병적 비만 치료를 위한 Robotic Roux-en-Y Gastric Bypass(RYGB)

챕터 1

제 이름은 Hany Takla이고 일반 및 비만 외과 의사이며 Mass General Brigham Wentworth-Douglass Hospital의 외과 의장입니다. 그래서 오늘 우리는 첫 번째 사례가 있습니다 - 우리의 첫 번째 사례는 위 우회술입니다. 환자는 33세, BMI는 42인 젊은 환자입니다. 그녀는 수면 무호흡증을 포함한 몇 가지 동반 질환이 있습니다. 그녀는 이전에 DVT를 앓은 전력이 있었습니다. 따라서 수술 후 환자에게 예방적 항응고제를 투여하는 계획이 있습니다. 따라서 일반적으로 이러한 절차의 경우 많은 것들이 포함됩니다. 환자들은 수술 전에 영양사, 심리학자와 함께 체중을 최적화하기 위해 많은 노력을 기울입니다. 그리고 아시다시피, 만약 그들이 동반 질환이 있다면, 그런 다음, 필요한 경우 폐 청소와 심장학 등을 거쳐야 합니다. 하지만 이 환자는 비교적 건강한 젊은 환자입니다. 그리고 아시다시피, 우리가 위 우회술을 선택하기로 선택한 이유는 단지 환자의 선택입니다. 예를 들어, 위소매절제술에 대한 저의 알고리즘은 위 우회술의 경우 환자가 당뇨병이나 역류 질환을 앓고 있다면 일반적으로 위우회술을 추천합니다. 그러니까 보통은 환자가 진행성 당뇨병이나 역류 질환이 없다면 소매가 괜찮을 때도 있습니다. 그러나 이 환자는 일종의 위 우회술을 선택했습니다. 오늘 우리가 할 절차에서 보게 될 것과 관련하여, 아시다시피 여러 단계, 분명히 포트 배치가 있으며, 이는 사례 중에 살펴볼 것입니다. 그러나 일반적으로 저는 제가 하는 모든 비만 수술과 앞장 시술에 대해 매우 표준적인 포트 배치를 가지고 있습니다. 따라서 사례에서 볼 수 있듯이 매우 유사한 포트 배치입니다. 두 번째는 이러한 각 절차에는 우리가 거쳐야 하는 특정 단계가 있다는 것입니다. 위 우회술은 많은 기술적 단계와 많은 도전이 있는 수술 또는 절차입니다. 그것은 많은 봉합을 가지고 있으며, 많은, 아시다시피, 문합 등을 하고 있습니다. 이것은 우리가 GI 외과 의사와 수련의들을 위해 할 수 있는 좋은 절차입니다. 왜냐하면 그것은 다른 기술을 거치기 때문입니다. 그러나 어쨌든 포트 배치 후 위 우회 단계를 위해 기본적으로 다음 단계는 위의 위에 위치하기 때문에 간의 좌엽을 수축시키는 것입니다. 그래서 우리는 그것을 방해하지 않도록 철회해야 합니다. 이 두 가지 경우에 사용하는 Nathanson Retractor 또는 오늘날 위 우회술에 사용하는 경우를 볼 수 있는 Nathanson Retractor와 같은 여러 가지 방법이 있습니다. 간의 좌엽을 수축시키는 가시 봉합사로, GE 접합부 또는 식도와 위 사이의 접합부를 노출시키는 것이 아이디어입니다. 이는 위낭을 만드는 데 중요한 이정표입니다. 그래서 그 작업이 끝나면 우리는 식도를 횡격막의 왼쪽 크루스에서 분리하는 각도를 제거하려고 노력하는데, 이는 골격막 인대이며 그것을 정의한 다음 주머니를 만들기 시작합니다. 일반적으로 적절한 크기의 파우치는 GE 접합부에서 약 6cm 떨어져 있어야 합니다. 세로로로 그렇게 하면 좋은 크기의 파우치를 만들 수 있습니다. 그래서 우리는 그것을 측정한 다음 복부 절개를 시작합니다. 우리가 더 작은 omentum을 나누어야 하는 더 작은 곡선 해부를 하는 사람들이 있습니다. 하지만, 아시다시피, 저는 복강 절개를 하는 훈련을 통해 미주 신경, 미주 가지, 혈관 및 주머니로의 혈액 공급을 보존하는 방법을 배웠습니다. 그것은 좋은 일입니다. 그런 다음 파우치를 가로로 나눈 다음 부기 위에 파우치의 크기를 조정하고 기본적으로 몇 개의 수직 스테이플 라인을 수행하여 파우치 생성을 완료합니다. 위장절개술을 만드는 기술 - 여러 가지 방법이 있습니다. 손으로 꿰맬 수 있고, 스테이플 문합을 할 수 있습니다. 나는 또한 손으로 바느질하는 문합을 배웠다. 스테이플 문합술에는 아무런 문제가 없습니다. 우리는 또한 오메가 루프 기법을 사용하는데, Treitz의 인대를 찾으려고 시도하고 담췌장 사지를 세고 그 고리를 먼저 주머니에 부착한 다음 담췌장을 나누는 기법을 사용합니다. 제 생각에는 약간 번거롭다고 생각하는데, 때때로 Roux 팔다리가 파우치를 뚫는 데 문제가 있을 수 있기 때문입니다. 그러나 어쨌든, 우리가 소장의 고리를 주머니로 가져온 후, 흡수성 봉합사로 봉합하여 문합체의 두 번째 후방층을 만듭니다. 그런 다음 그 후에 내부 층을 만들고, 위절개술, 장 절개술을 하고, 내부 층을 만들고, 그런 다음 담췌장을 나눕니다. 그 후, 우리는 누출 테스트를 수행합니다. 그 경우에 흥미로웠던 것은 오늘 우리가 누출 테스트를 했을 때, 아시다시피, 반드시 누출이 있는 것은 아닌 것처럼 보였지만, 우리가 볼 수 있는 약간의 인도시아닌 녹색이 있었고, 보통은 약간 밝았습니다. 그래서 우리는 그것을 과도하게 꿰맸습니다. 하지만 어쨌든 담췌장을 분할한 후 루췌장 사지의 120-130cm 정도를 세고 나서 비교적 쉽게 만들 수 있는 좌우 문합법인 제주노절개술을 만듭니다. 일부 환자의 경우 체질량 지수가 훨씬 높으면, 즉 50 이상인 경우, 때로는 담췌장을 조금 더 길게 만들어 최대 100cm까지 만들기도 합니다. 그리고 Roux 팔다리도 최대 150cm까지 더 길어집니다. 그래서 BMI에 따라 조금씩 다르지만 대부분의 경우 가장 표준적인 것은 혈압 사지 85cm, 루 사지 120, 130cm 정도를 하는 것입니다.

