Gastrectomie robotisée pour le traitement de l’obésité morbide

CHAPITRE 1

Je m’appelle Hany Takla. Je suis chirurgien généraliste et bariatrique. Et je suis le président de la chirurgie ici à l’hôpital Wentworth-Douglass. Nous faisons partie de Mass General Brigham. Donc, aujourd’hui, nous avons un cas de gastrectomie en manchon que nous présentons, et notre patient a 56 ans, son IMC est de 44,5. Et il est venu nous voir il y a plus de quatre ou cinq mois. Je l’ai rencontré il y a environ un mois avant son opération. Ses comorbidités comprennent l’hyperlipidémie et l’apnée du sommeil. Il dispose également d’un bloc AV, un bloc AV de premier degré. Mais sinon, ce sont en quelque sorte ses comorbidités. Donc, nous nous sommes en quelque sorte assurés avec son cardiologue qu’il allait bien, évidemment, ces patients passent quelques mois de visites chez le diététicien pour s’assurer qu’ils suivent le régime avant et après la procédure. Et puis aussi rencontrer le psychologue, et ils suivent le programme bariatrique complet comme tous nos patients. Nous avons donc choisi la sleeve gastrectomie pour ce patient en particulier parce qu’il n’avait pas vraiment beaucoup de comorbidités qui, vous savez, nous auraient nécessairement fait choisir une procédure différente. Il n’avait donc pas de reflux pathologique ou de symptômes de reflux. Et son gastro-entérologie supérieure était douteuse s’il y avait une hernie hiatale ou non. Quand je l’ai regardé, je n’en ai pas vu un. Et aussi, vous savez, nous verrons pendant la procédure que nous devrions généralement examiner cela, surtout si quelqu’un subit une gastrectomie en manchon. Et il n’avait pas de diabète. Je pense donc que ce sont les deux principales raisons pour lesquelles je recommanderais à un patient de choisir un pontage gastrique. Par exemple, par-dessus la manche, si leur IMC est vraiment élevé, s’il est supérieur à 60, nous les orientons parfois vers un SADI ou un commutateur duodénal parce qu’ils ont besoin de perdre plus de poids. Et une pochette ne les y amènerait probablement pas. Mais ce patient avait un IMC de 44,5, comme je l’ai mentionné, et il n’avait aucune de ces comorbidités, et il voulait une procédure simple. Il a donc parlé de la sleeve gastrectomie. Cela semblait être la bonne procédure pour lui et c’est ce qu’il a choisi de faire. Donc, comme pour toutes ces procédures bariatriques, j’ai un placement de port très standard. J’utilise donc généralement quatre ports. Je les utilise pour mes manchons, mes pontages, mes DS, mes procédures de l’intestin antérieur. Donc, placement de port très similaire. Et nous expliquerons certaines des différences au cours de l’affaire. Mais après la mise en place de l’orifice, nous mettons généralement le patient en position de Trendelenburg inversée, et l’idée est de pouvoir bien voir le hiatus. L’un des principaux points de repère pour toute procédure de l’intestin antérieur est de voir la jonction GE ou la jonction entre l’œsophage et l’estomac. La raison pour laquelle c’est important, c’est parce que c’est en quelque sorte la zone où votre ligne d’agrafage verticale, que vous créiez une poche dans le pontage gastrique ou que vous créiez un manchon dans la gastrectomie en manchon, c’est là que votre ligne d’agrafe verticale passera juste à côté de la jonction GE. Vous ne voulez pas être à la jonction GE, vous ne voulez pas le dévasculariser parce que c’est une sorte de risque de provoquer des fuites et des choses comme ça. La première étape consiste essentiellement à écarter le foie du lobe gauche du foie. Vous pouvez le faire avec un écarteur Nathanson. Personnellement, j’ai utilisé des sutures pour le faire ou des sutures barbelées au cours des sept dernières années environ. La première étape consiste en quelque sorte à se rétracter, puis à essayer d’identifier la jonction GE. Ainsi, un bon point de repère pour la jonction GE est le ligament phréno-œsophagien, qui est essentiellement l’attache entre les crus gauches du diaphragme et la jonction GE. Et cela a aussi le coussinet adipeux. Donc, une fois que vous l’avez identifié et disséqué, que vous l’avez séparé des crus gauches du diaphragme, nous commencerions à rechercher une hernie hiatale. Et chez ce patient en particulier, nous le chercherons parce qu’il était douteux sur son GI supérieur. Et puis, une fois que vous avez terminé avec cela et/ou si le patient a une hernie hiatale, et que vous finissez par la préparer, alors vous passez en quelque sorte à l’identification de l’endroit où vous allez commencer à diviser le ligament gastrocolique. Et je le fais généralement à environ six centimètres des pylori. Un bon point de repère est donc l’un des instruments que nous utilisons. La pince pointe vers le haut mesure environ six centimètres de long du métal au métal. Vous pouvez donc l’utiliser pour mesurer environ six centimètres du pylore et c’est à ce moment-là que l’agrafage commencera. C’est donc là que vous devez en quelque sorte diviser le ligament gastrocolique