机器人 Roux-en-Y 胃旁路术 （RYGB） 治疗病态肥胖

第一章

我叫 Hany Takla，是一名普通外科医生和减肥外科医生，是麻省总医院 Brigham Wentworth-Douglass 医院的外科主任。所以今天我们有 - 我们的第一个病例是胃旁路手术。所以这是一个病人，年轻的病人，她 33 岁，她的 BMI 是 42。她确实有一些合并症，包括睡眠呼吸暂停。她之前也确实有诱发性 DVT 的病史。因此，有一个计划让患者在手术后接受预防性抗凝治疗。所以，通常对于这些程序，你知道，有很多事情要做。患者付出了很多努力，他们在手术前与营养师、心理学家合作，帮助他们优化体重。如果他们有任何合并症等，那么他们必须，如果需要，必须进行肺清除和心脏病检查等。但这是我们相对健康的年轻患者。你知道，我们选择做胃旁路手术的原因只是患者的选择。例如，通常我对胃旁路手术与袖状胃切除术的算法是，对于胃旁路手术，如果患者患有糖尿病或反流病，我通常会建议进行胃旁路手术。所以通常，你知道，如果病人没有晚期糖尿病或反流病，那么你知道，有时袖套很好。然而，这位患者有点选择进行胃旁路手术。现在，就您今天将要执行的程序中看到的内容而言，有一些不同的步骤，显然是端口放置，我们将在案件中介绍。但通常情况下，我所做的任何减肥手术和前肠手术都有一个非常标准的端口放置。所以，正如您将在案例中看到的那样，这是非常相似的端口放置。第二件事是你知道的，这些程序中的每一个都有我们必须经历的特定步骤。胃旁路手术是一种手术，或者说是一种具有许多技术步骤和许多挑战的手术。它有很多缝合工作，很多，你知道的，做吻合之类的。对我们来说，对于胃肠道外科医生和实习生来说，这是一个很好的程序，因为它需要不同的技能。但无论如何，对于端口放置后胃旁路手术的步骤，基本上下一步是缩回肝脏的左叶，因为它位于胃的顶部。所以我们不得不把它收回来。有几种方法可以做到这一点，无论是您在这两种情况下看到我们使用的 Nathanson 牵开器，还是今天用于胃旁路手术的 Nathanson 牵开器。用于缩回肝脏左叶的带倒钩缝合线，其想法是暴露 GE 交界处或食道和胃之间的交界处。这是创造胃袋的一个重要里程碑。所以在做完之后，我们尝试清理那个角度，你知道的，我们将食道与膈肌的左小柱（即膈食管韧带）分开，并确定它，然后我们开始创建袋。通常，合适尺寸的造口袋应距离 GE 交界处约 6 厘米。在垂直方向上，这种袋子大小合适。所以我们测量它，然后我们开始胃周围夹层。有些人做小弯解剖，我们必须分割小网膜。然而，你知道，我学会了 - 在进行胃周清扫术的训练中，保留迷走神经、迷走神经分支和血管以及袋的血液供应。这是一件好事。然后，我们将袋子横向分开，然后在探条上确定袋子的大小，基本上做几条垂直的订书钉线来完成袋子的创建。创建胃空肠吻合术的技术 - 有几种方法可以做到这一点。你可以做手工缝制，你可以做装订合吻合术。我还学会了做手工缝合吻合术。吻合器吻合术没有问题。我们还使用 omega 环技术，您会发现我们试图找到 Treitz 的韧带并计算胆胰肢体，然后首先将该环连接到袋上，然后分裂胆胰肢体有一些人或其他一些技术，您基本上可以先创建空肠空肠吻合术。在我看来，这让事情变得有点麻烦，因为有时我们可能会遇到 Roux 肢体突破造口袋的问题。但无论如何，在我们将小肠环带到造口袋后，我们用可吸收缝合线将其缝合，以形成吻合口的第二个后层。然后完成后，我们创建内层，进行胃切开术、肠切开术，创建内层，然后分割胆胰肢。之后，我们进行泄漏测试，您将看到。有趣的是，当我们在今天的案例中进行泄漏测试时，你知道，看起来不一定是泄漏，但我们可以看到一点点吲哚菁绿，通常它有点亮。所以我们有点缝合了它。但无论如何，在我们分割胆胰支后，我们数出大约 120 或 130 厘米的 Roux 支，然后进行空肠空肠吻合术，这是一种相对容易创建的左右吻合术。对于一些患者，如果体重指数要高得多，这意味着您知道体重指数高于 50，有时我会选择将胆胰肢体延长一点，最高可达 100 厘米。而且 Roux 肢体也更长，可达 150 厘米。因此，它根据 BMI 会略有不同，但在大多数情况下，非常标准的是做 85 厘米的 BP 肢体和大约 120 到 130 厘米的 Roux 肢体。