챕터 2

좋아요, 그래서 이러한 경우에 대해 일반적으로 제가 할 일은 Palmer's Point에서 Veress 바늘 입력을 한 다음 Optiview로 들어가는 것입니다. Palmer의 요점은 이것이 바로 늑골 마진입니다. 그러니까 그냥 그 아래로 조금 내려가세요. 나는 현지에서 가져갈 것이다. 그래서 일반적으로 늑골 여백에서 손 너비를 측정합니다. 이것은 내가 카메라 포트가 있기를 원하는 곳이며 그 아래로 조금 내려갈 것입니다. 위 우회술의 경우, 제주노제주노루를 처리해야 하기 때문에 소매보다 약간 낮게 가는 것이 좋습니다. 그래서 당신은 너무 높고 싶지 않습니다. 그래서 만약 제가 위소매절제술을 하고 있다면, 저는 카메라를 가지고 갈 것입니다. 만약 제가 위 우회술을 하고 있었다면, 저는 그보다 조금 더 낮게 갈 것입니다. 저는 보통 오른손 두 손과 왼손 한 개를 사용합니다. 어떤 사람들은 두 개의 왼손을 사용합니다. 그러나 어떤 접근 방식을 사용하는지, 또는 어떤 작업을 수행하는지에 따라 다릅니다. 그래서 레지던트 시절에 수질 검사를 하는 대신 Veress 바늘에 주입을 붙이기만 하면 된다는 것을 배웠습니다. 그게 제가 배운 방법이에요. 근막의 층을 느낄 수 있습니다. 그런 다음 압력을 살펴보고 매우 높은 압력이 아닌지 확인할 것입니다. 따라서 15는 약간 높습니다. 조금만 더 돌아보려고 합니다. 여전히 너무 높습니다. 좋아, 그래서 - 좋아, 한 번 더. 이제 압력이 10이니 좋은 압력입니다. 그래서 나는 아마도 후직근 수초에 있었을 것입니다. 조금만 시간을 주세요. 내가 아주 좋은 insufflation을 얻지 못한다면, 나는 기본적으로 그것을 건너 뛰고 실제로 Optiview를 사용할 것입니다. 나는 현지에서 가져갈 것이다. 그냥 저가, 아시다시피, 제가 있고 싶지 않은 곳에 있지 않다는 것을 확인하기 위해서요. 이것이 8mm 포트입니다. 카메라 포트입니다. Bovie가 작동합니까? 우리는 그것을 4 개 정도로 올렸습니까? 예. 감사합니다. 잘 작동하지 않습니다. 좋아요, 칼을 구할 수 있을까요? 좋아요, 8을 가져갈게요. 그리고 방 불을 끌 수 있습니까? 이제 저는 30도 스코프로 이 안에 들어가려고 시도하면서 중심에 초점을 맞추도록 할 것입니다. 들어가 보자. 그래서 나는 근막을 본다. 조금 속도를 늦출 것입니다. 그건 좀 - 저는 바로 여기 직근을 봅니다. 조금 너무 깊습니다. 됐어요. 이제 후피가 있습니다. 그래서 지금 나는 아마도 falciform일 것입니다. 됐어요. 압력은 세 가지입니다. 자, 복강내입니다. 그리고 나는 거기에 없었던 것 같습니다. 따라서 Veress 바늘은 기본적으로 후방 칼집에 있었던 것 같습니다. 심지어 복강 내 운동도 아니었다. 한 번 보세요, 우리가 들어가서 부상을 입지 않았는지 확인하세요. 그것은 비장, 위, 간입니다. 좋아, 그래서 나는 여기에 12를 넣을 것입니다. 그래서 나는 보통 포트 사이에 손 너비를 만듭니다. 이것이 8mm 카메라 포트입니다. 그래서 저는 보통 두 개의 12 포트를 사용합니다. 그래서 8 포트에서 손 너비이고 그 다음에는 12mm 포트입니다 '왜냐하면 파우치의 수직선에 대한 좋은 각도를 제공하기 때문입니다. 세로 스테이플 선입니다. 그래서 이쪽에 12 포트를 사용합니다. 어떤 사람들은 다른 쪽에 하나의 12 포트만 사용합니다. 그러나 나는 그것이 더 쉽고, 더 나은 접근과 파우치에 대한 더 나은 각도를 제공한다는 것을 알았습니다. 그리고 이 12mm 포트는 실제로는 12mm라고 하지만 실제로는 금속이기 때문에 외경이 15mm입니다. 그래서 저는 실제로 이 12mm 포트를 모두 닫습니다. 조금만 돌아와. 그래. 조금 더 가까이. 좋습니다. 그런 다음 보통 8mm 측면 포트를 사용합니다. 제가 그 구성을 사용하는 이유는 복강경 수술을 통해 보조 포트, 즉 가장 측면 포트와 같은 포트를 갖도록 훈련했기 때문입니다. 그래서 저는 제 포트 배치를 복강경으로 시뮬레이션했습니다. 그래서 저는 보통 그 측면의 가장 많은 포트를 assistant, retract 등을 위해 사용하곤 했습니다. 그래서 제 네 번째 팔이 갈 곳입니다. 그러니까 그건 기본적으로 제 보조 팔입니다. 그러니까 8mm인가요? 예. 반대쪽에 12 포트를 수행하십시오. 그것은 스테이플러에도 해당됩니다. 이쪽으로부터도 손 넓이. 그래서 아마도 이것에 대해. 그것은 JJ와 스테이플 라인의 횡 불을 만들기위한 것입니다. 어쩌면 조금 더 측면으로 갈 수 있습니다. 또한 골반 주위를 둘러보고 유착이 없는지 확인하십시오. 있는 경우 때때로 유착을 제거해야 할 수도 있습니다. 도킹하기 전에 복강경. 어떤 사람들은 로봇처럼 하기도 합니다. 집게를 가져갈게요. 12 포트이기 때문에 같은 것이므로 다시 외경이 15이기 때문에 닫고 싶습니다. 따라서 특히 초기에 누군가가 항구 부위 탈장을 겪는 것을 원하지 않습니다. 좋아요, 스펀지를 가져갈게요. 이제 우리는 로봇을 도킹하기 직전에 스펀지와 바늘을 꿰매어 간을 집어넣을 것입니다. 좋아, 엘레나, 리버스 T를 할 수 있을까요? 이제 우리는 기본적으로 틈새를 실제로 볼 필요가 있습니다, 그래서 우리는 환자를 트렌델렌버그에 역으로 배치하고 제 생각에는, 아시다시피, 보통 제 신호는 공백기를 정말 잘 볼 때입니다, 왜냐하면 우리가 그것에 접근할 수 있는지 확인하기 위해서입니다. 왜냐하면 여러분은 이러한 절차를 위해 GE 접합을 실제로 볼 필요가 있습니다. 그래서 나는 역으로 할 수있는 정해진 숫자나 정도가 없습니다. 조금 더 할 수 있을까요? 그래서 배가 잘 보입니다. 나는 간의 좌엽을 볼 수 있다. 여기 있는 비장입니다. 그래서 나는 그것이 좋은 견해가 되어야 한다고 생각합니다. 좋아, 로봇을 가져올 수 있어.

챕터 3

나머지 암을 도킹합니다.

