Bypass gástrico robótico em Y de Roux (RYGB) para tratamento da obesidade mórbida

CAPÍTULO 1

Meu nome é Hany Takla, sou cirurgião geral e bariátrico e sou o presidente de cirurgia aqui no Mass General Brigham Wentworth-Douglass Hospital. Então, hoje temos - nosso primeiro caso é um bypass gástrico. Então é uma paciente, paciente jovem, ela tem 33 anos, seu IMC é 42. Ela tem algumas comorbidades, incluindo apneia do sono. Ela também tinha uma história pregressa de TVP provocada. Portanto, há um plano para colocar o paciente em anticoagulação profilática após a cirurgia. Então, normalmente para esses procedimentos, há, você sabe, há muitas coisas que entram nisso. Os pacientes se esforçam muito, trabalham com nutricionistas, psicólogos como todos sabem, antes da cirurgia para ajudá-los a otimizar seu peso. E você sabe, se eles têm alguma comorbidade, etc., então eles têm que, você sabe, passar por depuração pulmonar e cardiologia, se necessário, etc. Mas este é o nosso, você sabe, paciente jovem relativamente saudável. E você sabe, a razão pela qual nós, você sabe, optamos por fazer um bypass gástrico é apenas a escolha do paciente. Normalmente, meu algoritmo para bypass gástrico versus gastrectomia vertical, por exemplo, é que, para o bypass gástrico, se um paciente tem diabetes ou doença do refluxo, normalmente eu recomendaria um bypass gástrico. Então, geralmente, você sabe, se o paciente não tem diabetes avançado ou doença do refluxo, então você sabe, às vezes a manga está bem. No entanto, este paciente meio que optou por fazer um bypass gástrico. Agora, em termos do que você verá no procedimento que faremos hoje, existem diferentes, você sabe, etapas, obviamente a colocação da porta, que abordaremos durante o caso. Mas, normalmente, tenho uma colocação de porta muito padrão para qualquer cirurgia bariátrica que faço e também procedimentos de intestino anterior. Portanto, é um posicionamento de porta muito semelhante, como você verá no caso. A segunda coisa é que você sabe, cada um desses procedimentos tem certas etapas pelas quais temos que passar. Um bypass gástrico é uma cirurgia que, ou um procedimento que tem muitas etapas técnicas e muitos desafios. Tem muita sutura, muita, você sabe, fazendo anastomoses e tal. É um procedimento legal para nós fazermos para cirurgiões gastrointestinais e também para estagiários passarem, porque passa por diferentes habilidades. Mas, em qualquer caso, para as etapas do bypass gástrico após a colocação da porta, basicamente o próximo passo é retrair o lobo esquerdo do fígado porque ele fica em cima do estômago. Portanto, temos que retirá-lo do caminho. Existem várias maneiras de fazer isso, seja um afastador Nathanson que você nos verá usando nesses dois casos ou aquele caso para o bypass gástrico hoje. Uma sutura farpada para retrair o lobo esquerdo do fígado e a ideia é expor a junção GE ou a junção entre o esôfago e o estômago. Esse é um marco importante para a criação da bolsa gástrica. Então, depois que isso é feito, nós meio que tentamos limpar esse ângulo onde, você sabe, separamos o esôfago da cruz esquerda do diafragma, que é o ligamento frenoesofágico e o definimos e então começamos a criar a bolsa. Normalmente, uma bolsa de tamanho adequado deve estar a cerca de seis centímetros da junção GE. Verticalmente, isso meio que cria uma bolsa de bom tamanho. Então, medimos isso e começamos uma dissecção perigástrica. Existem algumas pessoas que fazem uma dissecção de curva menor, onde teríamos que dividir o omento menor. No entanto, você sabe, eu aprendi a - no treinamento para fazer uma dissecção perigástrica, preservar o nervo vago, os ramos vagos e os vasos e o suprimento de sangue para a bolsa. Isso é uma coisa boa de se fazer. E depois de fazermos isso, dividimos a bolsa transversalmente e, em seguida, dimensionamos a bolsa sobre um bougie e fazemos basicamente algumas linhas verticais para concluir a criação da bolsa. A técnica de criar a gastrojejunostomia - existem várias maneiras de fazê-lo. Você pode fazer uma costura à mão, você pode fazer uma anastomose grampeada. Aprendi também a fazer uma anastomose costurada à mão. Nada de errado com a anastomose grampeada. Também usamos uma técnica de alça ômega, onde você nos encontrará tentando encontrar o ligamento de Treitz e contando o membro biliopancreático e, em seguida, anexando esse laço à bolsa primeiro e depois dividindo o membro biliopancreático Existem algumas pessoas ou algumas outras técnicas que você poderia basicamente criar a jejunojejunostomia primeiro. Isso torna as coisas um pouco complicadas, eu acho, na minha opinião, porque às vezes podemos ter problemas com o membro de Roux rompendo a bolsa. Mas de qualquer forma, depois de trazermos essa alça do intestino delgado até a bolsa, nós a suturamos com uma sutura absorvível para criar a segunda camada posterior da anastomose. E depois disso, criamos a camada interna, fazemos gastrotomia, enterotomia, criamos a camada interna e, em seguida, dividimos o membro biliopancreático. Depois disso, fazemos um teste de vazamento, que você verá. Foi interessante nesse caso, quando fizemos o teste de vazamento no caso de hoje, você sabe, havia, parecia não necessariamente um vazamento, mas havia um pouco de indocianina verde que podíamos ver, que normalmente era um pouco brilhante. Então, nós meio que costuramos isso. Mas de qualquer forma, depois de dividirmos o membro biliopancreático, contamos cerca de 120 ou 130 centímetros do membro de Roux e criamos a jejunojejunostomia, que é uma anastomose lado a lado que é relativamente fácil de criar. Em alguns pacientes, se o índice de massa corporal for muito maior, o que significa que você sabe que está acima de 50, às vezes eu escolho tornar o membro biliopancreático um pouco mais longo, até 100 centímetros. E o membro de Roux também mais longo, até 150 centímetros. Portanto, varia um pouco com base no IMC, mas, na maioria das vezes, o padrão é fazer um membro BP de 85 centímetros e um membro de Roux de cerca de 120, 130 centímetros.

