Gastrectomia vertical robótica para tratamento da obesidade mórbida

CAPÍTULO 1

Meu nome é Hany Takla. Sou cirurgião geral e bariátrico. E eu sou o presidente de cirurgia aqui no Hospital Wentworth-Douglass. Fazemos parte do Mass General Brigham. Então, hoje, temos um caso de gastrectomia vertical que estamos apresentando, e nosso paciente tem 56 anos, seu IMC é 44,5. E ele veio nos ver há mais de quatro ou cinco meses. Eu me encontrei com ele há cerca de um mês antes de sua cirurgia. Suas comorbidades incluem hiperlipidemia e apneia do sono. Ele também tem um bloqueio AV, um bloqueio AV de primeiro grau. Mas, caso contrário, essas são suas comorbidades. Então, nós meio que, você sabe, nos certificamos com seu cardiologista de que ele está bem, obviamente, esses pacientes passam por alguns meses de visitas com o nutricionista para ter certeza de que estão seguindo a dieta antes e depois do procedimento. E depois também se encontrar com o psicólogo, e eles passam pelo extenso programa bariátrico como todos os nossos pacientes. Então, escolhemos a gastrectomia vertical para aquele paciente em particular, porque ele realmente não tinha muitas comorbidades que, você sabe, necessariamente nos fariam escolher um procedimento diferente. Então ele não tinha nenhuma doença de refluxo ou sintomas de refluxo. E seu GI superior era questionável se havia uma hérnia de hiato ou não. Quando olhei para ele, não vi nenhum. E também, você sabe, veremos durante o procedimento que geralmente precisamos olhar para isso, especialmente se alguém estiver fazendo uma gastrectomia vertical. E ele não tinha diabetes. Então, acho que essas são as duas principais razões pelas quais eu recomendaria que um paciente escolhesse um bypass gástrico. Por exemplo, por cima da manga, se o IMC for muito alto, se estiver acima de 60, às vezes nós os direcionamos para um SADI ou uma troca duodenal porque eles precisam perder mais peso. E uma manga provavelmente não os levaria até lá. Mas esse paciente tinha um IMC, como mencionei, de 44,5, e ele não tinha nenhuma dessas comorbidades, e ele queria um procedimento simples. Então ele falou sobre a gastrectomia vertical. Parecia o procedimento certo para ele e foi isso que ele escolheu fazer. Então, como para todos esses procedimentos bariátricos, eu tenho uma colocação de porta muito padrão. Então eu uso geralmente quatro portas. Eu os uso para minhas mangas, desvios, DS's, procedimentos de intestino anterior. Posicionamento de porta muito semelhante. E explicaremos algumas das diferenças durante o caso. Mas após a colocação da porta, geralmente colocaremos o paciente na posição de Trendelenburg reversa, e a ideia é poder ver bem o hiato. Um dos principais pontos de referência para qualquer procedimento do intestino anterior é ver a junção GE ou a junção entre o esôfago e o estômago. A razão pela qual isso é importante é porque essa é a área onde sua linha de grampo vertical, esteja você criando uma bolsa no bypass gástrico ou criando uma manga na gastrectomia vertical, é onde sua linha de grampo vertical correrá ao lado da junção GE. Você não quer estar no cruzamento da GE, você não quer desvascularizá-lo porque isso é um risco de causar vazamentos e coisas assim. O primeiro passo é basicamente mover o fígado para fora do caminho do lobo esquerdo do fígado. Você pode fazer isso com um afastador Nathanson. Eu pessoalmente usei suturas para fazer isso ou suturas farpadas nos últimos sete anos ou mais. O primeiro passo é retrair isso e tentar identificar a junção GE. Portanto, um bom marco para a junção GE é o ligamento frenoesofágico, que é basicamente a ligação entre a cruz esquerda do diafragma e a junção GE. E isso também tem a almofada de gordura. Então, uma vez que você identifique isso e disseque, basicamente separe isso da cruz esquerda do diafragma, começaríamos a procurar uma hérnia de hiato. E neste paciente em particular, vamos procurá-lo porque era questionável em seu GI superior. E então, depois que você terminar com isso e / ou se o paciente tiver uma hérnia de hiato, e você acabar preparando-a, então você meio que passa a identificar onde vai começar a dividir o ligamento gastrocólico. E eu costumo fazer isso a cerca de seis centímetros do pilori. Portanto, um bom marco é um dos instrumentos que usamos. A pinça de ponta para cima tem cerca de seis centímetros de comprimento do metal ao metal. Então você pode usar isso para medir cerca de seis centímetros do piloro e é aí que o