챕터 4

좋습니다. 자, 이제 일반적으로 스폰지를 왼쪽 상단 사분면에 보관하십시오. 이런 종류의 도움은 아시다시피 출혈이 생기고 실제로 때때로 수축에도 도움이 됩니다. 여기에서 비장이 꽤 가까운 것을 볼 수 있습니다. 나는이 V-Loc을 사용하여 얼마 동안 간 해먹 스티치 또는 정맥 스티치를 수행하고 있습니다. 그것은 나를 위해 잘 작동하고 있습니다. 그래서 그것이 내가 사용하고있는 것입니다. 그래서 저는 스펀지를 사용하여 여기에서 큰 좌엽처럼 볼 것입니다. 큰 비장. 나는 이것을 거기에 집어넣을 것입니다. 제 생각에는 그곳의 공백기에 대한 좋은 노출이 있는 것 같아요. 항상 보기 좋은 랜드마크라는 것을 알고 있습니다. 환자는 상부 위장관에 열공 탈장이 없었습니다. 저는 간의 좌엽을 집어넣으려고 노력할 것이고, 그래서 그것이 복벽의 어디에 놓이고 싶은지 보고 거기서 첫 번째 한 입 베어 물 것입니다. 그리고 이 봉합사는 간을 약간 후퇴시키는 데 도움이 됩니다. 꼭 밀어붙이는 것은 아니지만, 어떤 사람들은 주로 간을 밀어내는 것 같아요. 설마... 너무 세게 당길 필요는 없습니다, 간을 그 위에 올려놓고 그런 다음 2015년부터 제 진료실에서 처음 3년 동안 Nathanson 견인기를 사용했고 2017년경에 봉합사로 전환했습니다. 이것은 약간 까다로운데, 왜냐하면 간의 좌엽이 크기 때문입니다. 그리고 또한 이 봉합사와 횡격막도 약간 까다롭습니다. 왜냐하면 너무 깊지 않고 너무 피상적이기를 원하지 않기 때문입니다. 여기 다이어프램 섬유가 보이니까 조금 더 높게 가져갈 것 같습니다. 그리고 얻을 수 있을 만큼만 하면 섬유를 통해 바늘을 볼 수 있습니다. 환자는 열공 탈장이 아니기 때문에 이에 대해 매우 공격적으로 할 필요가 없습니다. GE 접합부를 보고 제자리에 고정한 다음 다음 물기, falciform이 크고 내 앞을 가로막고 있으므로 한 입만 먹고 다른 물기를 기본적으로 복벽에 붙일 것입니다. 첫 번째 로드는 파란색이 될 것입니다. 간을 들어 올리기 위해 너무 빡빡할 필요는 없습니다. 비장이 확대 된 것이 흥미 롭습니다. 조금 의외입니다. 다시 말하지만, 나는 이것을 주차 할 것이다, 사실 나는 이것을 할 수 있다는 것이 좋다. 스펀지를 주차하고 간의 왼쪽 엽을 들어 올리기만 하면 됩니다. 따라서 첫 번째 단계는 실제로 GE 접합을 정의하는 것입니다. 보시다시피 저기는 틈새이고, 여기는 식도, 저기는 안저입니다. 그래서 비장의 끝. 그래서 우리는 파우치를 만들 때 주의해야 합니다. 그래서 저는 보통 안저를 제 쪽으로 약간 수축시킵니다. 저는 방금 골격 식도 인대를 절개했는데, 바로 거기에 있습니다. 그리고 환자는 열공 탈장이 없기 때문에 마지막 스테이플러를 위한 공간을 남겨둘 만큼만 이러한 부착물을 모두 제거할 필요가 없습니다. 저는 모든 것을 알고 있고, 그 해부들 중 일부는 사후에 대해서도 알고 있지만, 제 생각에는 그것이 - 여러분이 여기서 시작하게 하는 계기가 될 수 있습니다. 거기에는 림프절 같은 것이 있습니다. 보실지 모르겠지만, 여기 림프절이 있습니다. 로봇 에너지의 좋은 점은 에너지가 확산되는 것을 실제로 볼 수 있다는 것입니다. 따라서 너무 많이 퍼져 있다고 생각되면 기본적으로 중단할 수 있습니다. 그래서 저는 스테이플러를 가지고 바로 여기 이 용기에서 조금 떨어진 곳에 갈 것 같습니다. 일부는 거기에 있습니다. 일단 그 후위지방을 보면, 나는 내가 좋은 곳에 있다고 생각한다. 나는 그저 그 비장을 내 길에서 치우고 싶을 뿐이야, 왜냐하면 그건 정말로 방해가 되거든. 좋아, 나는 이 그릇들을 그냥 내버려 두고 여기 창문에 스테이플러를 가지고 나오도록 할 거야. 그래서 두 번째 단계는 파우치를 만들기 시작하는 것입니다. 여기서 조금 더 해부 할 수 있다고 느꼈습니다. 내가 배를 들어 올릴 때, 나는, 아시다시피, 당신이 정말로 비장을 너무 많이 당기고 있는 것이 아닙니다. 그래서 어쨌든 파우치 길이는 약 6cm 정도가 이상적입니다. 그들은 당신에게 파우치에 좋은 부피를 제공합니다. 그래서 우리는 생각합니다 - 여기 뚱뚱한 침대, 안저가 여기에 있습니다. 그것이 GE 정션이 있을 곳입니다.

챕터 5

그러니까 약 6센티미터 정도입니다. 그래서 이 기기는, 여기에서 저기까지의 팁 업 그래서는 약 6cm이고 일반적으로 두 번째 교차 정맥과 일치하며 가로 스테이플 라인이 있어야 할 곳입니다. 약 6cm입니다. 이것이 첫 번째 교차 정맥, 두 번째 교차 정맥, 세 번째 교차 정맥입니다. 그래서 나는 여기 어디론가 갈 거야. 그래서 그것이 바로 있거나 약간 아래에 있습니다. 그리고 저는 기본적으로 더 작은 오멘텀을 잡고 나누기 시작할 것입니다. 저는 보통 위주변 절개를 합니다. 더 좋은 것 같아요. 그것은 가능한 한 신경을 보존하고... 그리고 그건 어느 정도로, 저는 이런 식으로 훈련했습니다. 그것은 일종의 a입니다, 팁 업 그래스퍼로, 저는 보통 약간 아래로 향합니다. 그래서 거의 손목을 내렸다가 들어 올리는 것과 같습니다. 그러니까 그것은 여러분을 후방으로 보여주고, 여러분은 복강경을 할 때처럼 손을 맞대고 갑니다. 그냥 퍼뜨리세요. 나는 왼손으로 작은 오멘텀을 펴고 누워있다. 그러다가 티슈를 잡을 기회가 생기면 그때 잡을 것입니다. 작은 그릇 같은 걸 보게 되면, 나는... 아시다시피, 여러분이 볼 수 있는 한 제한적으로 해부하는 것은 언제나 좋은 일입니다. 따라서 파우치의 모서리를 손상시키지 않습니다. 좋아요, 들어올리면, 여기 그릇이 보입니다. 과연 그랬을까? 그런 다음 배를 계속 굴릴 것입니다. 그래서 아마 이렇게 - 다른 손에 건네주고 들어 올리십시오. 그리고 저는 그것을 공중으로 들어 올리고 있습니다. 그리고 일종의 손 건너 손입니다. 붐. 여기서 배를 볼 수 있나요? 나는 거기에서도 뒤쪽에 그릇을 보았다. 그래서 시도해보는 것이 좋은 생각일 수 있습니다 ... 반면. 좋아, 내가 더 작은 주머니에 있다는 것을 볼 때까지 이것을 계속하십시오. 엘레나, 뱃속에 부기가 있니? 아니면 그녀의 입에 있습니까? 흡입? 그녀의 뱃속에서. 저게 뭐죠? 너희들은 그것을 되돌릴 수 있습니까? 입 안에 있습니까, 아니면 위장 속에 있습니까? 뒤로 당길까? 네, 부기입니다. 네, 계속 가세요. 뒤로, 뒤로, 뒤로 당깁니다. 예, 지금은 그대로 두셔도 됩니다. OG도 아직 있습니까? 너희들은 OG와 부기를 꺼낼 수 있습니까, 다시 뽑으면 좋을 것입니다. 잘 했어요. 그것은 물건에 대한 나의 견해를 왜곡시키는 것이었어. 감사합니다. 감사합니다. 좋은 전화, 좋은 전화. 샤브라 박사님, 제 동료가 방금 지적해 주셨습니다. 입안에 무엇이 있는지, 식도에 무엇이 있는지 확인하는 것은 항상 좋습니다. 왜냐하면 보시다시피, 그것은 어느 정도 - 일단 그것이 밖으로 나오면, 그것은 제 해부를 조금 더 쉽게 만들었습니다. 저기 뒤쪽에 있는 비장 동맥입니다. 그래서 저는 그것이 무료라고 생각합니다. 그리고 바로 거기에 더 작은 주머니가 있습니다. 여기서 보시다시피 이것이 비장 동맥이기 때문에 중요합니다. 따라서 이 해부를 잘 수행하지 않으면 다소 위험합니다. 제 환자는 위가 얇고 비장이 큽니다. 따라서 이 단계를 제대로 수행하기 위해 시간을 할애해야 합니다. 그리고 여러분은 이 자유로운 위장을 보아야 합니다, 아무것도, 어떤 집착도 없습니다. 나는 1번에서 파란 짐을 맡을 것이다. 그녀는 멋진 해부학을 가지고 있습니다. 좋아, 그래서 다시 말하지만, 나는 볼 수 있도록 용기 밀봉기를 거기에 두고 스테이플러를 창에 놓을 것입니다. 그리고 그냥 종류의 사료 ... 스테이플러에 배를 50mm 정도가 될 때까지 먹이십시오. 50, 55 밀리미터는 가로 파우치 스테이플 라인이 될 것이기 때문입니다. 여기 배가 있는 것 같죠? 그래서 제 문합은 앞쪽에 있을 것이기 때문에 그 혈관에서 문합을 위한 약간의 공간을 남겨두고 싶습니다. 그렇기 때문에 기본적으로 두 번째 교차 정맥 또는 바로 아래에 있다고 말하는 것입니다. 좋아, 우리가 부기를 발전시킬 수 있을까요? 천천히. 좋아, 조금 더, 조금 더 들어가. 알았어, 알았어, 됐어. 그래서 나는 부기가 내려가는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 저는 손을 약간 돌려 파우치의 앞쪽 표면에 약간의 공간을 만들어 항 배앓이 항 위 문합을 할 수 있습니다. 그러니까 두 번째 교차 정맥 아래에는, 여기 우리가 문합을 할 때 방해가 될 혈관이 있습니다, 하지만 그것은 작습니다. 그리고 보시다시피 저는 손을 돌려 스테이플러를 이런 식으로 닫았습니다. 그리고 나는 이것을 발사할 것입니다. 따라서 두 번째 로드는 흰색이 됩니다. 좋아, 나는 fenestrated를 가져갈 것이다. 따라서 일반적으로 파우치의 길이는 약 12mm입니다. 그래서 스테이플러를 두 번 발사합니다. 제 말은, 그들이 항상 당신이 두 번 이상 소성하고 더 긴 파우치를 가지고 있다면, 일반적으로 우리는 파우치를 가능한 한 똑바로 유지하기 위해 부기를 넣어 둡니다. 저기 뒤쪽에 비장 동맥이 보입니다. 그래서 거기. 나는 여기서 내 오른손을 잡고 안저를 들어 올렸는데, 왜냐하면 우리는 거기에 많은 안저가 있는 것을 원하지 않기 때문이다. 그리고 기본적으로 여기에서 왼쪽 crus로 가는 길을 찾고 싶어서 거의 여기를 통해 볼 수 있습니다. 우리가 비장이 실제로 위장에 가깝게 보이는 것을 보고 있었다는 것을 기억해야 합니다. 그래서 저는 그 해부에 대해 매우 조심스럽게 할 것입니다. 그래서 저는 용기 밀봉기를 여기에 두고 기본적으로 그것이 나오고 싶은 곳을 찾습니다. 왜냐하면 그것이 제가 생각하기에 다이어프램의 왼쪽 크러스가 있는 곳이기 때문입니다. 파우치를 다시 펴고 당깁니다. 그냥 찾아보세요. 그 림프절이 어디에 있었는지 알 수 있습니다. 여기 어딘가에. 그래서 돌아가서 그 경로를 더 정의하려고 노력할 것이지만 이 시점에서 실제로 두 번째 스테이플러를 발사한 다음 나중에 이것을 파악하려고 시도할 수 있습니다. 두 번째 화재에. 여기에 약간의 스며드는 것이 보입니다. 저기, 바로 여기 왼쪽 크루스를 볼 수 있습니다. 거의 거기서 제 해부 지점을 볼 수 있습니다. 바로 저기. 그게 우리가 가고 있는 제 궤적입니다. 나는 3번에서 흰 짐을 맡을 것이다. 저는 이 두 가지 화재를 수행하고 두 번째 레이어를 수행하려면 루프를 불러올립니다. 좋아, 나는 보통 앵글 쪽을 뒤쪽으로 사용할 것인데, 얇기 때문에 작업하기가 더 쉽기 때문입니다. 거기에서 부기를 볼 수 있습니다. 내가 있고 싶은 곳의 궤적이 어디인지 알 수 있습니다. 오른쪽에 있습니다. 바로 저기. 제가 보통 하는 일은 사실 이 손을 내미는 것입니다. 그리고 제가 보통 하는 일은 문합을 위한 더 넓은 베이스의 파우치를 가지고 있는 것을 좋아합니다. 그래서 베이스를 조금 더 넓게 한 다음 부기 쪽으로 조금 더 갈 것입니다. 굳이 부기를 안아줄 필요는 없다. 이것은 실제로 40 프랑스 부기입니다. 실제로는 꽤 크지만 내 궤적은 뚱뚱한 패드 바로 옆에 있고 보시다시피 그것은 일종의 넓은 베이스 파우치입니다. 당신은 일종의 행진을 가질 수 있습니다. 그래서 이것을 닫겠습니다. 용기 밀봉기 비트를 가져갈게요. 여기 스테이플러가 보이는데, 다음 화재 때 문제가 발생하지 않도록 그것을 빼낼 것입니다. 나는 다시 다음 불을 위한 길을 찾을 것이고, 그것이 바로 여기에 있다고 생각한다. 좋아, 돌아와. 스테이플러가 어디서 나올지 찾고 있었습니다. 좋아, 내가 흰 짐을 싣겠다. 로버트, 잠시 후에 IV ICG를 할 준비를 할 수 있습니까? 평소에 파우치의 혈액 공급을 확인합니다. 제 말은 개정을 위해 매우 중요하다는 것입니다. 아시다시피, 대부분의 경우 당신이 말할 수 있고 대부분의 경우 파우치는 혈액 공급이 좋지만 여전히 안심할 수 있는 일이라고 생각합니다. 화이트 로드를 전진시킬 수 있습니까? 그 지방을 턱 밖으로 내십시오. 조금만 더 앉으십시오. 그래서 그것은 실제로 한 번의 화재로 그것을 할 것입니다. 비장이나 간이 없는지 확인하십시오. 닫을 수 있습니다. 좋아요, 당신은 계속해서 그 ICG를 줄 수 있습니다. 7.5cc, 맞죠? 네, 실제로 7.5 밀리그램, 3 cc. 죄송합니다. 7.5 밀리그램, 3 cc. 3 cc? 예. 좋아, 아마 가위를 가져갈게. 자, 이제 3-0과 4-0의 봉합사를 가져 가라. 봉합사를 가져올 수 있습니다. 다시 말하지만, GE 정션이 여기에 있습니다. 그러니까 바로 저기, 6센티미터 정도입니다. 그것은 좋은 혈액 공급입니다. 이것은 민감한 모드입니다. 그리고 GE 교차로를 살펴보겠습니다. 됐어요.