jusqu’à ce point. La première astuce consiste donc à essayer d’entrer dans le petit sac, et une façon de le faire est en fait de diviser le ligament gastrocolique au niveau du corps de l’estomac. Donc, un peu au-dessus de l’antre car au niveau de l’antre, les couches du péritoine sont fusionnées. Il n’est donc pas très facile d’entrer dans le petit sac. Je le fais généralement au niveau du corps de l’estomac, un peu plus haut que l’antre. Ensuite, vous utilisez en quelque sorte le scellant pour descendre ces vaisseaux jusqu’aux vaisseaux gastriques courts. Et puis, une fois que vous commencez à voir l’extrémité de la rate, et que vous divisez tous les vaisseaux gastriques courts, c’est un bon point de repère que vous voulez essayer de faire rouler l’estomac hors des crus gauches du diaphragme. Vous avez donc commencé à faire une dissection médiale, comme vous le verrez dans le boîtier, jusqu’à ce que vous effaciez complètement les crus gauches du diaphragme. La raison pour laquelle c’est important est que vous voulez rouler le fond de l’estomac des crus gauches afin d’éviter tout fond d’œil conservé dans le manchon. Et après avoir fait cela, s’il y a des adhérences postérieures, vous devez les descendre et terminer votre division vers cette marque de six centimètres. Et à ce moment-là, vous seriez prêt à ce que votre anesthésiste place la bougie. Et il est très important d’être prudent lorsque le fournisseur d’anesthésie place la bougie afin que vous sachiez qu’elle descend sous la vision au moment où vous la voyez. Il existe différents types de bougies qui sont disponibles dans le commerce maintenant et qui contiennent des lumières ou, vous savez, en quelque sorte, elles peuvent identifier exactement où elles se trouvent lorsqu’elles descendent, mais visuellement, vous devez les voir, puis vous les guidez vers le pylore. Et généralement pour ceux-ci, vous pouvez, beaucoup de gens utilisent 36 bougie française. Personnellement, j’utilise une bougie française de 40. Il n’y a pas vraiment de données solides à l’appui, vous savez qu’un manchon plus grand réduit forcément la perte de poids. Je pense qu’il est plus important d’éviter une rétention du fond d’œil. Et aussi, divisez en quelque sorte une partie de l’antre et ne laissez pas beaucoup d’antre chez le patient. J’utilise généralement l’agrafeuse robotisée. C’est une agrafeuse intelligente, qui peut donc vous dire exactement si le tissu est très épais pour la hauteur que vous avez choisie. Et généralement, nous regardons l’antre et essayons d’identifier son épaisseur visuellement. Et avec l’expérience, vous saurez que, que vous ayez besoin ou non d’une hauteur d’agrafe verte ou d’une hauteur d’agrafe bleue pour la plupart, je commence généralement par une agrafe bleue. Si l’agrafeuse identifie qu’elle est trop épaisse, nous revenons parfois à une ligne d’agrafe verte ou à une hauteur d’agrafe. Et puis c’est en quelque sorte le truc avec les deux incendies les plus importants : le premier incendie et le dernier incendie. Donc, le premier incendie, c’est à environ six centimètres du pylore, mais vous devez également vous assurer que vous ne rétrécissez pas trop l’incisura car cela pourrait précipiter une fuite sur toute la ligne. Parce que cela augmente la pression dans cette zone et cela peut provoquer un pli dans le manchon et cela peut précipiter un saut. Il est donc très important d’être prudent à ce sujet. Et un bon point de repère, même si vous n’avez pas de bougie pour une raison quelconque, est l’extrémité des vaisseaux sanguins qui vont de la moindre courbure de l’estomac pour alimenter le manchon. Si vous suivez la ligne où ces récipients se terminent, ce serait un bon point de repère pour l’endroit où vous voulez que votre ligne d’agrafe verticale soit. Et puis, après plusieurs incendies, qu’ils soient bleus ou blancs, il y a un algorithme dont nous parlerons dans le cas de la sélection de ces hauteurs d’agrafes, c’est-à-dire de continuer à agrafer le long de la bougie jusqu’à ce que vous atteigniez le genre de zone de la jonction GE où vous voulez laisser une épaule d’estomac qui est peut-être à environ un centimètre de la jonction GE afin que vous ne le fassiez pas agrafer à la jonction GE car c’est aussi un risque de fuite. Et une fois que c’est fait, vous savez qu’il y a plusieurs choses que vous pouvez faire. L’une d’entre elles est que vous pouvez simplement ne rien faire et laisser les agrafes telles quelles. Mais j’ai personnellement appris à faire une épiplopage où je suture l’épiploon à la ligne d’agrafe, cela agit comme un contrefort, réduit un peu le risque de saignement, et cela rend le manchon un peu plus droit, esthétiquement mieux, et je pense que cela réduit un peu le risque de nausées postopératoires pour ces patients si le manchon est plus droit. Et une fois que c’est fait, je fais généralement une endoscopie, je jette un coup d’œil, je m’assure qu’il n’y a pas de saignement, puis nous extrayons généralement l’échantillon par le port droit.

