden emin olacağım. Yerel alacağım. Gördüğünüz gibi, sadece inceleyerek, her şeyin olması gereken yerde olduğundan emin olun. Bu karaciğer. Şimdi bunun yanında bir el genişliği, sadece sağ tarafa. Yine, tüm bu bariatrik ve ön bağırsak prosedürleri için iki sağ el kullandım. Ben de böyle eğitildim. Bazı insanlar iki sol el kullanır, bu sorun değil. Yani bu sekiz milimetre olacak. Daha önce kollar için iki on iki kullanırdım. Ama bence çoğunlukla, özellikle daha yeni kısa formlu zımba ile, sol taraftan ihtiyacınız olan her açıyı elde edebilirsiniz. Yani sadece sıkı bir baskı uygulayarak, trokarı döndürerek. Bunlar kas bölünmesidir, yani sadece bir kez geçtiğinizde. Yani orada. Uzak merkeze sahipsiniz, bu siyah kısım. Yani bunun karın duvarında olmasını istiyorsun. Buraya bir göz atacağım. Yani başka bir el genişliği, yanal. Bu aynı zamanda sekiz bağlantı noktasıdır. Bu yardım bağlantı noktasıdır. Şimdi 12 portunu koyacağız. Yani 12 bağlantı noktası da bir tür el genişliği, ama belki biraz daha yanal gitmek istersiniz. Ve benim pozisyon alma şeklim, nereye gideceğini görmek. Ve sonra midenin antrumuna bakın, ki bu istediğiniz için burada olacak - bu sizin ilk ateşiniz. Yani antrum ile port arasında düz bir çizgi olmasını istiyorsunuz, ki bu biraz doğru. Bir kavrayıcı al. Tamam. Şimdi bu 12 portu kapatacağız çünkü yine, 12 port, bu iç çap. Metalden yapıldığı için dış çapı 15'tir. Bu yüzden bunları kapatmak her zaman iyidir. Laparoskopik 12 kullanıyorsunuz. Sadece 12 milimetre oldukları için onları kapatmayabilirler. Süngeri ve V-Loc'u alacağım. Sadece karaciğer dikişi ve sünger. Yani karaciğeri geri çekmek için dikenli bir dikiş. Pekala, Elena, ters bir T yapabilir miyiz lütfen? Evet. Yani kılıf, çünkü bir jejunojejunostomi yapmıyoruz, bu yüzden daha iyi görebilmeniz için maksimum ters T-burg yapabilirsiniz. Bu çok iyi. Yüksekliği aşağı indirebilirsek. Biraz aşağı kayabilir miyiz? evet. İyi. Ve eğer biraz daha tersini yapabilirsek, sadece birazcık. Tamam, bu iyi, bu iyi. Anlaşıldı. Pekala, Shannon, biz hazırız.

BÖLÜM 3

Yani son dava ile aynı şey. Sadece arayı hedefliyoruz ve sonra sadece dördüncü kolu asistan olarak kullanıyoruz ve birinci ve üçüncü kolları çalışan kollar olarak kullanıyoruz. Bir saniye bekleyin. Bana önce üç numarayı verebilirsen. Tamam, ilerlemek istiyorsan. Evet, bu iyi. Eğer biraz geri getirirsen. Aynı şey, süngeri kullanıyorum ve onu sol üst kadrana koyuyorum.