챕터 6

아, 사실 선박 밀봉기가 필요합니다. 그래서 이것들은 제가 문합을 만드는 데 사용할 봉합사입니다. 따라서 이것은 90일 흡수 가능한 V-Loc입니다. 4번을 조금만 뒤로 당길 수 있을까요? 다른 봉합사는 내가 바깥 층에 사용하는 봉합사이며 3-0입니다. 이것은 오늘날 12인치이며 180일 흡수할 수 있습니다. 그래서 저는 파우치를 가져오기 전에 여기에 파우치의 각도를 고정할 것입니다. 그래서 저는 오메가 루프 기법을 사용하는데, 보여드리겠습니다만, 기본적으로는 소장의 루프를 가져와서 주머니에 붙이는 것입니다. 그래서 이것은 지금 단지 앵커링 봉합사입니다. 그리고 저는 오멘텀을 나누는 것을 좋아합니다. 그렇지 않은 사람들도 있다는 것을 압니다. 제 말은, 이 환자는 BMI가 그리 높지 않다는 것입니다. 그래서 당신은 그것을 나누지 않는다고 주장 할 수 있습니다. 거기. 여기 어딘가에 주차할 건데요. 그런 다음 횡 결장을 찾으려고 합니다. 그리고 이것은 저가, 아시다시피, 오멘텀을 나누는 단계입니다. 그래서 저는 여기서 거대한 오멘텀을 찾아보려고 합니다, 그저 부드럽게 그것을 밀어 올리려고 노력하면서요. 그냥 엎드려 눕히는 거죠. 그리고 우리는 횡결장에 도달할 때까지 오멘텀을 분할하기 시작할 것입니다. 이는 Roux 사지가 올라올 수 있는 경로를 정리하기 위해 긴장을 덜 줄 것입니다. 내 말은, 만약 너무 많은 긴장감이 있다면, 루의 팔다리를 들어 올리는 다른 방법들, 예를 들어 레트로콜릭과 같은 다른 방법들이 있을 수 있다는 것이다. 여기 이 배가 보이니까 문제가 발생하지 않도록 시간을 들여 처리하겠습니다. 서둘러. 횡 결장이 나오고 있는지 확인하십시오. 위인대에서 멈춥니다. 그것이 있는 곳입니다. 이제 Treitz의 인대를 찾아보려고 합니다. 바로 여기에 있는 횡결장을 찾으십시오. 부드럽게 들어 올리는 것입니다. 손을 건네줍니다. 이제 Treitz의 인대를 찾아야 합니다. 그래서 저는 혈관 밀봉기를 사용하여 횡결장의 장간막을 부드럽게 잡고 실제로 다른 두 무딘 손을 사용하여 바로 여기에 있는 Treitz의 인대를 찾을 수 있습니다. 그것은 바로 거기에 있습니다. 이제 중요한 부분은 모든 것이 망가지는 것을 피하는 것이고, 여러분 또는 적어도 오메가 루프 기법을 사용해서는, 담췌장 사지를 스크린의 이쪽에, 루 팔다리를 스크린의 이쪽에 놓아야 합니다. 따라서 약간의 회전 움직임이 필요합니다. 보시다시피 인대 Treitz가 여기에 있습니다. 그래서 저는 기본적으로 이것을 할 것입니다. 이제 담췌장(biliopancreatic limb)이 이렇고, 루(Roux) 사지가 이렇습니다. 나는 계산을 할 것이고, 나는 보통 인대 Treitz에서 85cm를합니다. 다시 말씀드리지만, 이것은 여기에서 여기까지 6cm입니다. 그러니까 여기가 대략 5cm 정도라고 합시다. 그래서 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 횡결장을 놓아주겠습니다. 그리고 여기에 주차하십시오. 45이므로 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85. 그래서 제가 문합을 하고 싶은 곳이 있습니다. 다시 말하지만, 담췌장은 화면의 이쪽, 즉 환자의 왼쪽에 있습니다. 그래서 이쪽. 그리고 Roux limb는 그쪽에 있을 것입니다. 따라서 이것을 거슬러 올라가면 Treitz의 인대로 이동해야 합니다. 그래서 저는 바로 여기처럼 이 소장을 잡고 V-Loc으로 문합부의 두 번째 후방층을 하기 시작할 것입니다. 그래서 저는 뒤쪽 두 번째 레이어를 만들기 위해 구석에 주차한 V-Loc을 사용할 것입니다. 그래서 나는... 그러니까 이것은 장간막 경계, 장간막 경계인데 저는 약간 후방에서 해서 위절개술과 장절개술을 하고 소장을 전방으로 굴릴 때 실제로 장 전방에서 문합을 할 수 있는 공간을 확보하도록 하겠습니다. 그래서 저는 그냥, 아직 그것을 움켜쥐지 않을 것입니다, 저는 그것을 고정할 것입니다. 거기. 나는 Dr. Shabra에게 거의 혈관 수술처럼, 우리는 이것을 낙하산으로 넣는 것을 좋아한다고 말했었습니다. 그리고 그는 여러분에게 두 번째 층을 보여줄 것입니다. 그 다음에는 소장을 조금 더 가까이 가져다 놓을 것입니다. 그런 다음 그 일을 마친 후에는 조금 더 쉽게 할 수 있습니다. 그래서 저는 장을 놓아주고 주머니를 잡고 들어 올린 다음 Dr. Shaber가 기본적으로 스테이플 라인인 작은 은못을 한 입 베어 물면서 보여줄 것입니다. 그걸 뚫고 나가는 거죠. 꽉 쥐고 있습니다. 좋다. 그는 V-Loc 측면을 당겨서 문합선을 곧게 펴고 기본적으로 스테이플 선을 우리가 가져온 루프의 항상막 경계에 봉합하고 있습니다. 아시다시피, 배워야 할 많은 효율성이 있습니다. 아시다시피, 이것은 우리에게 익숙하지 않은 긴 봉합사입니다. 우리는 짧은 봉합사에 익숙하지만 그것이 우리가 가진 것입니다. 따라서 더 짧은 봉합사를 사용하면 쉽게 잡아당길 수 있습니다. 그러나 그것은 실제로 이러한 봉합사가 서로 적절하게 간격을 두기를 원하는 위치를 설정합니다. 그리고 이제 그는 그것을 꽉 쥐고 다음 것을 준비합니다. 따라서 위보다 스테이플 라인을 더 많이 취하십시오. 위는 적게, 스테이플은 더 많이. 그래. 네, 멋지네요. 항상 왼손으로 장을 약간 누를 수 있습니다. 잘 했어요. 좋습니다. 완벽. 잠겨 있는 것 같아요. 나는 당신이 좋다고 생각합니다. 그냥 당기고, 고리에서 바늘을 빼내기만 하면 됩니다. 그리고 그냥 끝에서 꺼내보세요, 너희들은 6인치를 가지고 있니? 3-0, 알겠습니다. 예. 그러니 이걸 돌려드릴게요. 괜찮아요. 그런 다음 바늘을 빼낼 수 있습니까? 우리는 봉합사 절단 바늘 홀더를 사용하기 때문입니다. 가끔은 조금은, 아시다시피, 그들이 처음 이것들을 시작할 때 처음부터 그것을 사용하지 않는 것이 더 쉽습니다. 특히 탈장 수리와 같은 다른 것들도 마찬가지입니다. 하지만 만약 그렇다면, 상황이 더 나빠지고, 더 나빠지게 된다면, 여러분은 기본적으로 또 다른 일을 시작할 수 있습니다. 그래서 저는 기본적으로 그 일이 일어나기 조금 전부터, 그러니까 여기 어딘가에서 시작할 것입니다. 거기. 그리고 우리는 기본적으로 이렇게 갈 수 있습니다. 그리고 같은 것, 스테이플 라인. 이것은 짧기 때문에 조금 더 쉬울 것입니다. 그래서 아마도 몇 입 더 먹을 수 있습니다. 여기 하나, 여기 하나. 좋아요, 손을 회전하세요. 좋습니다. 대. 그리고 어쩌면 다음 것을 잠글 수도 있습니다. 좋은. 좋은. 이제 우리는 뒤쪽 두 번째 레이어를 완성했습니다. 위절개술과 장절개술. 잘 했어요. 좋습니다. 그것은 우리 중 가장 좋은 사람들에게 일어납니다. 