第 2 章

好的，所以对于这些情况，通常我会做的是在 Palmer 点处进行 Veress 针入，然后使用 Optiview 进入。所以 Palmer 的观点，这就是这里的肋缘。所以稍微低于这个值。我会选择本地的。所以通常情况下，我会从肋缘测量一手宽。这就是我希望我的相机端口所在的地方，我将稍微低于它。对于胃旁路手术，最好比袖套低一点，因为你要处理空肠空肠吻合术。所以你不想太高。所以，如果我在做袖状胃切除术，我会带着相机去这里。如果我在做胃旁路手术，我会稍微低于这个值。我通常使用两只右手和一只左手。有些人使用两只左手。但这取决于你使用什么方法或你习惯做什么。所以我在住院医师期间学会了这一点，只需将吹气连接到 Veress 针头上，而不是进行水测试。这就是我学会做事的方式。我会感觉到筋膜的层次。然后我会查看压力，确保压力不是很高。所以 15 有点高。只是想回来一点。还是太高了。好了，好了 - 好了，再试一次。所以现在压力是 10，所以这是一个很好的压力。所以我可能在后直肌鞘中。让我们给它一点时间。如果我没有得到很好的吹气，那么我基本上会跳过它，实际上使用 Optiview。我会选择本地的。只是为了确保我没有，你知道的，我不想去的地方。所以这是一个 8 毫米的端口。相机端口。Bovie 在工作？我们把它放到四个左右？是的。谢谢。效果不佳。好吧，我可以拿刀吗？好吧，我选 8。我们可以关掉房间的灯吗？所以现在我要尝试用 30 度的瞄准镜进入这个领域，确保我专注于中心。我们进去吧。所以我看到了筋膜。我要放慢一点速度。这有点 - 我在这里看到直肌。有点太深了。好了。所以现在后鞘就在那里。所以现在我进来了，那可能是镰状的。好了。压力是三。我们开始吧，我们的腹内肌。看起来我甚至都不在那儿。所以看起来 Veress 针基本上在后鞘中。我什至没有腹内。看看，确保我们没有造成任何伤害。那是脾脏、胃、肝。好了，我把我的 12 放在这里。所以我通常会在端口之间做一个手宽。这就是 8 毫米相机端口。所以我通常使用两个 12 端口。所以从 8 个端口开始一个手宽，然后是一个 12 毫米的端口，因为这为造口袋的垂直线提供了一个很好的角度。垂直装订线。这就是为什么我在这一侧使用 12 端口。有些人只在另一端使用一个 12 端口。但我发现它更容易，可以更好地进入造口袋和获得更好的角度。而这些 12 毫米的端口，实际上是它被称为 12 毫米，但实际上是 15 外径，因为它是金属的。所以这就是我实际上关闭所有这些 12 毫米端口的原因。回来一点。好。更近一点。好吧。然后我通常会做一个 8 毫米的横向端口。我使用该配置的原因是我在腹腔镜检查中接受过培训，以获得辅助端口，即最外侧的端口。所以我只是模拟了我的腹腔镜输液港放置。所以我通常将最外侧的端口用于辅助、缩回等。所以这就是我的第四只手臂要去的地方。所以这基本上是我的助理部门。所以那是 8 毫米？是的。在另一侧执行 12 端口。那也是为了订书机。也与这个相差一臂之遥。那么也许这个。那是为了创造 JJ 和订书钉线的横向火焰。也许更横向一些。还要环顾骨盆，确保没有粘连。如果有，有时您可能不得不减少粘连。我们停靠前进行腹腔镜检查。有些人也用机器人来做它们。我来抓一把。所以同样的事情，因为它是一个 12 端口，所以我们想关闭它，因为外径也是 15，真的。所以你不希望某人患有港口部位疝，尤其是在早期。好了，我拿海绵。所以现在我们要在对接机器人之前放一块海绵和一根缝线来缩回肝脏，这样，因为我们需要这些。好吧，Elena，我们可以做一个反向 T 吗？现在我们基本上需要真正看到裂孔，这就是为什么我们将患者置于反向特伦德伦伯卧位，我认为，你知道，通常我的提示是当我非常清楚地看到裂孔时，只是为了确保我们可以进入那个“因为你需要真正看到这些手术的 GE 连接处”。所以我没有固定的数字或度数来做反向。我们能做得更多吗？所以我能很好地看到胃。我可以看到肝脏的左叶。是这里的脾脏。所以我认为这应该是一个很好的观点。好了，我们可以把机器人带进来。

