메쉬를 사용한 개방 절개 탈장 수복술 및 불안정한 흉터 절제를 통한 일방적 후방 구성 요소 분리

챕터 1

제 이름은 하니 타클라입니다. 저는 뉴햄프셔 주 도버에 있는 Mass General Brigham Wentworth-Douglas Hospital의 일반 및 비만 외과 의사입니다. 저는 일반 비만 외과 의사입니다. 저는 비만 수술과 앞장 수술 외에도 복잡한 탈장 복원과 복벽 재건을 많이 합니다. 오늘 우리가 가지고 있는 사례는 사실 매우 흥미로운 사례입니다. 51세의 한 신사는 몇 년 전에 위 우회술을 받았고 그로 인해 몇 가지 문제가 생겼습니다. 모두 외부 병원에서 이루어졌지만, 내부 탈장이 교살되어 개복술을 받아야 했습니다. 그래서 그는 큰 정중선 절개를 했고 그들은 그의 소장 부분을 절제하고 문합을 해야 했습니다. 이 모든 것은 다른 곳에서 이루어졌습니다. 그리고 그는 이 모든 것에서 회복되었고, 그 후 정중선 절개를 통해 탈장이 생겼는데, 실제로 이전에 생물학적 그물망으로 치료했습니다. 그래서 그는 일종의 재발을 일으켰습니다. 그래서 저는 4-5개월 전쯤에 그를 만났고, 우리는 그것에 대해 조금 이야기를 나눴습니다. 그는 또한 체중 감소로 인해 피부가 약간 과도하게 생겼고 정중선의 흉터는 하얀 흉터였습니다. 그래서 저는 그를 성형외과 의사인 Dr. Bean과 이야기하도록 했습니다. 그래서 저희는 두 가지 방법으로 이 문제를 해결하기로 했습니다. 하나는 정중선 흉터나 흰 흉터와 여분의 피부 일부를 절제하고 탈장을 복구하는 것입니다. 대부분의 경우, 저는 최소 침습적 근막에서 이러한 수리를 하며, 보통 로봇을 사용합니다. 하지만 이 환자의 경우 흉터 교정을 하고 여분의 피부를 절제할 예정이었기 때문에 개방 접근법을 선택했기 때문에 기본적으로 동일한 절개 부위를 사용하는 것이 합리적이었습니다. 이제 이러한 복합 탈장에 대해 지적해야 할 한 가지 중요한 사항이 있습니다. 그래서 후방 부품 분리는 2012년 유리 노비츠키(Yuri Novitsky)에 의해 처음 설명되었는데, 이 기술은 긴장 없이 큰 결손을 봉합할 수 있고 혈관 공간인 후근 공간에 그물망을 설정할 수 있기 때문에 복잡한 탈장 수술을 하는 외과 의사에게 매우 중요하다고 생각합니다. 따라서 더 나은 메쉬 통합 등이 가능합니다. 그래서 이 환자의 경우, 일반적으로 모든 복부 탈장 환자, 특히 복잡한 환자는 항상 수술 전 CT 스캔을 받아 결함의 크기와 기본적으로 우리가 해부학적으로 처리할 사항을 평가하고 측정합니다. 그래서 제가 그의 CAT 스캔을 처음 보았을 때, 보통 우리는 결함의 크기를 측정했고, 그것은 약 9.5cm였습니다. 따라서 물류 관점에서 볼 때, 일반적으로 5-7cm 이상인 결함 또는 탈장 결함은 대부분의 경우 주로 최대 5cm까지 봉합할 수 없으며 잠재적으로 주로 봉합할 수 있지만 5cm 이상으로 올라오기 시작하면 먼저 후방 부품 분리 또는 실제로 후근 복원을 사용하는 것에 대해 생각하기 시작해야 합니다. 그런 다음 결함의 크기가 10, 12cm 이상으로 커지면 한쪽 또는 일방적인 부품 분리를 고려합니다. 12cm 이상이면 양측 구성 요소 분리가 필요할 가능성이 큽니다. 이러한 CAT 스캔을 볼 때 한 가지 중요한 것은 구성 요소 분리가 필요한지 여부를 예측하는 것입니다. 그리고 좋은 규칙으로, 카르보넬 규칙(Carbonell rule)이라는 규칙이 있는데, 결함의 크기를 측정하고 결함의 크기가 한쪽 면의 후방근 공간 크기와 같거나 그 두 배 이상일 경우, 대부분의 경우 구성 요소 분리가 필요할 것입니다. 