병적 비만 치료를 위한 로봇 소매 위절제술

챕터 1

제 이름은 Hany Takla입니다. 저는 일반 및 비만 외과 의사입니다. 저는 웬트워스-더글러스 병원의 외과 과장입니다. 우리는 미사 브리검 장군의 일원입니다. 그래서 오늘 우리가 소개하는 위소매절제술의 사례가 있는데, 우리 환자는 56세이고 BMI는 44.5입니다. 그리고 그는 약 4, 5개월 전에 우리를 보러 왔습니다. 수술 한 달 전쯤 그를 만났다. 그의 동반 질환으로는 고지혈증과 수면 무호흡증이 있습니다. 그는 또한 1급 AV 블록인 AV 블록을 가지고 있습니다. 하지만 그렇지 않다면, 이것들은 그의 동반 질환의 일종이다. 그래서 우리는 심장 전문의와 함께 환자가 괜찮은지 확인했고, 당연히 이 환자들은 시술 전후에 식단을 따르고 있는지 확인하기 위해 몇 달 동안 영양사를 방문했습니다. 그런 다음 심리학자를 만나고 그들은 모든 환자와 마찬가지로 광범위한 비만 프로그램을 이수합니다. 그래서 우리는 특히 그 환자를 위해 위소매절제술을 선택했는데, 그 이유는 그 환자가 실제로 많은 동반 질환을 가지고 있지 않았기 때문에 우리가 반드시 다른 절차를 선택하게 만들 수 있었기 때문입니다. 그래서 그는 역류 질환이나 역류 증상이 없었습니다. 그리고 그의 상부 GI는 열공 탈장이 있는지 여부가 의심스러웠습니다. 내가 그것을 보았을 때, 나는 하나를 못했다. 또한, 아시다시피, 우리는 수술 중에 일반적으로 우리가 그것을 살펴봐야 한다는 것을 알게 될 것입니다, 특히 누군가가 위소매절제술을 받고 있는 경우 그렇습니다. 그리고 그는 당뇨병이 없었습니다. 그래서 저는 이것이 제가 환자에게 위 우회술을 선택하도록 권장하는 두 가지 주요 이유라고 생각합니다. 예를 들어, BMI가 정말 높거나 60 이상이라면, 더 많은 체중 감량이 필요하기 때문에 SADI나 십이지장 스위치로 유도하는 경우가 있습니다. 그리고 소매는 아마도 그들을 거기에 데려 가지 않을 것입니다. 하지만 이 환자는 제가 말씀드린 BMI가 44.5였고 동반 질환이 없었기 때문에 간단한 시술을 원했습니다. 그래서 그는 위소매절제술에 대해 이야기했습니다. 그것이 그에게 옳은 절차처럼 들렸고 그가 선택한 일이었습니다. 따라서 이러한 모든 비만 시술과 마찬가지로 저는 매우 표준적인 포트 배치를 가지고 있습니다. 그래서 저는 보통 4 개의 포트를 사용합니다. 나는 그것들을 소매, 우회, DS, 앞장 절차에 사용합니다. 따라서 매우 유사한 포트 배치입니다. 그리고 이 경우 몇 가지 차이점에 대해 설명하겠습니다. 그러나 포트 배치 후에는 일반적으로 환자를 역 트렌델렌부르크 위치에 놓는데, 아이디어는 틈새를 잘 볼 수 있도록 하는 것입니다. 모든 앞장 시술의 주요 랜드마크 중 하나는 GE 접합부 또는 식도와 위 사이의 접합부를 보는 것입니다. 이것이 중요한 이유는 위우회술에서 파우치를 만들든 위소매절제술에서 슬리브를 만들든, 수직 스테이플 라인이 GE 접합부 바로 옆을 달리는 영역이기 때문입니다. 당신은 GE 교차로에 있고 싶지 않을 것이고, 그것을 황폐화시키고 싶지 않을 것입니다. 왜냐하면 그것은 누출 등을 일으킬 위험이 있기 때문입니다. 첫 번째 단계는 기본적으로 간을 간의 좌엽에서 멀리 옮기는 것입니다. Nathanson 견인기로 그렇게 할 수 있습니다. 저는 개인적으로 지난 7년 동안 봉합사를 사용하거나 가시가 있는 봉합사를 사용했습니다. 첫 번째 단계는 그것을 후퇴시킨 다음 GE 접합을 식별하는 것입니다. 따라서 GE 접합부의 좋은 랜드마크는 기본적으로 횡격막의 왼쪽 crus와 GE 접합부 사이의 부착물인 phrenoesophageal ligament입니다. 그리고 그것은 또한 뚱뚱한 패드를 가지고 있습니다. 따라서 일단 그것을 식별하고 해부하면, 기본적으로 횡격막의 왼쪽 crus에서 분리하면 열공 탈장을 찾기 시작할 것입니다. 그리고 이 특정 환자에서 우리는 그의 상부 GI에 의심스러웠기 때문에 그것을 찾을 것입니다. 그런 다음 그 작업이 끝나거나 환자가 열공 탈장을 앓고 있고 결국 준비를 마친 후에는 위장 인대를 어디서부터 나누기 시작할 것인지 확인하기 위해 다음으로 넘어갑니다. 그리고 저는 보통 철탑에서 약 6cm 떨어진 곳에서 그렇게 합니다. 그래서 좋은 랜드마크는 우리가 사용하는 도구 중 하나입니다. 팁 업 그래스퍼는 금속에서 금속까지의 길이가 약 6cm입니다. 