第 3 章

停靠剩余的手臂。

第 4 章

好吧。好的，所以现在通常将海绵保持在左上象限。如果你知道，你会流血，这种帮助，实际上有时也有助于回缩。你可以看到这里的脾脏很近。我一直在使用这个 V-Loc 进行肝脏吊床缝合或静脉缝合已经有一段时间了。这对我来说效果很好。所以这就是我一直在使用的。所以我打算用海绵把它看成一个大的左叶。脾脏大。我只是要把这个塞在那里。我认为那里有很好的曝光率。你知道它总是值得一看的好地标。患者的上消化道没有食管裂孔疝。我将尝试缩回肝脏的左叶，这样我就会看到它想躺在腹壁上的位置，然后在那里咬第一口。这种缝合只是有助于将肝脏稍微缩回去。我的意思是，不一定是要推动它，但有些人主要是，我想主要是推动肝脏。没有。。。你不必真的把它拉得太紧，只是让肝脏靠在上面，然后自 2015 年以来，我诊所的前三年可能也使用 Nathanson 牵开器，我在 2017 年左右改用缝合线。这有点棘手，因为肝脏的左叶很大。而且这个缝合线和横膈膜也有点棘手，因为你不希望它太深，也不想太浅，因为心脏实际上就在那里。我在这里看到了隔膜纤维，所以也许我会调高一点。刚好够了，看到针穿过纤维。患者没有食管裂孔疝，所以我不必对此非常激进。只需要看到 GE 连接处，将其固定到位，然后下一口，镰状很大，挡住了我的路，我只需咬一口，然后基本上将另一口咬到腹壁上。第一次加载将是蓝色的，伙计们。它不必太紧，只是为了把肝脏抬起来。有趣的是脾脏肿大。有点出乎意料。同样，我会停放这个，我能做这个其实很好。只需停放海绵并抬起肝脏的左叶即可。所以第一步实际上是定义 GE 结。你可以看到那是裂孔，这里的食道，那里的胃底。所以脾尖。因此，我们在制作 Pouch 时必须小心这一点。所以我通常会将眼底朝向我缩回。我只是解剖了膈食管韧带，它就在那里。而且由于患者没有食管裂孔疝，所以我不需要把所有这些附件取下来，只好为我的最后一个吻合器留出空间。我知道所有的事情，其中一些是后验的解剖，但我认为它是 - 有点让你从这里开始。那里有一个淋巴结。我不知道你有没有看到它，但这里有一个淋巴结。机器人能量的好处是，你实际上可以看到能量的传播。因此，如果您认为传播太多，您基本上可以停止。所以我想我要带着我的订书机去，就在远离这些船只的地方。有些人就在那里。一旦我看到胃后脂肪，那么我认为我处于一个很好的位置。我只是想把那个脾脏移开，因为它真的挡住了我的路。好吧，我就不理会这些容器，并确保我在那个窗口里拿出我的订书机。所以第二步我猜是 - 开始制作小袋。只是觉得我可以在这里做更多的剖析。当我抬起肚子时，我不是，你知道的，你真的拉得太多了。所以无论如何，袋子的长度最好在 6 厘米左右。他们为您提供了很好的袋子体积。所以我们认为 - 这里是肥床，这里是眼底。这就是 GE Junction 的位置。

