Pontage gastrique robotisé Roux-en-Y (RYGB) pour le traitement de l’obésité morbide

CHAPITRE 1

Je m’appelle Hany Takla, je suis chirurgien général et bariatrique et je suis le président de la chirurgie ici à l’hôpital Mass General Brigham Wentworth-Douglass. Donc, aujourd’hui, nous avons - notre premier cas est un pontage gastrique. C’est donc une patiente, une jeune patiente, elle a 33 ans, son IMC est de 42. Elle a quelques comorbidités, dont l’apnée du sommeil. Elle avait également des antécédents de TVP provoquée. Il est donc prévu de mettre le patient sous anticoagulation prophylactique après la chirurgie. Donc, généralement, pour ces procédures, il y a, vous savez, il y a beaucoup de choses qui entrent en jeu. Les patients font beaucoup d’efforts, ils travaillent avec les diététiciens, les psychologues comme vous le savez tous, avant la chirurgie pour les aider en quelque sorte à optimiser leur poids. Et vous savez, s’ils ont des comorbidités, etc., ils doivent, vous savez, passer par une clairance pulmonaire et une cardiologie si nécessaire, et cetera. Mais il s’agit de notre jeune patient en relativement bonne santé. Et vous savez, la raison pour laquelle nous, vous savez, nous avons choisi de faire un pontage gastrique est simplement le choix du patient. En règle générale, mon algorithme pour le pontage gastrique par rapport à la gastrectomie en manchon, par exemple, est que pour le pontage gastrique, si un patient souffre de diabète ou de reflux, je recommanderais généralement un pontage gastrique. Donc, habituellement, vous savez, si le patient n’a pas de diabète avancé ou de reflux, alors vous savez, parfois le manchon est très bien. Cependant, ce patient a en quelque sorte choisi de subir un pontage gastrique. Maintenant, en ce qui concerne ce que vous verrez dans la procédure que nous allons faire aujourd’hui, il y a différentes étapes, vous savez, évidemment le placement du port, que nous passerons en revue au cours de l’affaire. Mais en général, j’ai un placement de port très standard pour toute chirurgie bariatrique que je fais et aussi pour les procédures de l’intestin antérieur. Il s’agit donc d’un placement de port très similaire, comme vous le verrez dans le boîtier. La deuxième chose, c’est que chacune de ces procédures comporte certaines étapes que nous devons franchir. Un pontage gastrique est une intervention chirurgicale qui comporte de nombreuses étapes techniques et de nombreux défis. Il y a beaucoup de sutures, beaucoup, vous savez, faire des anastomoses et autres. C’est une procédure agréable à faire pour les chirurgiens gastro-intestinaux et aussi pour les stagiaires, car cela passe par différentes compétences. Mais dans tous les cas, pour les étapes du pontage gastrique après la mise en place du port, l’étape suivante consiste essentiellement à rétracter le lobe gauche du foie car il se trouve au-dessus de l’estomac. Nous devons donc le retirer du chemin. Il y a plusieurs façons de le faire, qu’il s’agisse d’un écarteur Nathanson que vous nous verrez utiliser dans ces deux cas ou de ce cas pour le pontage gastrique aujourd’hui. Une suture barbelée pour rétracter le lobe gauche du foie et l’idée est d’exposer la jonction GE ou la jonction entre l’œsophage et l’estomac. C’est un jalon important pour la création de la poche gastrique. Donc, une fois que c’est fait, nous essayons en quelque sorte de dégager cet angle où nous, vous savez, séparons l’œsophage des crus gauches du diaphragme, qui est le ligament phréno-œsophagien, et le définissons, puis nous commençons à créer la poche. En règle générale, un sac de taille adéquate doit être à environ six centimètres de la jonction GE. Verticalement, cela crée en quelque sorte une poche de bonne taille. Nous mesurons donc cela et nous commençons une dissection périgastrique. Il y a des gens qui font une dissection de la petite courbe où nous devrions diviser le petit épiploon. Cependant, vous savez, j’ai appris à - en formation pour faire une dissection périgastrique, à préserver le nerf vague, les branches vagues, les vaisseaux et l’approvisionnement en sang de la poche. C’est une bonne chose à faire. Et après avoir fait cela, nous divisons le sachet transversalement, puis nous calibrons le sachet sur une bougie et faisons essentiellement quelques lignes d’agrafage verticales pour terminer la création du sachet. La technique de création de la gastrojéjunostomie - il existe plusieurs façons de le faire. Vous pouvez faire une anastomose cousue à la main, vous pouvez faire une anastomose agrafée. J’ai aussi appris à faire une anastomose cousue à la main. Rien de mal à l’anastomose agrafée. Nous utilisons également une technique de boucle oméga où vous nous trouverez en train d’essayer de trouver le ligament de Treitz et de compter le membre biliopancréatique, puis d’attacher cette boucle à la poche en premier, puis de diviser le membre biliopancréatique. Cela rend les choses un peu lourdes, je pense, à mon avis, parce que parfois nous pouvons avoir des problèmes avec le membre Roux qui perce la poche. Mais quoi qu’il en soit, après avoir amené cette boucle de l’intestin grêle jusqu’à la poche, nous la suturons avec une suture résorbable pour créer en quelque sorte cette deuxième couche postérieure de l’anastomose. Ensuite, une fois que c’est fait, nous créons la couche interne, nous faisons une gastrotomie, une entérotomie, nous créons la couche interne, puis nous divisons le membre biliopancréatique. Après cela, nous effectuons un test d’étanchéité, que vous verrez. C’était intéressant dans ce cas-là, quand nous avons fait le test d’étanchéité dans le cas d’aujourd’hui, vous savez, il y avait, ça ne semblait pas nécessairement être une fuite, mais il y avait comme un petit peu de vert d’indocyanine que nous pouvions voir, qui normalement était un peu brillant. Nous avons donc un peu trop cousu cela. Mais quoi qu’il en soit, après avoir divisé le membre biliopancréatique, nous comptons environ 120 ou 130 centimètres de membre de Roux, puis nous créons la jéjunojéjunostomie, qui est une anastomose latérale relativement facile à créer. Chez certains patients, si l’indice de masse corporelle est beaucoup plus élevé, c’est-à-dire que vous savez qu’il est supérieur à 50, je choisis parfois d’allonger un peu le membre biliopancréatique, jusqu’à 100 centimètres. Et le membre Roux également plus long, jusqu’à 150 centimètres. Cela varie donc un peu en fonction de l’IMC, mais pour la plupart, la norme est de faire un membre de 85 centimètres de tension artérielle et un membre de Roux d’environ 120, 130 centimètres.

