病的肥満治療のためのロボット・ルー・アン・Y胃バイパス(RYGB)

第1章

私の名前はハニー・タクラ、一般および肥満外科医であり、ここマサチューセッツ総合病院ブリガム・ウェントワース・ダグラス病院の外科部長を務めています。今日、最初の症例は胃バイパス手術です。患者さんで若い方で、33歳でBMIは42です。彼女には睡眠時無呼吸症候群などの併存症があります。彼女は以前に誘発性DVTの既往歴もありました。手術後に予防的な抗凝固薬を投与する計画があります。通常、これらの手術には多くの要素が関わっています。患者さんは手術前に栄養士や心理士と協力して体重を最適化する手助けをして、多くの努力を注いでいます。もし併存症があれば、必要に応じて肺のクリアランスや循環器内科の検査を受けなければなりません。でもこれは、比較的健康な若い患者さんです。そして、私たちが胃バイパス手術を選択した理由は、患者の選択に過ぎません。例えば、胃バイパスと袖胃切除術のアルゴリズムでは、糖尿病や逆流症の患者さんがいる場合、通常は胃バイパスを勧めます。ですから、通常、患者さんに進行した糖尿病や逆流症がなければ、スリーブ自体は問題ないこともあります。しかし、この患者は胃バイパス手術を選んだようです。さて、今日行う手術でご覧いただくことについてですが、ポートの配置など、さまざまなステップがあり、これは症例の過程で詳しく説明します。しかし、通常、私が行う肥満手術や前置手術では、非常に標準的なポート配置をしています。つまり、ケースでわかるようにポートの配置は非常に似ています。次に、これらの手続きにはそれぞれのステップがあり、それを経る必要があります。胃バイパス手術とは、多くの技術的手順や多くの課題を伴う手術や処置のことです。縫合や吻合などがたくさんあります。消化器外科医や研修生が受けるのは、さまざまなスキルを経るので、私たちにとってもなかなか良い手術です。いずれにせよ、ポート設置後の胃バイパス手術のステップでは、肝臓の左葉が胃の上に位置しているため、次のステップは左葉を引っ込めることです。だから、それを邪魔にならないように引っ込めなければならない。それにはいくつかの方法があります。例えば、この2つのケースで使うネイサンソン・リトラクターや、今日の胃バイパス手術で使われているケースなどです。左葉を引っ張るためのバーブド縫合で、食道と胃の接合部を露出させるのが目的です。これは胃袋を作る重要な節目です。それが終わったら、食道を横隔膜の左側の鉤(フレノ食道靭帯)から切り離し、それを定義し、ポーチを作り始めます。通常、適切なサイズのパウチはGE接合部から約6センチメートル離れた位置に置くべきです。縦方向に見ると、かなり大きなポーチができています。それを測定してから腹周解離を開始します。中には小網を分割する小曲線剥離を行う人もいます。しかし、訓練中に腹周郭解離を学び、迷走神経、迷走神経、血管、袋への血流を保存する方法を学びました。それはいいことだね。その後、ポーチを横に分割し、ブージーサイズを決めて、基本的に数本の縦のホチキスラインを作ってポーチの完成を図ります。胃空腸吻合術の技術について - いくつかの方法があります。手縫いでも、ホチキスで吻合する方法もあります。また、手縫合吻合法も学びました。ホチキスで吻合すること自体は問題ありません。また、オメガループ技術も使います。トレイツの靭帯を探し、胆膵肢を数え、まずそのループをポーチに取り付け、その後胆膵肢を分割します。いくつかの技術や他の技術では、まず空腸吻合術を作ることもできます。それが少し面倒に感じると思います。なぜなら、時にはルーのリムがポーチを破るのに問題が起きることがあるからです。とにかく、小腸のループを袋に持ち上げた後、吸収可能な縫合糸で縫合して、吻合の第二の後部層を作ります。その後、内側の層を作り、胃切開術、腸切開術を行い、内側の層を作り、胆膵肢を分割します。その後、漏れ検査を行います。ご覧いただけるでしょう。その場合、今日のリークテストを行ったとき、確かに漏れとは言えないものの、インドシアニングリーンのようなものが少し見えました。普段は少し明るいものでした。だから、私たちはそれを少しオーバーソーイングしました。とにかく、胆膵肢を分割した後、ルーの四肢を約120〜130センチメートル数え、空空空腸吻合(空腸吻合)を作ります。これは比較的簡単に作れる左右吻合です。一部の患者では、体格指数(BMI)が50以上であることがわかる場合、胆膵肢を少し長く、最大100センチまで伸ばすこともあります。また、ルーの肢もさらに長く、最大150センチメートルに達します。BMIによって多少異なりますが、基本的には血圧85センチのリムと約120〜130センチのルーリムを使います。

