Morbid Obezite Tedavisi için Robotik Roux-en-Y Gastrik Bypass (RYGB)

BÖLÜM 1

Benim adım Hany Takla, genel ve bariatrik bir cerrahım ve burada Mass General Brigham Wentworth-Douglass Hastanesi'nde cerrahi başkanıyım. Yani bugün elimizde - ilk vakamız gastrik bypass. Yani hasta, genç bir hasta, 33 yaşında, VKİ'si 42. Uyku apnesi de dahil olmak üzere bazı komorbiditeleri var. Daha önce de provoke edilmiş bir DVT öyküsü vardı. Bu yüzden hastayı ameliyattan sonra profilaktik antikoagülasyona koymak için bir plan var. Yani, tipik olarak bu prosedürler için, bilirsiniz, içine giren pek çok şey var. Hastalar çok çaba sarf ediyorlar, ameliyattan önce diyetisyenlerle, hepinizin bildiği gibi psikologlarla birlikte çalışıyorlar ve kilolarını optimize etmelerine yardımcı oluyorlar. Ve bilirsiniz, eğer herhangi bir komorbiditeleri varsa, vb., o zaman, bilirsiniz, gerekirse pulmoner temizleme ve kardiyolojiden geçmeleri gerekir, vb. Ama bu bizim, bilirsiniz, nispeten sağlıklı genç hastamız. Ve biliyorsunuz, gastrik bypass yapmayı seçmemizin nedeni sadece hastanın seçimidir. Tipik olarak gastrik bypass ve sleeve gastrektomi için algoritmam, örneğin gastrik bypass için, bir hastada diyabet veya reflü hastalığı varsa, tipik olarak gastrik bypass öneririm. Yani genellikle, bilirsiniz, eğer hastanın ilerlemiş diyabeti veya reflü hastalığı yoksa, o zaman bilirsiniz, bazen manşon gayet iyidir. Ancak bu hasta bir nevi gastrik bypass olmayı seçmiştir. Şimdi, bugün yapacağımız prosedürde göreceğiniz şey açısından, farklı, bilirsiniz, adımlar var, tabii ki dava sırasında üzerinden geçeceğimiz port yerleşimi. Ancak tipik olarak, yaptığım herhangi bir bariatrik cerrahi ve ayrıca bağırsak prosedürleri için çok standart bir port yerleşimim var. Bu nedenle, durumda göreceğiniz gibi, bağlantı noktası yerleşimine çok benzer. İkinci şey, bildiğiniz gibi, bu prosedürlerin her birinin geçmemiz gereken belirli adımları vardır. Gastrik bypass, birçok teknik adımı ve birçok zorluğu olan bir ameliyat veya prosedürdür. Çok fazla dikiş var, çok, bilirsiniz, anastomoz ve benzeri şeyler yapıyor. GI cerrahları için ve ayrıca kursiyerler için yapılması gereken güzel bir prosedür çünkü farklı becerilerden geçiyor. Ancak her halükarda, port yerleştirildikten sonra gastrik bypass adımları için temel olarak bir sonraki adım, midenin üstüne oturduğu için karaciğerin sol lobunu geri çekmektir. Bu yüzden onu yoldan geri çekmeliyiz. Bunu yapmanın birkaç yolu var, ister bu iki durumda kullandığımızı göreceğiniz bir Nathanson Ekartörü olsun, ister bugün gastrik bypass için bu durumda olsun. Karaciğerin sol lobunu geri çekmek için dikenli bir sütür ve fikir, GE kavşağını veya yemek borusu ile mide arasındaki kavşağı ortaya çıkarmaktır. Bu, mide poşunu oluşturmak için önemli bir dönüm noktasıdır. Bu yapıldıktan sonra, yemek borusunu diyaframın sol krusundan, yani frenoözofageal ligamentten ayırdığımız ve tanımladığımız o açıyı netleştirmeye çalışıyoruz ve sonra keşeyi oluşturmaya başlıyoruz. Tipik olarak, yeterli büyüklükte bir kese, GE bağlantısından yaklaşık altı santimetre uzakta olmalıdır. Dikey olarak, bu tür iyi boyutta bir kese oluşturur. Bunu ölçüyoruz ve sonra perigastrik diseksiyona başlıyoruz. Daha küçük omentumu bölmemiz gereken daha küçük bir eğri diseksiyonu yapan bazı insanlar var. Ancak, biliyorsunuz, öğrendim - perigastrik diseksiyon yapma eğitiminde vagus sinirini, vagus dallarını ve damarları ve keseye giden kan akışını koruyun. Bu yapılacak güzel bir şey. Ve bunu yaptıktan sonra, poşeti enlemesine bölüyoruz ve ardından poşeti bir buji üzerine boyutlandırıyoruz ve poşetin oluşturulmasını tamamlamak için temel olarak birkaç dikey zımba hattı yapıyoruz. Gastrojejunostomi oluşturma tekniği - bunu yapmanın birkaç yolu vardır. Elde dikilmiş bir tane yapabilirsiniz, zımbalı bir anastomoz yapabilirsiniz. Ayrıca el dikişli anastomoz yapmayı da öğrendim. Zımbalanmış anastomozda yanlış bir şey yok. Ayrıca, bizi Treitz'in ligamentini bulmaya çalışırken ve biliopankreatik uzvu saymaya çalışırken ve sonra bu halkayı önce keseye takarken ve sonra biliopankreatik uzvu bölerken bulacağınız bir omega döngü tekniği kullanıyoruz. Bence bu, işleri biraz hantal hale getiriyor çünkü bazen Roux uzvunun keseyi kırmasıyla ilgili sorun yaşayabiliriz. Ama her neyse, bu ince bağırsak halkasını keseye getirdikten sonra, anastomozun ikinci arka tabakasını oluşturmak için emilebilir bir dikişle dikiyoruz. Ve bu yapıldıktan sonra, iç tabakayı oluşturuyoruz, gastrotomi, enterotomi yapıyoruz, iç tabakayı oluşturuyoruz ve sonra biliopankreatik uzvu bölüyoruz. Bundan sonra, göreceğiniz bir sızıntı testi yapıyoruz. O durumda ilginçti, o zaman bugünkü durumda sızıntı testini yaptığımızda, bilirsiniz, vardı, mutlaka bir sızıntı gibi görünmüyordu, ama görebildiğimiz biraz indosiyanin yeşili vardı, ki normalde biraz parlaktı. Bu yüzden bunu biraz fazla diktik. Ama her neyse, biliopankreatik uzvu böldükten sonra, yaklaşık 120 veya 130 santimetre Roux uzvu sayıyoruz ve sonra jejunojejunostomi oluşturuyoruz, bu da nispeten kolay olan yan yana bir anastomoz. Bazı hastalarda vücut kitle indeksi çok daha yüksekse, yani 50'nin üzerinde olduğunu biliyorsanız, bazen biliopankreatik uzuvları biraz daha uzun, 100 santimetreye kadar yapmayı seçerim. Ve Roux uzuv da 150 santimetreye kadar daha uzun. Bu yüzden BMI'ye bağlı olarak biraz değişir, ancak çoğunlukla, en standart 85 santimetre BP uzuv ve yaklaşık 120, 130 santimetre Roux uzuv yapmaktır.

