病的肥満治療のためのロボットスリーブ胃切除術

第1章

私の名前はハニー・タクラです。私は一般外科医で肥満外科医です。そして私はウェントワース・ダグラス病院の外科部長です。私たちはマサチューセッツ・ジェネラル・ブリガムの一部です。今日は袖胃切除術の症例を紹介しますが、患者さんは56歳、BMIは44.5です。そして彼は4、5ヶ月以上前に私たちに会いに来ました。手術の約1ヶ月前に彼と会いました。併存疾患には高脂血症と睡眠時無呼吸症候群があります。彼はまた、AVブロック、1度AVブロックを患っています。それ以外は、これらは彼の併存疾患のようなものです。ですので、心臓専門医に確認して、手術の前後に食事療法を守っているか確認しました。さらに心理士とも面談し、すべての患者と同様に広範な肥満手術プログラムを受けます。ですから、その患者さんには特にスリーブ胃切除術を選びました。なぜなら、彼には併存症があまり多くなく、必ずしも別の手術を選ぶ必要がなかったからです。ですので、逆流性食道炎や逆流症状はありませんでした。そして上部消化管は食道裂孔ヘルニアがあるかどうか疑わしい状態でした。見たとき、私はそういうものは見当たりませんでした。また、手術中に特にスリーブ胃切除術を受ける場合は、その点を確認する必要があります。そして彼は糖尿病ではありませんでした。ですので、これらが私が患者に胃バイパス手術を選ぶことを勧める主な理由だと思います。例えば、スリーブの上で、BMIが非常に高く、60以上なら、体重を減らすためにSADIや十二指腸スイッチを勧めることがあります。そしてスリーブではおそらくそこには達しません。しかし、この患者さんは先ほど述べたようにBMIが44.5で、併存症はなく、簡単な処置を望んでいました。それで彼は袖胃切除術について話しました。彼にとって正しい手術のように思え、彼はそれを選びました。これらの肥満手術では、非常に標準的なポートの配置をしています。なので、普段は4つのポートを使っています。スリーブ、バイパス手術、DS、前腸手術などに使っています。つまり、ポートの配置は非常に似ています。そして、裁判の過程でいくつかの違いを説明していきます。しかしポート挿入後は通常、患者を逆トレンデレンブルグ体位に置き、休止期間をよく確認できるようにします。前腸手術の主な目印の一つは、食道と胃の接合部であるGE接合部を見ることです。重要なのは、その位置が垂直のステープルラインの位置であり、胃バイパスでポーチを作る場合でも、スリーブ胃切除でスリーブを作る場合でも、垂直ステープルラインがGE接合部のすぐ隣を走るからです。GEの接合部にいるのは避けたいですし、血管を失うのは漏れなどのリスクがあるので避けたいです。最初のステップは、肝臓を左葉の邪魔にならないように移動させることです。ナサンソンリトラクターでそれが可能です。私は過去7年ほど縫合糸やバーブド縫合糸を使ってきました。まずはそれを引っ込めてからGE接合部を特定しようとします。GE接合部の良いランドマークは横隔膜の左側の脳とGE接合部の接着部である下頭食道靭帯です。それに脂肪パッドも入っています。それを特定して解剖し、横隔膜の左側の前部から切り離したら、食道裂孔ヘルニアの有無を調べ始めます。この患者では、上部消化管で疑わしいものがあったため、その症状を探すつもりです。そして、それが終わった後や、患者さんに食道裂孔ヘルニアがある場合、準備を始めたら、どこから胃腸靭帯を分け始めるかを決めます。そして私は通常、ピロリから約6センチのところで行います。良いランドマークとは、私たちが使う楽器の一つです。チップアップグラスパーは金属から金属まで約6センチメートルの長さです。