CHAPITRE 2

D’accord, donc pour ces cas, ce que je vais généralement faire, c’est faire une entrée d’aiguille Veress au point de Palmer, puis entrer avec un Optiview. Donc, le point de Palmer, c’est la marge côtière ici. Il suffit donc d’aller un peu en dessous de cela. Je vais prendre local. Donc, généralement, je mesure une largeur de main à partir de la marge costale. C’est en quelque sorte là que je veux que mon port d’appareil photo soit et je vais aller un peu en dessous. Pour le pontage gastrique, c’est bien d’aller un peu plus bas que le manchon car vous avez la jéjunojéjunostomie à gérer. Vous ne voulez donc pas être trop haut. Donc, si je devais faire une gastrectomie en manchon, j’irais avec l’appareil photo ici. Si je faisais un pontage gastrique, je vais juste aller un peu en dessous. J’utilise généralement deux mains droites et une main gauche. Certaines personnes utilisent deux mains gauches. Mais cela dépend de l’approche que vous utilisez ou de ce que vous avez l’habitude de faire. J’ai donc appris cela en résidence de simplement attacher l’insufflation à l’aiguille Veress plutôt que de faire un test d’eau. C’est un peu comme ça que j’ai appris à le faire. Je sentirai les couches du fascia. Et puis je vais regarder la pression et m’assurer que, vous savez, ce n’est pas une pression très élevée. Donc, 15 est un peu élevé. J’essaie juste de revenir un peu. Encore trop haut. D’accord, alors - d’accord, encore un essai. Alors maintenant, la pression est de 10, donc c’est une bonne pression. J’étais donc probablement dans la gaine postérieure du grand droit. Donnons-lui un peu de temps. Si je n’obtiens pas une très bonne insufflation, alors je vais essentiellement sauter cela et aller en fait avec Optiview. Je vais prendre local. Juste pour m’assurer que je ne suis pas, vous savez, quelque part où je ne veux pas être. Il s’agit donc d’un port de huit millimètres. Le port de l’appareil photo. Le Bovie à l’œuvre ? Nous l’avons mis à quatre ou quelque chose comme ça ? Oui. Merci. Cela ne fonctionne pas bien. D’accord, puis-je prendre le couteau ? D’accord, je vais prendre un huit. Et peut-on éteindre les lumières de la pièce ? Alors maintenant, je vais essayer d’y aller avec une lunette de 30 degrés, en m’assurant simplement de me concentrer sur le centre. Allons-y. Alors je vois le fascia. Je vais ralentir un peu. C’est un peu - je vois le droit ici. Un peu trop profond. Et voilà. Alors maintenant, la gaine postérieure est là. Alors maintenant que je suis dedans, c’est probablement falciforme. Et voilà. La pression est trois. Voilà, notre intra-abdominal. Et on dirait que je n’étais même pas là. Il semble donc que l’aiguille de Veress était essentiellement dans la gaine postérieure. Je n’étais même pas intra-abdominale. Il suffit de jeter un coup d’œil, assurez-vous que nous n’avons pas causé de blessures en entrant. C’est la rate, l’estomac, le foie. D’accord, donc je vais mettre mon 12 ici. Donc, j’ai l’habitude de faire un pas de main entre les ports. Il s’agit donc du port de caméra de huit millimètres. J’utilise donc généralement deux ports 12. Donc, une largeur de main à partir du huitième port et puis c’est un port de 12 millimètres, car cela vous donne un bon angle pour la ligne verticale de la pochette. La ligne d’agrafage verticale. C’est pourquoi j’utilise un port 12 de ce côté. Certaines personnes n’utilisent qu’un seul port 12 de l’autre côté. Mais je trouve que c’est plus facile, ça vous donne un meilleur accès et un meilleur angle pour la pochette. Et ces ports de 12 millimètres, la réalité est qu’on les appelle 12 millimètres, mais c’est en fait 15 de diamètre extérieur parce que c’est du métal. C’est pourquoi je ferme tous ces ports de 12 millimètres. Revenez juste un peu. D’accord. Un peu plus près. D’accord. Ensuite, je fais généralement un port latéral de huit millimètres. La raison pour laquelle j’utilise cette configuration, c’est parce que je me suis formé à la laparoscopie pour avoir le port assistant, le port le plus latéral comme celui-ci. J’ai donc simulé l’emplacement de mon port par laparoscopie. Donc, j’avais l’habitude d’utiliser le port le plus latéral pour l’assistant, la rétraction, etc. C’est donc là que mon quatrième bras ira. C’est donc essentiellement mon bras assistant. C’est donc un huit millimètres ? Oui. Faites un port 12 du côté opposé. C’est aussi pour l’agrafeuse. Aussi une largeur de main de celui-ci. Alors, peut-être à propos de celui-ci. C’est pour la création du JJ et le feu transversal de la ligne de base. Peut-être aller un peu plus latéralement. En regardant également autour de vous dans le bassin, assurez-vous qu’il n’y a pas d’adhérences. Si c’est le cas, vous devrez parfois réduire les adhérences. Laparoscopique avant d’accoster. Certaines personnes les font aussi de manière robotique. Je vais prendre une prise. Donc même chose parce que c’est un port 12, donc nous voulons le fermer parce que encore une fois, le diamètre extérieur est de 15, vraiment. Vous ne voulez donc pas que quelqu’un ait une hernie au port du port, surtout au début. D’accord et je vais prendre l’éponge. Alors maintenant, nous allons mettre une éponge et un point de suture pour rétracter le foie juste avant d’amarrer le robot afin que, parce que nous allons en avoir besoin. D’accord, Elena, pouvons-nous faire un T inversé ? C’est pourquoi nous mettons le patient en Trendelenburg inversé et je pense, vous savez, que mon signal est généralement quand je vois vraiment bien le hiatus, juste pour m’assurer que nous avons accès à cela parce que vous devez vraiment voir la jonction GE pour ces procédures. Je n’ai donc pas un nombre ou un degré défini pour faire l’inverse. Pouvons-nous en faire un peu plus ? Je peux donc très bien voir l’estomac. Je peux voir le lobe gauche du foie. C’est la rate ici. Je pense donc que cela devrait être une bonne vue. D’accord, nous pouvons faire entrer le robot.

CHAPITRE 3

Amarrez les bras restants.

