Correção de Hérnia Incisional Aberta com Tela e Separação Unilateral de Componentes Posteriores com Excisão de Cicatriz Instável

CAPÍTULO 1

Meu nome é Hany Takla. Sou cirurgião geral e bariátrico aqui no Hospital Mass General Brigham Wentworth-Douglas em Dover, New Hampshire. Sou cirurgião geral e bariátrico. Eu faço muitos reparos complexos de hérnia e reconstrução da parede abdominal, além de cirurgia bariátrica e cirurgia do intestino anterior também. Portanto, o caso que temos hoje é realmente um caso muito interessante. Portanto, é um senhor de 51 anos que fez um bypass gástrico há muitos anos e desenvolveu alguns problemas a partir disso. Foi feito tudo em um hospital externo, mas teve uma hérnia interna que foi estrangulada, então ele teve que fazer uma laparotomia para isso. Então ele teve uma grande incisão na linha média e eles tiveram que ressecar a parte de seu intestino delgado e fazer anastomose. Tudo isso foi feito em outro lugar. E ele se recuperou de tudo isso e, posteriormente, desenvolveu uma hérnia através de sua incisão na linha média que foi realmente reparada antes com uma tela biológica. Então ele meio que desenvolveu uma recorrência. Então eu o vi há cerca de quatro ou cinco meses e nós meio que conversamos um pouco sobre isso. Ele também tinha de sua perda de peso, ele tinha um pouco, você sabe, excesso de pele e a cicatriz na linha média era uma cicatriz branca. Então eu o fiz falar com o Dr. Bean, nosso cirurgião plástico. Então, decidimos lidar com isso de duas maneiras. Uma delas é extirpar a cicatriz da linha média ou a cicatriz branca e um pouco do excesso de pele e também reparar a hérnia. Na maioria das vezes, faço esses reparos em uma fáscia minimamente invasiva, geralmente roboticamente. Mas para este paciente, escolhemos uma abordagem aberta porque íamos fazer a revisão da cicatriz e extirpar o excesso de pele, então fazia sentido usar basicamente a mesma incisão e fazer isso. Agora, uma coisa importante a apontar para essas hérnias complexas. Portanto, a separação do componente posterior foi descrita pela primeira vez por Yuri Novitsky em 2012, e essa técnica eu acho que é muito, muito importante no arsenal para cirurgiões que fazem reparos complexos de hérnia porque permite fechar grandes defeitos sem tensão e ser capaz de definir a malha no espaço retromuscular, que é um espaço bem vascular. Isso permite uma melhor integração de malha, etc. Então, para esse paciente, geralmente para todos esses pacientes com hérnia ventral, especialmente os complexos, sempre fazem uma tomografia computadorizada pré-operatória para avaliar e medir, você sabe, o tamanho do defeito e basicamente com o que vamos lidar anatomicamente. Então, quando vi pela primeira vez sua tomografia computadorizada e geralmente medimos o tamanho do defeito e era cerca de nove centímetros e meio. Então, do ponto de vista logístico, geralmente defeitos ou defeitos de hérnia que você sabe que estão acima de cinco a sete centímetros, na maioria das vezes você não pode, você sabe, fechá-los principalmente, até cinco centímetros, você poderia fechá-los principalmente, mas quando começa a ficar acima de cinco centímetros, então você teria que começar a pensar em usar a separação posterior do componente ou, na verdade, reparos retromusculares primeiro. E então, uma vez que o tamanho do defeito fica maior do que, você sabe, 10, 12 centímetros, então é quando você pensa em fazer uma separação unilateral de um lado ou de um componente. Quando estiver acima de 12 centímetros, provavelmente você precisará de uma separação bilateral de componentes. Uma coisa importante também quando você está olhando para essas tomografias computadorizadas é, você sabe, tentar prever se você vai ou não precisar de uma separação de componentes. E uma boa regra, há uma regra chamada regra de Carbonell em que, se você medir o tamanho do defeito e o tamanho do defeito for igual ou superior a duas vezes o tamanho do espaço retromuscular de um lado, provavelmente precisará de uma separação de componentes. Agora, esse paciente tinha aquele defeito de tamanho de 9,5 centímetros e cada lado do músculo reto tinha cerca de oito centímetros. Então ele meio que está em um ponto em que você acha que provavelmente ele precisará de uma separação de componentes. É por isso que planejar a cirurgia é importante. Então, quando conversei com o paciente, você sabe, percebi depois de olhar para a tomografia computadorizada que ele vai precisar de pelo menos um lado do músculo transverso do abdome liberado pelo menos de um lado, se não ambos, só porque o tamanho do defeito é de nove centímetros e meio e cada um de seus músculos retos é cerca de oito ou menos. Portanto, o tamanho do defeito é grande e queremos realmente evitar a tensão o máximo possível. Portanto, o primeiro passo dessa separação é realmente fazer uma lise completa das aderências. Então você precisa basicamente remover todas as aderências ou tecido cicatricial de cirurgias anteriores. A razão pela qual isso é importante é porque se o intestino delgado ou o intestino grosso estiverem presos ao períneo em ambos os lados da cavidade abdominal, isso realmente reduzirá a capacidade do peritônio ou dos componentes posteriores de deslizar. Então, geralmente, o primeiro passo é entrar com segurança no abdômen, seja minimamente invasivo ou aberto. O segundo passo é remover todas as aderências que você pode ver ou pode derrubar com segurança, sejam elas abertas ou minimamente invasivas. Esse é o passo número dois. Agora, passo número três, uma vez que tudo está feito e você meio que se certificou de que sabe, o intestino parece bem e não há sangramento de qualquer tipo, então você começa a dissecar basicamente o espaço retromuscular de cada lado. Então, a maneira de fazer isso é que você teria que abrir a bainha posterior a alguns milímetros de distância da linha média porque você quer dar a si mesmo pelo menos uns bons cinco ou seis milímetros de linha alba para fechar na linha média. E então o truque é tentar abrir a bainha posterior e isso vai para o norte e para o sul, então cefálico e caudal, até que você abra toda a bainha do reto posterior e então você começa a dissecção retromuscular. Portanto, a dissecção retromuscular é facilmente feita sem rodeios ou com eletrocautério ou uma combinação de ambos. E onde você quer chegar no espaço retromuscular é na verdade a linha semilunar. E há alguns pontos de referência para alcançar a linha semilunar porque a linha semilunar é uma das linhas estabilizadoras da parede abdominal. Então você não quer cortar isso. Você realmente quer preservar essas linhas, linea alba, como mencionei, e também a linha semilunar. Portanto, um bom marco é, na verdade, o feixe neurovascular. Assim, os feixes neurovasculares saem entre o músculo oblíquo interno e o transverso do abdome e meio que penetram no músculo reto. Então, eles sairão realmente onde está a linha semilunar. Então, quando você atinge esses feixes neurovasculares, é um bom ponto de referência para parar por aí, porque provavelmente é onde está sua linha semilunar. Então você não quer ir lateral a isso. Então fazemos isso em ambos os lados. E depois de terminar com isso, você meio que avalia a tensão e isso é o que chamamos de abordagem Rives-Stoppa, ou reparo retromuscular sem separação de componentes. Agora, se ainda houver muita tensão ou o defeito for grande, é quando você precisa fazer uma separação de componentes, seja de um lado ou de ambos os lados. Quando você começa a fazer essas separações de componentes, é muito, muito importante se familiarizar com a anatomia. Portanto, há muitos cursos por aí que falam sobre isso, mas basicamente quando você inicia a separação de componentes, existem duas maneiras de fazer isso e na separação de componentes que estamos dividindo é na verdade o músculo transverso do abdome e o que isso permite que você faça é que permite que você deslize os elementos posteriores da parede abdominal medialmente e também dá alguma liberação aos elementos anteriores de a parede abdominal para que você possa fechar a linha média no final. Então, geralmente, você pode iniciar uma abordagem de cima para baixo para a liberação transversa do abdome ou uma abordagem de baixo para cima. Eu prefiro a abordagem de cima para baixo porque o músculo transverso do abdômen é mais fácil de identificar na parte superior do abdômen, então você está cortando as fibras musculares para que seja mais fácil de ver e identificar. Então, para as pessoas que estão começando a fazer essa operação, é melhor tentar começar de cima para baixo e é assim que Yuri descreve essa operação para começar de cima para baixo. Então, basicamente, quando você está fazendo isso, você tem que dividir a lamela posterior do oblíquo interno primeiro e então você começará a ver as fibras musculares do abdome transverso. E então, geralmente, usamos um ângulo reto para definir as fibras e cortá-las com eletrocautério. E você quer tentar da melhor maneira possível preservar uma camada de fáscia transversal no topo do peritônio, especialmente na parte superior do abdômen, porque o peritônio e a parte superior do abdômen são realmente muito finos. Então, você vai querer ter um pouco mais de substância nisso, porque isso cobrirá sua malha. Então, o que costumamos fazer é tentar reservar um pouco da fáscia transversal no topo do pertíneo, especialmente na parte superior do abdômen. Uma vez que você está dividido o músculo transverso do abdome na lamela posterior do oblíquo interno da parte inferior do abdômen, você descobrirá que o músculo transverso do abdome começa a se tornar mais uma parte aponeurótica do que apenas fibras musculares. É importante entender isso porque, à medida que você desce na parte inferior do abdômen, sente que o músculo transverso do abdômen está ficando mais fino ou se tornando mais aponeurótico e isso é muito normal. Isso é anatomia normal. E então, uma vez que você faz isso, começa a ficar basicamente entre um plano entre a fáscia transversal e o espaço pré-peritoneal e o músculo transverso do abdômen. E a maior parte dessa dissecação é feita sem rodeios. E você verá no caso de estarmos fazendo a maior parte dessa dissecção sem rodeios, é muito fácil de fazer e se você entrar no plano certo, geralmente é avascular e a dissecção é muito não sangrenta naquele ponto em que você basicamente tenta, você sabe, separar e é uma espécie de movimento de varredura onde você tenta empurrar para baixo as vísceras e o saco visceral e, em seguida, tenta empurrar o abdome transverso músculo longe de você. E há dois pontos importantes aqui quando você está alcançando a parte superior do abdômen e a parte inferior do abdômen. A parte superior do abdômen, há alguns pontos de referência com os quais você vai querer ter cuidado. Uma é que, quando você chega ao ligamento falciforme, você tenta usá-lo como seu cruzamento para o lado oposto, onde você tenta dissecar no plano pré-peritoneal naquele local, adicione o ligamento falciforme, então esse é seu amigo. E também um marco importante é que você sabe, ao entrar na parte superior do abdômen, verá que a inserção das fibras do diafragma e do músculo transverso do abdome se interdigitam na parte superior do abdômen. É importante certificar-se de não dividir as fibras do diafragma e manter as fibras do diafragma na parede abdominal, como mostraremos no caso. E então, na parte inferior do abdômen, você também quer usar o peritônio do ligamento umbilical medial semelhante a quando você faz uma dissecção de hérnia inguinal para cobrir a tela nessa área. Então você quer fazer a transição desse plano pré-peritoneal que é profundo para o músculo transverso do abdome para o espaço pré-peritoneal e o ligamento umbilical medial, que pode levá-lo até o espaço de Retzius, até o ligamento de Cooper na direção caudal, e na direção cefálica, essa dissecção pode levá-lo até o tendão central do diafragma e isso lhe dá um muito boa sobreposição de malha cefálica e caudal.