第2章

さて、こういったケースでは、通常はパーマーポイントでヴェレス針のエントリーをしてから、Optiviewで入ります。つまり、パーマーの指摘は、ここが海岸縁辺、ということです。だから、もう少し下に進めてみて。地元のものを選びます。通常は肋縁から手の幅を測ります。ここがカメラポートを置きたい場所で、その少し下に置くつもりです。胃バイパス手術の場合は、空空空腸吻合症を扱うので、スリーブより少し下に置くのが良いです。だから、あまり高くしすぎないようにしましょう。もし私がスリーブ胃切除術をするなら、カメラを使います。もし私が胃バイパス手術をするなら、その少し下に行きます。私は普段、右手2本と左手1本を使っています。左手を2つ使う人もいます。しかし、それはどんなアプローチを使うか、何をしてきたかによります。レジデンシーで、水質検査ではなく、吸血をヴェレス針に取り付ける方法を学びました。それが私が学んだやり方の一つです。筋膜の層を感じ取る。それから圧力を見て、あまり高くないか確認します。だから15は少し高いですね。少し戻ってきてみたいだけ。それでも高すぎる。よし、じゃあもう一度やってみよう。今の圧力は10で、これは良い圧力です。おそらく後直筋鞘にいたのだと思います。少し時間をかけましょう。あまり良いインフレーションが得られなければ、基本的にそれを飛ばしてOptiviewに切り替えます。地元のものを選びます。ただ、自分が行きたくない場所にいないようにするためです。つまり、それは8ミリのポートです。カメラポート。ボビーは動いてる?4人くらいに増やした?はい。ありがとうございます。うまくいっていません。よし、ナイフをもらえるか?じゃあ、8をもらうよ。部屋の明かりを消してもいい?今度は30度のスコープで、中心に焦点を合わせてみます。中に入ろう。筋膜が見えます。少しペースを落とすよ。なんとなく、ここに直直筋が見える。少し深すぎる。さあ行こう。つまり、後鞘がそこにあるということです。だから今は入った、たぶんファルシフォームだ。さあ行こう。血圧は3。はい、腹内側です。しかも、私はそこにすらいなかったみたいだ。つまり、ヴェレス針は基本的に後鞘に入っていたようです。腹腔内でもなかった。ちょっと見て、入るときに怪我をしていないか確認してくれ。それは脾臓、胃、肝臓だ。よし、ここに12を書くよ。なので、私は通常、ポート間でハンドブレッドスをしています。これが8ミリカメラポートです。なので普段は12ポートを2つ使っています。8ポートから手足幅1つ、そして12ミリポートにします。ポーチの垂直ラインに良い角度ができるからです。縦のホチキス線。だからこそ、この側には12ポートを使っています。反対側に12ポート1つだけを使う人もいます。でも、その方が簡単で、ポーチのアクセスも角度も良くなります。そしてこの12ミリのポートは、実際には12ミリと呼ばれていますが、実際には金属製なので外径は15です。だからこそ、12ミリのポートは全部閉じているんです。少しだけ戻ってきて。大丈夫です。もう少し近くに。大丈夫です。そして通常は8ミリの横向きポートを設置します。私がその構成を使う理由は、腹腔鏡手術でアシスタントポート、つまりあの最も外側のポートを持つ訓練を受けたからです。だから、腹腔鏡下でポートの設置をシミュレートしました。だから普段はアシストやリトラクトなど、最も横のポートを使っていました。だから、4本目の腕はそこに置く予定です。つまり、それが私のアシスタントアームのようなものです。つまり、それは8ミリの銃口径ですか?はい。反対側に12ポートを設置してください。それはホチキス用です。これからも手のひらの距離です。では、この作品についてですが。これはJJの作り方と、ステイキスの横方向の火のためです。もう少し横方向に進むのもいいかもしれません。また、骨盤の周りを見て、癒着がないかも確認してください。もしあるなら、癒着を取り除く必要があることもあります。ドッキング前に腹腔鏡検査を。ロボットでやる人もいます。グラスパーをもらうよ。同じことですが、12ポートなので、外径が15なので閉じたいのです。ですので、特に初期にポート部位ヘルニアが起きるのは避けたいです。わかった、スポンジをもらうよ。今度はスポンジとステッチで肝臓を引っ込める準備をします。ロボットをドッキングする直前に、それが必要になるからです。よし、エレナ、リバースTをやってもいい?今は基本的に休止期間をしっかり確認する必要があります。だから患者を逆トレンデレンブルグ法に置きます。通常、私の合図は休止をはっきりと見分けることです。そうすることで、これらの手技ではGE接合部が確実に見える必要があります。だから、逆に決められた数や次数がありません。もう少しできる?だからお腹がよく見えるんだ。肝臓の左葉が見えます。ここは脾臓だ。だから、それは良い眺めになると思います。よし、ロボットを連れてこられる。