第 5 章

所以大约六厘米。所以这个工具，从这里到那里的尖端向上抓手大约有 6 厘米，它通常与第二条交叉静脉重合，是你想要的横向订书钉线所在的地方。那大约是 6 厘米。所以这是第一条交叉脉，第二条交叉脉，第三条交叉脉。所以我要去这里的某个地方。所以就在那儿或略低于它的地方。我基本上要握住小网膜并开始分裂它。我通常会做胃周围解剖。我觉得这样更好。它尽可能地保留了神经，并且......而且，我受过这样的训练。这有点像，尖端向上抓握，我通常只是把它指向下面一点。所以，我的手腕几乎要放下并抬起它。所以这会显示你的后部，你有点像腹腔镜一样手头齐头并进。只是传播。我有点用左手张开并躺在小网膜上。然后，一旦我看到握住纸巾的机会，我就会握住它。如果我看到一个小容器什么的，那我就......做一个你知道的，尽可能有限的解剖总是很好的。所以你不会对造口袋的角落进行毁灭性改造。好了，把它抬起来，我看到这里有一个容器。是吗？然后我会继续把肚子翻过来。所以也许像这样 - 把它递给我的另一只手并举起它。我把它举到空中。而且有点手拉手。繁荣。我可以在这里看到船只吗？我在那里的后部也看到了一个血管。因此，尝试...另一方面。好吧，继续这样做，直到我看到我在较小的囊中。Elena，肚子里有探条吗？还是在她的嘴里？吸力？在她的肚子里。什么？你们能把它拉回来吗？是在她的嘴里还是在她的肚子里？把它拉回来？是的，布吉。是的，继续前进。把它拉回来，往后拉，再往后拉。是的，您可以暂时将其保留在那里。OG 还在吗？你们能不能把 OG 和 bougie 拿出来，如果你把它拉回来，那就太好了。给你。这有点扭曲了我对这些东西的看法。谢谢。谢谢。好电话，好电话。Shabra 博士，我的同事刚刚指出了这一点。检查口腔里有什么，食道里有什么总是好的，因为正如你所看到的，它有点——一旦出来，它就让我的解剖变得容易一些。那是后面的脾动脉。所以我认为它是免费的。而较小的囊就在那里。所以这很重要，因为你可以在这里看到，这是脾动脉。所以如果你没有做好这种解剖，那有点冒险。我的病人肚子薄，脾大。所以，你必须花时间，你知道，正确地完成这一步。你得看到这个自由的胃，什么都没有，后面没有依恋。我将承担第一项蓝色负载。她的解剖结构很好，是的。好了，我再说一次，我要把我的容器密封器留在那里，这样我就可以看到，然后把订书机放在窗户上。而且只是某种饲料......在吻合器上喂食胃部，直到大约 50 毫米左右。50、55 毫米，因为那将是横向袋订书钉线。我看到这里有一艘船，对吧？所以我的吻合口是在前方，所以我想给自己留一点空间，让吻合口远离血管。这就是为什么我说它基本上在或略低于第二条交叉脉。好吧，我们能推进探条吗，伙计们？慢慢。好了，再进一点，再进一点。好吧，好吧，这很好。所以我可以看到探条下降。所以我只是稍微转动我的手，以便在造口袋的前表面创造一点空间，这样我就可以做抗绞痛抗胃吻合术了，因为我是在前部做吻合术。所以在第二个交叉静脉下面，这里有一个容器，你知道，当我们做吻合时，它会挡住我们的路，但它很小。你可以看到我转过手来以这种方式关闭订书机。我要解雇这个。因此，第二个负载将为白色。好的，我来拿 fenestrated。所以通常袋子的长度约为 12 毫米。所以这是订书机的两次发射。我的意思是，他们总是说，如果你进行两次以上的烧制，并且你有一个更长的袋子，通常，你知道，我们会把探条留在里面，以尽可能保持袋子笔直。你可以看到后面的脾动脉。所以就这样。我用右手来抬起眼底，因为我们不想让很多眼底回到那里。基本上，我想找到从这里到左边的 crus 的路，这样我几乎可以在这里看到它。必须记住，我们看到的脾脏真的很靠近胃。所以我要非常小心地进行剖析。所以我就把我的容器密封器留在这里，基本上在它想要出来的地方寻找它，因为我认为那是隔膜左边的位置。我再把袋子拉直，拉。只是寻找它。我可以看到那个淋巴结在哪里。在这儿的某个地方。因此，我将回过头来尝试更多地定义该路径，但此时您实际上可以触发第二个订书机，然后稍后尝试弄清楚。在第二次火灾中。我看到这里有一点渗出。你可以在那里看到左边的葡萄园，就在这里。你可以看到我的剖析点几乎在那里。就在那儿。这就是我现在的轨迹。我将以第三项的白色负载为例。我只执行这两次触发，如果您想执行第二层，我将启动循环。好吧，我通常会在后面使用角度侧，因为它很薄，所以更容易使用。你可以在那里看到探条。我可以看到我想去的地方的轨迹在哪里。那是在右边。就在那儿。现在我通常做的实际上是我会把这只手拿出来。我通常做的是我喜欢一个基础较宽的造口袋，专门用于吻合。所以我会把底座做得更宽一点，然后更靠近探条。你不必真的拥抱 bougie。这实际上是一个 40 French Bougie。它实际上挺大的，但我的轨迹就在脂肪垫的外侧，看它有点像一个宽底袋。你可以有一种连胜。所以我将关闭它。我来拿容器密封剂钻头。我在这里看到一个订书机，所以我要把它取出来，这样它就不会对下一次火灾造成任何问题。我要再次找到下一场火的路径，我想它就在这里。好了，回来吧。我有点在寻找订书机要出来的地方。好了，我来接受白色负载。Robert，我能准备好在一分钟内给予静脉注射 ICG 吗？我通常会检查造口袋的血液供应。我的意思是，对于修订来说，这非常重要。你知道，大多数时候你可以看出来，在大多数情况下，袋子有很好的血液供应，但我仍然认为这是一件令人放心的事情。你能提前加载白线吗？把那些脂肪从下巴里放出来。多栖息一点。所以它实际上会在一次火灾中完成。确保我没有脾脏或肝脏。可以关闭它。好吧，你可以继续给出那个 ICG。7.5 cc，对吗？是的，实际上是 7.5 毫克，3 cc。抱歉什么？7.5 毫克，3 cc. 3 cc？是的。好吧，也许我会拿剪刀。好，现在以 3-0 和 4-0 为例。你可以把缝合线带进去。同样，GE Junction 来了。所以就在那儿，六厘米。那是良好的血液供应。这是敏感模式。我将看看 GE 交界处。好了。