CHAPITRE 4

D’accord. D’accord, alors maintenant, gardez généralement l’éponge dans le quadrant supérieur gauche. Ce genre d’aide s’il y a, vous savez, vous avez des saignements, et cela aide parfois aussi avec la rétraction. Vous pouvez voir que la rate est assez proche ici. J’utilise ce V-Loc pour faire le point de hamac du foie ou le point veineux depuis un certain temps maintenant. Cela a bien fonctionné pour moi. C’est donc ce que j’ai utilisé. Je vais donc simplement utiliser l’éponge pour le voir comme un gros lobe gauche ici. Grande rate. Je vais juste le ranger là. Il y a une bonne exposition à la pause là-bas, je pense. Vous savez, c’est toujours un bon point de repère à voir. La patiente n’avait pas de hernie hiatale sur son tube digestif supérieur. Je vais essayer de rétracter le lobe gauche du foie, donc je vais voir où il veut se trouver sur la paroi abdominale et prendre en quelque sorte cette première bouchée là-bas. Et cette suture aide en quelque sorte à rétracter un peu le foie. Ce n’est pas nécessairement pour le pousser, je veux dire, mais pour certaines personnes, c’est principalement, je suppose, principalement pousser le foie. Pas vraiment... Vous n’avez pas vraiment besoin de le serrer trop, c’est juste de laisser le foie reposer dessus, puis d’utiliser l’écarteur Nathanson pendant probablement les trois premières années de ma pratique depuis 2015 et je suis passé à la suture vers 2017. C’est un peu délicat ici parce que le lobe gauche du foie est gros. Et aussi cette suture et le diaphragme sont un peu délicats aussi, parce que vous ne voulez pas qu’ils soient trop profonds et vous ne voulez pas qu’ils soient trop superficiels, parce que le cœur est en fait juste là. Je vois les fibres du diaphragme ici, alors peut-être que je vais juste prendre un peu plus haut. Et juste assez pour obtenir, voir l’aiguille à travers les fibres. Le patient n’a pas de hernie hiatale, donc je n’ai pas besoin d’être très agressif avec cela. Il suffit de voir la jonction GE, de la maintenir en place, puis de la prochaine bouchée, le falciforme est gros et il se trouve sur mon chemin, je vais juste en prendre une bouchée, puis attacher l’autre bouchée à la paroi abdominale en gros. Le premier chargement sera bleu, les gars. Il n’a pas besoin d’être trop serré juste pour soulever le foie à l’écart. Il est intéressant de noter que la rate est élargie. Un peu inattendu. Encore une fois, je vais garer ça, c’est vraiment bien que j’aie pu juste faire ça. Il suffit de garer l’éponge et de soulever le lobe gauche du foie. La première étape consiste donc à définir la jonction GE. Vous pouvez voir que c’est le hiatus, l’œsophage ici, le fond d’œil est là. Donc, la pointe de la rate. Nous devons donc faire attention à cela lorsque nous créons le sachet. Et donc, je vais généralement nous rétracter le fond d’œil en quelque sorte vers moi. Je dissection simplement le ligament phréno-œsophagien, qui se trouve à peu près là. Et comme le patient n’a pas de hernie hiatale, je n’ai pas besoin de démonter tous ces accessoires juste assez pour laisser de la place pour mon agrafeuse finale. Je sais tout, une partie de cette dissection postérieure aussi, mais je pense que c’est - en quelque sorte ça vous fait commencer ici. Il y a une sorte de ganglion lymphatique là-bas. Je ne sais pas si vous le voyez, mais il y a un ganglion lymphatique ici. Ce qui est bien avec l’énergie robotique, c’est que vous pouvez réellement voir la propagation de l’énergie au moment où elle se produit. Donc, vous pouvez essentiellement arrêter si vous pensez que c’est trop étalé. Je pense donc que je vais aller avec mon agrafeuse juste à l’écart de ces récipients ici. Certains sont là. Une fois que je vois cette graisse rétrogastrique, alors je pense que je suis au bon endroit. Je veux juste enlever cette rate de mon chemin, parce qu’elle est vraiment dans le chemin. D’accord, je vais laisser ces récipients tranquilles et m’assurer de sortir avec mon agrafeuse ici dans cette fenêtre. Donc, la deuxième étape, je suppose, est de commencer à créer la pochette. J’ai juste senti que je pouvais faire un peu plus de dissection ici. Quand je soulève l’estomac, je ne suis pas, vous savez, vous tirez vraiment trop sur la rate. Quoi qu’il en soit, la longueur de la poche est idéalement d’environ six centimètres. Ils vous donnent un bon volume pour la pochette. Alors nous pensons que - si gros lit ici, le fond d’œil est ici. C’est un peu là que se trouverait la jonction GE.