第3章

残存武器をドックしろ。

第4章

大丈夫です。さて、通常はスポンジを左上四分円に置いてください。これは出血が起きたときに助けになるし、実際、リトラクションにも時々効果があります。脾臓がかなり近くにあるのがわかる。私はこのV-Locを使って肝臓ハンモックステッチや静脈ステッチをしています。私にはうまくいっています。だから、私が使っているのはそれです。だからスポンジを使って、大きな左葉のように見てみます。大きな脾臓。これをそこにしまいます。そこは活動休止期間に良い露出があると思います。いつも見るのがいい目印だよね。患者さんは上部消化管に食道裂孔ヘルニアはありませんでした。肝臓の左葉を引っ込めて、腹壁のどこに寄りかかりたいのかを見て、最初の一口を取ろうと思います。この縫合糸は肝臓を少しだけ引き戻す役割を果たしています。必ずしも押すためではありませんが、人によっては主に肝臓を押すためだと思います。いやそうではありません。。。あまり強く引っ張る必要はなく、肝臓を休ませておき、その後2015年からの最初の3年間はナサンソンリトラクターを使っています。2017年頃に縫合に切り替えました。ここでは少し難しいです。なぜなら肝臓の左葉が大きいからです。それに、この縫合糸と横隔膜も少し難しいです。深すぎたり、浅すぎたりしないと、心臓がすぐそこにあるからです。ここにダイアフラム繊維が見えるので、もう少し高めに取ろうかなと思います。そして、針が繊維を通して見える程度に。患者さんには食道裂孔ヘルニアがないので、あまり強く扱う必要はありません。大腸の接合部を見て、その位置に固定し、次の噛みつきで、ファルシフォームが大きくて邪魔になるので、一口かじってもう一口を腹壁に固定します。最初の積み込みは青いです、みんな。肝臓を持ち上げるだけで、きつすぎる必要はありません。脾臓が腫れているのは興味深いですね。ちょっと意外だったね。繰り返しますが、これも止めます。実際にこうしてできるのは嬉しいです。スポンジを置いて、肝臓の左葉を持ち上げるだけです。最初のステップはGE接合を定義することです。ご覧の通り、ここが食道、あちらが食道です。脾臓の先端です。だから、ポーチを作るときはその点に注意が必要です。そして通常、私たちは眼底を自分の方に少し引っ込めます。私はただ、そのあたりあたりの横咽咽道靭帯を解離しています。そして患者さんには食道裂孔ヘルニアがないので、最後のホチキスを入れるスペースを少しだけ外す必要はなくて済みます。その分析の一部は後ろからも知っていますが、これがここでの出発点になると思います。リンパ節のようなものがあります。見えるかわからないけど、ここにリンパ節がある。ロボットのエネルギーの良いところは、実際にそのエネルギーの広がりがリアルタイムで見られることです。つまり、広がりが強すぎると思ったら基本的にやめても大丈夫です。だから、この器から少し離れた場所にホチキスを置こうと思います。そこにある人もいます。後胃脂肪が見えたら、良い状態だと思う。ただ、その脾臓をどけたいだけなんだ。本当に邪魔だから。よし、この器には手を出さないと言って、あの窓にホチキスを持って出るよ。というわけで、次のステップは袋を作り始めることだと思います。もう少し詳しく分析できると思っただけです。お腹を持ち上げるときは、脾臓をあまり引っ張ってないんだよ。とにかく、理想的にはポーチの長さは約6センチ程度です。ポーチ用に十分なボリュームが与えられます。だから、ここにファットベッド、ここに眼底があると考えています。そこがGEのジャンクションの位置に近いです。

