开阔切口疝修补术与网片和单侧后部成分分离并切除不稳定疤痕

第一章

我叫 Hany Takla。我是新罕布什尔州多佛市麻省总医院 （Mass General Brigham Wentworth-Douglas Hospital） 的一名普通外科医生和减肥外科医生。我是一名普通外科医生和减肥外科医生。除了减肥手术和前肠手术外，我还做了很多复杂的疝气修复和腹壁重建手术。因此，我们今天的情况实际上是一个非常有趣的情况。这位 51 岁的绅士多年前接受了胃旁路手术，并因此出现了一些问题。这一切都是在外面的医院完成的，但有一个绞窄的内疝，所以他必须为此进行剖腹手术。所以他有一个大的中线切口，他们必须切除他的小肠部分并进行吻合。这一切都是在其他地方完成的。他从这一切中恢复过来，随后通过他的中线切口患上了疝气，实际上之前已经用生物网片修复了。所以他有点复发了。所以我大约在四五个月前见过他，我们稍微谈了一会儿。他也因为减肥而有一些多余的皮肤，中线的疤痕是白色的疤痕。所以我让他和我们的整形外科医生 Bean 医生谈谈。因此，我们决定通过两种方式来解决这个问题。一种是切除中线疤痕或白色疤痕和一些多余的皮肤，并修复疝气。在大多数情况下，我在微创筋膜中进行这些修复，通常是机器人。但对于这位患者，我们选择了开放方法，因为我们要进行疤痕修复并切除多余的皮肤，因此基本上使用相同的切口并这样做是有意义的。现在要指出这些复杂疝气的重要一点。因此，Yuri Novitsky 在 2012 年首次描述了后部成分分离，我认为这项技术在进行复杂疝修补术的外科医生的武器库中非常非常重要，因为它可以让您在没有张力的情况下闭合大缺损，并能够在肌后间隙中设置补片，这是一个良好的血管间隙。因此，这允许更好的网格集成，等等。因此，对于这个患者，通常对于所有这些腹疝患者，尤其是复杂的患者，总是会进行术前 CT 扫描，以评估和测量缺损的大小，以及我们基本上要从解剖学上处理的内容。所以当我第一次看到他的 CAT 扫描时，通常我们会测量缺损的大小，大约是 9.5 厘米。因此，从物流的角度来看，通常您知道的缺损或疝气缺损超过 5 到 7 厘米，大多数时候您无法主要闭合这些缺损或疝气缺损，最多 5 厘米，您可能会主要闭合它们，但当它开始超过 5 厘米时，您必须开始考虑首先使用后部成分分离或实际的肌后修复。然后，一旦缺陷的尺寸大于 10 到 12 厘米，那么你就会考虑进行单侧或单侧组件分离。当它超过 12 厘米时，您很可能需要双侧组件分离。当您查看这些 CAT 扫描时，有一点也很重要，那就是尝试预测是否需要组件分离。一个好的规则是，有一条规则叫做 Carbonell 规则，如果你测量缺损的大小，并且缺损的大小等于或超过一侧肌后间隙的大小，那么很可能需要分离组件。现在这个病人有 9.5 厘米大小的缺损，他的直肌两侧大约有 8 厘米。所以他现在正处于一个你认为他很可能需要组件分离的阶段。这就是为什么计划手术很重要的原因。所以，当我与患者交谈时，你知道，在查看了 CT 扫描后，我意识到他至少需要将腹横肌的一侧至少放松到一侧，如果不是同时放松的话，只是因为他的缺损大小是 9 厘米半，而他的每块直肌大约是 8 厘米或更少。所以缺陷的尺寸很大，我们希望尽可能地避免紧张。因此，这种分离的第一步是实际进行粘附的完全裂解。因此，您基本上需要去除先前手术中的所有粘连或疤痕组织。之所以重要，是因为如果小肠或大肠粘在腹腔两侧的会阴上，这实际上会降低腹膜或后部组件滑过的能力。所以通常第一步是安全地进入腹部，无论是微创还是开放。第二步是去除所有您可以看到或可以安全去除的粘连，无论是开放的还是微创的。这是第二步。现在是第三步，一旦这一切完成，你确定你知道，肠道看起来没问题，没有任何形式的出血，然后你开始基本上解剖每一侧的肌后间隙。