第 6 章

哦，实际上我需要容器密封器。这些是我将用来进行吻合的缝合线。所以这是一个 90 天的可吸收 V-Loc。我们能不能把第四个数字稍微拉回来？另一条缝合线是我用于外层的缝合线，它是 3-0。这个今天是 12 英寸，可以吸收 180 天。所以我只是在我带来之前将袋子的角度固定在这里......所以我使用了 omega 环技术，我将向您展示，但它基本上是带一个小肠环并将其连接到造口袋上。所以，现在这只是一根锚定缝合线。我喜欢劈开网膜。我知道有些人没有。我的意思是，这不是一个 BMI 非常高的患者。所以你可以争论不拆分它。那里。我只是要把它停在某个地方。然后我会尝试寻找横结肠。这是我知道的，我会劈开网膜的一个步骤。所以我只是要在这里寻找大网膜，轻轻地尝试将其向上推。只是把它放在肚子上。我们将开始劈开网膜，直到我们到达横结肠，只是为了清理 Roux 支上来的路径，这样会减少张力。我的意思是，很明显，如果张力太大，还有其他方法可以让 Roux 肢体抬起，比如结肠后和其他可以做的事情。我在这里看到了这艘船，所以我只是慢慢来，这样它就不会造成问题。加油。让我们看看横结肠是否出现。停在胃结肠韧带处。这就是它所在的地方。现在我要尝试找到 Treitz 的韧带。找到就在这里的横结肠。轻轻地把它抬起来。交接双手。现在我需要找到 Treitz 的韧带。因此，我将使用我的血管封闭器轻轻地抓住横结肠的肠系膜，这样我就可以用另外两只钝的手找到 Treitz 的韧带，它就在这里。它就在那里。所以现在重要的部分是避免毁掉一切，并且必须确保你，或者至少是 omega 循环技术，你必须确保将胆胰肢体放在屏幕的这一侧，将 Roux 肢体放在屏幕的这一侧。所以它需要一点点旋转运动。所以你可以看到，韧带 Treitz 就在这里。所以我基本上要这样做。所以现在胆胰支将是这个，Roux 支将是这个。我要进行计数，我通常从韧带 Treitz 开始 85 厘米处进行计数。所以，从这里到这里是 6 厘米。所以，我们假设这里大约是 5 厘米。所以是 5、10、15、20、25、30、35、40、45，我要放开横结肠。把它停在这里。是 45，所以是 50、55、60、65、70、75、80、85。所以，我想在哪里做吻合术。所以，胆胰肢体位于屏幕的这一侧，即患者的左侧。所以这边。而 Roux limb 将位于那一边。所以如果你追溯这一点，它应该会带你到 Treitz 的韧带。所以我要像现在这样握住这个小肠，然后开始使用 V-Loc 进行吻合的第二层后层。所以我要用我停在角落里的那个 V-Loc 来做第二个后层。所以我想......这是肠系膜缘，肠系膜缘，所以我会在后面做一点，这样当你做胃切开术和肠切开术并将小肠向前滚动时，你实际上有空间在肠道的前表面进行吻合。所以我就说，我还不会收紧它，我只是固定它。那里。我告诉 Shabra 医生，几乎就像血管手术一样，我们喜欢用降落伞降落伞，所以......他将向您展示第二层 poster there。做完这些之后，我要把它收紧一点，让小肠更近一点。然后，在我完成这些之后，现在做起来容易一些。所以我让肠道走开，握住造口袋，抬起它，然后 Shaber 医生将主要通过咬住订书钉线，即小销钉来向您展示。有点挺过来的。把它收紧。好。他有点拉动 V-Loc 外侧，以便 - 拉直吻合口线，然后基本上是将吻合线缝合到我们提出的环的肠系内边界。你知道，有很多效率需要学习。你知道，这是一段漫长的缝合线，我们不习惯。我们已经习惯了较短的缝合线，但这就是我们所拥有的。所以用较短的缝合线很容易把它拉过来。但它有点设置了你真正希望这些缝合线彼此之间适当间隔的地方。现在他正在收紧它，然后他已经准备好迎接下一个了。因此，尽量多地使用主食线而不是胃部。少吃点肚子，多吃东西。好。是的，很好。你总是可以用左手稍微推一下肠道。给你。很好。完善。我认为它被锁定了。我觉得你很好。只需拉动它，将针从环中拉出，就这样。然后把它从尖端拿出来，你们有 6 英寸吗？3-0，好吧。是的。所以让我把这个还给他们。没关系。然后你能把针头吗？因为我们使用缝合剪针架。有时，你知道的，当他们第一次开始这些时，一开始不使用它会更容易。尤其是像疝气修复等其他事情。但你知道，如果是这样，情况会变得更糟，那么你基本上可以开始另一个。所以我基本上会从那件事发生之前开始，所以在某个地方。那里。我们基本上可以像这样。同样的事情，staple line。这会更容易一些，因为它很短。所以也许再吃几口。一个在这里，一个在这里。很好，转动你的手。很好。伟大。也许会锁定下一个。好。好。所以现在我们已经完成了第二层的后层。胃切开术和肠切开术。干得好。很好。它发生在我们最好的人身上。好，我来拿剪刀。所以这是第二层。我只是用它来稍微加固造口袋，这样我们就可以创建胃切开术和肠切开术了。所以我喜欢做大约 2 厘米的胃切开术。所以开孔的张开的钳口大约有两厘米。所以我猜是从这里到那里。这儿有个船，我很害怕。Rob，你能把 bougie 提前吗？只是慢慢地。嗯，这就是我们重新启动的地方......第二次缝合？好。第二次缝合，然后我想这就是我说的地方，你知道的，尽量保持在缝合线上。更多，更多。是的，这很好。如果我们能把它吸起来。好吧。所以这里到那里大约两厘米。我想在后面留下一个小小的 Pouch 唇。所以我只是要从那里到那里的某个地方标记它。我将使用 cut on 6。只需打开所有层，我就会看到这里有一个容器，所以我打算使用 coag 来做它。在那里，我看到了探条。好了，Elena，你能把它从吸力上取下来，然后把它拉回来一点吗？确定。谢谢。是的，这很好。谢谢。不客气，我应该重新开始吸力吗？不，你可以把它留在那里。好了，好了。那是一个相当大的胃切开术。所以大约两厘米，全厚。现在镜像在小肠里，同样的事情。从这里到这里大约两厘米。还有，这有点......做小肠切开术，你得小心一点，因为......小肠的后壁很容易，特别是如果它受到一点张力时，因为小肠会变得像扁平一样。在我的奖学金中，唯一的泄漏之一是后墙。然后就这样穿过了后墙。我们直到后来才知道。所以，非常好的肠切开术。好了，我拿针架。所以现在我要缝合内层。我们将使用 4-0 来做到这一点。所以就像任何手工缝合一样，只需进行缝合即可。从拐角处开始。所以这里通常是全层咬合，你可以看到浆膜肌肉和粘膜向内。然后在小肠上，从里到外。所以实际上我的结或我的环实际上是在外面，而不是里面。所以再一次，在角落里进到外。然后通过循环进入。这是一种 4-0、12 英寸 90 天可吸收缝合线，带倒钩缝合线。所以我会回到外面，咬一小口粘膜和大部分浆膜肌肉，但只是一小口粘膜。只是稍微收紧一下。所以，如果你在缝合线上施加一点张力，这样你就可以看到粘膜和浆膜肌肉层，这很好。所以我可以看到。现在我得到了它，然后在肠道和粘膜上进行浆膜肌肉检查。这些是，这是一个重要的层面。所以慢慢来，不要急于完成这个。所以，粘膜，血清肌，我可以看到它。那里。好的，缝合下来。我差不多快到了拐角处。所以我只是要稍微改变一下，我会分两口吃，这样我就可以很好地抓住角落。可以看到它。我要向自己展示一点腔内，这样我就知道我要去哪里。角落。那里。等一下。然后通过 serosa 进入。现在，这总是有点，你知道，你拉多少才能收紧下来？然后，有些人会以这种方式做一段时间，只是为了更直观地提示这些缝合线有多紧。由于我们可以减少粘膜的处理，这通常是有帮助的，可以减少狭窄，而且......我还没有到使用正手的地步。我仍然会做这个，可能是最后一个，然后我会尝试在这之后换正手。所以现在我在小肠里面。所以我要从里到外对袋子进行检查。这就是那里的粘膜。也许我会再做一次。然后我去 - 看到这艘船了吗？所以我要试着绕过它，但我会进进出出。是的，是的，所以我要走......不，我还在。所以这个我从头到尾都做了......现在我要去那个容器，这样，你知道的，它不会流血。所以同样的事情，我们会把它提升起来。那里。现在我切换到内排，有点正手，正如你所看到的，我有点从内侧过渡到外侧，所以这很容易。然后在我完成闭合之前，我实际上要将探条穿过，这样当我做内排时，它不会过多地挤压吻合口并导致狭窄。所以我只想再咬一口，然后要求传递 bougie。好吧，Rob，我们能慢慢地把探条推进去吗？继续前进，继续前进。现在我把探条穿过吻合口，所以我知道第一，我没有把它放在后面，然后第二，我没有用这个内层或第二层外层解开这些缝合线，我没有把它拉得太紧。最后一种情况我们为此使用了内窥镜，因为要放下探条有点困难。所以这也是另一种选择。另一种方法是也进行这些吻合线吻合术，这是另一种选择，实际上可以节省一点时间。这真的取决于你是如何训练的。我认为 - 我个人的经验是，手缝吻合术不太容易出现狭窄。话虽如此，我知道我也有自己的限制，但是 - 我相信它可能不那么缺血或其他什么。我不知道。我得到了最后一部分。所以在那之后，我把它锁上了，我实际上要回头咬几口，只是为了，你知道，这些带刺的缝合线可能会解开。所以......即使在锁定它以回避几次后，甚至在关闭疝气的腹膜或筋膜时，我也会这样做。获取此内容。这部分我说完了。然后使用相同的 V-Loc 回到第二个前层。我们稍后将准备好进行泄漏测试。我喜欢血清肌咬合，不必太深。这有点棘手。所以我稍微伸缩了一下望远镜，这样我就可以真正看到了。好了，我把那些还给你，然后我拿走其他的缝合线和尺子。