CHAPITRE 5

Donc environ six centimètres. Donc, cet instrument, la pince pointe d’ici à là est d’environ six centimètres et il coïncide généralement avec la deuxième veine croisée où vous voulez que votre ligne d’agrafe transversale soit. C’est environ six centimètres. Il s’agit donc de la première veine de croisement, de la deuxième veine de croisement, de la troisième veine de croisement. Je vais donc aller quelque part ici. Donc, juste là où c’est ou juste un peu en dessous. Et je vais essentiellement tenir le petit épiploon et commencer à le diviser. Je fais habituellement une dissection périgastrique. Je pense que c’est plus agréable. Il préserve les nerfs autant que possible et... C’est aussi un peu comme ça, je me suis entraîné pour le faire de cette façon. C’est une sorte de, avec la pince pointe vers le haut, je la pointe généralement un peu vers le bas. Donc, j’avais presque le poignet baissé et je le soulevais. Donc, cela vous montre l’arrière et vous allez en quelque sorte main dans la main, tout comme vous le faites avec la laparoscopie. Il suffit de répandre. Je suis en quelque sorte avec ma main gauche, j’étale et je m’allonge sur le petit épiploon. Et puis, une fois que je vois une occasion de tenir un mouchoir, alors je le tiens. Si je vois un petit récipient ou quelque chose comme ça, alors je vais... C’est toujours agréable de faire une dissection aussi limitée que possible. Ainsi, vous ne dévascularisez pas les coins du sac. D’accord, en le soulevant, je vois un récipient ici. Était-ce le cas ? Et puis je continuerai à rouler l’estomac. Alors peut-être comme ça - passez-le à mon autre main et soulevez-le. Et je le soulève dans les airs. Et en quelque sorte main sur main. Boom. Puis-je voir un navire ici ? J’y vois aussi un vaisseau à l’arrière. Il peut donc être judicieux d’essayer... Revanche. D’accord, continuez à faire cela jusqu’à ce que je voie que je suis dans le sac inférieur. Elena, la bougie est-elle dans l’estomac ? Ou est-ce dans sa bouche ? Succion? Dans son ventre. Qu’est-ce que c est? Pouvez-vous le retirer ? Est-ce dans sa bouche ou dans son estomac ? Le retirer ? Oui, la bougie. Oui, continuez. Tirez-le en arrière, en arrière, en arrière. Oui, vous pouvez en rester là pour l’instant. L’OG toujours là aussi ? Pouvez-vous retirer l’OG et le bougie, si vous le retirez, ce serait génial. Et voilà. C’était un peu faussé ma vision des choses. Merci. Merci. Bon appel, bon appel. Dr Shabra, mon collègue vient de le souligner. C’est toujours bon de vérifier ce qu’il y a dans la bouche, ce qu’il y a dans l’œsophage parce que, comme vous pouvez le voir, c’est un peu - une fois que c’est sorti, cela a en quelque sorte rendu ma dissection un peu plus facile. C’est une artère splénique à l’arrière, là-bas. Donc là, je pense que c’est gratuit. Et le petit sac juste là. C’est donc important parce que vous pouvez voir ici, c’est l’artère splénique. Donc, si vous ne faites pas un bon travail avec cette dissection, c’est un peu risqué. Mon patient a un ventre fin, une grosse rate. Donc, vous devez prendre votre temps pour, vous savez, faire cette étape correctement. Et vous devez voir cet estomac libre, rien, pas d’attaches derrière. Je vais prendre la charge bleue en numéro un. Elle a une belle anatomie, oui. D’accord, alors je vais, encore une fois, laisser mon scelleur de récipients là-bas pour que je puisse voir et mettre simplement l’agrafeuse dans la fenêtre. Et juste une sorte de nourriture... Nourrissez l’estomac sur l’agrafeuse jusqu’à ce qu’il soit d’environ 50 millimètres. 50, 55 millimètres parce que ce sera la ligne d’agrafage transversale du sac. Et je vois qu’il y a un vaisseau ici, n’est-ce pas ? Donc, mon anastomose va être antérieure, donc je veux me laisser un peu de place pour l’anastomose loin de ce vaisseau. C’est pourquoi je dis qu’il se trouve essentiellement au niveau ou juste en dessous de la deuxième veine de croisement. D’accord, on peut avancer la bougie, les gars ? Lentement. D’accord, entrez un peu plus, un peu plus. D’accord, d’accord, c’est bien. Je peux donc voir la bougie descendre. Je vais donc tourner un peu ma main pour créer un peu d’espace sur la surface antérieure de la poche afin de pouvoir faire une anastomose anti-colique anti-gastrique parce que je fais mon anastomose vers l’avant. Donc, en dessous de la deuxième veine qui se croise, il y a un vaisseau ici qui, vous savez, sera sur notre chemin lorsque nous ferons l’anastomose, mais il est petit. Et vous pouvez voir que j’ai tourné ma main pour fermer l’agrafeuse de cette façon. Et je vais tirer ça. Ainsi, la deuxième charge sera blanche. D’accord, je vais prendre le fenestré. Donc, généralement, la longueur du sac est d’environ 12 millimètres. Cela fait donc deux tirs de l’agrafeuse. Je veux dire, ils disent toujours que si vous faites plus de deux cuissons et que vous avez un sac plus long, généralement, vous savez, nous laissons en quelque sorte la bougie à l’intérieur pour garder le sac droit autant que possible. Vous pouvez voir l’artère splénique à l’arrière. Alors voilà. Je prends ma main droite ici pour soulever le fond d’œil parce que nous ne voulons pas beaucoup de fond d’œil là-bas. Et en gros, je veux trouver mon chemin d’ici vers les crus de gauche pour que je puisse presque le voir à travers ici. Je dois me rappeler que nous voyions que la rate était vraiment près de l’estomac là-bas. Je vais donc être très prudent avec cette dissection. Donc, je laisse simplement mon scelleur de récipient ici et je le cherche essentiellement là où il veut sortir, parce que c’est là que je pense que se trouve le crus gauche du diaphragme. Je vais juste redresser à nouveau la pochette, tirer. Il suffit de le chercher. Je peux voir où se trouvait ce ganglion lymphatique. Quelque part ici. Je vais donc revenir en arrière et essayer de définir davantage ce chemin, mais à ce stade, vous pouvez en fait tirer la deuxième agrafeuse, puis essayer de le comprendre plus tard. Sur le deuxième feu. J’en vois un peu ici. Vous pouvez voir les crus de gauche là-bas, juste ici. Vous pouvez voir mon point de dissection presque là. Juste là. C’est donc un peu ma trajectoire sur laquelle nous sommes. Je vais prendre la charge blanche en numéro trois. Je vais juste faire ces deux feux et si vous voulez faire la deuxième couche, je vais faire la boucle vers le haut. D’accord, j’utilise généralement le côté incliné vers l’arrière parce qu’il est plus facile à travailler parce qu’il est fin. Vous pouvez y voir la bougie. Je peux voir où se trouve la trajectoire de l’endroit où je veux être. C’est à droite. Juste là. Maintenant, ce que je fais habituellement, c’est que je vais sortir cette main. et ce que je fais habituellement, c’est que j’aime avoir une poche à base plus large juste pour l’anastomose. Je vais donc élargir un peu la base, puis aller un peu plus vers la bougie. Vous n’avez pas vraiment besoin de serrer la bougie dans vos bras. Il s’agit en fait d’une bougie française de 40. C’est en fait assez gros, mais ma trajectoire est juste latérale au coussinet adieux, et voyez-vous, c’est une sorte de poche de base large. Vous pouvez avoir une sorte de séquence. Je vais donc clore ceci. Je vais prendre le mors de scellement de récipient. Je vois une agrafeuse ici, donc je vais la sortir pour qu’elle ne cause aucun problème avec le prochain incendie. Je vais à nouveau trouver le chemin de mon prochain feu, qui je pense est juste ici. D’accord, revenez. Je cherchais en quelque sorte où l’agrafeuse allait sortir. D’accord, je vais prendre la charge blanche. Robert, puis-je me préparer à donner cette ICG IV dans une minute ? Je vérifie généralement l’apport sanguin de la poche. Je veux dire que pour les révisions, c’est très important pour cela. Vous savez, la plupart du temps, vous pouvez le dire et pour la plupart, les poches ont un bon apport sanguin, mais je pense quand même que c’est une chose rassurante à faire. Pouvez-vous avancer la charge blanche ? Mettez cette graisse hors des mâchoires. Perchoir juste un peu plus. Donc, il le ferait en fait d’un seul coup. Assurez-vous que je n’ai pas de rate ou de foie. Peut le fermer. D’accord, vous pouvez aller de l’avant et donner cet ICG. 7,5 cc, n’est-ce pas ? Oui, en fait 7,5 milligrammes, trois cc. Désolé quoi ? 7,5 milligrammes, 3 cc. 3 cc ? oui. D’accord, je vais peut-être prendre les ciseaux. Bon, maintenant prenez ces sutures, le 3-0 et le 4-0. Vous pouvez rentrer les sutures. Encore une fois, la jonction GE est ici. Donc, à peu près là, six centimètres. C’est un bon apport sanguin. Il s’agit d’un mode sensible. Et je vais regarder la jonction GE. Et voilà.