所以做到这一点的方法是，你必须在离中线几毫米的地方打开后鞘，因为你想给自己至少留出 5 或 6 毫米的白线来闭合中线。然后诀窍是尝试打开后鞘，它向北和向南移动，包括头侧和尾侧，直到打开整个后直肌鞘，然后开始肌后解剖。因此，肌后清扫术很容易进行钝器或电烙术或两者结合。而你想在肌后空间到达的地方实际上是半月线。到达半月线有几个地标，因为半月线是腹壁的稳定线之一。所以你不想切入这一点。正如我提到的，你真的想保留这些线，alba 线，还有半月线。所以一个好的标志实际上是神经血管束。因此，神经血管束从腹内斜肌和腹横肌之间出来，它们有点渗透到腹直肌中。所以这些实际上会在半月线所在的位置出现。因此，当您到达这些神经血管束时，这是一个很好的地标，可以停在那里，因为那可能是您的半月线所在的地方。所以你不想横向发展。所以我们在两边都这样做。完成后，你会评估张力，这就是我们所说的 Rives-Stoppa 方法，或者说没有组件分离的肌后修复。现在，如果张力仍然太大或缺陷很大，那么就是您需要进行组件分离的时候，无论是在一侧还是两侧。当您开始进行这些组分分离时，熟悉解剖结构非常非常重要。所以有很多课程都是关于这个的，但基本上当你开始组件分离时，有两种方法可以做到这一点，我们要划分的成分分离实际上是腹横肌，它允许你做的是，它允许你向内侧滑动腹壁的后部元素，它还为前部元素提供一些释放腹壁，以便您可以在末端闭合中线。因此，通常您可以开始自上而下的方法进行腹横肌松解，也可以开始自下而上的方法。我更喜欢自上而下的方法，因为腹横肌在上腹部更容易识别，所以你要切开肌肉纤维，这样更容易看到和识别。因此，对于开始做这个作的人来说，最好尝试从自上而下的方法开始，这就是 Yuri 描述这个作的方式，即从上到下开始。所以基本上当你这样做时，你必须先分割内斜肌的后薄片，然后你才会开始看到腹横肌的肌肉纤维。然后通常我们使用直角来定义纤维并用电烙术切割它们。你要尽可能地在腹膜顶部保留一层横筋膜，尤其是在上腹部，因为腹膜和上腹部实际上很薄。因此，您需要有更多的实质内容，因为这将覆盖您的网格。因此，我们通常的做法是尝试在纵骨顶部保留一点横筋膜，尤其是在上腹部。一旦你把腹横肌分成腹部下部内斜肌的后薄片，你会发现腹横肌开始变得更像一个腱膜部分，而不仅仅是肌肉纤维。理解这一点很重要，因为当你从下腹部向下时，你会感觉到腹横肌变薄或变得更加腱膜，这是非常正常的。这是正常的解剖结构。然后，一旦你这样做了，你就会开始进入横筋膜和腹膜前间隙与腹横肌之间的一个平面之间。而大部分的剖析实际上是直截了当的。你会看到，我们大部分的解剖都是直截了当的，这很容易做到，如果你进入正确的平面，它通常是无血的，在那个时候，你基本上会尝试，你知道，分离，这是一种扫荡的运动，你试图向下推内脏和内脏囊，然后尝试推动腹横肌肌肉远离你。当您到达上腹部和下腹部时，这里有两个重要点。上腹部，有一些地标你需要小心。一个是，当你到达镰状韧带时，你试图用它来交叉到另一侧，你试图在那个位置的腹膜前平面上解剖，加上镰状韧带，这就是你的朋友。还有一个重要的标志是，当您进入上腹部时，您将看到横膈膜和腹横肌的纤维插入处在上腹部交叉。重要的是要确保不要分裂隔膜的纤维，并将隔膜的纤维保持在腹壁上，正如我们将在本案例中展示的那样。然后在下腹部，您还想使用内侧脐韧带的腹膜，类似于您进行腹股沟疝清扫术时，以覆盖该区域的网片。所以你要从腹膜前平面过渡到腹横肌，再到腹膜前间隙和内侧脐韧带，这可以让你一直到 Retzius 空间，向下到尾部方向的 Cooper 韧带，在头侧方向，这个解剖可以让你一直到横膈膜的中央肌腱，这给你一个非常良好的网重叠头部和尾部。