2. BÖLÜM

Pekala, bu durumlar için, genellikle yapacağım şey, Palmer'ın noktasında bir Veress iğnesi girişi yapmak ve ardından bir Optiview ile girmek olacaktır. Palmer'ın vurguladığı nokta, buradaki kostal marj şu. Yani bunun biraz altına inelim. Yerel alacağım. Bu yüzden tipik olarak, kostal marjdan bir el genişliği ölçeceğim. Kamera bağlantı noktamın olmasını istediğim yer burası ve bunun biraz altına ineceğim. Gastrik bypass için, manşondan biraz daha aşağıya inmek güzeldir çünkü uğraşmanız gereken jejunojejunostomi vardır. Yani çok yüksekte olmak istemezsiniz. Yani tüp mide ameliyatı yapıyor olsaydım, buraya kamerayla gideceğim. Gastrik bypass yapıyor olsaydım, bunun biraz altına inerdim. Genellikle iki sağ elim ve bir sol elimi kullanırım. Bazı insanlar iki sol el kullanır. Ancak bu, hangi yaklaşımı kullandığınıza veya ne yapmaya alışkın olduğunuza bağlıdır. Bu yüzden, bir su testi yapmak yerine insüflasyonu Veress iğnesine takmak için bunu ikametgahta öğrendim. Ben de bu şekilde yapmayı öğrendim. Ön panelin katmanlarını hissedeceğim. Ve sonra basınca bakacağım ve bunun çok yüksek bir basınç olmadığından emin olacağım. Yani 15 biraz yüksek. Sadece biraz geri gelmeye çalışıyorum. Hala çok yüksek. Tamam, öyleyse - tamam, bir kez daha deneyin. Yani şimdi basınç 10, yani bu iyi bir basınç. Bu yüzden muhtemelen posterior rektus kılıfındaydım. Biraz zaman verelim. Eğer çok iyi bir insüflasyon almıyorsam, o zaman temelde bunu atlayacağım ve aslında Optiview ile gideceğim. Yerel alacağım. Sadece olmak istemediğim bir yerde olmadığımdan emin olmak için. İşte bu sekiz milimetrelik bir liman. Kamera bağlantı noktası. Bovie çalışıyor mu? Dört ya da başka bir şeye mi koyduk? Evet. Teşekkür ederim. İyi çalışmıyor. Pekala, bıçağı alabilir miyim? Tamam, sekiz alacağım. Ve odanın ışıklarını kapatabilir miyiz? Şimdi bu konuya 30 derecelik bir dürbünle girmeye çalışacağım, sadece merkeze odaklandığımdan emin olacağım. Hadi içeri girelim. Bu yüzden fasyayı görüyorum. Biraz yavaşlayacağım. Bu bir tür - tam burada rektus görüyorum. Biraz fazla derin. İşte başlıyoruz. Yani şimdi arka kılıf orada. Yani şimdi içerideyim, bu muhtemelen yanlıştır. İşte başlıyoruz. Baskının üç. İşte başlıyoruz, intra-karnımız. Ve görünüşe göre orada bile değildim. Yani Veress iğnesi temelde arka kılıfta gibi görünüyor. Karın içi bile değildim. Sadece bir göz atın, herhangi bir yaralanmaya neden olmadığımızdan emin olun. Bu dalak, mide, karaciğer. Pekala, 12'imi buraya koyacağım. Bu yüzden genellikle bağlantı noktaları arasında bir el genişliği yaparım. İşte bu sekiz milimetrelik kamera portu. Bu yüzden genellikle iki adet 12 bağlantı noktası kullanırım. Yani sekiz porttan bir el genişliği ve sonra bu 12 milimetrelik bir porttur çünkü bu size kesenin dikey çizgisi için iyi bir açı verir. Dikey zımba hattı. Bu yüzden bu tarafta 12 port kullanıyorum. Bazı insanlar diğer tarafta yalnızca bir 12 bağlantı noktası kullanır. Ama bunun daha kolay olduğunu, size daha iyi bir erişim ve kese için daha iyi bir açı sağladığını düşünüyorum. Ve bu 12 milimetrelik portlar, gerçek şu ki, buna 12 milimetre deniyor, ama aslında 15 dış çapa sahip çünkü metal. İşte bu yüzden tüm bu 12 milimetrelik portları kapatıyorum. Biraz geri gel. Tamam. Biraz daha yakın. Anlaşıldı. Ve sonra genellikle sekiz milimetrelik bir yanal port yaparım. Bu konfigürasyonu kullanmamın nedeni, laparoskopi konusunda eğitim almış olmam, bunun gibi en lateral port olan yardımcı porta sahip olmamdır. Bu yüzden port yerleşimimi laparoskopik olarak simüle ettim. Bu yüzden genellikle asistan, geri çekme vb. için en yanal bağlantı noktasını kullanırdım. İşte dördüncü kolumun gideceği yer orası. Yani bu temelde benim yardımcı kolum. Yani bu sekiz milimetre mi? Evet. Karşı tarafta bir 12 bağlantı noktası yapın. Bu aynı zamanda zımba için de geçerlidir. Ayrıca bundan bir el genişliği. Yani belki bu konuda. Bu, JJ'yi ve zımba hattının enine ateşini yaratmak içindir. Belki biraz daha yanal gidin. Ayrıca pelviste etrafa bakarak, yapışma olmadığından emin olun. Varsa, bazen yapışıklıkları aşağı çekmeniz gerekebilir. Yanaşmadan önce laparoskopik. Bazı insanlar da bunları robotik olarak yapıyor. Bir kavrayıcı alacağım. Yani aynı şey çünkü bu bir 12 port, bu yüzden kapatmak istiyoruz çünkü yine dış çap 15, gerçekten. Bu nedenle, özellikle erken dönemde, birinin liman bölgesi fıtığına sahip olmasını istemezsiniz. Tamam ve süngeri alacağım. Şimdi robotu yerleştirmeden hemen önce karaciğeri geri çekmek için bir sünger ve bir dikiş koyacağız, çünkü bunlara ihtiyacımız olacak. Pekala, Elena, ters T yapabilir miyiz? Şimdi temelde arayı gerçekten görmemiz gerekiyor, bu yüzden hastayı ters Trendelenburg'a koyuyoruz ve bence, bilirsiniz, genellikle benim ipucum, arayı gerçekten iyi gördüğüm zamandır, sadece buna erişimimiz olduğundan emin olmak için çünkü bu prosedürler için GE kavşağını gerçekten görmeniz gerekiyor. Bu yüzden tersini yapmak için belirlenmiş bir sayım veya derecem yok. Biraz daha fazlasını yapabilir miyiz? Bu yüzden mideyi çok iyi görebiliyorum. Karaciğerin sol lobunu görebiliyorum. Buradaki dalak. Bu yüzden bunun iyi bir görüş olması gerektiğini düşünüyorum. Pekala, robotu getirebiliriz.

BÖLÜM 3

Kalan kolları yerleştirin.