CHAPITRE 6

Oh, en fait, j’aurai besoin du scellant pour récipients. Voici donc les sutures que je vais utiliser pour faire l’anastomose. Il s’agit donc d’un V-Loc résorbable de 90 jours. Pouvons-nous reculer un peu le numéro quatre ? L’autre suture est celle que j’utilise pour la couche externe et elle est de 3-0. Celui-ci mesure 12 pouces aujourd’hui et il est résorbable pendant 180 jours. Je vais donc juste ancrer l’angle de la pochette ici avant d’apporter le... J’utilise donc une technique de boucle oméga et je vais vous montrer, mais il s’agit essentiellement d’apporter une boucle de l’intestin grêle et de l’attacher à la poche. Il ne s’agit donc que d’une suture d’ancrage pour le moment. Et j’aime fendre l’épiploon. Je sais que certaines personnes ne le font pas. Je veux dire que ce n’est pas un patient à IMC très élevé. Vous pouvez donc argumenter pour ne pas le diviser. Là. Je vais juste le garer ici quelque part. Ensuite, j’essaierai de chercher le côlon transverse. Et c’est une étape où je fendrais l’épiploon. Je vais donc simplement chercher le grand épiploon ici-bas, en essayant doucement de le pousser vers le haut. Juste en quelque sorte le poser sur le ventre. Et nous commencerons à fendre l’épiploon jusqu’à ce que nous arrivions au côlon transverse, juste pour dégager en quelque sorte le chemin pour que le membre Roux puisse remonter, ce serait moins de tension. Je veux dire évidemment que s’il y a trop de tension, il y a d’autres moyens de faire monter le membre de Roux, comme la rétrocolique et d’autres choses qui pourraient être faites. Je vois ce vaisseau ici, donc je vais juste prendre mon temps pour qu’il ne pose pas de problème. Allez. Laissez-moi voir si le côlon transverse remonte. Arrêtez-vous au ligament gastrocolique. C’est là que ça se passe. Et maintenant, je vais essayer de trouver le ligament de Treitz. Trouvez le côlon transverse qui se trouve juste ici. Soulevez-le en quelque sorte doucement. Passez la main sur la main. Maintenant, je dois trouver le ligament de Treitz. Je vais donc utiliser mon scellant de vaisseau pour saisir doucement le mésentère du côlon transverse afin que je puisse utiliser mes deux autres mains émoussées pour trouver le ligament de Treitz, qui se trouve ici. C’est un peu là. Alors maintenant, la partie importante est d’éviter de tout gâcher, et de s’assurer que vous, ou au moins la technique de la boucle oméga, vous devez vous assurer de mettre le membre biliopancréatique de ce côté de l’écran et le membre Roux de ce côté de l’écran. Cela nécessite donc un petit mouvement de rotation. Vous pouvez donc voir que le ligament Treitz est ici. Donc, je vais essentiellement faire ceci. Alors maintenant, le membre biliopancréatique va être ceci, et le membre Roux va être ceci. Je vais faire le comptage, je fais généralement 85 centimètres à partir du ligament Treitz. Encore une fois, il y a six centimètres d’ici à ici. Disons donc qu’il s’agit d’environ cinq centimètres. C’est donc 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, je vais lâcher le côlon transverse. Et garez-le ici. C’est 45, donc 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85. C’est donc là que je veux faire mon anastomose. Encore une fois, le membre biliopancréatique se trouve de ce côté de l’écran, du côté gauche du patient. Donc de ce côté-ci. Et le membre de Roux va être de ce côté-là. Donc, si vous remontez dans le temps, cela devrait vous amener au ligament de Treitz. Je vais donc tenir cet intestin grêle comme ici, puis commencer à faire cette deuxième couche postérieure de l’anastomose avec ce V-Loc. Je vais donc utiliser ce V-Loc que j’ai garé là dans le coin pour faire cette deuxième couche postérieure. Alors je veux... Il s’agit donc d’une bordure anti-timenérique, d’une bordure mésentérique, donc je vais le faire un peu en arrière pour que lorsque vous faites la gastrotomie et l’entérotomie et que vous rouliez l’intestin grêle vers l’avant, vous ayez de la place pour faire l’anastomose sur la surface antérieure de l’intestin. Donc, je vais juste, je ne vais pas encore le serrer, je vais juste l’ancrer. Là. Je disais au Dr Shabra que, presque comme la chirurgie vasculaire, nous aimons parachuter ceci, donc... Et il va vous montrer la deuxième couche à l’arrière. Après avoir fait cela, je vais juste le resserrer, rapprocher un peu plus l’intestin grêle. Ensuite, une fois que j’en ai fini avec cela, c’est maintenant un peu plus facile de le faire. Je vais donc laisser aller l’intestin et tenir en quelque sorte le sac, le soulever, puis le Dr Shaber va vous montrer en prenant essentiellement des bouchées de la ligne d’agrafe, la petite cheville. C’est une sorte de réussite. Le serrer. Bon. Il tire en quelque sorte le V-Loc latéral de sorte que - pour redresser la ligne anastomotique, puis il suture simplement la ligne d’agrafe à la bordure anti-timerence de la boucle que nous avons soulevée. Il y a beaucoup d’efficacité à apprendre. Vous savez, il s’agit d’une longue suture, à laquelle nous ne sommes pas habitués. Nous sommes habitués aux sutures plus courtes, mais c’est ce que nous avons. Donc, avec des sutures plus courtes, il est facile de le faire passer. Mais cela met en place une sorte de point où vous voulez que ces sutures soient correctement espacées les unes des autres. Et maintenant, il est en train de le serrer et ensuite il est prêt pour le prochain. Essayez donc de prendre la ligne d’agrafe plus que l’estomac. Moins d’estomac, plus d’agrafes. D’accord. Oui, sympa. Vous pouvez toujours pousser un peu sur l’intestin avec votre main gauche. Et voilà. Bien. Parfait. Je pense que c’est verrouillé. Je pense que tu es bon. Il suffit de le tirer, de retirer l’aiguille de la boucle, c’est tout. Et sortez-le simplement de la pointe de, avez-vous un six pouces ? 3-0, d’accord. Oui. Alors permettez-moi de leur rendre la pareille. Ce n’est pas grave. Et ensuite, pouvez-vous retirer l’aiguille ? Parce que nous utilisons un porte-aiguille coupé pour suture. Parfois, c’est un peu, vous savez, plus facile de ne pas l’utiliser au début quand ils commencent à les utiliser. Surtout aussi comme d’autres choses comme les réparations de hernie et des choses comme ça. Mais vous savez, si c’est le cas, que le pire arrive, alors vous pourriez, vous savez, en commencer un autre. Donc, je vais commencer un peu avant l’endroit où cela s’est produit, donc ici quelque part. Là. Et nous pouvons essentiellement continuer comme ça. Et même chose, la ligne d’agrafe. Ce sera un peu plus facile parce que c’est court. Alors peut-être quelques bouchées de plus. L’un ici, l’autre ici. Sympa, tournez votre main. Bien. Génial. Et peut-être verrouiller le suivant. Gentil. Gentil. Nous en avons maintenant terminé avec la deuxième couche postérieure. Gastrotomie et entérotomie. Bon travail. Bien. Cela arrive aux meilleurs d’entre nous. D’accord, donc je vais prendre les ciseaux. C’est donc la deuxième couche. Je vais juste l’utiliser pour remonter un peu la poche afin que nous puissions créer la gastrotomie et l’entérotomie. J’aime donc faire la gastrotomie d’environ deux centimètres. Ainsi, les mâchoires ouvertes de la fenêtre sont d’environ deux centimètres. Donc, je suppose que d’ici à là. Il y a ce vaisseau ici que je redoute. Rob, pouvez-vous avancer la bougie s’il vous plaît ? Juste lentement. Eh bien, c’est là que nous avons redémarré le... La deuxième suture ? D’accord. Deuxième suture et puis aussi je pense que c’est là que je disais, vous savez, essayez de rester sur la ligne de base. Plus, un peu plus. Oui, c’est bien. Et si nous pouvons le mettre sur aspiration. D’accord. Donc, deux centimètres environ ici jusqu’à là-haut. Je vais vouloir laisser une petite lèvre de poche vers l’arrière. Je vais donc simplement le marquer de là à quelque part. Je vais utiliser couper sur six. Il suffit d’ouvrir toutes les couches et je vois un récipient ici, donc je vais utiliser coag pour cela. Là, je vois la bougie. D’accord, Elena, peux-tu le retirer de l’aspiration et le tirer un peu vers l’arrière ? Sûr. Merci. Oui, c’est bien. Merci. De rien, dois-je reprendre l’aspiration ? Non, vous pouvez le laisser là. D’accord, là. C’est une gastrotomie de bonne taille là-bas. Donc environ deux centimètres, pleine épaisseur. Maintenant, image miroir dans l’intestin grêle, même chose. Deux centimètres d’ici à ici. C’est aussi un peu... En faisant l’entérotomie, il faut être un peu prudent car... Il est facile de repousser la paroi arrière de l’intestin grêle, surtout s’il était sous une petite tension, car l’intestin grêle est comme aplati. L’une des seules fuites que nous avons eues dans ma communauté était un mur du fond. Et il a en quelque sorte traversé le mur du fond. Nous ne l’avons su que plus tard. Donc là, assez bonne entérotomie. D’accord, et je vais prendre le porte-aiguille. Alors maintenant, je vais suturer la couche interne. Ce pour quoi nous utiliserons le 4-0. Donc, comme toute anastomose cousue à la main, il suffit de faire une suture courante. Commencez par le coin. Donc, voici généralement une morsure de pleine épaisseur, vous pouvez voir les muscles séromusculaires et les muqueuses vers l’intérieur. Et puis sur l’intestin grêle, allez de l’intérieur vers l’extérieur. Pour que mon nœud ou ma boucle soit en fait à l’extérieur, pas à l’intérieur. Encore une fois, de l’intérieur à l’extérieur dans le coin. Et entrez dans la boucle. Il s’agit d’une suture résorbable de 90 jours de 4-0, 12 pouces, suture barbelée. Je vais donc retourner à l’intérieur, en prenant une petite bouchée de la muqueuse et principalement séromusculaire, mais juste une petite bouchée de la muqueuse. Juste un peu pour réduire un peu. Donc, avec cela, c’est bien, vous savez, si vous mettez un peu de tension sur la suture pour que vous puissiez voir les couches de muqueuse et de séromusculaire. Pour que je puisse le voir. Maintenant, je l’obtiens et ensuite je suis séromusculaire sur l’intestin et la muqueuse. Et c’est, c’est une sorte de couche importante. Alors prenez votre temps, ne vous précipitez pas. Encore une fois, la muqueuse, séromusculaire, je peux le voir. Là. D’accord, suture vers le bas. Je suis un peu presque au coin de la rue. Je vais donc juste changer un peu l’endroit où je vais le prendre en deux bouchées afin que je puisse vraiment avoir une bonne compréhension du coin. On peut le voir là-bas. Je vais me montrer un peu intraluminal, pour savoir où je vais. Coin. Là. Attendez. Et entrez par la séreuse. Maintenant, c’est toujours un peu, vous savez, combien tirez-vous pour vous serrer ? Et c’est en quelque sorte le cas, en faisant de cette façon pendant un certain temps et juste une sorte de repères plus visuels et à quel point ceux-ci, pour tirer sur ces sutures. Et comme nous pouvons faire moins de muqueuse, c’est généralement utile, un peu moins de rétrécissements et... Je ne suis toujours pas au point d’utiliser le coup droit. Je vais quand même faire celui-ci, le dernier probablement, puis je vais essayer de changer de coup droit après ça. Alors maintenant, je suis à l’intérieur sur l’intestin grêle. Je vais donc aller de l’intérieur vers l’extérieur sur la pochette. C’est donc de la muqueuse là-bas. Et peut-être que j’en ferai un de plus. Et je vais aller - voir ce vaisseau ? Je vais donc essayer de le contourner, mais je vais entrer et sortir. Ouais, ouais, alors je vais y aller... Non, je suis toujours partant. Alors celui-ci, je l’ai fait de... Maintenant, je vais aller à l’intérieur de ce vaisseau pour que, vous savez, il ne saigne pas. Donc, même chose, nous allons soulever cela. Là. Maintenant, je suis passé à la rangée intérieure, une sorte de coup droit, comme vous pouvez le voir, j’ai en quelque sorte fait la transition de l’intérieur à l’extérieur, donc ça peut être facile. Et puis, avant de terminer cette fermeture, je vais en fait passer la bougie à travers pour que lorsque je fais la rangée intérieure, elle ne pince pas trop l’anastomose et ne provoque pas de rétrécissement. Je vais donc prendre une bouchée de plus et demander à passer la bougie. D’accord Rob, pouvons-nous enfoncer la bougie lentement, s’il vous plaît ? Continuez, continuez. Maintenant, j’ai passé la bougie à travers l’anastomose pour que je sache que d’une part, je ne suis pas en train de la paroir, et puis deux, que je ne desserre pas ces sutures avec cette couche interne ou la deuxième couche externe, que je ne l’enfile pas trop. Le dernier cas, nous avons utilisé une lunette pour cela car il était un peu difficile de faire descendre la bougie. C’est donc aussi une autre option. Une autre façon est de faire ces anastomoses linéaires agrafées aussi, c’est une autre option, ce qui permet en fait de gagner un peu de temps. Cela dépend vraiment de la façon dont vous vous êtes entraîné. Je pense - mon expérience personnelle est que l’anastomose cousue à la main est un peu moins sujette aux restrictions. Cela étant dit, j’ai eu mes propres rétrécissements, je sais, mais - je crois que c’est peut-être un peu moins ischémique ou quelque chose comme ça. Je ne sais pas. J’ai compris cette dernière partie. Donc, après cela, je l’ai verrouillé, et je vais en fait revenir quelques bouchées en arrière juste pour, vous savez, ces sutures barbelées pourraient potentiellement s’effilocher. Ce n’est donc pas une mauvaise idée de... Même si après l’avoir verrouillé pour revenir quelques lancers en arrière et même en fermant le péritoine ou le fascia dans les hernies, je fais de même. Obtenez ceci. J’en ai fini avec cette partie. Ensuite, utilisez exactement le même V-Loc pour revenir sur une deuxième couche antérieure. Et nous allons nous préparer à faire ce test d’étanchéité dans une minute. J’aime les morsures séromusculaires, elles n’ont pas besoin d’être trop profondes. Cela se passe un peu délicat. Alors je télescope un peu la lunette pour que je puisse vraiment voir. D’accord, alors je vais vous les rendre et je vais prendre les autres sutures et la règle.