CAPÍTULO 2

Vou levar meu local, por favor. Lidocaína com epi. O procedimento começa às 10:50. Outro. Tudo bem, muito bom, vou pegar uma lâmina de 10, por favor. Corte. Incisão às 10:51 Desça deste lado. Bovie e um Adson, por favor. Sim, você pode ir em frente e colocar sob pouca tensão lá e, em última análise, estamos removendo essa outra borda da pele, então não é nada crítico. Ok, vamos descer do outro lado. Lá vamos nós. Vou ver esse alfinete de marcação novamente, por favor. Marque a borda desse defeito aqui. Para que eu possa me conscientizar. Bovie. Saco de hérnia logo abaixo. Vamos abrir esses membros inferiores aqui. Deixe-me ter o grampo de tireoide Lahey, por favor. Lahey tenaculum, se você não tem isso, apenas me dê um... Eu só quero algo para pegar essa cicatriz. Não é realmente necessário. Fique muito superficial sobre essa hérnia aqui. Há um ponto aqui que quase parecia um saco. Isso é saco, eu acho, Metz curvo, por favor. Mais superficial do que eu pensava. Tudo bem. Isso é saco? Sim, é. O saco está preso à pele até o topo. Dr. Bean, posso abrir alguma sutura para você? Vou querer um Monocryl 3-0 daqui a pouco, só para fechar aquele pequeno buraco no saco. Posso obter um Monocryl 3-0, por favor. Obrigado. Principalmente acima dele agora. Esse é o seu primeiro espécime. Basta chamá-lo de cicatriz abdominal na linha média, cicatriz instável. Vou pegar esse Monocryl e um DeBakey agora, por favor. Bem no nó, de volta para você. Tudo bem, vamos abrir nossos membros aqui e descer para a fáscia agora. Pegue seus DeBakeys e pegue alguns desses, por favor. Agora comece a elevar essa aba quando eu encontrar esses pequenos perfuradores, você os agarra. Sim. Aqui embaixo, estamos chegando a desconhecidos, então sabemos que não há hérnia ou intestino aqui embaixo. E então vamos nos aproximar furtivamente de nossa hérnia. Então, quando chegarmos lá, podemos ir em frente e dividir isso e começar a colocar as coisas de volta para fora do nosso caminho aqui um pouco. E isso torna tudo mais fácil. Vamos ter alguns ganchos de pele de pino duplo, por favor. E vou pegar Metz e DeBakey, ver se consigo encontrar o plano em torno deste saco. Parece muito com isso ali. DeBakey. Acabamos de colocar nosso saco de hérnia deste lado e começar a derrubá-lo e, assim que o identificarmos, voltaremos daqui e colocaremos as bordas fasciais. Não tão preso quanto eu pensei que poderia ter sido. Assim que sairmos dessa cicatriz na linha média. Então lá você pode ver o saco de hérnia se desenvolvendo aqui. Posso ter uma braçadeira Allis, por favor? É uma sorte que seja um bom saco pesado. Pode puxá-lo e obter alguma tensão nele. Não rasga em você. Sim, alguns deles podem ser muito finos e meio parecidos com papel e simplesmente se desfazem, mas é muito bom. Estamos quase com uma hérnia. Eu quero tirar essa vantagem superior antes de irmos jogar lá embaixo. Se você quiser acontecer aí. Isso é perfeito. Veja, há uma borda fascial surgindo bem ali. Então, vamos fazer um pouco mais disso, DeBakey, por favor. Acertei. Okey. Grampo Allis. Essa é a margem superior da nossa hérnia. Segure aquele ali apenas para me manter longe de problemas. Outra pequena hérnia, minúscula, mas está lá. Vamos fazer com que você coloque seus ganchos de pele ali novamente. Vou limpar esse outro pequenino ali mesmo. Disseque este pequenino aqui também. DeBakey, por favor. Vou levar o Bovie por um momento aqui. Pergunte à hérnia sobre uma margem. Metz curvo. Grande hérnia aqui. Há outro pequeno centímetro e meio como aqui em cima. Veja, há nossa borda fascial bem ali. Então, só queremos esclarecer isso um pouco mais. Mostre-lhe outro truque aqui. Eu poderia ter uma braçadeira de amígdala, por favor? Quando eles meio que se retraem de volta na fáscia assim, basta pegar uma amígdala e chegar lá e pegá-la. Esponja fresca, por favor, muito boa. Sim, você entendeu? Oh, é a outra extremidade daquele aqui. Apenas meio que puxe, aí está, direto para cima. A outra extremidade também. E estamos muito além de nossas hérnias. Veja o que está sangrando aqui em cima. Ali. Posso dar mais voltas, por favor? Tudo bem, ainda há algo escorrendo aqui. Algo escondido aqui em cima. Está bem ali. Ok, deixe-me dar um colo úmido, por favor. Você e eu vamos trocar de lado. Vou fazer a mesma coisa aqui. Coloque algo úmido sobre tudo isso. Sim. Como aquela lâmina de 15, pease. Vou deixar um belo manguito aqui. E eu vou pegar um Adson e um Metz curvo, por favor, meio que inclinar todo o negócio em minha direção. Até mobilizarmos o umbigo, realmente não sabemos se é viável ou não. Pode estar tudo espalhado nesta hérnia. Então agora estamos de volta ao nosso lado da hérnia. Ok, vamos trocar seus ganchos de pele aqui novamente agora. Veja, é uma fáscia normal novamente, então só temos que liberá-la das coisas com cicatrizes aqui em cima. Vou fazer você se segurar ali e ver se consigo discernir um avião aqui. Parece que está bem ali. Parede abdominal dissecada e toda a periferia da hérnia. Eu diria que o umbigo dele vai ser extremamente questionável porque o todo, talvez possamos ser capazes, na verdade, deixe-me ver se consigo dissecar isso um pouco mais. Adson, mas está realmente espalhado na hérnia. Você tem outro Adson segurando assim. Ainda há um talo lá. Sim, uma vez que o Dr. Takla faz suas coisas, sempre podemos olhar para isso. Se houver dúvida, podemos usar a máquina Spy também. Vamos colocar algumas esponjas úmidas sobre nossas abas aqui. Pegue outra esponja aqui, Kendall, e coloque-a sobre tudo isso, irrigação ali e evite que essas coisas sequem. Então, uma grande hérnia, umbigo, outra pequena hérnia aqui, e parece que outra pequena está tentando lá em cima. E com isso vou deixá-lo nas mãos muito capazes do Dr. Takla.