4. BÖLÜM

Anlaşıldı. Tamam, şimdi genellikle süngeri sol üst kadranda tutun. Bu tür bir yardımcı olur, eğer varsa, kanamaya girersiniz ve aslında bazen geri çekilmeye de yardımcı olur. Dalağın burada oldukça yakın olduğunu görebilirsiniz. Bir süredir karaciğer hamak dikişi veya venöz dikiş yapmak için bu V-Loc'u kullanıyorum. Benim için iyi çalışıyor. İşte ben bunu kullanıyorum. Bu yüzden süngeri kullanarak onu büyük bir sol lob gibi göreceğim. Büyük dalak. Bunu oraya sıkıştıracağım. Oradaki aradan iyi bir şekilde bahsedildiğini düşünüyorum. Görmek için her zaman iyi bir dönüm noktası olduğunu biliyorsun. Hastanın üst GI'sinde hiatal herni yoktu. Karaciğerin sol lobunu geri çekmeye çalışacağım, böylece karın duvarının neresinde yatmak istediğini göreceğim ve oradaki ilk ısırığı alacağım. Ve bu sütür, karaciğeri bir nebze olsun yoldan çekmeye yardımcı oluyor. Mutlaka itmek zorunda değil, demek istediğim ama bazı insanlarda esas olarak, sanırım esas olarak karaciğeri itiyor. Pek sayılmaz... Gerçekten çok sıkı çekmenize gerek yok, sadece karaciğerin üzerinde dinlenmesine izin vermek ve ardından 2015'ten bu yana muayenehanemde muhtemelen ilk üç yıl boyunca Nathanson ekartörünü kullanmak ve 2017'de dikişe geçtim. Bu biraz zor çünkü karaciğerin sol lobu büyük. Ve ayrıca bu dikiş ve diyafram da biraz zor çünkü çok derin olmasını istemezsiniz ve çok yüzeysel olmasını istemezsiniz çünkü kalp aslında tam oradadır. Burada diyafram liflerini görüyorum, bu yüzden belki biraz daha yükseğe çıkarım. Ve almak için yeterli, iğneyi liflerin arasından görün. Hastanın hiatal hernisi yok, bu yüzden bu konuda çok agresif olmama gerek yok. Sadece GE kavşağını görmem, yerinde tutmam ve sonra bir sonraki ısırık, falciform büyük ve benim yolumda, sadece bir ısırık alacağım ve sonra diğer ısırığı temel olarak karın duvarına takacağım. İlk yük mavi olacak beyler. Karaciğeri yoldan kaldırmak için çok sıkı olmak zorunda değil. Dalağın genişlemiş olması ilginçtir. Biraz beklenmedik. Yine, bunu park edeceğim, aslında bunu yapabilmem çok güzel. Sadece süngeri park edin ve karaciğerin sol lobunu yukarı kaldırın. Yani ilk adım aslında GE kavşağını tanımlamaktır. Gördüğünüz gibi bu boşluk, yemek borusu burada, fundus orada. Yani dalağın ucu. Bu yüzden keseyi oluştururken buna dikkat etmeliyiz. Ve bu yüzden genellikle fundusu kendime doğru geri çekeceğiz. Ben sadece frenoözofageal ligamenti inceliyorum, ki bu tam orada. Ve hastanın hiatal hernisi olmadığı için, tüm bu ataşmanları son zımbam için yer bırakacak kadar indirmeme gerek yok. Hepsini biliyorum, bu diseksiyonun bir kısmını posteriorda da biliyorum, ama sanırım bu - bir nevi burada başlamanızı sağlıyor. Orada bir tür lenf düğümü var. Görür müsünüz, bilmiyorum ama burada bir lenf düğümü var. Robotik enerji ile ilgili güzel olan şey, enerjinin yayılmasını olduğu gibi görebilmenizdir. Yani çok fazla yayıldığını düşünüyorsanız temelde durdurabilirsiniz. Sanırım zımbamla bu kaplardan hemen uzağa gideceğim. Bazıları orada. O retrogastrik yağı gördüğümde, iyi bir yerde olduğumu düşünüyorum. Sadece o dalağı yolumdan çekmek istiyorum çünkü gerçekten yolumda. Pekala, bu kapları kendi haline bırakacağım ve şu penceredeki zımbamla dışarı çıktığımdan emin olacağım. Sanırım ikinci adım - keseyi oluşturmaya başlamak. Burada biraz daha inceleme yapabileceğimi hissettim. Mideyi kaldırdığımda, aslında dalağı çok fazla çekmiyorsunuz. Her neyse, kese uzunluğu ideal olarak yaklaşık altı santimetre kadar. Kese için size iyi bir hacim verirler. Bu yüzden düşünüyoruz ki - burada çok şişman yatak, fundus burada. GE kavşağının olacağı yer biraz da burası.