第5章

つまり約6センチです。この器具、ここからあそこまでのチップアップグラスパーは約6センチメートルで、通常は第二の交差脈と重なります。横断のステープルラインがそこにあってほしいのです。約6センチです。これが第一交差静脈、第二交差静脈、第三交差静脈です。ここで話をするつもりです。つまり、その位置、あるいは少し下にいるということです。そして、基本的に小網を持って分け始めるつもりです。私は通常、腹周郭解離を行っています。私はそちらの方がいいと思う。神経をできるだけ守るし...それに、私もこのやり方で訓練したんです。先端を上に持つグラスパーで、私はたいてい少しだけ下を指すだけです。つまり、手首を下ろして持ち上げるような感じです。これは後方から見せて、腹腔鏡検査のように手を取り合っていった感じです。ただ広げて。左手で小網質を広げて横たわっています。そして、ティッシュを持てるチャンスを見つけたら、その時は持ちます。もし小さな器とかを見かけたら、私は...できるだけ限定的な解剖をするのはいつも良いことです。つまり、袋の角が血管を失わないようにするためです。よし、持ち上げると器が見える。そうだったのか?それからお腹をひっくり返し続ける。だから、こうやって、もう一方の手に渡して持ち上げるのもいいかもしれません。そして私はそれを空中に持ち上げています。そして、手を重ねて手を重ねるような感じです。ドン。ここで器を見せてもらえますか?後ろにも器が見えます。だから、試してみるのもいいかもしれない...もう一方の手。よし、これを続けて、私が小嚢にいるのがわかるまで。エレナ、お腹の中におしゃれなの?それとも口の中にあるのでしょうか?吸引?彼女の胃の中に。あれは、何ですか。みんな、引き戻してくれる?口の中ですか、それとも胃の中ですか?引っ張る?そう、あの贅沢な人。はい、続けてください。引っ張って、引っ張って、引っ張って。はい、今はそのままにしておいて大丈夫です。オリジナルもまだいるの?オリジナルとブージーを外してくれない?もし引き戻せたら最高だ。さあ行こう。それが私の見方を少し歪めていました。ありがとうございます。ありがとうございます。いい判断だ、いい判断だ。シャブラ博士、私の同僚がそれを指摘しました。口の中や食道の中身を確認するのはいつも良いことです。ご覧の通り、それが外れたら解剖が少し楽になりました。あれは背中の脾動脈だ。なので、無料だと思います。そして、あそこにある小嚢。ですので、ここでご覧の通り、これが脾動脈です。だから、この解剖をうまくできなければ、それはちょっとリスクが高い。私の患者は胃が薄く、脾臓が大きいです。だから、このステップをきちんと進めるには時間をかけないといけないんだ。そしてこの自由な胃を見てください。何も、何もない、何の執着もありません。1番の青い荷物は俺が持つ。彼女の解剖学的特徴はいいですね。さて、またしても容器シーラーをそこに置いて、窓にホチキスを置くことにします。そして、ただ...胃にホチキスで栄養を与え、だいたい50ミリくらいになるまで。50、55ミリです。横ポーチのホチキスラインになるから。ここに器があるのが見えるよね?私の吻合は前方に行うので、その血管から離れた場所に少しだけ距離を残したいのです。だから私は、基本的に第二交差静脈のあたりかそのすぐ下にあると言っているのです。よし、みんな、上品なんて進めていい?ゆっくりと。よし、もう少し入って、もう少し。よし、よし、それでいい。だから、贅沢な人が落ちていくのが見えてる。だから、ポーチの前方に少しスペースを作るために手を少し回します。そうすれば、抗疝痛・抗胃吻合を行えます。私は前方で吻合を行っています。第二交差静脈の下に血管があり、吻合の際に邪魔になるのですが、小さいです。そして、手をホチキスをこうして閉じるのが見えます。そしてこれを撃つ。だから2回目の荷物は白いです。わかった、フェネストレーターをもらうよ。通常、ポーチの長さは約12ミリメートル程度です。つまり、ホチキスの焼成は2回です。2回以上焼成してパウチが長い場合は、通常はポーチをできるだけまっすぐに保つためにブージーを残すと言われます。後ろに脾動脈が見えます。以上です。右手はここに置いて眼底を持ち上げます。なぜなら、後ろに多くの眼底が入り込むのは避けたいからです。基本的にここから左のクルスまで進んで、ここをほとんど見えるようにしたいんです。脾臓が胃のすぐ近くに見えたことを忘れてはいけません。だから解剖にはとても慎重になろうと思います。だから私はここに容器シーラーを置いて、ダイアフラムの左側の結晶があると思うので、出てきたい場所を探しています。もう一度ポーチをまっすぐにして、引っ張ってみるよ。とにかく探してみて。リンパ節があった場所が見えます。ここら辺に。なので、その経路をもう一度定義してみますが、今の段階では実際に2本目のホチキスを発射してから後で考えてみてください。二度目の火事で。ここに少しにじみ出ているのが見える。左側のクルスが見えます、ここです。私の分析ポイントはほぼここにあります。ちょうどそこに。これが私の進むべき軌道です。3番の白い荷物は俺が持つ。私はその2つの火だけをやります。もし2層目をやりたいなら、ループを上げます。私はたいてい、角度のある側を後ろに使います。薄いので扱いやすいからです。あそこに贅沢な人が見えるよ。自分が目指す方向が見えています。右だよ。ちょうどそこに。私が普段やっているのは、実はこの手を出すことです。普段は吻合用に幅広のポーチを用意するのが好きです。だからベースは少し幅広にして、さらにブジー寄りにします。高級な人を抱きしめる必要はないよ。これは実は40フレンチブージーです。実際かなり大きいのですが、私の軌道はファットパッドの横方向で、ちょっと幅広のベースポーチのような感じです。連勝記録があるかもしれません。では、これで終わりにします。容器シーラーの部分をもらいます。ここにホチキスが見えるので、次の火災で問題が起きないように外します。次の火の道をまた見つけるつもりです。それはここにあると思います。よし、戻ってこい。ホチキスがどこから出てくるか探していたんだ。わかった、白い荷物は俺が持つよ。ロバート、あとで点滴ICGの準備をしてもいい?普段は袋の血流をチェックします。改訂に関しては非常に重要です。普段は分かりますし、ほとんどの場合、ポーチは血流が良いですが、それでも安心できる行動だと思います。白い荷物を進められますか?その口の脂肪を出して。もう少し止まって。つまり、一度の火災で実際にそれを成し遂げられるということです。脾臓や肝臓がないか確認してくれ。閉じられる。よし、そのICGを渡していいぞ。7.5ccですよね?はい、実は7.5ミリグラム、3ccです。え、何ですって?7.5ミリグラム、3cc。3cc?はい。じゃあ、ハサミをもらうよ。よし、じゃあ3-0と4-0の縫合糸を取ってみて。縫合糸を持ってきていいよ。繰り返しますが、GEジャンクションはここにあります。だから、だいたい6センチくらいです。それは良い血流です。これはセンシティブモードです。そしてGEのジャンクションも見てみます。さあ行こう。