CAPÍTULO 2

Tudo bem, então, para esses casos, geralmente o que eu faço é fazer uma entrada de agulha de Veress no ponto de Palmer e depois entrar com um Optiview. Então, o ponto de Palmer, esta é a margem costal aqui. Então, meio que vá um pouco abaixo disso. Vou pegar local. Então, normalmente, medirei a largura de um palmo a partir da margem costal. É aqui que eu quero que minha porta de câmera esteja e vou um pouco abaixo disso. Para o bypass gástrico, é bom ir um pouco mais baixo do que a manga, porque você tem que lidar com a jejunojejunostomia. Então você não quer ser muito alto. Então, se eu estivesse fazendo uma gastrectomia vertical, eu iria com a câmera aqui. Se eu estivesse fazendo um bypass gástrico, eu iria um pouco abaixo disso. Eu normalmente uso duas mãos direitas e uma mão esquerda. Algumas pessoas usam duas mãos esquerdas. Mas depende da abordagem que você usa ou do que está acostumado a fazer. Então eu aprendi isso na residência para apenas anexar a insuflação à agulha de Veress em vez de fazer um teste de água. Foi assim que aprendi a fazer. Vou sentir as camadas da fáscia. E então eu vou olhar para a pressão e ter certeza de que, você sabe, não é uma pressão muito alta. Então, 15 é um pouco alto. Só estou tentando voltar um pouco. Ainda muito alto. Tudo bem, então - ok, mais uma tentativa. Então agora a pressão é 10, então é uma boa pressão. Então, eu provavelmente estava na bainha do reto posterior. Vamos dar um pouco de tempo. Se eu não estiver recebendo uma insuflação muito boa, basicamente vou pular isso e ir para o Optiview. Vou pegar local. Só para ter certeza de que não estou, você sabe, em algum lugar que não quero estar. Então essa é uma porta de oito milímetros. A porta da câmera. O Bovie funcionando? Nós colocamos até quatro ou algo assim? Sim. Obrigado. Não está funcionando bem. Tudo bem, posso pegar a faca? Ok, vou pegar um oito. E podemos desligar as luzes da sala? Então, agora vou tentar fazer isso com um escopo de 30 graus, apenas certificando-me de me concentrar no centro. Vamos entrar. Então eu vejo fáscia. Vou desacelerar um pouco. É meio que - eu vejo o reto aqui. Um pouco profundo demais. Lá vamos nós. Então agora a bainha posterior está lá. Então agora que estou dentro, provavelmente é falciforme. Lá vamos nós. A pressão é três. Lá vamos nós, nosso intra-abdominal. E parece que eu nem estava lá. Portanto, parece que a agulha de Veress estava basicamente na bainha posterior. Eu nem era intra-abdominal. Basta dar uma olhada, certifique-se de que não causamos nenhum ferimento. Isso é o baço, estômago, fígado. Tudo bem, então vou colocar meus 12 aqui. Então, eu costumo fazer uma largura de mão entre as portas. Portanto, esta é a porta da câmera de oito milímetros. Então, eu costumo usar duas portas de 12. Então, uma largura de mão da porta oito e então essa é uma porta de 12 milímetros porque isso lhe dá um bom ângulo para a linha vertical da bolsa. A linha de grampos verticais. É por isso que eu uso uma porta 12 deste lado. Algumas pessoas usam apenas uma porta 12 do outro lado. Mas acho que é mais fácil, oferece um melhor acesso e melhor ângulo para a bolsa. E essas portas de 12 milímetros, a realidade é que são chamadas de 12 milímetros, mas na verdade têm 15 de diâmetro externo porque são de metal. É por isso que eu realmente fecho todas essas portas de 12 milímetros. Volte só um pouco. Okey. Um pouco mais perto. Está bem. E então eu geralmente faço uma porta lateral de oito milímetros. A razão pela qual uso essa configuração é porque treinei em laparoscopia para ter a porta assistente, a porta mais lateral como essa. Então, eu meio que simulei minha colocação de porta laparoscópica. Então, eu geralmente costumava usar essa porta lateral para o assistente, a retração, etc. Então é para lá que meu quarto braço irá. Então, esse é basicamente meu braço assistente. Então isso é um oito milímetros? Sim. Faça uma porta 12 no lado oposto. Isso também é para o grampeador. Também uma palmagem deste. Então, talvez sobre este. Isso é para a criação do JJ e o fogo transversal da linha de grampos. Talvez vá um pouco mais lateral. Também olhando ao redor na pélvis, certifique-se de que não haja aderências. Se houver, às vezes você pode ter que retirar as aderências. Laparoscópico antes de atracarmos. Algumas pessoas também os fazem robóticos. Vou pegar uma garra. Então, a mesma coisa porque é uma porta de 12, então queremos fechá-la porque, novamente, o diâmetro externo é 15, na verdade. Portanto, você não quer que alguém tenha uma hérnia no local do porto, especialmente no início. Tudo bem e eu vou pegar a esponja. Então, agora vamos colocar uma esponja e um ponto para retrair o fígado antes de encaixar o robô, de modo que, porque vamos precisar deles. Tudo bem, Elena, podemos fazer um T reverso? Agora precisamos basicamente ver o hiato, é por isso que colocamos o paciente em Trendelenburg reverso e eu acho, você sabe, geralmente minha deixa é quando eu vejo o hiato muito bem, apenas para ter certeza de que temos acesso a isso porque você precisa realmente ver a junção GE para esses procedimentos. Portanto, não tenho um número ou grau definido para fazer o contrário. Podemos fazer um pouco mais? Então eu posso ver o estômago muito bem. Eu posso ver o lobo esquerdo do fígado. É o baço aqui em cima. Então eu acho que deve ser uma boa visão. Tudo bem, podemos trazer o robô.

CAPÍTULO 3

Encaixe os braços restantes.