자, 그럼 가위를 가져갈게요. 이것이 두 번째 레이어입니다. 나는 그것을 사용하여 위장술과 장 절개술을 만들 수 있도록 파우치를 약간 위로 올리는 데 사용할 것입니다. 그래서 저는 약 2cm 정도 위절개술을 하는 것을 좋아합니다. 따라서 창호의 열린 턱은 약 2cm입니다. 그래서 나는 여기에서 저기로 추측합니다. 여기 내가 무서워하는 그 그릇이 있다. 로브, 부기를 앞으로 나아갈 수 있습니까? 그냥 천천히. 글쎄, 그것이 우리가 다시 시작한 곳입니다 ... 두 번째 봉합사? 그래. 두 번째 봉합사, 그리고 그 다음에는 제가 스테이플 라인을 유지하려고 노력하라고 말한 부분이라고 생각합니다. 더, 조금 더. 네, 좋습니다. 그리고 우리가 그것을 흡입에 넣을 수 있다면. 좋습니다. 그러니까 여기서 저기까지 2센티미터 정도입니다. 나는 파우치의 작은 입술을 뒤쪽에 남기고 싶을 것입니다. 그래서 나는 그것을 거기에서 저기로 어딘가에 표시 할 것입니다. 나는 6에 컷을 사용할 것입니다. 모든 레이어를 열면 여기에 그릇이 보이므로 coag를 사용할 것입니다. 거기서 나는 부기를 본다. 좋아, 엘레나, 흡입구를 빼고 조금만 뒤로 당겨 줄 수 있니? 물론. 감사합니다. 네, 좋습니다. 감사합니다. 천만에요, 다시 흡입을 해야 할까요? 아니요, 그대로 두셔도 됩니다. 좋아요, 저기요. 그것은 꽤 좋은 크기의 위절개술입니다. 그래서 약 2cm, 전체 두께입니다. 이제 소장의 거울 이미지, 같은 것입니다. 여기서 여기까지 2센티미터 정도. 또한 이것은 일종의 ... 장 절개술을 할 때는 조금 조심해야 합니다. 소장을 뒷벽으로 막는 것은 쉬우며, 특히 소장이 납작하게 펴지기 때문에 약간의 긴장이 가해지면 더욱 그렇습니다. 우리 교제에서 유일하게 누수가 있었던 것 중 하나는 뒷벽이었습니다. 그리고 그냥 뒷벽을 통과했습니다. 나중에야 알았다. 그래서, 꽤 좋은 장 절개술이 있습니다. 자, 그럼 바늘 홀더를 가져갈게요. 이제 안쪽 층을 봉합하겠습니다. 우리는 4-0을 사용할 것입니다. 그래서 손바느질 문합술과 마찬가지로 봉합사를 운영하기만 하면 됩니다. 모퉁이에서 시작하십시오. 그래서 여기는 보통 전체 두께의 교합을 볼 수 있으며, 혈청근과 점막이 안쪽으로 보입니다. 그런 다음 소장에 들어가고 밖으로 나갑니다. 그래서 실제로 내 매듭이나 고리는 실제로 내부가 아니라 외부에 있습니다. 그래서 다시, 코너에서 밖으로 들어갑니다. 그리고 루프를 통해 들어갑니다. 이것은 4-0, 12인치 90일 흡수성 봉합사, 가시가 있는 봉합사입니다. 그래서 저는 다시 안으로 들어가서 점막과 대부분 혈청근을 조금씩 먹지만 점막은 조금만 먹습니다. 이걸 조금만 줄여보세요. 그래서 이것으로 봉합사에 약간의 장력을 가하여 점막과 혈청근 층을 볼 수 있도록 하는 것이 좋습니다. 그래서 나는 그것을 볼 수 있습니다. 이제 저는 그것을 얻고 그 다음에는 장과 점막에 혈청근이 생깁니다. 그리고 이것들은 일종의 중요한 층입니다. 그러니 시간을 갖고 서두르지 마십시오. 그래서 다시, 점막, 혈청근, 나는 그것을 볼 수 있습니다. 거기. 좋아요, 봉합하십시오. 나는 거의 모퉁이에 있습니다. 그래서 저는 실제로 모서리를 잘 파악할 수 있도록 두 입으로 섭취하는 위치를 약간 변경하려고 합니다. 거기에서 볼 수 있습니다. 저는 제 자신을 약간 내부로 보여줄 거고, 그래서 제가 어디로 가고 있는지 알 수 있어요. 구석. 거기. 이것 좀 들어봐. 그리고 세로사를 통해 들어갑니다. 자, 이건 항상, 아시다시피, 얼마나 많이 잡아당기느냐의 문제입니다. 그리고 어떤 것들은 들어와서 잠시 동안 그런 식으로 하고 좀 더 시각적인 단서와 이 봉합사를 당기기 위해 얼마나 빡빡한지를 알게 됩니다. 그리고 우리가 점막을 덜 할 수 있기 때문에, 그것은 일반적으로 도움이 되고, 협착이 줄어들고... 나는 아직 포핸드를 사용할 지점이 아니다. 나는 여전히 이 것을 할 것이고, 아마도 마지막 하나를 할 것이고, 그 다음에는 포핸드를 전환하려고 할 것입니다. 그래서 지금 저는 소장 안에 있습니다. 그래서 파우치를 안쪽에서 바깥쪽으로 들어갈 것입니다. 그게 바로 점막입니다. 그리고 어쩌면 나는 한 번 더 할 것입니다. 그리고 나는 갈 것이다 - 이 배를 보아라? 그래서 나는 그것을 돌아 보려고 노력할 것이지만 나는 밖으로 들어갈 것입니다. 그래, 그래, 그래서 갈거야... 아뇨, 아직 들어왔어요. 그래서 이것은 내가 밖으로 나갔던 ... 이제 저는 실제로 그 혈관으로 가서 피를 흘리지 않도록 할 것입니다. 그래서 같은 일, 우리는 이것을 들어 올릴 것입니다. 거기. 이제 저는 포핸드의 안쪽 줄로 전환했는데, 보시다시피 저는 안쪽에서 바깥쪽으로 전환했기 때문에 쉬울 수 있습니다. 그런 다음 그 폐쇄를 완료하기 전에 실제로 bougie를 통과시켜 안쪽 줄을 할 때 문합을 너무 많이 잡아서 협착을 일으키지 않도록 할 것입니다. 그래서 한 입만 더 먹고 부기를 건네달라고 부탁하겠습니다. 좋아, 롭, 부기를 천천히 밀어 넣을 수 있을까요? 계속, 계속하십시오. 이제 나는 문합을 통해 부기를 통과시켰으므로 하나는 내가 그것을 뒤로 벽으로 막고 있지 않다는 것을 알고 있고, 두 번째는 이 안쪽 층 또는 두 번째 바깥쪽 층으로 이 봉합사를 풀고 있지 않다는 것, 내가 그것을 너무 많이 묶고 있지 않다는 것을 알고 있습니다. 마지막 경우에는 부기를 내려 놓기가 약간 어려웠 기 때문에 스코프를 사용했습니다. 그래서 그것은 또한 또 다른 옵션입니다. 또 다른 방법은 이러한 스테이플 선형 문합술을 수행하는 것인데, 이는 실제로 약간의 시간을 절약하는 또 다른 옵션입니다. 그것은 정말로 당신이 어떻게 훈련했는지에 달려 있습니다. 제 개인적인 경험에 따르면 손으로 바느질한 문합술은 협착에 조금 덜 취약합니다. 그렇긴 하지만, 저도 제 나름의 협착이 있었지만, - 아마도 조금 덜 허혈성 또는 뭔가가 있을 거라고 생각합니다. 몰라요. 나는이 마지막 부분을 얻었다. 그래서 그 후에, 저는 그것을 잠궜고, 실제로 이 가시가 있는 봉합사가 잠재적으로 풀릴 수 있기 때문에 몇 입 뒤로 돌아갈 것입니다. 그래서 그것은 나쁜 생각이 아닙니다 ... 몇 번 던지기 위해 잠근 후에도, 탈장의 복막이나 근막을 닫을 때도 똑같이합니다. 이것을 얻으십시오. 이 부분은 끝났습니다. 그런 다음 동일한 정확한 V-Loc을 사용하여 두 번째 전방 레이어로 돌아갑니다. 그리고 우리는 잠시 후에 누출 테스트를 준비할 것입니다. 나는 혈청근 교합을 좋아하고 너무 깊을 필요는 없습니다. 그것은 약간 까다로워지고 있습니다. 그래서 저는 실제로 볼 수 있도록 망원경을 약간 망원경으로 봅니다. 좋아, 그래서 나는 당신에게 그것들을 돌려주고 다른 봉합사와 통치자를 가져갈 것입니다.