따라서 유문에서 약 6cm 떨어진 곳에서 측정할 수 있으며 이때 스테이플링이 시작됩니다. 그러니까 거기서 복근인대를 그 지점까지 나누어야 되는 거죠. 따라서 첫 번째 방법은 작은 주머니로 들어가려고 시도하는 것이고, 그렇게 하는 한 가지 방법은 실제로 위몸체의 위인대를 나누는 것입니다. 그래서 antrum에서 약간 위에 있는데, 왜냐하면 antrum에서 복막의 층이 융합되어 있기 때문입니다. 따라서 더 작은 주머니에 들어가는 것이 매우 쉽지 않습니다. 나는 보통 위보다 약간 높은 몸체에서 그렇게합니다. 그런 다음 용기 밀봉기를 사용하여 이 혈관을 짧은 위장 혈관까지 내려갑니다. 그런 다음 비장의 끝이 보이기 시작하고 모든 짧은 위혈관을 나누면 횡격막의 왼쪽 크러스에서 위를 굴리려고 시도하는 좋은 이정표입니다. 그래서 케이스에서 볼 수 있듯이 횡격막의 왼쪽 크러스를 완전히 제거할 때까지 내측 절개를 시작했습니다. 이것이 중요한 이유는 소매에 안저가 남아 있지 않도록 하기 위해 위의 안저를 왼쪽 크러스에서 굴리기를 원하기 때문입니다. 그리고 그 후에 후방 유착이 있으면 그것들을 제거하고 6cm 표시를 향해 분할을 완료해야 합니다. 그리고 그 시점에서, 당신은 마취 제공자가 부기를 배치할 준비가 될 것입니다. 그리고 마취 제공자가 부기를 배치할 때 귀하가 보고 있는 것처럼 시야 아래로 내려간다는 것을 알 수 있도록 주의하는 것이 매우 중요합니다. 현재 상업적으로 판매되고 있는 다양한 종류의 부기들이 있는데 그 안에 불이 들어져 있거나, 아시다시피, 그것은 내려가면서 정확히 어디에 있는지 식별할 수 있지만, 시각적으로는 그것을 보아야 하고, 그런 다음 그것을 유문으로 안내해야 합니다. 그리고 일반적으로 이러한 것들을 위해 많은 사람들이 36 프렌치 부기를 사용할 수 있습니다. 저는 개인적으로 40 프렌치 부기를 사용합니다. 실제로 뒷받침할 강력한 데이터는 없으며, 더 큰 소매가 반드시 체중 감소를 줄인다는 것을 알고 있습니다. 저저가 남지 않도록 하는 것이 더 중요하다고 생각합니다. 또한 antrum의 일부를 나누고 환자에게 많은 antrum을 남기지 않습니다. 저는 보통 로봇 스테이플러를 사용합니다. 스마트 스테이플러이므로 기본적으로 선택한 높이에 비해 조직이 매우 두꺼운지 정확히 알려줄 수 있습니다. 그리고 일반적으로 우리는 antrum을 보고 시각적으로 얼마나 두꺼운지 확인하려고 합니다. 그리고 경험을 통해 녹색 스테이플 높이가 필요하든 파란색 스테이플 높이가 필요하든 대부분의 경우 일반적으로 파란색 스테이플로 시작한다는 것을 알게 될 것입니다. 스테이플러가 너무 두꺼우면 때때로 녹색 스테이플 선이나 스테이플 높이로 돌아갑니다. 그리고 가장 중요한 두 가지 화재는 첫 번째 화재와 마지막 화재입니다. 그래서 첫 번째 화재는 유문에서 약 6cm 떨어진 곳에 있지만, 그 다음에는 앞니를 너무 좁게 하지 않도록 해야 하는데, 그렇게 하면 선로에서 누출이 발생할 수 있기 때문입니다. 그렇게 하면 해당 영역의 압력이 증가하고 슬리브가 꼬일 수 있으며 도약을 촉진할 수 있기 때문입니다. 따라서 이에 대해 주의하는 것이 매우 중요합니다. 그리고 어떤 이유로든 부기가 없더라도 좋은 랜드마크는 위의 낮은 곡률에서 소매에 공급하기 위해 가는 혈관의 끝입니다. 이 선박이 끝나는 선을 따라가면 수직 스테이플 선이 원하는 위치에 대한 좋은 이정표가 될 것입니다. 그런 다음 여러 번의 화재가 발생한 후, 그것이 파란색이든 흰색이든, 이러한 스테이플 높이를 선택하는 방법에 대해 이야기할 알고리즘이 있는데, 아시다시피, GE 접합부에서 약 1cm 정도 떨어진 곳에 복부 어깨를 남기고 싶은 GE 접합부의 영역에 도달할 때까지 부기를 따라 계속 스테이플링하는 것입니다 GE 접합부의 스테이플은 누출의 위험도 있기 때문입니다. 그리고 그 일이 끝나면 할 수 있는 몇 가지 일이 있다는 것을 알게 됩니다. 하나는 아무 것도 하지 않고 스테이플을 그대로 둘 수 있다는 것입니다. 하지만 저는 개인적으로 오멘텀을 스테이플 라인에 봉합하는 징조고정술을 배웠고, 오멘텀은 버팀목 역할을 하여 출혈의 위험을 약간 줄이고, 소매를 조금 더 곧게 만들고, 미학적으로 더 좋아 보이고, 소매가 더 곧다면 이러한 환자들의 수술 후 메스꺼움의 위험을 조금 줄일 수 있다고 생각합니다. 그 후 일반적으로 내시경 검사를 하고 살펴보고 출혈이 없는지 확인한 다음 보통 오른쪽 포트를 통해 검체를 추출합니다.