CAPÍTULO 4

Está bem. Ok, então agora geralmente mantenha a esponja no quadrante superior esquerdo. Isso meio que ajuda se você sabe, você entra em sangramento, e às vezes ajuda com a retração também. Você pode ver que o baço está bem próximo aqui. Eu tenho usado este V-Loc para fazer o ponto de rede de fígado ou o ponto venoso há algum tempo. Tem funcionado bem para mim. Então é isso que eu tenho usado. Então, vou usar a esponja para vê-la como um grande lobo esquerdo aqui. Baço grande. Eu só vou colocar isso lá. Há uma boa exposição ao hiato lá, eu acho. Você sabe que é sempre bom ver um ponto de referência. A paciente não tinha hérnia de hiato no trato gastrointestinal superior. Vou tentar retrair o lobo esquerdo do fígado, então vou ver onde ele quer ficar na parede abdominal e meio que dar a primeira mordida lá. E essa sutura meio que ajuda a retrair um pouco o fígado do caminho. Não é necessariamente para empurrá-lo, quero dizer, mas algumas pessoas são principalmente, acho que principalmente empurrando o fígado. Na verdade não... Você não precisa realmente puxá-lo com muita força, é apenas deixar o fígado descansar sobre ele e, em seguida, também usar o afastador Nathanson provavelmente nos primeiros três anos em minha prática desde 2015 e mudei para a sutura por volta de 2017. Isso é um pouco complicado aqui porque o lobo esquerdo do fígado é grande. E também essa sutura e o diafragma também são um pouco complicados, porque você não quer que seja muito profundo e não quer que seja muito superficial, porque o coração está realmente ali. Eu vejo as fibras do diafragma aqui, então talvez eu vá um pouco mais alto. E apenas o suficiente para conseguir, veja a agulha através das fibras. O paciente não tem hérnia de hiato, então não preciso ser muito agressivo com isso. Só preciso ver a junção GE, segurá-la no lugar e, em seguida, a próxima mordida, o falciforme é grande e está no meu caminho, vou dar uma mordida e depois anexar a outra mordida à parede abdominal basicamente. A primeira carga será azul, pessoal. Não precisa ser muito apertado apenas para levantar o fígado para fora do caminho. Interessante que o baço está aumentado. Um pouco inesperado. Novamente, vou estacionar isso, é realmente bom que eu possa fazer isso. Basta estacionar a esponja e levantar o lobo esquerdo do fígado. Portanto, o primeiro passo é, na verdade, definir a junção GE. Você pode ver que é o hiato, o esôfago aqui, o fundo está lá. Então, a ponta do baço. Portanto, temos que ter cuidado com isso ao criar a bolsa. E então eu geralmente retrai o fundo meio que para baixo em minha direção. Eu apenas disseco o ligamento frenoesofágico, que está bem ali. E como o paciente não tem hérnia de hiato, não preciso retirar todos esses acessórios apenas o suficiente para deixar espaço para meu grampeador final. Eu conheço tudo, um pouco dessa dissecação posteriormente também, mas acho que é - meio que faz você começar aqui. Há uma espécie de linfonodo lá. Não sei se você vê, mas há um linfonodo aqui. A coisa boa sobre a energia robótica é que você pode realmente ver a propagação da energia enquanto ela está acontecendo. Então você pode basicamente parar se achar que é muito espalhado. Então, acho que vou usar meu grampeador para longe desses vasos aqui. Alguns estão lá. Depois de ver essa gordura retrogástrica, acho que estou em um bom lugar. Eu só quero tirar esse baço do meu caminho porque está realmente no caminho. Tudo bem, vou deixar esses vasos em paz e meio que me certificar de sair com meu grampeador aqui naquela janela. Então, o segundo passo, eu acho, é - comecei a criar a bolsa. Apenas senti que poderia dissecar um pouco mais aqui. Quando estou levantando o estômago, não estou, você sabe, você está realmente puxando demais o baço. De qualquer forma, o comprimento da bolsa é ideal em cerca de seis centímetros ou mais. Eles dão um bom volume para a bolsa. Então pensamos que - cama tão gorda aqui, fundo de olho está aqui. É aí que a junção GE estaria.