第 2 章

拜托，我带上我的本地人。利多卡因与 epi。程序从 10：50 开始。另一个。好吧，很好，我拿一个 10 刀片，拜托。切削。10：51 切开 从这边下来。请 Bovie 和 Adson。是的，你可以继续在那里施加一点张力，我们最终会去除另一个皮肤边缘，所以这没什么大不了的。好，让我们从另一边来。好了。请让我再看看那个标记别针。在此处标记此缺陷的边缘。所以我可以让自己意识到。博维。疝囊就在下面。让我们继续在这里打开这些下肢。请让我进行 Lahey 甲状腺钳夹。Lahey tenaculum，如果你没有那个，就给我一个......我只是想要一些东西来抓住这个疤痕。这真的没有必要。在这里对这个疝气保持非常肤浅。这里有一个地方几乎看起来像囊。那是 sac，我想，弯曲的 Metz，拜托。比我想象的要肤浅。没关系。是那个囊吗？是的，它是。囊一直粘在皮肤上。Bean 医生，我可以为您拆线吗？我想要一个 3-0 的 Monocryl，我只是要在囊中堵住那个小洞。我可以得到一个 3-0 的 Monocryl 吗，拜托。谢谢。现在大部分都在它上面。那是你的第一个样本。就叫它腹部中线疤痕、不稳定疤痕。我现在就拿那个 Monocryl 和一个 DeBakey，拜托了。就在心结上，回到你身上。好了，让我们在这里张开四肢，现在开始讨论筋膜。拿起你的 DeBakeys 并抓住其中的一些。现在开始抬高这个皮瓣，因为我找到了这些小穿孔器，你抓住它们。是的。在这里，我们来到了已知到未知，所以我们知道这里没有疝气或肠道。然后我们要偷偷摸摸地接近我们的疝气。所以当我们到达那里时，我们可以继续进行划分，然后开始稍微放下一些事情。它使它变得更容易。让我们来几个双叉皮肤钩。我会带上 Metz 和 DeBakey，看看我能不能找到围绕这个囊的计划。看起来很像。德巴基。我们只是将疝囊放在这侧，然后开始取下它，一旦我们确定了它，我们就会从下面回来布置筋膜边缘。并不像我想象的那么困住。一旦我们走出这个中线疤痕。所以你可以看到疝囊在这里发育。请问我可以有一个 Allis 夹吗？幸运的是，这是一个不错的沉重囊。可以拉扯它并对其施加一些张力。不会撕裂你。是的，其中一些可能非常薄，有点纸质，它们会散开，但非常好。我们快要疝气了。我想在我们去那里比赛之前先把这个上边缘去掉。如果你想来那里。太完美了。看，那里有一个筋膜边缘。所以，让我们再多做一点，DeBakey，拜托了。知道了。好。Allis 夹具。那是我们疝气的上缘。按住那个只是为了让我远离麻烦。另一个小疝气，很小，但它就在那里。让我们让你把你的皮肤钩又放进去。我会在那儿和那儿清理掉另一个小家伙。也在这里剖析这个小家伙。拜托了 DeBakey。我在这里先谈谈 Bovie。向疝询问切缘。弯曲的梅茨。这里有大疝气。还有另一个小 1.5 厘米，就像这里一样。看，我们的筋膜边缘就在那里。所以我们只想进一步澄清这一点。在这里向您展示另一个技巧。请问我可以做扁桃体夹吗？当它们像那样缩回筋膜时，只需抓住扁桃体并伸手进入那里即可。新鲜的海绵，拜托，相当不错。是的，你有那个吗？哦，这是那个的另一端，就在这里。只是有点拉，你去吧，直上。它的另一端也是如此。而且我们已经远远超出了我们的疝气。看看这里流血的是什么。那里。请问我能多跑几圈吗？好吧，这里还是渗出一些东西。这里藏着什么东西。它就在那里。好吧，请让我湿漉漉地躺一圈。你和我要换边。我要在这里做同样的事情。在所有这些上面放点湿润的东西。是的。就像那个 15 刀片一样，pease。我在这里留下一个漂亮的小袖口。我来拿一个 Adson 和 Curved Metz，拜托，把整个业务都向我倾斜。在我们动员肚脐之前，我们真的不知道它是否可行。它可能在这个疝气中全部张开。所以现在我们回到了疝气一侧。好了，现在让我们再次将您的皮肤钩切换到这里。你看，那又是一个正常的筋膜，所以我们得把它从这里的伤痕累累的东西中解出来。我让你在那儿等一下，看看我能不能分辨出这儿有一架飞机。看起来就在那里。腹壁被解剖，疝气的整个外围。我想说他的肚脐会非常可疑，因为整个，我们也许可以，实际上让我们看看我是否可以再剖析一下。Adson 但它真的在疝气上张开了。你得到另一个 Adson 像那样举起它。那里还有一根茎。是的，一旦 Takla 博士做了他的事情，我们总是可以看看它。如果有疑问，我们也可以在其上使用 Spy 机器。让我们在这里铺上一些潮湿的海绵来覆盖我们的皮瓣。Kendall，再拿一块海绵过来，把它放在上面，在那里灌溉，防止这些东西变干。所以一个大疝气、肚脐、另一个小疝气，感觉就像另一个小疝气就在那里尝试。因此，我将把它交给非常能干的 Takla 博士。