4. BÖLÜM

Ve ilk adım, karaciğeri geri çekerek boşluğu ortaya çıkarmaya çalışmaktır. Görüyorum ki bu damar inferior diyafragmatik damar gibi. İşte bu, karaciğer dikişiyle yaralayabileceğinizi bildiğiniz damarlardan biri. Yani, eğer çok iyi göremiyorsanız, o zaman hemen altına inerdim. Gitmenize gerek yok, mümkünse üstüne çıkabilirsiniz, üzerinde yeterli diyafram varsa bu dikişe alışmak biraz zaman alıyor. Karaciğer de çok yumuşaktır. Bu yüzden nereye inmek istediğini göreceğim. Ama yine de, bu vakalara ilk başladığınızda yapılacak en kolay şey sadece bir Nathanson ekartörü yapmaktır. 18 inç, 2-0 emilebilir, dikenli dikişler diyor ve muhtemelen ilk yük mavi olacak arkadaşlar. Bir sonraki ısırık diyaframda olacak. Bu yüzden sol yükü kaldıracağız. Ve bu sütürün fikri sadece... Sadece karaciğeri yukarıda tutmak için buna karaciğer hamak diyoruz, şart değil, çok sıkı olması gerekmiyor. Yani diyafram kasları, çok yüzeysel olacak çünkü perikard tam arkamda. İğneyi görebildiğim sürece, sorun olmamalı. Sıktığım gibi, ucumu kaldırmaya çalışıyorum. Karaciğeri biraz yukarıda tutalım. Genellikle falsiform ligament bu şekilde ise, muhtemelen onu tutmaya yardımcı olmak için bir ısırık alabilirsiniz. Bunu kostal marjın hemen altındaki karın duvarına dikeceğim - kostal marj burada. Pekala, üç numaralı kap kapatıcıyı alacağım.

5. BÖLÜM

Bir sonraki adım, GE bağlantısının nerede olduğunu bulmaya çalışmaktır. İyi bir dönüm noktası, bu yağ yastığı ve fundus, sadece diyaframın sol krusunu ortaya çıkarmak ve herhangi bir hiatal herni olup olmadığını görmek için. İşte oradaki fundus bu. Ve bu yağ yastığı. Bu frenoözofageal ligamenttir. Yani sadece oradaki sol crus'tan bir nevi parçalara ayırıyorum. Sadece sol crus'u tanımlayan frenoözofageal ligamenti bir nevi temizliyoruz, ki bu tam burada. Tüm bu anterior diseksiyon posterior diseksiyona yardımcı olacaktır çünkü midenin fundusunu sol crustan tamamen döndürmemiz gerekiyor. Böylece herhangi bir tutulan fundus almayız. Yani şimdi yaptığınız her şey daha sonra davada yardımcı olacak. Sadece onu itmek bile crus'u uzaklaştırdı. Bu yüzden burada önemli bir hiatal herni görmüyorum, ki bu iyi bir şey. Tamam, şimdi temizledik. Yani temelde bu diyaframın sol kirişi. Midenin fundusu. GE bağlantısının olacağı yerde yağ yastığı. Sadece biraz daha tanımlamaya çalışıyorum. Bu, bu durumlarda robotik için büyük bir avantajdır. Aslında bu alana gerçekten yükselin ve çok iyi görün ve tüm düzlemleri çok iyi tanımlayın. Yüksek VKİ'li bir hastada, bu laparoskopik gibi iyi bir pozlama elde etmek çok zordur. Sanırım burada çok iyi bir diseksiyonum var. Bu yüzden bundan memnunum.

6. BÖLÜM

Pekala, şimdi geri dönebilir ve temel olarak gastrokolik bağı indirmek için daha küçük keseye girmeye çalışabilirsiniz. Ama tipik olarak pilordan altı santimetre uzakta yaparım. Bazı insanlar daha az şey yapar, sanırım bilirsiniz, biraz daha fazla antruma sahip olmak kimseye zarar vermez. Bence sızıntı riskini de azaltıyor, bu yüzden insizasyonda çok sıkı olmuyorsunuz. İşte bu pilor, gördüğünüz gibi bu Mayo'nun prepyloric damarı. Yani altı santimetre ölçüyorum. Yani buradaki uçtan metale kadar olan uç yukarı kavrayıcı yaklaşık altı santimetredir. Yani bu yaklaşık altı. İşte bu noktada mideyi bölmeye başlamam gerekiyor. Bu yüzden belki o geminin nerede olduğunu işaretleyeceğim. Ve sonra bunun bir dakikalığına olmasına izin vereceğim. Ve ben sadece daha küçük keseye girmeye çalışacağım. Şimdi, midenin gövdesi olan daha küçük keseye girmemin nedeni, periton tabakalarının çok fazla kaynaşmadığı yer olmasıdır. Bu nedenle genellikle periton tabakaları, kısa mide bölgesinde ve midenin antrumunda daha yüksek türde kaynaşır. Bu yüzden bu konuya girmekten kaçınmaya çalışıyorum çünkü oraya girmek daha zor. Yani burada, midenin vücudunda, katmanlar süper kaynaşmış değildir, bu yüzden daha küçük keseye girmek çok kolaydır. Bazen onu biraz yukarı çekmelisin. CO2'nin sizin için diseksiyonun bir kısmını yapmasına izin verin. Buyrun. Bu daha küçük bir kese. Bu yüzden mideye yakın durmaya çalışıyorum ama bilirsiniz, umarım herhangi bir nedenle bunu iptal etmemiz gerekirse diye çok fazla yakmıyorum. Bunu fazla dikmek zorunda değilsin.

