Robotergestützte Schlauchmagenentfernung zur Behandlung von krankhafter Fettleibigkeit

Die Roboterchirurgie als Ansatz für die bariatrische Chirurgie ist seit mindestens zwei Jahrzehnten Gegenstand von Debatten, seit die Plattform die FDA-Zulassung erhalten hat. Man könnte argumentieren, dass das exponentielle Wachstum der Robotik in der Chirurgie eine solche Debatte beenden könnte. Die Roboterplattform bietet mehrere Vorteile, die immer beworben werden, aber in der krankhaft fettleibigen Bevölkerung bietet sie einen zusätzlichen Vorteil. Es ist fraglich, ob die Roboterplattform mit ihrer fortschrittlichen Ergonomie, den überlegenen visuellen Werkzeugen und den Instrumenten am Handgelenk dem Chirurgen überlegen ist und es einer größeren Vielfalt von Chirurgen mit unterschiedlichen Fähigkeiten ermöglicht, die minimal-invasive Chirurgie (MIS) einzusetzen, insbesondere in der Bariatrie. Die Sleeve-Gastrektomie ist technisch gesehen ein unkompliziertes Verfahren, das für Auszubildende und neue Chirurgen leichter zu erlernen ist. Es könnte jedoch einige Herausforderungen mit sich bringen, insbesondere bei Patienten mit erhöhtem BMI, was unserer Erfahrung nach ein großer Vorteil für die Roboterplattform ist, da sie eine leichtere Exposition und Komfort während der Operation ermöglicht.

Robotergestützte Schlauchmagen-Operation; Schlauchmagen; Robotergestützte bariatrische Chirurgie.

Minimal-invasive bariatrische chirurgische Eingriffe sind seit mehreren Jahrzehnten Standard. Die Laparoskopie gilt derzeit als Behandlungsstandard als Ansatz für verschiedene bariatrische Eingriffe. ¹

Die Schlauchmagen-Operation wurde zunächst als rein restriktive Operation angesehen. Die Kalorienrestriktion kann jedoch nicht für den anhaltenden Gewichtsverlust und den verbesserten Glukosestoffwechsel nach der Schlauchmagenoperation verantwortlich sein. Es wird angenommen, dass andere Mechanismen, einschließlich Veränderungen der gastrointestinalen Hormonsekretion, der Neuordnung der hypothalamischen und vagalen Kontrolle, einer Veränderung des Energieverbrauchs und der Neuregulierung des Gallensäurestoffwechsels und der Darmflora zu den postoperativen Vorteilen beitragen. ^{arabische Ziffer}

Aktuelle Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die robotergestützte Schlauchmagenentfernung im Vergleich zur laparoskopischen Schlauchmagenentfernung im Allgemeinen längere Operationszeiten erfordert und mit einer höheren postoperativen Morbidität, einschließlich Leckagen und Infektionen an der Operationsstelle, verbunden ist. Darüber hinaus ist es bei Patienten mit robotergestützter Schlauchmagenoperation wahrscheinlicher, dass sie auf offene Eingriffe, längere postoperative Aufenthalte, Wiedereinweisungen und höhere Gesamtkosten umgestellt werden. Trotz dieser Herausforderungen bleibt die robotergestützte Schlauchmagenentfernung eine praktikable Option mit potenziellen Vorteilen, insbesondere da sich die Technologie weiterentwickelt und die Operationstechniken verbessert werden. Es wird einige Zeit dauern, bis die Robotertechnologie von den Chirurgen vollständig angenommen und technisch beherrscht wird, was ihre Wirksamkeit und Sicherheit weiter verbessern könnte. ^4,5 kg

Bei dem Patienten handelt es sich um einen 56-jährigen Mann mit einem BMI von 44,5 kg/m². Zu seinen Begleiterkrankungen gehören obstruktive Schlafapnoe und Hyperlipidämie sowie ein AV-Block ersten Grades. Der Patient hatte verschiedene Methoden ausprobiert, um den gewünschten Gewichtsverlust zu erreichen und das Risiko einer Verschlechterung oder Entwicklung neuer Begleiterkrankungen zu verringern, was ihm jedoch nicht gelang. Als solcher entschied er sich, unser Gewichtsmanagementprogramm zur chirurgischen Gewichtsabnahme vorzustellen.

Das war weitgehend unauffällig.

Die Studie des oberen GI wurde routinemäßig präoperativ durchgeführt. In diesem Fall war es für eine Hiatushernie fraglich; Dies wurde jedoch intraoperativ nicht festgestellt.

