Gastrectomie robotisée pour le traitement de l’obésité morbide

La chirurgie robotique en tant qu’approche de la chirurgie bariatrique fait l’objet d’un débat depuis au moins deux décennies, depuis que la plate-forme a reçu l’approbation de la FDA. On pourrait dire que la croissance exponentielle de la robotique en chirurgie pourrait mettre fin à un tel débat. La plate-forme robotique offre plusieurs avantages qui sont toujours annoncés, mais dans la population obèse morbide, elle offre un avantage supplémentaire. On peut soutenir qu’avec l’ergonomie avancée, les outils visuels supérieurs et les instruments à poignet, la plate-forme robotique est supérieure dans ses offres au chirurgien et permet à une plus grande variété de chirurgiens aux compétences variables d’adopter la chirurgie mini-invasive (MIS), en particulier dans le domaine bariatrique. La gastrectomie en manchon est techniquement une procédure simple à réaliser et est plus facile à apprendre pour les stagiaires et les nouveaux chirurgiens. Cela pourrait toutefois poser quelques défis, en particulier chez les patients ayant un IMC élevé, ce qui est un énorme avantage pour la plate-forme robotique selon notre expérience, car elle permet une exposition plus facile et un confort pendant l’opération.

Gastrectomie robotisée en manchon ; sleeve gastrectomie ; chirurgie bariatrique robotique.

Les procédures chirurgicales bariatriques mini-invasives sont la pratique courante depuis plusieurs décennies. La laparoscopie est actuellement considérée comme la norme de soins en tant qu’approche pour différentes procédures bariatriques. ¹

La sleeve gastrectomie a d’abord été considérée comme une opération purement restrictive ; Cependant, la restriction calorique ne peut pas expliquer la perte de poids soutenue et l’amélioration du métabolisme du glucose observées après la gastrectomie en manchon. D’autres mécanismes, notamment les modifications de la sécrétion d’hormones gastro-intestinales, le réarrangement du contrôle hypothalamique et vagal, l’altération de la dépense énergétique et la rérégulation du métabolisme des acides biliaires et de l’environnement de la flore intestinale, contribueraient aux avantages postopératoires. ^deux

Les données probantes actuelles indiquent que la gastrectomie en manchon robotisée implique généralement des temps opératoires plus longs et est associée à une morbidité postopératoire plus élevée, y compris des fuites et des infections du site opératoire, par rapport à la gastrectomie en manchon laparoscopique. De plus, les patients ayant subi une sleeve gastrectomie robotisée sont plus susceptibles de subir des conversions en procédures ouvertes, des séjours postopératoires plus longs, des réadmissions et des coûts globaux plus élevés. Malgré ces défis, la sleeve gastrectomie robotisée reste une option viable avec des avantages potentiels, en particulier à mesure que la technologie progresse et que les techniques chirurgicales s’améliorent. Il faudra un certain temps pour que la technologie robotique soit pleinement adoptée et maîtrisée techniquement par les chirurgiens, ce qui pourrait encore améliorer son efficacité et sa sécurité. ^4,5

Le patient est un homme de 56 ans avec un IMC de 44,5 Kg/m². Ses comorbidités comprennent l’apnée obstructive du sommeil et l’hyperlipidémie et le bloc AV du premier degré. Le patient avait essayé plusieurs méthodes pour obtenir la perte de poids souhaitée et réduire son risque d’aggravation ou de développer de nouvelles comorbidités, mais sans succès. En tant que tel, il a choisi de présenter à notre programme de gestion du poids pour la perte de poids chirurgicale.

C’était en grande partie banal.

L’étude du tube digestif supérieur est effectuée systématiquement en préopératoire. Dans ce cas, il était discutable pour une hernie hiatale ; Cependant, cela n’a pas été identifié en peropératoire.