CHAPITRE 7

Alors maintenant, nous en avons fini avec le GJ, donc maintenant nous allons diviser cela. Il s’agit donc du membre biliopancréatique, du membre Roux, donc maintenant nous allons diviser le membre biliopancréatique, puis faire le JJ. Mais avant de faire cela, après nous diviser, nous devons tester l’anastomose et j’utilise généralement un test d’étanchéité ICG pour cela. C’est donc 20 cc d’eau ou de solution saline mélangée au reste de l’ICG que nous n’avons pas utilisé, puis nous avons suivi de 20 cc d’air juste pour nous assurer que c’est liquide et étanche. D’accord, je vais prendre le scelleur de récipients, d’accord ? Je vais diviser le membre biliopancréatique. Je vais donc le soulever et voir quelle est la trajectoire de la ligne d’agrafe verticale afin que nous ne créions pas une longue canne à sucre. Et je pense que peut-être ici devrait être bon. D’accord et je vais prendre l’agrafeuse, charge blanche. Donc, juste là où se trouve cette fenêtre. Je vais simplement aligner mon agrafeuse avec la ligne d’agrafe verticale du sac pour ne pas avoir une longue canne à sucre. Quelque chose comme ça. D’accord.

CHAPITRE 8

D’accord, Elena, pouvons-nous retirer la bougie de l’aspiration et la tirer vers l’arrière, s’il vous plaît ? Oui. Nous allons maintenant faire le test d’étanchéité. Je leur demande donc de retirer la bougie jusqu’à ce qu’elle soit dans le sachet. Continuez, continuez. Un peu plus, un peu plus. D’accord, c’est bien. Maintenant, si nous pouvons faire ce test d’étanchéité. D’accord. D’accord. D’accord. D’accord, vous pouvez le mettre sur aspiration. Je pense que c’est juste mince. D’accord, vous pouvez le retirer de l’aspiration et le faire remonter complètement. Ce n’est pas une fuite à proprement parler, mais c’est un peu comme une fine séreuse, je suppose. Habituellement, l’ICG est très, beaucoup plus sensible que le bleu de méthylène ou l’air. En fait, j’aurais probablement besoin d’un Ethibond. Ou oui, peut-être - ce n’est pas grave. Si vous avez le Vicryl, je l’utiliserai. D’accord, heureux à nouveau. D’accord, je vais vous rendre ça et je vais prendre les ciseaux.

