Açık İnsizyonel Herni Mesh ile Onarım ve Kararsız Skar Eksizyonu ile Tek Taraflı Arka Komponent Ayrılması

BÖLÜM 1

Benim adım Hany Takla. New Hampshire, Dover'daki Mass General Brigham Wentworth-Douglas Hastanesi'nde genel ve bariatrik bir cerrahım. Ben genel ve bariatrik bir cerrahım. Bariatrik cerrahi ve ön bağırsak cerrahisine ek olarak birçok karmaşık fıtık onarımı ve karın duvarı rekonstrüksiyonu yapıyorum. Yani bugün sahip olduğumuz durum aslında çok ilginç bir durum. 51 yaşında bir beyefendi yıllar önce gastrik bypass geçirmiş ve bundan dolayı bazı sorunlar geliştirmiş. Hepsi dışarıdaki bir hastanede yapıldı, ancak boğulmuş bir iç fıtık vardı, bu yüzden bunun için laparotomi yaptırması gerekiyordu. Bu yüzden büyük bir orta hat kesisi vardı ve ince bağırsağının bir kısmını rezeke etmek zorunda kaldılar ve anastomoz yaptılar. Bunların hepsi başka bir yerde yapıldı. Ve tüm bunlardan kurtuldu ve daha sonra orta hat kesisinden bir fıtık geliştirdi ve bu fıtık aslında daha önce biyolojik bir ağ ile onarılmıştı. Yani bir nevi nüks geliştirdi. Onu yaklaşık dört ya da beş ay önce gördüm ve bunun hakkında biraz konuştuk. Ayrıca kilo kaybından dolayı da vardı, biraz, bilirsiniz, fazla deri vardı ve orta hattaki yara izi beyaz bir yara iziydi. Bu yüzden onu plastik cerrahımız Dr. Bean ile konuşturdum. Bu yüzden bunu iki şekilde ele almaya karar verdik. Biri orta hat izini veya beyaz yara izini ve fazla derinin bir kısmını çıkarmak ve ayrıca fıtığı onarmaktır. Çoğunlukla, bu onarımları minimal invaziv bir fasyada, genellikle robotik olarak yapıyorum. Ancak bu hasta için açık bir yaklaşım seçtik çünkü yara revizyonunu yapacaktık ve fazla deriyi eksize edecektik, bu yüzden temelde aynı kesiyi kullanmak ve bunu yapmak mantıklıydı. Şimdi bu karmaşık fıtıklar için belirtilmesi gereken önemli bir nokta. Posterior komponent ayrılması ilk olarak 2012 yılında Yuri Novitsky tarafından tanımlanmıştır ve bu tekniğin karmaşık fıtık onarımları yapan cerrahlar için armamentaryumda çok çok önemli olduğunu düşünüyorum çünkü büyük kusurları gerginlik olmadan kapatmanıza ve ağı retromüsküler boşluğa yerleştirebilmenize olanak tanır, bu da iyi bir vasküler boşluktur. Böylece bu, daha iyi ağ entegrasyonuna vb. izin verir. Yani bu hasta için, genellikle tüm bu ventral fıtık hastaları için, özellikle karmaşık olanlar her zaman ameliyat öncesi bir BT taraması alırlar, bilirsiniz, kusurun boyutunu ve temelde anatomik olarak neyle uğraşacağımızı değerlendirmek ve ölçmek. Bu yüzden CAT taramasını ilk gördüğümde ve genellikle kusurun boyutunu ölçtük ve yaklaşık dokuz buçuk santimetreydi. Lojistik açıdan bakıldığında, genellikle beş ila yedi santimetrenin üzerinde olduğunu bildiğiniz kusurlar veya fıtık kusurları, çoğu zaman bunları birincil olarak, beş santimetreye kadar kapatamazsınız, potansiyel olarak öncelikle kapatabilirsiniz, ancak beş santimetrenin üzerine çıkmaya başladığında, önce arka bileşen ayrımını veya aslında retromüsküler onarımları kullanmayı düşünmeye başlamanız gerekir. Ve sonra kusurun boyutu 10, 12 santimetreden daha yüksek olduğunda, o zaman ya tek taraflı ya da tek taraflı bir bileşen ayrımı yapmayı düşünürsünüz. 12 santimetrenin üzerinde olduğunda, büyük olasılıkla iki taraflı bir bileşen ayrımına ihtiyacınız olacaktır. Bu CAT taramalarına bakarken önemli olan bir şey de, bilirsiniz, bir bileşen ayrımına ihtiyaç duyup duymayacağınızı tahmin etmeye çalışmaktır. Ve iyi bir kural, Carbonell kuralı adı verilen bir kural vardır, eğer kusurun boyutunu ölçerseniz ve kusurun boyutu bir taraftaki retromüsküler boşluğun boyutuna eşit veya iki katından fazla ölçülürse, o zaman büyük olasılıkla, bir bileşen ayrımına ihtiyacınız olacak. Şimdi bu hastada 9.5 santimetrelik bir kusur vardı ve rektus kasının her iki tarafı yaklaşık sekiz santimetreydi. Yani büyük olasılıkla bir bileşen ayrımına ihtiyaç duyacağını düşündüğünüz bir noktada. Bu yüzden ameliyatın planlanması önemlidir. Hastayla konuştuğumda, bilirsiniz, BT taramasına baktıktan sonra fark ettim ki, transvers karın kasının en az bir tarafının serbest bırakılmasına ihtiyacı olacak, hatta her ikisinde de, çünkü kusur boyutu dokuz buçuk santimetre ve rektus kaslarının her biri yaklaşık sekiz veya daha az. Bu yüzden kusurun boyutu büyük ve mümkün olduğunca gerginlikten kaçınmak istiyoruz. Dolayısıyla bu ayrılmanın ilk adımı, aslında tam bir yapışıklık lizisi yapmaktır. Bu nedenle, temel olarak önceki ameliyattan kalan tüm yapışıklıkları veya yara dokusunu çıkarmanız gerekir. Bunun önemli olmasının nedeni, ince bağırsak veya kalın bağırsağın karın boşluğunun her iki tarafındaki perine bölgesine yapışması durumunda, bu aslında peritonun veya arka bileşenlerin kayma yeteneğini azaltacaktır. Bu yüzden genellikle ilk adım, ister minimal invaziv ister açık olsun, güvenli bir şekilde karın içine girmektir. İkinci adım, açık veya minimal invaziv olsun, görebileceğiniz veya güvenli bir şekilde indirebileceğiniz tüm yapışmaları azaltmaktır. Bu ikinci adım. Şimdi üçüncü adım, her şey bittiğinde ve bağırsağın iyi göründüğünden ve herhangi bir kanama olmadığından emin olduktan sonra, her iki taraftaki retromüsküler boşluğu temel olarak incelemeye başlarsınız. Bunu yapmanın yolu, orta hatta birkaç milimetre uzakta arka kılıfı açmanız gerektiğidir, çünkü orta hatta kapatmak için kendinize en az beş veya altı milimetrelik iyi bir linea alba vermek istersiniz. Ve sonra işin püf noktası, posterior kılıfı açmaya çalışmaktır ve bu kuzeye ve güneye gider, yani sefalad ve kaudad, tüm posterior rektus kılıfını açana kadar ve sonra retromüsküler diseksiyona başlarsınız. Bu nedenle retromüsküler diseksiyon künt olarak veya elektrokoter veya her ikisinin bir kombinasyonu ile kolayca yapılır. Ve retromüsküler boşlukta ulaşmak istediğiniz yer aslında yarım ay çizgisidir. Ve yarım ay çizgisine ulaşmak için birkaç yer işareti var çünkü yarım ay çizgisi karın duvarının dengeleyici çizgilerinden biridir. Yani bunu kesmek istemezsiniz. Gerçekten bu çizgileri, bahsettiğim gibi linea alba'yı ve ayrıca yarı ay çizgisini korumak istiyorsunuz. Yani iyi bir dönüm noktası aslında nörovasküler demettir. Böylece nörovasküler demetler internal oblik ve transvers abdominis kası arasından çıkar ve bir nevi rektus kasına nüfuz ederler. Yani bunlar aslında yarım ay çizgisinin olduğu yerde ortaya çıkacak. Yani bu nörovasküler demetlere ulaştığınızda, orada durmak için iyi bir dönüm noktasıdır çünkü muhtemelen yarı ay çizginiz oradadır. Yani buna yanal gitmek istemezsiniz. Yani bunu her iki tarafta da yapıyoruz. Ve bununla işiniz bittikten sonra, gerginliği bir nevi değerlendiriyorsunuz ve buna Rives-Stoppa yaklaşımı diyoruz, ya da bileşen ayrımı olmadan retromüsküler onarım. Şimdi, hala çok fazla gerilim varsa veya kusur büyükse, o zaman ister bir tarafta ister her iki tarafta olsun, bir bileşen ayrımı yapmanız gerekir. Bu bileşen ayrımlarını yapmaya başladığınızda, anatomiye aşina olmanız çok ama çok önemlidir. Yani bu konuda konuşan pek çok kurs var, ama temelde bileşen ayrımına başladığınızda, bunu yapmanın iki yolu var ve böldüğümüz bileşen ayrımında aslında transversus abdominis kası ve bu size izin veren şey, karın duvarının arka elemanlarını medial olarak kaydırmanıza izin vermesi ve aynı zamanda ön elemanlara bir miktar serbest bırakma sağlamasıdır. karın duvarı, böylece sonunda orta hattı kapatabilirsiniz. Bu nedenle, genellikle transvers abdominis gevşetme için yukarıdan aşağıya yaklaşıma veya aşağıdan yukarıya bir yaklaşıma başlayabilirsiniz. Yukarıdan aşağıya yaklaşımı tercih ediyorum çünkü enine karın kasının üst karın bölgesinde tanımlanması daha kolay, bu yüzden kas liflerini kesiyorsunuz, böylece görmesi ve tanımlaması daha kolay. Bu nedenle, bu işlemi yapmaya başlayan insanlar için, yukarıdan aşağıya bir yaklaşımdan başlamaya çalışmak daha iyidir ve Yuri, bu işlemi yukarıdan aşağıya başlamak için bu işlemi böyle tanımlar. Yani temel olarak bunu yaparken, önce iç obliğin arka lamelini bölmeniz gerekir ve ardından enine karın kas liflerini görmeye başlarsınız. Ve sonra genellikle lifleri tanımlamak için dik bir açı kullanırız ve onları elektrokoter ile keseriz. Ve peritonun üstünde, özellikle üst karın bölgesinde, fasya transversalis tabakasını korumak için elinizden gelenin en iyisini yapmak istersiniz, çünkü periton ve üst karın aslında çok incedir. Bu yüzden bunun için biraz daha fazla maddeye sahip olmak isteyeceksiniz çünkü bu, ağınızı kaplayacak. Bu yüzden genellikle yaptığımız şey, özellikle üst karın bölgesinde, pertineumun üst kısmında fasya transversalisin bir kısmını ayırmaya çalışmaktır. Transvers abdominis kasını karnın alt kısmındaki iç eğikliğin arka lamelindeki bir kez böldüğünüzde, transvers abdominis kasının sadece kas liflerinden ziyade aponevrotik bir parça haline gelmeye başladığını göreceksiniz. Bunu anlamak önemlidir, çünkü alt karın bölgesine indikçe, enine karın kasının inceldiğini veya daha aponevrotik hale geldiğini hissedeceksiniz ve bu çok normaldir. Bu normal bir anatomidir. Ve bunu bir kez yaptığınızda, fasya transversalis ve preperitoneal boşluk ile transvers abdominis kası arasında temel bir düzlem arasına girmeye başlarsınız. Ve bu diseksiyonun çoğu aslında açıkça yapılıyor. Ve göreceksiniz ki, bu diseksiyonun çoğunu açıkça yapıyoruz, bunu yapmak çok kolay ve eğer doğru düzleme girerseniz, genellikle avasküler olur ve diseksiyon o noktada çok kansızdır, bilirsiniz, ayırmaya çalışırsınız ve bu, iç organları ve iç organları aşağı itmeye çalıştığınız ve ardından transvers karnı itmeye çalıştığınız bir tür süpürme hareketidir kas senden uzakta. Ve burada üst karın ve alt karın bölgesine ulaşırken iki önemli nokta var. Üst karın, dikkat etmek isteyeceğiniz birkaç yer işareti var. Birincisi, falsiform ligamente ulaştığınızda, bunu karşı tarafa geçiş olarak kullanmaya çalıştığınızda, o konumdaki preperitoneal düzlemde diseksiyon yapmaya çalışırsınız, falsiform ligamenti eklersiniz, yani bu sizin arkadaşınızdır. Ve ayrıca önemli bir dönüm noktası, biliyorsunuz ki, üst karın bölgesine girdiğinizde, diyafram liflerinin ve transversus abdominis kasının üst karın bölgesinde iç içe geçtiğini göreceksiniz. Diyaframın liflerini bölmediğinizden ve diyaframın liflerini durumda göstereceğimiz gibi karın duvarında tuttuğunuzdan emin olmanız önemlidir. Ve sonra alt karın bölgesinde, kasık fıtığı diseksiyonu yaptığınızda olduğu gibi, medial göbek bağının peritonunu da o bölgedeki ağı kaplamak için kullanmak istersiniz. Yani derin olan bu preperitoneal düzlemden transvers abdominis kasına, preperitoneal boşluğa ve medial göbek bağına geçiş yapmak istiyorsunuz, bu sizi Retzius'un boşluğuna kadar indirebilir, kaudal yönde Cooper ligamentine kadar indirebilir ve sefalad yönünde, bu diseksiyon sizi diyaframın merkezi tendonuna kadar götürebilir ve bu size çok iyi bir sonuç verir. İyi ağ örtüşme sefalik ve kaudad.