CAPÍTULO 5

Então, cerca de seis centímetros. Portanto, este instrumento, a pinça de ponta daqui para lá, tem cerca de seis centímetros e geralmente coincide com a segunda veia cruzada é onde você deseja que sua linha de grampo transversal esteja. Isso é cerca de seis centímetros. Então essa é a primeira veia cruzada, a segunda veia cruzada, a terceira veia cruzada. Então eu vou a algum lugar aqui. Então, exatamente onde está ou um pouco abaixo. E eu vou basicamente segurar o omento menor e começar a dividi-lo. Eu costumo fazer uma dissecção perigástrica. Eu acho que é mais legal. Preserva os nervos o máximo possível e... Além disso, eu treinei para fazer dessa maneira. É uma espécie de, com a pinça de ponta para cima, eu geralmente apenas aponto um pouco para baixo. Então, quase tendo meu pulso abaixado e levantando-o. Então isso mostra você posteriormente e você meio que anda de mãos dadas, assim como faz com a laparoscópica. Apenas espalhe. Estou meio que com a mão esquerda, estou espalhando e deitando no omento menor. E então, quando eu vir uma oportunidade de segurar o tecido, vou segurá-lo. Se eu vir uma pequena embarcação ou algo assim, então eu vou... É sempre bom fazer uma, você sabe, uma dissecação tão limitada quanto você pode ver. Assim, você não desvasculariza os cantos da bolsa. Ok, levantando-o, vejo um vaso aqui. Foi? E então eu vou continuar revirando o estômago. Então, talvez assim - entregá-lo à minha outra mão e levantá-lo. E eu estou levantando no ar. E meio que de mão em mão. Bum. Posso ver uma embarcação aqui? Eu vejo um vaso posteriormente lá também. Portanto, pode ser uma boa ideia tentar... Outra mão. Tudo bem, continue fazendo isso até ver que estou no saco menor. Elena, o bougie está no estômago? Ou está na boca dela? Sucção? Em seu estômago. O que é aquilo? Vocês podem puxá-lo de volta? Está na boca ou no estômago? Puxá-lo de volta? Sim, o bougie. Sim, continue. Puxe-o para trás, para trás, para trás. Sim, você pode deixá-lo lá por enquanto. O OG ainda está também? Vocês podem tirar o OG e o bougie, se você puxá-lo para trás, seria ótimo. Aí está. Estava meio que distorcendo minha visão das coisas. Obrigado. Obrigado. Boa decisão, boa decisão. Dr. Shabra, meu colega acabou de apontar isso. É sempre bom verificar o que está na boca, o que está no esôfago, porque, como você pode ver, meio que - uma vez que saiu, meio que tornou minha dissecação um pouco mais fácil. Essa é uma artéria esplênica lá atrás. Então eu acho que é grátis. E o saco menor bem ali. Portanto, é importante porque você pode ver aqui, esta é a artéria esplênica. Então, se você não fizer um bom trabalho com essa dissecação, isso é meio arriscado. Meu paciente tem estômago fino, baço grande. Então, você tem que dedicar seu tempo para, você sabe, fazer essa etapa corretamente. E você tem que ver esse estômago livre, nada, sem apegos por trás. Vou pegar a carga azul no número um. Ela tem uma boa anatomia, sim. Tudo bem, então eu vou, novamente, vou deixar meu selador de vasos lá para que eu possa ver e apenas colocar o grampeador na janela. E meio que alimentar... Alimente o estômago com o grampeador até que ele tenha cerca de 50 milímetros ou mais. 50, 55 milímetros porque essa será a linha de grampos da bolsa transversal. E vejo que há um navio aqui, certo? Então, minha anastomose vai ser anterior, então eu quero me deixar um pouco de espaço para a anastomose longe desse vaso. É por isso que estou dizendo que está basicamente na segunda veia cruzada ou logo abaixo. Tudo bem, podemos avançar o bougie, pessoal? Devagar. Ok, entre um pouco mais, um pouco mais. Ok, ok, isso é bom. Então eu posso ver o bougie caindo. Então, vou virar minha mão um pouco para criar um pouco de espaço na superfície anterior da bolsa para que eu possa fazer uma anastomose anticólica e antigástrica, porque eu faço minha anastomose anteriormente. Então, abaixo da segunda veia cruzada, há um vaso aqui que, você sabe, estará em nosso caminho quando estivermos fazendo a anastomose, mas é pequeno. E você pode ver que virei minha mão para fechar o grampeador dessa maneira. E eu vou disparar isso. Portanto, a segunda carga será branca. Ok, vou levar o fenestrado. Então, normalmente, o comprimento da bolsa é de cerca de 12 milímetros. Então, são dois disparos do grampeador. Quero dizer, eles sempre dizem que se você fizer mais de dois disparos e tiver uma bolsa mais longa, normalmente, você sabe, nós meio que deixamos o bougie para mantê-lo reto o máximo possível. Você pode ver a artéria esplênica lá atrás. Então lá. Eu coloco minha mão direita aqui para levantar o fundo porque não queremos muito fundo de olho lá atrás. E, basicamente, eu quero encontrar meu caminho daqui para o cruz esquerdo para que eu quase possa vê-lo por aqui. Tenho que lembrar que estávamos vendo que o baço estava muito perto do estômago lá. Então, vou ter muito cuidado com essa dissecação. Então, eu apenas deixo meu selador de vasos aqui e basicamente procuro por onde ele quer sair, porque é onde eu acho que está a cruz esquerda do diafragma. Vou apenas endireitar a bolsa novamente, puxar. Apenas meio que procure por isso. Eu posso ver onde estava aquele linfonodo. Em algum lugar aqui. Então, vou voltar e tentar definir mais esse caminho, mas neste momento você pode realmente disparar o segundo grampeador e tentar descobrir isso mais tarde. No segundo incêndio. Eu vejo um pouco escorrendo aqui. Você pode ver os crus esquerdos lá, bem aqui. Você pode ver meu ponto de dissecação quase lá. Bem ali. Então essa é a minha trajetória em que estamos. Vou pegar a carga branca no número três. Vou fazer esses dois fogos e, se você quiser fazer a segunda camada, vou ativar o loop. Tudo bem, eu geralmente uso o lado angular posteriormente porque é mais fácil de trabalhar porque é fino. Você pode ver o bougie lá. Eu posso ver onde está a trajetória de onde eu quero estar. Isso está à direita. Bem ali. Agora, o que eu costumo fazer é realmente pegar essa mão. e o que eu costumo fazer é que eu gosto de ter uma bolsa de base mais larga apenas para a anastomose. Então, eu meio que vou fazer a base um pouco mais larga e depois ir um pouco mais em direção ao bougie. Você não precisa realmente abraçar o bougie. Na verdade, este é um bougie francês de 40. Na verdade, é muito grande, mas minha trajetória é apenas lateral à almofada de gordura, e veja que é uma espécie de bolsa de base larga. Você pode ter uma espécie de raia. Então, vou fechar isso. Vou pegar a broca seladora de vasos. Eu vejo um grampeador aqui, então vou retirá-lo para que não cause problemas com o próximo incêndio. Vou encontrar novamente o caminho para o meu próximo incêndio, que acho que está bem aqui. Tudo bem, volte. Eu estava meio que descobrindo onde o grampeador vai sair. Tudo bem, vou pegar a carga branca. Robert, posso me preparar para dar aquele ICG IV em um minuto? Eu costumo verificar o suprimento de sangue da bolsa. Quero dizer, para revisões, é muito importante para isso. Você sabe, na maioria das vezes você pode dizer e, na maioria das vezes, as bolsas têm um bom suprimento de sangue, mas ainda acho que é uma coisa reconfortante de se fazer. Você pode avançar a carga branca? Coloque essa gordura fora das mandíbulas. Empoleirar-se um pouco mais. Então, na verdade, faria isso em um incêndio. Certifique-se de que não tenho baço ou fígado. Pode fechá-lo. Tudo bem, você pode ir em frente e dar esse ICG. 7,5 cc, correto? Sim, na verdade 7,5 miligramas, três cc. Desculpe o quê? 7,5 miligramas, 3 cc. 3 cc? Sim. Tudo bem, vou pegar a tesoura, talvez. Certo, agora faça essas suturas, o 3-0 e o 4-0. Você pode trazer as suturas. Mais uma vez, a junção GE está aqui. Então, quase ali, seis centímetros. Isso é um bom suprimento de sangue. Este é o modo sensível. E vou olhar para a junção GE. Lá vamos nós.