それを使って幽門から約6センチの位置を測ることができ、そこからホチキスが始まります。そこで胃結腸靭帯をその点まで分ける必要があります。最初のコツは小嚢に入り込むことです。その一つの方法は、胃の体の胃結腸靭帯を分割することです。つまり、腹膜の層が融合しているため、肛門の少し上にあります。そのため、小嚢に入るのはあまり簡単ではありません。私は通常、胃の体側、肛門より少し高い位置でそれを行っています。そして、血管シーラーを使って短胃管まで血管を下ろします。脾臓の先端が見え始め、すべての短胃血管を分けたら、胃を横隔膜の左側の側の関節から転がしてみる良い節目になります。このように、左側の横隔膜を完全に取り除くまで内側の解離を始めました。重要なのは、左の腹の腹底を丸めてスリーブに残る眼底を防ぐためです。そして、その後も後部癒着があれば、それを取り除いて6センチの位置までディビジョンを仕上げなければなりません。その時点で麻酔担当医が贅肉を挿入する準備ができます。麻酔担当がブギーを配置する際には、視界に沈むように注意することが非常に重要です。現在市販されているブージーにはライトが付いているものや、降りていく場所を正確に特定できるタイプのブージーがありますが、目視で見てから幽門に誘導しなければなりません。そして通常、これらの場合は多くの人が36フレンチブージーを使っています。私は個人的に40フレンチブージーを使っています。強力なデータは特にありませんが、スリーブが大きいほど必ず減量が減るのは分かっています。私は、眼底が残留しない方が重要だと思います。また、アントラムの一部を分割して、患者にあまり残さないようにすることも重要です。私は普段ロボットホチキスを使っています。これはスマートホチキスで、選んだ高さに対して組織が非常に厚いかどうかを正確に教えてくれます。通常は、蟻蛉(antrum)を見て、その厚さを視覚的に特定しようとします。経験を積むと、緑のホチキスか青いホチキスの高さが必要になるかに関わらず、私はたいてい青いホチキスから始めることが多いです。ホチキスが太すぎると判断した場合は、緑色のホチキスラインやホチキスの高さに戻すこともあります。そして最も重要な二つの火災のコツは、最初の火災と最後の火災です。最初の火は幽門から約6センチの距離ですが、また、接孔を狭めすぎないように注意しなければなりません。そうしないと後々漏れが起きる恐れがあります。それはそのゾーンの圧力が上がり、スリーブに曲がりができて跳躍を引き起こす可能性があるからです。ですから、その点には非常に注意が必要です。そして、たとえ何らかの理由でブージー(高級な女性)を持たなくても、胃の小さな湾曲からスリーブに血液を供給する血管の終点が良い指標です。これらの容器が終わる線に沿っていれば、縦のホチキス線をどこに置きたいかの良い目印になります。そして、青色か白色かを何度も焼き終えた後、これらのステープルの高さを選ぶ際のアルゴリズムについて説明します。それは、ブギーに沿ってホチキスを詰め続けて、GE接合部の肩部を残したい範囲に到達し、その位置がGE接合部から約1センチほど離れないようにすることですGEの接合部にホチキスを入れてください。それも漏れのリスクがあるからです。そしてそれが終わった後、できることがいくつかあるとわかります。一つは、何もせずにホチキスのままにしておく方法だ。しかし私は個人的にオメントペクシーを学びました。これはオメンタムをホチキスのラインに縫合し、支えの役割を果たして出血のリスクを少し減らし、スリーブを少しまっすぐにして見た目も良く、スリーブがよりまっすぐにすると術後の吐き気のリスクも少し減ると思います。その後、通常は内視鏡検査を行い、出血がないか確認し、右側のポートから検体を採取します。