챕터 2

그래서 이 모든 비만 사례에 대해 저는 Veress 바늘을 사용하는 것을 좋아합니다. 이전 경우에는 잘 작동하지 않았기 때문에 Optiview를 사용했습니다. 하지만 이상적으로는 가능하다면 Optiview에 들어가기 전에 인플루프를 시도하려고 합니다. 그래서 저희는 위소매절제술을 하고 있는데, JJ가 없기 때문에 위우회술과 조금 더 높은 곳에 배치하는 경우이기 때문에 실제로 복부나 하복부에 접근할 필요가 없습니다. 그냥 내 길을 느끼는 것만으로도. 그런 다음 우리가 도착할 때까지 Veress 바늘을 뒤로 당길 것이므로 - 8은 좋은 압력입니다. 그래서 저는 0에서 2에서 5에서 8 사이 어디가 필요한데, 10 미만이면 Veress 바늘에 대한 개방 압력과 같은 좋은 압력이라고 생각합니다. 이는 우리가 복강내(intraperitoneal)에 있다는 것을 의미합니다. 그러니 그냥 내놔두세요. 마킹 펜을 받을 수 있나요? 그리고 항구의 경우 비슷합니다. 따라서 늑골 여백 아래의 손 너비가 카메라가 착륙하기를 원하는 위치입니다. 그래서 거기 어딘가에, 죽은 정중선이 아닙니다. 그래서 정중선의 바로 왼쪽에 있습니다. 그러니까 손 너비는 여기와 같으니 아마 어딘가에 카메라가 있을 것이고, 그 다음에 손 너비는 또 다른 여덟 포트, 또 다른 손 너비, 또 다른 여덟 포트가 될 것이고, 그 다음에 스테이플러 포트는 아마도 여기로 갈 것입니다. 하지만 저는 이 포트를 넣기 전에 먼저 들어가서 카메라로 보는 것을 좋아합니다. 모든 환자의 해부학적 구조가 조금씩 다르기 때문에 고정되어 있는 것과는 다릅니다. 한 번 볼게요. 바로 옆에 있습니다. 그늘에서. 자, 방 불을 끌 수 있을까요? 그래서 Optiview를 조정하고 카메라가 폐쇄기 끝이 있는 중앙에 오도록 한 다음 카메라에 단단히 압력을 가한 다음 투관침을 회전시킵니다. 여기에서 전직근초, 직근, 후직근초를 볼 수 있습니다. 아마도 그 뒤에 있는 노란색은 falciform일 것입니다. 여기 보시면 아시겠지만, 이건 오멘텀이고, 이건 복막강입니다. 따라서 CO2로부터 쿠션이 있습니다. 그래서 나는 먼저 insufflate를 좋아합니다. 일단 우리가 복벽을 지나면, 그 다음에는 어느 정도 그대로 두고, 기본적으로 Veress 바늘이 삽입된 위치를 살펴보세요 - 여기 보시는 것처럼, 그것은 오멘텀 아래에 있습니다. 그래서 저는 그것을 뒤로 당겨서 괜찮아 보이는지 확인할 것입니다. 나는 현지에서 가져갈 것이다. 보시다시피, 검사만 해도 모든 것이 있어야 할 곳에 있는지 확인하십시오. 그것이 바로 간입니다. 자, 이제 그 옆에, 바로 오른쪽에 손바닥이 있습니다. 다시 말하지만, 나는 이 모든 비만 및 앞장 시술에 두 개의 오른손을 사용했습니다. 저는 그렇게 훈련을 받았습니다. 어떤 사람들은 두 개의 왼손을 사용하는데 괜찮습니다. 그러니까 이건 8mm가 될 겁니다. 나는 소매에 두 개의 12를 사용하기 전에 사용했습니다. 그러나 대부분의 경우, 특히 최신 숏폼 스테이플러를 사용하면 왼쪽에서 필요한 각도를 얻을 수 있다고 생각합니다. 그래서 단단한 압력을 가하고 투관침을 회전시킵니다. 이것들은 근육이 쪼개지는 것이므로 한 번만 지나치면 됩니다. 그래서 거기. 여러분은 원격 중심을 가지고 있는데, 이것은 그 검은 부분입니다. 그래서 당신은 그것이 복벽에 있기를 원합니다. 여기서 살펴볼게요. 그래서 또 다른 손 너비 측면. 그것도 여덟 개의 포트입니다. 이것이 바로 어시스트 포트입니다. 이제 12 포트를 넣을 것입니다. 따라서 12 포트는 일종의 손 너비이지만 조금 더 측면으로 가고 싶을 수도 있습니다. 그리고 제가 어떤 위치에 서면, 그것이 어디로 갈지 보는 것입니다. 그리고 나서 위의 앞부분을 보세요, 그것은 여러분이 원하기 때문에 여기에 있게 될 것입니다 - 그것이 여러분의 첫 번째 불입니다. 그래서 당신은 그것이 antrum과 항구 사이에 직선이되기를 원합니다. 집게를 잡으십시오. 그래. 이제 우리는 12개의 포트를 닫을 것인데, 다시 12개의 포트가 내경이기 때문입니다. 외경은 금속으로 만들어졌기 때문에 15입니다. 따라서 항상 닫는 것이 좋습니다. 복강경 12를 사용하고 있습니다. 12mm에 불과하기 때문에 닫히지 않을 수도 있습니다. 스펀지와 V-Loc을 가져 가겠습니다. 그냥 간 스티치와 스펀지. 따라서 간을 수축시키는 가시 돋친 봉합사입니다. 좋아, 엘레나, 리버스 T를 할 수 있을까요? 예. 그래서 소매는, 우리는 jejunojejunostomy를 하지 않기 때문에, 당신은 더 잘 볼 수 있도록 최대 역 T-burg를 할 수 있습니다. 좋습니다. 높이를 낮출 수 있다면. 조금 미끄러져 내려갈 수 있을까요? 예. 좋다. 그리고 우리가 조금 더 역전할 수 있다면, 아주 조금만이라도 가능합니다. 좋아, 좋아, 좋아. 좋습니다. 좋아, 섀넌, 준비됐어.

챕터 3

마지막 경우와 동일합니다. 우리는 단지 공백기를 목표로 삼고 그 다음에는 팔 4를 보조로, 팔 1과 팔 3을 작업 팔로 사용하고 있습니다. 1초만 기다려 주세요. 숫자 3을 먼저 줄 수 있다면. 좋아, 당신이 전진하고 싶다면. 네, 좋습니다. 조금만 다시 가져 오면. 같은 것, 나는 스펀지를 사용하고 왼쪽 상단 사분면에 넣습니다.