5. BÖLÜM

Yani yaklaşık altı santimetre. Yani bu alet, buradan oraya ucu yukarı kavrayıcı yaklaşık altı santimetredir ve genellikle enine zımba hattınızın olmasını istediğiniz ikinci çapraz damar ile çakışır. Bu yaklaşık altı santimetre. İşte bu ilk geçiş damarı, ikinci geçiş damarı, üçüncü geçiş damarı. Bu yüzden burada bir yere gideceğim. Yani tam olduğu yerde ya da biraz altında. Ve temel olarak daha küçük olan omentumu tutacağım ve onu bölmeye başlayacağım. Genellikle perigastrik diseksiyon yaparım. Bence daha güzel. Sinirleri mümkün olduğunca korur ve... Ayrıca bu bir nevi, bu şekilde yapmak için eğitim aldım. Bu bir nevi, ucu yukarı kavrayıcıyla, genellikle biraz aşağı doğrulturum. Yani, neredeyse bileğimi aşağıda tutuyor ve yukarı kaldırıyormuşum gibi. Bu sizi arkaya doğru gösterir ve tıpkı laparoskopikte olduğu gibi el ele gidersiniz. Sadece yayıldı. Bir nevi sol elimle yayılıyorum ve daha küçük omentumun üzerine uzanıyorum. Ve sonra bir kez doku tutmak için bir fırsat gördüğümde, o zaman onu tutacağım. Küçük bir gemi ya da başka bir şey görürsem, o zaman... Gördüğünüz kadar sınırlı bir diseksiyon yapmak her zaman güzeldir. Böylece kesenin köşelerini devaskülarize etmezsiniz. Tamam, onu kaldırıyorum, burada bir gemi görüyorum. Öyle miydi? Ve sonra midemi yuvarlamaya devam edeceğim. Belki de böyle - diğer elime ver ve kaldır. Ve onu havaya kaldırıyorum. Ve bir nevi el ele. Boom. Burada bir gemi görebilir miyim? Orada da arkada bir damar görüyorum. Bu yüzden denemek iyi bir fikir olabilir... Diğer el. Pekala, küçük kesede olduğumu görene kadar bunu yapmaya devam et. Elena, buji midede mi? Yoksa ağzında mı? Emme? Midesinde. Bu nedir? Siz onu geri çekebilir misiniz? Ağzında mı yoksa midesinde mi? Geri çekmek mi? Evet, Bougie. Evet, devam et. Geri çekin, geri, geri. Evet, şimdilik orada bırakabilirsiniz. OG hala içeride mi? OG'yi ve bujiyi çıkarabilir misiniz, eğer geri çekerseniz, bu harika olur. Buyrun. Eşyalara bakış açımı bir nevi çarpıtıyordu. Teşekkür ederim. Teşekkür ederim. İyi arama, iyi arama. Dr. Shabra, arkadaşım az önce buna dikkat çekti. Ağızda ne olduğunu, yemek borusunda ne olduğunu kontrol etmek her zaman iyidir çünkü gördüğünüz gibi, bir nevi - bir kez çıktıktan sonra, diseksiyonumu biraz daha kolaylaştırdı. Arkada splenik bir arter var. Yani orada ücretsiz olduğunu düşünüyorum. Ve oradaki küçük kese. Bu önemli çünkü burada gördüğünüz gibi, bu dalak arteri. Yani bu diseksiyonla iyi bir iş çıkarmazsanız, bu biraz risklidir. Hastamın midesi zayıf, dalağı büyük. Bu nedenle, bu adımı düzgün bir şekilde yapmak için zaman ayırmalısınız. Ve bu boş mideyi görmelisin, hiçbir şey, arkasında hiçbir takıntı yok. Bir numaradaki mavi yükü alacağım. Güzel bir anatomisi var, evet. Pekala, yine, kap kapatıcımı orada bırakacağım ki görebileyim ve zımbayı pencereye koyabileyim. Ve sadece bir çeşit besleme... Mideyi, bilirsiniz, yaklaşık 50 milimetre olana kadar zımba üzerinde besleyin. 50, 55 milimetre çünkü bu enine kese zımba hattı olacak. Ve burada bir gemi olduğunu görüyorum, değil mi? Yani anastomozum anterior olacak, bu yüzden kendime o damardan uzakta anastomoz için biraz yer bırakmak istiyorum. Bu yüzden temelde ikinci geçiş damarında veya hemen altında olduğunu söylüyorum. Pekala, bujiyi ilerletebilir miyiz arkadaşlar? Yavaş yavaş. Tamam, biraz daha girin, biraz daha fazla. Tamam, tamam, bu iyi. Bu yüzden bujinin aşağı indiğini görebiliyorum. Bu yüzden elimi biraz çevireceğim, böylece poşun ön yüzeyinde biraz yer açacağım, böylece anti-kolik anti-gastrik anastomoz yapabilirim, çünkü anastomozumu anterior olarak yapıyorum. İkinci geçiş damarının altında, bildiğiniz gibi, anastomozu yaparken yolumuza çıkacak bir damar var, ama küçük. Ve gördüğünüz gibi zımbayı kapatmak için elimi bu şekilde çevirdim. Ve bunu kovacağım. Yani ikinci yük beyaz olacak. Tamam, fenestrated'ı alacağım. Yani tipik olarak torbanın uzunluğu yaklaşık 12 milimetredir. Yani bu, zımbanın iki kez ateşlenmesi anlamına geliyor. Demek istediğim, her zaman derler ki, ikiden fazla ateşleme yaparsanız ve daha uzun bir keseniz varsa, tipik olarak, bilirsiniz, torbayı mümkün olduğunca düz tutmak için bujiyi içeride bırakırız. Arkadaki dalak atardamarını görüyorsunuz. Yani orada. Fundusu kaldırmak için sağ elimi buraya alıyorum çünkü orada çok fazla fundus istemiyoruz. Ve temel olarak, buradan sol crus'a giden yolumu bulmak istiyorum, böylece neredeyse buradan görebilirim. Dalağın orada mideye çok yakın olduğunu gördüğümüzü hatırlamak zorundayız. Bu yüzden bu diseksiyonda çok dikkatli olacağım. Bu yüzden damar kapatıcımı burada bırakıyorum ve temelde onu çıkmak istediği yerde arıyorum çünkü diyaframın sol krusunun olduğunu düşündüğüm yer orası. Torbayı tekrar düzelteceğim, çekeceğim. Sadece bir nevi arayın. O lenf düğümünün nerede olduğunu görebiliyorum. Burada bir yerlerde. Bu yüzden geri döneceğim ve bu yolu daha fazla tanımlamaya çalışacağım, ancak bu noktada ikinci zımbayı ateşleyebilir ve daha sonra anlamaya çalışabilirsiniz. İkinci yangında. Burada biraz sızma görüyorum. Sol crus'u orada, tam burada görebilirsiniz. Neredeyse orada diseksiyon noktamı görebilirsiniz. Tam orada. Yani bu benim yörüngemdeki bir yol. Üç numaradaki beyaz yükü alacağım. Ben sadece bu iki ateşi yapacağım ve eğer ikinci katmanı yapmak isterseniz, döngüyü yukarı çıkaracağım. Pekala, genellikle açı tarafını arkaya doğru kullanırım çünkü ince olduğu için çalışmak daha kolay. Orada bujiyi görebilirsiniz. Olmak istediğim yerin yörüngesinin nerede olduğunu görebiliyorum. Bu sağda. Tam orada. Genelde yaptığım şey aslında bu eli çıkarmaktır. ve genellikle yaptığım şey, sadece anastomoz için daha geniş tabanlı bir kese gibi olmasını sevmek. Bu yüzden tabanı biraz daha geniş yapacağım ve sonra biraz daha bujiye doğru gideceğim. Bujiye gerçekten sarılmanıza gerek yok. Bu aslında 40 Fransız bir buji. Aslında oldukça büyük, ama yörüngem yağ yastığının hemen yanında ve bunun geniş bir taban torbası olduğunu görüyorsunuz. Bir tür çizgiye sahip olabilirsiniz. Bu yüzden bunu kapatacağım. Gemi mühürleyici kısmını alacağım. Burada bir zımba görüyorum, bu yüzden bir sonraki yangında herhangi bir soruna neden olmaması için onu çıkaracağım. Bir sonraki ateşimin yolunu tekrar bulacağım, sanırım tam burada. Tamam, geri dön. Zımbanın nereden çıkacağını buluyordum. Pekala, beyaz yükü alacağım. Robert, bir dakika içinde o IV ICG'yi vermeye hazır olabilir miyim? Genellikle kesenin kan akışını kontrol ederim. Yani revizyonlar için bu çok önemli. Biliyorsunuz, çoğu zaman söyleyebilirsiniz ve çoğunlukla, torbaların iyi bir kan kaynağı vardır ama yine de bunun güven verici bir şey olduğunu düşünüyorum. Beyaz yükü ilerletebilir misiniz? O yağı çenelerden çıkarın. Sadece biraz daha levrek. Yani aslında bunu tek bir yangında yapacaktı. Dalağım veya karaciğerim olmadığından emin ol. Kapatabilir. Pekala, devam edebilir ve o ICG'yi verebilirsiniz. 7.5 cc, doğru mu? Evet, aslında 7.5 miligram, üç cc. Pardon ne? 7.5 miligram, 3 cc. 3 cc? evet. Tamam, belki makası alırım. Pekala, şimdi şu dikişleri alın, 3-0 ve 4-0. Dikişleri içeri getirebilirsiniz. Yine GE kavşağı burada. Yani tam orada, altı santimetre. Bu iyi bir kan kaynağı. Bu hassas moddur. Ve GE kavşağına bakacağım. İşte başlıyoruz.