grampeamento começará. Então é aí que você meio que tem que dividir o ligamento gastrocólico até esse ponto. Portanto, o primeiro truque é tentar entrar no saco menor, e uma maneira de fazer isso é dividir o ligamento gastrocólico no corpo do estômago. Então, um pouco acima do antro porque no antro as camadas do peritônio estão fundidas. Portanto, não é muito fácil entrar no saco menor. Eu costumo fazer isso no corpo do estômago, um pouco mais alto que o antro. E então você meio que usa o selador de vasos para derrubar esses vasos até os vasos gástricos curtos. E então, uma vez que você começa a ver a ponta do baço e divide todos os vasos gástricos curtos, esse é um bom marco que você quer tentar rolar o estômago para fora da cruz esquerda do diafragma. Então você começou a fazer uma dissecção medial, como verá no caso, até limpar completamente a cruz esquerda do diafragma. A razão pela qual isso é importante é porque você deseja rolar o fundo do estômago para fora da cruz esquerda para evitar qualquer fundo retido na manga. E depois de fazer isso, se houver aderências posteriores, você deve retirá-las e terminar sua divisão em direção à marca de seis centímetros. E nesse ponto, você estaria pronto para o seu anestesista colocar o bougie. E é muito importante ter cuidado ao colocar o anestesista para que você saiba que ele fica sob a visão como você o está vendo. Existem diferentes tipos de bougies que estão disponíveis comercialmente agora que têm luzes neles ou você sabe, mais ou menos, você sabe, ele pode identificar exatamente onde está enquanto está descendo, mas meio que visualmente você tem que vê-lo, e então você o guia para o piloro. E normalmente para isso você pode, muitas pessoas usam 36 bougie francês. Eu pessoalmente uso um bougie francês de 40. Não há realmente nenhum dado forte para apoiar, você sabe que uma manga maior necessariamente reduz a perda de peso. Acho que é mais importante evitar um fundo retido. E também meio que dividir uma parte do antro e não deixar muito antro no paciente. Eu costumo usar o grampeador robótico. É um grampeador inteligente, então basicamente pode dizer exatamente se o tecido é muito grosso para a altura que você escolheu. E, normalmente, olhamos para o antro e tentamos identificar o quão espesso ele é visualmente. E com a experiência, você saberá que, quer precise ou não de uma altura de grampo verde ou de uma altura de grampo azul na maior parte, geralmente começo com um grampo azul. Se o grampeador identificar que é muito grosso, às vezes voltamos a uma linha de grampo verde ou altura de grampo. E então o truque com os dois incêndios mais importantes são o primeiro fogo e o último fogo. Portanto, o primeiro incêndio fica a cerca de seis centímetros do piloro, mas também é preciso ter certeza de não estreitar muito a incisura, porque isso pode precipitar um vazamento na linha. Porque isso aumenta a pressão nessa zona e pode causar uma torção na manga e isso pode precipitar um salto. Portanto, é muito importante ser cauteloso com isso. E um bom marco, mesmo que você não tenha um bougie por qualquer motivo, é o fim dos vasos sanguíneos de ir da curvatura menor do estômago para suprir a manga. Se você seguir a linha onde esses vasos terminam, isso seria um bom ponto de referência para onde você deseja que sua linha de grampo vertical esteja. E então, depois de vários incêndios, seja você sabe, azul ou branco, há um algoritmo sobre o qual falaremos durante o caso de como selecionar essas alturas de grampo é, você sabe, meio que continuar grampeando ao longo do bougie até chegar ao tipo de área da junção GE onde você quer deixar um ombro do estômago que está a cerca de um centímetro ou mais da junção GE para que você não grampo na junção GE porque isso também é um risco de vazamento. E depois que isso é feito, você sabe que há várias coisas que você pode fazer. Uma é que você pode simplesmente não fazer nada e deixar os grampos como estão. Mas eu pessoalmente aprendi a fazer uma omentopexia onde vou suturar o omento na linha do grampo, ele atua como um contraforte, reduz um pouco o risco de sangramento e torna a manga um pouco mais reta, parece esteticamente melhor, e acho que reduz um pouco o risco de náusea pós-operatória para esses pacientes se a manga for mais reta. E depois que isso é feito, eu normalmente faço uma endoscopia, dou uma olhada, me certifico de que não há sangramento e, em seguida, geralmente extraímos a amostra pela porta do lado direito.