第 3 章

好的，你们稍微解剖了这个 sub-q，这是疝囊，可以感觉到这侧和那侧的缺损边缘。因此，我们选择为此进行某种肌后成分分离的原因是，根据 Carbonell 规则，为了避免成分分离，必须有疝囊或疝缺损，直径必须小于肌后间隙的两倍。所以这个疝气缺损大约是 9.5 厘米，他两侧的肌后间隙大约是 8 厘米左右，当我测量时，我认为大约是 8 厘米左右。所以这有点模棱两可。这就是为什么我不确定我们是否要进行你知道的，要么只是肌后分离，还是一侧成分分离，或者两侧分离。所以就在这里，我们要尝试进入腹部是第一步。尝试溶解所有粘连并解剖每一侧的肌后间隙。这就是我们要做的。我试着进来。我通常会尝试进入腹部的处女区域，我不想进入囊，因为其中可能有肠道。这是这里的腹膜前脂肪。因此，对粘连进行完全松解很重要的原因是，这实际上有助于更好地移动腹壁的组成部分。那可能是厚的腹膜。所以现在我们在腹腔里，就像这里一样。所以以这种方式扩展。好了，我可以看到那里有一些粘连。所以这位患者之前做过几次剖腹手术。其中一项是绞窄性内疝。他有胃旁路手术史，然后患有绞窄性内疝。所以这是公开的。他们做了肠切除术，所以必须做剖腹手术，然后他也因此患上了疝气。所以他之前用网片进行了疝修补术。我只是想小心翼翼地进入腹部。这里只是一些腹壁内壁粘连。我来拿 Bovie。只是去除这些粘连。弄清楚飞机。我可以买到 DeBakey 吗？好了，只要往里面看，我可以看到那个囊，我可以看到一个有点卡在那里的肠袢。还有生物网的残余部分。我来拿 Bovie。好的，这都是免费的。我要切开的是疝囊和之前放置的生物网片。生物网不溶解吗？通常会这样，但我的意思是它会留下一些疤痕组织。哦，好吧。所以，为了让我们看到，所以现在我们必须打开它，直到肌肉的边缘。你可以看到这是你这边的直肌。这是我这边的直肌。这是缺陷的下边缘。所以我们必须打开它。我们需要让腹膜前平面在弓形线下方从一侧交叉到另一侧。这最终应该会带你去喜欢 Retzius 的空间。所以这很好。这就是缺陷的下边缘。所以就这样吧。我认为我们需要拆除这些。我来拿 Bovie。所以一个囊里有很多网膜粘连。所以就把它们拿下来吧。我在这里看到一艘大船，所以我要小心一点。我尽量保留囊，因为有时如果您没有足够的后鞘，它可以帮助您覆盖网眼。看起来我们这里有足够的后鞘，但是，保留一些囊总是好的。我的意思是，这些组分分离程序的很大一部分是粘附物的溶解。如果粘连溶解不需要太长时间，手术本身通常不需要很长时间。所以现在看来我们去除了大部分粘连。请问我能买到梅茨吗？例如，当这些患者因肠梗阻复发时，了解肠梗阻的原因很重要。实际上是疝气还是腹腔内粘连？所以这看起来像他的 JJ，一些环间粘附，总是要消除这些粘附，做牵引、反牵引总是很重要的，这样你就知道最高张力在哪里。所以这就是你需要剪辑的地方。所以它看起来像这里。这就是 JJ，它有点膨胀。JJ 通常会随着时间的推移而扩张。花一秒钟来获取 Bovie。那里有更大的动力。就在这里。所以它正在滚动。是这样的。很多 interloop 粘附。也许拿着这个。实际上，这是复古的 Roux 空间，一个 Peterson's 的空间，所以他们关闭了它，所以我们不想重新开放它。进入这个吻合。所以它一定是 JJ。好吧，等一下，好吧，这就是我的想法。这就是 Roux 分支，往这边，往这边，然后他们之前做了一个小肠切除。所以我认为这就是那个地方。这是 BP 分支进入吻合口，然后继续前进，前进，前进，进入这个，这就是 JJ，这是公共通道。它就在这里。好了，所以还有几个粘连要去除。至少我们知道解剖结构是什么样子的。你们能不能也给我们买点 Seprafilm 电影？也许如果我们能得到四张纸或类似的东西。四张 Seprafilm。四张 Seprafilm，好吧。是的。我们正在公共通道处切割更多的粘附。希望在我们完成这些之后，我们将完成这部分。而对于粘连的松解，最简单的就是做牵引、反牵引、尖锐解剖，在正确的平面上，应该是相对无血管的。它进入那里的末端回肠，它是一个盲肠。我认为那个循环就停在这里了。获取 Bovie。所以我认为我们去除了所有的粘连。我只是要把网膜覆盖起来。