6. BÖLÜM

Oh, aslında gemi mühürleyiciye ihtiyacım olacak. İşte bunlar anastomozu yapmak için kullanacağım dikişler. Yani bu 90 günlük emilebilir bir V-Loc. Dört numarayı biraz geri çekebilir miyiz? Diğer dikiş ise dış tabaka için kullandığım dikiş ve 3-0 oldu. Bu bugün 12 inç ve 180 gün emilebilir. Bu yüzden, çantayı getirmeden önce kesenin açısını buraya sabitleyeceğim... Bu yüzden bir omega döngü tekniği kullanıyorum ve size göstereceğim, ama temelde ince bağırsağın bir halkasını getirip keseye takmak. Yani bu şu anda sadece bir sabitleme sütürü. Ve omentumu bölmeyi seviyorum. Bazı insanların bilmediğini biliyorum. Demek istediğim, bu çok yüksek BMI hastası değil. Yani onu bölmemek için tartışabilirsiniz. Orada. Onu burada bir yere park edeceğim. Ve sonra enine kolon için aramaya çalışacağım. Ve bu, bilirsiniz, omentumu böleceğim bir adım. Bu yüzden burada sadece büyük omentumu arayacağım, sadece nazikçe yukarı itmeye çalışacağım. Sadece mideye yatırıyorum. Ve enine kolona gelene kadar omentumu bölmeye başlayacağız, sadece Roux uzvunun ortaya çıkması için yolu temizlemek için, daha az gerginlik olacak. Demek istediğim, açıkçası çok fazla gerginlik varsa, Roux uzvunu kaldırmanın retrokolik ve yapılabilecek diğer şeyler gibi başka yolları da var. Bu gemiyi burada görüyorum, bu yüzden bir soruna neden olmaması için zaman ayıracağım. Hadi. Enine kolon geliyor mu bir bakayım. Gastrokolik ligamentte durun. İşte orası. Ve şimdi Treitz'ın bağını bulmaya çalışacağım. Tam burada bulunan enine koloniyi bulun. Bir nevi nazikçe yukarı kaldırın. Ellerin üzerine teslim et. Şimdi Treitz'in bağını bulmam gerekiyor. Bu yüzden damar kapatıcımı kullanarak enine kolonun mezenterini nazikçe tutacağım, böylece diğer iki künt elimi kullanarak tam burada bulunan Treitz bağını bulabilirim. Bir nevi orada. Yani şimdi önemli olan kısım her şeyi mahvetmekten kaçınmak ve kendinizin, ya da en azından omega loop tekniğinin, biliopankreatik uzvu ekranın bu tarafına ve Roux uzvunu ekranın bu tarafına koyduğunuzdan emin olmanız gerektiğinden emin olmalısınız. Bu yüzden biraz dönme hareketi gerektirir. Gördüğünüz gibi, ligament Treitz burada. Yani temel olarak bunu yapacağım. Şimdi biliopankreatik uzuv bu olacak, ve Roux uzuv bu olacak. Saymayı ben yapacağım, genellikle Treitz bağından 85 santimetre yaparım. Yani yine, bu buradan buraya altı santimetre. Diyelim ki burası yaklaşık beş santimetre. Yani 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, enine kolondan çıkacağım. Ve buraya park edin. 45, yani 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85. Yani anastomozumu yapmak istediğim yer orası. Yani yine, biliopankreatik uzuv ekranın bu tarafında, hastanın sol tarafında. Yani bu taraf. Ve Roux'un uzvu o tarafta olacak. Yani bunu geriye doğru takip ederseniz, sizi Treitz'in bağına götürmelidir. Bu yüzden bu ince bağırsağı tam buradaymış gibi tutacağım ve sonra anastomozun ikinci arka katmanını V-Loc ile yapmaya başlayacağım. Bu yüzden köşeye park ettiğim V-Loc'u arka ikinci katmanı yapmak için kullanacağım. Bu yüzden istiyorum ki... Bu antimesenterik sınır, mezenterik sınır, yani biraz arkada yapacağım ki gastrotomi ve enterotomi yaptığınızda ve ince bağırsağı öne doğru döndürdüğünüzde, aslında bağırsağın ön yüzeyinde anastomoz yapmak için yeriniz olur. Bu yüzden sadece, henüz kıstırmayacağım, sadece demirleyeceğim. Orada. Dr. Shabra'ya diyordum ki, neredeyse damar cerrahisi gibi, bunu paraşütle atlamayı seviyoruz, bu yüzden... Ve size arkadaki ikinci katmanı gösterecek. Bunu yaptıktan sonra, ince bağırsağı biraz daha yaklaştıracağım. Sonra bununla işim bittikten sonra, şimdi bunu yapmak biraz daha kolay. Bu yüzden bağırsağın gitmesine izin vereceğim ve bir nevi keseyi tutacağım, kaldıracağım, ve sonra Dr. Shaber size temel olarak zımba hattından, küçük dübelden ısırıklar alarak gösterecek. Bir nevi içinden geçiyorum. Onu kıstırmak. İyi. Bir nevi V-Loc'u yanal olarak çekiyor ki - anastomoz çizgisini düzleştirmek için ve sonra temel olarak zımba hattını bahsettiğimiz döngünün antimesenterik sınırına dikiyor. Öğrenilecek çok fazla verimlilik var. Biliyorsunuz, bu uzun bir dikiş, ki buna alışık değiliz. Daha kısa dikişlere alışkınız, ama elimizdeki şey bu. Bu yüzden daha kısa dikişlerle, onu bir nevi çekmek kolaydır. Ama bir nevi bu dikişlerin birbirinden düzgün bir şekilde ayrılmasını istediğiniz yere kuruyor. Ve şimdi onu sıkıştırıyor ve sonra bir sonrakine hazır. Bu yüzden zımba hattını mideden daha fazla almaya çalışın. Daha az mide, daha fazla elyaf. Tamam. Evet, güzel. Sol elinizle bağırsakları her zaman biraz itebilirsiniz. Buyrun. Bu çok iyi. Kusursuz. Sanırım kilitli. Bence sen iyisin. Sadece çekin, iğneyi ilmekten çıkarın, hepsi bu. Ve sadece ucundan çıkarın, sizde altı inç var mı? 3-0, tamam. Evet. Bu yüzden onlara bunu geri vereyim. Sorun değil. Ve sonra iğneyi çıkarabilir misin? Çünkü biz dikiş kesim iğne tutucusu kullanıyoruz. Bazen, bilirsiniz, bunlara ilk başladıklarında başlangıçta bunu kullanmamak biraz daha kolaydır. Özellikle fıtık onarımları ve bunun gibi şeyler gibi diğer şeyler gibi. Ama bilirsiniz, eğer öyleyse, bu daha da kötüye gider, o zaman, bilirsiniz, temelde başka bir tane başlatabilirsiniz. Bu yüzden temelde bunun olduğu yerden biraz önce başlayacağım, yani burada bir yerlerde. Orada. Ve temelde bu şekilde gidebiliriz. Ve aynı şey, zımba hattı. Bu biraz daha kolay olacak çünkü kısa. Yani belki birkaç ısırık daha. Biri burada, biri burada. Güzel, elini döndür. Bu çok iyi. Büyük. Ve belki bir sonrakini kilitleyin. Güzel. Güzel. Şimdi arka ikinci katmanla işimiz bitti. Gastrotomi ve enterotomi. Güzel iş. Bu çok iyi. En iyimizin başına gelir. Tamam, o zaman makası alacağım. Yani bu ikinci katman. Bunu sadece keseyi biraz çadır yapmak için kullanacağım, böylece gastrotomi ve enterotomi oluşturabiliriz. Bu yüzden gastrotomiyi yaklaşık iki santimetre yapmayı seviyorum. Yani fenestrenin açık çeneleri yaklaşık iki santimetredir. Yani sanırım buradan oraya. Burada korktuğum o gemi var. Rob, bujiyi ilerletebilir misin lütfen? Sadece yavaşça. İşte burada yeniden başlattık... İkinci dikiş? Tamam. İkinci sütür ve sonra da sanırım dediğim yer buydu, bilirsiniz, zımba hattında kalmaya çalışın. Daha fazla, biraz daha. Evet, bu iyi. Ve eğer onu emmeye koyabilirsek. Anlaşıldı. Yani buradan oraya iki santimetre uzaklıkta. Arkada küçük bir dudak kesesi bırakmak isteyeceğim. Bu yüzden onu oradan oraya bir yere işaretleyeceğim. Altıda kesim kullanacağım. Sadece tüm katmanları açın ve burada bir gemi görüyorum, bu yüzden bunun için coag kullanacağım. Orada ve bujiyi görüyorum. Pekala, Elena, onu emişten çıkarıp biraz geri çekebilir misin? Emin. Teşekkür ederim. Evet, bu iyi. Teşekkür ederim. Rica ederim, emişe geri dönmeli miyim? Hayır, sadece orada bırakabilirsin. Tamam, orada. Orada oldukça iyi büyüklükte bir gastrotomi var. Yani yaklaşık iki santimetre, tam kalınlıkta. Şimdi ince bağırsakta ayna görüntüsü, aynı şey. Buradan buraya iki santimetre. Ayrıca bu biraz... Enterotomi yaparken biraz dikkatli olmalısınız çünkü... İnce bağırsağı geri çekmek kolaydır, özellikle de biraz gerginlik altındaysa, çünkü ince bağırsak düzleşir. Kardeşliğimde yaşadığımız tek sızıntılardan biri bir arka duvardı. Ve bir nevi arka duvardan geçti. Daha sonraya kadar bilmiyorduk. İşte orada, oldukça iyi bir enterotomi. Pekala, iğne tutucuyu alacağım. Şimdi iç tabakayı dikeceğim. Bunun için 4-0'ı kullanacağız. Yani tıpkı elle dikilmiş herhangi bir anastomoz gibi, sadece akan sütür. Köşeden başlayın. Yani burada genellikle tam kalınlıkta ısırık, seromüsküler ve mukozanın içeri girdiğini görebilirsiniz. Ve sonra ince bağırsakta, dışarı çıkın. Yani aslında benim düğümüm ya da ilmeğim aslında dışarıda, içeride değil. Yani yine, köşeden dışarıya. Ve döngüden içeri girin. Bu 4-0, 12 inç 90 günlük emilebilir bir sütür, dikenli sütürdür. Bu yüzden içeri geri döneceğim, mukozadan küçük bir ısırık alacağım ve çoğunlukla seromüsküler, ama mukozadan sadece küçük bir ısırık alacağım. Bunu biraz kıstırın. Yani bununla, bilirsiniz, eğer dikişe biraz gerginlik koyarsanız, mukoza ve seromüskulaar katmanları görebilirsiniz. Yani görebiliyorum. Şimdi alıyorum ve sonra bağırsak ve mukozada seromüsküler. Ve bunlar, önemli bir katman. Bu yüzden acele etmeyin, bu konuda acele etmeyin. Yani yine, mukoza, seromüsküler, görebiliyorum. Orada. Tamam, dikiş aşağı. Neredeyse köşeye sıkışmış gibiyim. Bu yüzden, köşeyi gerçekten iyi bir şekilde kavrayabilmek için iki ısırıkta alacağım yeri biraz değiştireceğim. Orada görebilirim. Kendimi biraz intraluminal göstereceğim, böylece nereye gittiğimi biliyorum. Köşe. Orada. Bunu bekle. Ve serosa'dan içeri girin. Şimdi bu her zaman bir tür, bilirsiniz, kıstırmak için ne kadar çekersiniz? Ve bazılarıyla bir şekilde geliyor, bir süreliğine bu şekilde yapıyor ve sadece daha görsel ipuçları ve bunların ne kadar sıkı olduğu, bu dikişleri çekmek için. Ve daha az mukoza yapabildiğimiz için, bu genellikle yardımcı olur, daha az darlık ve... Hala forehand kullanacak noktada değilim. Yine de bunu yapacağım, muhtemelen sonuncusunu yapacağım ve bundan sonra forehand'i değiştirmeye çalışacağım. Şimdi ince bağırsağın içindeyim. Bu yüzden kesenin üzerinde içeriden dışarıya gideceğim. İşte orası mukoza. Ve belki bir tane daha yaparım. Ve gideceğim - bu gemiyi görüyor musun? Bu yüzden etrafından dolaşmaya çalışacağım, ama dışarı çıkacağım. Evet, evet, öyleyse gideceğim... Hayır, hala içerideyim. Bu yüzden bunu dışarı çıkarmak için yaptım... Şimdi o gemiye gerçekten gireceğim ki kanamasın. Yani aynı şey, bunu kaldıracağız. Orada. Şimdi iç sıraya geçtim, bir nevi forehand, gördüğünüz gibi, içeriden dışarıya bir nevi geçiş yaptım, bu yüzden kolay olabilir. Ve sonra bu kapanışı bitirmeden önce, aslında bujiyi geçireceğim ki iç sırayı yaparken, anastomozu çok fazla sıkmasın ve bir darlığa neden olmasın. Bu yüzden sadece bir ısırık daha alacağım ve bujiyi geçmeyi isteyeceğim. Tamam Rob, bujiyi yavaşça içeri itebilir miyiz lütfen? Devam et, devam et. Şimdi bujiyi anastomozdan geçirdim, böylece bir, onu arkadan örtmüyorum, ve sonra iki, bu dikişleri bu iç katmanla veya ikinci dış katmanla sıkmıyorum, çok fazla çanta ipi çekmiyorum. Son durumda bunun için bir dürbün kullandık çünkü bujiyi indirmek biraz zordu. Yani bu da başka bir seçenek. Başka bir yol da bu zımbalanmış doğrusal anastomozları yapmaktır, bu da aslında biraz zaman kazandıran başka bir seçenektir. Bu gerçekten nasıl antrenman yaptığınıza bağlı. Sanırım - benim kişisel deneyimim, elle dikilmiş anastomozun darlıklara biraz daha az eğilimli olduğudur. Bununla birlikte, kendi darlıklarım oldu, biliyorum, ama - belki biraz daha az iskemik ya da başka bir şey olduğuna inanıyorum. Bilmiyorum. Bu son kısmı aldım. Ondan sonra, onu kilitledim ve aslında birkaç ısırık geri döneceğim, bilirsiniz, bu dikenli dikişler potansiyel olarak çözülebilir. Bu yüzden kötü bir fikir değil... Birkaç atış geri gitmek için kilitledikten sonra ve hatta fıtıklarda karın zarı veya fasyayı kapatırken bile aynısını yapıyorum. Bunu al. Bu kısımla işim bitti. Ve sonra ikinci bir ön katmana geri dönmek için aynı V-Loc'u kullanın. Ve bir dakika içinde bu sızıntı testini yapmaya hazırlanacağız. Seromüsküler ısırıkları severim, çok derin olmak zorunda değil. Bu biraz zor oluyor. Bu yüzden dürbünü biraz teleskopla çeviriyorum, böylece gerçekten görebiliyorum. Pekala, bunları size geri vereceğim ve diğer dikişleri ve cetveli alacağım.