CAPÍTULO 2

Então, para isso, todos esses casos bariátricos, eu gosto de entrar com a agulha de Veress. No caso anterior, não funcionou muito bem, então meio que entramos com um Optiview. Mas, idealmente, se eu puder, tento insuflar antes de entrar com o Optiview. Então, estamos fazendo uma gastrectomia vertical, então é uma espécie de colocação de porta semelhante ao bypass gástrico um pouco mais alto porque não temos um JJ, então realmente não precisamos de acesso ao abdômen médio ou inferior. Apenas sentindo meu caminho. Então eu vou puxar a agulha de Veress até chegarmos, então isso é - oito é uma boa pressão. Então eu preciso de qualquer lugar entre, você sabe, zero a dois a cinco a oito, como qualquer coisa menos que 10 eu acho que é uma boa pressão, como pressão de abertura, para a agulha de Veress. Isso significa que somos intraperitoneais. Então, deixe-o insular. Posso obter uma caneta marcadora? E para a porta, então é meio parecido. Então, uma largura de mão abaixo da margem costal é onde eu quero que a câmera pouse. Então, em algum lugar lá, não na linha média morta. Então, logo à esquerda da linha média. Então, uma largura de mão é como aqui, então talvez em algum lugar houvesse a câmera, e então uma largura de mão seria outra porta de oito, outra largura de mão, outra porta de oito, e então a porta do grampeador provavelmente irá aqui. Mas eu gosto de entrar e olhar com a câmera antes de colocar essas portas. Não é como se estivesse gravado em pedra, porque a anatomia de cada paciente é um pouco diferente. Vou dar uma olhada. Bem ao lado dele. Na sombra. Tudo bem, podemos desligar as luzes da sala? Então, o Optiview, então eu meio que vou ajustá-lo, certifique-se de que a câmera esteja centralizada onde está a ponta do obturador, e eu meio que mantenho uma pressão firme na câmera e depois giro o trocarte. Você pode ver aqui a bainha do reto anterior, o músculo reto, a bainha do reto posterior. Provavelmente o amarelo atrás dele é falciforme. Você pode ver aqui, eu posso ver que isso é omento, isso é cavidade peritoneal. Portanto, há uma almofada do CO2. É por isso que eu gosto do insuflado primeiro. Uma vez que passamos pela parede abdominal, então meio que deixe estar e basicamente dê uma olhada onde a agulha de Veress está inserida para ter certeza - você pode ver aqui que está, está embaixo do omento, então eu vou puxá-lo para trás e ter certeza de que parece bom. Vou pegar local. Então você pode ver, apenas inspecionando, certifique-se de que tudo está onde deveria estar. Esse é o fígado. Então, agora uma largura de mão ao lado disso, logo ao lado direito. Mais uma vez, usei duas mãos direitas para todos esses procedimentos bariátricos e do intestino anterior. Foi assim que fui treinado. Algumas pessoas usam duas mãos esquerdas, o que é bom. Então, isso vai ser um oito milímetros. Eu costumava usar antes dois doze para mangas. Mas acho que, na maioria das vezes, especialmente com o grampeador de forma curta mais recente, você pode obter o ângulo necessário do lado esquerdo. Então, apenas colocando pressão firme, girando o trocarte. Estes são músculos dividindo, então apenas quando você passar por isso. Então lá. Você tem o centro remoto, que é aquela parte preta. Então você quer que isso esteja na parede abdominal. Vou dar uma olhada aqui. Então, outra largura lateral. Isso também é um oito portos. Essa é a porta de assistência. Agora vamos colocar a porta 12. Portanto, a porta 12 também tem uma largura de mão, mas você quer ir talvez um pouco mais lateral. E a maneira como eu meio que me posiciono é ver para onde isso vai. E então olhe para o antro do estômago, que vai estar aqui porque você quer - esse é o seu primeiro fogo. Então você quer que seja uma linha reta entre o antro e a porta, que está mais ou menos ali. Pegue uma garra. Okey. Então, agora vamos fechar essa porta 12 porque, novamente, as 12 portas, esse é o diâmetro interno. O diâmetro externo é 15 porque é feito de metal. Portanto, é sempre bom fechá-los. Você está usando um 12 laparoscópico. Pode não fechá-los porque eles têm apenas 12 milímetros. Vou pegar a esponja e o V-Loc. Apenas o ponto de fígado e a esponja. Portanto, é uma sutura farpada para retrair o fígado. Tudo bem, Elena, podemos fazer um T reverso, por favor? Sim. Então, a manga, porque não estamos fazendo uma jejunojejunostomia, então você pode fazer o T-burg reverso máximo para que você possa ver melhor. Isso é bom. Se pudermos abaixar a altura. Podemos deslizar um pouco? Sim. Bom. E se pudermos fazer um pouco mais de reversão, só um pouquinho. Ok, isso é bom, isso é bom. Está bem. Tudo bem, Shannon, estamos prontos.

CAPÍTULO 3

Então, a mesma coisa do último caso. Estamos apenas visando o hiato e, em seguida, usando o braço quatro como assistente e os braços um e três como braços de trabalho. Espere um segundo. Se você puder me dar o número três primeiro. Ok, se você quiser avançar. Sim, isso é bom. Se você o trouxer de volta um pouco. A mesma coisa, eu uso a esponja e meio que a coloco no quadrante superior esquerdo.