第2章

だからこのバリャトリックの症例には、ヴェレスの針を使うのが好きです。前回のケースではうまくいかなかったので、結局Optiviewで導入しました。でも理想的には、可能ならOptiviewに入る前に吸気を試みたいです。スリーブ胃切除術を行っています。胃バイパスのポート配置に似ていますが、少し上位に位置します。JJがないため、中腹部や下腹部へのアクセスはあまり必要ありません。ただ手探りでやっているだけです。それからヴェレス針を引いて、8が良い圧力です。だから、ヴェレス針の開口圧力など、0から2、5、8の間で、10未満なら良い圧力だと思います。つまり腹腔内は腹腔内です。だから、そのまま吸い込むのを待ちましょう。マーカーペンをもらえますか?移植版も似ています。ですので、カメラを着地させたいのは肋縁より手の幅下です。つまり、そのあたりで、正中線の死んでいるわけではありません。つまり、正中線のすぐ左です。例えばハンドブレッドはここのようなもので、どこかにカメラがあり、さらにハンドブレッドが別の8ポート、さらにハンドブレッド、さらに8ポート、そしてホチキス用のポートはおそらくここに置くでしょう。でも、これらのポートを設置する前にカメラで確認するのが好きです。患者ごとに解剖学的特徴が少しずつ異なるので、必ずしも決まったわけではありません。見てみます。すぐ隣に。日陰で。よし、部屋の明かり消してもいい?Optiviewでは、カメラがオブチュレーターの先端の中心にあるように調整し、カメラにしっかり圧力をかけてからトロカーを回転させます。ここに前直筋鞘、直筋、後直筋鞘が見えます。おそらくその後ろの黄色はファルシフォーム(鷹形)でしょう。ここが網膜で、腹膜腔が見えます。つまり、CO2からのクッションができているのです。だから私はまずインフレートが好きなんです。腹壁を越えたら、そのままにして、ヴェレス針が刺されている場所を確認します。ここに見えるように、網膜の下にあるので、少し引いて確認します。地元のものを選びます。だから、すべてが正しい位置にあるか確認して確認できます。それは肝臓だ。では、その隣の右側に手の幅を1つずつ置きます。繰り返しますが、これらの肥満手術や前腸手術はすべて右手を両手で行いました。それが私の訓練の受け方です。左手を両手使う人もいますが、それは問題ありません。これは8ミリの弾丸になる予定です。以前は袖に12枚を2枚使っていました。でも、特に新しいショートフォームホチキスでは、左側から必要な角度を取れることが多いと思います。だから、しっかりと圧力をかけてトロカールを回転させるだけです。これらは筋肉を裂くようなものなので、一度それを乗り越えたらいいのです。以上です。リモートセンター、つまり黒い部分があります。腹壁の中に入りたいのです。こっちを見てくるよ。つまり、もう一つのハンドブレッドス横方向の攻撃です。それも8ポートです。それがアシストポートです。次は12ポートを取り付けます。12ポートもハンド幅の広い位置ですが、もう少し横方向にしたいところです。私がポジショニングする方法は、どこに向かうかを見通すことです。そして胃の前部を見てください。ここにあるのは、最初の火をつけるからです。だからアントラムとポートの間には直線にしたいのですが、ポートはちょうどそのあたりです。グラスパーを取って。大丈夫です。そこで12ポートを閉じます。12ポートは内径です。外径は15で、金属製だからです。だから、こういったものは必ず閉じておくのが良いです。腹腔鏡12を使っていますね。12ミリ程度なので閉じないかもしれません。スポンジとVロックをもらいます。肝臓縫合とスポンジだけ。つまり、肝臓を引っ込めるための有刺縫合です。よし、エレナ、リバースTをやってみてくれない?はい。スリーブは空空空腸切合術ではないので、最大限のリバースTバーグ手術をして、よりよく見えるようにします。それはいいですね。高さを下げられれば。少し下に滑り降りてもいい?はい。よし。そして、もう少しだけ逆にできるなら、ほんの少しだけ。よし、それでいい、いいぞ。大丈夫です。よし、シャノン、準備できた。

第3章

つまり、前回のケースと同じことです。私たちは休止期間をターゲットにして、アーム4をアシスタントとして、アーム1とアーム3を作業アームとして使っています。ちょっと待って。まずは3番を教えてくれ。分かりました、もし昇進したいなら。はい、それは良いことです。少しだけ戻せば。同じことです。スポンジを使い、左上四分円に置いています。