7. BÖLÜM

Artık GJ ile işimiz bitti, bu yüzden şimdi bunu böleceğiz. Bu biliopankreatik uzuv, Roux uzvu, şimdi biliopankreatik uzvu böleceğiz ve sonra JJ yapacağız. Ama bunu yapmadan önce, bölündükten sonra, anastomozu test etmeliyiz ve bunun için genellikle bir ICG sızıntı testi kullanırım. Bu yüzden, kullanmadığımız ICG'nin geri kalanıyla karıştırılmış 20 cc su veya tuzlu su ve ardından sıvı ve hava geçirmez olduğundan emin olmak için 20 cc hava aldık. Pekala, kap mühürleyiciyi alacağım, tamam mı? Biliopankreatik uzvu böleceğim. Bu yüzden onu kaldıracağım ve dikey zımba hattının yörüngesinin ne olduğunu göreceğim, böylece uzun bir şeker kamışı oluşturmamış olacağız. Ve bence belki de burası iyi olmalı. Pekala, zımbayı, beyaz yükü alacağım. Yani tam da o pencerenin olduğu yerde. Uzun bir şeker kamışım olmaması için zımbamı dikey kese zımba hattıyla hizalayacağım. Bunun gibi bir şey. Anlaşıldı.

8. BÖLÜM

Pekala, Elena, bujiyi emişten çıkarıp geri çekebilir miyiz lütfen? Evet. Şimdi sızıntı testini yapacağız. Bu yüzden onlardan bujiyi keseye girene kadar geri çekmelerini istiyorum. Devam et, devam et. Biraz daha, biraz daha. Tamam, bu iyi. Şimdi bu sızıntı testini yapabilirsek. Tamam. Tamam. Tamam. Pekala, emmeye koyabilirsiniz. Bence sadece ince. Pekala, emişten çıkarabilir ve tamamen yukarı çıkarabilirsiniz. Söylendiği gibi bir sızıntı değil, ama sanırım ince bir serosa gibi. Genellikle ICG, metilen mavisi veya havadan çok daha hassastır. Aslında, muhtemelen bir Ethibond kullanabilirim. Ya da evet, belki - sorun değil. Vicryl'iniz varsa, onu kullanacağım. Tamam, şimdi tekrar mutlu. Pekala, bunu sana geri vereceğim ve makası alacağım.