CHAPITRE 2

Donc, pour cela, tous ces cas bariatriques, j’aime y aller avec l’aiguille de Veress. Le cas précédent, cela n’a pas très bien fonctionné, alors nous avons en quelque sorte opté pour un Optiview. Mais idéalement, si je le peux, j’essaie d’insuffler avant de me lancer avec Optiview. Nous faisons donc une gastrectomie en manchon, donc c’est un peu comme des placements de port similaires au pontage gastrique, juste un peu plus haut parce que nous n’avons pas de JJ, donc nous n’avons pas vraiment besoin d’accéder au milieu ou au bas-ventre. Juste me frayer un chemin à tâtons. Ensuite, je retire l’aiguille Veress jusqu’à ce que nous obtenions, donc c’est - huit, c’est une bonne pression. Donc, j’ai besoin de n’importe où entre, vous savez, zéro à deux à cinq à huit, comme tout ce qui est inférieur à 10 je pense être une bonne pression, comme la pression d’ouverture, pour l’aiguille de Veress. Cela signifie donc que nous sommes intrapéritonéaux. Alors laissez-le insuffler. Puis-je me procurer un marqueur ? Et pour le port, c’est un peu similaire. Donc, une largeur de main en dessous de la marge costale est l’endroit où je veux que la caméra atterrisse. Donc, quelque part là-bas, pas sur la ligne médiane. Donc, juste à gauche de la ligne médiane. Donc, une largeur de main est comme ici, donc peut-être que quelque part il y aurait la caméra, puis une largeur de main serait un autre huit ports, une autre largeur de main, un autre huit ports, puis le port de l’agrafeuse ira probablement ici. Mais j’aime entrer et regarder avec l’appareil photo avant de mettre ces ports. Ce n’est pas comme gravé dans le marbre, car l’anatomie de chaque patient est un peu différente. Je vais y jeter un coup d’œil. Juste à côté. À l’ombre. D’accord, pouvons-nous éteindre les lumières de la pièce ? Donc, l’Optiview, donc je vais en quelque sorte l’ajuster, m’assurer que la caméra est centrée là où se trouve la pointe de l’obturateur, et je vais en quelque sorte maintenir une pression ferme sur la caméra, puis faire pivoter le trocart. Vous pouvez voir ici la gaine du droit antérieur, le muscle droit, la gaine du droit postérieur. Le jaune derrière lui est probablement falciforme. Vous pouvez voir ici, je peux voir que c’est l’épiploon, c’est la cavité péritonéale. Il y a donc un coussin de CO2. C’est pourquoi j’aime l’insufflate en premier. Une fois que nous avons dépassé la paroi abdominale, alors laisse-la en quelque sorte être, puis jetons un coup d’œil à l’endroit où l’aiguille Veress est insérée pour s’assurer - vous pouvez voir ici qu’il y en a, c’est sous l’épiploon, donc je vais juste la tirer en arrière et m’assurer qu’elle a l’air correcte. Je vais prendre local. Ainsi, vous pouvez voir, il suffit d’inspecter, de vous assurer que tout est là où il est censé être. C’est le foie. Alors maintenant, une largeur de main à côté, juste sur le côté droit. Encore une fois, j’ai utilisé deux mains droites pour toutes ces procédures bariatriques et de l’intestin antérieur. C’est comme ça que j’ai été formé. Certaines personnes utilisent deux mains gauches, ce qui n’est pas grave. Il s’agit donc d’un huit millimètres. Avant, j’utilisais deux douzes pour les manches. Mais je pense que pour la plupart, surtout avec la nouvelle agrafeuse de forme courte, en quelque sorte, vous pouvez obtenir n’importe quel angle dont vous avez besoin du côté gauche. Donc, il suffit d’exercer une pression ferme, de faire tourner le trocart. Il s’agit de fendre les muscles, donc juste une fois que vous l’avez dépassé. Alors voilà. Vous avez le centre distant, qui est cette partie noire. Vous voulez donc que ce soit dans la paroi abdominale. Je vais jeter un coup d’œil ici. Donc, une autre largeur de main latérale. C’est aussi un huit ports. C’est le port d’assistance. Maintenant, nous allons mettre le port 12. Donc, le port 12 est aussi un peu une largeur de main, mais vous voulez peut-être aller un peu plus latéralement. Et la façon dont je me positionne en quelque sorte, c’est que je vois où ça va aller. Et puis regardez l’antre de l’estomac, qui va être ici parce que vous voulez - c’est votre premier feu. Vous voulez donc qu’il s’agisse d’une ligne droite entre l’antre et le port, qui est en quelque sorte à peu près là. Prenez une prise. D’accord. Nous allons maintenant fermer ce 12 ports, car encore une fois, les 12 ports, c’est le diamètre intérieur. Le diamètre extérieur est de 15 car il est en métal. Il est donc toujours bon de les fermer. Vous utilisez un laparoscopique 12. Il se peut qu’ils ne les ferment pas parce qu’ils ne font que 12 millimètres. Je vais prendre l’éponge et le V-Loc. Juste le point de foie et l’éponge. Il s’agit donc d’une suture barbelée pour rétracter le foie. D’accord, Elena, pouvons-nous faire un T inversé, s’il vous plaît ? Oui. Donc, le manchon, parce que nous ne faisons pas de jéjunojéjunostomie, vous pouvez donc faire un T-burg inversé maximum pour que vous puissiez mieux voir. Bien. Si nous pouvons abaisser la hauteur. Pouvons-nous glisser un peu vers le bas ? oui. Bon. Et si nous pouvons faire un peu plus d’inversion, juste un tout petit peu. D’accord, c’est bien, c’est bien. D’accord. D’accord, Shannon, nous sommes prêts.

CHAPITRE 3

Donc même chose que dans le dernier cas. Nous ne ciblons que le hiatus, puis nous utilisons le bras quatre comme assistant, et les bras un et trois comme bras de travail. Attendez une seconde. Si vous pouvez me donner le chiffre trois en premier. D’accord, si vous voulez avancer. Oui, c’est bien. Si vous le ramenez juste un peu. La même chose, j’utilise l’éponge et je la mets simplement dans le quadrant supérieur gauche.