CAPÍTULO 3

Ok, então vocês meio que dissecaram esse sub-q e este é o saco de hérnia, podem sentir as bordas do defeito aqui deste lado e daquele lado. Então, a razão pela qual escolhemos fazer uma espécie de separação de componentes retromusculares para isso é porque, de acordo com a regra de Carbonell, você sabe, para evitar uma separação de componentes, você teria que ter o saco herniário ou o defeito da hérnia, o diâmetro, tem que ser menor que o dobro do tamanho do espaço retromuscular. Então, esse defeito de hérnia tem cerca de nove centímetros e meio, e seu espaço retromuscular de cada lado é cerca de talvez, quando medi, acho que era cerca de oito ou mais. Então é meio ambíguo. É por isso que eu não tinha certeza se faríamos, você sabe, apenas uma separação retromuscular, ou de um componente lateral, ou de ambos os lados. Então, aqui vamos tentar entrar no abdômen é o primeiro passo. Tente lisar todas as aderências e dissecar o espaço retromuscular de cada lado. Então é mais ou menos isso que vamos fazer. Deixe-me tentar entrar aqui. Eu tento geralmente entrar em uma área virgem do abdômen que eu não quero entrar no saco porque pode haver intestino nele. Esta é a gordura pré-peritoneal aqui. Portanto, a razão pela qual é importante fazer uma lise completa das aderências é porque isso realmente ajuda a mobilizar um pouco melhor os componentes da parede abdominal. Provavelmente é um peritônio espesso. Então agora estamos na cavidade abdominal como aqui. Então, estenda esse caminho. Lá vamos nós, posso ver algumas aderências lá. Portanto, esse paciente teve algumas laparotomias anteriores. Um deles foi para uma hérnia interna estrangulada. Ele teve um histórico de bypass gástrico e, em seguida, teve uma hérnia interna estrangulada. Então isso foi feito abertamente. Eles fizeram uma ressecção intestinal, então teve que fazer uma laparotomia e então ele também desenvolveu uma hérnia a partir disso. Então ele teve um reparo de hérnia anterior com tela. Estou apenas tentando entrar cuidadosamente no abdômen. Apenas algumas aderências da parede abdominal interna aqui. Vou pegar o Bovie. Apenas derrubando essas aderências. Descubra o avião. Posso obter um DeBakey? Tudo bem, então apenas olhando para dentro, eu posso ver o saco, eu posso ver uma alça de intestino que está meio presa lá. Há também o remanescente da malha biológica. Vou pegar o Bovie. Ok, então tudo isso é gratuito. O que estou cortando é o saco de hérnia e a malha biológica anterior que foi colocada. A malha biológica não se dissolve? Geralmente sim, mas quero dizer, deixa uma espécie de tecido cicatricial para trás. Oh tudo bem. Então, só para vermos, agora temos que abri-lo até a borda do músculo. Você pode ver que este é o reto do seu lado. Este é o reto do meu lado. Esta é a borda inferior do defeito. Então temos que abri-lo. Precisamos fazer com que o plano pré-peritoneal faça o cruzamento de um lado para o outro abaixo da linha arqueada. E isso deve levá-lo ao espaço de Retzius eventualmente. Então isso é bom lá. Então essa é a borda inferior do defeito. Então deixe isso acontecer. Acho que precisamos derrubá-los. Vou pegar o Bovie. Portanto, um saco tem muitas aderências omentais. Então, basta retirá-los. Eu vejo um grande vaso aqui, então vou ser cauteloso. Eu tento preservar o saco o máximo que posso, porque às vezes ele pode ajudá-lo com a cobertura da malha se você não tiver bainha posterier suficiente. Parece que teremos bainha posterier suficiente aqui, mas ainda assim, é sempre bom preservar algum saco. Quero dizer, uma grande parte desse procedimento de separação de componentes é a lise de aderências. Se a lise das aderências não demorar muito, a cirurgia em si geralmente não demora muito. Então agora parece que retiramos a maioria das aderências. Posso pegar um Metz, por favor? Você sabe que quando esses pacientes voltam por obstrução intestinal, por exemplo, é importante saber o motivo da obstrução intestinal. É realmente a hérnia ou são aderências intra-abdominais? Então, isso se parece com o JJ dele, algumas aderências interloop, sempre com a queda dessas aderências, é sempre importante fazer tração, contra-tração e para que você saiba onde está a maior tensão. Para que seja aqui que você precisa cortar. Então parece aqui. Então esse é o JJ, está meio dilatado. O JJ geralmente se dilata com o tempo. Pegue o Bovie por um segundo. Há um impulso maior lá. Aí está o rolamento, bem aqui. Então está rolando. É assim. Muitas aderências interloop. Talvez segure isso. Na verdade, este é o espaço retro-Roux, um espaço de Peterson, então eles o fecharam para que não queiramos reabri-lo. Entra nesta anastomose. Então deve ser o JJ. Ok, segure isso, ok, então aqui está o que eu acho. Então esse é o membro de Roux, vai para cá, para cá, e então eles fizeram uma ressecção do intestino delgado antes. Então eu acho que é aí que está. Esse é o membro da BP que entra nessa anastomose e depois continua, indo, indo, indo para isso, que é o JJ e esse é o canal comum. Está bem aqui. Tudo bem, então apenas mais algumas adesões para derrubar. Pelo menos sabemos como é a anatomia. E vocês podem nos dar um pouco de Seprafilm também? Talvez se conseguirmos quatro folhas ou algo assim. Quatro folhas de Seprafilm. Quatro folhas de Seprafilm, ok. Sim. Estamos cortando mais algumas aderências no canal comum. Espero que depois de terminarmos com isso, terminaremos essa parte. E para a lise de aderências, o mais fácil é fazer tração, contratração, dissecção aguda, no plano direito, deve ser relativamente avascular. Ele vai para o íleo terminal lá, é um ceco. Acho que esse loop ficou preso aqui. Pegue o Bovie. Então eu acho que retiramos todas as aderências. Vou apenas colocar o omento por cima.