第4章

そして最初のステップは、肝臓を引っ込めて休止期間を露呈させることです。この静脈は下横隔膜静脈のようなものだと見えます。肝臓の縫合で傷つける可能性がある静脈の一つです。もしあまり見えなければ、そのすぐ下に行くのが良いでしょう。無理に排尿する必要はありません。もし上に横隔膜が十分あれば、この縫合糸には慣れるまで少し時間がかかります。肝臓もとても柔らかいです。だから、どこに落ち着きたいのか見てみようと思います。でも繰り返しますが、最初にこういったケースを始めるときに一番簡単なのは、ナサンソンリトラクターを使うことです。18インチ、2-0吸収性、バーブド縫合線と書いてあり、最初の装針はおそらく青いものになるでしょう、みなさん。次の一口は横隔膜に入ります。左側の荷重を持ち上げます。この縫合糸のアイデアはただ...私たちはこれを肝臓を支えるための「肝臓ハンモック」と呼んでいます。必ずしもそうではなく、きつすぎる必要はありません。横隔膜の筋肉は、心膜がすぐ後ろにあるので非常に浅い部分になります。針が見える限り大丈夫だと思います。締めながら、先端を離そうとします。肝臓を少し持ち上げましょう。通常、こういう形の靭帯が邪魔な場合は、少し噛んで支えに役立てる程度になるでしょう。これを腹壁の肋縁のすぐ下に縫合します。肋縁はここにあります。よし、容器シーラーの3番をもらうよ。

第5章

次のステップは、GEのジャンクションがどこにあるかを探ることです。良い目印はこの脂肪パッドと肛門で、横隔膜の左側のクルーズを露出させて、食道裂孔ヘルニアがないか確認します。これが眼底です。そしてこれが脂肪パッドです。これが横咽靭帯です。左のクルスから分析してみただけです。左の脳骨を識別する隔食道靭帯を少しクリアにしています。ここにあります。この前方解離は後方解離に役立つ。胃底を完全に左のクルーズから回さなきゃいけないから。そうすれば眼底が残留しないように。だから今やることは、後々のケースで役立つでしょう。残ったクルスを押しのけてやるだけです。ですので、深刻な食道裂孔ヘルニアは見当たらず、それは良いことです。よし、これでクリアできた。つまり、これは横隔膜の残りクルーズです。胃底。GEの接合部ができるファットパッドです。もう少し定義しようとしているだけです。これはこのような場合、ロボティクスにとって大きな利点です。実際にこのエリアの高さに入り込み、非常によく見て、すべての平面をはっきりと定義できます。高BMIの患者では、このような腹腔鏡検査のような良好な曝露を得るのは非常に難しいです。私はここで非常に良い分析をしていると思います。だから私はそれで満足しています。

第6章

さて、今度は戻って小嚢に入り、胃結腸靭帯を下ろすように試みることができます。でも通常は幽門から6センチ離れたところにしています。人によっては、少しだけアントラム(筋力)を増やしても誰にも悪くないと思う。また、漏れのリスクも減り、切腹部分があまりきつくならないようにすると思います。こちらが幽門で、こちらがメイヨーの前幽門脈です。だから、私は6センチを測っています。つまり、先端から金属までの先端上グラスパーは約6センチメートルです。つまり、だいたい6人くらいです。ここから胃を分け始める必要があります。だから、たぶんその器の位置に印をつけておこうと思います。それから、しばらくはそのままにしておこう。そして、私は小袋に入ろうと思います。私が胃の体である小嚢に触れる理由は、腹膜層があまり癒着していないからです。通常、腹膜層は短胃部の上部や胃の角部で融合しています。だから私はそこに入り込まないようにしています。なぜなら、そこに入るのは難しいからです。ここ胃の体内では層があまり融合していないため、小嚢に入り込みやすいのです。時には少しだけ引き上げるしかないんだ。CO2に解剖の一部を任せてください。さあ行こう。それは小サックです。だから胃の近くにいるようにしていますが、もし何らかの理由で中止が必要になった場合に備えて、あまり火傷しないようにしています。これを監督する必要はありません。