CHAPITRE 9

D’accord, maintenant je vais compter l’intestin grêle et je fais généralement 120, 130 centimètres. Parfois, je vais jusqu’à 150 en fonction de l’IMC du patient. Mais pour cette dame, je crois que l’IMC est un peu bas de 40, donc nous pouvons probablement faire 130. Je vais donc le compter, puis le Dr Shabra m’aidera en quelque sorte pour la partie JJ. C’est donc environ 10 centimètres et c’est pourquoi j’ai la règle. Juste à peu près. Et c’est une sorte de sens de rotation de l’intestin dans le sens des aiguilles d’une montre. C’est donc 10, c’est environ 20, en le tournant, c’est environ 30. Environ 40. Environ 50. 60. 70. 80. 90. 100. 110. 20. 30. Il y a donc probablement très bien. Alors maintenant, je vais faire une entérotomie. C’est donc le membre de Roux, c’est le canal commun, c’est le membre biliopancréatique. Je vais faire une entérotomie dans le membre Roux pour le connecter au membre biliopancréatique. C’est donc presque comme une anastomose de bout en bout, mais c’est vraiment côte à côte. C’est donc une frontière animésenterique. Je vais juste utiliser la coupe pour faire une entérotomie. Juste une petite coupure dans le péritoine ici pour laisser le membre PA en quelque sorte... Nous allons donc également choisir une zone sur la bordure antitimesentérique sur le membre BP et juste un peu distale par rapport à la ligne d’agrafe. Il suffit d’y faire une entérotomie. D’accord, nous allons prendre la fenestration dans trois et l’agrafeuse dans l’autre. Donc, la chose la plus simple est de tenir cette partie en l’air, puis de la mettre dans le BP, de la tenir, puis de la ramener et de l’introduire dans le... Regardez un peu vers le bas. Voilà, vous ramenez un peu cet appareil photo. Donc, si vous tenez le membre BP avec la pointe vers le haut, vous devez le rendre un peu plus grand. Il suffit donc de le dilater un peu avec la pointe vers le haut. Essayez de le flairer un peu. Et voilà. Et puis si vous tirez le membre BP dans cette direction, juste un peu. Voilà, c’est sympa, sympa, sympa. Tenez-le puis déplacez-le, déplacez un peu l’agrafeuse de cette façon. Bien. Oui, puis maintenez-le. C’est bien, maintenant attrapez cette partie avec la pointe vers le haut et gardez-la là pour le moment. Et puis, alors, saisissez l’intestin avec l’agrafeuse. Alors fermez l’agrafeuse. Voilà, nous le gardons ainsi, puis nous récupérons votre pourboire. Et puis déplacez ce canal commun vers le haut. C’est bien, vous pouvez en rester là. Oui, vous n’avez pas besoin de le tirer plus haut. Et puis si vous saisissez le canal commun avec la pince vers le haut. Donc, cette partie ici, puis tenez-la ici. D’accord, puis garez-le. Et puis essayez de, à l’aide de celui-ci, l’introduire dans la pointe de l’agrafeuse. Alors tenez-le d’ici peut-être. Voilà, c’est bien. Maintenant, relâchez la pointe vers le haut. Et puis tenez ceci. Oui, alimentez-le sur l’agrafeuse. Nourrissez-le, nourrissez-le, nourrissez-le. Refroidissez, puis utilisez la pointe vers le haut pour saisir ceci, le membre de la tension artérielle. Et puis tirez-le vers le haut sur l’agrafeuse. Et puis n’oubliez pas d’enfoncer votre agrafeuse doucement, doucement, doucement, doucement. Un peu plus. Bien. Saisissez-le. N’oubliez pas cette rotation dans le sens des aiguilles d’une montre. Oui, serrez un peu plus le membre BP et enfoncez l’agrafeuse. Parfait, enfoncez-le un peu plus. Bien. Bien. Maintenant, tenez le, oui, voilà. Bien. Maintenant, tenez les deux extrémités de l’intestin de cette façon de cette façon, mais juste doucement, puis avec la pointe vers le haut aussi. Très bien, maintenant, nous pouvons tirer quand nous sommes prêts. D’accord, donnez-lui juste une minute. Et ce patient va être sous Lovenox, selon Kendall. Il va être sous anticoagulation, cette dame aussi, pour une raison quelconque. Je pense qu’elle avait des antécédents de TVP. Oui, allez-y. Maintenant, lorsque vous sortez l’agrafeuse, vous ne voulez pas l’ouvrir complètement. Juste assez doucement pour le faire sortir afin de ne pas agrandir l’entérotomie. Dire quoi ? Quelque chose que je peux faire pour empêcher la muqueuse de sortir ? Non, je pense que vous pouvez simplement insérer et retirer l’agrafeuse. Cela l’aidera un peu. D’accord, puis laissez tomber le membre BP. Il suffit de le laisser tomber. Voilà, c’est bien. Redressez votre main. D’accord, maintenant je vais prendre la fenestration dans l’une et le porte-aiguille dans trois. Très bien, alors laissez-moi vous aider avec cette partie et peut-être que je peux vous faire fermer l’entérotomie courante avec le V-Loc. Beau boulot mec, c’était bien. Alors maintenant, vous devez vous rapprocher de cette entérotomie courante. Habituellement, je mets juste un point de maintien, cela aidera en quelque sorte à exposer le canal commun afin que nous puissions le fermer. Donc, juste au-delà de l’anastomose ici, je vais juste faire une simple suture ici à là. Pourriez-vous utiliser la suture comme suture anti-pliage ? Oui, vous pourriez, mais c’est juste que parfois, cela change un peu l’orientation de celui-ci et je préfère ne pas l’utiliser et utiliser simplement la fermeture du défaut mésentérique cousue pour le faire. Alors, qu’en est-il de l’utiliser pour la fermeture mésentérique ? Oui, vous pourriez, mais j’aime commencer de bas en haut parce que si vous commencez de haut en bas, il devient plus difficile de voir la fin réelle de l’endroit où se trouve le défaut. Vous savez, quand vous fermez une anastomose ilio-colique, vous savez que si vous ne commencez pas par le coin, alors il le referme sur vous, vous ne pouvez pas le voir. Il s’agit donc essentiellement d’une séromusculation. Je vais donc commencer ici, en essayant de tremper cette muqueuse. Je vais donc commencer à l’intérieur, à la sortie, laisser la boucle. Et puis allez de l’autre côté, séromusculaire, muqueuse. Et puis nous passerons en revue la boucle. Et puis passez de l’autre côté. Nous verrons donc quand je le serre, cela aide en quelque sorte à dunker ce coin et cela aide également à se débarrasser de la boucle, donc elle ne se voit pas. Je suis en train de terminer cette conclusion. Oui, je vais en faire un de plus. Et y a-t-il quelque chose à regarder ? Je vais revenir une seconde en arrière. C’est en quelque sorte la deuxième couche de sutures de Lembert, juste séromusculaire. Je fais aussi cette anastomose comme une double agrafe. Certaines personnes font des tri-agrafes, ce qui est toujours bien aussi. Et nous allons commencer à fermer l’espace derrière le JJ. Je vais donc utiliser la même suture Ethibond ici et faire glisser cette anastomose un peu vers le quadrant supérieur gauche. Cela aidera généralement à exposer le défaut mésentérique derrière le JJ, que je vais vous montrer dans une minute. Et parce que ce patient n’a pas beaucoup de graisse mésentérique, pas - probablement une bonne idée de fermer le type de Petersen aussi. Il y a donc une sorte d’espace derrière le JJ. Alors je fais du mésentère. De... Mésentère du membre Roux au mésentère du membre BP. J’ai attrapé l’intestin un peu ici. Donc, je veux juste m’en assurer. Nous serons un peu encombrants. Certaines personnes préfèrent utiliser le V-Loc pour ceux-ci ou une suture barbelée pour cela, mais quelques personnes qui avaient, vous savez, une occlusion intestinale à cause de quelque chose comme ça. C’est pourquoi je suis passé à l’utilisation d’Ethibond, qui fonctionne bien. Encore une fois, c’est une sorte de mésentère de fermeture. D’accord, maintenant que je me rapproche de l’anastomose, je veux qu’il tienne trop comme ça. Je vais donc me détendre sur ma prise et voir où il veut atterrir naturellement pour qu’il n’ait pas de pli avant l’anastomose, le membre Roux, c’est un peu là qu’il veut atterrir. Pour que ce membre de Roux entre dans l’anastomose sans aucun pli ni rétrécissement. C’est donc là que je vais suturer un peu de séreuse au mésentère du membre biliopancréatique pour qu’il ne... Donc, parfois, les gens font le point de Brolin, donc du membre BP au membre Roux. Donc, cela sert un peu un objectif similaire. Alors peut-être qu’à partir d’ici, la séreuse au mésentère du membre BP. Maintenant, je vais en fait attraper la séreuse du membre BP ainsi que le mésentère ici. Donc, ça le tire un peu vers le bas. Maintenant, je vais le terminer. D’accord. Alors maintenant, je vais jeter un coup d’œil au Petersen ou à une sorte de Petersen. Donc, ce patient a encore une fois un péritoine très mince et nous pouvons le fermer aussi là-bas. Il est donc probablement préférable de le fermer. J’ai eu quelques personnes qui ont eu un peu de rétrécissement de leur... Leur côlon de comme des fermetures serrées de ceci. Je ne les ferme donc pas systématiquement pour tout le monde, mais je pense que c’est une bonne idée si vous... Voyez et nous pouvons peut-être prendre un peu de séreuse du côlon là-bas. Je n’ai pas besoin qu’il devienne trop fou avec. Vous voulez faire l’endoscope, docteur ? Alors maintenant, nous en avons fini avec tout cela. Je dois jeter un coup d’œil, m’assurer que tout est hémostatique et ensuite je dois faire une endoscopie. Nous allons retirer ce point de foie. D’accord, laissez-moi me faire ces sutures.

