Gastrectomia vertical robótica para tratamento da obesidade mórbida

A cirurgia robótica como abordagem para a cirurgia bariátrica tem sido objeto de debate há pelo menos duas décadas, desde que a plataforma foi aprovada pela FDA. Pode-se argumentar que o crescimento exponencial da robótica na cirurgia poderia acabar com esse debate. A plataforma robótica oferece várias vantagens que são sempre anunciadas, mas na população com obesidade mórbida oferece uma vantagem adicional. É discutível que, com a ergonomia avançada, ferramentas visuais superiores e instrumentos de pulso, a plataforma robótica é superior em suas ofertas ao cirurgião e permite que uma variedade maior de cirurgiões com habilidades variáveis adote a cirurgia minimamente invasiva (MIS), especialmente em bariátrica. A gastrectomia vertical é tecnicamente um procedimento simples de realizar e é mais fácil de aprender para estagiários e novos cirurgiões. Pode, no entanto, representar alguns desafios, especialmente em pacientes com IMC aumentado, o que é uma grande vantagem para a plataforma robótica em nossa experiência, pois permite uma exposição mais fácil e conforto durante a operação.

Gastrectomia vertical robótica; gastrectomia vertical; cirurgia bariátrica robótica.

Procedimentos cirúrgicos bariátricos minimamente invasivos têm sido a prática padrão por várias décadas. Atualmente, a laparoscopia é considerada o padrão de atendimento como uma abordagem para diferentes procedimentos bariátricos. ¹

A gastrectomia vertical foi inicialmente considerada uma operação puramente restritiva; no entanto, a restrição calórica não pode explicar a perda de peso sustentada e o metabolismo da glicose melhorado observados após a gastrectomia vertical. Acredita-se que outros mecanismos, incluindo alterações na secreção hormonal gastrointestinal, rearranjo do controle hipotalâmico e vagal, alteração no gasto energético e reregulação do metabolismo dos ácidos biliares e do ambiente da flora intestinal contribuam para os benefícios pós-operatórios. ^algarismo

As evidências atuais indicam que a gastrectomia vertical robótica geralmente envolve tempos operatórios mais longos e está associada a maior morbidade pós-operatória, incluindo vazamentos e infecções do sítio cirúrgico, em comparação com a gastrectomia vertical laparoscópica. Além disso, os pacientes com gastrectomia vertical robótica são mais propensos a experimentar conversões para procedimentos abertos, estadias pós-operatórias mais longas, reinternações e custos gerais mais altos. Apesar desses desafios, a gastrectomia vertical robótica continua sendo uma opção viável com benefícios potenciais, principalmente à medida que a tecnologia avança e as técnicas cirúrgicas melhoram. Levará algum tempo para que a tecnologia robótica seja totalmente adotada e dominada tecnicamente pelos cirurgiões, o que pode aumentar ainda mais sua eficácia e segurança. ^4,5

O paciente é um homem de 56 anos com IMC de 44,5 Kg/m². Suas comorbidades incluem apneia obstrutiva do sono e hiperlipidemia e bloqueio AV de primeiro grau. O paciente tentou vários métodos para alcançar a perda de peso desejada e reduzir o risco de piorar ou desenvolver novas comorbidades, mas não teve sucesso. Como tal, ele optou por apresentar ao nosso programa de controle de peso para perda de peso cirúrgica.

Isso foi em grande parte normal.

Estudo do trato gastrointestinal superior realizado rotineiramente no pré-operatório. Nesse caso, era questionável para uma hérnia de hiato; no entanto, isso não foi identificado no intraoperatório.

Diferentes procedimentos cirúrgicos são geralmente discutidos com o paciente, incluindo prós e contras de cada um, especificamente para a gastrectomia vertical, complicações de longo prazo são discutidas, incluindo agravamento da doença do refluxo. Em curto prazo, geralmente a gastrectomia vertical está associada a mais náuseas pós-operatórias; Além disso, vazamentos após gastrectomia vertical, embora raros, podem ser muito mais difíceis de gerenciar devido à alta pressão intraluminal. Tudo isso foi discutido com o paciente e, como ele não tinha refluxo sintomático ou diabetes, optou por fazer uma gastrectomia vertical.

O objetivo é alcançar uma perda de peso significativa de pelo menos 60-70% de perda de excesso de peso e ajudar a resolver as comorbidades médicas atuais e, além disso, prevenir o desenvolvimento de comorbidades futuras, caso o paciente mantenha seu peso atual.

Como mencionado acima para o grupo de pacientes que sofrem de DM e/ou doença do refluxo, o procedimento de bypass gástrico oferece um benefício superior à gastrectomia vertical com base em vários estudos. Algumas das contra-indicações relativas para a gastrectomia vertical são a doença do refluxo grave e o esôfago de Barrett, que alguns podem considerar uma contraindicação absoluta.

Apresentamos um caso relativamente simples de gastrectomia vertical robótica em um paciente jovem com IMC razoável. O objetivo foi mostrar os principais passos, dicas e truques para cirurgiões que adotam técnicas robóticas para realizar esse procedimento. Também mostramos neste caso as vantagens de usar a plataforma robótica, incluindo, mas não se limitando aos instrumentos de pulso, visão superior, bem como a utilidade do ICG na verificação do suprimento sanguíneo da manga, especialmente na junção gastroesofágica (GE).

Existem várias revisões que compararam o resultado da gastrectomia vertical com outros procedimentos, e pode-se concluir que, em termos de perda de excesso de peso, os resultados a longo prazo são geralmente satisfatórios. Os resultados sobre a resolução das comorbidades variam entre os estudos disponíveis hoje, portanto, o desempenho do procedimento nessa área não pode ser avaliado de forma irrefutável neste momento.

No entanto, não há consenso entre os autores sobre as questões da DRGE e do esôfago de Barrett. Os autores discutem se a gastrectomia vertical é capaz de melhorar o refluxo sintomático e reduzir o risco de desenvolver metaplasia de Barrett ou, ao contrário, se realmente promove esses problemas. Assim, a questão de saber se a DRGE e o esôfago de Barrett devem ser tratados como contraindicações relativas à gastrectomia vertical pode não ser claramente respondida neste momento. Em relação às hérnias de hiato, os autores relataram bons resultados combinando gastrectomia vertical com hiatoplastia. Uma visualização intraoperatória do hiato para detectar hérnias de hiato e adicionar hiatoplastia à gastrectomia vertical, se necessário, parece recomendável.

A revisão de estudos de longo prazo também foi capaz de mostrar que as taxas de conversão após a gastrectomia vertical são bastante altas devido a diferentes razões. O bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) como procedimento de conversão é considerado o mais bem-sucedido para pacientes com refluxo na literatura. Sugere-se que os pacientes com reganho de peso se beneficiem de um procedimento com um elemento de má absorção mais forte.

O tempo operatório total foi de 45 minutos, o paciente recebeu alta no 1º dia de pós-operatório e nenhuma complicação foi observada no acompanhamento.

Nada de especial além dos instrumentos robóticos e suturas usadas e mencionadas no vídeo.

1. Proctor e consultor da Intuitive Surgical Inc.
2. Acionista da IHC Inc.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Gostaria de agradecer ao Dr. Karan Chabra e Kendal Towle, ARNP por auxiliar e participar deste procedimento, bem como à equipe da sala de cirurgia do Hospital Wentworth-Douglass.