이 환자는 9.5cm 크기의 결함이 있었고 직근의 양쪽은 약 8cm였습니다. 그래서 그는 부품 분리가 가장 필요하다고 생각하는 지점에 있습니다. 그렇기 때문에 수술 계획을 세우는 것이 중요합니다. 그래서 제가 그 환자와 이야기를 나눴을 때, CT 스캔을 보고 나서 깨달은 건데, 그 이유는 그의 결손 크기가 9.5cm이고 각 직근이 8 또는 그 이하이기 때문에 양쪽은 아니더라도 적어도 한쪽 횡복부 근육의 한쪽이 풀려야 한다는 것이었습니다. 따라서 결함의 크기가 크고 가능한 한 장력을 피하고 싶습니다. 따라서 이 분리의 첫 번째 단계는 실제로 유착을 완전히 용해하는 것입니다. 따라서 기본적으로 이전 수술로 인한 모든 유착이나 흉터 조직을 제거해야 합니다. 이것이 중요한 이유는 소장이나 대장이 복강 양쪽의 회음부에 붙어 있으면 실제로 복막이나 후방의 구성 요소가 미끄러져 넘어갈 수 있는 능력이 감소하기 때문입니다. 그래서 보통 첫 번째 단계는 복부에 안전하게 들어가는 것인데, 그것이 최소 침습적이든 개방적이든 상관없습니다. 두 번째 단계는 개방적이든 최소 침습적이든 볼 수 있거나 안전하게 제거할 수 있는 모든 유착을 제거하는 것입니다. 이것이 두 번째 단계입니다. 이제 세 번째 단계로, 이 모든 것이 완료되고 장이 괜찮아 보이고 어떤 종류의 출혈도 없다는 것을 확인한 다음, 기본적으로 양쪽의 후근 공간을 절개하기 시작합니다. 따라서 그렇게 하는 방법은 정중선에서 몇 밀리미터 떨어진 곳에서 후초를 열어야 하는 것인데, 이는 정중선에서 닫히기 위해 최소한 5-6mm의 리네아 알바를 스스로에게 주고 싶기 때문입니다. 그리고 나서 요령은 뒤쪽 초를 열려고 시도하는 것인데, 그것은 북쪽과 남쪽으로 뻗어 있고, 그러니까 두부와 꼬리표, 그러니까 뒤쪽 직근 초를 모두 열 때까지 그리고 나서 후방근 해부를 시작하는 것입니다. 따라서 후근 박리는 둔화되거나 전기 소작 또는 두 가지를 조합하여 쉽게 수행됩니다. 그리고 여러분이 후근육 공간에서 도달하고자 하는 곳은 사실 반월선입니다. 그리고 반월선에 도달할 수 있는 몇 가지 랜드마크가 있는데, 반월선은 복벽의 안정화선 중 하나이기 때문입니다. 그래서 당신은 그것을 자르고 싶지 않습니다. 당신은 정말로 이 선들, 내가 언급했듯이 linea alba, 그리고 반월선을 보존하기를 원합니다. 따라서 좋은 지표는 실제로 신경혈관 다발입니다. 그래서 신경혈관 다발은 내부 사선과 횡복근 사이에서 나와 직장근으로 침투합니다. 그래서 이것들은 실제로 반월선이 있는 곳에서 나올 것입니다. 따라서 이 신경혈관 다발에 도달했을 때, 그곳이 아마도 반월선이 있는 곳이기 때문에 거기에서 멈추기에 좋은 이정표입니다. 그래서 당신은 그것에 대해 측면으로 가고 싶지 않습니다. 그래서 우리는 양쪽 모두에서 그렇게 합니다. 그리고 그 과정을 마치고 나면 장력을 평가하는데, 이것이 우리가 Rives-Stoppa 접근법 또는 구성 요소 분리 없는 역근육 복원이라고 부르는 것입니다. 이제 여전히 장력이 너무 많거나 결함이 크면 한쪽 또는 양쪽에서 구성 요소를 분리해야 합니다. 이러한 구성 요소 분리를 시작할 때 해부학에 익숙해지는 것이 매우 중요합니다. 그래서 이것에 대해 이야기하는 많은 과정이 있지만 기본적으로 구성 요소 분리를 시작할 때 두 가지 방법이 있으며 우리가 나누는 구성 요소 분리는 실제로 횡복부 근육이며 이를 통해 할 수 있는 것은 복벽의 뒤쪽 요소를 내측으로 밀어 넣을 수 있고 또한 복벽의 뒤쪽 요소를 어느 정도 풀어줍니다. 