챕터 4

그리고 첫 번째 단계는 간을 수축시켜 틈새를 노출시키는 것입니다. 나는 이 정맥이 하횡격막 정맥과 같다는 것을 보았다. 그러니까 그건 당신이 그 간 바늘로 다칠 수 있는 정맥 중 하나입니다. 그래서, 당신이 그것을 잘 볼 수 없다면, 나는 단지 그 바로 아래로 갈 것입니다. 갈 필요가 없습니다, 가능하면 그 위로 올라갈 수 있습니다, 그 위에 충분한 다이어프램이 있다면, 이 봉합사는 익숙해지는 데 약간의 시간이 걸립니다. 간도 매우 부드럽습니다. 그래서 나는 그것이 어디에 착륙하기를 원하는지 볼 것입니다. 그러나 다시 말하지만, 이러한 경우를 처음 시작할 때 가장 쉬운 방법은 Nathanson 견인기를 사용하는 것입니다. 그것은 18 인치, 2-0 흡수성, 가시가있는 봉합사라고 말하며 아마도 첫 번째 하중은 파란색이 될 것입니다. 다음 물기는 횡격막에 있습니다. 그래서 우리는 왼쪽 짐을 들어 올릴 것입니다. 그리고 이 봉합사의 아이디어는 그냥... 우리는 간을 버티기 위해 그것을 간 해먹이라고 부르며, 반드시 그런 것은 아니며 너무 빡빡할 필요도 없습니다. 그러니까 횡격막의 근육들은, 그것은 매우 피상적일 것입니다 왜냐하면 심낭이 제 바로 뒤에 있기 때문입니다. 바늘이 보이는 한 괜찮을 것입니다. 조이면서 팁을 위로 올리려고 합니다. 간을 조금 올려봅시다. 보통 팔시폼 인대가 이렇게 방해가 된다면 한 입 베어 물면 버티는 데 도움이 될 수 있습니다. 나는 이것을 늑골 가장자리 바로 아래의 복벽에 봉합할 것입니다 - 늑골 가장자리는 여기에 있습니다. 좋아, 세 번째 선박 밀봉기를 가져갈게.

챕터 5

다음 단계는 GE 접합이 어디에 있는지 파악하는 것입니다. 좋은 랜드 마크는 이 뚱뚱한 패드와 안저로, 횡격막의 왼쪽 크루스를 노출시키고 열공 탈장이 있는지 확인합니다. 이것이 바로 안저입니다. 그리고 이것은 뚱뚱한 패드입니다. 이것이 골격 식도 인대입니다. 그래서 거기 왼쪽 크러스에서 해부하는 거죠. 그냥 왼쪽 크러스를 식별하는 골격 인대를 청소하는 것이죠, 그게 바로 여기에 있습니다. 이 모든 전방 절제술은 후방 절제에 도움이 될 것입니다. 왜냐하면 우리는 위의 안저를 왼쪽 크러스에서 완전히 회전시켜야 하기 때문입니다. 그래서 우리는 어떤 남아있는 안저도 얻지 않습니다. 따라서 지금 하는 모든 일은 나중에 사건에 도움이 될 것입니다. 그냥 왼쪽 크러스를 밀어내기만하면됩니다. 그래서 나는 여기에서 심각한 열공 탈장을 못하는데, 그것은 좋습니다. 좋아, 이제 우리는 그것을 지웠다. 그래서 기본적으로 이것은 다이어프램의 왼쪽 crus입니다. 위의 안저. GE 접합이 있을 팻 패드. 나는 그것을 조금 더 정의하려고 노력하고 있습니다. 이는 이러한 경우 로봇 공학에 큰 이점이 됩니다. 실제로 이 영역으로 높이 올라가서 아주 잘 보고 모든 평면을 아주 잘 정의합니다. BMI가 높은 환자에서는 이런 복강경처럼 좋은 노출을 얻기가 매우 어렵습니다. 나는 여기에 아주 좋은 해부를 가지고 있다고 생각합니다. 그래서 저는 그것에 만족합니다.

챕터 6

자, 이제 돌아가서 기본적으로 위장 인대를 제거하기 위해 더 작은 주머니로 들어가려고 시도할 수 있습니다. 그러나 일반적으로 나는 유문에서 6cm 떨어져 있습니다. 어떤 사람들은 덜 합니다, 제 생각에는 조금 더 많은 antrum을 갖는 것이 누구에게도 해를 끼치지 않는다는 것을 알고 있습니다. 또한 누출의 위험을 줄여 절개 부위가 너무 빡빡하지 않도록 한다고 생각합니다. 이게 저기 있는 유문인데, 보시다시피 저기 마요네요의 엽정맥입니다. 그래서 저는 6cm를 측정하고 있습니다. 그래서 여기서 팁에서 금속까지의 팁 업 그래서는 약 6cm입니다. 그러니까 대략 여섯 개입니다. 그래서 여기에서 위를 나누기 시작해야 합니다. 그래서 저는 그 배가 어디에 있는지 표시하려고 합니다. 그런 다음 잠시 동안 그렇게 하겠습니다. 그리고 나는 단지 더 작은 주머니로 들어가려고 노력할 것입니다. 이제 제가 위라는 작은 주머니에 들어가는 이유는 그곳이 복막층이 잘 융합되어 있지 않은 곳이기 때문입니다. 그래서 보통 복막층은 짧은 위 영역과 위의 앞쪽에서 더 높은 곳에서 융합됩니다. 그래서 저는 거기에 들어가는 것이 더 어렵기 때문에 거기에 들어가는 것을 피하려고 합니다. 그래서 여기 위의 몸체에서는 층이 완전히 융합되어 있지 않기 때문에 작은 주머니로 들어가기가 매우 쉽습니다. 가끔은 조금씩 떼어내야 할 때도 있습니다. CO2가 당신을 위해 해부를하게하십시오. 잘 했어요. 그것은 더 작은 주머니입니다. 그래서 저는 위장에 가까이 있으려고 노력하지만, 어떤 이유로든 이것을 중단해야 할 경우를 대비하여 너무 많이 태우지 않기를 바랍니다. 이것을 과도하게 꿰맬 필요가 없습니다.