CHAPITRE 10

Alors maintenant, le Dr Shabra fait l’endoscopie. Juste passer par l’œsophage. Tout semble bon. GE, peut voir le sac. On peut y voir la ligne d’agrafage. C’est l’anastomose. Nous allons essayer les deux... D’accord, c’est bien. Belle. C’est de la canne à sucre là-bas. D’accord, c’est le côté de la canne à sucre, c’est le côté du membre de Roux. C’est occlus, n’est-ce pas ? Oui. Parfait, parfait. D’accord, et aspirez-le. D’accord, bien. Et revenez et regardez le sachet lui-même. Nettoyez-le. Bien. N’ayez pas de saignement là-dedans. D’accord, cool. Génial. Revenez un peu. Revenez un peu, c’est bien. Maintenant, revenez en arrière et videz l’air. D’accord, ça a l’air bien. Prêt à le sortir ? Oui, allez-y. Euh, pouvez-vous l’aspirer ? Oui. D’accord, bien. D’accord. D’accord, c’est bien. D’accord, nous pouvons nous désamarrer, je suppose.

CHAPITRE 11

Très bien, maintenant tout est fait, nous allons faire un bloc TAP, puis fermer les ports. Nous avions déjà posé ces sutures Vicryl dès le début. Donc, une fois que nous en avons terminé avec le bloc TAP, nous allons les attacher, fermer la peau. Alors maintenant, nous faisons ce bloc TAP, c’est un mélange de marcaine, de lidocaïne et de solution saline. Il donne un mélange d’environ 60 cc. Nous n’avons pas accès à Exparel, nous utilisons donc notre propre mélange ici. Pardon. Nous l’injectons donc simplement dans le plan TA pour faire le bloc. Nous avons donc essentiellement 30 cc de chaque côté. C’est donc... C’est un bon mélange. D’accord. Bien.

CHAPITRE 12

Donc, dans l’ensemble, l’affaire s’est très bien passée. Je pense que nous n’avons pas vraiment eu beaucoup de découvertes inattendues. La rate de ce patient était un peu plus grosse que la normale, mais vous savez, ce genre de, vous savez, c’était correct parce que nous n’avions pas non plus de hernie hiatale à gérer. De plus, en ce qui concerne les hernies hiatales pour le pontage gastrique, je suis généralement un peu moins agressif pour le chercher. J’ai l’habitude, vous savez, d’étudier ces patients avant la chirurgie avec un GI supérieur au moins, même s’ils n’ont aucun symptôme. Si le patient doit subir une gastrectomie en manchon, je pense que nous devons être plus agressifs dans la recherche de ces hernies hiatales parce que c’est l’une des raisons pour lesquelles, je veux dire, une partie de la raison pour laquelle nous le faisons, c’est parce que la gastrectomie en manchon est une procédure réflexogène, le pontage gastrique ne l’est pas. Et s’il s’agit d’une petite hernie hiatale, le pontage gastrique ne causera probablement aucun problème. Mais s’il y a une petite hernie hiatale et que vous faites le manchon, il se peut qu’ils aient une migration du manchon, ce qu’il est important de savoir. Dans le cas de la suture, je pense que les points clés sont l’efficacité de la suture. Vous verrez donc l’homme faire la couche postérieure. Il a fait un excellent travail avec ça parce que nous ne faisions qu’un autre cas avant celui-ci, un pontage gastrique également. L’un des problèmes est d’utiliser ce porte-aiguille de coupe de suture, parfois il peut couper la suture, ce qui s’est produit dans ce cas. Vous savez, ce n’est pas grave. Parfois, vous pouvez simplement vous réorganiser, utiliser une autre suture. Mais pour les personnes qui commencent à s’entraîner et à effectuer ces procédures de manière robotique, je ne recommande pas l’utilisation d’un porte-aiguille de coupe de suture, car il peut couper la suture par inadvertance, ce qui peut en quelque sorte vous ralentir et diminuer votre efficacité et des choses comme ça. Et en ce qui concerne le moment où nous faisions le test d’étanchéité, nous avons vu, nous n’avons pas vu de fuite, mais nous avons vu une petite zone d’ICG brillante. Donc, ICG, c’est quand vous faites le test d’étanchéité avec, c’est très connu qu’il est très sensible. Donc, même s’il y a des fuites que, vous savez, vous n’avez peut-être pas vues avec le bleu de méthylène ou l’air, vous pourriez en fait le voir avec le vert d’indocyanine. Nous avons donc vu cette zone lumineuse, ce n’était pas nécessairement une fuite, mais nous avons en quelque sorte décidé de la superviser avec du Vicryl, ce qui était bien. Et nous avons aussi fait une endoscopie et regardé à la fin et tout semblait plutôt bien. Donc, dans l’ensemble, l’affaire s’est très bien déroulée et je pense que ce sont en quelque sorte les points d’apprentissage ou les choses qui se sont produites pendant l’affaire dont je pense que les gens devraient tirer des leçons.