CAPÍTULO 4

E o primeiro passo é tentar expor o hiato retraindo o fígado. Vejo que essa veia é como a veia diafragmática inferior. Então essa é uma das veias que você sabe que pode machucar com aquele ponto no fígado. Então, se você não consegue vê-lo muito bem, eu ficaria logo abaixo dele. Você não precisa ir, você pode ir acima dele se puder, se você tiver diafragma suficiente acima dele, essa sutura leva um pouco de tempo para se acostumar. O fígado também é muito macio. Então, vou ver onde ele quer pousar. Mas, novamente, quero dizer, a coisa mais fácil de fazer quando você está começando esses casos é apenas fazer um afastador Nathanson. Diz 18 polegadas, 2-0 absorvíveis, suturas farpadas, e provavelmente a primeira carga será azul, pessoal. A próxima mordida será no diafragma. Então, vamos levantar a carga esquerda. E a ideia dessa sutura é apenas... Nós o chamamos de rede de fígado apenas para segurar o fígado, não necessariamente, não precisa ser muito apertado. Então, os músculos do diafragma vão ser muito superficiais porque o pericárdio está bem atrás de mim. Contanto que eu possa ver a agulha, tudo bem. Enquanto estou apertando, tento tirar minha ponta. Vamos segurar o fígado um pouco. Normalmente, se o ligamento falciforme estiver no caminho assim, você provavelmente pode dar uma mordida nele para ajudar a segurá-lo. Vou suturar isso na parede abdominal logo abaixo da margem costal - a margem costal está aqui. Tudo bem, vou pegar o selador de vasos, número três.

CAPÍTULO 5

O próximo passo é tentar descobrir onde fica a junção GE. Um bom marco é essa almofada de gordura e o fundo de olho, apenas para expor a cruz esquerda do diafragma e ver se há alguma hérnia de hiato. Então esse é o fundo de olho lá. E esta é a almofada de gordura. Este é o ligamento frenoesofágico. Então, meio que dissecando os crus esquerdos lá. Apenas limpando o ligamento frenoesofágico identificando a cruz esquerda, que está bem aqui. Toda essa dissecção anterior vai ajudar a dissecção posterior, porque temos que girar completamente o fundo do estômago para fora da cruz esquerda. Para que não tenhamos nenhum fundo retido. Então, qualquer coisa que você fizer agora vai ajudar mais tarde no caso. Apenas empurrando os crus esquerdos para longe. Portanto, não vejo uma hérnia de hiato significativa aqui, o que é bom. Tudo bem, então agora nós limpamos. Então, basicamente, isso é a cruz esquerda do diafragma. Fundo do estômago. Almofada de gordura onde ficará a junção GE. Estou apenas tentando definir um pouco mais. Essa é uma grande vantagem para a robótica nesses casos. Na verdade, realmente se aproxime dessa área, veja-a muito bem e defina todos os planos muito bem. É, em um paciente com IMC alto, é muito difícil obter uma boa exposição como esta laparoscópica. Acho que tenho uma dissecação muito boa aqui. Então, estou feliz com isso.

CAPÍTULO 6

Tudo bem, então agora você pode voltar e basicamente tentar entrar no saco menor para derrubar o ligamento gastrocólico. Mas normalmente eu faço seis centímetros do piloro. Algumas pessoas fazem menos, eu acho que você sabe, ter um pouco mais de antro não faz mal a ninguém. Acho que também reduz o risco de vazamentos, então você não fica muito apertado na incisura. Então este é o piloro lá, você pode ver que é a veia pré-pilórica de Mayo aqui. Então, estou medindo seis centímetros. Portanto, a pinça da ponta até o metal aqui tem cerca de seis centímetros. Então, isso é cerca de seis. Então é aqui que eu preciso começar a dividir o estômago aqui. Então, vou marcá-lo talvez onde está o navio. E então eu vou deixar isso por um minuto. E eu só vou tentar entrar no saco menor. Agora, a razão pela qual eu entro no saco menor, o corpo do estômago, é porque é onde as camadas peritoneais não estão muito fundidas. Então, geralmente, as camadas peritoneais são fundidas no tipo de parte superior na área gástrica curta e no antro do estômago. Então eu tento evitar entrar nisso porque é mais difícil entrar lá. Então, aqui no corpo do estômago, as camadas não são super fundidas, então é muito fácil entrar no saco menor. Às vezes você só precisa separá-lo um pouco. Deixe o CO2 fazer parte da dissecação para você. Aí está. Isso é saco menor. Então eu tento ficar perto do estômago, mas você sabe, espero não queimá-lo muito caso precisemos abortar isso por qualquer motivo. Não precisa costurar isso.