9. BÖLÜM

Pekala, şimdi ince bağırsağı sayacağım ve genellikle 120, 130 santimetre yaparım. Bazen hastanın VKİ'sine bağlı olarak 150'ye kadar çıkacağım. Ama bu bayan için, BMI'nin 40'lar kadar düşük olduğuna inanıyorum, bu yüzden muhtemelen 130 yapabiliriz. Bu yüzden sayacağım ve sonra Dr. Shabra JJ kısmında bir nevi yardımcı olacak. Yani bu yaklaşık 10 santimetre ve bu yüzden cetvele sahibim. Sadece kabaca. Ve bu, bağırsağın saat yönünde dönmesi gibi bir şey. Yani bu 10, yaklaşık 20, döndürmek, yaklaşık 30. Yaklaşık 40. Yaklaşık 50. 60. 70. 80. 90. 100. 110. 20. 30. Yani muhtemelen çok iyi var. Şimdi bir enterotomi yapacağım. İşte bu Roux uzvu, bu ortak kanal, bu biliopankreatik uzuv. Roux uzvunu biliopankreatik uzuva bağlamak için bir enterotomi yapacağım. Yani neredeyse uçtan uca bir anastomoz gibi, ama aslında yan yana. Yani bu animesenterik yatılı. Sadece enterotomi yapmak için kes kullanacağım. BP uzvunun bir nevi... Bu yüzden ayrıca BP uzuvundaki antimesenterik sınırda ve zımba hattının biraz dışında bir alan seçeceğiz. Sadece orada bir enterotomi yapın. Pekala, üçünde fenestreli, diğerinde zımbayı alacağız. Bu yüzden en kolay şey, bu parçayı tutmak ve sonra BP'ye koymak, tutmak ve sonra bunu geri getirmek ve bunu içine beslemek... Biraz aşağıya bakın. İşte gidiyorsun ve o kamerayı biraz geri getir. Bu nedenle, BP uzvunu ucu yukarıda tutarsanız, biraz daha büyük yapmanız gerekir. Bu yüzden sadece ucu yukarı bakacak şekilde biraz genişletin. Biraz burnunu sokmaya çalışın. Buyrun. Ve sonra BP uzvunu bu yöne çekerseniz, sadece biraz. İşte, bu güzel, güzel, güzel. Tutun ve sonra hareket ettirin, zımbayı biraz bu şekilde hareket ettirin. Bu çok iyi. Evet ve sonra tutun. Bu iyi, şimdi bu parçayı ucu yukarı bakacak şekilde alın ve şimdilik orada tutun. Ve sonra, bağırsağı zımba ile tutun. Bu yüzden zımbayı kapatın. İşte gidiyoruz ve bu şekilde tutuyoruz ve sonra bahşişinizi alıyoruz. Ve sonra bu ortak kanalı ona doğru hareket ettirin. Bu iyi, orada bırakabilirsin. Evet, daha fazla yukarı çekmenize gerek yok. Ve sonra ortak kanalı ucu yukarı bakacak şekilde tutarsanız, kavrayıcı. Yani bu kısım tam burada, ve sonra burada tutun. Tamam ve sonra park et. Ve sonra, bunu kullanarak, zımbanın ucuna beslemeye çalışın. O yüzden belki buradan tutun. İşte, bu iyi. Şimdi ucu yukarı bırakın. Ve sonra bunu tut. Evet, zımbanın üzerine besleyin. Besle, besle, besle. Soğutun ve ardından bunu, BP uzvunu tutmak için ucu yukarı doğru kullanın. Ve sonra zımbanın üzerine yukarı çekin. Ve sonra zımbanızı nazikçe, nazikçe, nazikçe, nazikçe itmeyi unutmayın. Biraz daha. Bu çok iyi. Yakala onu. Saat yönünde dönüşü unutmayın. Evet, BP uzvunu biraz daha yukarı kaldırın ve zımbayı içeri itin. Mükemmel, biraz daha içeri itin. Bu çok iyi. Bu çok iyi. Şimdi tutun, evet, işte başlıyorsunuz. Bu çok iyi. Şimdi her iki bağırsak ucunu da bu şekilde tutun, ancak sadece nazikçe ve sonra ucu da yukarı bakacak şekilde. Tamam, şimdi hazır olduğunda ateş edebiliriz. Pekala, sadece bir dakika verin. Ve bu hasta Kendall'a göre Lovenox'ta olacak. Antikoagülasyon üzerinde olacak, bu bayan da nedense. Sanırım DVT geçmişi vardı. Evet, göreyim seni. Şimdi zımbayı çıkarırken, tamamen açmak istemezsiniz. Enterotomiyi büyütmemek için yeterince nazikçe çıkarın. Ne dersiniz? Mukozanın dışarı çıkmasını önlemek için yapabileceğim bir şey var mı? Hayır, bence zımbayı basitçe içeri ve dışarı sokabilirsiniz. Bu biraz yardımcı olacak. Tamam ve sonra BP uzvunu bırakın. Sadece bırak onu. İşte, bu iyi. Elinizi düzeltin. Pekala, şimdi fenestreli olanı bir, iğne tutucuyu da üçe alacağım. Pekala, bu kısımda size yardımcı olmama izin verin ve belki V-Loc ile ortak enterotomiyi kapatmanızı sağlayabilirim. İyi iş dostum, bu iyiydi. Şimdi bu yaygın enterotomiyi kapatmalısınız. Genellikle bunu sadece bir destek dikişi koyarım, bu ortak kanalı bir tür açığa çıkarmaya yardımcı olur, böylece onu kapatabiliriz. Buradaki anastomozun hemen ötesinde, buradan oraya basit bir dikiş atacağım. Sütürü bükülme önleyici sütür olarak kullanabilir misiniz? Evet, yapabilirsiniz, ama sadece bazen yönünü biraz değiştiriyor ve ben sadece onu kullanmamayı tercih ediyorum ve bunu yapmak için dikişli mezenterik defekt kapağını kullanıyorum. Peki bunu mezenterik kapatma için kullanmaya ne dersiniz? evet yapabilirsiniz, ama ben aşağıdan yukarıya doğru başlamayı seviyorum çünkü yukarıdan aşağıya doğru başlarsanız, kusurun olduğu yerin gerçek sonunu görmek zorlaşıyor. Bilirsiniz, bir iliokolik anastomozu kapatırken, bilirsiniz, eğer köşeden başlamazsanız, o zaman onu üzerinize kapatır, onu göremezsiniz. Yani bu temelde seromüsküler. Şimdi buradan başlayacağım, bu mukozayı batırmaya çalışacağım. Bu yüzden içeriden dışarıya başlayacağım, döngüyü bırakacağım. Ve sonra diğer tarafa geçin, seromüsküler, mukoza. Ve sonra döngüden geçeceğiz. Ve sonra diğer tarafa git. Göreceğiz ki bunu ne zaman sıkıştırdığımda, o köşeyi bir nevi smaçlamaya yardımcı oluyor ve aynı zamanda döngüden kurtulmaya da yardımcı oluyor, bu yüzden görünmüyor. Ben sadece o kapanışı bitirmek üzereyim. Evet, bir tane daha yapacağım. Ve bakılacak bir şey var mı? Orada bir saniye geriye gideceğim. Bu bir nevi ikinci katman Lembert sütürleri, sadece seromüsküler yapıyor. Ben de bu anastomozu çift zımba gibi yapıyorum. Bazı insanlar üç zımba yapar, bu da her zaman sorun değil. Ve JJ'nin arkasındaki alanı kapatmaya başlayacağız. Bu yüzden burada aynı Ethibond sütürünü kullanacağım ve bu anastomozu biraz sol üst kadrana doğru sürükleyeceğim. Bu genellikle JJ'nin arkasındaki mezenterik kusuru ortaya çıkarmaya yardımcı olur, ki bunu size bir dakika içinde göstereceğim. Ve bu hastada çok fazla mezenterik yağ olmadığı için, muhtemelen Petersen türünü de kapatmak iyi bir fikirdir. Yani JJ'nin arkasında bir tür boşluk var. Bu yüzden mezenter yapıyorum. İn... Roux uzuvunun mezenteri, BP uzuvunun mezenteri. Burada biraz bağırsağı yakaladım. Bu yüzden sadece emin olmak istiyorum. Biraz hantal olacağız. Bu yüzden bazı insanlar bunlar için V-Loc kullanmayı tercih ediyor veya bunun için dikenli sütür kullanmayı tercih ediyor, ancak bilirsiniz, böyle bir şeyden dolayı bağırsak tıkanıklığı olan birkaç kişi. Bu yüzden Ethibond'u kullanmaya geçtim, iyi çalışıyor. Yine, sadece bir tür kapanış mezenteri. Pekala, şimdi anastomoza yaklaştıkça, bu şekilde çok fazla dayanmasını istiyorum. Bu yüzden tutuşumda rahatlayacağım ve doğal olarak nereye inmek istediğini göreceğim, böylece anastomoza, Roux uzvuna giren bir bükülme olmayacak, bu bir nevi inmek istediği yer. Böylece bu Roux uzuvları herhangi bir bükülme veya daralma olmadan anastomoza girer. İşte bu noktada biliopankreatik uzuvun mezenterine biraz serosa dikeceğim ki olmasın diye... Bu yüzden bazen insanlar Brolin'in dikişini, yani BP uzvundan Roux uzvuna kadar yaparlar. Yani bu da benzer bir amaca hizmet ediyor. Belki buradan, serosa BP uzvunun mezenterine. Şimdi aslında BP uzvunun serosasını ve buradaki mezenteri de yakalayacağım. Yani onu biraz aşağı çekiyor. Şimdi bitireceğim. Tamam. Şimdi Petersen'e ya da bir tür Petersen'e bir göz atacağım. Yani bu hasta yine çok ince bir karın zarına sahip ve bakın onu da orada kapatabiliriz. Bu yüzden muhtemelen kapatmak daha iyi. Biraz daralmış olan birkaç kişim oldu... Onların kolonları bunun sıkı kapanmaları gibi. Bu yüzden onları herkes için rutin olarak kapatmıyorum, ama bence bu iyi bir fikir... Bakın ve belki oradan biraz kolon serosa alabiliriz. Onunla çok çıldırmasına gerek yok. Kapsamı yapmak ister misin doktor? Artık tüm bunlarla işimiz bitti. Bir göz atmalıyım, her şeyin hemostatik olduğundan emin olmalıyım ve sonra bir endoskopi yapmam gerekiyor. Bu karaciğer dikişini alacağız. Pekala, bu dikişleri alayım.