챕터 7

제가 위상피배체를 멀리하는 이유는, 아시다시피, 만약 여러분이 위상배체에 아주 가까이 접근하면, 실제로 거기에 혈전을 일으킬 수 있고, 그것은 실제로 문맥 혈전증으로 침전될 수 있으며, 이는 이 환자들에게서 발생할 수 있습니다. 그래서 우리는 그것으로부터 조금 멀어지려고 노력합니다. 그래서 몇 입 먹은 후 이제 내 표시가 있던 남쪽으로 갈 것입니다. 가장 쉬운 방법은 실제로 오른손에 있는 팁 업 그래서를 사용하여 배를 들어 올린 다음 다른 손으로 오멘텀을 조작하는 것입니다. 이 부분은 복강경을 하는 것이 항상 매우 어려웠는데, 보조자에게 의존하여 배를 들어 올리고 그 두 손을 사용했기 때문에 항상 쉽지는 않았습니다. 그래서 당신은 곧 antrum이 있는 곳에서 층이 약간 융합되기 시작할 것임을 알게 될 것입니다. 그것이 제가 지금 도달하고있는 곳입니다. 이제 나는 antrum 뒤에 손을 넣을 것이고, 이제 당신은 그릇이 어디에 있는지 명확하게 볼 수 있습니다. 그 뒤에 우리 악기가 보이면 위나 개미를 태우지 않고 오멘텀을 당기지 않습니다. 하나 더. 여기 뒤쪽을 보시면 두 층의 오멘텀이 융합되어 위가 정말 가까워지는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 저는 여러분이 조금 조심해야 한다고 말씀드리는 것이고, 아마도 그것을 층으로 분리하고 이런 식으로 해야 할 것입니다. 자, 여기가 제 표식이 있는 곳이고, 첫 번째 표식은 6센티미터입니다. 그래서 그것이 제가 도달하려고 노력할 곳입니다. 거기에서 어떻게 융합되는지 봅시다. 그리고 여기에서 두 레이어를 분리하기 시작합니다. 따라서 이것은 gastroepiploic의 주요 줄기가되어야합니다. 그래서 저는 그것으로부터 조금 떨어져 있으면서, 단지 정의하려고 노력하면서, 여러분은 이 혈관들이 그것에서 위의 후벽으로 가는 것을 볼 수 있습니다. 거기에서 내 스테이플 라인이 시작됩니다. 그래서 가능한 한 출혈을 일으키지 않도록 잘 해부하고 싶습니다. 좋아, 그래서 꽤 괜찮습니다. 다시 말하지만, 거기에서 6cm 떨어진 곳이 바로 여기입니다. 거기서부터 위를 나누기 시작합니다. 관리해야 할 후방 유착이 있는지 확인하십시오. 여기에 일부가있을 수 있습니다. 이제 내가 알아서 할게. 우리는 지금 당장 그것들을 할 필요가 없습니다. 우리는 짧은 위줄기를 완전히 나눌 수 있지만 우리가 그것을 보았기 때문에 지금 할 수 있습니다. 그래. 좋아, 그럼 짧은 위항로로 걸어가면서 왼손으로는 배를 잡고 오른손으로 오멘텀을 잡을게. 그리고 이것은 또한 omentum이 몸과 위의 안저 사이의 접합부에서 바로 두 층으로 융합되는 곳입니다. 이것이 발생학적으로 이러한 층이 발달하는 방식입니다. 항상 제가 네 개의 팔을 모두 사용할 때처럼, 보통 제가 사용하는 기기를 vessel sealer처럼 화면 상단에 주차하고 화면 상단에 주차한 다음 다른 기기를 사용하는 것을 볼 수 있습니다. 당신이 볼 수 있도록 여기 또는 당신의 얼굴에 주차하고 싶지 않습니다. 나는 여기서 짧은 위병을 계속 돌 것입니다. 저기 배경의 비장과 이쪽의 유착을 봅시다. 짧은 위 쪽으로 계속 가다가 다시 돌아가서 내측으로 가서 설명하겠습니다. 하지만 저기는 여전히 안저에 있고, 저는 여기에 몇 개의 혈관을 봅니다. 한 번에 하나씩 가져갈 수 있을 것 같습니다. 나는 때때로 그 스펀지를 사용하여 그렇게 약간 수축하는 데 도움을 줄 것입니다. 그러면 조금 더 나은 노출을 얻을 수 있습니다. 티슈를 조금 부드럽게 드래그하는 데 도움이 됩니다. 그릇이 보입니다. 나는 약간의 출혈을 일으킬 수 있는 부분적인 화재를 하고 싶지 않습니다. 그러니까 먼저 배에 가볼게요. 그리고 그 모퉁이를 돌면. 나는 여기에서 대부분의 짧은 위병을 가져 갔다고 생각한다. 일단 내가 - 나는 비장의 끝에서 위를 해방시켰다고 느끼면, 나는 돌아갈 것입니다, 그 스펀지를 거기에 남겨 둘 것입니다.

챕터 8

그리고 배를 왼쪽으로 굴리려고 노력하십시오. 죄송합니다. 화면 오른쪽에 있습니다. 여기에서 여전히 약간의 유착을 볼 수 있습니다. 이러한 유착은 위가 오른쪽으로 굴러가는 것을 방지하는데, 이는 실제로 해부학적 구조를 볼 수 있도록 하는 데 중요합니다. 그냥 가져갈 것입니다. 다시 말하지만, 내 팁을 위로 올리려고 시도하고, 위의 배를 오른쪽으로 밀고, 안저를 들어 올립니다. 여기서부터 시작해볼게요. 나는 왼쪽 crus가 이것 뒤에 있다고 생각한다. 그래서 저는 그냥 그 차원으로 들어가서 위안저를 거기서부터 말아 올리려고 노력할 겁니다. 남쪽은 거기에 crus를 남겼습니다. 또 다른 방법은 집게의 끝으로 안저를 잡고 창구를 사용하여 일종의 절개를 수행하는 것입니다. 가능하면 배를 들어 올리십시오. 그래서 나는 위가 여기에 있고, 비장이 거기에 있다는 것을 압니다. 그래서 지금 당장 이것이 제가 취하고 싶은 것입니다. 아마도 여기에서 짧은 마지막 짧은 위일 것입니다. 이제 왼쪽 crus를 볼 수 있는지 확인하고 확인할 것입니다. 보시다시피 이것은 모두 저기에 있던 안저입니다. 그리고 그것은 거기에 있는 비장입니다. 그것은 단지 뚱뚱한 패드의 일부였습니다. . . 그게 다야. 그래서 이제 우리는 뒤쪽의 안저를 절개했는지 확인하려고 합니다. 보시다시피 그렇습니다.