복벽을 닫아 끝에서 정중선을 닫을 수 있습니다. 따라서 일반적으로 횡복부 이완을 위한 하향식 접근 방식 또는 상향식 접근 방식을 시작할 수 있습니다. 저는 하향식 접근 방식을 선호하는데, 그 이유는 횡복부 근육이 상복부에서 더 쉽게 식별할 수 있기 때문에 근육 섬유를 절단하여 더 쉽게 보고 식별할 수 있기 때문입니다. 따라서 이 작업을 시작하는 사람들은 하향식 접근 방식에서 시작하는 것이 좋으며 Yuri는 이 작업을 위에서 아래로 시작하는 것으로 설명합니다. 그래서 기본적으로 그렇게 할 때, 먼저 내부 사선의 후방 얇은 판을 나누어야 하고, 그 다음에는 횡복부의 근육 섬유를 보기 시작할 것입니다. 그런 다음 일반적으로 직각을 사용하여 섬유를 정의하고 전기 소작으로 절단합니다. 그리고 복막과 상복부는 실제로 매우 얇기 때문에 복막 위, 특히 상복부에 횡근막층을 보존하기 위해 최선을 다하고 싶습니다. 그래서 당신은 그것에 조금 더 많은 실체를 갖고 싶을 것입니다, 왜냐하면 그것이 당신의 메쉬를 덮을 것이기 때문입니다. 그래서 우리가 일반적으로 하는 것은 거음부 위, 특히 상복부에 있는 근막을 약간 남겨두는 것입니다. 일단 복부 하부의 내부 비스듬한 뒤쪽 얇은 판에 있는 횡복부 근육을 나누면, 횡복부 근육이 단순한 근육 섬유가 아니라 아포뉴로틱 부분이 되기 시작하는 것을 알게 될 것입니다. 하복부로 내려갈수록 횡복부 근육이 얇아지거나 더 아포뉴로틱해지는 것을 느낄 수 있기 때문에 이를 이해하는 것이 중요하며 이는 매우 정상입니다. 이것이 정상적인 해부학적 구조입니다. 그리고 일단 그렇게 하고 나면, 기본적으로 근막과 복막전 공간과 횡복근 사이의 평면이 생기기 시작합니다. 그리고 그 해부의 대부분은 실제로 직설적으로 이루어집니다. 그리고 우리가 대부분의 해부를 직설적으로 하는 경우, 그것은 매우 쉽고 올바른 평면에 들어가면 일반적으로 무혈관이며 해부는 기본적으로 분리를 시도하고 내장과 내장낭을 아래로 누른 다음 횡복부를 밀어 넣으려고 시도하는 일종의 휩쓸리는 움직임입니다 근육이 당신에게서 멀어집니다. 그리고 여기에는 상복부와 하복부에 도달할 때 두 가지 중요한 점이 있습니다. 상복부에는 주의해야 할 몇 가지 랜드마크가 있습니다. 하나는 여러분이 팔시폼 인대에 도달했을 때, 그것을 반대쪽으로의 크로스오버로 사용하려고 할 때, 그 위치에서 복막 전평면에서 해부를 시도하고, 팔시폼 인대를 추가하려고 할 때, 그것이 당신의 친구입니다. 그리고 또 하나의 중요한 이정표는 여러분이 상복부로 들어가면 횡격막의 섬유가 삽입되고 횡복부 근육이 상복부에서 교차하는 것을 볼 수 있다는 것입니다. 횡격막의 섬유를 나누지 않도록 하고 횡격막의 섬유를 복벽에 유지하는 것이 중요합니다. 그런 다음 하복부에서도 서혜부 탈장 절제를 할 때와 유사하게 내측 배꼽 인대의 복막을 사용하여 해당 부위의 그물망을 덮고 싶습니다. 그러니까 복강전 평면에서 횡복부 근육 깊숙한 곳까지 전복근에서 복막전 공간과 내측 탯줄 인대로, 레치우스(Retzius)의 공간까지 내려갈 수 있고, 쿠퍼의 인대(Cooper's ligament)까지 꼬리 방향으로 올라가고, 두부 방향으로, 그 해부는 횡격막의 중앙 힘줄까지 올라갈 수 있고, 그것은 여러분에게 매우 많은 것을 줄 수 있습니다. 좋은 메쉬 오버랩: 두부와 카우다드.