第 7 章

所以现在我们已经完成了 GJ，所以现在我们要划分它。这是胆胰支，Roux 支，所以现在我们要把胆胰支分开，然后做 JJ。但在我们这样做之前，在我们分开之后，我们必须测试吻合口，我通常使用 ICG 泄漏测试来检查。因此，将 20 cc 的水或盐水与我们未使用的 ICG 的其余部分混合，然后加入 20 cc 空气，以确保它是液态和气密的。好，我来拿容器密封机，好吗？我要分割胆胰支。所以我把它抬起来，看看垂直订书钉线的轨迹是什么，这样我们就不会产生一根长长的拐杖糖。我想也许这里应该很好。好了，我拿订书机，白色的负载。所以就在那个窗口所在的位置。我只需将我的订书机与垂直袋订书钉线对齐，这样我就没有长长的拐杖糖了。差不多。好吧。

第 8 章

好吧，Elena，我们能不能把探条杆从吸盘上取下来，然后把它拉回来，好吗？是的。现在我们要进行泄漏测试。所以我要求他们把探条拉回来，直到它进入袋子里。继续前进，继续前进。多一点，多一点。好吧，这很好。现在，如果我们能做那个泄漏测试。好。好。好。好了，你可以把它吸起来。我觉得它只是很薄。好吧，你可以把它从吸力上取下来，一直向上。这不是泄漏，但我猜它有点像薄浆膜。通常 ICG 比亚甲蓝或空气敏感得多。实际上，我可能会使用 Ethibond。或者是的，也许 - 这没关系。如果你有 Vicryl，我会用它。好了，现在又高兴了。好，我把这个还给你，我拿剪刀。