第7章

私が胃鏡結びを避ける理由は、胃鏡結びに非常に近づくと血栓ができ、それが門脈血栓症に陥ることがあるからです。これは患者さんに起こり得ます。だから、少し距離を置くようにしています。数口食べ終わったら、今度は自分の印があった南へ向かいます。一番簡単なのは、右手のチップアップグラースパーでお腹を持ち上げ、もう一方の手で網膜を操作することです。この部分は腹腔鏡手術はいつもとても難しく、アシスタントにお腹を持ち上げてもらい、両手で動かす必要があり、いつも簡単ではありませんでした。ですので、すぐにアントラムのあたりで層が少しずつ融合し始めるのがわかるでしょう。だから今、私が言いたいのはその点です。今からアントルムの後ろに手を置きますので、血管の位置がはっきり見えます。その後ろに器具が見えて、胃や肛門を焼けたり、網膜を引っ張ったりしないようにします。もうひとつ。ここ後ろを見ると、二層の大網質が融合していて、胃が非常に近づいているのがわかります。だからこそ、少し注意が必要で、層分けしてこうやってやる必要があると言っているんです。ここが私のマーク、最初のマーク、6センチメートルのマークです。だから、そこまで目指そうと思っています。どうやって融合しているか見てみましょう。そしてここでその二つの層を分け始めてください。これが胃胃の主幹であるはずです。だから少し距離を置いて、血管が胃の後壁に向かって流れているのが見えるので、定義しようとしています。そこからホチキスのラインが始まります。だからこそ、できるだけ出血を起こさないようにしっかり解剖したいのです。よし、それはかなり良い話だ。だから、そこから6センチメートルのところがここくらいです。そこから胃を分け始めます。後方に癒着がないか確認してください。ここにいくつかあるかもしれません。今から片付けるよ。今すぐやる必要はない。短胃の分割は完了できますが、見えているなら今のうちにやればいいのです。大丈夫です。よし、短胃に向かって行進するときは、左手で胃を、右手で網膜を押さえます。そしてここで、体と胃底の接合部付近で網膜が二層に融合します。これが胚発生的にこれらの層がどのように発達するのかということです。いつも4本の腕を使うときは、使っている器具を画面の上部に置いて、その容器シーラーの上に置き、他の器具を使うことが多いです。ここに停めたり、顔の前に置いて見せたりしたくありません。ここで短胃の話を続けます。背景の脾臓と、こちら側の癒着を見てみましょう。短胃側から続けてから戻って、内側から説明します。でもあれがまだ眼底で、ここにいくつかの血管が見えます。一つずつ取れると思います。時々、そのスポンジを使って少しだけ引っ込めるのを助けたりします。そうすれば少しだけ露出が取れます。ティッシュを少し優しく引きずるのに役立ちます。器が見える。部分的な火災は出血するかもしれないからやりたくない。だからまずは器に行こう。そしてあの角を曲がったところを。ここで短胃のほとんどは私が取ったと思います。胃を脾臓の先端から解放したと感じたら、戻ってスポンジをそこに置いておく。

第8章

そしてお腹を左側に回そうとします。画面の右側にすみません。ここにはまだ癒着が見られます。これらの癒着は胃が右側に転がるのを防ぎ、解剖学的構造を実際に見られるように重要です。ただ受け取るだけだ。再び、先端を上に進めて、腹部を右に押し上げて、肛門を持ち上げます。そして、実際にここから始めます。左派クルスが背後にいると思います。だから私はその飛行機に入って、そこから胃底を巻き上げてみます。南左のクルスはそこで。もう一つの方法は、掴み先で眼底を持ち上げ、窓付きの部分を使って解剖を行うことです。可能ならお腹を持ち上げてください。だから胃はここ、脾臓はあそこにあるとわかっています。だから今はこれを取ろうと思っています。おそらくここは短い最後の短い胃のせいでしょう。今から左側のクルスが見えるか確認します。これがすべて、あそこにあった根底のものだということです。あれが脾臓だ。それは脂肪パッドの一部で...以上です。これから、後部の眼底を解剖していくつもりです。見ての通り、私たちはそうしたのです。