7. BÖLÜM

Gastroepiploikten uzak durmamın nedeni, bilirsiniz, eğer gastroepiploik'e çok yaklaşırsanız, aslında orada bir trombüse neden olabilir ve bu aslında bir portal ven trombozuna neden olabilir, bu da bu hastalarda olabilir. Bu yüzden, bilirsiniz, ondan biraz uzak durmaya çalışıyoruz. Bu yüzden birkaç ısırık yaptıktan sonra, şimdi güneye, işaretimin olduğu yere doğru gideceğim. En kolay yol, mideyi yukarı kaldırmak için sağ elimdeki ucu yukarı kavrayıcıyı kullanmak ve ardından diğer elinizi omentumu manipüle etmek için kullanmaktır. Bu kısmı laparoskopik yapmak her zaman çok zordu çünkü mideyi kaldırmak ve o iki elinizi kullanmak için asistanınıza güveniyordunuz ve her zaman çok kolay değildi. Çok yakında göreceksiniz ki, antrumun olduğu yerde, katmanlar biraz kaynaşmaya başlayacak. İşte şu anda vardığım nokta bu. Şimdi elimi antrumun arkasına koyacağım ve böylece damarların nerede olduğunu net bir şekilde görebilirsiniz. Arkasındaki aletimizi görebilirsiniz, böylece mideyi veya antrumu yakmazsınız ve omentumu çekersiniz. Bir tane daha. Arkaya bakarsanız, iki omentum tabakasının kaynaştığını ve midenin gerçekten yaklaştığını göreceksiniz. İşte bu yüzden biraz dikkatli olmanız gerektiğini söylüyorum, belki katmanlara ayırın ve bu şekilde yapın. İşte bu benim işaretim, ilk işaret, altı santimetre. İşte bu noktaya ulaşmaya çalışacağım. Orada nasıl kaynaştığını görelim. Ve bu iki katmanı burada ayırmaya başlayın. Yani bu gastroepiploik'in ana gövdesi olmalı. İşte bu yüzden ondan biraz uzak duruyorum, sadece tanımlamaya çalışıyorum, bu damarların ondan midenin arka duvarına gittiğini görebilirsiniz. İşte benim temel hattımın başlayacağı yer burası. Bu yüzden mümkün olduğunca kanamaya neden olmaması için iyi bir şekilde incelediğimden emin olmak istiyorum. Pekala, orası oldukça iyi. Yani yine, oradan altı santimetre ötede aşağı yukarı var. Mideyi bölmeye başlayacağım yer burası. Sadece bakın ve dikkat edilmesi gereken herhangi bir arka yapışıklık olup olmadığına bakın. Burada biraz olabilir. Şimdi sadece bunlarla ilgileneceğim. Bunları şu anda yapmak zorunda değiliz. Kısa mideleri bölmeyi tamamlayabiliriz ama o zaman gördüğümüze göre şimdi yapabiliriz. Tamam. Pekala, kısa mideye doğru yürürken, sol elimle mideyi, sağ elimle omentumu tutacağım. Ve burası aynı zamanda omentumun iki katman halinde kaynaşacağı yerdir, tam da vücut ile midenin fundusu arasındaki kavşakta birleştiği yerde. Bu katmanlar embriyolojik olarak bu şekilde gelişir. Her zaman dört kolu da kullandığımda olduğu gibi, genellikle beni kullandığım aleti o kap kapatıcı gibi ekranın üst kısmına park ederken bulursunuz ve ekranın üst kısmına park edersiniz ve sonra diğer aletleri kullanırsınız. Görebilmeniz için buraya ya da yüzünüze park etmek istemiyorum. Burada kısa mideleri dolaşmaya devam edeceğim. Orada arka planda dalağı ve bu tarafta bazı yapışıklıkları görelim. Kısa mide tarafında devam edelim, sonra geri döneceğim ve medial gideceğim ve bunu açıklayacağım. Ama oradaki fundus hala bu, burada birkaç damar görüyorum. Sanırım onları birer birer alabilirim. O süngeri bazen biraz geri çekilmeye yardımcı olmak için kullanacağım. Bu size biraz daha iyi pozlama sağlar. Dokuyu biraz nazikçe sürüklemenize yardımcı olur. Gemiyi görebiliyorum. Kısmi bir yangın yapmak istemiyorum çünkü bu biraz kanamaya neden olabilir. Bu yüzden önce gemiye geçeceğim. Ve sonra o köşeyi dönünce. Sanırım kısa midelerin çoğunu burada aldım. Bir kez hissettiğimde - mideyi dalağın ucundan kurtardım, sonra geri döneceğim, o süngeri orada bırakacağım.