CHAPITRE 4

Et la première étape consiste à essayer d’exposer le hiatus en rétractant le foie. Je vois que cette veine est comme la veine diaphragmatique inférieure. C’est donc l’une des veines que vous savez que vous pourriez blesser avec ce point de suture au foie. Donc, si vous ne pouvez pas le voir très bien, alors je passerais juste en dessous. Vous n’avez pas besoin d’y aller, vous pouvez aller au-dessus si vous le pouvez, si vous avez suffisamment de diaphragme au-dessus, il faut un peu de temps pour s’habituer à cette suture. Le foie est également très mou. Je vais donc voir où il veut atterrir. Mais encore une fois, je veux dire que la chose la plus facile à faire lorsque vous commencez ces affaires est de simplement faire un écarteur Nathanson. Il est dit 18 pouces, résorbables, 2-0, sutures barbelées, et probablement la première charge sera bleue, les gars. La prochaine morsure se fera dans le diaphragme. Nous allons donc soulever la charge de gauche. Et l’idée de cette suture est juste... Nous l’appelons un hamac de foie juste pour tenir le foie en l’air, pas nécessairement, il n’a pas besoin d’être trop serré. Donc, les muscles du diaphragme, ça va être très superficiel parce que le péricarde est juste derrière moi. Tant que je peux voir l’aiguille, ça devrait aller. Pendant que je le resserre, j’essaie de relever ma pointe. Tenons un peu le foie vers le haut. Habituellement, si le ligament falciforme est comme ça, vous pouvez probablement en prendre une bouchée pour l’aider à le tenir. Je vais le suturer à la paroi abdominale juste en dessous de la marge costale - la marge costale est ici. D’accord, je vais prendre le scelleur de récipients, numéro trois.

CHAPITRE 5

L’étape suivante consiste à essayer de déterminer où se trouve la jonction GE. Un bon point de repère est ce coussinet adipeux et le fond d’œil, juste pour exposer en quelque sorte les creux gauches du diaphragme, et voir s’il y a une hernie hiatale. C’est donc le fond d’œil là-bas. Et c’est le coussinet adipeux. Il s’agit du ligament phréno-œsophagien. Donc, il suffit de le disséquer à partir des crus de gauche. Il s’agit simplement de dégager ce ligament phréno-œsophagien qui identifie le crus gauche, qui se trouve juste ici. Toute cette dissection antérieure va aider la dissection postérieure parce que nous devons faire pivoter complètement le fond de l’estomac à partir des crus gauches. Pour que nous n’ayons pas de fond d’œil conservé. Donc, tout ce que vous faites maintenant va vous aider plus tard dans l’affaire. Il suffit de repousser les crus. Je ne vois donc pas de hernie hiatale significative ici, ce qui est bien. D’accord, alors maintenant nous l’avons nettoyé. Donc, en gros, il s’agit de crus gauches du diaphragme. Fond d’œil de l’estomac. Coussinet graisseux où se trouvera la jonction GE. J’essaie juste de le définir un peu plus. C’est un grand avantage pour la robotique dans ces cas-là. En fait, montez vraiment dans cette zone, et voyez-la très bien, et définissez très bien tous les plans. C’est, chez un patient à IMC élevé, il est très difficile d’obtenir une bonne exposition comme cette laparoscopie. Je pense que j’ai une très bonne dissection ici. Donc je suis content de ça.

CHAPITRE 6

D’accord, maintenant vous pouvez revenir en arrière et essayer essentiellement d’entrer dans le petit sac pour abaisser le ligament gastrocolique. Mais en général, je fais à six centimètres du pylore. Certaines personnes en font moins, je pense que vous savez, avoir un peu plus d’antre ne fait de mal à personne. Je pense que cela réduit également le risque de fuites, de sorte que vous n’êtes pas très serré au niveau de l’incisure. C’est donc le pylore là-bas, vous pouvez voir que c’est la veine prépylorique de Mayo ici. Je mesure donc six centimètres. Donc, la pince pointe vers le haut de la pointe au métal ici est d’environ six centimètres. Cela fait donc environ six. C’est donc là que je dois commencer à diviser l’estomac ici. Je vais donc simplement le marquer, peut-être là où se trouve ce navire. Et puis je vais laisser cela pendant une minute. Et je vais juste essayer d’entrer dans le petit sac. Maintenant, la raison pour laquelle j’entre dans le petit sac du corps de l’estomac est que c’est là que les couches péritonéales ne sont pas très fusionnées. Donc, habituellement, les couches péritonéales sont fusionnées plus haut dans la zone gastrique courte et à l’antre de l’estomac. J’essaie donc d’éviter d’entrer dans ce sujet parce que c’est tout simplement plus difficile d’y entrer. Donc, ici, dans le corps de l’estomac, les couches ne sont pas super fusionnées, il est donc très facile d’entrer dans le petit sac. Parfois, il faut juste le démonter un peu. Laissez le CO2 faire une partie de la dissection pour vous. Et voilà. C’est un sac moindre. J’essaie donc de rester près de l’estomac, mais vous savez, j’espère ne pas trop le brûler au cas où nous aurions besoin d’interrompre cela pour une raison quelconque. Pas besoin de trop coudre cela.