챕터 9

자, 이것이 다이어프램의 왼쪽 크러스입니다. 바로 여기에 있습니다. 하횡격막 정맥(Inferior diaphragmatic vein). 이것은 뚱뚱한 패드입니다, 이것은 - GE 정션이 바로 여기에 있습니다. 나는 이 지방을 조금 비울 것입니다 왜냐하면 그것이 내가 스테이플러를 놓을 곳이기 때문입니다. 그래서 나는 충분한 공간이 있는지 확인하고 출혈을 유발할 수 있으므로 지방을 스테이플러로 만들고 싶지 않습니다. 그래서 아마 저쪽에 있을 것입니다. GE 교차로 옆에 최소한 센티미터 정도의 갓길을 남겨 두기를 원합니다. 그래서 나의 좋은 랜드 마크는 뚱뚱한 패드입니다. 그래서 저는 항상 GE 접합부 사이에 어깨, 배, 약 1cm 정도의 어깨를 제공하는 것처럼 스테이플을 할 것입니다. 좋아, 엘레나, 부기를 앞으로 나아갈 수 있을까요? 좋아, 그런 다음 1초 동안 기다립니다. 그것을 얻으십시오 - 조금 더 전진하십시오. 좋아요, 잠깐만요. 그래서 지금 우리는 그 40개의 프렌치 부기를 넣고 거기에 있는 유문으로 안내하려고 노력하고 있습니다. 좋아, 엘레나, 흡입에 넣어도 될까요?

챕터 10

좋아, 좋아, 나는 첫 번째로 파란 짐을 맡을 것이다. 그래서 보통 우리는 위가 얼마나 두꺼운지에 대한 일종의 감각에 따라 하중을 선택합니다. 이것은 당신이 알고 있는 알고리즘 전체이지만 보통... 따라서 첫 번째 화재의 핵심은 소매가 좁아지는 것을 원하지 않기 때문에 바로 여기에 있는 절치부에 너무 가까이 있고 싶지 않다는 것입니다. 유문에서 6cm 또는 5cm 떨어져 있기를 원하고 스테이플러의 목발에서 약간의 공간을 남겨 두기를 원합니다. 스테이플러가 닫히면 실제로 조직을 더 많이 쥐어짜기 때문에 너무 꼭 맞기를 원하지 않습니다. 그리고 제가 파란색 스테이플러를 선택한 이유는, 아시다시피, 위가 얼마나 두꺼운지 경험하고, 녹색 부하로 시작하여 어떻게 진행되는지 볼 수 있습니다. 그러나 대부분의 경우 이 두께의 위에서는 파란색이 괜찮으며 실제로 SmartFi 기술의 종류는 조직이 너무 두꺼운지 알려줍니다. 또한 당신은 부기에 너무 가까이 있고 싶지 않습니다. 부기 옆에 작은 방을 남겨두고 싶을 것입니다. 나는 이것을 발사할 것이다. 어디 한번 봅시다. 압축을 위해 일시 중지하는 것과 같습니다. 이는 약간의 조직 부종이 있다는 것을 의미하며, 이는 정상이다. 일시 중지가 두 번 이상이면 파란색 로드와 동일한 색상을 유지합니다. 이런 식으로 발사되면 한 번만 일시 중지가 있고 스테이플 높이를 축소합니다. 그래서 나는 다음 것이 흰색이 될 것이라고 말할 것입니다. 그리고 스테이플러를 곧게 펴고, 제 조수의 손이 위의 안저가 윗부분에서 말려 올라가지 않도록 확인하길 원합니다. 그래서 나는 그 짧은 위병을 나눴던 곳에 그것을 나에게 건네줄 것입니다. 그리고 일종의 평평하게 배치되어 있습니다. 그리고 나는 스테이플링에 대한 내 궤적이 바로 여기에 있을 것임을 알 수 있습니다. 이제 우리는 하루 종일 위에 흰색 하중을 사용하는 것에 대해 논쟁할 수 있지만, 수년 동안 저는 이 스테이플러에 대해 많은 다른 것을 시도했지만 지금까지는 이러한 파란색을 사용한 다음 스테이플 라인 보강 없이 흰색 하중을 사용하는 것이 괜찮은 전환이었습니다. 하지만 나는 징조 고정술도 하는데, 그것 역시 - 다시 말하지만, 같은 일, 나는 스테이플러의 가랑이를 껴안고 싶지 않고 조직을 짜낼 때 약간의 공간을 남겨 둡니다. 좋은 랜드마크는 또한 이 용기가 끝나는 곳, 즉 스테이플러가 있어야 할 곳입니다. 당신은 bougie를 너무 많이 잠식하고 싶지 않습니다. 그런 다음 닫고 잠시 동안 압축하도록 합니다. 좋습니다. 그리고 이것들은 스테이플 라인을 가로지르기 때문에 처음에 압축을 수행하는 것이 정상입니다. 그러니까 첫 번째 불, 그리고 이건 기본적으로 여기서 발사되는 겁니다. 그리고 이 스테이플러는 발사할 때 조직의 두께를 측정하고 스테이플을 천천히 발사하기 때문에 좋습니다. 그래서 발사하면서 두께를 계속 측정합니다. 좋아, 또 하나. 나는 모루를 뒤에 두는 것을 좋아합니다. 조작하기 쉽습니다. 그래서 이것을 위해 - 나는 배를 너무 꽉 당기지 않고 평평하게 눕히게합니다. 잠깐 압축시키세요. 그래서 이제 이 부분이 조금 중요해졌는데, 왜냐하면 여러분은 어떤 잔존된 안저도 갖고 싶지 않기 때문입니다. 따라서 이 길로 가고 뒤쪽에 안저를 남기지 않도록 해야 합니다. 다시 말하지만, 나는 거기에 뚱뚱한 패드를 원하지 않습니다, 그것은 똑바릅니다. 그래서 나는 그것을 닫을 것입니다. 잠깐 시간을 내자. 나는 보통 소매의 혈액 공급도 확인합니다. 엘레나, 잠시 후에 IV ICG를 투여해야 합니다. 알려드릴게요. CC 3개, 7.5mg. 감사합니다. 그건 아마 다음 화재가 난 후였을 것이다. 알려드릴게요. 잠깐 페네스트레이티드를 가져갈게요. 그러니까 이번이 거의 두 번째 화재이기 때문에 잔존된 안저가 없는지 꼭 확인하고 싶습니다. 그래서 저는 이것을 어느 정도 평평하게 하고 여기서 해야 할 일을 정리하기 위해 창호를 요청했습니다. 그래서 명확한 경로를 보기 위해, 저는 그 배를 가로질러 갈 것이기 때문에, 그것이 약간 피를 흘릴 수 있다는 것을 예상하십시오. 그래서 저는 위의 안저가 어디에 있는지 찾기 위해 팁을 그렇게 올려 놓을 것입니다. 좋아요, 스테이플러를 가져와서 스테이플러를 넣으려고 노력한 다음 팁을 꺼낼게요. 선박 밀봉자와 일종의 거래를 하고 선박 밀봉기를 해제합니다. 좋아, 흰색이 하나 더 필요할 거야, 제발. 압축하고 그냥 발사합니다. 거기에서 볼 수 있습니다. 여기 왼쪽입니다. 좋아요, 엘레나, 당신은 IV ICG를 줄 수 있습니다. 내가 부기를 매우 껴안고 있지 않다는 것을 알 수 있습니다. 나는 그 옆에 조금 남겨 둡니다.