CAPÍTULO 4

Tudo bem, então agora vamos começar a dissecção retromuscular. Então vou começar do meu lado. Você pode ver que esta é a borda do reto aqui do outro lado. E esta é a borda do reto do meu lado. Então, esse é o defeito da hérnia. E aqui em cima, este é o falciforme. Tudo bem, então, então vamos tentar preservar um pouco o saco de hérnia. Então, vou tentar entrar aqui. Vou pegar um Bovie. Fique entre o saco de hérnia e a bainha posterior do reto, conecte-os apenas para mantê-lo caso eu precise. Ok, pode tirar isso. Tirá-lo? Sim. Tudo bem, então vou tentar encontrar o músculo reto. Você pode ver as contrações lá. Então, vou deixar um pouco da borda para abrir a bainha posterior do reto e ver que é o músculo reto lá. Apenas tente usar este saco de hérnia e desconecte-o desta área. Tudo bem, vou tirar uma foto. Portanto, esta é a bainha posterior do reto. Este é o músculo reto, vou pegar um amendoim. Posso pegar um pacote de amendoim? Então, quando você faz seus eTEPs, você está no meio disso? Correto. É um espaço minúsculo. É, hein? É por isso que não é fácil. Vou tentar empurrar o músculo reto. E fora. Vou continuar empurrando um pouco. Veja, esse é o músculo reto lá. Posso obter um Allis? Estou apenas puxando deste lado Kendall, se você quiser pegar o Bovie e apenas... Estou apenas abrindo a bainha posterior ao longo de todo o comprimento da incisão. Acho que podemos obter um plano pré-peritoneal aqui. Você quer que eu pegue algum PDS ou Prolene? Sim, então vamos precisar de alguns como 2-0 V-Loc e 0 V-Loc absorvível. Okey. Este é o saco de hérnia. Eu me livrei disso porque está meio que no meu caminho. Não consegui preservá-lo, o que está bem, eu acho, se fizermos nosso TAR bilateral, deve estar tudo bem. Então, vou continuar com isso. Se você quiser pegar o Bovie... Apenas abrindo a bainha posterior o tempo todo. À medida que chegamos a essa parte superior e também à parte inferior, mostrarei a vocês. Mas nesta parte superior estamos chegando ao ligamento falciforme. Então é aqui que precisamos fazer o cruzamento para o outro lado. Vou apenas um pouco mais para o norte até que reste muito pouca bainha posterior. Então este é o falciforme. Vou passar para o meu lado no plano pré-peritoneal. Ok, vou pegar esse amendoim. Então, isso é pré-peritoneal aqui. Este é o abdome transverso aqui, então eu vou ... Ressece o reto dele. Tudo bem, você pode ver que este é o músculo transverso do abdômen. É a bainha do reto posterior. Vou levar outro Allis. Então, agora precisamos dissecar toda a bainha posterior do reto do músculo reto ao redor da incisão. Ao longo de toda a incisão, quero dizer, então a extremidade lateral da dissecção deve ser os feixes neurovasculares, porque é onde está o - ou o semilunar - não queremos machucar isso. Preso aqui. Não sei se este é o local do porto. Então, pacote neurovascular aqui. Estou apenas varrendo um pouco o reto, varrendo-o com um tipo de movimento, você pode ver que é uma espécie de pacote aqui. Tente preservá-lo. Então, a mesma coisa deste lado ou da parte inferior que temos que atravessar para o outro lado no espaço pré-peritoneal. Então, faremos o mesmo. Então isso é peritônio lá. Vou levar Bovie. Isso é meio que parte do plano que dissecamos desde o início. Tenho que ter um pouco de cuidado com os epigástricos. Você tem um Exército-Marinha? Ok, então vou fazer isso. Então, isso está nos levando ao espaço de Retzius. Você pode ver que é o músculo reto lá. Apenas empurrando-o suavemente. Posso pegar um amendoim? Isso é muito bom. Vou pegar o Bovie por um segundo. Eu acho que são feixes neuromusculares lá. Ok, então talvez aqui. Um pacote aqui. Okey. Vamos deixar esse. Okey. Sim, você está pronto agora? Então, agora, precisa começar a dividir o TA sobre isso. Vou pegar o Bovie. Sim, então este é o TA, onde basicamente precisamos ser mediais ao feixe neurovascular. Então, aqui, aqui, longe deles porque a linha semilunar está bem aqui. Okey. Então, vamos curvar a borda cortada da bainha posterior um pouco até a linha média. Tão assim. Agora ele se curva em direção à linha média. Sim. É como robótico. Estou apenas marcando. Vou apenas ter meu dedo atrás dele e depois puxá-lo um pouco, indo medial para os feixes neurovasculares. Apenas marcando onde vou dividir. Okey. Tudo bem, posso obter um ângulo reto? Tudo bem, então vamos começar de cima para baixo. Ok, assim, então se você quiser tirar o Bovie de mim. Este é o músculo transverso do abdome que estamos dividindo. É sempre mais fácil ir de cima para baixo porque o transverso do abdome é muito bem definido na parte superior do abdômen. Então, isso coloca você no plano certo. Você pode ver que esta é a fáscia transversal. Okey. Então, na parte superior, é importante ter cuidado com o diafragma porque as fibras diafragmáticas se prendem aqui, eu vou te mostrar em um minuto, mas o que estou afastando são as fibras do diafragma. Sim, eu vou cuidar disso, você pode decolar. Para que você não cause mais uma hérnia. Tenha um bom resto de dia. Ok, vamos voltar. Veja que essas fibras são as fibras diafragmáticas. Então você não quer nenhuma fibra muscular no chão da dissecção. Sempre tem que estar no teto. E que tipo de hérnia você fez? Ok, então é uma hérnia diafragmática. Vou pegar o ângulo certo. Você pode ver meu dedo atrás aqui. Vou continuar descendo até chegarmos à linha arqueada basicamente. Posso obter outro lap pad? Ok, vou pegar um Kocher. E na parte inferior do abdômen há algum peritônio, então é mais fácil - posso pegar um amendoim? Então, agora vou tentar entrar no plano pré-peritoneal aqui e causar um buraco na bainha posterior. Então eu tenho que consertar isso mais tarde. E então posso tirar uma foto. Pegue o Bovie. Então, vamos tentar encontrar, então essa é a linha arqueada aqui. Viu? Esse arco. Então precisamos ir lá. Então, aqui e conecte isso. Pegue um amendoim. Você pode puxar isso um pouco? Okey. Ok, espere um segundo. Meio que na região da virilha. Tudo bem, então vamos deixar isso acontecer por um minuto, porque causamos o buraco lá e vamos voltar aqui e tentar encontrar o avião dessa maneira. Pode relaxar com isso. Posso pegar um Metz, por favor? Estou tentando entrar no plano pré-peritoneal, mas o períneo é muito fino, então estou tentando ver se consigo alguma fáscia transversal. Okey. Agora, no plano pré-peritoneal, está meio que fazendo isso sem corte, afastando o músculo