第 9 章

好了，现在我要数小肠，我通常做 120 厘米或 130 厘米。有时我会根据患者的 BMI 增加到 150。但对于这位女士来说，我相信 BMI 有点低 40 左右，所以我们可能可以做到 130。所以我要数一数，然后 Shabra 博士会帮忙处理 JJ 部分。所以这大约是 10 厘米，这就是我有尺子的原因。只是粗略地。这是一种顺时针方向的肠道旋转。所以这是 10，大约 20，旋转它，大约是 30。大约 40 个。大约 50 个。60. 70.80. 90.100. 110.20. 30.所以可能非常好。所以现在我要做一个小肠切开术。所以这是 Roux 支，这是公共通道，这是胆胰支。我将在 Roux 支进行肠切开术，将其连接到胆胰支。所以这几乎就像一个端对侧的吻合，但它实际上是侧对侧的。所以这是 animesenteric boarder。只是打算用切口做肠切开术。只是在腹膜上切开一点，让 BP 肢体有点......因此，我们还将在 BP 支的肠系膜边界上选择一个区域，并且距离吻合线稍远一点。只需在那里做一个肠切开术。好了，我们将把开窗的分三部分，把订书机分三部分。所以最简单的事情是举起这个部件，然后将其放入 BP 中，握住它，然后将其带回并送入......往下看一点。好了，你把那个相机带回来一点。因此，如果您握住 BP 肢体，尖端向上，则需要使其大一点。所以只需将尖端向上一点扩张即可。试着稍微进去。给你。然后，如果你把 BP 肢体拉向这个方向，就一点点。好了，太好了，太好了。按住它，然后移动它，将订书机向这个方向移动一点。很好。是的，然后按住它。很好，现在抓住这个部分，尖端向上，暂时留在那里。然后，用吻合器抓住肠道。所以合上订书机。我们去保持这种状态，然后提高你的小费。然后将这个公共通道向上移动。这很好，你可以把它留在那里。是的，你不需要再拉高它。然后，如果您用尖端向上的抓手抓住公共通道。所以这部分就在这里，然后把它放在这里。好的，然后停下它。然后尝试使用它将其送入订书机的尖端。所以也许从这里开始。好了，很好。现在放开小费。然后按住这个。是的，在订书机上喂食。喂养它，喂养它，喂养它。冷却，然后用尖端向上抓住这个 BP 肢体。然后将其拉到订书机上。然后记得轻轻、轻轻、轻轻、轻轻地将订书机推入。再多一点。很好。抓住它。记住顺时针旋转。是的，将 BP 肢体再收紧一点，然后将吻合器推入。完美，再推入一点。很好。很好。现在握住，是的，你去吧。很好。现在以这种方式握住两个肠头，但要轻轻地握住，然后尖端也向上。好了，现在我们可以在准备好时开火了。好吧，请稍等片刻。根据 Kendall 的说法，这位患者将接受 Lovenox。出于某种原因，这位女士也将接受抗凝治疗。我认为她有 DVT 病史。是的，去做吧。现在，当您将订书机取出时，您不想完全打开它。只需足够轻柔地将其取出，这样就不会使小肠切开术变大。说什么？我能做些什么来防止粘膜探出？不，我认为你基本上可以把订书机进出。这会有所帮助。好的，然后放下 BP 肢体。就放下它。好了，这很好。伸直你的手。好了，现在我把开窗的 1 个和 持针器的 3 个。好了，让我帮您解决这部分问题，也许我可以让您用 V-Loc 闭合常见的肠切开术。干得好，伙计，那太好了。所以现在你必须关闭那个常见的肠切开术。通常，我只是把这个放在一个固定的缝合上，这将有助于暴露公共通道，以便我们可以关闭它。所以，除了这里的吻合之外，我只在这里做一个简单的缝合。您可以将缝合线用作防扭结缝合线吗？是的，你可以，但有时它会稍微改变它的方向，我宁愿不使用它，只使用缝合的肠系膜缺损闭合来做到这一点。那么，将其用于肠系膜闭合呢？是的，你可以，但我喜欢从底部到顶部开始，因为如果你从顶部到底部，就更难看到缺陷所在位置的实际终点。你知道当你关闭髂结肠吻合时，你知道如果你不从拐角处开始，那么它就会关闭它，你看不到它。所以这基本上是血清肌肉的。所以我就从这里开始，试着灌篮这个粘膜。所以我从进到出，离开循环。然后是另一侧，血清肌肉，粘膜。然后我们将遍历循环。然后去另一边。所以我们会看到当我夹住这个球时，它会帮助扣篮那个角落，它也有助于摆脱循环，所以它不会显示出来。我只是在完成那个结束。是的，要再做一次。有什么值得关注的吗？我稍后再回过头来。这是第二层 Lembert 缝合线，只是做血清肌肉。我也像双钉一样做这种吻合。有些人做三钉，这也总是可以的。我们将开始关闭 JJ 后面的空间。所以我在这里使用相同的 Ethibond 缝合线，然后将吻合口向左上腹稍微拖动。这通常有助于揭示 JJ 后面的肠系膜缺损，我稍后会向您展示。而且因为这个病人没有很多肠系膜脂肪，所以 - 关闭那种 Petersen 可能也是个好主意。所以 JJ 后面有空间。所以我正在做肠系膜手术。之。。。Roux 支到 BP 支肠系膜的中间。我在这里稍微卡住了肠子。所以我只想确定一下。我们会有点麻烦。所以有些人喜欢使用 V-Loc 来治疗这些，或者用倒钩缝合来治疗，但有几个人，你知道，他们因为这样的事情而梗阻。所以这就是我改用 Ethibond 的原因，效果很好。同样，只是关闭了肠系膜。好了，现在我越来越接近吻合口，我希望它能像那样支撑得太紧了。所以我要放松我的抓握，看看它想自然着陆的地方，这样它就不会在吻合处扭结，即 Roux 肢，那是它想要着陆的地方。这样这个 Roux 肢体就可以顺利地进入吻合口。所以这就是我将一点浆膜缝合到胆胰肢的肠系膜的地方，这样它就不会......所以有时人们会做 Brolin 缝合，所以从 BP 肢到 Roux 肢。所以这种服务于类似的目的。所以也许从这里开始，浆膜到 BP 肢体的肠系膜。现在我实际上也会在这里捕捉 BP 肢体的浆膜以及肠系膜。所以它只是把它拉低了一点。现在我来完成它。好。所以现在我要看看 Petersen 或类似 Petersen。所以这个病人的腹膜又很薄了，我们也可以在那里缝合它。所以最好关闭它。我有几个人对他们的范围有一点缩小......他们的结肠从像紧闭的这个。所以我不会定期为每个人关闭它们，但我认为如果你......看，我们可能可以在那里取一点结肠浆膜。不需要它太疯狂。想做范围吗，医生？所以现在我们已经完成了这一切。我必须检查一下，确保一切都是止血的，然后我必须做内窥镜检查。我们会把这个肝脏缝线去掉。好吧，我来缝合这些。