第9章

さて、これが横隔膜の左側のクルスです。ここにある。下横隔膜静脈。ここがファットパッドで、GEの接合部はここにあります。この脂肪を少し落とすつもりだ。ホチキスを入れたい場所だから。だから十分なスペースを確保して、脂肪をホチキスで留めたくないから出血の原因になるかもしれないから。だから、あっちかもしれない。GEの分岐点の隣には少なくとも1センチほどの肩を残す必要があります。私の良いランドマークは脂肪パッドです。だからいつもここでホチキスを入れて、GE接合部の間に肩を少し入れて、お腹に約1センチ入れます。よし、エレナ、高級料理を進めてもいい?よし、じゃあちょっと待ってて。手に入れて、もう少し進めましょう。ちょっと待って。今は40フレンチブギーを流門に導くようにしています。よし、エレナ、吸引に繋げてくれる?

第10章

わかった、1番の青い荷物は俺が持つよ。だから通常は胃の厚みの感覚に基づいて荷物を選びます。これは全体のアルゴリズムですが、通常は...最初の火をつける際のポイントは、裏腹に近すぎないことです。そこはスリーブが狭くなってしまうからです。幽門から6センチ、または5センチの距離を置き、さらにホチキスの杖から少し余裕を残す必要があります。ホチキスが閉じると組織がさらに強く締め付けられてしまうので、きつすぎるのは避けたいです。そして、私が青いホッチキスを選んだ理由は、胃の厚みを感じる経験から、まずは緑色の荷から始めて様子を見るからです。しかし、この厚い胃の方では青い部分は大丈夫で、SmartFiの技術は組織が厚すぎるかどうかを教えてくれます。それに、高級な人に近づきすぎないようにしましょう。おしゃれな人の隣に少し部屋を空けておくといいでしょう。これを撃つぞ。えっと。圧縮のための一時停止のようなものです。つまり、組織浮腫がある程度あり、これは正常なことです。もし間が2回以上なら、青い負荷の色を同じままにします。このまま発射するなら、一時停止だけになり、その後はホチキスの高さを下げます。だから次は白いものにします。それからホチキスをまっすぐにして、アシスタントの手で胃底が上部が丸まらないように見てほしいんです。なので、私がその短い胃をどこに分けたかは自分に言い聞かせます。そして、なんとなく平らに横たわっていました。そして、ホチキスの軌道がここにあることもわかっているかもしれません。白い荷重を腹部に使うことについて一日中議論することもできるでしょうが、これまでに色々試してきたこのホチキスは、今のところ青い重荷と白い重荷をホチキス針の補強なしで使う移行はまずまずでした。でもオメントペクシーもやっていて、それも同じで、ホチキスの股間をしっかり押し付けたくなくて、組織が握る隙間を少し残したいだけです。良いランドマークは、これらの器が終わる場所でもあり、そこにホチキスを入れたい場所です。贅沢な雰囲気にあまり踏み込みすぎないようにしましょう。それから閉じて、少しだけ圧縮させます。大丈夫です。そして、これらはホチキスのラインを交差しているので、最初に圧縮を行うのは普通のことです。最初の火、そしてこれは基本的にここで発射されています。このホチキスは、焼成中に組織の厚さを測定し、ホチキスをゆっくりと焼成させるのが良い点です。だから、発射中も厚さを測り続けます。よし、もう一つ。私は金床を後ろに置くのが好きです。操作は簡単です。なので、今回はお腹を強く引っ張らず、ただ平らに置くだけです。少しだけ圧縮しておいてください。ここが少し重要になります。なぜなら、眼底が残っていないようにするためです。ですので、この方法を必ず行い、後ろに眼底を残さないようにしてください。繰り返しますが、脂肪パッドは絶対に入れたくありません。まっすぐです。だから、私はそれを閉じます。ちょっと待とう。スリーブの血流も普段チェックします。エレナ、すぐに静脈内出血ガスを投与する必要がある。また連絡します。CC3錠、7.5mgです。ありがとうございます。それは次の火事の後かもしれません。また連絡します。ちょっと窓付きのやつを取るよ。これはほぼ最後から2回目の火種なので、眼底が残っていないか本当に確認したいです。だから、窓付きを頼んで、これを平らにして、何をすべきか整理するために頼んだんです。だから、はっきりした経路を見るために、その船を横切るつもりなので、少し出血するかもしれないと覚悟してください。だから、胃の底がどこにあるかを探すために、先端をこのように上げてみます。よし、ホチキスを持って、ホチキスを入れてから先端を外す。容器シーラーと取引して、容器シーラーを解放するようなものです。よし、白をもう一杯ください。圧縮して発射するだけです。あそこに見えるよ。だから、ここが左です。よし、エレナ、IVにICGを投与していいよ。私があの高級な人にあまりハグしていないのがわかるでしょう。少し隣に置いておきます。