챕터 2

제 지역을 데려갈게요. 에피가 함유된 리도카인. 절차는 10:50에 시작됩니다. 다른. 좋아, 아주 좋아, 10 블레이드 좀 가져갈게. 절단. 10:51 절개 이쪽으로 내려옵니다. Bovie와 Adson, 부탁드립니다. 예, 계속해서 거기에 약간의 장력을 가할 수 있으며 궁극적으로 이 다른 피부 가장자리를 제거하므로 중요하지 않습니다. 좋아, 반대편으로 내려갑시다. 됐어요. 그 마킹 핀을 다시 볼게요. 여기에 이 결함의 가장자리를 표시하십시오. 그래서 나는 나 자신을 인식 할 수 있습니다. 보비. 바로 저기 탈장 주머니가 있습니다. 계속해서 여기에서 이 하지를 열어 보겠습니다. Lahey 갑상선 클램프를 받게 해주세요. Lahey tenaculum, 그게 없다면 그냥 내놔... 나는 단지 이 흉터를 붙잡을 수 있는 무언가를 원할 뿐이다. 꼭 필요한 것은 아닙니다. 여기에서 이 탈장에 대해 정말 피상적으로 유지하십시오. 이곳에는 거의 주머니처럼 보이는 곳이 하나 있습니다. 저것은 주머니, 내 생각에는 구부러진 메츠입니다. 내가 생각했던 것보다 더 피상적이다. 괜찮아요. 저거 주머니야? 네, 그래요. 주머니는 피부까지 끝까지 붙어 있습니다. Dr. Bean, 봉합사 좀 열어드릴까요? 나는 잠시 후에 3-0 Monocryl을 원할 것입니다, 나는 단지 주머니의 작은 구멍을 닫을 것입니다. 3-0 Monocryl을 얻을 수 있습니까? 감사합니다. 지금은 대부분 그 이상입니다. 이것이 첫 번째 표본입니다. 그냥 정중선 복부 흉터, 불안정한 흉터라고 부르세요. 지금 그 Monocryl과 DeBakey를 가져갈게요. 바로 매듭을 짓고, 다시 당신에게로 돌아갑니다. 자, 이제 팔다리를 펴고 근막으로 들어가 봅시다. DeBakeys를 가져와서 이 중 일부를 잡으십시오. 이제 이 작은 천공기를 찾으면 이 덮개를 들어 올리기 시작합니다. 네. 이 아래에서는 알 수 없는 곳으로 가고 있기 때문에 이곳에는 탈장이나 장이 없다는 것을 알 수 있습니다. 그리고 나서 우리는 탈장에 바로 몰래 다가갈 것입니다. 그래서 우리가 거기에 도착했을 때, 우리는 계속해서 이것을 나눌 수 있고 여기에서 우리의 길을 조금 벗어나 놓기 시작할 수 있습니다. 그리고 그것은 그것을 더 쉽게 만듭니다. 더블 프롱 스킨 후크 몇 개를 준비합시다. 그리고 메츠와 드베이키를 데리고 이 주머니 주변에서 계획을 찾을 수 있는지 알아보겠습니다. 바로 저기 닮았습니다. 디베이키. 우리는 방금 탈장 주머니를 이쪽에 놓고 그것을 내리기 시작했고 일단 확인되면 여기 아래에서 돌아와 근막 가장자리를 배치할 것입니다. 내가 생각했던 것만 큼 갇혀 있지는 않았습니다. 일단 이 정중선의 흉터에서 벗어나면. 저기 탈장낭이 발달하고 있는 것을 볼 수 있습니다. Allis 클램프 주시겠습니까? 그것은 좋은 무거운 주머니입니다. 그것을 잡아당기고 약간의 장력을 얻을 수 있습니다. 당신을 찢지 않습니다. 예, 그들 중 일부는 매우 얇고 종이 같을 수 있으며 그냥 떨어져 나갈 수 있지만 꽤 좋습니다. 우리는 거의 탈장에 이르렀습니다. 우리가 거기서 놀러 가기 전에 이 위쪽 가장자리를 없애고 싶습니다. 당신이 바로 거기에서 일어나고 싶다면. 완벽해요. 