CAPÍTULO 7

A razão pela qual eu fico longe do gastroepiplóico é, você sabe, se você chegar muito perto do gastroepiploico, ele pode realmente causar um trombo lá e isso pode realmente precipitar para uma trombose da veia porta, o que pode acontecer nesses pacientes. Então, tentamos, você sabe, ficar um pouco longe disso. Então, depois de dar algumas mordidas, agora vou para o sul em direção a onde estava minha marcação. A maneira mais fácil é realmente usar a pinça de ponta para cima na minha mão direita para levantar o estômago e, em seguida, usar a outra mão para manipular o omento. Essa parte sempre foi muito desafiadora de fazer laparoscópica, pois você confiava em seu assistente para levantar o estômago e usar as duas mãos, e não era super fácil o tempo todo. Então você verá em breve que, onde está o antro, as camadas começarão a se fundir um pouco. Então é aí que estou chegando agora. Agora vou colocar minha mão atrás do antro, e agora você pode ver claramente onde estão os vasos. Você pode ver nosso instrumento atrás dele para não queimar o estômago ou o antro e puxar o omento. Mais um. Então, se você olhar aqui na parte de trás, verá que as duas camadas de omento estão fundidas e o estômago fica muito próximo. É por isso que estou dizendo que você tem que ter um pouco de cuidado, talvez separá-lo em camadas e fazê-lo dessa maneira. Então é aqui que está minha marca, a marca inicial, os seis centímetros. Então é aí que vou tentar chegar. Vamos ver como ele se funde lá. E comece a separar essas duas camadas aqui. Portanto, este deve ser o tronco principal do gastroepiploico. É por isso que estou ficando um pouco longe dele, apenas tentando definir, você pode ver esses vasos indo dele para a parede posterior do estômago. É aí que minha linha básica começará. É por isso que quero ter certeza de dissecá-lo bem para que não cause sangramento o máximo possível. Tudo bem, então isso é muito bom lá. Então, novamente, seis centímetros de lá estão aqui. É aí que vou começar a dividir o estômago. Basta olhar e ver se há alguma aderência posterior para cuidar. Pode haver alguns aqui. Eu vou cuidar disso agora. Não temos que fazê-los agora. Podemos completar a divisão do estômago curto, mas como o vemos, podemos fazê-lo agora. Okey. Tudo bem, então marchando em direção ao gástrico curto, vou segurar o estômago com a mão esquerda, o omento com a direita. E é aqui que também o omento se fundirá em duas camadas bem na junção entre o corpo e o fundo do estômago. É assim que embriologicamente essas camadas se desenvolvem. Sempre como quando estou usando os quatro braços, geralmente você me encontra estacionando o instrumento que estou usando na parte superior da tela como aquele selador de vasos, e estaciona-o na parte superior da tela e depois usa os outros instrumentos. Não quero estacioná-lo aqui embaixo ou na sua cara para que você possa ver. Vou continuar contornando os gástricos curtos aqui. Vamos ver o baço ao fundo e algumas aderências deste lado. Vamos continuar no lado gástrico curto, então eu vou voltar, e ir medial e vou explicar isso. Mas esse é o fundo ainda lá, vejo alguns vasos aqui. Acho que posso levá-los um de cada vez. Às vezes, vou usar essa esponja para ajudar a retrair um pouco assim. Isso lhe dá um pouco de exposição melhor. Ajuda a arrastar o tecido um pouco suavemente. Eu posso ver o navio. Eu não quero fazer um incêndio parcial porque isso pode causar algum sangramento. Então, vou chegar primeiro ao navio. E então virando aquela esquina. Acho que peguei a maior parte dos gástricos curtos aqui. Uma vez que eu sinto que eu - eu libertei o estômago da ponta do baço, então eu vou voltar, deixar essa esponja lá.

CAPÍTULO 8

E meio que tente rolar o estômago para o lado esquerdo. Desculpe para o lado direito da tela. Você pode ver algumas aderências aqui ainda. Essas aderências impedem que o estômago role para o lado direito, o que é importante para que eles possam realmente ver a anatomia. Só vou aceitar. Mais uma vez, apenas tentando avançar minha ponta para cima, empurrando a barriga do estômago para a direita, levantando o fundo de olho. E eu vou realmente começar aqui. Acho que o cruz de esquerda está por trás disso. Então, vou entrar naquele avião e tentar enrolar o fundo do estômago a partir daí. South deixou crus lá. Outra técnica é segurar o fundo com a ponta da pinça e usar o fenestrado para fazer a dissecação. Levante o estômago, se puder. Então eu sei que o estômago está aqui, o baço está lá. Então, agora, é isso que eu quero fazer. É provavelmente o último gástrico curto curto aqui. Agora vamos verificar e ter certeza de que podemos ver os crus esquerdos. Você pode ver que tudo isso é fundo que estava lá atrás. E esse é o baço lá. Isso é apenas parte da almofada de gordura que era... Então é isso. Então, agora vamos tentar ter certeza de que dissecamos o fundo de olho lá atrás. Você pode ver que fizemos.