transverso do abdômen. Vou pegar o Metz, por favor. Tudo bem, então é um bom avião lá. Só vou tentar fazer isso com o fundo. Apenas tentando criar uma caverna atrás da dissecação e apenas o peritônio é muito fino aqui. Então, novamente, esta é a linha de divisão. Eu tenho meu dedo atrás dele e tenho o peritônio do meu lado. E então o abdome transverso do lado de Kendall. Pegue o Bovie. Apenas tentando varrer o máximo de peritônio que posso em minha direção. Esse segundo buraco, está bem aqui. Tudo bem, posso pegar aquele Exército-Marinha? Você tem um rico ou algo assim? Posso ver como estou afastando o músculo transverso do abdômen aqui com meu dedo indicador. Esse é o retroperitônio que tenho na minha mão esquerda. Estas são as estruturas do cordão aqui. Então dê uma ideia. Então, se você tiver uma ideia, essa é a ASIS lá. Está bem ali. O ASIS. Sim, esse é o retroperitônio. Então eu vou voltar e meio que fazer isso. Tenha um pouco de cuidado com a energia aqui, porque o cólon é como sob minha mão esquerda. Então você quer usar menos energia e mais dissecação contundente. Apenas entrando naquele plano pré-transversal. Então eu tenho mais substância no peritônio para ser um pouco mais grosso. Você pode ver que estou afastando o TA. Apenas empurrando o abdome transverso, principalmente rombudo. Só estou tentando criar uma caverna atrás daqui. Pegue um amendoim. Vou pegar o Kelly, quero dizer, desculpe, ângulo reto. E você tem uma toalha azul que eu possa colocar dentro? Então, eu geralmente gosto de colocar uma toalha azul aqui para proteger as vísceras, o cólon, para que fique para trás quando usarmos Bovie. Portanto, isso é cortesia do Dr. Yuri Novitsky, que inventou essa operação. Vamos colocar os ricos. Então, isso está empurrando o TA para cima, o abdome transverso e, em seguida, o peritônio e a fáscia transversal estão para baixo em minha direção. Desculpe, sei que é uma caverna, mas... Tentando trazer isso de volta. Ok, vamos pegar o Bovie. Acabamos de dividir o TA aqui. Segure isso. E lembre-se daquele marco de que sempre falamos. Então esta é a caixa torácica, se você se sentir aqui. Essa é a margem costal, certo? Sempre tem uma almofada de gordura, que é essa coisa amarela entre o TA e as fibras do diafragma. É um bom marco. Você pode levar isso até o tendão central do diafragma, se necessário. Então, novamente, este é o TA aqui, apenas afastando-o. Você vê Kendall, tudo isso é diafragma. Não sei se você pode ver, isso é diafragma. Okey. E isso é TA. E essa é a gordura amarela entre os dois. Posso obter uma sucção e posso obter uma ponta Yankauer? Tudo isso são fibras de diafragma. Pegue um DeBakey, por favor. Buzz me. Essa dissecção deve ser capaz de levá-lo de volta ao músculo psoas, se necessário, o que realmente não precisa disso, mas pode sentir os pontos de referência ósseos em um segundo aqui. Bovie. Isso é transversal, então vou fazer a transição para o plano pré-peritoneal. Torne mais fácil, para fáscia transversal, plano pré-peritoneal, e transição para ele, porque na parte inferior do abdômen, eu não preciso de transversalis. Isso torna mais fácil afastá-lo. Veja aqui, até as costas do paciente. Ok, tudo bem, então dê uma olhada, Kendall. Então, esta é realmente sua 12ª costela aqui. A ponta de sua 12ª costela. Sim, e a ASIS está aqui. Então você está literalmente nas costas dele. E este é um músculo transverso do abdome. Portanto, uma boa visão crítica da liberação transversa do abdome é ver as fibras nuas do músculo transverso do abdome, que está aqui. Okey. Esta é a borda cortada do músculo TA. Estes são os feixes neurovasculares aqui. Nós os preservamos. Esta é uma linha semilunar. Você pode ver, e tudo isso é gordura pré-peritoneal. E você pode ver quanta medialização é o tipo de pré-peritoneal, peritônio e bainha posterior. Esta é a folha posterior dividida e tudo isso é peritônio. Então, nós meio que somos capazes de mediar isso até aqui. Então, agora vamos fazer exatamente a mesma coisa para o outro lado. Mas vamos fechar esses buracos primeiro. Então, vou precisar de alguns Vicryls 3-0. Não vejo nenhum buraco aqui. Então, vamos fechar esses que podemos ver. Então talvez eu também leve um V-Loc 3-0. Certo. Nove polegadas. Podemos também ter um V-Loc 3-0, por favor. E um V-Loc 3-0? Sim, obrigado. Então, o que você acha em comparação com o robótico? O que é mais fácil? Bem, robótico é muito mais fácil para mim. Sim. Quer dizer, acho que é mais fácil para todos. Você não acha que é mais fácil? É mais fácil, sim. Acho que você vê um pouco melhor. Como aqui, a maior parte, como você viu, a maior parte da dissecação é como uma espécie de dissecação cega e contundente. E a exposição não é fácil. Mas é legal vê-lo aberto. Sim, é a mesma coisa. Realmente não fez nada diferente. Quanto tempo você levou para aprender a fazer? Fizemos alguns em residência e treinamento e então, você sabe, não fizemos nenhum em bolsa, mas eu fiz, depois da residência eu fiz - nós, eu os fiz apenas abertos em residência. E então a American Hernia Society tem um curso que ensina separação de componentes robóticos. Mas você tem que basicamente saber como abrir primeiro. Então eu fui para um desses cursos quando comecei a praticar, foi em 2015. É muito importante fechar bem esses orifícios no peritônio e na bainha posterior, pois pode causar uma hérnia intraparietal em que o intestino fica preso entre a bainha posterior e o fechamento anterior. Deixe-me dar-lhe isso. Existe alguma coisa? Sim, este aqui ou eu vou pegar - sim, se você puder sim, eu vou pegar outro Vicryl. Tudo bem, posso obter o V-Loc 3-0? Então, por que você não poderia ter feito isso roboticamente e depois ter o Dr. Bean fazendo a excisão da pele? Você poderia fazer isso em dois estágios. Mas então o paciente queria um estágio. Um. Na verdade, temos outro paciente chegando que estamos fazendo em dois estágios. Então eu vou fazer a hérnia primeiro. Roboticamente? Sim. E então o Dr. Bean vai... Mas então eles têm que esperar um certo, eles têm que esperar pelo menos três a seis meses. Acho que fechamos todos os buracos. Então, para essas suturas farpadas absorvíveis, nós meio que as trancamos e voltamos para si mesmas, porque elas podem se desfazer, esse pequeno buraco. Posso ter esse Vicryl de volta? Se isso é alguma coisa, talvez reforce. Ok, tudo bem, então agora vamos fazer exatamente a mesma coisa no lado oposto.

