Bypass gástrico robótico en Y de Roux (RYGB) para el tratamiento de la obesidad mórbida

La cirugía robótica como enfoque para la cirugía bariátrica ha sido un tema de debate durante al menos dos décadas desde que la plataforma aprobó la FDA. Se podría argumentar que el crecimiento exponencial de la robótica en cirugía podría acabar con este debate. La plataforma robótica ofrece varias ventajas que siempre se publicitan, pero en la población con obesidad mórbida ofrece una ventaja añadida. Se puede argumentar que con la ergonomía avanzada, las herramientas visuales superiores y los instrumentos de muñeca, la plataforma robótica es superior en sus ofertas para el cirujano y permite que una variedad más amplia de cirujanos con un conjunto de habilidades variables adopte la cirugía mínimamente invasiva (MIS), especialmente en bariatría. El bypass gástrico es una operación técnicamente exigente con una variedad de pasos que requieren habilidades técnicas superiores y puede ser un desafío para los aprendices y los cirujanos jóvenes. En nuestra experiencia, la plataforma robótica permite una adopción y enseñanza más fáciles de estos pasos técnicamente desafiantes. ¹

Bypass gástrico robótico; Bypass gástrico en Y de Roux; Cirugía bariátrica robótica.

Los procedimientos quirúrgicos bariátricos mínimamente invasivos han sido la práctica estándar durante varias décadas. La laparoscopia se considera actualmente el estándar de atención como enfoque para diferentes procedimientos bariátricos. ^{número arábigo}

Inicialmente se pensó que el RYGB resultaba en la pérdida de peso tanto por un mecanismo restrictivo como por un mecanismo malabsortivo. Sin embargo, el mecanismo en el que funciona la operación es bastante complejo, incluyendo un aumento en el gasto energético y una alteración en la red hormonal, la microbiota intestinal y la eficiencia metabólica. ³

Se trata de una mujer de 33 años con un IMC de 42 Kg/^m2. Sus comorbilidades incluyen apnea obstructiva del sueño y antecedentes de trombosis venosa profunda provocada. La paciente había probado varios métodos para lograr la pérdida de peso deseada y reducir el riesgo de empeorar o desarrollar nuevas comorbilidades, pero no tuvo éxito. Como tal, optó por presentarse a nuestro programa de control de peso para la pérdida de peso quirúrgica.

Esto no tuvo nada de especial.

Estudio del tracto gastrointestinal superior realizado de forma rutinaria en el preoperatorio. No mostró ninguna evidencia de hernia de hiato.

Por lo general, se discuten con el paciente diferentes procedimientos quirúrgicos, incluidos los pros y los contras de cada uno, específicamente para el bypass gástrico, se discuten las complicaciones a largo plazo que incluyen deficiencias nutricionales, úlcera marginal, así como el riesgo de hernia interna. En este caso, el paciente optó por un bypass gástrico en lugar de una gastrectomía en manga. A menos que el paciente tenga cierta preferencia por un procedimiento, por lo general, recomendamos el bypass gástrico principalmente para pacientes que padecen diabetes mellitus (DM) y/o enfermedad por reflujo gastroesofágico debido a la marcada mejoría de estas comorbilidades después del bypass gástrico.

El objetivo es lograr una pérdida de peso significativa de al menos un 60-70% de pérdida de exceso de peso y ayudar a resolver las comorbilidades médicas actuales y, además, prevenir el desarrollo de futuras comorbilidades si la paciente mantiene su peso actual.

Como se mencionó anteriormente para el grupo de pacientes que sufren de DM y/o enfermedad por reflujo, el procedimiento de bypass gástrico ofrece un beneficio superior a otros procedimientos basados en varios estudios. Algunas de las contraindicaciones relativas para el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) son la enfermedad de Crohn y múltiples cirugías abdominales que impiden la disección segura del intestino delgado. Consideramos cuidadosamente a los pacientes con inmunosupresión para este procedimiento, especialmente si toman esteroides, ya que aumenta significativamente el riesgo de úlcera marginal.

Presentamos un caso relativamente sencillo de RYGB robótico en un paciente joven con un IMC razonable. El objetivo era mostrar los principales pasos, consejos y trucos para los cirujanos que adoptan técnicas robóticas para realizar este procedimiento. También mostramos en este caso las ventajas de usar la plataforma robótica, incluidos, entre otros, los instrumentos de muñeca, la visión superior, así como la sensibilidad de la prueba de fugas usando ICG.

La RYGB ha sido estándar en la cirugía metabólica y bariátrica durante varias décadas, y los resultados y el perfil de seguridad son bien conocidos y están más allá del contexto de este artículo.

• Por lo general, se informa que los pacientes que se someten a RYGB experimentan aproximadamente un 60-70% de pérdida de exceso de peso corporal, con más del 75% de control de las comorbilidades. En un estudio publicado en NEJM que analizó el peso a 12 años y los resultados metabólicos después del bypass gástrico, el cambio medio ajustado con respecto al peso corporal basal en el grupo quirúrgico fue de -45,0 kg, -36,3 kg y -35,0 kg a los 2, 6 y 12 años, mientras que en los dos grupos no quirúrgicos (1: sin cirugía por razones de seguro; 2: no buscó cirugía) a los 12 años fue de -2,9 kg y 0,0 kg, respectivamente. Del mismo modo, mayores tasas de remisión en el grupo quirúrgico al evaluar las comorbilidades preoperatorias: diabetes tipo 2 (51% a los 12 años), hipertensión e hiperlipidemia. ⁴
• Sin embargo, es importante mencionar y explorar si el cambio de paradigma hacia la cirugía bariátrica robótica ha contribuido a mejorar los resultados de estos procedimientos.
• Hay varios estudios, como se mencionó en la introducción, que analizaron esto, y hasta ahora se ha demostrado que los resultados son comparables al enfoque laparoscópico, especialmente después de que el cirujano supera su curva de aprendizaje.
• Se puede argumentar que con la ergonomía avanzada, las herramientas visuales superiores y los instrumentos de muñeca, la plataforma robótica es superior en sus ofertas para el cirujano y permite que una variedad más amplia de cirujanos con un conjunto de habilidades variables adopte la cirugía mínimamente invasiva (MIS), especialmente en bariatría.
• El bypass gástrico es una operación técnicamente exigente con una variedad de pasos que requieren habilidades técnicas superiores y puede ser un desafío para los aprendices y los cirujanos jóvenes. En nuestra experiencia, la plataforma robótica permite una adopción y enseñanza más sencillas de estos pasos técnicamente desafiantes.
• Además, el marcado aumento de la cuota de mercado de la cirugía bariátrica robótica es una señal de que la tecnología ha llegado para quedarse y es muy buscada tanto por los cirujanos como por los pacientes.

El tiempo operatorio total fue de 90 minutos y el paciente fue dado de alta el día 1 del postoperatorio. No se observaron complicaciones en el seguimiento.

Nada especial aparte de los instrumentos robóticos y las suturas utilizadas y mencionadas en el video.

1. Supervisor y consultor de Intuitive Surgical Inc.
2. Accionista de IHC Inc.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Me gustaría agradecer al Dr. Karan Chabra y Kendal Towle, ARNP por ayudar y participar en este procedimiento, así como al personal de quirófano del Hospital Wentworth-Douglass.