챕터 7

이제 GJ는 끝났으니 이걸 나눠 가려고 합니다. 이게 담췌장사지, 루사지인데 이제 담췌장사지를 나누고 JJ를 할 겁니다. 하지만 그 전에 분열한 후에 문합을 검사해야 하는데, 저는 보통 ICG 누출 검사를 사용합니다. 그래서 우리가 사용하지 않은 나머지 ICG와 20cc의 물이나 식염수를 섞은 다음 액체와 밀폐를 확인하기 위해 20cc의 공기를 섞었습니다. 좋아, 내가 용기 밀봉기를 가져갈게, 알았지? 담췌장을 나누겠습니다. 그래서 나는 그것을 들어 올리고 수직 스테이플 라인의 궤적이 무엇인지 확인하여 긴 사탕 지팡이를 만들지 않도록 할 것입니다. 그리고 어쩌면 여기가 좋아야 한다고 생각합니다. 좋아요, 그리고 스테이플러, 흰색 로드를 가져갈게요. 그래서 그 창문이 있는 곳입니다. 스테이플러를 세로 파우치 스테이플 라인에 맞추기만 하면 긴 사탕 지팡이가 없습니다. 그런 것. 좋습니다.

챕터 8

좋아요, 엘레나, 부기를 흡입구에서 떼어내고 다시 당겨도 될까요? 예. 이제 누출 테스트를 할 것입니다. 그래서 나는 그들에게 부기가 파우치에 들어갈 때까지 다시 당겨달라고 요청하고 있습니다. 계속, 계속하십시오. 조금 더, 조금 더. 네, 좋습니다. 이제 그 누출 테스트를 할 수 있다면. 그래. 그래. 그래. 좋아, 당신은 흡입에 넣을 수 있습니다. 그냥 얇다고 생각합니다. 좋아, 흡입구에서 벗고 끝까지 가져갈 수 있습니다. 말 그대로 누출은 아니지만 얇은 세로사 같은 것 같습니다. 일반적으로 ICG는 메틸렌 블루 또는 공기보다 훨씬 민감합니다. 사실, 나는 아마도 Ethibond를 사용할 수 있습니다. 아니면 네, 어쩌면 괜찮습니다. Vicryl이 있으면 사용하겠습니다. 좋아, 이제 다시 행복해. 좋아, 이거 돌려주고 가위를 가져갈게.