CAPÍTULO 6

Ah, na verdade, vou precisar do selador de vasos. Então, essas são as suturas que vou usar para fazer a anastomose. Portanto, este é um V-Loc absorvível de 90 dias. Podemos recuar um pouco o número quatro? A outra sutura é a que eu uso para a camada externa e é 3-0. Este tem 12 polegadas hoje e é absorvível por 180 dias. Então, vou ancorar o ângulo da bolsa aqui antes de trazer o... Então eu uso uma técnica de loop ômega e vou te mostrar, mas é basicamente trazer um loop de intestino delgado e prendê-lo à bolsa. Portanto, esta é apenas uma sutura de ancoragem agora. E eu gosto de dividir o omento. Eu sei que algumas pessoas não. Quero dizer, este não é um paciente com IMC muito alto. Então você pode argumentar para não dividi-lo. Ali. Eu só vou estacioná-lo aqui em algum lugar. E então tentarei procurar o cólon transverso. E este é um passo em que eu, você sabe, dividiria o omento. Então, vou procurar o grande omento aqui embaixo, apenas tentando empurrá-lo para cima. Apenas meio que deitado no estômago. E começaremos a dividir o omento até chegarmos ao cólon transverso apenas para limpar o caminho para o membro de Roux subir, seria menos tensão. Quero dizer, obviamente, se houver muita tensão, há outras maneiras de levantar o membro de Roux, como retrocólica e outras coisas que podem ser feitas. Eu vejo este navio aqui, então vou levar meu tempo para que não cause problemas. Sem essa. Deixe-me ver se o cólon transverso está chegando. Pare no ligamento gastrocólico. É aí que está. E agora vou tentar encontrar o ligamento de Treitz. Encontre o cólon transverso que está aqui. Meio que levante-o suavemente. Mão sobre as mãos. Agora preciso encontrar o ligamento de Treitz. Então, vou usar meu selador de vasos para agarrar o mesentério do cólon transverso com cuidado, para que eu possa realmente usar minhas outras duas mãos cegas para encontrar o ligamento de Treitz, que está bem aqui. Está meio que ali. Então, agora a parte importante é evitar uma ruína de tudo, e meio que tem que ter certeza de que você, ou pelo menos a técnica de alça ômega, você tem que ter certeza de colocar o membro biliopancreático deste lado da tela e o membro de Roux deste lado da tela. Portanto, requer um pouco de movimento rotacional. Então você pode ver, o ligamento Treitz está aqui. Então, eu vou basicamente fazer isso. Então agora o membro biliopancreático vai ser isso, e o membro de Roux vai ser isso. Vou fazer a contagem, costumo fazer 85 centímetros do ligamento Treitz. Então, novamente, isso é seis centímetros daqui até aqui. Então, digamos que aqui tenha cerca de cinco centímetros. Então é 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, vou soltar o cólon transverso. E estacione aqui. É 45, então 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85. Então, é aí que eu quero fazer minha anastomose. Então, novamente, o membro biliopancreático está deste lado da tela, o lado esquerdo do paciente. Então, deste lado. E o membro de Roux vai estar desse lado. Então, se você rastrear isso, deve levá-lo ao ligamento de Treitz. Então, vou segurar esse intestino delgado como aqui e depois começar a fazer a segunda camada posterior da anastomose com aquele V-Loc. Então, vou usar aquele V-Loc que estacionei lá atrás no canto para fazer a segunda camada posterior. Então eu quero... Então esta é a borda antimesentérica, a borda mesentérica, então eu vou fazer um pouco posterior para que quando você fizer a gastrotomia e a enterotomia e rolar o intestino delgado anteriormente, você tenha espaço para fazer a anastomose na superfície anterior do intestino. Então eu vou, eu não vou apertá-lo ainda, vou apenas ancorá-lo. Ali. Eu estava dizendo ao Dr. Shabra, que, quase como uma cirurgia vascular, gostamos de saltar de pára-quedas, então ... E ele vai te mostrar a segunda camada posteriormente lá. Depois de fazer isso, vou apertar isso, trazer o intestino delgado um pouco mais perto. Então, depois que eu terminar com isso, agora é um pouco mais fácil fazer isso. Então, vou deixar o intestino ir e meio que segurar a bolsa, levantá-la, e então o Dr. Shaber vai mostrar a você basicamente dando mordidas na linha de grampos, o pequeno pino. Meio que puxando isso. Apertando-o. Bom. Ele está meio que puxando o V-Loc lateral para que - para endireitar a linha anastomótica e, em seguida, basicamente suture a linha grampeada na borda antimesentérica do laço que trouxemos. Há muitas, você sabe, eficiências para aprender. Você sabe, esta é uma sutura longa, à qual não estamos acostumados. Estamos acostumados a suturas mais curtas, mas é o que temos. Então, com suturas mais curtas, é fácil puxá-lo. Mas meio que o configura onde você realmente deseja que essas suturas sejam espaçadas adequadamente umas das outras. E agora ele está apertando e então ele está pronto para o próximo. Portanto, tente tirar a linha do grampo mais do que o estômago. Menos estômago, mais grampo. Okey. Sim, legal. Você sempre pode empurrar um pouco o intestino com a mão esquerda. Aí está. Isso é bom. Perfeito. Eu acho que está bloqueado. Eu acho que você é bom. Basta puxá-lo, puxar a agulha para fora do laço, isso é tudo. E apenas tire isso da ponta de, vocês têm um de seis polegadas? 3-0, tudo bem. Sim. Então, deixe-me devolver isso. Tudo bem. E então você pode tirar a agulha? Porque usamos um suporte de agulha de corte de sutura. Às vezes é um pouco, você sabe, mais fácil não usar isso no início, quando eles estão começando. Especialmente também como outras coisas como reparos de hérnia e coisas assim. Mas você sabe, se for, isso acontece, pior vem a pior, então você poderia, você sabe, basicamente começar outro. Então, basicamente, vou começar um pouco antes de onde isso aconteceu, então aqui em algum lugar. Ali. E podemos basicamente ir assim. E a mesma coisa, linha de grampos. Isso será um pouco mais fácil porque é curto. Então, talvez mais algumas mordidas. Um aqui, outro aqui. Legal, gire sua mão. Isso é bom. Legal. E talvez trave o próximo. Simpático. Simpático. Então, agora terminamos com a segunda camada posterior. Gastrotomia e enterotomia. Muito bom trabalho. Isso é bom. Acontece com o melhor de nós. Ok, então vou pegar a tesoura. Então, essa é a segunda camada. Vou usá-lo para aumentar um pouco a bolsa para que possamos criar a gastrotomia e a enterotomia. Então eu gosto de fazer a gastrotomia cerca de dois centímetros. Portanto, as mandíbulas abertas do fenestradas têm cerca de dois centímetros. Então eu acho que daqui para lá. Tem aquele navio aqui que eu temo. Rob, você pode avançar o bougie, por favor? Apenas lentamente. Bem, foi aí que reiniciamos o... A segunda sutura? Okey. Segunda sutura e também acho que é onde eu estava dizendo, você sabe, tente ficar na linha de grampos. Mais, um pouco mais. Sim, isso é bom. E se pudermos colocá-lo em sucção. Está bem. Então, dois centímetros daqui para lá em cima. Vou querer deixar um pequeno lábio de bolsa posteriormente. Então, vou marcá-lo de lá para lá em algum lugar. Vou usar o corte em seis. Basta abrir todas as camadas e eu vejo um vaso aqui, então vou usar coag para isso. Lá e eu vejo o bougie. Tudo bem, Elena, você pode tirá-lo da sucção e puxá-lo um pouco para trás? Certo. Obrigado. Sim, isso é bom. Obrigado. De nada, devo voltar à sucção? Não, você pode deixá-lo aí. Ok, lá. Essa é uma gastrotomia de bom tamanho lá. Então, cerca de dois centímetros, espessura total. Agora imagem espelhada no intestino delgado, a mesma coisa. Dois centímetros daqui até aqui. Além disso, isso é meio que... Fazendo a enterotomia, você tem que ter um pouco de cuidado porque... É fácil rebaixar o intestino delgado, especialmente se estiver sob um pouco de tensão, porque o intestino delgado fica achatado. Um dos únicos vazamentos que tivemos em minha comunhão foi uma parede traseira. E meio que atravessou a parede dos fundos. Nós não sabíamos até mais tarde. Então, enterotomia muito boa. Tudo bem, e eu vou pegar o porta-agulhas. Então, agora vou suturar a camada interna. Para o qual usaremos o 4-0. Então, assim como qualquer anastomose costurada à mão, apenas uma sutura contínua. Comece na esquina. Então, aqui geralmente está a mordida de espessura total, você pode ver a seromuscular e a mucosa de fora para dentro. E então, no intestino delgado, entre para fora. Então, na verdade, meu nó ou meu laço está do lado de fora, não do lado de dentro. Então, novamente, dentro para fora na esquina. E entre pelo loop. Esta é uma sutura absorvível de 4-0, 12 polegadas e 90 dias, sutura farpada. Então, vou voltar para dentro, dando uma pequena mordida na mucosa e principalmente seromuscular, mas apenas uma pequena mordida na mucosa. Apenas aperte isso um pouco. Então, com isso, é bom, você sabe, se você colocar um pouco de tensão na sutura para baixo para que você possa ver a mucosa e as camadas seromusculares. Então eu posso ver isso. Agora estou pegando e depois soromuscular no intestino e na mucosa. E essas são, é uma camada importante. Então, não tenha pressa, não se apresse com isso. Então, novamente, mucosa, seromuscular, eu posso ver isso. Ali. Ok, sutura. Estou quase na esquina. Então, vou mudar um pouco onde vou dar duas mordidas para que eu possa realmente ter uma boa compreensão do canto. Pode ver isso lá. Vou me mostrar um pouco intraluminal, para saber para onde estou indo. Canto. Ali. Segure isso. E entre pela serosa. Agora, isso é sempre meio que, você sabe, quanto você puxa para apertar? E meio que entra com alguns, fazendo assim por um tempo e apenas uma espécie de dicas mais visuais e quão apertadas elas, para puxar essas suturas. E como podemos fazer menos mucosa, isso geralmente é útil, menos estenoses e... Ainda não estou em um ponto para usar o forehand. Eu ainda vou fazer este, provavelmente o último, e então vou tentar mudar o forehand depois disso. Então agora estou dentro do intestino delgado. Então, vou de dentro para fora na bolsa. Então isso é mucosa lá. E talvez eu faça mais um. E eu vou - ver este navio? Então, vou tentar contornar isso, mas vou entrar e sair. Sim, sim, então eu vou... Não, ainda estou dentro. Então este eu fiz dentro para fora no... Agora eu vou sair para dentro dessa embarcação para que, você sabe, ela não sangre. Então, a mesma coisa, vamos levantar isso. Ali. Agora eu mudei para a linha interna, meio que forehand, como você pode ver, eu meio que fiz a transição de dentro para fora, então pode ser fácil. E então, antes de terminar esse fechamento, vou passar o bougie para que, quando estiver fazendo a linha interna, ele não aperte muito a anastomose e cause uma estenose. Então, vou dar mais uma mordida e pedir para passar o bougie. Tudo bem, Rob, podemos empurrar o bougie lentamente, por favor? Continue, continue. Agora eu passei o bougie pela anastomose, então eu sei que um, eu não estou de volta murando-o, e depois dois, que eu não estou desapertando essas suturas com esta camada interna ou a segunda camada externa, que eu não estou enfiando muito na bolsa. No último caso, usamos uma luneta para isso porque era um pouco difícil baixar o bougie. Então essa também é outra opção. Outra maneira é fazer essas anastomoses lineares grampeadas também, essa é outra opção, que na verdade economiza um pouco de tempo. Realmente depende de como você treinou. Eu acho - minha experiência pessoal é que a anastomose costurada à mão é um pouco menos propensa a estenoses. Dito isto, eu tive minhas próprias estenoses, eu sei, mas - acredito que talvez seja um pouco menos isquêmico ou algo assim. Eu não sei. Eu tenho essa última parte. Então, depois disso, eu o tranquei e, na verdade, vou voltar algumas mordidas apenas para, você sabe, essas suturas farpadas podem se desfazer. Portanto, não é uma má ideia ... Mesmo que depois de travá-lo para voltar alguns lances e mesmo ao fechar o peritônio ou fáscia em hérnias, eu faça o mesmo. Pegue isso. Eu terminei com essa parte. E então use o mesmo V-Loc exato para voltar a uma segunda camada anterior. E vamos nos preparar para fazer esse teste de vazamento em um minuto. Eu gosto de mordidas seromusculares, não precisa ser muito profundo. Isso está indo um pouco complicado. Então, eu meio que telescópio o telescópio um pouco para que eu possa realmente ver. Tudo bem, então vou te devolver e pegar as outras suturas e a régua.