CAPÍTULO 5

É como um déjà vu. Vou pegar o Bovie. Você pode pegar um amendoim, por favor? Tudo bem, vou pegar um Kocher. Diga de novo? Kocher. Alguns aqui. Vamos extirpar isso. E a mesma coisa primeiro removendo o saco aqui ao lado. Você quer enviar algum desses? Não. Lixo. Você pode ver os músculos retos aqui. Então, bainha posterior, apenas abrindo. Posso pegar um amendoim e algumas Allises? Posso pegar DeBakey, por favor? Então, este é o diafragma aqui. TA lá no... E então a almofada de gordura. E então esta é a almofada de gordura. Sim, então isso vai ficar na parede abdominal. Então, vamos aqui e curvá-lo dessa maneira. Então, tudo isso vai ficar na parede abdominal, no diafragma e na almofada de gordura. Você pode ver aqui que você quase poderia fazer isso com apenas um unilateral. Então, talvez não precisemos liberar o outro lado. Então, vamos ver como vai ser aqui. Apenas meio que abrindo o resto. Importa se você começa do lado esquerdo do lado direito? Não. Pegue um amendoim, na verdade eu tenho aqui. Então, novamente, músculo reto, apenas empurre-o para longe, para longe. Então você vê que eu tenho o dedo direito no espaço retromuscular do seu lado e depois o dedo esquerdo e esta é a linha média. Okey. Então, só temos que ser pré-peritoneais na linha média e retromusculares de cada lado. Então, essa é a linha média, vamos levantá-la. Novamente, coloque um dedo de cada lado. Apenas tente ficar pré-peritoneal sob a linha alba o máximo que pudermos. Normalmente, na linha média inferior não há muita diástase, os músculos retos são unidos na linha média abaixo, abaixo do umbigo, geralmente. Amendoim fresco, por favor. Você vê que os epigástricos do seu lado estão bem aqui. Veja, seu vaso epigástrico. Então, aqueles que você sempre quer manter no reto. Mantenha-os no reto. Vocês podem fazer um pouco de T-burg, por favor? Ok, isso é bom. Está bem. Tudo bem Kendall, então se você colocar a mão aqui, sentirá o ligamento de Cooper. O que é aquilo? Ligamento de Cooper, osso. E isso é músculo reto. Músculo reto, certo? Então é aqui que fazemos uma exposição à hérnia inguinal lá. Dessa forma, a malha chegaria até aqui. Okey. E então só precisamos varrer isso abaixo da bexiga. Então você segura isso. Posso pegar o amendoim, por favor? Obrigado. Apenas empurrando os epigástricos para longe. Então você segurou isso, viu este lado? Apenas meio que fazendo o mesmo lá. Você pode ver o ligamento de Cooper aqui. Eu posso realmente ver isso. Vê aquela coisa branca aqui? Eu sei que é um pouco profundo. Então agora vamos ter que avaliar se precisamos fazer uma liberação transversa do abdome do seu lado também. Apenas avaliando quanta tensão existe. Podemos obter um pouco mais de comprimento aqui primeiro. Você tem aquele amendoim. É aí que começamos. Ok, vamos lá em cima.