챕터 9

자, 이제 소장을 세어보려고 하는데, 보통 120, 130센티미터 정도를 세어요. 때로는 환자의 BMI에 따라 150까지 올라갈 수도 있습니다. 하지만 이 여성의 경우 BMI가 40대 초반이라고 생각하므로 130은 할 수 있을 것입니다. 그래서 제가 세어보고 나서 Dr. Shabra가 JJ 부분을 도와줄 것입니다. 이것은 약 10cm이고 그래서 제가 통치자를 가지고 있습니다. 그냥 대충. 그리고 그것은 장을 회전시키는 시계 방향과 같습니다. 그러니까 이건 10, 20 정도, 회전하면 30 정도입니다. 약 40. 약 50. 60. 70. 80. 90. 100. 110. 20. 30. 그래서 아마도 아주 좋은 것이있을 것입니다. 이제 장 절개술을 해볼까요? 이것은 루(Roux) 사지, 이것은 공통 채널(common channel), 이것은 담췌장지(biliopancreatic limb)입니다. 저는 담췌장과 연결하기 위해 Roux limb에 장 절개술을 할 것입니다. 그러니까 거의 끝에서 옆으로 문합하는 것과 비슷하지만, 실제로는 옆으로 문합하는 거죠. 그래서 이것은 animesenteric boarder입니다. 그냥 절개를 사용하여 장 절개술을 만들 것입니다. 여기 복막에 약간의 절개만 하면 BP 사지가 어느 정도 ... 그래서 우리는 또한 BP 사지의 무선간막 경계에 있는 영역을 선택하고 스테이플 라인에서 약간 원위부로 선택할 것입니다. 그냥 거기서 장 절개술을 해보세요. 좋아, 우리는 세 개로 나뉘어 있고 다른 하나는 스테이플러를 가져갈 것입니다. 그래서 가장 쉬운 것은 이 부분을 잡고 BP에 넣고 잡고 있는 다음 이것을 다시 가져와서 이것을 ... 조금 아래를 보세요. 자, 이제 그 카메라를 조금만 다시 가져오세요. 따라서 팁을 위로 향하게 하여 BP 팔다리를 잡으면 조금 더 크게 만들어야 합니다. 따라서 팁을 약간 위로 올리고 확장하면 됩니다. 조금만 코를 막으려고 노력하십시오. 잘 했어요. 그런 다음 BP 팔다리를 이 방향으로 당기면 조금만. 저기요, 멋지네요, 멋지네요, 멋지네요. 잡고 있다가 움직이고, 스테이플러를 이쪽으로 조금 움직입니다. 좋습니다. 네, 그런 다음 잡으십시오. 좋습니다, 이제 팁이 위로 향하게 이 부분을 잡고 지금은 그대로 두십시오. 그런 다음 스테이플러로 장을 잡습니다. 따라서 스테이플러를 닫으십시오. 거기서 우리는 그것을 그대로 유지하고 그런 다음 팁을 얻습니다. 그런 다음 이 공통 채널을 그쪽으로 이동합니다. 괜찮아요, 그냥 놔둬도 돼요. 예, 더 이상 끌어 올릴 필요가 없습니다. 그런 다음 팁 업 그래퍼로 공통 채널을 잡으면. 그러니까 이 부분은 바로 여기, 그리고 나서 여기에 붙듭니다. 좋아, 그런 다음 주차하십시오. 그런 다음 이것을 사용하여 스테이플러 끝에 공급하십시오. 그러니 어쩌면 여기에서 잡아라. 저기요, 좋습니다. 이제 팁을 놓으십시오. 그리고 이것을 잡으십시오. 예, 스테이플러에 공급하십시오. 먹이고, 먹이고, 먹이고. 식힌 다음 팁을 위로 사용하여 BP 팔다리를 잡습니다. 그런 다음 스테이플러에 올려 놓습니다. 그런 다음 스테이플러를 부드럽게, 부드럽게, 부드럽게, 부드럽게 밀어 넣는 것을 잊지 마십시오. 조금 더. 좋습니다. 잡아라. 시계 방향으로 회전한다는 것을 기억하십시오. 예, BP 팔다리를 조금 더 조이고 스테이플러를 밀어 넣습니다. 완벽해, 좀 더 밀어 넣어. 좋습니다. 좋습니다. 이제 잠깐만요, 네, 됐어요. 좋습니다. 이제 양쪽 장 끝을 이렇게 잡되 부드럽게 잡은 다음 끝부분도 위로 향하게 합니다. 자, 이제 준비가 되면 발사할 수 있습니다. 좋아요, 잠깐만 기다려주세요. 그리고 이 환자는 Kendall에 따르면 Lovenox를 복용하게 될 것입니다. 그것은 항응고제를 복용할 예정인데, 이 여성도 어떤 이유에서인지 말이죠. 제 생각에 그녀는 DVT를 앓은 병력이 있는 것 같습니다. 그래, 가봐. 이제 스테이플러를 꺼낼 때 완전히 열고 싶지 않을 것입니다. 장 절개술을 더 크게 만들지 않도록 충분히 부드럽게 빼냅니다. 뭐라고? 점막이 튀어나오는 것을 막기 위해 내가 할 수 있는 일은 없을까? 아니요, 기본적으로 스테이플러를 안팎으로 코를 넣을 수 있다고 생각합니다. 그것은 조금 도움이 될 것입니다. 좋아, 그런 다음 BP 팔다리를 떨어 뜨립니다. 그냥 떨어뜨리세요. 자, 좋습니다. 손을 곧게 펴십시오. 자, 이제 창호를 하나로, 바늘 홀더를 세 개로 가져갈게요. 자, 그럼 제가 그 부분을 도와드리고 V-Loc으로 일반적인 장 절개술을 마무리하도록 할 수 있습니다. 잘했어 친구, 좋았어. 이제 그 흔한 장절개술을 닫아야 합니다. 보통 저는 이것을 스테이 스티치로 두는데, 이는 공통 채널을 노출시켜 닫을 수 있도록 도와줍니다. 그래서 여기 문합을 넘어서, 저는 여기서 저기까지 간단한 봉합을 할 것입니다. 봉합사를 꼬임 방지 봉합사로 사용할 수 있습니까? 예, 당신은 할 수 있지만 때때로 그것이 그것의 방향을 약간 바꾸고 나는 그것을 사용하지 않고 그것을 하기 위해 꿰매어진 장간막 결손 봉합을 사용합니다. 그렇다면 장간막 폐쇄에 이것을 사용하는 것은 어떻습니까? 예, 할 수 있지만 위에서 아래로 시작하면 결함이 있는 위치의 실제 끝을 보기가 더 어려워지기 때문에 아래에서 위로 시작하는 것을 좋아합니다. 장골문합을 닫을 때, 모서리에서 시작하지 않으면 닫히고, 볼 수 없다는 것을 알 수 있습니다. 그래서 이것은 기본적으로 혈청근입니다. 그래서 여기서부터 이 점막을 튕겨보려고 합니다. 그래서 나는 루프를 떠나 밖으로 시작할 것입니다. 그리고 반대편, 혈청근, 점막으로 가십시오. 그런 다음 루프를 살펴보겠습니다. 그런 다음 반대편으로 가십시오. 그래서 우리는 내가 이것을 집어넣을 때 보게 될 것이고, 그 다음에는 그 코너를 덩크하는 데 도움이 되고 루프를 제거하는 데도 도움이 되므로 표시되지 않습니다. 나는 그 마무리를 마무리하고 있습니다. 예, 한 번 더 할 것입니다. 그리고 볼 것이 있습니까? 거기서 잠시 돌아갈게요. 이것은 Lembert가 봉합하는 두 번째 층의 일종으로, 단지 혈청근을 수행합니다. 나는 또한 이 문합을 이중 스테이플처럼 합니다. 어떤 사람들은 트라이 스테이플을 하는데, 이것도 항상 괜찮습니다. 그리고 우리는 JJ 뒤의 공간을 닫기 시작할 것입니다. 그래서 저는 바로 여기에 동일한 Ethibond 봉합사를 사용하고 이 문합을 왼쪽 상단 사분면 쪽으로 약간 드래그할 것입니다. 그것은 일반적으로 JJ 뒤에 있는 장간막 결함을 드러내는 데 도움이 될 것입니다. 그리고 이 환자는 장간막 지방이 많지 않기 때문에 - 아마도 피터슨의 종류도 닫는 것이 좋은 생각일 것입니다. 그러니까 JJ 뒤에는 일종의 공간이 있는 거죠. 그래서 저는 장간막을 하고 있습니다. 의... BP 사지의 장간막에 대한 Roux 사지의 장막. 여기서 장을 조금 잡았습니다. 그래서 나는 단지 확인하고 싶다. 조금 번거로울 것입니다. 그래서 어떤 사람들은 V-Loc을 사용하거나 가시가 있는 봉합사를 사용하는 것을 선호하지만, 아시다시피 그런 것으로 인해 장이 폐색된 몇몇 사람들은 있습니다. 그래서 저는 Ethibond를 사용하기로 전환했습니다. 다시 말하지만, 일종의 폐쇄 장간막입니다. 좋아, 이제 문합에 가까워질수록 너무 그렇게 버티고 싶어. 그래서 저는 그립의 긴장을 풀고 공이 자연스럽게 착지하고 싶은 곳을 볼 것입니다. 그래서 공이 문합체, 루 팔다리로 들어가는 꼬임이 없도록 할 것입니다. 이 Roux 팔다리가 꼬이거나 좁아지지 않고 문합으로 들어갑니다. 그래서 그것이 제가 담췌장의 장간막에 약간의 장액을 봉합하는 곳입니다. 그래서 때때로 사람들은 BP 사지에서 Roux 사지까지 Brolin의 스티치를 합니다. 따라서 이러한 종류의 용도는 비슷한 용도로 사용됩니다. 그래서 아마도 여기에서 BP 사지의 장간막에 장막으로 향합니다. 이제 나는 실제로 BP 사지의 장막까지 잡을 것입니다. 그래서 그것은 그것을 약간 끌어 내립니다. 이제 마무리하겠습니다. 그래. 이제 Petersen 또는 Petersen의 일종에 대해 살펴 보겠습니다. 그러니까 이 환자는 다시 매우 얇은 복막을 가지고 있는데 우리가 바로 그 복막을 닫을 수 있다는 것을 알 수 있습니다. 그래서 아마 닫는 것이 좋습니다. 나는 그들의 몸이 조금 좁아진 몇 명의 사람들이 있었다. 그들의 결장은 이것의 단단히 닫혀 있습니다. 그래서 나는 일상적으로 모든 사람을 위해 그것들을 닫지는 않지만, 당신이 ... 보시면 거기에 결장 세로사를 조금이라도 가져갈 수 있습니다. 너무 미쳐 갈 필요가 없습니다. 스코프를 하고 싶으신가요, 박사님? 이제 우리는 이 모든 것을 마쳤습니다. 살펴봐야 하고, 모든 것이 지혈이 되어 있는지 확인한 다음 내시경 검사를 해야 합니다. 우리는 이 간 바늘을 뽑을 것입니다. 좋아, 이 봉합사를 가져와.