CAPÍTULO 9

Tudo bem, então esta é a cruz esquerda do diafragma. Está bem aqui. Veia diafragmática inferior. Esta é a almofada de gordura, isto é - a junção GE está bem aqui. Vou limpar um pouco essa gordura porque é para lá que quero que meu grampeador vá. Então, vou me certificar de que tenho espaço suficiente e não quero grampear gordura porque isso pode causar sangramento. Então, talvez ali. Você quer deixar pelo menos um bom ombro centímetro próximo à junção GE. Portanto, meu bom marco é a almofada de gordura. Então, eu sempre grampearei aqui, apenas dando um ombro entre a junção GE, um pouco de ombro, estômago, cerca de um centímetro. Tudo bem, Elena, podemos avançar o bougie, por favor? Tudo bem, e então espere um segundo. Pegue - avance um pouco mais. Ok, um segundo. Então, agora estamos apenas colocando aquele bougie francês de 40, apenas tentando guiá-lo para o piloro lá. Tudo bem, Elena, podemos colocá-lo em sucção, por favor?

CAPÍTULO 10

Ok, tudo bem, vou pegar a carga azul no número um. Então, geralmente, escolhemos a carga com base na sensação de quão grosso é o estômago. Isso é um todo, você sabe, algoritmo, mas geralmente ... Portanto, a chave com o primeiro disparo é que você não quer estar muito perto da incisura, que está bem aqui porque você não quer um estreitamento da manga ali. Você quer estar a seis centímetros do piloro ou cinco, e então você também quer deixar um pouco de espaço da muleta do grampeador. Você não quer que fique muito confortável porque, uma vez que o grampeador feche, ele vai apertar mais o tecido. E a razão pela qual eu escolhi um grampeador azul apenas com base em, você sabe, experimentar como você acha que o estômago é grosso, você pode começar com uma carga verde e ver como isso funciona. Mas na maioria das vezes para essa espessura do estômago, o azul está bem e, na verdade, o tipo de tecnologia SmartFi dirá se o tecido é muito grosso. E também você não quer estar muito perto do bougie. Você vai querer deixar um pequeno quarto ao lado do bougie. Eu vou disparar isso. Vamos ver. É como fazer uma pausa para compressão. Isso significa que há algum edema tecidual, o que é normal. Se as pausas forem mais de duas pausas, continuarei com a mesma cor da carga azul. Se disparar assim, há apenas uma pausa, então vou reduzir o tamanho da altura do grampo. Então, vou pegar o próximo que será branco. E eu vou endireitar o grampeador, e então eu quero que minha mão assistente, eu acho, tenha certeza de que o fundo do estômago não está enrolado na parte superior. Então, vou entregar a mim mesmo onde dividi esses gástricos curtos. E meio que plano. E eu posso saber que minha trajetória para o grampeamento será aqui. Agora, poderíamos discutir o dia todo sobre, você sabe, usar cargas brancas no estômago, mas ao longo dos anos, você sabe, eu tentei muitas coisas diferentes para esses grampeadores, mas até agora essa tem sido uma transição boa usando essas cargas azuis e brancas sem reforço de linha de grampos. Mas eu também faço uma omentopexia, que também - então, novamente, a mesma coisa, não quero abraçar a virilha do grampeador, apenas deixar um pouco de espaço enquanto ele aperta o tecido. Um bom ponto de referência também é onde esses vasos terminam, é onde você quer que seu grampeador esteja. Você não quer invadir muito o bougie. E então eu o fecho, deixe-o comprimir um pouco. Está bem. E é normal fazer compressão no início porque eles estão cruzando linhas básicas. Então, o primeiro fogo, e isso está disparando basicamente aqui. E este grampeador é bom porque mede a espessura do tecido enquanto ele está disparando e dispara os grampos, você sabe, meio que lentamente. Por isso, ele continua medindo a espessura enquanto está disparando. Tudo bem, outro. Eu gosto de colocar a bigorna nas costas. É fácil manobrá-lo. Então, para isso - não estou apertando muito o estômago, apenas deixando-o deitado. Apenas deixe comprimir por um minuto. Então, agora essa parte fica um pouco, você sabe, importante porque você não quer ter nenhum fundo retido. Então você quer ter certeza de seguir esse caminho e não deixar o fundo de olho na parte de trás. Novamente, eu não quero nenhuma almofada de gordura lá, é reta. Então, vou fechá-lo. Vamos dar um minuto. Eu costumo verificar o suprimento de sangue para a manga também. Então, Elena, vamos precisar dar ICG IV em um minuto. Eu vou deixar você saber. Três CCs, 7,5 mg. Obrigado. Isso foi talvez depois do próximo incêndio. Eu vou deixar você saber. Vou levar o fenestrado por um segundo. Portanto, este é quase o penúltimo incêndio, então eu realmente quero ter certeza de que não tenho nenhum fundo retido. É por isso que pedi o fenestrado para ter certeza de que eu meio que achataria isso, resolveria o que preciso fazer aqui. Então, para ver um caminho claro, vou atravessar esse navio, então antecipe que ele pode sangrar um pouco. Então, vou colocar minha dica assim só para descobrir onde está o fundo do estômago. Tudo bem, vou pegar o grampeador, vou tentar colocar o grampeador lá e depois vou tirar a ponta. Meio que negocie com o selador de vasos e libere o selador de vasos. Tudo bem, vou precisar de mais um branco, por favor. Você comprime e apenas dispara. Você pode ver lá. Então isso é deixado aqui. Tudo bem, Elena, você pode dar aquele ICG IV. Você pode ver que eu não estou super abraçando o bougie. Estou deixando um pouco ao lado dele.