8. BÖLÜM

Ve bir nevi mideyi sol tarafa doğru yuvarlamaya çalışın. Ekranın sağ tarafından özür dilerim. Burada hala bazı yapışıklıklar görebilirsiniz. Bu yapışıklıklar midenin sağ tarafa yuvarlanmasını engeller, bu da anatomiyi gerçekten görebilmeleri için önemlidir. Sadece alacağım. Yine, sadece ucumu yukarı doğru ilerletmeye çalışıyorum, midenin göbeğini sağa doğru itiyorum, fundusu yukarı kaldırıyorum. Ve aslında buradan başlayacağım. Bence bunun arkasında sol kanat var. Bu yüzden sadece o uçağa gireceğim ve oradan midenin fundusunu yuvarlamaya çalışacağım. Güney orada crus'u terk etti. Başka bir teknik, fundusu kavrayıcının ucuyla tutmak ve diseksiyonu yapmak için fenestrasyonu kullanmaktır. Mümkünse mideyi yukarı kaldırın. Yani midenin burada olduğunu, dalağın orada olduğunu biliyorum. Yani şu anda almak istediğim şey bu. Muhtemelen buradaki kısa son kısa mide. Şimdi kontrol edeceğiz ve sol crus'u görebildiğimizden emin olacağız. Gördüğünüz gibi, bunların hepsi orada olan fundus. Ve oradaki dalak bu. Bu sadece yağ yastığının bir parçası... İşte bu kadar. Şimdi arkadaki fundusu parçalara ayırdığımızdan emin olmaya çalışacağız. Gördüğümüzü görebilirsiniz.

9. BÖLÜM

Pekala, bu diyaframın sol noktası. Tam burada. İnferior diyafragmatik ven. Bu yağ yastığı, bu - GE kavşağı tam burada. Bu yağı biraz temizleyeceğim çünkü zımbamın gitmesini istediğim yer orası. Bu yüzden sadece yeterli alana sahip olduğumdan emin olacağım ve yağ zımbalamak istemiyorum çünkü kanamaya neden olabilir. Yani belki orada. GE kavşağının yanında en azından bir santimetre gibi iyi bir omuz bırakmak istiyorsunuz. Bu yüzden benim iyi dönüm noktam yağ yastığı. Bu yüzden her zaman burada olduğu gibi zımbalayacağım, GE kavşağı arasında bir omuz, biraz omuz, mide, yaklaşık bir santimetre. Pekala, Elena, bujiyi ilerletebilir miyiz lütfen? Tamam, sonra bir saniye bekleyin. Alın - biraz daha ilerletin. Tamam, bir saniye. Şimdi sadece o 40 Fransız bujisini koyuyoruz, sadece onu pilora yönlendirmeye çalışıyoruz. Pekala, Elena, emebilir miyiz lütfen?