2. BÖLÜM

Yerlimi alacağım lütfen. Epi ile lidokain. İşlem saat 10:50'de başlar. Başka. Tamam, çok iyi, 10'luk bir bıçak alacağım lütfen. Kesim. 10:51'de kesi Bu tarafa gelin. Bovie ve bir Adson, lütfen. Evet, devam edebilir ve orada çok az gerginlik yaşayabilirsiniz ve sonuçta bu diğer cilt kenarını kaldırıyoruz, bu yüzden kritik bir şey değil. Tamam, diğer tarafa geçelim. İşte başlıyoruz. O işaretleme iğnesini tekrar göreceğim lütfen. Bu kusurun kenarını burada işaretleyin. Böylece kendimi bilinçlendirebilirim. Bovie. Hemen altında fıtık kesesi var. Devam edelim ve bu alt uzuvları burada açalım. Lahey tiroid kelepçesi takayım lütfen. Lahey tenaculum, eğer buna sahip değilsen, sadece bana bir... Sadece bu yara izini tutacak bir şey istiyorum. Gerçekten gerekli değil. Burada bu fıtık üzerinde gerçekten yüzeysel kalın. Burada neredeyse kese gibi görünen bir nokta var. Bu sac, sanırım, kavisli Metz, lütfen. Düşündüğümden daha yüzeysel. Sorun değil. Bu kese mi? Evet öyle. Kese cilde kadar tamamen yapışır. Dr. Bean, sizin için herhangi bir dikiş açabilir miyim? Birazdan 3-0'lık bir Monocryl isteyeceğim, sadece kesedeki o küçük deliği kapatacağım. 3-0 Monocryl alabilir miyim lütfen. Teşekkür ederim. Çoğunlukla şimdi onun üstünde. Bu senin ilk örneğin. Sadece orta hat karın yara izi, kararsız yara izi deyin. Şimdi o Monocryl'i ve bir DeBakey'i alacağım lütfen. Düğümün tam üzerinde, sana geri dönelim. Pekala, burada uzuvlarımızı açalım ve şimdi fasyaya inelim. DeBakey'lerinizi alın ve bunlardan bazılarını alın lütfen. Şimdi bu kanadı yükseltmeye başlayın, ben bu küçük perforatörleri buluyorum, siz onları yakalayın. Evet. Aşağıda, bilinmeyenden bilinmeyene geliyoruz, bu yüzden burada fıtık veya bağırsak olmadığını biliyoruz. Ve sonra fıtığımıza gizlice yaklaşacağız. Yani oraya vardığımızda, devam edebilir ve bunu bölebiliriz ve burada işleri biraz yolumuzdan çekmeye başlayabiliriz. Ve bunu kolaylaştırır. Birkaç çift uçlu cilt kancası alalım lütfen. Metz ve DeBakey'i alacağım, bakalım bu kesenin etrafındaki planı bulabilecek miyim? Orada ona çok benziyor. DeBakey. Fıtık keseciğimizi bu tarafa yeni yerleştirdik ve indirmeye başladık ve bir kez tanımladığımızda, buradan geri döneceğiz ve fasyal kenarları yerleştireceğiz. Düşündüğüm kadar sıkışmış değil. Bir kere bu orta hat izinden kurtulduk. İşte orada fıtık kesesinin burada geliştiğini görebilirsiniz. Allis kelepçe alabilir miyim lütfen? Güzel, ağır bir kese olduğu için biraz şanslı. Onu çekebilir ve üzerine biraz gerginlik getirebilir. Seni yırtmaz. Evet, bazıları çok ince ve kağıt gibi olabilir ve sadece dağılırlar ama bu oldukça iyidir. Neredeyse fıtık haline geldik. Orada oynamaya gitmeden önce bu üst kenarı çıkarmak istiyorum. Eğer tam orada ortaya çıkmak istiyorsan. Bu mükemmel. Bakın, bu tam orada fasyal bir kenar geliyor. Hadi bundan biraz daha fazlasını yapalım, DeBakey lütfen. Anladım. Tamam. Allis kelepçesi. Bu bizim fıtığımızın üst sınırı. Beni beladan uzak tutmak için tam oradakini tut. Başka bir küçük fıtık, küçük ama orada. Cilt kancalarınızı tekrar oraya takmanızı sağlayalım. Bu diğer ufaklığı tam orada ve orada temizleyeceğim. Bu küçüğü de burada inceleyin. DeBakey, lütfen. Burada bir an için Bovie'yi ele alacağım. Fıtık hakkında bir marj sorun. Kavisli Metz. Burada büyük fıtık var. Burası gibi bir buçuk santimetrelik küçük bir tane daha var. Bakın, tam orada fasyal kenarımız var. Bu yüzden bunu biraz daha açıklığa kavuşturmak istiyoruz. Burada size başka bir numara göster. Bademcik kelepçesi taktırabilir miyim lütfen? Bu şekilde fasyada geri çekildiklerinde, sadece bir bademcik alın ve tam oraya uzanın ve alın. Taze sünger, lütfen, oldukça iyi. Evet, anladın mı? Oh, bu tam da bunun diğer ucu. Sadece bir tür çekme, işte, dümdüz yukarı. İşin diğer ucu da. Ve fıtıklarımızın çok ötesindeyiz. Burada neyin kanadığını görün. Orada. Daha fazla tur alabilir miyim lütfen? Pekala, burada hala sızan bir şey var. Burada bir şey saklanıyor. Tam orada. Tamam, nemli bir tur atmama izin verin lütfen. Sen ve ben taraf değiştireceğiz. Ben de burada aynı şeyi yapacağım. Tüm bunların üzerine nemli bir şey koyun. evet. O 15 bıçak gibi, bezelye. Buraya güzel bir küçük manşet bırakacağım. Ve bir Adson ve kavisli Metz alacağım, lütfen, tüm işi bana doğru eğin. Göbek deliğini harekete geçirene kadar, uygulanabilir olup olmadığını gerçekten bilmiyoruz. Bu fıtıkta hepsi yayılmış olabilir. Şimdi fıtık tarafımıza geri döndük. Tamam, şimdi cilt kancalarınızı tekrar burada değiştirelim. Bakın, bu yine normal bir fasya, bu yüzden onu buradaki yaralı şeylerden kurtarmalıyız. Seni orada tutacağım ve burada bir uçağı ayırt edip edemeyeceğimi göreceğime bakayım. Orada gibi görünüyor. Karın duvarı diseke edildi ve fıtığın tüm çevresi. Göbek deliğinin son derece şüpheli olacağını söyleyebilirim çünkü tamamı, belki de, aslında bunu biraz daha inceleyip inceleyemeyeceğimi görmeliyim. Adson: ama gerçekten fıtık üzerinde yayılmış. Başka bir Adson alırsın, öyle tut. Orada hala bir sap var. Evet, Dr. Takla bir kez işini yaptığında, ona her zaman bakabiliriz. Soru varsa, Casus makinesini de kullanabiliriz. Buradaki kanatlarımızın üzerine koymak için biraz nemli sünger alalım. Şuraya bir sünger daha al, Kendall, ve hepsinin üzerine ser, orayı sula ve bu malzemenin kurumasını önle. Yani büyük bir fıtık, göbek deliği, burada başka bir küçük fıtık ve sanki orada deneyen başka bir küçük varmış gibi hissediyor. Ve bununla birlikte, onu Dr. Takla'nın çok yetenekli ellerine bırakacağım.