CHAPITRE 7

La raison pour laquelle je reste à l’écart du gastroépiploïque est, vous savez, si vous allez très près du gastroépiploïque, il peut en fait provoquer un thrombus à cet endroit et cela peut en fait précipiter une thrombose de la veine porte, ce qui pourrait se produire chez ces patients. Alors nous essayons, vous savez, de nous en éloigner un peu. Donc, après avoir fait quelques bouchées, je vais maintenant aller vers le sud vers l’endroit où se trouvait mon marquage. Le moyen le plus simple est d’utiliser la pince dans ma main droite pour soulever le ventre, puis d’utiliser votre autre main pour manipuler l’épiploon. Cette partie a toujours été très difficile à faire par laparoscopie car vous comptiez sur votre assistant pour soulever le ventre et utiliser ces deux mains, et ce n’était pas très facile tout le temps. Vous verrez donc très vite qu’à l’endroit où se trouve l’antre, les couches vont commencer à être un peu fusionnées. C’est donc là où je veux en venir maintenant. Maintenant, je vais mettre ma main derrière l’antre, et maintenant vous pouvez voir clairement où se trouvent les vaisseaux. Vous pouvez voir notre instrument derrière lui afin que vous ne brûliez pas l’estomac ou l’antre et que vous ne tiriez pas l’épiploon. Encore une. Donc, si vous regardez ici à l’arrière, vous verrez que les deux couches d’épiploon sont fusionnées et que l’estomac se rapproche vraiment. C’est pourquoi je dis qu’il faut être un peu prudent, peut-être le séparer en couches et le faire de cette façon. C’est donc là que se trouve ma marque, la marque initiale, le six centimètres. C’est donc là que je vais essayer d’y arriver. Voyons comment c’est fusionné là-bas. Et commencez à séparer ces deux couches ici. Il devrait donc s’agir du tronc principal du gastroépiploïque. C’est pourquoi je reste un peu à l’écart, j’essaie juste de définir, vous pouvez voir ces vaisseaux aller de là à la paroi postérieure de l’estomac. C’est là que ma ligne de base commencera. C’est pourquoi je veux m’assurer de bien le disséquer afin qu’il ne provoque pas de saignements autant que possible. D’accord, donc c’est plutôt bien là-bas. Encore une fois, à six centimètres de là, c’est à peu près ici. C’est là que je vais commencer à diviser l’estomac. Il suffit de regarder et de voir s’il y a des adhérences postérieures à prendre en charge. Peut-être qu’il y en a ici. Je vais juste m’en occuper maintenant. Nous n’avons pas à les faire maintenant. Nous pouvons terminer la division des gastriques courtes, mais puisque nous le voyons, nous pouvons le faire maintenant. D’accord. D’accord, donc en marchant vers les gastriques courtes, je vais tenir l’estomac avec ma main gauche, l’épiploon avec ma droite. Et c’est là que l’épiploon sera également fusionné en deux couches à peu près à la jonction entre le corps et le fond de l’estomac. C’est ainsi que ces couches se développent embryologiquement. Toujours comme lorsque j’utilise les quatre bras, vous me trouverez généralement en train de garer l’instrument que j’utilise en haut de l’écran comme ce scelleur de récipient, et de le garer en haut de l’écran, puis d’utiliser les autres instruments. Je ne veux pas le garer ici ou sur votre visage pour que vous puissiez voir. Je vais continuer à faire le tour des gastriques courtes ici. Voyons la rate en arrière-plan et quelques adhérences de ce côté. Continuons sur le côté gastrique court, puis je reviendrai en arrière, et je passerai au milieu et je vais expliquer cela. Mais c’est toujours le fond d’œil là-bas, je vois quelques récipients ici. Je pense que je peux les prendre un à la fois. J’utilise parfois cette éponge pour aider à se rétracter un peu comme ça. Cela vous donne un peu plus de visibilité. Vous aide à faire glisser le tissu un peu doucement. Je peux voir le navire. Je ne veux pas faire un feu partiel parce que cela peut causer des saignements. Je vais donc d’abord me rendre au navire. Et puis au coin de la rue. Je pense que j’ai pris la plupart des gastriques courtes ici. Une fois que je sens que j’ai libéré l’estomac de la pointe de la rate, alors je retournerai, je laisserai cette éponge là.

CHAPITRE 8

Et essayez en quelque sorte de rouler le ventre vers la gauche. Désolé sur le côté droit de l’écran. Vous pouvez encore voir quelques adhérences ici. Ces adhérences empêchent l’estomac de rouler sur le côté droit, ce qui est important pour qu’ils puissent réellement voir l’anatomie. Je vais juste le prendre. Encore une fois, j’essayais simplement d’avancer ma pointe vers le haut, en poussant le ventre de l’estomac vers la droite, en soulevant le fond d’œil. Et je vais commencer ici. Je pense que les crus de gauche sont derrière ça. Je vais donc simplement monter dans cet avion et essayer de remonter le fond de l’estomac à partir de là. Crus sud gauche là-bas. Une autre technique consiste à tenir le fond d’œil avec la pointe de la pince et à utiliser la fenêtre pour faire en quelque sorte la dissection. Soulevez le ventre si vous le pouvez. Je sais donc que l’estomac est ici, la rate est là. Donc, pour l’instant, c’est ce que je veux prendre. C’est probablement le court dernier court gastrique ici. Maintenant, nous allons vérifier et nous assurer que nous pouvons voir les crus de gauche. Vous pouvez voir que c’est tout le fond d’œil qui était là-bas. Et c’est la rate là-bas. C’est juste une partie du coussinet graisseux qui était... C’est tout. Alors maintenant, nous allons essayer de nous assurer que nous avons disséqué le fond d’œil à l’arrière. Vous pouvez voir que nous l’avons fait.