大丈夫です。GE接合部の血流が良好かどうか確認しているだけです。火が終わったらまた見直すつもりだ。胃の残りや切除しているスリーブにも少しだけ血が残っているのが見えます。見てみます。ステープルラインまでの血流がしっかりしていることを確認してください。なかなかいいね。袖全体、そしてこの部分が一番大事な部分だ。わかった。

第11章

よし、じゃあヴィクリルをもらうよ。次のステップは、通常オメントペクシーをして、ホチキスのラインを少し補強します。私はホチキス用の補強には慣れていますが、ここにはありません。エレナ、ブージーを吸引から外してゆっくり取り出してくれる?そうする理由は、ホチキスに圧力をかけたくないからです。もし出血があれば、それを確認したいからです。そしてここで、ブージーを引っ込めるときに少しにじみ出ているのが見えます。だから、そういったエリアを見たいんです。縫合もそこでやるつもりです。じゃあ、基本的には網膜や見つけられる脂肪の間にランダムに中断縫合をして、なんとなく...一つは、ホチキスのラインをまっすぐに保つ役割を果たし、出血が心配なポイントの補強材料のような役割を果たしていると思います。ただ、もう一層の層を増やしているだけです。そして、皆さんは望遠鏡の準備ができていますか?ああ、全部抜いてもいいよ。ホチキスの火の接合部が少しまっすぐになる部分があると思います。一部の人はV-LocやPDSでステープル全体を覆い隠すのですが、私はそれが浮腫を増やすだけで、必要だとは思いません。また、追加のセキュリティ層も提供します。だから何らかの補強が必要だ。みんな何らかの強化をするものだと思います。あのヴィクリルがもう一つ必要かもしれない。だから、私は火災の間が一つ一つともう一つに変化があったと思われる場所を探しているだけです。ここにあるのがわかるでしょう。長袖。わかった、これを返して、もう一つはもらうよ。あと少しだけ。以上です。

第12章

では、まず肝臓の縫合糸を抜きます。そして、標本に縫い目を入れるのが好きなんです。それで扱いやすくなり、バッグに入れて腹壁を通して引き出すのも楽になります。なので、実際に同じVロック縫合を使います。そして通常は標本の細い端、つまりアントルムがあった部分に入れます。ただ良いハンドル感を与えてくれて、時には皮膚から標本を引き出すのを助けてくれます。私は普段、Endoキャッチバッグで標本を取り出していて、少し長めにして引っ張り出します。よしケンドール、この縫合糸を渡すよ。

第13章

今は食道に入っています。少しクリアにします。通る。袖に。インシスラがここにあるか確認してください。だから、狭すぎないように通り抜けたいんだ。ここがアントラムで、そこが隠れている部分です。ロボットにもそれが見られます。ここでステープルラインは終わります。ただ点検して、出血がないか確認しているだけです。戻ってくる。そこで終わりです。かなりいいです。よし、今から戻って空気を全部空にするよ。

第14章

よし、ドッキング解除できる。

第15章

だから今度は同じことをやろう。TAPブロックをして標本を抽出するだけです。これは腹横筋なので、TAP面に局所的な混合液を注入しています。つまり、腹横筋のすぐ前方です。もっと地元の人をもらおう。ありがとうございます。その混合物はマルカイン30、リドカイン20、塩化ナトリウム10CCです。つまり、合計で60個のCCが得られます。片側に30個ずつ使えるので便利です。Exparelにアクセスできないので、それを使っています。俺のを使え。胃を取り出した後に出発したいなら、それで大丈夫でしょう。こちら側でも同じことをしています。他にも地元のものはありますか?あれは?以上です。それだけです。