BÖLÜM 3

Tamam, siz bu sub-q'yu bir şekilde diseke ettiniz ve bu fıtık kesesi, bu taraftaki ve bu taraftaki kusurun kenarlarını hissedebiliyorsunuz. Bunun için bir çeşit retromüsküler bileşen ayrımı yapmayı seçmemizin nedeni, Carbonell kuralına göre, bir bileşen ayrılmasını önlemek için, fıtık kesesinin veya fıtık defektinin, çapının, retromüsküler boşluğun iki katından daha küçük olması gerektiğidir. Yani bu fıtık kusuru yaklaşık dokuz buçuk santimetre ve her iki taraftaki retromüsküler boşluğu belki, ölçtüğümde sanırım sekiz civarındaydı. Yani biraz belirsiz. Bu yüzden sadece retromüsküler mi yoksa tek taraflı bileşen ayrımı mı, yoksa her iki taraf mı yapacağımızdan emin değildim. İşte tam burada karın içine girmeye çalışacağımız ilk adımdır. Tüm yapışıklıkları parçalamaya çalışın ve her iki taraftaki retromüsküler boşluğu inceleyin. Yani yapacağımız şey biraz da bu. Buraya girmeye çalışayım. Genellikle karnın bakir bir bölgesine girmeye çalışırım ve içinde bağırsak olabileceği için keseye girmek istemem. Bu burada preperitoneal yağdır. Bu nedenle, tam bir yapışıklık analizi yapmanın önemli olmasının nedeni, karın duvarının bileşenlerini biraz daha iyi harekete geçirmeye yardımcı olmasıdır. Bu muhtemelen kalın peritondur. Şimdi tam burada olduğu gibi karın boşluğundayız. Bu yüzden bu şekilde uzatın. İşte başlıyoruz, orada bazı yapışmalar görebiliyorum. Yani bu hastada daha önce birkaç laparotomi vardı. Bunlardan biri boğulmuş bir iç fıtık içindi. Gastrik bypass öyküsü vardı ve ardından boğulmuş bir iç fıtık geçirdi. Yani bu açık bir şekilde yapıldı. Bağırsak rezeksiyonu yaptılar, bu yüzden laparotomi yapmak zorunda kaldı ve sonra bundan da bir fıtık geliştirdi. Bu yüzden daha önce mesh ile fıtık onarımı geçirdi. Sadece dikkatlice karın içine girmeye çalışıyorum. Burada sadece bazı iç karın duvarı yapışıklıkları. Bovie'yi alacağım. Sadece bu yapışıklıkları azaltmak. Uçağı çöz. DeBakey alabilir miyim? Pekala, sadece içeriye baktığımda, kesesi görebiliyorum, orada sıkışmış bir bağırsak halkası görebiliyorum. Bir de biyolojik ağın kalıntıları var. Bovie'yi alacağım. Tamam, bunların hepsi ücretsiz. Kesip attığım şey fıtık kesesi ve daha önce yerleştirilmiş olan biyolojik ağ. Biyolojik ağ çözünmez mi? Genellikle öyle olur ama demek istediğim, arkasında bir tür yara dokusu bırakır. Oh tamam. Yani sadece görüyoruz diye, şimdi onu kasın kenarına kadar açmalıyız. Bunun sizin tarafınızda rektus olduğunu görebilirsiniz. Bu benim tarafımdaki rektus. Bu, kusurun alt kenarıdır. Bu yüzden onu açmalıyız. Preperitoneal düzlemin kavisli çizginin altında bir taraftan diğer tarafa geçişi yapmasını sağlamalıyız. Ve bu sizi sonunda Retzius'un alanını sevmeye götürmeli. Yani orası iyi. Yani bu bir nevi kusurun alt kenarı. Öyleyse olsun. Bence bunları kaldırmamız gerekiyor. Bovie'yi alacağım. Yani bir kesenin içinde çok fazla omental yapışıklık vardır. Bu yüzden bunları indirin. Burada büyük bir gemi görüyorum, bu yüzden sadece temkinli olacağım. Kesesi elimden geldiğince korumaya çalışıyorum çünkü bazen yeterli arka kılıfınız yoksa ağ kaplaması konusunda size yardımcı olabilir. Görünüşe göre burada yeterince arka kılıfımız olacak, ama yine de, bir kesesi korumak her zaman güzeldir. Demek istediğim, bu bileşen ayırma prosedürünün büyük bir kısmı adezyonların parçalanmasıdır. Yapışıklıkların parçalanması çok uzun sürmezse, ameliyatın kendisi genellikle çok uzun sürmez. Yani şimdi yapışmaların çoğunu kaldırmışız gibi görünüyor. Bir Metz alabilir miyim lütfen? Örneğin, bu hastalar bağırsak tıkanıklığı için geri döndüklerinde, bağırsak tıkanıklığının nedenini bilmek önemlidir. Gerçekten fıtık mı yoksa karın içi yapışıklıklar mı? Yani bu onun JJ'sine benziyor, bazı ilmek arası yapışıklıklar, her zaman bu yapışmaları ortadan kaldırırken, çekiş yapmak, karşı çekiş yapmak ve en yüksek gerilimin nerede olduğunu bilmek her zaman önemlidir. Böylece kesmeniz gereken yer burasıdır. Yani burada gibi görünüyor. İşte bu JJ, biraz genişlemiş. JJ genellikle zamanla genişler. Bir saniyeliğine Bovie'yi al. Orada daha büyük bir ivme var. Tam burada yuvarlanma var. Yani yuvarlanıyor. Bu şekilde. Çok sayıda interloop yapışması. Belki bunu tut. Aslında burası retro-Roux alanı, Peterson'ın alanı, bu yüzden onu kapattılar, bu yüzden yeniden açmak istemiyoruz. Bu anastomoza girer. Yani bu JJ olmalı. Tamam, bunu tutun, tamam, işte ben böyle düşünüyorum. İşte bu Roux uzvu, bu tarafa gidiyor, bu tarafa gidiyor ve sonra daha önce ince bağırsak rezeksiyonu yaptılar. Sanırım orası orası. Bu BP uzvu bu anastomoza giriyor ve sonra devam ediyor, gidiyor, gidiyor, şuna gidiyor, bu JJ ve bu ortak kanal. Tam burada. Pekala, bu yüzden çıkarmak için sadece birkaç yapışma daha var. En azından anatominin neye benzediğini biliyoruz. Siz de bize biraz Seprafilm alabilir misiniz? Belki dört yaprak ya da onun gibi bir şey alabilirsek. Dört yaprak Seprafilm. Dört yaprak Seprafilm, tamam. evet. Ortak kanalda biraz daha yapışıklık kesiyoruz. Umarım bununla işimiz bittikten sonra bu kısımla da işimiz biter. Ve yapışıklıkların parçalanması için en kolay şey, doğru düzlemde çekiş, karşı çekiş, keskin diseksiyon yapmaktır, nispeten avasküler olmalıdır. Oradaki terminal ileuma giriyor, bu bir çekum. Sanırım bu döngü burada kaldı. Bovie'yi al. Bu yüzden tüm yapışmaları kaldırdığımızı düşünüyorum. Sadece omentumu üzerine koyacağım.