CHAPITRE 9

D’accord, donc c’est le crus gauche du diaphragme. C’est juste ici. Veine diaphragmatique inférieure. C’est le coussinet de graisse, c’est - la jonction GE est juste ici. Je vais juste éclaircir un peu cette graisse parce que c’est là que je veux que ma agrafeuse aille. Je vais donc m’assurer d’avoir suffisamment d’espace et je ne veux pas agrafer la graisse car cela pourrait provoquer des saignements. Alors peut-être là-bas. Vous voulez laisser au moins un bon centimètre d’épaule à côté de la jonction GE. Donc, mon bon point de repère est le coussinet adipeux. Donc, je vais toujours agrafer comme ici juste en donnant une épaule entre la jonction GE, un peu d’épaule, d’estomac, environ un centimètre. D’accord, Elena, pouvons-nous avancer la bougie, s’il vous plaît ? D’accord, puis attendez une seconde. Obtenez-le - avancez-le un peu plus. D’accord, une seconde. Alors maintenant, nous mettons simplement ces 40 bougies françaises, en essayant simplement de les guider dans le pylore là-bas. D’accord, Elena, pouvons-nous le mettre sur aspiration, s’il vous plaît ?

CHAPITRE 10

D’accord, d’accord, je vais prendre la charge bleue en numéro un. Donc, habituellement, nous choisissons en quelque sorte la charge en fonction de l’épaisseur de l’estomac. C’est tout un algorithme, vous savez, mais généralement... Donc, la clé avec le premier feu est que vous ne voulez pas être trop près de l’incisura, qui est juste ici parce que vous ne voulez pas un rétrécissement du manchon là-bas. Vous voulez être à six centimètres du pylore ou cinq, puis vous voulez également laisser un peu d’espace à partir de la béquille de l’agrafeuse. Vous ne voulez pas qu’il soit trop serré là-bas, car une fois que l’agrafeuse se ferme, elle va en fait presser davantage le tissu. Et la raison pour laquelle j’ai choisi une agrafeuse bleue simplement en fonction, vous savez, de la façon dont vous pensez que l’estomac est épais, vous pouvez commencer avec une charge verte et voir comment cela se passe. Mais la plupart du temps, pour cette épaisseur d’estomac, le bleu est correct et en fait, le type de technologie SmartFi vous dira si le tissu est trop épais. Et vous ne voulez pas non plus être trop près de la bougie. Vous allez vouloir laisser une petite pièce à côté de la bougie. Je vais le virer. Voyons. C’est comme faire une pause pour la compression. Cela signifie qu’il y a un œdème tissulaire, ce qui est normal. Si les pauses sont supérieures à deux pauses, je vais garder la même couleur que la charge bleue. S’il se déclenche comme ça, il n’y a qu’une seule pause, puis je réduis la hauteur de l’agrafe. Je vais donc prendre le prochain qui sera blanc. Et je redresse l’agrafeuse, puis je veux que ma main assistante, je suppose, s’assure en quelque sorte que le fond de l’estomac n’est pas enroulé dans la partie supérieure. Je vais donc me le donner à moi-même où j’ai divisé ces courtes gastriques. Et en quelque sorte disposé à plat. Et je sais peut-être que ma trajectoire pour l’agrafage va être ici. Maintenant, nous pourrions discuter toute la journée de l’utilisation de charges blanches sur l’estomac, mais au fil des ans, vous savez, j’ai essayé beaucoup de choses différentes pour ces agrafeuses, mais jusqu’à présent, cela a été une transition correcte en utilisant ces charges bleues, puis blanches sans renforcement de la ligne d’agrafes. Mais je fais aussi une épiplopexie, qui aussi - donc encore une fois, même chose, je ne veux pas serrer l’entrejambe de l’agrafeuse, juste laisser un peu d’espace pendant qu’elle presse le tissu. Un bon point de repère est également l’endroit où ces récipients se terminent, c’est là que vous voulez que votre agrafeuse soit. Vous ne voulez pas trop empiéter sur la bougie. Et puis je le ferme, je le laisse juste se comprimer un peu. D’accord. Et il est normal de faire de la compression au début car ce sont des lignes d’agrafes qui se croisent. Donc, le premier feu, et celui-ci, il tire essentiellement ici. Et cette agrafeuse est bonne parce qu’elle mesure l’épaisseur du tissu pendant qu’elle tire, et elle tire les agrafes, vous savez, un peu lentement. Ainsi, il continue à mesurer l’épaisseur pendant qu’il tire. D’accord, un autre. J’aime mettre l’enclume à l’arrière. Il est facile de le manœuvrer. Donc, pour cela, je ne tire pas trop fort sur le ventre, je le laisse simplement reposer à plat. Il suffit de le laisser compresser pendant une minute. Alors maintenant, cette partie devient un peu, vous savez, importante parce que vous ne voulez pas avoir de fond d’œil conservé. Vous voulez donc vous assurer que vous allez dans cette direction et que vous ne laissez pas le fond d’œil à l’arrière. Encore une fois, je ne veux pas de coussinet adipeux là-bas, c’est droit. Je vais donc le fermer. Laissons-y une minute. Je vérifie généralement l’approvisionnement en sang du manchon aussi. Donc, Elena, nous allons devoir administrer l’ICG IV dans une minute. Je vous le ferai savoir. Trois CC, 7,5 mg. Merci. C’était peut-être après le prochain incendie. Je vous le ferai savoir. Je vais prendre la fenêtre pendant une seconde. C’est donc presque l’avant-dernier incendie, donc je veux vraiment m’assurer que je n’ai pas de fond d’œil conservé. C’est pourquoi j’ai demandé la fenêtre pour m’assurer que j’aplatis en quelque sorte cela, que je détermine ce que je dois faire ici. Donc, pour voir un chemin clair, je vais traverser ce navire, alors anticipez simplement qu’il pourrait saigner un peu. Je vais donc mettre ma pointe comme ça juste pour trouver où se trouve le fond de l’estomac. D’accord, je vais prendre l’agrafeuse, je vais essayer d’y mettre l’agrafeuse, puis je vais sortir l’embout. Une sorte d’échange avec le scellant de récipients, et libérez le scellant de récipients. D’accord, je vais avoir besoin d’un blanc de plus, s’il vous plaît. Vous le compressez et vous tirez. Vous pouvez le voir là-bas. C’est donc laissé ici. Très bien, Elena, vous pouvez donner cette IV ICG. Vous pouvez voir que je ne suis pas super en train de serrer la bougie. Je laisse un peu à côté.