CAPÍTULO 7

Então, agora terminamos com o GJ, então agora vamos dividir isso. Então este é o membro biliopancreático, membro de Roux, então agora vamos dividir o membro biliopancreático e depois fazer o JJ. Mas antes de fazermos isso, depois de dividirmos, temos que testar a anastomose e eu costumo usar um teste de vazamento ICG para isso. Portanto, são 20 cc de água ou solução salina misturada com o resto do ICG que não usamos, e depois seguimos por 20 cc de ar apenas para ter certeza de que é líquido e hermético. Tudo bem, vou pegar o selador de vasos, ok? Vou dividir o membro biliopancreático. Então, vou levantá-lo e ver qual é a trajetória da linha de grampos verticais para que não criemos uma longa bengala de doces. E acho que talvez aqui deva ser bom. Tudo bem e eu vou pegar o grampeador, carga branca. Então, exatamente onde fica essa janela. Vou apenas alinhar meu grampeador com a linha de grampos da bolsa vertical para não ter uma bengala de doces longa. Algo assim. Está bem.

CAPÍTULO 8

Tudo bem, Elena, podemos tirar o bougie da sucção e puxá-lo de volta, por favor? Sim. Agora vamos fazer o teste de vazamento. Então, estou pedindo a eles que puxem o bougie de volta até que esteja na bolsa. Continue, continue. Um pouco mais, um pouco mais. Ok, isso é bom. Agora, se pudermos fazer esse teste de vazamento. Okey. Okey. Okey. Tudo bem, você pode colocá-lo em sucção. Eu acho que é apenas fino. Tudo bem, você pode tirá-lo da sucção e levá-lo até o fim. Não é um vazamento por assim dizer, mas é como uma serosa fina, eu acho. Normalmente, o ICG é muito - muito mais sensível do que o azul de metileno ou o ar. Na verdade, eu provavelmente poderia usar um Ethibond. Ou sim, talvez - tudo bem. Se você tiver o Vicryl, eu vou usá-lo. Tudo bem, feliz agora novamente. Tudo bem, eu vou te devolver isso e vou pegar a tesoura.