第 4 章

好了，现在我们开始肌后清扫术。所以我从我这边开始。你可以看到这是另一侧的直肌边缘。这是我这边的直肌边缘。所以，这就是疝气缺陷。而在这里，这是镰状。好了，我们要试着稍微保留一下疝囊。所以我要试着进入这里。我来拿一个 Bovie。进入疝囊和后直肌鞘之间，将它们连接起来以备不时之需。好吧，可以脱掉它。脱掉它？是的。好了，我要试着找到直肌。你可以在那里看到收缩。所以我从边缘留出一点，打开后直肌鞘，看看那里是直肌。只需尝试使用这个疝气囊并将其与该区域断开即可。好了，我拍个快照。所以这是后直肌鞘。这是直肌，我来吃花生。我可以买一包花生吗？所以当你做你的 eTEP 时，你处于两者之间？正确。这是一个很小的空间。是的，是吧？这就是为什么这并不容易。我要试着推直肌。然后出去。我只是要继续努力。看那是那里的直肌。我可以获得 Allis 吗？我只是拉这边，Kendall，如果你想拿下 Bovie，然后......我只是沿着切口的整个长度打开后鞘。我认为我们可以在这里得到一个腹膜前平面。您希望我获得任何 PDS 或 Prolene 吗？是的，所以我们需要一些 2-0 V-Loc 和 0 可吸收 V-Loc。好。这是疝气囊。我把它扔掉了，因为它有点妨碍我。我没能保留它，这没关系，我认为，如果我们进行双侧 TAR，应该没问题。所以我会继续这样做。如果您想乘坐 Bovie...只是在那里一直打开后鞘。当我们到达上半部分和下半部分时，我会向您展示。但是这个上部我们到了镰状韧带。所以这就是我们需要与另一侧进行交叉的地方。我再往北走一点，直到后鞘所剩无几。所以这是镰状。我只是要在腹膜前平面上交叉到我的一侧。好吧，我来吃那颗花生。所以这是腹膜前的。这是腹横肌，所以我就要......切除直肌。好了，你可以看到这是腹横肌。它是后直肌鞘。我再来一杯 Allis。所以现在我们需要从直肌上解剖所有后直肌鞘，一直到切口周围。我的意思是，沿着切口，所以夹层的外侧端应该是神经血管束，因为那是 - 或半月肌 - 我们不想伤害它。卡在这里。我不知道这是不是港口网站。所以这里是神经血管束。我只是把直肌扫掉一点，扫掉它那种运动，你可以看到这有点像一个束。尽量保留它。所以在这一侧或底部，我们必须跨越到腹膜前间隙的另一侧。所以我们也会这样做。所以这是那里的腹膜。我就拿 Bovie 来说。那是我们早期剖析的飞机的一部分。我必须小心上腹部。你有陆军海军吗？好的，就这样吧。所以这让我们进入了 Retzius 的空间。你可以看到那是那里的直肌。只是轻轻地推开它。我可以买到花生吗？这很好。我先以 Bovie 为例。我认为那是神经肌肉束。好的，也许在这里。这里有一个捆绑包。好。让我们先说这个。好。是的，您现在准备好了吗？所以现在，需要开始在这个问题上划分 TA。我来拿 Bovie。是的，所以这是 TA，我们基本上需要位于神经血管束的内侧。所以，这里，这里，远离这些，因为半月线就在这里。好。所以，然后我们要将后鞘的切割边缘稍微弯曲到中线。所以像这样。现在它向中线弯曲。是的。这就像机器人一样。我只是在做标记。我只是将手指放在它后面，然后稍微拉动它，直到神经血管束的内侧。只是在我要划分的地方标记它。好。好吧，我可以得到一个直角吗？好了，我们将从上到下开始。好吧，就像这样，所以如果你想从我这里拿走 Bovie。这就是我们正在分割的腹横肌。自上而下总是更容易，因为腹横肌在上腹部非常清晰。所以它让你进入正确的平面。你可以看到这是横筋膜。好。所以在上部，小心隔膜很重要，因为隔膜纤维附着在这里，我稍后会告诉你，但我要推开的是隔膜的纤维。是的，我会处理的，你可以起飞了。这样你就不会引起更多的疝气。祝你一天好好休息。好，我们回去吧。看到这些纤维是膈肌纤维。所以你不希望解剖的底部有任何肌肉纤维。它总是必须在天花板上。你得了哪种疝气？好的，这是膈疝。我会选择正确的角度。你可以在这里看到我的手指后面。只是要继续下降，直到我们基本上到达弧线。我可以再买一个膝垫吗？好的，我来一杯 Kocher。在下腹部有一些腹膜，所以更容易 - 我可以买花生吗？所以现在我要尝试进入这里的腹膜前平面，并在后鞘上造成一个洞。所以我得稍后解决这个问题。然后我能拍个快照吗。获取 Bovie。所以让我们试着找到，所以这是这里的弧线。看到了吗？那个拱门。所以我们需要去那里。所以就在这里，把它连接起来。拿一个花生。你能把它拉高一点吗？好。好的，等一下。有点在腹股沟区域。好了，让我们暂时等待一下，因为我们在那里造成了洞，让我们回到这里，试着从这个方向找到飞机。可以放松一下。请问我能买到梅茨吗？我正在尝试进入腹膜前平面，但会阴很薄，所以想看看我是否可以得到一些横筋膜。好。现在在腹膜前平面，它有点钝，将腹横肌推开。拜托，我带上梅斯河。好吧，那里是一架不错的飞机。只是要尝试用底部来做。只是想在解剖后面创建一个洞穴，只有腹膜在这里非常薄。