第6章

ああ、実は容器シーラーが必要だ。これが吻合を作るために使う縫合糸です。これは90日間吸収可能なV-Locです。4番目を少し引いてもらえますか?もう一つの縫合糸は外側の層に使っているもので、3-0です。今日は12インチで、180日間吸収可能です。だから、ここにポーチの角度を固定してから...私はオメガループのテクニックを使っていますが、これは小腸のループをポーチに取り付ける方法です。今はアンカー縫合に過ぎません。そして私は網膜を分割するのが好きです。知らない人もいる。つまり、この患者はBMIがあまり高くないということです。だから分割しない方がいいと主張できます。そこ。ここにどこかに停めておくつもりだ。それから横結腸を探してみます。この段階で、肝臓を割るんです。だから、ここにある大網を探して、優しく押し上げてみます。ただ腹の上に置く感じです。そして、横大腸まで網膜を分割し始めます。そうすればルーの枝が上がってくる道を開けます。緊張が少なくなります。もちろん、緊張が強すぎる場合は、レトロコリックなど他の方法でルーの義肢を上げることもあります。この器が見えるので、問題にならないようにゆっくり進めます。お願いだから。横大腸が出てきたか見てみます。胃結腸靭帯で止まります。それが場所だ。そして今、トレイツの靭帯を探します。ここにある横結腸を見つけてください。優しく持ち上げる感じです。手を重ねて。今度はトレイツの靭帯を見つけなければならない。そこで、血管シーラーを使って横結腸の腸間膜を優しく掴み、他の両手の鈍い手でトレイツの靭帯(ここにある)を見つけようと思います。ちょうどそこにあるんだ。重要なのは、すべてを台無しにしないことであり、少なくともオメガループ技術では、胆膵肢を画面のこちら側に、ルーの腕をこちら側に配置することを確実にしなければなりません。ですので、少し回転動作が必要です。ご覧の通り、トレイツがここにいる靭帯です。なので、基本的にはこうやってみます。では、胆膵肢はこのように、ルーの四肢はこうなります。私がカウントします。普段はトライツ靭帯から85センチメートルを数えます。つまり、ここからここまで6センチです。では、ここが約5センチとしましょう。だから5、10、15、20、25、30、35、40、45、横結腸を離します。ここに停めて。45だから、50、55、60、65、70、75、80、85。なので、そこが吻合をしたい場所です。つまり、胆膵肢は画面のこちら側、患者の左側にあります。では、こちら側です。そしてルーの手足はあちら側にいる。これを遡れば、トレイツ靭帯にたどり着くはずです。この小腸をここから持って、その後V-Locで吻合の第二後層を作っていきます。だから、隅に置いてあったV-Locを使って、後方の2層目を仕上げるつもりです。だから私は...これは腸結部境界、腸系膜境界で、少し後方から行います。そうすれば、胃切開術と腸切開術を行い、小腸を前方に転がすときに、実際に腸の前表面で吻合を行うスペースが確保されます。だから、まだ固定はしない、アンカーを固定するだけだ。そこ。シャブラ先生に話してたんだけど、血管外科みたいにパラシュートで入れてるって、だから...そして彼は後方から2層目の面を見せます。その後、小腸を少し近づけて、締め付けます。それが終わったら、少しだけやりやすくなります。腸を離して袋を持ち上げ、シェイバー医師がステープルライン(小さな棒)をかじってお見せします。なんとかやり過ごせます。しっかり締める。よし。彼はV-Locの外側を引っ張って、吻合ラインをまっすぐにし、その後、ステープルラインを私たちが挙げたループの無腸結界に縫合しています。効率化を学ぶべきことがたくさんあります。これは長い縫合糸で、慣れていないんです。私たちは短い縫合に慣れていますが、それが今のところのことです。短い縫合線なら、なんとなく引き抜けるのが楽です。しかし、これらの縫合糸が適切に間隔を空けて配置されることが重要になります。そして今、彼はそれを締めて、次の一発に備えている。ですので、胃よりもホチキスのラインを多く取るようにしてください。胃は減らし、主食を重視します。大丈夫です。うん、いいね。左手で少し腸を押すこともできます。さあ行こう。それはいいですね。完ぺきですね。鍵がかかっていると思う。君は大丈夫だと思うよ。ただ引っ張って、針をループから抜くだけだ。先端から取って、みんな6インチ持ってる?3-0、よし。はい。だからこれを返させてくれ。大丈夫です。それから針を抜いてくれる?縫合用の針ホルダーを使ってるから。最初にそういう話を始めたばかりの頃は、それを使わない方が少し楽なこともあります。特にヘルニアの修復など他の手術もそうです。でも、もしそうなったら、最悪の事態が起きたら、また別の問題を始めることになるかもしれません。なので、基本的にその場の少し前のところから話し始めます。ここからです。そこ。基本的にこうやって進めます。同じくホチキスの針です。これは短いから少し楽だよ。だからもう少しは食べてみるかもしれません。ここに一つ、ここに一つ。いいね、手を回して。それはいいですね。すごい。そして次のものもロックするかもしれません。いいね。いいね。これで後方の第二層はほぼ終わりました。胃摘出術と腸切開術です。よく出来ました。それはいいですね。誰にでも起こることだ。じゃあ、ハサミを取るよ。これが第2層です。これでポーチを少し膨らませて、胃切開術と腸切開術を行います。私は胃摘出術を約2センチメートルほど行うのが好きです。したがって、開いた顎は約2センチメートルです。だから、ここからそこへと。ここにいるのは、私が恐れているあの器だ。ロブ、高級品を前倒ししてくれる?ゆっくりと。そこで私たちは再開した...2つ目の縫合糸?大丈夫です。2回目の縫合、そしてそれから、ホチキスのラインに沿っているように言っていたと思います。もっと、もう少し。はい、それは良いことです。もし吸引にできるなら。大丈夫です。つまり、ここから上へ2センチくらいです。後方に少しだけポーチの縁を残したいと思います。だからそこからそこまでどこかに印をつけておこうと思います。6番でカットを使うよ。すべての層を開けてみると容器が見えるので、凝固液を使うつもりです。そこにいると、私はその高級な女性を見かけました。よし、エレナ、吸引から外して少し引っ張ってくれる?もちろん。ありがとうございます。はい、それは良いことです。ありがとうございます。どういたしまして、吸引をまたつけましょうか?いいえ、そのまま置いておいていいですよ。はい、そこで。かなり大きな胃摘出術ですね。つまり、厚さは約2センチです。今は小腸で鏡像で同じ現象です。ここからここまで2センチだ。それに、これはちょっと...腸切開術をするときは、少し注意が必要です。なぜなら...小腸が少し緊張していると、小腸が平らになるので後ろに押し付けるのは簡単です。私のフェローシップで唯一漏れがあったのは裏壁でした。そして、ちょっと後ろの壁を通り抜けていったんだ。後になってから知りました。というわけで、かなり良い腸切開術です。わかった、針つきは俺が持っていく。では、今から内側の層を縫合します。そのために4-0を使うつもりです。つまり、手縫合合と同じで、縫合を走るだけです。角から始めろ。通常は全層咬合で、血清筋と粘膜が外から内側まで見えます。そして小腸では、入れてから吐くように。つまり、実際には結び目やループは内側ではなく外側にあるということです。だからまた、コーナーのインからアウトへと進みます。そしてループを通って入ります。これは4-0、12インチ、90日間吸収性の有刺縫合糸です。なので、粘膜を少しだけかじり、主に血清筋を少しだけかじり、粘膜も少しだけかじります。少しだけ狭めておいてください。この方法では、縫合部に少し緊張をかけて粘膜や血清筋層が見えるようにすると良いです。だから、私はそれが見えます。今はそれができて、腸や粘膜にも血清筋が出ています。これらは重要な層です。だから焦らず、焦らずゆっくり進めてください。ですので、粘膜や血清筋、それが見えます。そこ。よし、縫合を下ろして。もうすぐ角に来るところだ。だから少しだけ、角をしっかり掴めるように二口で取る方向を変えます。そこにそれが見えます。少し内腔内から自分を見せて、どこに向かっているか分かるようにします。角。そこ。これを持って。そしてセロサから入って。これはいつも、どれくらい引っ張ってしっかり締めるかという感じです。そして、しばらくその方法でやってみて、より視覚的な手がかりや、どれくらいきつく引っ張るかを決める段階で、粘膜を減らせるので、通常は狭窄が少なくて...まだフォアハンドを使う段階には達していません。今回はやるつもりで、たぶん最後はやって、その後フォアハンドを切り替えてみるつもりです。今は小腸の中にいます。なので、ポーチの内側から外側へと移動します。それが粘膜です。そして、もう一回やるかもしれません。そして私は行きます――この器を見てください。だから、その周りを回ってみますが、中から外へと進みます。はい、はい、じゃあ行きます...いや、まだ参加するよ。だから、この作品は外で...今から実際にその器のところに入って、出血しないようにします。同じことですが、これを持ち上げます。そこ。今はインナーローに切り替えました。ちょっとしたフォアハンドで、見ての通り、内側から外側へと移行したので、簡単にできます。そして、その閉じを終える前に、内側の列を縫うときに吻合部があまり引き締まらされて狭窄を起こさないように、ブギーを通します。だからもう一口だけ食べて、その上流品を渡してもらおうと思います。よし、ロブ、ゆっくりお願い、高級品を押し込めてくれない?続けて、続けて。今、ブギーを吻合部に通したので、まず裏壁を詰め込んでいないこと、そしてもう一つ、この内層や外層で縫合糸を緩めないこと、過度に紐を伸ばしていないことがわかっています。前回のケースでは、ブギーを下ろすのが少し難しかったのでスコープを使いました。それもまた別の選択肢です。もう一つの方法は、ホチキスで固定した線形吻合を行う方法で、これもまた時間の節約になります。本当にトレーニング方法によります。私の個人的な経験では、手縫い吻合は狭窄が少し少ないと思います。とはいえ、私自身も狭窄はありましたが、もう少し虚血性が軽くなったのかもしれません。知りません。最後の部分は理解しました。その後、ロックして、実際に数回噛み戻してみるつもりです。この棘のある縫合糸がほどけるかもしれないからです。だから、悪い考えではない...数回後ろに閉めて閉鎖した後や、ヘルニアで腹膜や筋膜を閉じる時も同じことをします。これを聞いて。もうこの部分は終わりにする。そして同じV-Locを使って、もう一層目の前方の層に戻します。そして、もうすぐ漏れテストの準備をします。私は血清筋バイトが好きで、深く刺す必要はありません。それは少し難しいですね。だから、実際に見えるように望遠鏡を少し望遠鏡のように使っています。じゃあ、それを返して、他の縫合糸と定規は私が持っていくよ。