4. BÖLÜM

Pekala, şimdi retromüsküler diseksiyona başlayacağız. Bu yüzden kendi tarafımdan başlayacağım. Gördüğünüz gibi bu da diğer tarafta rektusun kenarı. Ve bu benim tarafımdaki rektusun kenarı. Yani bir nevi, bu fıtık kusuru. Ve burada, bu sahte form. Pekala, fıtık kesesini biraz korumaya çalışacağız. Bu yüzden buraya girmeye çalışacağım. Bir Bovie alacağım. Fıtık kesesi ile arka rektus kılıfı arasına girin, ihtiyacım olursa diye tutmak için bağlayın. Tamam, bunu çıkarabilirim. Çıkar onu? evet. Pekala, rektus kasını bulmaya çalışacağım. Orada kasılmaları görebilirsiniz. Bu yüzden posterior rektus kılıfını açmak için kenardan biraz ayrılacağım ve oradaki rektus kasının olduğunu göreceğim. Sadece bu fıtık kesesini kullanmaya çalışın ve sadece bu bölgeden ayırın. Pekala, bir fotoğraf çekeceğim. İşte bu posterior rektus kılıfı. Bu rektus kası, bir fıstık alacağım. Bir paket fıstık alabilir miyim? Yani eTEP'lerinizi yaptığınızda bunun arasında mısınız? Doğru. Küçücük bir alan. Öyle, ha? Bu yüzden kolay değil. Rektus kasını zorlamaya çalışacağım. Ve dışarı. Sadece biraz zorlamaya devam edeceğim. Bakın, oradaki rektus kası bu. Allis alabilir miyim? Ben sadece bu tarafı çekiyorum Kendall, eğer Bovie'yi almak istersen ve sadece... Sadece insizyonun tüm uzunluğu boyunca arka kılıfı açıyorum. Sanırım burada bir preperitoneal düzlem elde edebiliriz. Herhangi bir PDS veya Prolene almamı ister misiniz? Evet, bu yüzden 2-0 V-Loc ve 0 emilebilir V-Loc gibi bazılarına ihtiyacımız olacak. Tamam. Bu fıtık kesesidir. Ondan kurtuldum çünkü bu benim yoluma çıkıyor. Onu koruyamadım, ki bu sorun değil, bence, iki taraflı TAR'ımızı yaparsak sorun olmamalı. Bu yüzden bununla devam edeceğim. Bovie'yi almak istiyorsanız... Sadece arka kılıfı baştan sona açmak. Bu üst kısma ve aynı zamanda alt kısma ulaştığımızda, size göstereceğim. Ama bu üst kısımda falsiform ligamente geliyoruz. İşte bu noktada diğer tarafa geçiş yapmamız gerekiyor. Çok az arka kılıf kalana kadar biraz daha kuzeye gideceğim. Yani bu sahte form. Sadece preperitoneal düzlemde bir nevi kendi tarafıma geçeceğim. Tamam, o fıstığı alacağım. İşte bu tam burada preperitoneal. Bu buradaki enine karın, bu yüzden sadece... Rektusu ondan çıkarın. Pekala, gördüğünüz gibi bu transvers karın kası. Posterior rektus kılıfıdır. Başka bir Allis alacağım. Şimdi rektus kasının tüm arka rektus kılıfını insizyonun etrafından tamamen çıkarmamız gerekiyor. Demek istediğim, insizyon boyunca, diseksiyonun lateral ucu nörovasküler demetler olmalıdır çünkü - ya da semilunarisin olduğu yer - ona zarar vermek istemiyoruz. Burada sıkışıp kaldım. Burası liman sitesi mi bilmiyorum. O zaman nörovasküler demet burada. Ben sadece rektusu biraz süpürüyorum, bir tür hareket gibi süpürüyorum, burada bir tür demet olduğunu görebilirsiniz. Onu korumaya çalışın. Yani bu tarafta veya alt kısımda da aynı şey, preperitoneal boşlukta diğer tarafa geçmemiz gerekiyor. Biz de aynısını yapacağız. İşte bu periton. Bovie'yi alacağım. Bu, daha önce incelediğimiz uçağın bir parçası. Epigastrik konusunda biraz dikkatli olmalıyım. Ordu-Donanmanız var mı? Tamam, öyleyse sadece bunu yapacağım. Bu bizi Retzius'un alanına götürüyor. Gördüğünüz gibi oradaki rektus kası bu. Sadece nazikçe iterek. Fıstık alabilir miyim? Bu oldukça iyi. Bir saniyeliğine Bovie'yi alacağım. Sanırım orası nöromüsküler demetler. Tamam, belki burada. Burada bir paket. Tamam. Bunu bırakalım. Tamam. Evet, şimdi hazır mısın? Şimdi, TA'yı bu konuda bölmeye başlamamız gerekiyor. Bovie'yi alacağım. Evet, bu temel olarak nörovasküler demetin medialinde olmamız gereken TA. Yani, burada, burada, bunlardan uzakta çünkü yarım ay çizgisi tam burada. Tamam. Ve sonra arka kılıfın kesik kenarını orta hatta doğru biraz kıvıracağız. Yani bunun gibi. Şimdi orta hatta doğru kıvrılıyor. evet. Robotik gibi. Ben sadece bir nevi işaretliyorum. Sadece parmağımı arkasına alacağım ve sonra biraz çekerek nörovasküler demetlere medial gideceğim. Sadece böleceğim yeri işaretlemek. Tamam. Pekala, doğru açı elde edebilir miyim? Pekala, yukarıdan aşağıya doğru başlayacağız. Tamam böyle, öyleyse Bovie'yi benden almak istersen. Bu, böldüğümüz transvers karın kası. Yukarıdan aşağıya gitmek her zaman daha kolaydır çünkü enine abdominis üst karın bölgesinde çok iyi tanımlanmıştır. Böylece sizi doğru düzleme götürür. Gördüğünüz gibi bu transversalis fasya. Tamam. Bu yüzden üst kısımda diyaframa dikkat etmek önemlidir çünkü diyafram lifleri buraya bağlanır, size birazdan göstereceğim, ama benim ittiğim şey diyaframın lifleri. Evet, ben ilgileneceğim, sen çıkarabilirsin. Böylece daha fazla fıtık oluşturmazsınız. Günün geri kalanında iyi eğlenceler. Tamam, geri dönelim. Bakın bu lifler diyafragma lifleridir. Yani diseksiyon zemininde herhangi bir kas lifi istemezsiniz. Her zaman tavanda olmak zorundadır. Ve ne tür bir fıtık geçirdin? Tamam, bu bir diyafram fıtığı. Doğru açıyı alacağım. Burada parmağımı görebilirsiniz. Temelde kavisli çizgiye ulaşana kadar aşağı inmeye devam edeceğiz. Başka bir tur pedi alabilir miyim? Tamam, bir Kocher alacağım. Ve alt karın bölgesinde biraz periton var, bu yüzden daha kolay - fıstık alabilir miyim? Şimdi burada preperitoneal düzleme girmeye çalışacağım ve arka kılıfta bir delik açtım. Bu yüzden bunu daha sonra düzeltmem gerekiyor. Ve sonra bir çırpıda alabilir miyim? Bovie'yi al. Öyleyse bulmaya çalışalım, işte bu kavis çizgisi. Gördün mü? O kemer. Bu yüzden oraya gitmemiz gerekiyor. Öyleyse tam burada ve bunu bağlayın. Bir fıstık al. Bunu biraz yukarı çekebilir misin? Tamam. Tamam, bir saniye bekle. Oradaki kasık bölgesinde bir tür. Pekala, bir dakikalığına bunun olmasına izin verelim çünkü orada deliğe biz neden olduk ve buraya geri dönelim ve uçağı bu şekilde bulmaya çalışalım. Bu konuda rahatlayabilirim. Bir Metz alabilir miyim lütfen? Preperitoneal düzleme girmeye çalışıyorum ama perine çok ince, bu yüzden biraz transversalis fasya alıp alamayacağımı görmeye çalışıyorum. Tamam. Şimdi preperitoneal düzlemde