In der Regel werden verschiedene chirurgische Verfahren mit dem Patienten besprochen, einschließlich der Vor- und Nachteile der einzelnen Verfahren, insbesondere bei der Schlauchmagenentfernung werden Langzeitkomplikationen, einschließlich einer Verschlechterung der Refluxkrankheit, besprochen. Kurzfristig ist die Schlauchmagenentfernung in der Regel mit mehr postoperativer Übelkeit verbunden; Darüber hinaus können Leckagen nach einer Schlauchmagenoperation, obwohl selten, aufgrund des hohen intraluminalen Drucks viel schwieriger zu behandeln sein. All dies wurde mit dem Patienten besprochen, und da er keinen symptomatischen Reflux oder Diabetes hatte, entschied er sich für eine Schlauchmagen-Operation.

Ziel ist es, einen signifikanten Gewichtsverlust von mindestens 60-70% Übergewicht zu erreichen und die aktuellen medizinischen Komorbiditäten zu lösen und darüber hinaus die Entwicklung zukünftiger Komorbiditäten zu verhindern, sollte der Patient sein aktuelles Gewicht halten.

Wie oben für die Gruppe der Patienten erwähnt, die an DM und/oder Refluxkrankheit leiden, bietet das Magenbypass-Verfahren einen überlegenen Vorteil gegenüber der Schlauchmagen-Magenentfernung, basierend auf mehreren Studien. Einige der relativen Kontraindikationen für die Schlauchmagen-Operation sind die schwere Refluxkrankheit und der Barrett-Ösophagus, den einige als absolute Kontraindikation betrachten können.

Wir stellen einen relativ einfachen Fall einer robotergestützten Schlauchmagenentfernung bei einem jungen Patienten mit einem vernünftigen BMI vor. Ziel war es, die wichtigsten Schritte, Tipps und Tricks für Chirurgen zu zeigen, die Robotertechniken zur Durchführung dieses Verfahrens anwenden. In diesem Fall zeigten wir auch die Vorteile der Verwendung der Roboterplattform, einschließlich, aber nicht beschränkt auf die Instrumente am Handgelenk, die hervorragende Sicht sowie den Nutzen von ICG bei der Überprüfung der Blutversorgung des Schlauchs, insbesondere am gastroösophagealen (GE) Übergang.

Es gibt mehrere Übersichtsarbeiten, die das Ergebnis der Schlauchmagenentfernung mit anderen Verfahren verglichen haben, und es kann der Schluss gezogen werden, dass die Langzeitergebnisse in Bezug auf den Übergewichtsverlust im Allgemeinen zufriedenstellend sind. Die Ergebnisse zur Auflösung von Komorbiditäten variieren zwischen den heute verfügbaren Studien, so dass die Leistung des Verfahrens in diesem Bereich zum jetzigen Zeitpunkt nicht unwiderlegbar bewertet werden kann.

Es gibt jedoch keinen Konsens unter den Autoren bezüglich der Problematik von GERD und Barrett-Ösophagus. Die Autoren streiten darüber, ob die Schlauchmagenentfernung in der Lage ist, den symptomatischen Reflux zu verbessern und das Risiko für die Entwicklung einer Barrett-Metaplasie zu verringern, oder ob sie im Gegenteil diese Probleme tatsächlich fördert. Daher kann die Frage, ob GERD und Barrett-Ösophagus als relative Kontraindikationen für eine Schlauchmagenoperation behandelt werden sollten, an dieser Stelle möglicherweise nicht eindeutig beantwortet werden. In Bezug auf Hiatushernien haben Autoren über gute Ergebnisse bei der Kombination von Sleeve-Gastrektomie und Hiatoplastik berichtet. Eine intraoperative Visualisierung des Hiatus zur Erkennung von Hiatushernien und ggf. eine Hiatoplastik zum Schlauchmagen erscheint daher empfehlenswert.

Die Überprüfung von Langzeitstudien konnte auch zeigen, dass die Konversionsraten nach einer Schlauchmagenoperation aus verschiedenen Gründen recht hoch sind. Der Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) als Konversionsverfahren wird in der Literatur als am erfolgreichsten bei Patienten mit Reflux angesehen. Es wird empfohlen, dass Patienten mit Gewichtszunahme von einem Verfahren mit einem stärkeren malabsorptiven Element profitieren.

Die Gesamtoperationszeit betrug 45 Minuten, der Patient wurde am postoperativen Tag 1 nach Hause entlassen, und bei der Nachuntersuchung wurden keine Komplikationen festgestellt.

Nichts Besonderes, abgesehen von den Roboterinstrumenten und Nähten, die verwendet und im Video erwähnt werden.

1. Proctor und Berater für Intuitive Surgical Inc.
2. Gesellschafter bei IHC Inc.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Ich möchte mich bei Dr. Karan Chabra und Kendal Towle, ARNP, für die Unterstützung und Teilnahme an diesem Verfahren sowie bei den OP-Mitarbeitern des Wentworth-Douglass Hospital bedanken.