第7章

これでGJは終わり、これから分割します。これが胆膵肢、ルー肢です。今から胆膵肢を分割してからJJを行います。でもその前に、分割後に吻合をテストしなければならず、私は通常ICG漏れ検査を使います。つまり、使わなかったICGの他の部分と20ccの水または生理食塩水を混ぜ、その後に20ccの空気を加えて液体と密閉性を確認しました。わかった、容器シーラーを持っていくよ、いいか?胆膵臓の四肢を分割する。それで、持ち上げて垂直のホチキスの軌道を確認して、長いキャンディケインにならないようにします。ここでいいかもしれない。わかった、じゃあホチキスを取るよ、白い荷物。まさにその窓がある場所です。長いキャンディケインができないように、ホチキスを縦型ポーチのホチキスラインに合わせておきます。そんなもの。大丈夫です。

第8章

よし、エレナ、ブージーを吸引から外して引っ張ってもいい?はい。今から漏れテストを行います。だから、彼らに高級なものをポーチに入れるまで引き戻してほしいと頼んでいます。続けて、続けて。もう少し、もう少し。よし、それでいい。あの漏れテストができれば。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。よし、吸引にかけていいよ。ただ薄いだけだと思います。よし、吸引を外して、最後まで引き上げていいよ。厳密には漏れというよりは、薄いセローサのような感じだと思います。通常、ICGはメチレンブルーや空気よりもはるかに感度が高いです。実は、エシボンドが欲しいかも。いや、そうかもしれない――それでいい。もしVicrylを持っているなら、使います。よし、また幸せだ。わかった、これを返すから、ハサミは私が持ってくる。