bu bir nevi köreltme yapıyor, transvers abdominis kasını uzaklaştırıyor. Metz'i alacağım lütfen. Pekala, orası iyi bir uçak. Sadece alt kısımla yapmaya çalışacağım. Sadece diseksiyonun arkasında bir mağara oluşturmaya çalışıyorum ve burada sadece karın zarı çok ince. Yani yine, bu bölünme çizgisidir. Arkasında parmağım var ve yanımda karın zarı var. Ve sonra Kendall'ın yanındaki enine karın. Bovie'yi ele alalım. Nazikçe, kendime doğru olabildiğince çok karın zarını süpürmeye çalışıyorum. O ikinci delik, tam burada. Pekala, o Ordu-Donanmayı alabilir miyim? Zenginin falan var mı? İşaret parmağımla tam burada enine karın kasını ittiğimi görebiliyorum. Bu sol elimdeki retroperiton. Buradaki kordon yapıları bunlar. Öyleyse bir fikir ver. Yani bir his alırsanız, oradaki ASIS budur. Tam orada. The ASIS. Evet, bu retroperiton. Bu yüzden geri döneceğim ve bir şekilde bunu yapacağım. Buradaki enerjiye biraz dikkat edin çünkü kolon sol elimin altındaki gibi. Yani daha az enerji ve daha künt diseksiyon kullanmak istiyorsunuz. Sadece o pretransversalis düzlemine giriyorum. Bu yüzden peritonda biraz daha kalın olması için daha fazla maddem var. TA'yı uzaklaştırdığımı görebilirsiniz. Sadece enine karın bölgesini itmek, çoğunlukla künt. Sadece burada bir mağara oluşturmaya çalışıyorum. Bir fıstık al. Kelly'yi alacağım, yani üzgünüm, doğru açı. Ve içine koyabileceğim mavi bir havlunuz var mı? Bu yüzden genellikle iç organları, kolonu korumak için buraya mavi bir havlu koymayı severim, böylece Bovie'yi kullandığımızda geride kalır. Bu, bu operasyonu icat eden Dr. Yuri Novitsky'nin izniyle. Zenginleri koyalım. Yani bu TA'yı yukarı itiyor, transvers abdominis ve sonra periton ve fasya transversalis bana doğru aşağıda. Üzgünüm, bunun bir mağara olduğunu biliyorum ama... Bunu geri getirmeye çalışıyorum. Tamam, Bovie'yi alacağız. Burada TA'yı bölmeyi yeni bitiriyoruz. Bunu tut. Ve her zaman bahsettiğimiz o dönüm noktasını hatırlayın. Eğer burada hissediyorsanız, bu göğüs kafesi. Bu kostal marj, değil mi? Her zaman bir yağ yastığı vardır, bu da TA ile diyaframın lifleri arasındaki sarı şeydir. Bu iyi bir dönüm noktası. Gerekirse bunu diyaframın merkezi tendonuna kadar götürebilirsiniz. Yani yine, bu buradaki TA, sadece onu itiyor. Kendall'ı görüyorsunuz, bunların hepsi diyafram. Görebiliyor musunuz bilmiyorum, bu diyafram. Tamam. Ve bu TA. Ve bu ikisi arasındaki sarı yağ. Emme alabilir miyim ve Yankauer ucu alabilir miyim? Bunların hepsi diyafram lifleridir. Bir DeBakey alın lütfen. Vızıltı beni. Bu diseksiyon, gerekirse sizi psoas kasına geri götürebilmelidir, ki bu gerçekten buna ihtiyaç duymaz, ancak burada bir saniye içinde kemik işaretlerini hissedebilirsiniz. Bovie. Bu transversil, bu yüzden sadece preperitoneal düzleme geçeceğim. Kolaylaştırın, böylece transversalis fasya, preperitoneal düzlem ve ona geçiş yapın çünkü alt karın bölgesinde transversalise ihtiyacım yok. Bu, onu bir nevi uzaklaştırmayı kolaylaştırır. Buraya, hastanın sırtına kadar bakın. Tamam, tamam, bir düşün Kendall. Yani, bu aslında onun 12. kaburgası. 12. kaburgasının ucu. Evet ve ASIS burada. Yani kelimenin tam anlamıyla onun sırtındasın. Ve bu bir enine karın kası. Bu nedenle, transvers abdominis gevşemesine iyi bir eleştirel bakış, burada olan transvers abdominis kasının çıplak liflerini görmektir. Tamam. Bu TA kasının kesik kenarıdır. Bunlar buradaki nörovasküler demetler. Onları koruyoruz. Bu bir yarım ay çizgisidir. Gördüğünüz gibi, bunların hepsi preperitoneal yağ. Ve bunun ne kadar medializasyon olduğunu görebilirsiniz, preperitoneal, periton ve arka kılıf türü. Bu bölünmüş arka tabaka ve bunların hepsi periton. Yani bir nevi buraya kadar bunu aracılaştırabiliyoruz. Şimdi aynı şeyi diğer taraf için de yapacağız. Ama önce bu delikleri kapatalım. Bu yüzden 3-0'lık bir Vicryl'e ihtiyacım olacak. Burada herhangi bir delik görmüyorum. Bu yüzden görebildiklerimizi kapatacağız. O zaman belki ben de 3-0'lık bir V-Loc alırım. Emin. Dokuz inç. Biz de 3-0'lık bir V-Loc alabilir miyiz lütfen. Ve 3-0 V-Loc? Evet, teşekkür ederim. Peki robotik ile karşılaştırıldığında ne düşünüyorsunuz? Hangisi daha kolay? Robotik benim için çok daha kolay. evet. Demek istediğim, bunun herkes için daha kolay olduğunu düşünüyorum. Sence de daha kolay değil mi? Daha kolay, evet. Sanırım biraz daha iyi görüyorsunuz. Burada olduğu gibi, gördüğünüz gibi diseksiyonun çoğu kör künt diseksiyon gibi. Ve maruz kalma kolay değil. Ama açıldığını görmek harika. Evet, yine de aynı şey. Gerçekten farklı bir şey yapmadım. Nasıl yapılacağını öğrenmeniz ne kadar sürdü? Bazılarını ikamet ve eğitimde yaptık ve sonra, bilirsiniz, burs olarak hiç yapmadık ama ben aldım, ikametgahtan sonra yaptım - biz, onları sadece ikametgahta açtım. Ve sonra Amerikan Fıtık Derneği'nin robotik bileşen ayırmayı öğrettikleri bir kursu var. Ama önce açmayı temel olarak bilmek zorundasınız. Bu yüzden bu kurslardan birine gittim, uygulamaya ilk başladığımda 2015 gibiydi. Karın zarı ve arka kılıftaki bu deliklerin iyi kapatılması çok önemlidir çünkü bağırsağın arka kılıf ile ön kapanış arasında sıkıştığı intraparietal fıtıklara neden olabilir. Sana bunu vereyim. Bir şey var mı? Evet, bu burada ya da alacağım - evet, eğer istersen evet, başka bir Vicryl alacağım. Pekala, 3-0 V-Loc'u alabilir miyim? Öyleyse neden bunu robotik olarak yapamadınız ve sonra Dr. Bean'e cilt eksizyonunu yaptırmadınız? Bunu iki aşamada yapabilirsiniz. Ama sonra hasta bir aşama istedi. Bir. Aslında iki aşamalı olarak çalıştığımız başka bir hastamız daha var. Bu yüzden önce fıtığı yapacağım. Robotik olarak mı? evet. Ve sonra Dr. Bean... Ama sonra belli bir süre beklemek zorundalar, en az üç ila altı ay beklemek zorundalar. Sanırım tüm delikleri kapattık. Bu emilebilir dikenli dikişler için, bir nevi kilitliyoruz ve kendi kendine geri dönüyoruz çünkü çözülebilir, Bu küçük delik. O Vicryl'i geri alabilir miyim? Bu bir şeyse, belki onu güçlendirin. Tamam, tamam, şimdi aynı şeyi karşı tarafta da yapacağız.