CAPÍTULO 6

Tudo bem, então agora tenho que avaliar a tensão na bainha posterior e também na bainha anterior. Então, essa é a nossa vantagem aqui. Então, é realmente muito bom. Fazemos isso e então posso pegar um Kocher, por favor? É sempre uma coisa subjetiva, você sabe, avaliar a tensão, como quanta tensão você está puxando. E isso é muito difícil de fazer com o robô, mas você pode, você sabe, meio que avaliá-lo. Não é tão ruim, não está sob muita tensão. E então essa é a parte mais intermediária, então isso é muito bom. Não sob muita tensão. E então a parte inferior. Não sob muita tensão. Então, agora, basicamente, não precisamos fazer um TAR deste lado porque não precisamos dele. Temos, você sabe, sobreposição de malha suficiente atrás e então você sabe, estamos fechando sem tensão, então não há necessidade de fazer uma liberação transversal do abdome em ambos os lados. Porque também o defeito é de nove centímetros e meio. Então, isso geralmente não precisa ser bilateral. Então isso é bom. Isso funciona a nosso favor.

CAPÍTULO 7

Então, faça isso. Então, vamos começar a fechar o peritônio se você quiser fazer uma contagem preliminar. Vejamos todo esse sangramento. Contagem rápida, estamos nos preparando para começar a fechar o peritônio. Está bem. Oh, definitivamente algo sangrando. Podemos obter um pouco de irrigação quente também? Okey. Tudo bem, bem, vamos irrigar e ver o que está acontecendo. E então vocês têm aquele Seprafilm também? Sim, temos, temos quatro folhas para você. Perfeito. Isso é estranho, hein? Irrigação quente. Ok, vá em frente. E podemos obter a outra sucção, por favor? Vou dar uma volta seca. Tudo bem, podemos obter mais irrigação? Podemos obter mais irrigação antes que vocês contem? Podemos aumentar a seção também, se possível? Basta pegar estes, pegar o Bovie. Obrigado. Mais irrigação. Vou tomar um pouco mais dessa solução salina, por favor. Vou fazer sucção. Irrigue um pouco do meu lado. Posso pegar uma esponja, por favor? Ou uma volta? Posso obter um Vicryl 3-0? Aqui embaixo. Você pode dividir isso com o Bovie? Tudo bem, eu aceito. Tem DeBakey? Apenas procurando por hemostasia antes de começarmos a fechar a bainha posterior. Ok, eu vou te devolver a agulha. Então, vamos procurar aquela área que tinha sangue - pegar uma volta seca? Tudo bem, então vamos voltar - posso obter sucção? Sucção na esponja aqui. Esta é a bolsa, este é o estômago remanescente. Com o membro de Roux. Posso pegar o Metz, por favor? Vou pegar o Metz. Ele entra naquela anastomose do intestino delgado lá. Volta para o membro BP. Algumas adesões extras aqui. Algumas aderências extras. Pegue o Bovie, por favor. Ela disse que você está se preparando para começar a fechar. Sim, praticamente a separação de componentes deste lado, mas deste lado é apenas a tensão não é tão ruim. Sim, então é muito bom. Apenas tive algumas aderências. Você vai colocar malha também? Sim, sim, sim. Sim, então talvez outra hora. Vou ficar de olho. Acho que talvez mais uma hora ou mais, eu acho. Está bem. Segure isso. Este é o fechamento do mesentério. Então, provavelmente vou deixar isso em paz. Apenas certifique-se de que não haja sangramento em lugar nenhum. Tudo bem, então, novamente, isso é TI. Estou apenas me certificando de que, você sabe, tudo é hemostático. Parece uma sutura permanente aqui, então não vou retirá-la porque provavelmente está fechando, você sabe, o defeito mesentérico, ok. Tudo bem, acho que estamos bem. Coloque o omento. Tudo bem, podemos obter esse Seprafilm?

CAPÍTULO 8

Esse material era o quê? O que isso significa? É seprafilm. É feito de colagenase. Então, apenas evita aderências. Apenas no caso de precisarmos voltar aqui por qualquer motivo. Última folha em campo. Obrigado. Vamos ver aqui, lá vamos nós. Posso pegar o Bovie por um segundo? A última parte.

CAPÍTULO 9

Ok, tudo bem. Então, vamos pegar o V-Loc 2-0. 2-0 V-Loc. Então, vamos liberar o espaço pré-peritoneal no topo, na linha média. Ok, eu aceito. Vocês podem nos dar mais desses 2-0? 2-0s? Sim, os V-Locs. Algum saco de hérnia que foi removido? Não. Podemos cortar isso? Vou pegar outro. Vamos começar de baixo. Agora é só fechar a bainha posterior. Você pode tirar isso, na verdade. Ok, vocês trazem aquela malha macia de 30 por 30 Bard? E então você pode colocar o Tisseel para descongelar também. Pegue outro 2-0. Posso obter um Exército-Marinha? Sim, obrigado. Vou apenas fazer uma contagem com o Chelsea. E posso pegar o Bovie? Ok, então isso vai ser assim para fechar essa parte. Acho que pode haver um buraco deste lado aqui em algum lugar. Tudo bem, vamos fazer o 2 a 0 novamente. Ok, 2-0, apenas uma agulha um pouco maior. Continue fechando isso. Só estou dizendo para continuar fechando aqui. Também precisaremos trocar as luvas quando colocarmos a malha. Okey. Okey. Tudo bem, podemos obter um pouco de irrigação? Não, tudo bem. Ok, continuando uma contagem rápida. Nós damos a eles aquele azul, nós lhes demos aquela toalha azul que estava dentro. Não me lembro. Acho que não vi quando estávamos fazendo o... Eu não vi quando estávamos tendo o intestino. Você pode apenas verificar com eles para ter certeza? Vocês podem nos avisar quando forem contados e tudo mais? Tudo bem, eu preciso trocar de lugar com você, eu acho. Então, novamente, isso é como mostrar a visão crítica do TAR ou liberação transversa do abdome. Este é o músculo transverso do abdome. Fibras nuas. Esta é a borda cortada aqui. Você pode ver os feixes neurovasculares. Nós os preservamos aqui, aqui. Essa é a linha semilunar. Este é o saco visceral. Está tudo fechado. Você pode ver que isso remonta aqui. Claro que isso é tudo... Gostaria de confirmar que temos a toalha azul, está aqui... Tudo bem, ótimo. Obrigado. Tudo bem, então podemos obter uma régua primeiro? Sim.