第9章

では、今から小腸を数えます。普段は120センチか130センチのどちらかです。患者のBMIによっては150まで上げることもあります。でもこの女性の場合、BMIは40台前半くらいなので、130で測定できると思います。だから数えて、シャブラ先生がJJの部分を手伝ってくれる。これは約10センチメートルで、だから定規を持っています。大まかに。腸を時計回りに回す方向に進みます。これは10、約20、回転すると約30です。だいたい40歳くらい。だいたい50人くらい。60. 70.80. 90.100. 110.20. 30.だからおそらく非常に良いものがあるでしょう。だから今、腸切開手術をします。これがルーの枝、これが共通の通路、そして胆膵の枝です。ルーの四肢を大胆膵臓の四肢とつなぐために腸切開を行う予定です。ほぼ両端の吻合のようなものですが、実際には左右に動いています。これはアニメンセイトの境界線です。切開術を使います。腹膜に少しだけ切開して、血圧の手足を少し...また、BPの無腸結境界で、ステープルラインから少し離れた部分も選びます。そこで腸切開をしてください。よし、3つに開いた窓付きともう1つにホチキスを持とう。だから一番簡単なのは、この部品を持ち上げてBPに入れて、それを保持してから戻して、これを...もう少し下を見て。さあ、カメラを少しだけ戻して。例えば、BPのリムを先端を上に持っている場合は、少し大きくする必要があります。だから、先端を少し上に開けておきます。少し鼻を近づけてみてください。さあ行こう。そして、BPの手足をこの方向に少しだけ引っ張ると、ほら、いいね、いいね、いいね。それを持ってから、ホチキスを少しこっちに動かしてみて。それはいいですね。そう、そしてそれを保持してください。いいですね。今度は先端を上に持ってこの部分を持ったままにしておいてください。それから、ホチキスで腸を掴みます。じゃあホチキスを閉じて。さあ、そのままにしてからチップを上げて。そしてこの共通のチャネルをそちらに向かって動かします。それはいいですね、そこに置いてください。はい、これ以上引き上げる必要はありません。そして、チップアップのグラスパーで共通チャンネルを掴むと、ここにある部分で、ここで押さえて。わかった、それから駐車しろ。そしてこれを使ってホチキスの先端に通してみてください。だからここからは待ってて。はい、いいですよ。さあ、先端を離して。そしてこれを持って。はい、ホチキスで送り込みます。餌をやって、餌をやって、餌をやって。冷やしてから先端を上に使ってこれを掴み、BPの手足を掴んでください。それからホチキスで引き上げます。そしてホチキスを、そっと、丁寧に押し込むのを忘れないでください。もうちょっと。それはいいですね。取って。時計回りの回転を覚えておいてください。はい、BPのリムをもう少し締めてホチキスを押し込みます。完璧だ、もう少し押して。それはいいですね。それはいいですね。さあ、そのまま、はい、その調子です。それはいいですね。次に、腸の両端をこのように持って、あれのように優しく、先端も上に向けて持つ。よし、準備できたら撃てるぞ。よし、ちょっと待ってくれ。そしてこの患者はケンドールによるとロベノックスを使う予定だ。なぜかこの女性も抗凝固薬を使う予定です。彼女はDVTの既往があったと思います。はい、やってみてください。ホチキスを取り出すときは、完全に開けないようにしましょう。腸切開が大きくならないように、そっと抜き出してください。何だって?粘膜が突き出ないようにできることはありますか?いいえ、ホチキスを鼻で出し入れすればいいと思います。それで少しは楽になるでしょう。それからBPの手足を下ろしてください。もうやめて。はい、いいですよ。手をまっすぐに伸ばしてください。よし、今度は窓付きのものを1つ目に、針つきを3つ目に持っていく。よし、その部分は手伝うよ。そうすればV-Locで一般的な腸切開を閉じてもらえるかもしれない。よくやったよ、良かった。だから今、その一般的な腸切開を閉じないといけない。普段はステイステッチだけを入れます。そうすれば共通のチャンネルが見えて閉じられます。ここ吻合部のすぐ先で、ここからあそこまで簡単な縫合をします。その縫合糸をアンチキンク縫合として使うことはできますか?はい、できますが、時々その向きが少し変わることがあり、私は使わずにそのまま縫合した腸系膜閉鎖で済ませたいと思っています。では、腸系膜閉鎖にはこれを使うのはどうでしょうか?はい、可能ですが、私は下から上へ書き始めるのが好きです。なぜなら、上から下へと見ると、欠陥の端が見えにくくなるからです。腸骨結腸吻合を閉じるとき、角から始めないと閉じてしまい、見えなくなってしまいます。これは基本的に血清筋の問題です。じゃあ、まずはこの粘膜を浸そうとします。なので、ループから外へと進みます。そして反対側、血清筋、粘膜。それからループを通る。そして向こう側に行け。これを締めたときに見てみます。そうすれば角を沈めるのに役立ち、ループも消して見えなくなるのに。ちょうどその区切りを仕上げようとしているところです。はい、もう一つやります。そして、何か見るべきものはありますか?少し戻ってみます。これはレンバート縫合の第二層のようなもので、血清筋を縫っています。この吻合も二重ホチキスのように行います。トライステープルを使う人もいますが、それも問題ありません。そして、JJの後ろのスペースを閉じ始めます。同じエチボンド縫合糸をここで使い、この吻合部を左上四分円の方に少しだけ引きずります。通常、JJの背後にある腸系膜欠損を明らかにするのに役立ちます。後でお見せします。そしてこの患者は腸間膜脂肪があまりないので、ピーターセンの閉鎖も良いでしょう。だからJJの背後にはちょっとしたスペースがあるんだ。私は腸間膜をやっています。あの...ルー肢の長間膜からBP肢の腸間膜まで。ここで少しお腹を出した。だから念のため確認したいのです。少し面倒になるでしょう。ですので、V-Locやバーブド縫合を好む人もいますが、腸閉塞を経験した人も数人いました。だからEthibondに切り替えました。うまくいっています。繰り返しますが、長間膜を閉じるようなものです。よし、吻合に近づくにつれて、こんな風にしっかり持ちこたえたいんだ。だからグリップの力を抜いて、自然にどこに着地するかを見ます。そうすれば吻合部、つまりルーの枝に曲がりが入らないようにします。そこが着地したい場所です。このルーの枝が吻合部に曲がったり狭まったりすることなく入るようにするためです。そこで胆膵臓の腸系膜に少し精液を縫合します。そうすれば...時々、ブローリンの縫い目、つまりBPの枝からルーの枝までを縫う人もいます。ですので、これは似たような役割を果たしています。なので、ここからはBPの四肢のセローザから腸中膜までかもしれません。ここで、BPの四肢の赤膜から腸間膜まで実際に観察します。だから少しだけ引き下げてしまうんです。今から終わらせる。大丈夫です。それでは、今度はピーターセン、いわばピーターセンについて見ていきます。この患者さんもまた腹膜が非常に薄いので、ここでも閉じることができます。なので、おそらく閉めた方が良いでしょう。少し狭くなった人が何人かいました...彼らの大腸は、この狭い閉鎖のせいでできている。だから普段はみんなのために閉めてあげるわけじゃないけど、君が...ほら、少し大腸塞ローザを採取できるかもしれません。あまり無理にやらせる必要はありません。内視鏡検査をしたいですか、先生?これで全部終わりました。止血状態を確認し、その後内視鏡検査を受けなければなりません。この肝臓の縫合糸を外します。よし、縫合糸を取らせてくれ。