所以，这是分界线。我的手指在它后面，腹膜在我一侧。然后是 Kendall 一侧的腹横肌。以 Bovie 为例。只是好心地试图尽可能多地扫向我。第二个洞，就在这里。好吧，我能得到那个陆军海军吗？你有 Rich 什么的吗？可以看到我正在用食指推开腹横肌。那是我左手的腹膜后。这些是这里的绳索结构。所以感受一下。所以如果你感觉一下，那就是那里的 ASIS。它就在那里。美国调查局。是的，那就是腹膜后。所以我回去做这件事。这里的能量要小心一点，因为结肠就像在我的左手下面。因此，您希望使用更少的能量和更多的钝性解剖。刚刚进入那个前横平面。所以我的腹膜上有更多的物质，所以会更厚一些。你可以看到我正在推开 TA。只是推腹横肌，大部分是钝的。只是想在这里后面挖个洞。拿一个花生。我来拿 Kelly，我的意思是对不起，直角。你有没有一条我可以放进去的蓝色毛巾？所以我通常喜欢在这里放一条蓝色毛巾来保护内脏和结肠，这样当我们使用 Bovie 时，它就在后面。所以这是由发明这个手术的 Yuri Novitsky 博士提供的。让我们把 Rich 放进去。所以这是将 TA 向上推，腹横肌，然后腹膜和横筋膜向下朝向我。对不起，知道这是一个洞穴，但是......试图把它带回来。好的，我们来拿 Bovie。我们刚刚在这里完成了 TA 的划分。按住这个。请记住我们经常谈论的那个里程碑。所以如果你觉得这里的话，这就是肋骨。这是肋缘，对吧？总有一个脂肪垫，即 TA 和隔膜纤维之间的黄色东西。这是一个很好的地标。如果需要，您可以将其带到横膈膜的中央肌腱。所以再说一次，这是这里的 TA，只是把它推开了。你看 Kendall，所有这些都是隔膜。不知道你看不出来，这是隔膜。好。这就是 TA。这就是他们俩之间的黄色脂肪。我可以抽吸吗，我可以戴上 Yankauer 尖端吗？所有这些都是隔膜纤维。请买个 DeBakey。嗡嗡作响。如果需要，该解剖应该能够带您回到腰大肌，这真的不需要这个，但可以在一秒钟内感受到这里的骨骼标志。博维。这是横肌，所以我要过渡到腹膜前平面。让它更容易，所以横筋膜、腹膜前平面，并过渡到它，因为在下腹部，我不需要横肌。这使得它更容易被推开。请看这里，一直到病人的背部。好的，好吧，所以请感受一下，Kendall。所以，这实际上是他的第 12 根肋骨。他的第 12 根肋骨的尖端。是的，ASIS 就在这里。所以你真的在他的背后。这是腹横肌。因此，对腹横肌释放的一个很好的批判性观点是观察腹横肌的裸露纤维，就在这里。好。这是 TA 肌肉的切割边缘。这些是这里的神经血管束。我们保护它们。这是一条半月线。你可以看到，这都是腹膜前脂肪。你可以看到这是腹膜前、腹膜和后鞘的内侧化程度。这是分裂的后板，这都是腹膜。所以我们能够一直将其媒体化到这里。所以现在我们要为另一方做同样的事情。但让我们先堵上这些漏洞。所以我需要一些 3-0 的 Vicryls。我在这里没有看到任何漏洞。因此，我们将关闭我们可以看到的这些。然后也许我也会拿一个 3-0 的 V-Loc。确定。九英寸。我们也可以有一个 3-0 的 V-Loc 吗？还有 3-0 的 V-Loc？是的，谢谢你。那么，与机器人相比，您怎么看呢？什么更容易？嗯，机器人对我来说要容易得多。是的。我的意思是，我认为这对每个人来说都更容易。你不觉得这更容易吗？是的，这更容易。我觉得你看得好一点。就像这里的大部分，正如你看到的，大部分的解剖就像盲目钝器解剖一样。而且曝光并不容易。但看到它开放真是太酷了。是的，这是一回事。真的没有做任何不同的事情。你花了多长时间来学习如何做？我们做了一些住院医师和培训，然后，你知道，我们没有做任何奖学金，但我确实接受了，在住院医师之后我做了——我们，我只在住院医师中开放。然后美国疝气协会有一门课程，他们教授机器人组件分离。但是你基本上必须先知道如何做 open。所以我刚开始练习时去了其中一门课程，就像 2015 年一样。很好地闭合腹膜和后鞘中的这些孔非常重要，因为它会导致顶内疝，肠道卡在后鞘和前闭合之间。我给你这个。有什么吗？是的，这个在这里，或者我拿 - 是的，如果你愿意，我会再拿一个 Vicryl。好吧，我可以得到 3-0 V-Loc 吗？那么，为什么你不能用机器人来做这件事，然后让 Bean 医生来做皮肤切除呢？你可以分两个阶段来做。但随后患者想要一个阶段。一。实际上，我们还有另一个病人即将出现，我们正在进行两个阶段。所以我先做疝气。机器人？是的。然后 Dr. Bean 将......但是他们必须等待一段时间，他们必须至少等待三到六个月。我认为我们堵住了所有的漏洞。因此，对于这些可吸收的倒钩缝合线，我们将其锁定并重新自行进行，因为它可能会解开，这个小洞。我可以拿回那个 Vicryl 吗？如果这有什么意义，也许可以加强它。好了，好了，现在我们将在另一侧做同样的事情。