10. BÖLÜM

Tamam, tamam, bir numaradaki mavi yükü alacağım. Bu yüzden genellikle midenin ne kadar kalın olduğuna dair bir tür algıya dayanarak yükü seçeriz. Bu bildiğiniz bir bütün, algoritma, ama genellikle... Yani ilk ateşlemenin anahtarı, insizuraya çok yakın olmak istememenizdir, ki bu tam buradadır çünkü oradaki manşonun daralmasını istemezsiniz. Pilordan altı veya beş santimetre uzakta olmak istiyorsunuz ve sonra zımbanın koltuk değneğinden de biraz yer bırakmak istiyorsunuz. Orada çok sıkı olmasını istemezsiniz çünkü zımba kapandığında aslında dokuyu daha fazla sıkacaktır. Ve mavi bir zımba seçmemin nedeni, bilirsiniz, midenin nasıl kalın olduğunu düşündüğünüzü deneyimleyerek, yeşil bir yükle başlayabilir ve bunun nasıl gittiğini görebilirsiniz. Ancak bu mide kalınlığı için çoğu zaman mavi tamamdır ve aslında SmartFi teknolojisinin türü dokunun çok kalın olup olmadığını size söyleyecektir. Ayrıca bujiye çok yakın olmak istemezsiniz. Bujinin yanında küçük bir oda bırakmak isteyeceksiniz. Bunu kovacağım. Bakalım. Sıkıştırma için duraklamak gibi. Bu, normal olan bir miktar doku ödemi olduğu anlamına gelir. Duraklamalar ikiden fazla duraklamaysa, mavi yükün aynı rengiyle devam edeceğim. Bu şekilde ateşlenirse, sadece bir duraklama olur, o zaman zımba yüksekliğini küçültürüm. Bu yüzden bir sonrakini alacağım, beyaz olacak. Ve zımbayı düzelteceğim, ve sonra asistan elimden, sanırım, midenin fundusunun üst kısımda kıvrılmadığından emin olmasını istiyorum. Bu yüzden kendime vereceğim, o kısa mideleri böldüğüm yere. Ve bir nevi düz bir şekilde ortaya kondu. Ve zımbalama için yörüngemin tam burada olacağını bilebilirim. Şimdi bütün gün mideye beyaz yükler kullanmak hakkında tartışabilirdik, ama yıllar boyunca, bilirsiniz, bu zımbalar için birçok farklı şey denedim, ama şimdiye kadar bu mavi, ve sonra zımba hattı takviyesi olmadan beyaz yükleri kullanarak iyi bir geçiş oldu. Ama ben de bir omentopeksi yapıyorum, bu da - yani yine aynı şey, zımbanın kasıklarına sarılmak istemiyorum, sadece dokuyu sıkarken biraz yer bırakmak istiyorum. İyi bir dönüm noktası aynı zamanda bu gemilerin bittiği yerdir, zımbanızın olmasını istediğiniz yer burasıdır. Bujiye çok fazla tecavüz etmek istemezsiniz. Ve sonra kapatıyorum, sadece biraz sıkıştırmasına izin veriyorum. Anlaşıldı. Ve başlangıçta sıkıştırma yapmak normaldir çünkü bunlar zımba çizgilerini geçiyor. Yani ilk ateş, ve bu temelde burada ateşleniyor. Ve bu zımba iyidir çünkü ateşlenirken dokunun kalınlığını ölçer ve zımbaları ateşler, bilirsiniz, biraz yavaş. Bu yüzden ateşlenirken kalınlığı ölçmeye devam eder. Pekala, bir tane daha. Örsü arkaya koymayı severim. Manevra yapmak kolaydır. Yani bunun için - mideyi çok sıkı çekmiyorum, sadece düz durmasına izin veriyorum. Sadece bir dakika sıkıştırmasına izin verin. Yani şimdi bu kısım biraz, bilirsiniz, önemli hale geliyor çünkü herhangi bir fundusa sahip olmak istemezsiniz. Bu yüzden bu şekilde gittiğinizden ve fundusu arkada bırakmadığınızdan emin olmak istersiniz. Yine, orada yağ yastığının hiçbirini istemiyorum, düz. Bu yüzden kapatacağım. Bir dakika verelim. Genelde manşonun kan akışını da kontrol ederim. Elena, bir dakika içinde IV ICG vermemiz gerekecek. Sana haber vereceğim. Üç CC, 7.5 mg. Teşekkür ederim. Belki de bir sonraki yangından sonraydı. Sana haber vereceğim. Bir saniyeliğine fenestrated alacağım. Yani bu neredeyse sondan ikinci yangın, bu yüzden gerçekten herhangi bir fundusum olmadığından emin olmak istiyorum. İşte bu yüzden, bunu bir şekilde düzleştirdiğimden, burada ne yapmam gerektiğini çözdüğümden emin olmak için fenestrated istedim. Bu yüzden net bir yol görmek için, o geminin karşısına geçeceğim, bu yüzden biraz kanayabileceğini tahmin edin. Bu yüzden midenin fundusunun nerede olduğunu bulmak için ipucumu bu şekilde koyacağım. Pekala, zımbayı alacağım, zımbayı oraya sokmaya çalışacağım ve sonra ucunu çıkaracağım. Gemi mühürleyici ile bir nevi ticaret yapın ve gemi mühürleyiciyi serbest bırakın. Pekala, bir beyaza daha ihtiyacım olacak, lütfen. Sıkıştırırsınız ve sadece ateş edersiniz. Orada görebilirsiniz. İşte bu tam burada kaldı. Pekala, Elena, o IV ICG'yi verebilirsin. Bujiye çok fazla sarılmadığımı görebilirsiniz. Biraz yanına bırakıyorum.