D’accord. Je vérifie simplement que la jonction GE a un bon apport sanguin. Et une fois que j’en aurai fini avec le feu, je le regarderai à nouveau. On peut même voir le reste de l’estomac ou le manchon que nous excissons n’a encore qu’un peu de sang. Je vais le regarder. Assurez-vous qu’il a un bon apport sanguin jusqu’à la ligne d’agrafes. C’est plutôt bien. Toute la manche, et cette partie la plus importante est cette partie. D’accord.

CHAPITRE 11

D’accord, donc je vais prendre le Vicryl. Maintenant, l’étape suivante, je fais généralement une épiplopexie juste pour renforcer un peu la ligne de base. J’ai l’habitude d’utiliser le renfort des lignes d’agrafes, mais nous ne l’avons pas ici. Elena, peux-tu retirer la bougie de l’aspiration et la retirer lentement, s’il te plaît ? La raison pour laquelle je le fais, c’est parce que je ne veux pas que quoi que ce soit exerce une pression sur la ligne d’agrafe parce que s’il y a un saignement, je veux le voir. Et voyez ici, alors qu’ils rétractent la bougie, vous pouvez voir un peu de suintement là-bas. Je veux donc voir ces domaines. C’est là que je ferai aussi une partie des sutures. D’accord, donc je vais simplement faire des sutures interrompues aléatoires entre l’épiploon, ou n’importe quelle graisse que je pourrais trouver pour en quelque sorte... Premièrement, je pense qu’il maintient la ligne d’agrafe droite, et est en quelque sorte un matériau de renfort pour les points où vous craignez de saigner ou quoi que ce soit. Cela donne juste une couche supplémentaire. Et avez-vous la lunette prête ? Oh, vous pouvez l’éliminer jusqu’au bout. Il y a des zones où je pense qu’il y en a, c’est-à-dire essentiellement la jonction entre différents feux de l’agrafeuse qui la rend un peu plus droite. Voyez certaines personnes surcoudre toute la ligne d’agrafe avec V-Loc ou PDS, mais je pense que cela crée un peu plus d’œdème et autres, et je ne pense pas que ce soit nécessaire. Donne également une couche supplémentaire de sécurité. Donc, une sorte de renfort. Je suppose que tout le monde fait une sorte de renforcement. J’aurais peut-être besoin d’un autre de ces Vicryls. Je cherche donc simplement les zones où je pense qu’il y a eu une transition entre un incendie et l’autre. Vous verrez que c’est comme ici. Manches longues. D’accord, je vais vous rendre ceci et je vais prendre l’autre. Juste quelques autres. Alors voilà.

CHAPITRE 12

Alors maintenant, nous allons d’abord retirer le point de suture du foie. Et j’aime en quelque sorte mettre un point dans l’échantillon. Cela m’aide à le manipuler, à le mettre dans le sac et à le tirer à travers la paroi abdominale. Je vais donc utiliser la même suture V-Loc. Et je vais généralement - nous le mettons dans l’extrémité étroite ou mince du spécimen, qui est la partie qui se trouve à l’endroit où se trouvait l’antre. Cela donne juste une bonne prise en main et nous aide parfois à tirer l’échantillon à travers la peau. J’utilise généralement un sac Endo Catch pour sortir l’échantillon, et je le laisse un peu long pour pouvoir l’utiliser pour tirer. D’accord Kendall, je vais te donner ces sutures.

CHAPITRE 13

Alors maintenant, nous sommes dans l’œsophage. Je vais le dégager un peu. Traverser. Vers la manche. Assurez-vous que c’est là que se trouve l’incisura. Nous voulons donc nous assurer de le traverser pour qu’il ne soit pas trop serré. Et c’est là que l’antre est occlus. Vous pouvez également le voir sur le robot. C’est donc là que s’arrête la ligne de base. Il suffit de l’inspecter pour s’assurer qu’il n’y a pas de saignement. Revenir. C’est un peu là où ça s’arrête là. Plutôt bien. D’accord, alors maintenant je vais revenir en arrière et le vider, tout l’air.

CHAPITRE 14

D’accord, nous pouvons nous désamarrer.

CHAPITRE 15

Alors maintenant, nous allons faire la même chose. Il suffit de faire un bloc TAP et d’extraire l’échantillon. Il s’agit donc d’un muscle transverse de l’abdomen, donc j’injecte simplement un mélange local dans le plan TAP. Donc juste en avant de l’abdomen transverse. Nous prendrons plus de local. Merci. Ce mélange est composé de 30 de marcaine, 20 de lidocaïne et 10 CC de chlorure de sodium. Cela vous donne donc un total de 60 CC. Vous pouvez en utiliser 30 de chaque côté, ce qui est agréable. Nous n’avons pas accès à Exparel, c’est pourquoi nous l’utilisons. Prenez le mien. Si vous voulez sortir après avoir extrait l’estomac, cela devrait aller. Nous faisons donc la même chose de ce côté-ci. Avez-vous d’autres locaux ? Est-ce le cas ? C’est le reste. C’est tout.