第 5 章

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第 6 章

好了，现在我必须评估后鞘和前鞘的张力。这就是我们在这里的优势。所以，它实际上相当不错。我们这样做，然后我可以买一个 Kocher 吗？你知道，评估紧张感总是一件主观的事情，比如你拉动了多少紧张感。这对机器人来说很难做到，但你可以，你知道，在某种程度上衡量它。还不错，没有太大的紧张。然后这是最中间的部分，所以这很好。没有太大的紧张。然后是底部。没有太大的紧张。所以现在基本上我们不需要在这边做 TAR，因为我们不需要它。我们有足够的网片重叠，然后你知道，我们在没有张力的情况下闭合，所以不需要在两侧做腹横肌松解。因为缺陷也是九厘米半。所以这通常不需要双侧。所以这很好。这对我们有利。

第 7 章

所以，这样做。因此，如果您想进行初步计数，我们将开始闭合腹膜。让我们看看所有这些流血。快速计数，我们正准备开始闭合腹膜。好吧。哦，肯定是有什么东西流血了。我们也可以得到一些温暖的灌溉吗？好。好了，我们来灌溉一下，看看发生了什么。然后你们也有那个 Seprafilm 吗？是的，我们有，我们为您准备了四张纸。完善。这很奇怪，对吧？温灌。好的，请继续。我们能不能再抽一口？我干巴巴地绕一圈。好吧，我们能得到更多的灌溉吗？在你们数之前，我们能得到更多的灌溉吗？如果可能的话，我们也可以把这个部分调高吗？就拿着这些，买 Bovie。谢谢。更多的灌溉。请我多吃点盐水。我来抽吸。在我这边灌溉一点。请问我可以买一块海绵吗？还是一圈？我可以得到 3-0 的 Vicryl 吗？在这儿。你能把它和 Bovie 分开吗？好吧，我来接受它。有 DeBakey？在我们开始关闭后鞘之前寻找止血。好吧，我给你回针。那么，让我们寻找那个有血的区域 - 干一圈？好了，让我们回过头来走 - 我可以抽吸吗？在这里吸海绵。这是小袋，这是残胃。与 Roux 肢体。请问我能买到梅斯吗？我就走梅斯。它进入那里的小肠吻合口。回到 BP 支。这里有一些额外的粘附。一些额外的粘连。请买 Bovie。她说你正准备开始关门。是的，这边的成分分离差不多，但这边只是张力还不错。是的，所以它非常好。只是有一些粘连。你也要放网吗？是的，是的，是的。是的，所以也许又是一个类似的小时。我会留意的。我想可能还需要一个小时左右。好吧。按住这个。这是肠系膜闭合。所以我可能会不理会它。只要确保任何地方都没有出血。好了，这里又是 TI。我只是确保，你知道的，一切都是止血的。这似乎是永久性缝合线，所以我不打算把它取出来，因为它可能正在闭合肠系膜缺损，好吧。好吧，我想我们很好。将网膜盖上。好吧，我们能得到那个 Seprafilm 吗？

第 8 章

那是什么材料？那是什么意思？这是 seprafilm。它由胶原酶组成。所以只是防止粘连。以防万一我们出于任何原因需要回到这里。字段上的最后一张工作表。谢谢。让我们看看这里，我们开始吧。我可以得到 Bovie 一秒钟吗？最后一部分。

第 9 章

好的，好的。所以我们拿 2-0 V-Loc。2-0 V-Loc.所以我们要释放顶部的腹膜前空间，也就是中线。好吧，我来接受它。你们能给我们带来更多这样的 2-0 吗？2-0？是的，V-Locs。有没有被切除的疝囊？不。我们能削减吗？我再来一次。让我们从底部开始。现在它只是关闭后鞘。你实际上可以把它拿出来。好的，你们把那个 30 x 30 的 Bard 软网布带进来吗？然后你也可以让 Tisseel 解冻。再拿 2-0。我可以获得陆军海军吗？是的，谢谢。我只是要和切尔西一起做一个计数。我可以买到 Bovie 吗？好的，所以这将是这样的来结束这部分。我认为这边的某个地方可能有一个洞。好吧，我们再拿 2-0 再来一次。好吧，2-0，只是大了一点。请继续关闭它。我只是说，请继续关闭这里。当我们放置网眼时，我们也需要更换手套。好。好。好吧，我们能得到一些灌溉吗？不，这很好。好的，继续快速计数。我们给他们那条蓝色的毛巾，我们给他们里面的那条蓝色毛巾。我记不清了。我想当我们做这个时我没有看到它......当我们排便时，我没有看到它。您能与他们核实一下吗？你们能告诉我们什么时候被计算和所有事情吗？好吧，我想我需要和你交换位置。所以，这有点像展示 TAR 或腹横肌释放的批判性观点。这是腹横肌。裸露的纤维。这是这里的切入点。您可以看到神经血管束。我们在这里，在这里保存了它们。那是 linea semilunaris。这是内脏囊。一切都关门了。你可以看到它可以追溯到很久以前。当然，这就是全部......我想确认一下我们有蓝色毛巾，它在这里......好的，太好了。谢谢。好吧，那么我们可以先弄一把尺子吗？是的。

第十章

所以现在我们需要测量这个肌后间隙。弄清楚我们可以放入多大的网格。所以让我们从长度开始。我们要剪掉它吗？我们实际上没有，我认为我们不需要削减它。哦，好吧。所以是 30 个。所以这是 30 个长度，然后是 15 个。这里大约有 15 个，所以就是 30 个。所以我们拿 30 x 30 的网眼，我们可以换手套吗？是的。你有蓝色毛巾吗？是的。好了，我们来看看网格。所以我们要把它说成 complete configuration。只是想把它推到我这边一点。好吧，我们可以买到 Tisseel，我们也需要 CO2 喷雾器。是的。他们可以看到它有点在那里。它在这里很长。差不多 Cooper 就在那里。而在这边......有点折叠。我可以买一秒钟的剪刀吗？我说 - 是的，我是说，然后我们需要那个大 Rich。是的，红色的东西一直敞开着空气。好吧，拿另一个。好的，是的。