第16章

では、今から標本をエンドキャッチバッグに入れます。もし自分を見つけられれば。逆に、逆に回してみてはどうでしょう。まずこの胃の部分を入れて、その縫合糸を使って、少し引き上げます。よし、閉じて。大丈夫です。よし、部屋の明かりをつけてガスも消せるよ、みんな。だから今、胃の空気をしぼませたんだ。つまり、腹部をしぼませて、今は縫合糸ができて引っ張れるんだ。今は2本のバブコックを使って、胃袋から胃を取り出す練習をしています。たいていは上に滑りやすくなるので、使っています。また、時々胃が開いて、腹部のあちこちに物質が飛び散るのを見たことがあります。だから、私たちはそっと片側と反対側を引っ張っているだけです。次に、眼底側か大きなカーブ側で。そしてホチキスライン側の方が、袋の中を滑らせやすいです。また、腹部の中に何かがこぼれて膿瘍などを引き起こすのを防ぐ一種の保護もしています。えっと。今のところ順調に進んでいます。さあ行こう。もうすぐです。うん、たぶん引き抜いてもいいと思う。大丈夫です。

第17章

よし、これが標本だ。この胃の部分。そして港の敷地を閉鎖するために最初に設置した0ビクリル。縛り付けるつもりだ。わかった、モノクリルをもらうよ。今は皮膚切開を閉じるだけです。12ポートのことです。ハサミを持っていけ。ガスも止めてくれない?

第18章

全体的に事件はとてもうまくいきました。食道裂孔ヘルニアも調べましたが、見つかりませんでした。最初には、患者さんが食道裂孔ヘルニアでないかを確認するために、先頭骨食道靭帯周辺の多くの解離を行いました。特にスリーブ手術を受ける場合は、スリーブ自体が逆流を引き起こす可能性のある処置であるため、これらの検査をよく確認することが非常に重要です。もし食道裂孔ヘルニアがあれば、それも影響を及ぼします。それで探しましたが、見つかりませんでした。全体的に、すべて順調に進みました。40フレンチブギーを使い、ホチキスをし、アルゴリズムについて話し合いました。ロボットホチキスを使う際のコツの一つは、スマートなステイプ技術です。組織が厚すぎるかどうかは教えてくれますが、時にはあまり教えてくれないこともあります。圧縮のために一時停止するのが見られます。圧迫のために一時停止すると言うと、組織に腫れや浮腫がひどい場合、ホチキスが圧迫のために2回以上、2回以上、あるいは2回以上止まる場合は、通常は同じ高さのホチキスを維持します。例えば、青いホチキスの高さを使って2回以上の間が起きた場合は、同じ高さのままにします。もし一度かそれ以下、あるいは二回未満、つまり一回以下なら、通常はステープルの高さを小さくします。胃組織が薄くなっているからです。薄くなると同じ高さのステープルを使うとにじみが出ることもあります。だから、私は縮小します。動画で私が使ったのは最初のロードが青で、その後は全部白で使いました。胃に白いステープルの高さを使うことについては多くの議論があります。もともと白いステープルの高さは血管を分ける血管用に作られたものでした。しかし今見られるのは、ソフトウェアやロボットプラットフォームが使うアルゴリズムの変更により、白いステープルの高さが良好な圧縮となり、出血が少なくなっているということです。私が通常、スリーブ患者さんに行っていることの一つは、IV内線内線ガス(ICG)でスリーブの血流を確認することです。そうする理由は、特にGE接合部の出血が起きやすいスリーブの血流を確実にしたいからです。そこが漏れの多い場所です。私の意見では、これは虚血が原因で起こり、その部分の白いホチキスの高さを使うと注意が必要です。圧迫が強すぎると虚血を引き起こす可能性があります。それが、ICGで血液供給をチェックし、スリーブ全体の血流が良好であるかを確認する大きな理由の一つです。スリーブや胃バイパス手術にも同じことをしています。