CHAPITRE 16

Nous allons maintenant mettre l’échantillon dans un sac Endo Catch. Si je peux me trouver. Peut-être le tourner dans l’autre sens, le tourner dans l’autre sens. Maintenant, je vais d’abord mettre cette partie de l’estomac, puis j’utiliserai cette suture, en la tirant simplement vers le haut. D’accord, fermez-le. D’accord. D’accord, nous pouvons allumer les lumières de la pièce et couper le gaz les gars. Alors maintenant, nous avons en quelque sorte dégonflé l’estomac. Je veux dire, j’ai dégonflé l’abdomen, et maintenant nous avons la suture pour pouvoir tirer dessus. Maintenant, nous utilisons deux babcocks pour travailler sur l’évacuation de l’estomac à travers le sac. Cela l’aide généralement à glisser un peu plus facilement, c’est pourquoi je l’utilise. Et j’ai aussi vu parfois que l’estomac s’ouvre en quelque sorte, et il pulvérise du contenu partout dans l’abdomen. Nous le tirons donc doucement d’un côté et de l’autre. Puis du côté du fond d’œil ou du côté de la grande courbe. Et puis, du côté de la ligne d’agrafe, il est généralement plus facile de le faire glisser dans le sac. Ils sont également en quelque sorte protégés contre le déversement de tout ce qui peut provoquer un abcès ou quelque chose comme ça à l’intérieur de l’abdomen. Voyons. C’est facile jusqu’à présent. Et voilà. On y est presque. D’accord, je pense que nous pouvons probablement le tirer. D’accord.

CHAPITRE 17

D’accord, c’est donc le spécimen. Cette partie de l’estomac. Et ce 0 vicryl que l’on a placé au début pour fermer le site du port. Nous allons l’attacher. D’accord, je vais prendre du Monocryl. Alors maintenant, il suffit de fermer les incisions cutanées. C’est le port 12. Vous prenez des ciseaux. Pouvez-vous aussi couper le gaz ?

CHAPITRE 18

Dans l’ensemble, l’affaire s’est très bien déroulée. Nous avons cherché une hernie hiatale, nous n’en avons pas vu, vous verrez que j’ai d’abord fait beaucoup de dissection autour du ligament phréno-œsophagien pour m’assurer que le patient n’a pas de hernie hiatale. Il est très important de les rechercher, surtout si le patient porte un manchon, car le manchon en lui-même est une procédure qui peut provoquer un reflux. Donc, s’il y a une hernie hiatale, cela s’ajoute. Alors nous l’avons cherché, nous n’en avons pas vu. Dans l’ensemble, tout s’est bien passé. On a utilisé les 40 bougies françaises, on a fait l’agrafage, on a parlé de l’algorithme. L’une des astuces à utiliser, vous savez, si vous utilisez une agrafeuse robotisée, c’est une technologie d’agrafage intelligente. Il vous dit donc si le tissu est trop épais, mais parfois il ne vous le dit pas vraiment. Vous le verrez donc s’arrêter pour la compression. Quand il est dit de faire une pause pour la compression, cela signifie que le tissu a beaucoup de gonflement ou d’œdème et si l’agrafeuse s’arrête pour la compression plus de deux fois, deux fois ou plus, ou deux fois ou plus, alors je reste généralement avec la même hauteur d’agrafe. Donc, si j’utilise une hauteur d’agrafe bleue et qu’elle me donne deux pauses ou plus, je resterai avec la même hauteur d’agrafe. Si cela donne une pause ou moins, ou désolé, moins de deux pauses, c’est-à-dire une pause ou moins, alors je réduis généralement la hauteur de l’agrafe parce que cela signifie que le tissu de l’estomac s’amincit. Et à mesure qu’il s’amincit, il peut saigner si vous utilisez la même hauteur d’agrafe. Je vais donc réduire mes effectifs. Vous me verrez donc dans la vidéo que j’ai utilisée, la première charge était bleue, puis nous avons utilisé tous les autres blancs. Il y a beaucoup d’arguments sur l’utilisation de hauteurs d’agrafes blanches sur l’estomac parce qu’à l’origine, les hauteurs d’agrafes blanches étaient faites pour diviser les vaisseaux sanguins vasculaires. Mais ce que nous voyons maintenant, c’est qu’avec les changements dans le logiciel et l’algorithme utilisé par la plate-forme robotique, les hauteurs d’agrafes blanches donnent une bonne compression, et cela ne provoque pas autant de saignement. Et l’une des choses que je fais habituellement pour tous mes patients en sleeve, c’est en fait que je vérifie l’apport sanguin du sleeve avec IV ICG. La raison pour laquelle je le fais, c’est parce que je veux m’assurer que le manchon a un très bon apport sanguin, en particulier dans la zone de la jonction GE, car c’est là que la plupart des fuites se produisent. À mon avis, cela se produit à cause de l’ischémie, et en utilisant les hauteurs d’agrafes blanches dans cette zone, vous devez être prudent à ce sujet car si vous avez trop de compression, cela peut provoquer une ischémie. Et c’est en grande partie la raison pour laquelle je vérifie l’approvisionnement en sang avec l’ICG pour m’assurer que, vous savez, tout le manchon a un bon apport sanguin. Et je le fais pour les manchons et aussi pour le pontage gastrique.