第10章

だから今、シャブラ医師が内視鏡検査をしています。食道を通るだけです。すべて順調に見えます。GEジャンクション、ポーチが見えます。そこにホチキスの線が見えます。それが吻合部です。両方を試みるよ...よし、それでいい。美しい。あれはキャンディケインだ。はい、こちらがキャンディケイン側、あれがルーの手足側です。閉塞されてるんだよね?そうですね。完璧、完璧。よし、吸引して。ええいいです。そして戻ってきて、ポーチ自体を見てください。掃除しろ。それはいいですね。出血はない。なるほど、いいですね。素晴らしい。少し戻ってきて。少し戻ってきて、それでいい。さあ戻って空気を吐き出して。よし、いい感じだ。取り出す準備はできていますか?はい、どうぞ。えっと、吸引できる?そうですね。ええいいです。大丈夫です。よし、それでいい。よし、ドッキング解除できるな。

第11章

よし、すべて終わったのでTAPブロックを行い、基本的にポートを閉じます。最初からVicrylの縫合糸はすでに入っていました。TAPブロックが終わったら、彼らを縛り付けて皮膚を閉じます。今はTAPブロックを行っています。マルケイン、リドカイン、生理食塩水の混合です。混合気は約60ccです。Exparelは使えないので、ここでは自分たちの混合物を使っています。すみません。つまり、ブロックを行うためにTAプレーンに注入しているだけです。つまり、基本的に両側に30ccずつあります。つまり...良い組み合わせです。大丈夫です。それはいいですね。

第12章

全体的に見て、この事件はとてもうまくいきました。予想外の発見はあまりなかったと思います。その患者の脾臓は通常より少し大きかったですが、食道裂孔ヘルニアもなかったので、それで問題ありませんでした。また、胃バイパス手術のための食道裂孔ヘルニアについては、普段は少し攻撃的でない傾向があります。私は通常、症状がなくても、少なくとも上消化管外科の手術前にこれらの患者を研究しています。もし患者さんが袖胃切除術を受けるなら、食道裂孔ヘルニアの発見をより積極的に行う必要があると思います。なぜなら、スリーブ胃切除術は反射形成手術であり、胃バイパス術はそうではないからです。小さな食道裂孔ヘルニアなら、胃バイパス手術はおそらく問題を起こさないでしょう。しかし、小さな食道裂孔ヘルニアがあってスリーブ手術をすると、スリーブ移動がある可能性があるので、これは重要なポイントです。事件中、重要なポイントは縫合の効率性だと思います。つまり、その男性が後部層をやっているのが見られます。彼はそれをうまくやってくれました。なぜなら、この前にも胃バイパス手術の別の症例を担当していたからです。問題の一つは、縫合で切った針ホルダーを使うことで、時々縫合糸が切れてしまうことがあり、実際に今回もそうなりました。まあ、大したことじゃないよ。時には自分を少し変えたり、別の縫合糸を使うこともできます。しかし、ロボットでこれらの処置を始めた方には、縫合用の針ホルダーは誤って縫合糸を切ってしまい、作業の遅さや効率の低下につながる可能性があるため、あまりおすすめしません。リークテストを行ったとき、漏れは見られませんでしたが、明るいICGの小さなエリアが見えました。ICGはリークテストを行う場合、非常に感度が高いことがよく知られています。ですから、メチレンブルーや空気では見られなかった漏れがあっても、インドシアニングリーンでは実際に見られてしまうことがあります。明るい部分は見えましたが、必ずしもリークではありませんでしたが、Vicrylで監督することに決めたのが良かったです。内視鏡検査も受けて、終わりもかなり良好でした。全体的に見て、この事件は非常にうまくいきましたし、これらのことが事件中に起こった学びのポイントや、人々が学ぶべきだと思います。