Tamam. Sadece GE bağlantısının iyi kan kaynağına sahip olduğundan emin olmak için kontrol ediyorum. Ve ateşle işim bittiğinde ona tekrar bakacağım. Midenin kalıntısını veya çıkardığımız manşonun hala biraz kanı kaldığını bile görebiliriz. Ona bakacağım. Zımba hattına kadar iyi kan beslemesine sahip olduğundan emin olun. Bu oldukça iyi. Tüm kılıf ve bu en önemli kısım bu kısım. Tamam.

11. BÖLÜM

Pekala, o zaman Vicryl'i alacağım. Şimdi bir sonraki adım, zımba hattını biraz güçlendirmek için genellikle bir omentopeksi yaparım. Zımba hattı takviyesi kullanmaya alışkınım ama burada yok. Elena, bujiyi emişten çıkarıp yavaşça çıkarabilir misin lütfen? Bunu yapmamın nedeni, zımba hattına baskı yapan hiçbir şey istemiyorum çünkü herhangi bir kanama varsa, onu görmek istiyorum. Ve burada bujiyi geri çektiklerinde bakın, orada biraz sızma görebilirsiniz. Bu yüzden bu alanları görmek istiyorum. Ben de dikişlerin bir kısmını burada yapacağım. Pekala, bu yüzden temelde omentum arasında rastgele kesintili dikişler yapacağım ya da bulabileceğim herhangi bir yağ ... Birincisi, bence sadece zımba hattını düz tutuyor ve kanama veya herhangi bir şey hakkında endişelendiğiniz noktalar için bir tür destek malzemesi. Sadece ekstra bir katman verir. Ve sizin dürbünü hazır mısınız? Oh, sonuna kadar çıkarabilirsin. Olduğunu düşündüğüm bazı alanlar var, bu temelde zımbanın farklı ateşleri arasındaki kavşak, bu da onu biraz daha düz oturmasını sağlıyor. Bazı insanların tüm zımba hattını V-Loc veya PDS ile fazla diktiğini görün, ancak bence bu sadece daha fazla ödem ve benzeri şeyler yapıyor ve bunun gerekli olduğunu düşünmüyorum. Ayrıca ekstra bir güvenlik katmanı sağlar. Yani bir tür takviye. Sanırım herkes bir çeşit takviye yapıyor. O Vicryl'lerden bir tane daha ihtiyacım olabilir. Bu yüzden, bir yangın ile diğeri arasında bir geçiş olduğunu düşündüğüm alanları araştırıyorum. Göreceksiniz ki tam burada olduğu gibi. Uzun kollu. Pekala, bunu sana geri vereceğim ve diğerini alacağım. Sadece birkaç tane daha. Yani orada.