Différentes procédures chirurgicales sont généralement discutées avec le patient, y compris les avantages et les inconvénients de chacune, en particulier pour la gastrectomie en manchon, les complications à long terme sont discutées, y compris l’aggravation de la maladie de reflux. À court terme, la sleeve gastrectomie est généralement associée à davantage de nausées postopératoires ; De plus, les fuites après une gastrectomie en manchon, bien que rares, peuvent être beaucoup plus difficiles à gérer en raison de la pression intraluminale élevée. Tout cela a été discuté avec le patient, et comme il n’avait pas de reflux symptomatique ou de diabète, il a choisi de poursuivre une gastrectomie en manchon.

L’objectif est d’obtenir une perte de poids significative d’au moins 60 à 70 % de perte de poids excessive et d’aider à résoudre les comorbidités médicales actuelles et à prévenir le développement de comorbidités futures si le patient maintient son poids actuel.

Comme mentionné ci-dessus pour le groupe de patients qui souffrent de DM et/ou de reflux, la procédure de pontage gastrique offre un avantage supérieur à la gastrectomie en manchon sur la base de plusieurs études. Certaines des contre-indications relatives à la sleeve gastrectomie sont le reflux sévère et l’œsophage de Barrett, que certains peuvent considérer comme une contre-indication absolue.

Nous présentons un cas relativement simple de gastrectomie robotisée chez un jeune patient avec un IMC raisonnable. L’objectif était de montrer les principales étapes, conseils et astuces pour les chirurgiens adoptant des techniques robotiques pour effectuer cette procédure. Nous avons également montré dans ce cas les avantages de l’utilisation de la plate-forme robotique, y compris, mais sans s’y limiter, les instruments au poignet, la vision supérieure, ainsi que l’utilité de l’ICG pour vérifier l’apport sanguin du manchon, en particulier à la jonction gastro-œsophagienne (GE).

Il existe plusieurs revues qui ont comparé le résultat de la sleeve gastrectomie par rapport à d’autres procédures, et on peut conclure qu’en termes de perte de poids excessive, les résultats à long terme sont généralement satisfaisants. Les résultats sur la résolution des comorbidités varient parmi les études disponibles aujourd’hui, de sorte que les performances de la procédure dans ce domaine ne peuvent pas être évaluées de manière irréfutable à ce stade.

Cependant, il n’y a pas de consensus parmi les auteurs concernant les problèmes de RGO et d’œsophage de Barrett. Les auteurs se demandent si la sleeve gastrectomie est capable d’améliorer le reflux symptomatique et de réduire le risque de développer une métaplasie de Barrett ou, au contraire, si elle favorise réellement ces problèmes. Ainsi, la question de savoir si le RGO et l’œsophage de Barrett doivent être traités comme des contre-indications relatives à la sleeve gastrectomie n’est peut-être pas clairement répondue à ce stade. En ce qui concerne les hernies hiatales, les auteurs ont rapporté de bons résultats combinant la gastrectomie en manchon et l’hiatoplastie. Une visualisation peropératoire de l’hiatus pour détecter les hernies hiatales et l’ajout d’une hiatoplastie à la sleeve gastrectomie si nécessaire semblent donc recommandées.

L’examen des études à long terme a également permis de montrer que les taux de conversion après une sleeve gastrectomie sont assez élevés pour différentes raisons. Le pontage gastrique Roux-en-Y (RYGB) en tant que procédure de conversion est considéré comme le plus efficace pour les patients souffrant de reflux dans la littérature. Il est suggéré aux patients ayant repris du poids de bénéficier d’une procédure avec un élément malabsorptif plus fort.

La durée totale de l’opération était de 45 minutes, le patient a reçu son congé de la maison le jour 1 postopératoire et aucune complication n’a été notée lors du suivi.

Rien de spécial à part les instruments robotiques et les sutures utilisés et mentionnés dans la vidéo.

1. Surveillant et consultant pour Intuitive Surgical Inc.
2. Actionnaire chez IHC Inc.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Je tiens à remercier le Dr Karan Chabra et Kendal Towle, ARNP, pour leur aide et leur participation à cette procédure, ainsi que le personnel de la salle d’opération de l’hôpital Wentworth-Douglass.