그래. 나는 GE 접합부에 혈액 공급이 잘 되는지 확인하고 있습니다. 그리고 불을 다 끄고 나면 다시 볼 것입니다. 심지어 위장의 잔여물이나 절제하는 소매에 약간의 피가 남아 있는 것을 볼 수 있습니다. 그것을 볼 것입니다. 스테이플선까지 혈액 공급이 잘되는지 확인하십시오. 꽤 좋습니다. 모든 소매, 그리고 이 가장 중요한 부분이 이 부분입니다. 알겠습니다.

챕터 11

좋아, 그럼 Vicryl을 가져갈게. 이제 다음 단계로, 저는 보통 스테이플 라인을 약간 강화하기 위해 징조 고정술을 합니다. 저는 스테이플 라인 보강을 사용하는 데 익숙하지만 여기에는 없습니다. 엘레나, 부기를 흡입구에서 떼어내고 천천히 빼주실 수 있나요? 내가 그렇게 하는 이유는 출혈이 있으면 보고 싶기 때문에 스테이플 라인에 압력을 가하는 것을 원하지 않기 때문입니다. 그리고 그들이 부기를 집어넣을 때 여기를 보시면 거기에서 약간의 스며나오는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 저는 그 지역들을 보고 싶습니다. 거기서 저도 봉합을 할 것입니다. 좋아, 그래서 나는 기본적으로 omentum 사이에 무작위로 중단된 봉합사를 하거나 내가 찾을 수 있는 지방을 찾을 수 있습니다... 하나는, 스테이플 라인을 직선으로 유지하는 것 같고, 일종의 출혈 등이 걱정되는 점을 위한 버팀목 재료입니다. 그것은 단지 추가 레이어를 제공합니다. 그리고 너희들은 스코프를 준비했니? 아, 끝까지 꺼낼 수 있습니다. 제가 생각하기에 그런 부분이 있다고 생각되는 부분이 있는데, 기본적으로 스테이플러의 다양한 불 사이의 접합부로 스테이플러가 조금 더 똑바로 앉게 됩니다. 어떤 사람들은 V-Loc이나 PDS로 전체 스테이플 라인을 덧씌우는 것을 보지만, 나는 그것이 더 많은 부종 등을 만든다고 생각하고, 나는 그것이 필요하다고 생각하지 않습니다. 또한 추가 보안 계층을 제공합니다. 그러니까 일종의 강화가 필요한 거죠. 다들 어떤 식으로든 강화를 하는 것 같아요. 그 Vicryls가 하나 더 필요할 수도 있습니다. 그래서 저는 한 화재와 다른 화재 사이에 전환이 있었다고 생각되는 지역을 찾고 있습니다. 바로 여기와 같다는 것을 알 수 있습니다. 긴 소매. 좋아, 이걸 돌려주고 다른 하나를 가져갈게. 몇 가지만 더. 그래서 거기.

챕터 12

이제 우리는 먼저 간 바늘을 꺼낼 것입니다. 그리고 저는 표본에 한 땀 꿰매는 것을 좋아합니다. 그것은 내가 그것을 다루고 가방에 넣고 실제로 복벽을 통해 당기는 데 도움이 됩니다. 그래서 저는 실제로 동일한 V-Loc 봉합사를 사용할 것입니다. 그리고 저는 보통 - 우리는 그것을 표본의 좁거나 얇은 끝에 넣을 것입니다, 그것은 antrum이 있던 부분입니다. 그것은 좋은 손잡이를 제공하고 때때로 피부를 통해 표본을 빼내는 데 도움이 됩니다. 저는 보통 Endo Catch 백을 사용하여 표본을 꺼내고, 당길 때 사용할 수 있도록 조금 길게 두겠습니다. 좋아, 켄달, 이 봉합사를 줄게.

챕터 13

이제 우리는 식도에 있습니다. 조금 지울 것입니다. 통과하고 있습니다. 소매에. 여기가 앞니가 있는 곳인지 확인하십시오. 그래서 우리는 너무 빡빡하지 않도록 통과하기를 원합니다. 그리고 이것은 antrum이고, 그 다음에는 그것이 가려진 곳입니다. 로봇에서도 볼 수 있습니다. 이것이 스테이플 라인이 끝나는 곳입니다. 검사하는 것만으로도 출혈이 없는지 확인하십시오. 돌아오지. 그게 거기서 끝나는 곳입니다. 정말 좋은. 좋아, 이제 나는 돌아가서 그것을 비울 것입니다, 모든 공기.

챕터 14

자, 도킹을 해제할 수 있습니다.