第十章

所以现在 Shabra 医生正在做内窥镜检查。只是穿过食道。一切看起来都不错。GE 交界处，可以看到袋子。可以看到那里的装订线。这就是吻合术。我们将尝试两者兼而有之......好吧，这很好。美丽。那是拐杖糖。好吧，这就是拐杖糖的一面，那是 Roux 肢体的一面。它被遮挡了，对吧？是的。完美，完美。好，然后吸它。好的，很好。然后回来看看袋子本身。清洁它。很好。那里没有出血。好吧，很酷。棒。回来一点。回来一点，这很好。现在回去把空气排空。好吧，看起来不错。准备好取出了吗？是的，请继续。呃，你能吸吗？是的。好的，很好。好。好吧，这很好。好吧，我想我们可以取消停靠。

第十一章

好了，现在一切都完成了，我们将做一个 TAP 块，然后基本上关闭端口。我们一开始就已经放置了那些 Vicryl 缝合线。所以在我们完成 TAP 块之后，我们要把它们绑起来，合上皮肤。所以现在我们正在做这个 TAP 阻滞，它是马卡因、利多卡因和生理盐水的混合物。它给出了大约 60 cc 的混合物。我们无法访问 Exparel，因此我们在这里只使用我们自己的混合物。不好意思。所以我们只是在 TA 平面中注入它来做块。所以我们基本上每侧都有 30 cc。所以这就是......这是一个很好的组合。好吧。很好。

第十二章

所以总的来说，这个案子进展得非常顺利。我认为我们并没有太多意想不到的发现。那个病人的脾脏比正常人大一点，但你知道，那种还好，因为我们也没有需要处理食管裂孔疝。此外，就胃旁路手术的食管裂孔疝而言，我通常不那么积极地寻找它。您知道，我通常会在手术前至少对这些患者进行上消化道检查，即使他们没有任何症状。如果患者要进行袖状胃切除术，我认为我们必须更积极地寻找这些食管裂孔疝，因为这是原因之一，我的意思是，我们这样做的部分原因是因为袖状胃切除术是一种反射性手术，而胃旁路手术不是。如果它是一个小的食管裂孔疝，胃旁路术可能不会引起任何问题。但是，如果有一个小的食管裂孔疝，并且您做了袖套，它们可能会有袖状移位，这一点很重要。在这个案例中，我认为，你知道，关键是缝合效率。所以你会看到那个家伙在做后层。他在这方面做得很好，因为在此之前我们刚刚做了另一个病例，也做了胃旁路手术。问题之一是使用那个缝合线切割持针器，有时它会切断缝合线，这实际上在这种情况下发生了。你知道的，没什么大不了的。有时你可以重新安排自己，使用另一根缝合线。但是对于开始训练和自动进行这些手术的人，我不建议使用缝合线剪针器，因为它会无意中剪断缝合线，这会减慢你的速度，降低你的效率等等。就我们进行泄漏测试时而言，我们看到，我们没有看到泄漏，但我们看到了一小块明亮的 ICG。因此，当您使用 ICG 进行泄漏测试时，众所周知它非常敏感。因此，即使存在您可能没有用亚甲蓝或空气看到的泄漏，您实际上也可能用吲哚菁绿看到它。所以我们看到了那个明亮的区域，它不一定是泄漏，但我们决定用 Vicryl 来监督它，这很好。我们还做了内窥镜检查，最后看了看，一切看起来都很好。所以总的来说，这个案子进展得非常顺利，我认为这些是我认为人们应该从中学习的学习点或案件中发生的事情。