CAPÍTULO 9

Tudo bem, então agora vou contar o intestino delgado e costumo fazer 120, 130 centímetros. Às vezes, vou até 150, dependendo do IMC do paciente. Mas para essa senhora, acredito que o IMC é meio baixo de 40, então provavelmente podemos fazer 130. Então, vou contá-lo e então o Dr. Shabra meio que ajudará com a parte de JJ. Então, isso tem cerca de 10 centímetros e é por isso que eu tenho a régua. Apenas aproximadamente. E é uma espécie de direção no sentido horário de rotação do intestino. Então isso é 10, é cerca de 20, girando, é cerca de 30. Cerca de 40. Cerca de 50. 60. 70. 80. 90. 100. 110. 20. 30. Portanto, provavelmente é muito bom. Então agora vou fazer uma enterotomia. Então este é o membro de Roux, este é o canal comum, este é o membro biliopancreático. Vou fazer uma enterotomia no membro de Roux para conectá-lo ao membro biliopancreático. Portanto, é quase como uma anastomose de ponta a ponta, mas na verdade é de um lado para o outro. Então esta é a fronteira animesentérica. Só vou usar o corte para fazer uma enterotomia. Só um pouco de corte no peritônio aqui para deixar o membro BP meio que... Então, também vamos escolher uma área na borda antimesentérica no membro BP e um pouco distal à linha de grampos. Basta fazer uma enterotomia lá. Tudo bem, vamos pegar o fenestrado em três e o grampeador no outro. Então, a coisa mais fácil é segurar essa parte e depois colocá-la no BP, segurá-la e, em seguida, trazê-la de volta e alimentá-la no... Olhe um pouco para baixo. Lá vai você e traz a câmera de volta um pouco. Então, se você segurar o membro BP com a ponta para cima, precisa torná-lo um pouco maior. Então, apenas dilate-o com a ponta um pouco para cima. Tente cheirar um pouco. Aí está. E então, se você puxar o membro BP nessa direção, só um pouco. Aí está, isso é bom, legal, legal. Segure-o e mova-o, mova o grampeador um pouco dessa maneira. Isso é bom. Sim e depois segure-o. Isso é bom, agora pegue essa parte com a ponta para cima e mantenha-a lá por enquanto. E então, pegue o intestino com o grampeador. Então feche o grampeador. Lá vamos nós e mantemos assim e depois pegamos sua gorjeta. E então mova esse canal comum em direção a ele. Isso é bom, você pode deixá-lo lá. Sim, você não precisa puxá-lo mais para cima. E então, se você pegar o canal comum com a pinça de ponta. Então, essa parte aqui, e depois segure-a aqui. Ok, e depois estacione. E então tente, usando isso, alimentá-lo até a ponta do grampeador. Então, segure-o daqui, talvez. Pronto, é bom. Agora solte a ponta para cima. E então segure isso. Sim, alimente-o com o grampeador. Alimente-o, alimente-o, alimente-o. Esfrie e use a ponta para pegar isso, o membro BP. E então puxe-o para cima no grampeador. E então lembre-se de empurrar o grampeador com cuidado, gentilmente, gentilmente, suavemente. Um pouco mais. Isso é bom. Pegue-o. Lembre-se dessa rotação no sentido horário. Sim, aperte um pouco mais o membro da BP e empurre o grampeador. Perfeito, empurre um pouco mais. Isso é bom. Isso é bom. Agora segure, sim, aí está. Isso é bom. Agora segure as duas extremidades intestinais dessa maneira, mas apenas suavemente e depois com a ponta para cima também. Tudo bem, agora agora podemos atirar quando estiver pronto. Tudo bem, espere um minuto. E esse paciente vai tomar Lovenox, de acordo com Kendall. Vai ser em anticoagulação, esta senhora também, por algum motivo. Acho que ela tinha histórico de TVP. Sim, vá em frente. Agora, quando você está tirando o grampeador, não quer abri-lo totalmente. Apenas suavemente o suficiente para tirá-lo para não aumentar a enterotomia. Dizer o quê? Algo que eu possa fazer para evitar que a mucosa saia? Não, acho que você pode basicamente colocar e retirar o grampeador. Isso vai ajudar um pouco. Ok, e então solte o membro BP. Apenas solte-o. Pronto, isso é bom. Endireite sua mão. Tudo bem, agora vou pegar o fenestrado em um e o porta-agulha em três. Tudo bem, então deixe-me ajudá-lo com essa parte e talvez eu possa fazer com que você feche a enterotomia comum com o V-Loc. Bom trabalho cara, isso foi bom. Então agora você tem que fechar essa enterotomia comum. Normalmente, coloco isso apenas um ponto de permanência, que ajudará a expor o canal comum para que possamos fechá-lo. Então, um pouco além da anastomose aqui, farei uma sutura simples aqui para lá. Você poderia usar a sutura como sutura anti-torção? Sim, você poderia, mas às vezes muda um pouco a orientação e eu prefiro não usá-lo e usar apenas o fechamento de defeito mesentérico costurado para fazer isso. Então, que tal usar isso para o fechamento mesentérico? Sim, você poderia, mas eu gosto de começar de baixo para cima, porque se você começar de cima para baixo, fica mais difícil ver o final real de onde está o defeito. Você sabe quando está fechando uma anastomose iliocólica, você sabe que se você não começar no canto, então ela a fecha em você, você não pode vê-la. Então, isso é basicamente seromuscular. Então, vou começar aqui, tentando enterrar essa mucosa. Então, vou começar a entrar para sair, deixar o loop. E então vá para o outro lado, seromuscular, mucosa. E então vamos passar pelo loop. E então vá para o outro lado. Então, veremos quando eu apertar isso, então isso ajuda a enterrar aquele canto e também ajuda a se livrar do loop, então ele não está aparecendo. Estou apenas terminando esse fechamento. Sim, vou fazer mais um. E há algo para olhar? Vou voltar um segundo lá. Esta é uma espécie de sutura de Lembert de segunda camada, apenas fazendo seromuscular. Eu também faço essa anastomose como grampeamento duplo. Algumas pessoas fazem tri-grampeamento, o que também é sempre bom. E vamos começar a fechar o espaço atrás do JJ. Então, vou usar a mesma sutura Ethibond aqui e meio que arrastar essa anastomose um pouco para o quadrante superior esquerdo. Isso geralmente ajudará a expor o defeito mesentérico por trás do JJ, que mostrarei em um minuto. E porque este paciente não tem muita gordura mesentérica, não - provavelmente uma boa ideia fechar o tipo de Petersen também. Portanto, há uma espécie de espaço atrás do JJ. Então, estou fazendo mesentério. De... Mesentério do membro de Roux ao mesentério do membro BP. Eu peguei o intestino um pouco aqui. Então, eu só quero ter certeza. Seremos um pouco complicados. Então, algumas pessoas preferem usar V-Loc para isso ou sutura farpada para isso, mas algumas pessoas que tinham, você sabe, obstrução intestinal de algo assim. É por isso que mudei para usar o Ethibond, funciona bem. Novamente, apenas uma espécie de mesentério de fechamento. Tudo bem, agora, à medida que me aproximo da anastomose, quero que ela se sustente muito assim. Então, vou relaxar na minha pegada e ver onde ele quer pousar naturalmente, para que não tenha uma torção na anastomose, o membro de Roux, é onde ele quer pousar. Para que este membro de Roux entre na anastomose sem dobras ou estreitamentos. Então é aí que vou suturar um pouco de serosa no mesentério do membro biliopancreático para que não ... Então, às vezes as pessoas fazem o ponto de Brolin, então do membro BP para o membro Roux. Então, isso serve a um propósito semelhante. Então, talvez a partir daqui, serosa para mesentério do membro BP. Agora eu vou realmente pegar a serosa do membro BP também para o mesentério aqui. Então, isso meio que puxa um pouco para baixo. Agora vou terminar. Okey. Então agora vou dar uma olhada no Petersen ou uma espécie de Petersen. Então, esse paciente novamente tem um peritônio muito fino e veja que podemos fechá-lo também ali mesmo. Então, provavelmente é melhor fechá-lo. Eu tive algumas pessoas que tiveram um pouco de estreitamento de seus... Seu cólon de fechamentos apertados disso. Portanto, não os fecho rotineiramente para todos, mas acho que é uma boa ideia se você ... Veja e podemos pegar talvez um pouco de serosa de cólon lá. Não precisa enlouquecer muito com isso. Quer fazer o escopo, doutor? Então agora terminamos com tudo isso. Eu tenho que dar uma olhada, ter certeza de que tudo está hemostático e então eu tenho que fazer uma endoscopia. Vamos tirar esse ponto de fígado. Tudo bem, deixe-me fazer essas suturas.