12. BÖLÜM

Şimdi önce karaciğer dikişini alacağız. Ve ben numuneye bir tür dikiş atmayı seviyorum. Onu tutmama ve çantaya koymama ve aslında karın duvarından çekmeme yardımcı oluyor. Bu yüzden aslında aynı V-Loc sütürü kullanacağım. Ve genellikle - onu örneğin dar veya sıska ucuna, yani antrumun olduğu kısma koyarız. Sadece iyi bir tutuş sağlar ve bazen numuneyi deriden çıkarmamıza yardımcı olur. Numuneyi çıkarmak için genellikle bir Endo Catch çantası kullanırım ve çekmek için kullanabilmek için biraz uzun bırakırım. Tamam Kendall, sana bu dikişleri vereceğim.

13. BÖLÜM

Şimdi yemek borusunun içindeyiz. Biraz temizleyeceğim. Geçiyor. Kola. İncisiura'nın olduğu yerin burası olduğundan emin olun. Bu yüzden çok sıkı olmaması için içinden geçtiğimizden emin olmak istiyoruz. Ve bu antrum, ve sonra tıkandığı yer burasıdır. Bunu robotta da görebilirsiniz. İşte zımba hattının bittiği yer burasıdır. Sadece kontrol edin, kanama olmadığından emin olun. Geri geliyor. Orada biten yer burası. Oldukça iyi. Pekala, şimdi geri döneceğim ve tüm havayı boşaltacağım.

14. BÖLÜM

Pekala, çıkarabiliriz.

15. BÖLÜM

Şimdi de aynı şeyi yapacağız. Sadece bir TAP bloğu yapın ve örneği çıkarın. Yani bu bir transvers karın kası, bu yüzden sadece TAP düzleminde lokal bir karışım enjekte ediyorum. Yani sadece enine karın önü. Daha yerel alacağız. Teşekkür ederim. Bu karışım 30 marcaine, 20 lidokain ve 10 CC sodyum klorürdür. Yani size toplam 60 CC verir. Her iki tarafta da 30 tane kullanabilirsiniz, bu güzel. Exparel'e erişimimiz yok, bu yüzden onu kullanıyoruz. Benimkini al. Mideyi çıkardıktan sonra dışarı çıkmak istiyorsanız, sorun değil. Bu tarafta da aynısını yapıyoruz. Daha fazla yerliniz var mı? Öyle mi? Geri kalanı bu. Bu kadar.

16. BÖLÜM

Şimdi bu örneği bir Endo Catch çantasına koyacağız. Eğer kendimi bulabilirsem. Belki diğer tarafa çevirin, diğer tarafa çevirin. Şimdi önce midenin bu kısmını koyacağım ve sonra o dikişi kullanacağım, sadece bir şekilde yukarı çekeceğim. Tamam, kapat şunu. Tamam. Pekala, odanın ışıklarını açabilir ve gazı kapatabiliriz arkadaşlar. Yani şimdi bir nevi mideyi söndürdük. Demek istediğim, karın bölgesini söndürdü ve şimdi dikişimiz var, böylece onu çekebiliriz. Şimdi mideyi torbadan çıkarmak için iki babcock kullanıyoruz. Genellikle biraz daha kolay kaymasına yardımcı olur, bu yüzden kullanıyorum. Ve ayrıca bazen midenin bir şekilde açıldığını gördüm ve bu, bilirsiniz, karnın her yerine içerik püskürtüyor. Bu yüzden onu nazikçe bir tarafa ve diğer tarafa çekiyoruz. Sonra fundus tarafında veya daha büyük eğri tarafında. Ve sonra, genellikle çantanın içinden yukarı kaymasını sağlamak daha kolay olan zımba hattı tarafında. Ayrıca, karın içine apse veya benzeri bir şeye neden olabilecek herhangi bir şeyin dökülmesine karşı da korunurlar. Bakalım. Şimdiye kadar kolay geliyor. Buyrun. Neredeyse orada. Tamam, sanırım muhtemelen sadece çekebiliriz. Anlaşıldı.