5. BÖLÜM

Déjà vu gibi. Bovie'yi alacağım. Bir fıstık alabilir misin lütfen? Pekala, bir Kocher alacağım. Tekrar söyler misin? Köse. Bazıları burada. Bunu keselim. Ve aynı şey, önce burada yan taraftaki kesesi çıkarmak. Bunlardan herhangi birini göndermek istiyor musunuz? Hayır. Çöp. Burada rektus kaslarını görebilirsiniz. Yani arka kılıf, sadece açılıyor. Bir fıstık ve birkaç Allise alabilir miyim? DeBakey'i alabilir miyim lütfen? İşte bu diyafram. TA orada... Ve sonra yağ yastığı. Ve sonra bu yağ yastığı. Evet, bu yüzden bu karın duvarında kalacak. Bu yüzden buraya gideceğiz ve bu şekilde eğrileceğiz. Yani bunların hepsi karın duvarında, diyaframda ve yağ yastıkçığında kalacaktır. Burada gördüğünüz gibi bunu neredeyse tek bir tek taraflı ile yapabilirsiniz. Bu yüzden belki de diğer tarafı serbest bırakmamıza gerek yok. Bu yüzden burada nasıl gideceğini göreceğiz. Sadece geri kalanını bir nevi açıyorum. Sağ tarafın sol tarafından başlamanızın bir önemi var mı? Hayır. Bir fıstık al, aslında burada var. Yani yine, rektus kası, sadece itin, uzaklaştırın. Gördüğünüz gibi, sağ parmağım sizin tarafınızdaki retromüsküler boşlukta ve sonra sol parmağım var ve bu orta hat. Tamam. Bu yüzden orta hatta pre peritoneal ve her iki tarafta retromüsküler olmalıyız. Yani bu orta çizgi, bunu yukarı kaldıracağız. Yine, her iki tarafa bir parmağınızı koyun. Elimizden geldiğince linea alba altında preperitoneal kalmaya çalışın. Genellikle alt orta hatta çok fazla diyastaz yoktur, rektus kasları genellikle göbek deliğinin altında, orta hatta birleştirilir. Taze fıstık lütfen. Görüyorsunuz, yanınızdaki epigastrikler tam burada. Bakın, epigastrik damarınız. Yani her zaman rektusta tutmak istedikleriniz. Onları rektus üzerinde tutun. Biraz T-burg yapabilir misiniz lütfen? Tamam, bu iyi. Anlaşıldı. Pekala Kendall, eğer elini buraya koyarsan, Cooper'ın bağını hissedeceksin. Bu nedir? Cooper'ın bağı, kemik. Ve bu rektus kası. Rektus kası, değil mi? İşte burada kasık fıtığı maruziyeti yapıyoruz. Böylece ağ buraya kadar ulaşacaktı. Tamam. Ve sonra bunu mesanenin altına süpürmemiz gerekiyor. Yani bunu tutuyorsun. Fıstığı alabilir miyim lütfen? Teşekkür ederim. Sadece epigastrikleri uzaklaştırmak. Yani bunu tuttunuz mu, bu tarafı gördünüz mü? Orada da aynısını yapıyorum. Cooper'ın bağını burada görebilirsiniz. Aslında görebiliyorum. Şuradaki beyaz şeyi görüyor musun? Biraz derin olduğunu biliyorum. Bu yüzden şimdi sizin tarafınızda da transvers karın gevşetme yapmamız gerekip gerekmediğini değerlendirmemiz gerekecek. Sadece ne kadar gerginlik olduğunu değerlendiriyorum. Önce burada biraz daha uzunluk elde edebiliriz. O fıstık sende var. İşte buradan başlıyoruz. Tamam, yukarı çıkalım.