CAPÍTULO 10

Então agora o Dr. Shabra está fazendo a endoscopia. Apenas passando pelo esôfago. Tudo parece bem. GE junção, pode ver a bolsa. Pode ver a linha de grampo lá. Essa é a anastomose. Vamos tentar ambos... Tudo bem, isso é bom. Bonito. Isso é bengala de doces lá. Ok, esse é o lado da bengala de doces, esse é o lado do membro de Roux. Está ocluído, certo? Sim. Perfeito, perfeito. Ok, e sugá-lo. Ok, bom. E volte e olhe para a própria bolsa. Limpe-o. Isso é bom. Não tem sangramento lá. Ok, legal. Incrível. Volte um pouco. Volte um pouco, isso é bom. Agora volte e esvazie o ar. Tudo bem, parece bom. Pronto para tirá-lo? Sim, vá em frente. Uh, você pode aspirá-lo? Sim. Ok, bom. Okey. Tudo bem, isso é bom. Tudo bem, podemos desencaixar, eu acho.

CAPÍTULO 11

Tudo bem, agora que tudo está feito, faremos um bloqueio TAP e basicamente fecharemos as portas. Tínhamos essas suturas de Vicryl colocadas já no início. Então, depois de terminarmos com o bloco TAP, vamos amarrá-los, fechar a pele. Então, agora estamos fazendo esse bloco TAP, é uma mistura de marcaína, lidocaína e solução salina. Dá uma mistura de cerca de 60 cc. Não temos acesso ao Exparel, então usamos nossa própria mistura aqui. Desculpa. Então, estamos apenas injetando no plano TA para fazer o bloqueio. Portanto, temos 30 cc basicamente de cada lado. Então isso é... É uma boa mistura. Está bem. Isso é bom.

CAPÍTULO 12

Então, no geral, o caso correu muito bem. Acho que realmente não tivemos muitas descobertas inesperadas. O baço daquele paciente era um pouco maior do que o normal, mas você sabe, esse tipo de, você sabe, estava tudo bem porque também não tínhamos uma hérnia de hiato para lidar. Além disso, em termos de hérnias de hiato para bypass gástrico, geralmente sou um pouco menos agressivo para procurá-lo. Eu costumo, você sabe, estudar esses pacientes antes da cirurgia com um trato gastrointestinal superior, pelo menos, mesmo que eles não tenham nenhum sintoma. Se o paciente vai fazer uma gastrectomia vertical, acho que temos que ser mais agressivos na busca por essas hérnias de hiato, porque é uma das razões pelas quais, quero dizer, parte da razão pela qual fazemos isso é porque a gastrectomia vertical é um procedimento reflexogênico, o bypass gástrico não é. E se for uma pequena hérnia de hiato, o bypass gástrico provavelmente não causará problemas. Mas se houver uma pequena hérnia de hiato e você fizer a manga, eles podem ter uma migração da manga, o que é importante saber. Durante o caso, eu acho, você sabe, os pontos-chave são, você sabe, a eficiência com a sutura. Então você verá o sujeito meio que fazendo a camada posterior. Ele fez um ótimo trabalho com isso porque estávamos apenas fazendo outro caso antes disso, um bypass gástrico também. Um dos problemas é usar aquele suporte de agulha de corte de sutura, às vezes pode cortar a sutura, o que realmente aconteceu neste caso. Você sabe, não é grande coisa. Às vezes, você pode simplesmente se reorganizar, usar outra sutura. Mas para as pessoas que estão começando a treinar e fazendo esses procedimentos roboticamente, não recomendo usar um porta-agulha de corte de sutura porque pode cortar inadvertidamente a sutura e isso pode atrasá-lo e diminuir sua eficiência e coisas assim. E em termos de quando estávamos fazendo o teste de vazamento, vimos, não vimos um vazamento, mas vimos uma pequena área de ICG brilhante. Então, o ICG é quando você faz o teste de vazamento com ele, é muito sabido que é muito sensível. Então, mesmo que haja vazamentos que, você sabe, você pode não ter visto com azul de metileno ou ar, você realmente pode vê-lo com o verde de indocianina Então vimos aquela área brilhante, não era necessariamente um vazamento, mas meio que decidimos supervisioná-la com Vicryl, o que foi bom. E também fizemos uma endoscopia e olhamos para o final e tudo parecia muito bom. Então, no geral, o caso correu muito bem e acho que esses são os pontos de aprendizado ou coisas que aconteceram durante o caso com os quais acho que as pessoas deveriam aprender.