17. BÖLÜM

Pekala, işte örnek bu. Midenin bu kısmı. Ve liman sahasını kapatmak için en başa yerleştirdiğimiz 0 değerli. Onu bağlayacağız. Pekala, Monocryl'i alacağım. Yani şimdi sadece cilt kesilerini kapatıyoruz. Bu 12 bağlantı noktası. Makas alıyorsun. Siz de gazı kapatabilir misiniz?

18. BÖLÜM

Dava genel olarak gerçekten iyi gitti. Hiatal herni aradık, bir tane görmedik, başlangıçta hastanın hiatal herni olmadığından emin olmak için frenoözofageal ligament etrafında çok fazla diseksiyon yaptığımı göreceksiniz. Özellikle hastanın manşonu varsa bunları aramak çok önemlidir çünkü manşonun kendisi reflüye neden olabilecek bir işlemdir. Yani eğer bir hiatal herni varsa, o zaman bu ona eklenir. Bu yüzden aradık, bir tane görmedik. Genel olarak, her şey yolunda gitti. 40 Fransız bujisini kullandık, zımbalamayı yaptık, algoritma hakkında konuştuk. Kullanmanın püf noktalarından biri, bilirsiniz, eğer robotik bir zımba kullanıyorsanız, bu akıllı bir zımba teknolojisidir. Yani size dokunun çok kalın olup olmadığını söyler, ama bazen size gerçekten söylemez. Böylece sıkıştırma için durakladığını göreceksiniz. Kompresyon için duraklama dediğinde, bu, dokuda çok fazla şişlik veya ödem olduğu anlamına gelir ve zımba kompresyon için iki, iki veya daha fazla veya iki kez veya daha fazla duraklarsa, genellikle aynı zımba yüksekliğinde kalırım. Bu nedenle, mavi bir zımba yüksekliği kullanırsam ve bu bana iki veya daha fazla duraklama verirse, o zaman aynı zımba yüksekliğinde kalırım. Bir duraklama veya daha az veya üzgünüm, ikiden az duraklama veriyorsa, yani bir duraklama veya daha azsa, o zaman genellikle zımba yüksekliğini küçültürüm çünkü bu, mide dokusunun inceldiği anlamına gelir. Ve inceldikçe, aynı zımba yüksekliğini kullanırsanız kanayabilir. Bu yüzden küçüleceğim. Yani beni videoda göreceksiniz, ilk yükü kullandım, mavi idi ve sonra geri kalan hepsini beyaz kullandık. Midede beyaz elyaf yüksekliklerinin kullanılmasıyla ilgili pek çok tartışma var çünkü başlangıçta beyaz elyaf yükseklikleri vasküler bölücü kan damarları için yapıldı. Ancak şu anda gördüğümüz şey, robotik platformun kullandığı yazılım ve algoritmadaki değişikliklerle, beyaz zımba yüksekliklerinin iyi bir sıkıştırma sağladığı ve çok fazla kanamaya neden olmadığıdır. Ve genellikle tüm kol hastalarım için yaptığım şeylerden biri de aslında tüp bebek ile kılıfın kan akışını kontrol etmektir. Bunu yapmamın nedeni, manşonun gerçekten iyi bir kan kaynağına sahip olduğundan emin olmak istememdir, özellikle GE kavşağı alanında, çünkü sızıntıların çoğu burada meydana gelir. Benim düşünceme göre, iskemi nedeniyle oluyor ve o bölgedeki beyaz zımba yüksekliklerini kullanarak, bu konuda dikkatli olmalısınız çünkü çok fazla kompresyon yaşıyorsanız, bu iskemiye neden olabilir. Ve bu, tüm kılıfın iyi bir kan kaynağına sahip olduğundan emin olmak için ICG ile kan akışını kontrol etmemin büyük bir nedenidir. Ve bunu hem kılıflar hem de gastrik bypass için yapıyorum.