Gastrectomía robótica en manga para el tratamiento de la obesidad mórbida

La cirugía robótica como enfoque para la cirugía bariátrica ha sido objeto de debate durante al menos dos décadas desde que la plataforma aprobó la FDA. Se podría argumentar que el crecimiento exponencial de la robótica en cirugía podría acabar con este debate. La plataforma robótica ofrece varias ventajas que siempre se publicitan, pero en la población con obesidad mórbida ofrece una ventaja añadida. Se puede argumentar que con la ergonomía avanzada, las herramientas visuales superiores y los instrumentos de muñeca, la plataforma robótica es superior en sus ofertas para el cirujano y permite que una variedad más amplia de cirujanos con un conjunto de habilidades variables adopte la cirugía mínimamente invasiva (MIS), especialmente en bariatría. La gastrectomía en manga es técnicamente un procedimiento sencillo de realizar y es más fácil de aprender para los aprendices y los cirujanos noveles. Sin embargo, podría plantear algunos desafíos, especialmente en pacientes con un IMC aumentado, lo cual es una gran ventaja para la plataforma robótica en nuestra experiencia, ya que permite una exposición más fácil y comodidad durante la operación.

Gastrectomía robótica en manga; Gastrectomía; Cirugía bariátrica robótica.

Los procedimientos quirúrgicos bariátricos mínimamente invasivos han sido la práctica estándar durante varias décadas. La laparoscopia se considera actualmente el estándar de atención como enfoque para diferentes procedimientos bariátricos. ¹

Inicialmente se pensó que la gastrectomía en manga era una operación puramente restrictiva; Sin embargo, la restricción calórica no puede explicar la pérdida de peso sostenida y la mejora del metabolismo de la glucosa que se observa después de la gastrectomía en manga. Se cree que otros mecanismos, como los cambios en la secreción de hormonas gastrointestinales, el reordenamiento del control hipotalámico y vagal, la alteración del gasto energético y la reregulación del metabolismo de los ácidos biliares y del entorno de la flora intestinal, contribuyen a los beneficios postoperatorios. ^{número arábigo}

La evidencia actual indica que la gastrectomía robótica en manga generalmente implica tiempos quirúrgicos más largos y se asocia con una mayor morbilidad posoperatoria, incluidas fugas e infecciones del sitio quirúrgico, en comparación con la gastrectomía laparoscópica en manga. Además, los pacientes con gastrectomía robótica en manga tienen más probabilidades de experimentar conversiones a procedimientos abiertos, estadías postoperatorias más largas, reingresos y costos generales más altos. A pesar de estos desafíos, la gastrectomía robótica en manga sigue siendo una opción viable con beneficios potenciales, especialmente a medida que avanza la tecnología y mejoran las técnicas quirúrgicas. Tomará algún tiempo para que los cirujanos adopten y dominen técnicamente la tecnología robótica, lo que podría mejorar aún más su efectividad y seguridad. ^4,5

El paciente es un hombre de 56 años con un IMC de 44,5 Kg/^m2. Sus comorbilidades incluyen apnea obstructiva del sueño e hiperlipidemia y bloqueo AV de primer grado. El paciente había probado varios métodos para lograr la pérdida de peso deseada y reducir el riesgo de empeorar o desarrollar nuevas comorbilidades, pero no tuvo éxito. Como tal, optó por presentarse a nuestro programa de control de peso para la pérdida de peso quirúrgica.

Esto no tuvo nada de especial.

Estudio del tracto gastrointestinal superior realizado de forma rutinaria en el preoperatorio. En este caso, era cuestionable que se tratara de una hernia de hiato; sin embargo, esto no se identificó intraoperatoriamente.

Por lo general, se discuten con el paciente diferentes procedimientos quirúrgicos, incluidos los pros y los contras de cada uno, específicamente para la gastrectomía en manga, se discuten las complicaciones a largo plazo, incluido el empeoramiento de la enfermedad por reflujo. A corto plazo, por lo general, la gastrectomía en manga se asocia con más náuseas postoperatorias; Además, las fugas después de la gastrectomía en manga, aunque son poco frecuentes, pueden ser mucho más difíciles de manejar debido a la alta presión intraluminal. Todo esto se discutió con el paciente, y como no tenía reflujo sintomático ni diabetes, optó por realizar una gastrectomía en manga.

El objetivo es lograr una pérdida de peso significativa de al menos un 60-70% de pérdida de exceso de peso y ayudar a resolver las comorbilidades médicas actuales y, además, prevenir el desarrollo de futuras comorbilidades si el paciente mantiene su peso actual.

Como se mencionó anteriormente para el grupo de pacientes que sufren de DM y/o enfermedad por reflujo, el procedimiento de bypass gástrico ofrece un beneficio superior a la gastrectomía en manga según varios estudios. Algunas de las contraindicaciones relativas para la gastrectomía en manga son la enfermedad por reflujo grave y el esófago de Barrett, que algunos pueden considerar una contraindicación absoluta.

Presentamos un caso relativamente sencillo de gastrectomía robótica en manga en un paciente joven con un IMC razonable. El objetivo era mostrar los principales pasos, consejos y trucos para los cirujanos que adoptan técnicas robóticas para realizar este procedimiento. También mostramos en este caso las ventajas de usar la plataforma robótica, que incluye, entre otros, los instrumentos de muñeca, la visión superior, así como la utilidad de la ICG para controlar el suministro de sangre de la manga, especialmente en la unión gastroesofágica (GE).

Hay varias revisiones que compararon el resultado de la gastrectomía en manga versus otros procedimientos, y se puede concluir que en términos de pérdida de peso excesivo, los resultados a largo plazo son generalmente satisfactorios. Los resultados sobre la resolución de las comorbilidades varían entre los estudios disponibles en la actualidad, por lo que el rendimiento del procedimiento en esta área no puede evaluarse de manera irrefutable en este momento.

Sin embargo, no existe consenso entre los autores sobre los temas de ERGE y esófago de Barrett. Los autores discuten si la gastrectomía en manga es capaz de mejorar el reflujo sintomático y reducir el riesgo de desarrollar metlasia de Barrett o, por el contrario, si realmente promueve estos problemas. Por lo tanto, la pregunta de si la ERGE y el esófago de Barrett deben tratarse como contraindicaciones relativas a la gastrectomía en manga puede no tener una respuesta clara en este momento. En cuanto a las hernias de hiato, los autores han reportado buenos resultados combinando la gastrectomía en manga con la hiatoplastia. Por lo tanto, parece recomendable la visualización intraoperatoria del hiato para detectar hernias de hiato y añadir la hiatoplastía a la gastrectomía en manga si es necesario.

La revisión de los estudios a largo plazo también pudo mostrar que las tasas de conversión después de la gastrectomía en manga son bastante altas debido a diferentes razones. El bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) como procedimiento de conversión se considera más exitoso para los pacientes con reflujo en la literatura. Se sugiere que los pacientes con recuperación de peso se beneficien de un procedimiento con un elemento malabsortivo más fuerte.

El tiempo operatorio total fue de 45 minutos, el paciente fue dado de alta el día 1 del postoperatorio y no se observaron complicaciones en el seguimiento.

Nada especial aparte de los instrumentos robóticos y las suturas utilizadas y mencionadas en el video.

1. Supervisor y consultor de Intuitive Surgical Inc.
2. Accionista de IHC Inc.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Me gustaría agradecer al Dr. Karan Chabra y Kendal Towle, ARNP por ayudar y participar en este procedimiento, así como al personal de quirófano del Hospital Wentworth-Douglass.