챕터 15

이제 우리는 같은 일을 할 것입니다. TAP 블록을 수행하고 표본을 추출하기만 하면 됩니다. 이것은 횡복근이므로 TAP 평면에 국소 혼합물을 주입하고 있습니다. 그래서 횡복부 바로 앞쪽에 있습니다. 우리는 더 많은 지역을 가져갈 것입니다. 감사합니다. 그 혼합물은 마르케인 30개, 리도카인 20개, 염화나트륨 10CC입니다. 따라서 총 60개의 CC를 제공합니다. 양쪽에 30개씩 사용할 수 있어 좋습니다. 우리는 Exparel에 액세스 할 수 없기 때문에 사용합니다. 내 것을 가져 가라. 위를 적출한 후 밖으로 나가고 싶다면 괜찮을 것입니다. 그래서 우리는 이 쪽에서도 같은 일을 하고 있습니다. 더 많은 지역이 있습니까? 그렇습니까? 그게 나머지입니다. 그게 전부에요.

챕터 16

이제 우리는 표본을 Endo Catch 가방에 넣을 것입니다. 나 자신을 찾을 수만 있다면. 어쩌면 다른 방향으로 돌릴 수도 있고, 다른 방향으로 돌릴 수도 있습니다. 이제 위의 이 부분을 먼저 넣은 다음 봉합사를 사용하여 위로 당길 것입니다. 좋아, 닫아. 그래. 좋아, 우리는 방 불을 켜고 가스를 끌 수 있습니다. 그래서 이제 우리는 위장을 수축시켰습니다. 제 말은, 복부를 수축시켰고, 이제 우리는 그것을 당길 수 있도록 봉합사를 가지고 있습니다. 이제 우리는 두 개의 밥새를 사용하여 주머니를 통해 위를 빼내는 작업을 합니다. 보통 조금 더 쉽게 위로 미끄러지는 데 도움이 되기 때문에 사용합니다. 그리고 저는 가끔 위가 열리는 것을 보았는데, 아시다시피, 복부 어디에나 내용물을 뿜어냅니다. 그래서 우리는 그것을 한쪽으로 부드럽게 당기고 있습니다. 그런 다음 안저 쪽 또는 더 큰 곡선 쪽에서. 그런 다음 일반적으로 가방을 통해 위로 밀어 올리는 것이 더 쉬운 스테이플 라인 쪽입니다. 그들은 또한 농양이나 그와 유사한 것을 유발할 수 있는 복부 내부에 무엇이든 흘리는 것으로부터 일종의 보호가 됩니다. 어디 한번 봅시다. 지금까지는 쉽게 오고 있습니다. 잘 했어요. 거의 다 왔어. 좋아요, 그냥 뽑을 수 있을 것 같아요. 좋습니다.

챕터 17

자, 그게 표본입니다. 위의 이 부분. 그리고 우리가 항구 사이트를 폐쇄하기 위해 처음에 배치한 그 0 vicryl. 우리는 그것을 묶을 것입니다. 좋아, 모노크릴을 먹을게. 그래서 지금은 피부 절개 부위를 봉합하는 것만으로. 12 포트입니다. 당신은 가위를 가져갑니다. 너희들도 가스를 끌 수 있니?

챕터 18

사건은 전반적으로 정말 잘 진행되었습니다. 우리는 열공 탈장을 찾았지만 못했고, 환자에게 열공 탈장이 없는지 확인하기 위해 처음에 골상식도 인대 주변을 많이 절개했다는 것을 알 수 있습니다. 특히 환자에게 소매가 있는 경우 소매가 있는 경우 소매가 그 자체로 역류를 유발할 수 있는 절차이기 때문에 이를 찾는 것이 매우 중요합니다. 따라서 열공 탈장이 있으면 추가되는 것입니다. 그래서 우리는 그것을 찾았지만 못했습니다. 전반적으로 모든 것이 순조롭게 진행되었습니다. 우리는 40 프렌치 부기를 사용했고, 스테이플링을 했고, 알고리즘에 대해 이야기했습니다. 로봇 스테이플러를 사용하는 경우 사용하는 요령 중 하나는 스마트 스테이플 기술입니다. 따라서 조직이 너무 두꺼운지 알려주지만 때로는 실제로 알려주지 않습니다. 따라서 압축을 위해 일시 중지되는 것을 볼 수 있습니다. 압박을 위해 일시 중지한다는 말은 조직에 부종이나 부종이 많다는 것을 의미하며 스테이플러가 두 번 이상, 두 번 이상 또는 두 번 이상 압박을 위해 일시 중지되면 일반적으로 동일한 스테이플 높이를 유지합니다. 따라서 파란색 스테이플 높이를 사용하고 두 번 이상 일시 중지하면 동일한 스테이플 높이를 유지합니다. 한 번 또는 그 이하의 멈춤을 주거나 미안하게도 두 번 미만, 즉 한 번 이하의 멈춤을 주는 경우, 위 조직이 얇아지고 있다는 것을 의미하기 때문에 일반적으로 스테이플 높이를 축소합니다. 그리고 얇아짐에 따라 동일한 스테이플 높이를 사용하면 번질 수 있습니다. 그래서 크기를 줄이겠습니다. 비디오에서 저를 보시면 아시겠지만, 첫 번째 로드는 파란색이었고 나머지 로드는 모두 흰색으로 사용했습니다. 복부에 흰색 스테이플 높이를 사용하는 것에 대해 많은 논쟁이 있는데, 원래 흰색 스테이플 높이는 혈관을 분열시키는 혈관을 위해 만들어졌기 때문입니다. 그러나 지금 우리가 보고 있는 것은 소프트웨어와 로봇 플랫폼이 사용하는 알고리즘의 변화로 인해 흰색 스테이플 높이가 좋은 압축을 제공하고 많은 출혈을 일으키지 않는다는 것입니다. 그리고 제가 모든 슬리브 환자들을 위해 보통 하는 일 중 하나는 실제로 IV ICG로 슬리브의 혈액 공급을 확인하는 것입니다. 제가 그렇게 하는 이유는 슬리브가 혈액 공급이 정말 잘 되도록 하고 싶기 때문이며, 특히 GE 접합부 부위에서 대부분의 누출이 발생하기 때문입니다. 제 생각에는 허혈로 인해 발생하며 해당 부위의 흰색 스테이플 높이를 사용하면 너무 많은 압박을 받으면 허혈을 유발할 수 있으므로 주의해야 합니다. 이것이 제가 ICG와 함께 혈액 공급을 확인하는 이유 중 큰 부분을 차지합니다. 그리고 저는 소매와 위 우회술을 위해서도 그렇게 합니다.