10. BÖLÜM

Şimdi Dr. Shabra endoskopi yapıyor. Sadece yemek borusundan geçiyorum. Her şey iyi görünüyor. GE kavşağı, keseyi görebilir. Orada zımba hattını görebilirim. İşte anastomoz budur. İkisini de deneyeceğiz... Tamam, bu iyi. Güzel. Orası şeker kamışı. Tamam, bu şeker kamışı tarafı, bu Roux uzuv tarafı. Tıkalı, değil mi? Evet. Mükemmel, mükemmel. Tamam ve emdirin. Tamam, güzel. Ve geri dönün ve kesenin kendisine bakın. Temizle onu. Bu çok iyi. Orada kanama yok. Tamam, güzel. Harika. Biraz geri gel. Biraz geri gel, bu iyi. Şimdi geri dönün ve havayı boşaltın. Tamam, iyi görünüyor. Çıkarmaya hazır mısınız? Evet, devam et. Ah, emebilir misin? Evet. Tamam, güzel. Tamam. Tamam, bu iyi. Pekala, sanırım çıkarabiliriz.

11. BÖLÜM

Pekala, şimdi her şey bitti, bir TAP bloğu yapacağız ve ardından temel olarak bağlantı noktalarını kapatacağız. Bu Vicryl sütürlerini zaten başlangıçta yerleştirmiştik. TAP bloğu ile işimiz bittikten sonra, onları bağlayacağız, cildi kapatacağız. Şimdi bu TAP bloğunu yapıyoruz, marcaine, lidokain ve salin karışımı. Yaklaşık 60 cc'lik bir karışım verir. Exparel'e erişimimiz yok, bu yüzden burada sadece kendi karışımımızı kullanıyoruz. Pardon. Bu yüzden bloğu yapmak için sadece TA düzlemine enjekte ediyoruz. Yani temelde her iki tarafta 30 cc'miz var. İşte bu... Bu iyi bir karışım. Anlaşıldı. Bu çok iyi.

12. BÖLÜM

Yani genel olarak, dava gerçekten iyi gitti. Sanırım çok fazla beklenmedik bulgumuz yoktu. O hastanın dalağı normalden biraz daha büyüktü, ama bilirsiniz, bu tür, bilirsiniz, iyiydi çünkü uğraşmamız gereken bir hiatal hernimiz de yoktu. Ayrıca, gastrik bypass için hiatal herniler açısından, genellikle onu aramak için biraz daha az agresifimdir. Genellikle, bilirsiniz, bu hastaları ameliyattan önce, herhangi bir semptomları olmasa bile, en azından bir üst GI ile incelerim. Eğer hasta tüp mide ameliyatı olacaksa, bence bu hiatal hernileri ararken daha agresif olmalıyız çünkü bunun nedenlerinden biri de bu, yani, bunu yapmamızın bir nedeni de tüp mide ameliyatının refleksojenik bir işlem olması, gastrik bypass olmamasıdır. Ve eğer küçük bir hiatal herni ise, gastrik bypass, muhtemelen herhangi bir soruna neden olmaz. Ancak küçük bir hiatal herni varsa ve manşonu yaparsanız, manşon göçü olabilir, bu da bilinmesi önemlidir. Dava sırasında, bence, bilirsiniz, kilit noktalar, bilirsiniz, dikiş atma ile ilgili verimliliktir. Yani adamın bir nevi arka katmanı yaptığını göreceksiniz. Bununla harika bir iş çıkardı çünkü bundan önce başka bir vaka yapıyorduk, aynı zamanda bir gastrik bypass da. Sorunlardan biri o dikiş kesme iğne tutucusunu kullanmaktır, bazen bu durumda gerçekten olan dikişi kesebilir. Biliyorsun, önemli bir şey değil. Bazen kendinizi yeniden düzenleyebilir, başka bir dikiş kullanabilirsiniz. Ancak eğitime başlayan ve bu prosedürleri robotik olarak yapan insanlar için, dikiş kesme iğnesi tutucusu kullanmanızı önermiyorum çünkü yanlışlıkla dikişi kesebilir ve bu sizi yavaşlatabilir ve verimliliğinizi azaltabilir ve bunun gibi şeyler. Ve sızıntı testini yaparken gördük, bir sızıntı görmedik ama küçük bir parlak ICG alanı gördük. Yani ICG ile sızıntı testi yaptığınızda, çok hassas olduğu çok bilinir. Bu nedenle, metilen mavisi veya hava ile görmemiş olabileceğiniz sızıntılar olsa bile, aslında indosiyanin yeşili ile görebilirsiniz. Bu yüzden o parlak alanı gördük, mutlaka bir sızıntı değildi, ama onu Vicryl ile denetlemeye karar verdik, ki bu güzeldi. Ayrıca bir endoskopi yaptık ve sonuna baktık ve her şey oldukça iyi görünüyordu. Yani genel olarak dava gerçekten iyi gitti ve bence bunlar, insanların öğrenmesi gerektiğini düşündüğüm öğrenme noktaları veya dava sırasında olan şeyler.