CAPÍTULO 10

Então agora precisamos medir esse espaço retromuscular. Descubra o tamanho de uma malha que podemos colocar. Então, vamos começar com o comprimento. Nós vamos cortá-lo? Na verdade, não precisamos, não acho que precisaremos cortá-lo. Oh tudo bem. Então são 30. Então isso é 30 de comprimento e depois 15 aqui. E cerca de 15 aqui, então são 30. Então, vamos pegar essa malha de 30 por 30 e podemos trocar nossas luvas? Sim. E você tem uma toalha azul? Sim. Tudo bem, vamos pegar a malha. Então, vamos colocá-lo como configuração completa. Só vou empurrá-lo um pouco para o meu lado. Tudo bem, também podemos obter o Tisseel, e precisamos do pulverizador de CO2 também. Sim. Eles podem ver que está meio que lá. Vai até aqui. Até quase Cooper está lá. E deste lado... Um pouco dobrado. Posso pegar uma tesoura por um segundo? Eu coloquei isso - sim, quero dizer, e então precisaremos daquele grande Rich. Sim, a coisa vermelha fica aberta ao ar. Ok, pegue o outro. Tudo bem, sim.

CAPÍTULO 11

Posso pegar o Bovie por um segundo? Sim. Então, eu meio que defino isso um pouco melhor. Tudo bem, vou pegar aquele 0 V-Loc. Vamos fechar a bainha anterior. Um pouco de tensão demais. Tudo bem, vou pegar mais um. Muitos exercícios tonais. Conseguir mais um? Sim. Eu vou voltar. Ok, pegue isso, eu vou pegar outro. Eu deveria fechar isso separadamente. Mais uma vez. Provavelmente deve fechar esse pequeno orifício separado na fáscia, é interessante que a tensão, você pode sentir quando está abrindo, mas ainda quebra a sutura, mas não tanto robótica. Desculpe porque eu não faço muito aberto, então... Vou precisar de mais um desses 0 caras. E então você pode me dar um Ethibond 0 também? Zero. E então, se pudermos avisar o Dr. Bean, estaremos prontos para ele em cerca de 10 minutos, talvez. Okey. Essas suturas farpadas tornam o fechamento eficiente, mas você deve se certificar de travá-lo e voltar para que não se desfaça. E isso é 180 dias absorvível. Então é como PDS, semelhante a qualquer coisa que você feche uma laparotomia. Vou pegar aquele Ethibond. E vocês podem avisar ao Dr. Bean que estamos prontos se ele quiser voltar. Podemos ter alguma irrigação? Está bem. Então isso parece muito bom, esse é o encerramento. Não sei se ele quer plicar mais isso, mas ... Tudo bem, bom trabalho. Ele vai fazer isso, provavelmente...

CAPÍTULO 12

Como você viu no caso, uma das coisas que fizemos que eu não estava, você sabe, antecipando muito é que o paciente tinha, você sabe, algumas aderências adicionais que não esperávamos. Embora, você sabe, na maioria das vezes, se alguém fizer uma cirurgia aberta, você esperaria que eles tivessem muitas aderências. Então, tentamos o nosso melhor da melhor maneira possível para derrubar todas essas aderências, até mesmo as aderências interloop. Porque esses pacientes, se eles, você sabe, desenvolvem algum tipo de obstrução intestinal, então se torna, você sabe, difícil voltar e fazer mais procedimentos para eles. Especialmente, mesmo se você estiver fazendo isso laparoscópico ou robótico, você terá que passar pela malha que cobre toda a parede abdominal. Portanto, é mais fácil tentar o melhor que puder para derrubar todas as aderências. E o caso geral correu muito bem. Eu acho, você sabe, uma vez, você sabe, nosso cirurgião plástico meio que fez toda a dissecação inicial, entramos no abdômen com segurança. Nós meio que fizemos a dissecção retromuscular enquanto discutíamos. Um ponto de decisão que eu não tinha certeza antes da cirurgia era se precisaríamos fazer a separação unilateral ou bilateral dos componentes. Depois que liberamos o lado esquerdo, eu meio que dissequei o espaço retromuscular do lado direito e meio que medi a quantidade de tensão que existe, e não há muita tensão. Então, decidimos não fazer uma separação de componentes no lado direito, o que para o paciente é melhor porque você realmente não quer liberar os dois lados se não for necessário. Se você tem um fechamento que não está sob tensão, você tem uma sobreposição de malha adequada, que é de cinco centímetros de cada lado do defeito. Você realmente não precisa fazer uma dissecação extensa em ambos os lados. Então essa é uma decisão intraoperatória que tomamos e que não sabíamos antes da cirurgia, que caminho iríamos seguir. Uma coisa importante que eu também queria destacar é, você sabe, não saber a anatomia para esses procedimentos, pode ser muito complicado e perigoso. porque às vezes, se você não conhece os aviões em que está, acho que você tem que parar e depois voltar e avaliar onde está e tentar basicamente se reorientar. E você descobrirá que às vezes durante o caso eu fiz isso, que você sabe, eu conheço a anatomia muito bem. Já fiz esse procedimento tantas vezes, mas é sempre bom parar e se mostrar, mostrar ao seu assistente onde você está, fazer mais algumas verificações e balanços, ter certeza porque esses são casos longos, então você quer ter certeza de se reorientar onde você está porque é muito fácil se perder nesses espaços porque lembre-se de que você está fazendo essa operação entre os planos musculares. Portanto, não é uma anatomia muito, você sabe, natural com a qual estamos acostumados. E também há muitos, novamente, há muitos cursos para fazer para eles. Se você pensa em fazer esses procedimentos, precisa conhecer muito bem a anatomia. Você tem que fazer esses cursos que se familiarizam com a anatomia e a técnica da operação. É feito de uma forma muito semelhante, seja minimamente invasivo ou aberto, só que você tem instrumentos diferentes. Então você tem que se treinar em como usar diferentes instrumentos para diferentes técnicas. Uma última coisa sobre a qual eu queria falar é que, você sabe, muitos desses pacientes que virão nos ver, eles terão outros problemas médicos que estão acontecendo que precisamos otimizar antes da cirurgia. Então você não quer entrar e fazer uma operação tão grande para alguém que não está otimizado porque isso afetará seu resultado. Então, digamos que um paciente chegue com uma hérnia grande, esteja acima do peso, seja diabético, seja fumante, você não queira operar esse paciente logo de cara. Você quer basicamente otimizá-los. Você quer que eles parem de fumar, você quer que eles controlem seu diabetes, controlem seu A1C da melhor maneira possível. Se eles estão acima do peso, você quer realmente obter o IMC abaixo, você sabe, de um certo número para que você saiba, o risco de recorrência é menor. Portanto, essas são considerações importantes para se pensar sobre a cirurgia. Eu acho que você sabe, os pontos-chave para que essa operação seja bem-sucedida é conhecer muito bem a anatomia, treinar como fazer bem essa operação porque é um procedimento grande, grande. Você está reconstruindo toda a parede abdominal e se você não fizer isso bem na primeira vez, basicamente o paciente não tem muitas opções depois. Otimize o paciente o máximo possível clinicamente. E também, você sabe, seja liberal sobre estudos de imagem e tomografias computadorizadas e tenha um plano operacional de antemão para que você saiba exatamente no que está se metendo.