챕터 10

지금 샤브라 박사가 내시경 검사를 하고 있습니다. 그냥 식도를 통과합니다. 모든 것이 좋아 보입니다. GE 정션, 파우치를 볼 수 있습니다. 거기에서 스테이플 선을 볼 수 있습니다. 그것이 문합입니다. 우리는 둘 다 시도 할 것입니다 ... 좋아요, 좋습니다. 아름답다. 저기 지팡이 사탕입니다. 좋아요, 저것은 사탕 지팡이 쪽이고, 저것은 루 팔다리 쪽입니다. 가려져 있잖아요? 네. 완벽, 완벽합니다. 좋아, 그리고 흡입하십시오. 그래 좋아. 그리고 돌아와서 파우치 자체를 보십시오. 청소하십시오. 좋습니다. 거기에 출혈이 없어야 합니다. 좋아, 멋지다. 굉장한. 조금 돌아 오십시오. 조금만 돌아와, 괜찮아. 이제 돌아가서 공기를 비우십시오. 좋아, 좋아 보인다. 꺼낼 준비가 되셨나요? 네, 계속하세요. 어, 흡입할 수 있어? 예. 그래 좋아. 그래. 좋아요, 좋습니다. 좋아, 우리는 도킹을 해제 할 수 있습니다.

챕터 11

자, 이제 모든 것이 완료되었으므로 TAP 블록을 수행한 다음 기본적으로 포트를 닫습니다. 우리는 처음에 이미 Vicryl 봉합사를 배치했습니다. 그래서 TAP 블록을 완성한 후에는 그것들을 묶고 피부를 닫을 것입니다. 지금 우리가 이 TAP 블록을 만들고 있는 것은 마르케인, 리도카인, 식염수의 혼합물입니다. 약 60cc의 혼합물을 제공합니다. 우리는 Exparel에 액세스 할 수 없으므로 여기서는 자체 혼합물을 사용합니다. 미안해요. 그래서 우리는 블록을 수행하기 위해 TA 평면에 주입하고 있습니다. 그래서 우리는 기본적으로 양쪽에 30cc가 있습니다. 그래서... 좋은 조합입니다. 좋습니다. 좋습니다.

챕터 12

그래서 전반적으로 사건은 정말 잘 진행되었습니다. 예상치 못한 결과가 많이 나오지는 않았던 것 같습니다. 그 환자의 비장은 정상보다 약간 컸지만, 저희도 처리해야 할 열공 탈장이 없었기 때문에 그런 정도는 괜찮았습니다. 또한, 위 우회술에 대한 열공 탈장에 관해서는, 저는 보통 그것을 찾는 데 조금 덜 공격적입니다. 저는 보통 수술 전에 증상이 없더라도 최소한 상부 위장관 질환을 가진 환자들을 연구합니다. 환자가 위소매절제술을 받을 예정이라면, 이러한 열공 탈장을 찾는 데 더 적극적이어야 한다고 생각합니다. 왜냐하면 이것이 우리가 그렇게 하는 이유 중 하나는 위소매절제술이 반사적 시술이기 때문이고, 위 우회술은 그렇지 않기 때문입니다. 그리고 작은 열공 탈장이라면 위 우회술은 아마도 어떤 문제도 일으키지 않을 것입니다. 그러나 작은 열공 탈장이 있고 슬리브를 한다면 슬리브 이동이 있을 수 있으므로 알아두는 것이 중요합니다. 이 경우, 제 생각에는, 아시다시피, 핵심은 봉합술의 효율성입니다. 그래서 당신은 동료가 후방 레이어를 수행하는 것을 볼 수 있습니다. 그는 그 일을 훌륭하게 해냈는데, 왜냐하면 우리는 이 전에 또 다른 케이스를 하고 있었기 때문입니다, 위 우회술도 마찬가지였습니다. 문제 중 하나는 봉합사 절단 바늘 홀더를 사용하는 것인데, 때로는 봉합사를 절단할 수 있는데, 이는 이 경우에 실제로 발생했습니다. 아시다시피, 큰 문제는 아닙니다. 때로는 자신을 재정비하고 다른 봉합사를 사용할 수 있습니다. 그러나 훈련을 시작하고 이러한 절차를 로봇으로 수행하는 사람들에게는 실수로 봉합사를 절단할 수 있고 속도가 느려지고 효율성 등이 감소할 수 있기 때문에 봉합사 절단 바늘 홀더를 사용하는 것을 권장하지 않습니다. 그리고 우리가 누출 테스트를 할 때 우리는 누출을 못했지만 밝은 ICG의 작은 영역을 보았습니다. 그래서 ICG는 누출 테스트를 할 때 매우 민감하다는 것이 잘 알려져 있습니다. 따라서 메틸렌 블루나 공기로는 볼 수 없었던 누출이 있더라도 실제로 인도시아닌 그린에서는 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 그 밝은 영역을 보았고, 반드시 누출은 아니었지만 Vicryl로 감독하기로 결정했습니다. 그리고 내시경도 하고 끝부분을 보니 모든 것이 꽤 좋아 보였습니다. 그래서 전반적으로 이 사건은 정말 잘 진행되었고, 저는 이런 것들이 사람들이 배워야 할 배움의 지점이나 사건 과정에서 일어났던 일들이라고 생각합니다.