6. BÖLÜM

Pekala, şimdi arka kılıftaki ve ayrıca ön kılıftaki gerginliği değerlendirmem gerekiyor. İşte bu bizim avantajımız. Yani, aslında oldukça iyi. Bunu yapıyoruz ve sonra bir Kocher alabilir miyim lütfen? Ne kadar gerginlik çektiğiniz gibi, gerginliği değerlendirmek her zaman öznel bir şeydir. Ve bunu robotla yapmak çok zor, ama bilirsiniz, bir şekilde ölçebilirsiniz. Çok kötü değil, çok fazla gerilim altında değil. Ve sonra bu en orta kısım, yani bu oldukça iyi. Çok fazla gerginlik altında değil. Ve sonra alt kısım. Çok fazla gerginlik altında değil. Yani şimdi temelde bu tarafta bir TAR yapmamıza gerek yok çünkü buna ihtiyacımız yok. Arkamızda yeterince ağ örtüşmesi var ve sonra bilirsiniz, gerginlik olmadan kapatıyoruz, bu yüzden her iki tarafta da enine karın gevşetme yapmaya gerek yok. Çünkü kusur da dokuz buçuk santimetre. Yani bu genellikle iki taraflı gerektirir. Yani bu iyi. Bu bizim lehimize çalışıyor.

7. BÖLÜM

Öyleyse, bunu yap. Bu yüzden, bir prelim sayımı yapmak istiyorsanız, karın zarını kapatmaya başlayacağız. Bütün bu kanamaya bakalım. Hızlı sayım, karın zarını kapatmaya başlamaya hazırlanıyoruz. Anlaşıldı. Oh, kesinlikle kanayan bir şey. Biz de biraz ılık sulama alabilir miyiz? Tamam. Pekala, sulayalım ve neler olduğunu görelim. Ve sonra sizde de o Seprafilm var mı? Evet, yapıyoruz, sizin için dört sayfamız var. Kusursuz. Bu garip, değil mi? Sıcak sulama. Tamam, devam et. Ve diğer emişi alabilir miyiz lütfen? Kuru bir tur atacağım. Peki, daha fazla sulama yapabilir miyiz? Siz saymadan önce daha fazla sulama alabilir miyiz? Mümkünse bölümü de açabilir miyiz? Sadece bunları al, Bovie'yi al. Teşekkür ederim. Daha fazla sulama. O tuzlu sudan biraz daha alacağım lütfen. Emmeyi alacağım. Benim tarafımda biraz sulayın. Bir sünger alabilir miyim lütfen? Ya da bir tur? 3-0 Vicryl alabilir miyim? Burasına. Bunu Bovie ile bölebilir misin? Tamam, alacağım. DeBakey'iniz var mı? Arka kılıfı kapatmaya başlamadan önce sadece hemostaz arıyoruz. Tamam, sana iğneyi geri vereceğim. Öyleyse, içinde kan olan o bölgeyi arayalım - kuru bir tur atmak mı? Pekala, hadi geri dönelim - emme alabilir miyim? Burada süngeri emdirin. Bu kese, bu kalan mide. Roux uzuv ile. Metz'i alabilir miyim lütfen? Metz'i alacağım. Oradaki ince bağırsak anastomozuna giriyor. BP uzvuna geri döner. Burada bazı ekstra yapışıklıklar var. Bazı ekstra yapışmalar. Bovie'yi alın lütfen. Kapatmaya başlamaya hazırlandığını söyledi. Evet, hemen hemen bu taraftaki bileşen ayrımı, ama bu taraf sadece gerginlik çok kötü değil. Evet, bu yüzden oldukça iyi. Sadece birkaç yapışma vardı. Sen de örgü mi koyacaksın? Evet, evet, evet. Evet, belki başka bir saat gibi. Gözümü dört açacağım. Sanırım belki bir saat kadar daha, sanırım. Anlaşıldı. Bunu tut. Bu mezenter kapanışıdır. Bu yüzden muhtemelen onu kendi haline bırakacağım. Sadece hiçbir yerde kanama olmadığından emin ol. Pekala, yine bu TI. Sadece her şeyin hemostatik olduğundan emin oluyorum. Burada kalıcı bir dikiş gibi görünüyor, bu yüzden onu çıkarmayacağım çünkü muhtemelen kapanıyor, bilirsiniz, mezenterik defekt, tamam. Tamam, sanırım iyiyiz. Omentumu üzerine koyun. Peki, o Seprafilm'i alabilir miyiz?

8. BÖLÜM

Bu malzeme neydi? Bu ne demek? Bu seprafilm. Kollajenazdan yapılmıştır. Yani sadece yapışmaları önler. Her ihtimale karşı, herhangi bir nedenle buraya geri dönmemiz gerekirse. Sahadaki son sayfa. Teşekkür ederim. Burada görelim, işte başlıyoruz. Bovie'yi bir saniyeliğine alabilir miyim? Son kısım.

9. BÖLÜM

Tamam, tamam. Bu yüzden 2-0 V-Loc'u alacağız. 2-0 V-Loc. Bu yüzden sadece preperitoneal boşluğu yukarıda, orta hatta serbest bırakacağız. Tamam, alacağım. Siz bize bu 2-0'dan daha fazlasını getirebilir misiniz? 2-0'lar mı? Evet, V-Locs. Çıkarılan fıtık kesesinden herhangi biri var mı? Hayır. Bunu kesebilir miyiz? Bir tane daha alacağım. En alttan başlayalım. Şimdi sadece arka kılıfı kapatıyor. Aslında bunu çıkarabilirsiniz. Tamam, siz o 30'a 30 Bard yumuşak ağı mı getiriyorsunuz? Ve sonra Tisseel'i de çözülmesi için koyabilirsiniz. Bir 2-0 daha al. Ordu-Donanma alabilir miyim? Evet teşekkürler. Sadece Chelsea ile bir sayı yapacağım. Ve Bovie'yi alabilir miyim? Tamam, bu kısmı kapatmak için bu böyle olacak. Sanırım bu tarafta, tam burada, bir yerlerde bir delik olabilir. Tamam, yine 2-0'ı alacağız. Tamam, 2-0, sadece biraz daha büyük bir iğne. Sadece bunu kapatmaya devam et. Sadece burada kapatmaya devam edin diyorum. Fileyi koyarken eldivenleri de değiştirmemiz gerekecek. Tamam. Tamam. Tamam, biraz sulama yapabilir miyiz? Hayır, sorun değil. Tamam, hızlı bir sayıma devam ediyorum. Onlara o maviyi verdik, içindeki o mavi havluyu onlara verdik. Hatırlayamıyorum. Sanırım bunu yaparken görmedim... Bağırsaklarımız olduğunda görmedim. Emin olmak için onlarla kontrol edebilir misin? Ne zaman sayıldığınızı ve her şeyi bize bildirebilir misiniz? Pekala, sanırım seninle yer değiştirmem gerekiyor. Yani yine, bu bir tür TAR veya transvers abdominis salınımının eleştirel görünümünü göstermek gibidir. Bu transvers abdominis kasıdır. Çıplak lifler. Buradaki en uç nokta budur. Nörovasküler demetleri görebilirsiniz. Onları burada, burada koruduk. Bu linea semilunaris. Bu viseral kesedir. Hepsi kapalı. Burada çok eskilere gittiğini görebilirsiniz. Tabii ki hepsi bu... Mavi havluya sahip olduğumuzu teyit etmek istiyorum, burada bitti... Tamam, harika. Teşekkür ederim. Pekala, önce bir cetvel alabilir miyiz? Evet.

10. BÖLÜM

Şimdi bu retromüsküler alanı ölçmemiz gerekiyor. Ne kadar büyük bir ağ koyabileceğimizi anlayın. Öyleyse uzunlukla başlayalım. Kesecek miyiz? Aslında değiliz, kesmemiz gerekeceğini sanmıyorum. Oh tamam. Yani bu 30. Yani bu 30 uzunluk ve sonra burada 15. Ve burada yaklaşık 15, yani bu 30. Yani bu 30'a 30 ağı alacağız ve eldivenlerimizi değiştirebilir miyiz? evet. Ve mavi bir havlun var mı? evet. Pekala, ağı alacağız. Bu yüzden bunu tam bir konfigürasyon gibi ifade edeceğiz. Sadece biraz kendi tarafıma iteceğim. Pekala, Tisseel'i alabilir miyiz ve CO2 püskürtücüye de ihtiyacımız var. Evet. Bir nevi orada olduğunu görebilirler. Burası çok yukarıya gidiyor. Neredeyse Cooper orada. Ve bu tarafta... Biraz katlanmış. Bir saniyeliğine makas alabilir miyim? Bunu koydum - evet, demek istediğim, ve sonra o büyük Zengin'e ihtiyacımız olacak. Evet, kırmızı şey havaya açık kalır. Tamam, diğerini al. Tamam, evet.