第十一章

我可以得到 Bovie 一秒钟吗？是的。所以我只是稍微好好地定义一下。好吧，我就拿那个 0 V-Loc。我们要闭合前鞘。有点太紧张了。好，我再来一个。太多的音调锻炼。再买一个？是的。我要回去了。好，拿这个，我再拿一个。我应该单独关闭这个。再来一次。可能应该关闭筋膜上的这个单独的小孔，有趣的是，当你打开时，你可以感觉到它，但你仍然打破了缝合线，但没有那么多机器人。对不起，因为我没有做那么多公开的事情，所以......需要再来一个 0 家伙。然后你也能给我一个 0 的 Ethibond 吗？零。然后，如果我们能让 Bean 博士知道，我们也许会在 10 分钟内为他做好准备。好。这些带倒钩的缝合线可以有效地闭合，但您必须确保将其锁定并返回，以免它散开。这是 180 天的可吸收时间。所以它就像 PDS，类似于你关闭剖腹手术的任何东西。我就拿那个 Ethibond。你们可以让 Bean 博士知道，如果他想回来，我们已经准备好了。我们可以进行一些灌溉吗？好吧。所以这看起来还不错，这就是结束。我不知道他是否想再重复一下，但是......好了，干得好。他会这样做，可能......

第十二章

正如您从病例中看到的那样，我们所做的一件事是我没有预料到的，您知道，患者有一些我们没有预料到的额外粘连。虽然，你知道，大多数时候，如果有人进行了开放手术，那么你会预料到他们有很多粘连。因此，我们尽最大努力消除所有这些粘附物，甚至是环间粘附物。因为这些患者，如果他们，你知道，他们发展成某种肠梗阻，那么，你知道，很难回来为他们做更多的手术。特别是，即使您是腹腔镜或机器人进行，您也必须穿过覆盖整个腹壁的网片。因此，尽可能地尝试消除所有粘连会更容易。总的来说，这个案子进展得非常顺利。我想，你知道，有一次，我们的整形外科医生做了所有的初始解剖，我们安全地进入了腹部。我们讨论时做了肌肉后清扫术。手术前我不确定的一个决策点是我们是否需要进行单侧或双侧成分分离。在我们松开左侧后，我稍微解剖了右侧的肌后间隙，并测量了一下张力的大小，但没有太大的张力。所以我们决定不在右侧进行组分分离，这对患者来说更好，因为如果不需要，你真的不想同时释放两侧。如果您的闭合没有处于张力状态，则有足够的网格重叠，即缺陷每侧 5 厘米。你真的不需要对两边都做广泛的剖析。所以这是我们在手术前做出的一个术中决定，我们不知道我们将要走哪条路。我还想指出的一件重要事情是，你知道，如果不了解这些手术的解剖结构，它可能非常复杂和危险。因为有时候，如果你不知道自己在哪个飞机上，我认为你必须停下来，然后回去评估你在哪里，并尝试从根本上重新定位自己。你会发现，有时在病例中我会这样做，你知道，我非常了解解剖结构。我已经做过很多次这个程序了，但停下来展示自己总是好的，告诉你的助手你在哪里，做更多的检查和平衡，确保因为这些都是长期的情况，所以你要确保你重新定位自己，因为在这些空间中很容易迷失方向，因为请记住，你是在肌肉平面之间做这个手术的。所以，这不是我们都习惯的非常自然的解剖结构。而且，同样，有很多课程可以做。如果您考虑进行这些程序，您必须非常了解解剖结构。您必须参加这些课程，以熟悉解剖学和手术技术。它以非常相似的方式完成，无论是微创还是开放，只是你有不同的器械。因此，您必须训练自己如何针对不同的技术使用不同的乐器。我想谈的最后一件事是，你知道，很多来找我们的病人，他们会有其他正在发生的医疗问题，我们需要在手术前进行优化。所以你不想跳进来为没有优化的人做这么大的作，因为这会影响他们的结果。所以，假设一个病人患有大疝气，他们超重，他们患有糖尿病，他们是吸烟者，你不想马上对这个病人进行手术。你基本上想优化它们。你希望他们戒烟，你希望他们控制糖尿病，尽可能地控制他们的 A1C。如果他们超重，你要让他们的 BMI 真正低于某个数字，这样你就会知道，复发的风险就会更低。所以这些是考虑手术的重要考虑因素。我想你知道，这项手术成功的关键点是真正了解解剖结构，训练如何做好这项手术，因为这是一个非常大的手术。 您正在重建整个腹壁，如果第一次没有做好，基本上患者之后就没有太多选择。在医学上尽可能优化患者。然后，您知道，要对影像学研究和进行 CAT 扫描持开放态度，并事先制定手术计划，以便您知道自己到底要做什么。