보시다시피, 저기 근막 가장자리가 바로 올라오고 있습니다. 그러니 이걸 조금만 더 해보죠, DeBakey 부탁합니다. 알겠어요. 그래. 알리스 클램프. 이것이 탈장의 위쪽 가장자리입니다. 내가 곤경에 처하지 않도록 바로 저기 누르고 있어. 또 다른 작은 탈장, 작지만 거기에 있습니다. 스킨 후크를 다시 한 번 끼워 넣도록 합시다. 나는 바로 거기 그리고 바로 저기에 있는 이 다른 작은 것을 치울 것입니다. 여기서도 이 작은 것을 해부해 보세요. 디베이키, 부탁드려요. 여기서 잠깐 보비를 데리고 가겠습니다. 탈장에게 여백에 대해 물어보십시오. 곡선형 메츠. 여기 큰 탈장이 있습니다. 바로 여기 1.5cm 크기의 작은 나무가 하나 더 있습니다. 보시다시피, 바로 저기 우리의 근막 가장자리가 있습니다. 그래서 우리는 이것을 좀 더 정리하고 싶습니다. 여기에서 다른 트릭을 보여주세요. 편도선 클램프 좀 주시겠어요? 그들이 그렇게 근막으로 다시 들어가면 편도선을 잡고 바로 거기에 손을 뻗어 그것을 얻으십시오. 신선한 스펀지, 제발, 꽤 좋습니다. 그래, 알겠어? 아, 바로 여기 저것의 다른 쪽 끝입니다. 그냥 당기면 돼요, 바로 올라가세요. 그것의 다른 쪽 끝도. 그리고 우리는 탈장을 훨씬 넘어섰습니다. 바로 여기에서 피가 나고 있는지 확인하세요. 거기. 랩을 더 할 수 있을까요? 좋아, 아직 뭔가 흘러나오고 있어. 여기 뭔가가 숨어 있다. 바로 거기에 있습니다. 좋아요, 촉촉한 무릎 좀 해주세요. 너와 나는 편을 바꿀 거야. 여기서도 똑같은 일을 할 것입니다. 그 모든 것 위에 축축한 것을 놓으십시오. 예. 그 15 블레이드처럼, pease. 여기에 멋진 작은 커프를 남겨 두겠습니다. 그리고 저는 애드슨과 커브드 메츠를 가져갈 것입니다, 제발, 모든 일을 제 쪽으로 기울일 것입니다. 우리가 배꼽을 동원하기 전까지는, 우리는 그것이 실행 가능한지 아닌지 정말로 알지 못한다. 이 탈장에는 모든 것이 펼쳐져 있을 수 있습니다. 이제 우리는 탈장 쪽으로 돌아왔습니다. 자, 이제 스킨 훅을 여기로 다시 전환해 보겠습니다. 저기 다시 정상적인 근막이 있으니까 여기 있는 흉터투성이에서 풀어주면 돼요. 자네를 바로 거기 붙잡아 두고, 내가 여기 있는 비행기를 알아볼 수 있을지 보게. 바로 저기 있는 것 같습니다. 복벽과 탈장의 전체 주변부가 절개되었습니다. 그의 배꼽은 매우 의심스러울 것이라고 말하고 싶은데, 왜냐하면 전체가, 우리가 실제로 할 수 있을지도 모르기 때문에, 제가 그것을 조금 더 해부할 수 있을지 봅시다. Adson: 하지만 정말 탈장에 퍼져 있습니다. 다른 애드슨이 저렇게 들고 있습니다. 아직 줄기가 있습니다. 예, Takla 박사가 자신의 일을 하면 우리는 항상 그것을 볼 수 있습니다. 질문이 있으면 스파이 머신을 사용할 수도 있습니다. 여기 플랩 위에 축축한 스펀지를 얹어 봅시다. 켄달, 여기 또 다른 스펀지를 가져다가 그 위에 올려놓고 저기에 관개를 하고 이 물건이 마르지 않도록 해. 그래서 하나의 큰 탈장, 배꼽, 또 다른 작은 탈장, 그리고 그것은 바로 저기서 시도하는 또 다른 작은 탈장처럼 느껴집니다. 이것으로 저는 이 문제를 Takla 박사의 유능한 손에 맡기겠습니다.