11. BÖLÜM

Bovie'yi bir saniyeliğine alabilir miyim? Evet. Bu yüzden bunu biraz daha iyi tanımlıyorum. Pekala, şu 0 V-Loc'u alacağım. Ön kılıfı kapatacağız. Biraz fazla gerginlik. Pekala, bir tane daha alacağım. Çok fazla ton egzersizi. Bir tane daha aldın mı? evet. Geri döneceğim. Tamam, bunu al, bir tane daha alacağım. Bunu ayrı ayrı kapatmalıyım. Bir kez daha. Muhtemelen fasyadaki bu ayrı küçük deliği kapatmanız gerekiyor, gerginliği açarken hissedebilirsiniz, ancak yine de dikişi kırarsınız ama çok fazla robotik değil. Üzgünüm çünkü o kadar açık yapmıyorum, bu yüzden... Bu 0 adamdan birine daha ihtiyacımız olacak. Ve sonra bana da 0 Ethibond alabilir misin? Sıfır. Ve sonra Dr. Bean'e belki 10 dakika içinde onun için hazır olacağımızı bildirebilirsek. Tamam. Bu dikenli dikişler kapanmayı verimli hale getirir, ancak kilitlenmesi ve çözülmemesi için geri döndüğünüzden emin olmanız gerekir. Ve bu 180 gün emilebilir. Yani PDS gibi, laparotomi kapattığınız her şeye benzer. O Ethibond'u alacağım. Ve siz çocuklar, Dr. Bean'e geri dönmek isterse hazır olduğumuzu bildirebilirsiniz. Biraz sulama yapabilir miyiz? Anlaşıldı. Yani bu oldukça iyi görünüyor, bu kapanış. Bunu daha fazla kıvırmak isteyip istemediğini bilmiyorum, ama... Tamam, iyi çalışmalar. Bunu yapacak, muhtemelen...

12. BÖLÜM

Vakadan gördüğünüz gibi, yaptığımız ama benim çok fazla beklemediğim şeylerden biri, hastanın beklemediğimiz bazı ek yapışıklıklara sahip olmasıydı. Bununla birlikte, bilirsiniz, çoğu zaman birisi açık ameliyat geçirirse, o zaman çok fazla yapışıklığa sahip olmasını beklersiniz. Bu yüzden tüm bu yapışmaları, hatta ilmek arası yapışmaları bile ortadan kaldırmak için elimizden gelenin en iyisini yapıyoruz. Çünkü bu hastalar, bilirsiniz, bir tür bağırsak tıkanıklığı geliştirirlerse, o zaman geri dönüp onlar için daha fazla prosedür yapmak zor hale gelir. Özellikle, laparoskopik veya robotik yapıyor olsanız bile, tüm karın duvarını kaplayan ağdan geçmeniz gerekecek. Bu nedenle, tüm yapışmaları ortadan kaldırmak için elinizden gelenin en iyisini denemek daha kolaydır. Ve dava genel olarak gerçekten iyi gitti. Bence, bilirsiniz, bir keresinde, bilirsiniz, plastik cerrahımız tüm ilk diseksiyonu yaptı, güvenli bir şekilde karın içine girdik. Tartıştığımız gibi bir nevi retromüsküler diseksiyon yaptık. Ameliyattan önce emin olmadığım bir karar noktası, tek taraflı mı yoksa iki taraflı mı bileşen ayrımı yapmamız gerekip gerekmediğiydi. Sol tarafı serbest bıraktıktan sonra, sağ taraftaki retromüsküler boşluğu bir şekilde inceledim ve ne kadar gerginlik olduğunu ölçtüm, ve çok fazla gerginlik yok. Bu yüzden sağ tarafta bir bileşen ayrımı yapmamaya karar verdik, bu hasta için daha iyi çünkü gerekmedikçe her iki tarafı da gerçekten serbest bırakmak istemezsiniz. Gerilim altında olmayan bir kapağınız varsa, kusurun her iki tarafında beş santimetre olan yeterli ağ örtüşmesine sahipsiniz demektir. Her iki tarafta da kapsamlı bir inceleme yapmanıza gerek yok. İşte bu, ameliyattan önce bilmediğimiz, hangi yöne gideceğimizi, intraoperatif olarak verdiğimiz bir karardı. Belirtmek istediğim önemli bir şey de, bilirsiniz, bu prosedürler için anatomiyi bilmemek, çok karmaşık ve tehlikeli olabilir. Çünkü bazen içinde bulunduğunuz uçakları bilmiyorsanız, bence durmanız ve sonra geri dönüp nerede olduğunuzu değerlendirmeniz ve temelde kendinizi yeniden yönlendirmeye çalışmanız gerekir. Ve bazen benim yaptığım dava sırasında anatomiyi çok iyi bildiğimi göreceksiniz. Bu prosedürü pek çok kez yaptım, ama durup kendinizi göstermek, asistanınıza nerede olduğunuzu göstermek, biraz daha kontrol ve denge yapmak, emin olmak her zaman iyidir çünkü bunlar uzun vakalar, bu yüzden kendinizi olduğunuz yere yeniden yönlendirdiğinizden emin olmak istersiniz çünkü bu alanlarda kaybolmak çok kolaydır çünkü bu ameliyatı kas düzlemleri arasında yaptığınızı unutmayın. Yani bu, hepimizin alışık olduğu çok doğal bir anatomi değil. Ve ayrıca bunlar için yapılacak çok şey var, yine, çok fazla kurs var. Bu işlemleri yapmayı düşünüyorsanız, anatomiyi çok iyi bilmeniz gerekir. Ameliyatın anatomisi ve tekniği hakkında bilgi sahibi olan bu kursları yapmanız gerekir. Çok benzer bir şekilde yapılır, ister minimal invaziv ister açık olsun, sadece farklı enstrümanlarınız var. Bu nedenle, farklı teknikler için farklı enstrümanları nasıl kullanacağınız konusunda kendinizi eğitmelisiniz. Bahsetmek istediğim son bir şey, bilirsiniz, bizi görmeye gelecek olan bu hastaların çoğunun, ameliyattan önce optimize etmemiz gereken başka tıbbi sorunları olacak. Bu nedenle, sonuçlarını etkileyeceği için optimize edilmemiş biri için bu kadar büyük bir işlem yapmak istemezsiniz. Diyelim ki bir hasta büyük bir fıtıkla geldi, aşırı kilolu, şeker hastası, sigara içiyor, bu hastayı hemen ameliyat etmek istemezsiniz. Temel olarak onları optimize etmek istiyorsunuz. Sigarayı bırakmalarını istiyorsunuz, diyabetlerini kontrol etmelerini istiyorsunuz, A1C'lerini elinizden geldiğince kontrol etmelerini istiyorsunuz. Fazla kilolularsa, VKİ'lerini gerçekten belirli bir sayının altına düşürmek istersiniz, böylece tekrarlama riskinin daha az olduğunu bilirsiniz. Dolayısıyla bunlar ameliyat hakkında düşünmek için önemli hususlardır. Sanırım biliyorsunuz, bu ameliyatın başarılı olması için kilit noktalar anatomiyi çok iyi bilmek, bu ameliyatın nasıl yapılacağını iyi eğitmek çünkü bu büyük, çok büyük bir prosedür. Tüm karın duvarını yeniden inşa ediyorsunuz ve ilk seferinde iyi yapmazsanız, temelde hastanın daha sonra çok fazla seçeneği kalmıyor. Hastayı tıbbi olarak mümkün olduğunca optimize edin. Ve ayrıca, bilirsiniz, görüntüleme çalışmaları ve CAT taramaları alma konusunda liberal olun ve önceden bir ameliyat planınız olsun, böylece kendinizi tam olarak neyin içine soktuğunuzu bilirsiniz.