Bypass gástrico robótico em Y de Roux (RYGB) para tratamento da obesidade mórbida

A cirurgia robótica como uma abordagem para a cirurgia bariátrica tem sido objeto de debate há pelo menos duas décadas, desde que a plataforma foi aprovada pela FDA. Pode-se argumentar que o crescimento exponencial da robótica na cirurgia poderia acabar com esse debate. A plataforma robótica oferece várias vantagens que são sempre anunciadas, mas na população com obesidade mórbida oferece uma vantagem adicional. É discutível que, com a ergonomia avançada, ferramentas visuais superiores e instrumentos de pulso, a plataforma robótica é superior em suas ofertas ao cirurgião e permite que uma variedade maior de cirurgiões com habilidades variáveis adote a cirurgia minimamente invasiva (MIS), especialmente em bariátrica. O bypass gástrico é uma operação tecnicamente exigente com uma variedade de etapas que exigem habilidades técnicas superiores e podem ser desafiadoras para estagiários e jovens cirurgiões. Em nossa experiência, a plataforma robótica permite uma adoção e ensino mais fáceis dessas etapas tecnicamente desafiadoras. ¹

Bypass gástrico robótico; bypass gástrico em Y-de-Roux; cirurgia bariátrica robótica.

Procedimentos cirúrgicos bariátricos minimamente invasivos têm sido a prática padrão por várias décadas. Atualmente, a laparoscopia é considerada o padrão de atendimento como uma abordagem para diferentes procedimentos bariátricos. ^algarismo

Inicialmente, pensava-se que o RYGB resultava em perda de peso por um mecanismo restritivo e de má absorção. No entanto, o mecanismo em que a operação funciona é bastante complexo, incluindo aumento do gasto energético e alteração na rede hormonal, microbiota intestinal e eficiência metabólica. ³

A paciente é do sexo feminino, 33 anos, com IMC de 42 Kg/m². Suas comorbidades incluem apneia obstrutiva do sono e história prévia de trombose venosa profunda provocada. A paciente tentou vários métodos para alcançar a perda de peso desejada e reduzir o risco de piorar ou desenvolver novas comorbidades, mas não teve sucesso. Como tal, ela optou por apresentar ao nosso programa de controle de peso para perda de peso cirúrgica.

Isso foi em grande parte normal.

Estudo do trato gastrointestinal superior realizado rotineiramente no pré-operatório. Não mostrou nenhuma evidência de hérnia de hiato.

Diferentes procedimentos cirúrgicos são geralmente discutidos com o paciente, incluindo prós e contras de cada um, especificamente para o bypass gástrico, complicações a longo prazo são discutidas, incluindo deficiências nutricionais, úlcera marginal, bem como risco de hérnia interna. Nesse caso, o paciente optou por buscar um bypass gástrico em vez de uma gastrectomia vertical. A menos que o paciente tenha certa preferência por um procedimento, geralmente, recomendamos o bypass gástrico principalmente para pacientes que sofrem de diabetes mellitus (DM) e/ou doença do refluxo gastroesofágico devido à melhora acentuada dessas comorbidades após o bypass gástrico.

O objetivo é alcançar uma perda de peso significativa de pelo menos 60 a 70% de perda de excesso de peso e ajudar a resolver as comorbidades médicas atuais e, além disso, prevenir o desenvolvimento de comorbidades futuras, caso o paciente mantenha seu peso atual.

Como mencionado acima para o grupo de pacientes que sofrem de DM e/ou doença do refluxo, o procedimento de bypass gástrico oferece um benefício superior a outros procedimentos baseados em vários estudos. Algumas das contraindicações relativas para o bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) são a doença de Crohn e várias cirurgias abdominais que impedem a dissecção segura do intestino delgado. Consideramos cuidadosamente os pacientes em imunossupressão para este procedimento, especialmente se estiverem em uso de esteróides, pois aumenta significativamente o risco de úlcera marginal.

Apresentamos um caso relativamente simples de BGYR robótico em um paciente jovem com IMC razoável. O objetivo foi mostrar os principais passos, dicas e truques para cirurgiões que adotam técnicas robóticas para realizar esse procedimento. Também mostramos neste caso as vantagens de usar a plataforma robótica, incluindo, mas não se limitando aos instrumentos de pulso, visão superior, bem como sensibilidade do teste de vazamento usando ICG.

O BGYR tem sido padrão em cirurgia metabólica e bariátrica por várias décadas, e os resultados e o perfil de segurança são bem conhecidos e estão além do contexto deste artigo.

• Os pacientes submetidos ao BGYR geralmente apresentam aproximadamente 60 a 70% de perda de peso corporal em excesso, com mais de 75% de controle das comorbidades. Em um estudo publicado no NEJM que analisou o peso de 12 anos e os resultados metabólicos após o bypass gástrico, a alteração média ajustada do peso corporal basal no grupo cirúrgico foi de -45,0 kg, -36,3 kg e -35,0 kg em 2, 6 e 12 anos, enquanto nos dois grupos não cirúrgicos (1: nenhuma cirurgia por motivos de seguro; 2: não procuraram cirurgia) aos 12 anos foi de -2,9 kg e 0,0 kg, respectivamente. Da mesma forma, maiores taxas de remissão no grupo cirúrgico quando avaliadas comorbidades pré-operatórias: diabetes tipo 2 (51% em 12 anos), hipertensão e hiperlipidemia. ⁴
• É, no entanto, importante mencionar e explorar se a mudança de paradigma para a cirurgia bariátrica robótica contribuiu para melhorar os resultados desses procedimentos.
• Existem vários estudos, conforme mencionado na introdução, que analisaram isso e, até agora, foi demonstrado que os resultados são comparáveis à abordagem laparoscópica, especialmente depois que o cirurgião ultrapassa sua curva de aprendizado.
• É discutível que, com a ergonomia avançada, ferramentas visuais superiores e instrumentos de pulso, a plataforma robótica é superior em suas ofertas ao cirurgião e permite que uma variedade maior de cirurgiões com habilidades variáveis adote a cirurgia minimamente invasiva (MIS), especialmente em bariátrica.
• O bypass gástrico é uma operação tecnicamente exigente com uma variedade de etapas que exigem habilidades técnicas superiores e podem ser desafiadoras para estagiários e jovens cirurgiões. Em nossa experiência, a plataforma robótica permite uma adoção e ensino mais fáceis dessas etapas tecnicamente desafiadoras.
• Além disso, o aumento acentuado na participação de mercado da cirurgia bariátrica robótica é um sinal de que a tecnologia veio para ficar e é muito procurada por cirurgiões e pacientes.

O tempo operatório total foi de 90 minutos, e o paciente recebeu alta hospitalar no 1º dia de pós-operatório. Nenhuma complicação observada no acompanhamento.

Nada de especial além dos instrumentos robóticos e suturas usadas e mencionadas no vídeo.

1. Proctor e consultor da Intuitive Surgical Inc.
2. Acionista da IHC Inc.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Gostaria de agradecer ao Dr. Karan Chabra e Kendal Towle, ARNP por auxiliar e participar deste procedimento, bem como à equipe da sala de cirurgia do Hospital Wentworth-Douglass.