Okey. Estou apenas verificando se a junção GE tem um bom suprimento de sangue. E assim que terminar com o fogo, vou olhar para ele novamente. Pode até ver que o estômago remanescente tem ou a manga que estamos extirpando ainda tem um pouco de sangue. Vou dar uma olhada. Certifique-se de que ele tenha um bom suprimento de sangue até a linha de grampos. Isso é muito bom. Toda a manga, e esta parte mais importante é esta parte. Ok.

CAPÍTULO 11

Tudo bem, então vou tomar o Vicryl. Agora, o próximo passo, eu costumo fazer uma omentopexia apenas para reforçar um pouco a linha de grampos. Estou acostumado a usar reforço de linha de grampo, mas não o temos aqui. Elena, você pode tirar o bougie da sucção e retirá-lo lentamente, por favor? A razão pela qual faço isso é porque não quero que nada pressione a linha de grampos, porque se houver algum sangramento, quero ver. E veja aqui enquanto eles retraem o bougie, você pode ver um pouco de escorrendo lá. Então eu quero ver essas áreas. É aí que farei parte da sutura também. Tudo bem, então eu basicamente vou fazer suturas interrompidas aleatórias entre o omento, ou qualquer gordura que eu pudesse encontrar para ... Um, acho que apenas mantém a linha de grampo reta e meio que é um material de contraforte para pontos que você está preocupado com sangramento ou algo assim. É apenas uma camada extra. E vocês têm o escopo pronto? Oh, você pode tirá-lo até o fim. Há um tipo de área onde eu acho que há, que é basicamente a junção entre diferentes fogos do grampeador que o torna um pouco mais reto. Veja algumas pessoas apenas costurando toda a linha de grampos com V-Loc ou PDS, mas acho que isso meio que causa mais edema e tal, e não acho que seja necessário. Dá também uma camada extra de segurança. Então, algum tipo de reforço. Acho que todo mundo faz algum tipo de reforço. Talvez eu precise de mais um desses Vicryls. Então, estou apenas pesquisando nas áreas onde acho que houve uma transição entre um incêndio e outro. Você verá que é como aqui. Manga comprida. Tudo bem, eu vou te devolver isso e vou pegar o outro. Só mais alguns. Então lá.

CAPÍTULO 12

Então, agora vamos tirar o ponto de fígado primeiro. E eu gosto de colocar um ponto no espécime. Isso me ajuda a manuseá-lo e colocá-lo na bolsa e realmente puxá-lo através da parede abdominal. Então, na verdade, vou usar a mesma sutura V-Loc. E eu geralmente - vamos colocá-lo na extremidade estreita ou fina do espécime, que é a parte que está onde o antro estava. Às vezes, dá uma boa alça e nos ajuda a puxar a amostra pela pele. Eu costumo usar um saco Endo Catch para tirar o espécime e vou deixá-lo um pouco longo para poder usá-lo para puxar. Tudo bem Kendall, eu vou te dar essas suturas.

CAPÍTULO 13

Então agora estamos no esôfago. Vou limpar um pouco. Passando por. Para a manga. Certifique-se de que é aqui que está a incisura. Então, queremos ter certeza de que passamos por ele para que não fique muito apertado. E este é o antro, e é aí que ele está ocluído. Você também pode ver isso no robô. Então é aqui que termina a linha de grampos. Apenas inspecionando, certifique-se de que não há sangramento. Voltando. É aí que termina aí. Bom. Tudo bem, então agora vou voltar e esvaziá-lo, todo o ar.

CAPÍTULO 14

Tudo bem, podemos desencaixar.

CAPÍTULO 15

Então agora vamos fazer a mesma coisa. Basta fazer um bloco TAP e extrair a amostra. Portanto, este é um músculo transverso do abdômen, então estou apenas injetando uma mistura local no plano TAP. Então, logo anterior ao abdome transverso. Vamos pegar mais local. Obrigado. Essa mistura é 30 de marcaína, 20 de lidocaína e 10 CCs de cloreto de sódio. Portanto, dá a você um total de 60 CCs. Você pode usar 30 de cada lado, o que é bom. Não temos acesso ao Exparel, então é por isso que o usamos. Pegue o meu. Se você quiser sair depois de extrair o estômago, tudo bem. Então, estamos fazendo o mesmo deste lado. Você tem mais algum local? É isso? Esse é o resto. Isso é tudo.

CAPÍTULO 16

Então, agora vamos colocar o espécime em uma bolsa Endo Catch. Se eu puder me encontrar. Talvez vire para o outro lado, vire para o outro lado. Agora vou colocar essa parte do estômago primeiro, e depois vou usar essa sutura, meio que puxá-la para cima. Ok, feche-o. Okey. Tudo bem, podemos acender as luzes da sala e desligar o gás, pessoal. Então agora nós meio que esvaziamos o estômago. Quer dizer, esvaziou o abdômen, e agora temos a sutura para que possamos puxá-la. Agora usamos dois babcocks para trabalhar para tirar o estômago do saco. Geralmente ajuda a deslizar um pouco mais fácil, então é por isso que eu o uso. E também vi às vezes o estômago se abrir e, você sabe, borrifar conteúdo em todo o abdômen. Então, estamos apenas puxando suavemente para um lado e para o outro. Em seguida, no lado do fundo ou no lado da curva maior. E então, no lado da linha de grampos, geralmente é mais fácil fazê-lo deslizar pela bolsa. Eles também estão protegidos contra derramar qualquer coisa dentro do abdômen que possa causar um abscesso ou algo assim. Vamos ver. Está chegando facilmente até agora. Aí está. Quase lá. Ok, acho que provavelmente podemos simplesmente puxá-lo. Está bem.

CAPÍTULO 17

Tudo bem, então esse é o espécime. Esta parte do estômago. E aquele 0 vicryl que colocamos no início para fechar o local do porto. Nós vamos amarrá-lo. Tudo bem, vou tomar Monocryl. Então, agora é só fechar as incisões na pele. É a porta 12. Você pega uma tesoura. Vocês podem desligar o gás também?

CAPÍTULO 18

O caso geral correu muito bem. Procuramos hérnia de hiato, não vimos uma, você verá que inicialmente fiz muita dissecção ao redor do ligamento frenoesofágico para ter certeza de que o paciente não tinha hérnia de hiato. É muito importante procurá-los, especialmente se o paciente estiver usando uma manga, porque a manga em si é um procedimento que pode causar refluxo. Então, se houver uma hérnia de hiato, isso aumenta isso. Então procuramos, não vimos nenhum. No geral, tudo correu bem. Usamos o bougie francês 40, fizemos o grampeamento, conversamos sobre o algoritmo. Um dos truques para usar, você sabe, se você estiver usando um grampeador robótico, é uma tecnologia de grampo inteligente. Então, ele diz se o tecido é muito grosso, mas às vezes não diz realmente. Então você o verá pausando para compressão. Quando diz pausa para compressão, isso significa que o tecido tem muito inchaço ou edema e se o grampeador pausa para compressão mais de duas, duas vezes ou mais, ou duas vezes ou mais, então eu geralmente fico com a mesma altura do grampo. Então, se eu usar uma altura de grampo azul e ela me der duas ou mais pausas, ficarei com a mesma altura de grampo. Se der uma pausa ou menos, ou desculpe, menos de duas pausas, ou seja, uma pausa ou menos, geralmente reduzo a altura do grampo porque isso significa que o tecido do estômago está ficando mais fino. E à medida que fica mais fino, pode sangrar se você usar a mesma altura do grampo. Então eu vou reduzir o tamanho. Então você vai me ver no vídeo que eu usei a primeira carga era azul, e depois usamos todo o resto deles brancos. Há muitos argumentos sobre o uso de alturas de grampos brancos no estômago porque originalmente as alturas de grampos brancos eram feitas para vasos sanguíneos em divisão vascular. Mas o que estamos vendo agora é que, com as mudanças no software e no algoritmo que a plataforma robótica usa, as alturas dos grampos brancos proporcionam uma boa compressão e não causam tanto sangramento. E uma das coisas que costumo fazer para todos os meus pacientes com manga é, na verdade, verificar o suprimento de sangue da manga com ICG IV. A razão pela qual faço isso é porque quero ter certeza de que a manga tem um suprimento de sangue realmente bom, especialmente na área da junção GE, porque é onde a maioria dos vazamentos acontece. Na minha opinião, isso acontece por causa da isquemia, e usando as alturas de grampo branco nessa área, você tem que ser cauteloso com isso, porque se você estiver tendo muita compressão, isso pode causar isquemia. E essa é uma grande parte da razão pela qual eu verifico o suprimento de sangue com o ICG para ter certeza de que, você sabe, toda a manga tem um bom suprimento de sangue. E eu faço isso para as mangas e também para o bypass gástrico.