챕터 3

자, 자, 여러분들은 이 sub-q를 해부하셨는데, 이것은 탈장낭입니다. 이쪽과 저쪽에서 결함의 가장자리를 느낄 수 있습니다. 그래서 우리가 이를 위해 일종의 역근육 성분 분리를 선택한 이유는 카르보넬 법칙에 따르면, 성분 분리를 피하려면 탈장낭 또는 탈장 결손, 즉 직경이 후근육 공간의 두 배 미만이어야 하기 때문입니다. 이 탈장 결손은 약 9.5cm이고, 양쪽의 후근 공간은 아마 대략 8cm 정도였던 것 같습니다. 그래서 다소 모호합니다. 그래서 저는 우리가 단지 후근 분리를 할 것인지, 아니면 한쪽 성분 분리를 할 것인지, 아니면 양쪽 모두를 분리할 것인지 확신할 수 없었습니다. 그래서 바로 여기서, 우리는 복부로 들어가려고 노력할 것입니다, 첫 번째 단계입니다. 모든 유착을 용해하고 양쪽의 후근 공간을 해부하십시오. 그래서 그것이 우리가 할 일입니다. 이리 들어와봐. 나는 보통 복부의 처녀 부위로 들어가려고 하는데, 그 안에 장이 있을 수 있기 때문에 주머니에 들어가고 싶지 않습니다. 이것은 여기에서 복막 전 지방입니다. 따라서 유착을 완전히 용해하는 것이 중요한 이유는 실제로 복벽의 구성 요소를 조금 더 잘 동원시키는 데 도움이 되기 때문입니다. 아마도 두꺼운 복막일 것입니다. 이제 우리는 바로 여기와 같은 복강에 있습니다. 그러니 이런 식으로 확장하십시오. 자, 거기에 약간의 접착력이 보입니다. 이 환자는 이전에 두 번의 복강술을 받았습니다. 그 중 하나는 교살된 내부 탈장이었습니다. 그는 위 우회술을 받은 병력이 있었고 그 후 교살된 내부 탈장이 있었습니다. 그래서 그것은 공개되었습니다. 그들은 장 절제술을 했기 때문에 개복술을 해야 했고, 그 후 그는 또한 그로 인해 탈장이 생겼습니다. 그래서 그는 이전에 메쉬로 탈장 수술을 받았습니다. 나는 단지 조심스럽게 복부로 들어가려고 노력하고 있습니다. 여기에 약간의 내부 복벽 유착이 있습니다. 보비를 가져갈게요. 이러한 접착력을 떨어뜨리기만 하면 됩니다. 평면을 파악하십시오. DeBakey를 받을 수 있나요? 자, 그러니까 저기 안을 들여다보면 주머니가 보이고, 거기에 붙어있는 장 고리가 보입니다. 생물학적 그물망의 잔재도 있습니다. 보비를 가져갈게요. 좋아요, 이건 모두 무료입니다. 제가 잘라내고 있는 것은 탈장낭과 이전에 배치된 생물학적 그물망입니다. 생물학적 메쉬가 용해되지 않습니까? 보통은 그렇지만, 제 말은 흉터 조직을 남기는 거죠. 아, 알았어. 그래서 우리가 보는 것처럼, 이제 우리는 그것을 근육의 가장자리까지 열어야 합니다. 이것이 당신 쪽에 있는 직근임을 알 수 있습니다. 이것은 내 편에 있는 직근입니다. 이것은 결함의 아래쪽 가장자리입니다. 그래서 우리는 그것을 열어야 합니다. 우리는 복막 전평면이 아치형 선 아래의 한 쪽에서 다른 쪽으로 크로스오버를 수행하도록 해야 합니다. 그리고 그것은 결국 당신이 Retzius의 공간을 좋아하게 될 것입니다. 그래서 거기서 좋습니다. 그래서 그것은 결함의 아래쪽 가장자리와 같습니다. 그러니 그렇게 합시다. 저는 우리가 그것들을 무너뜨려야 한다고 생각합니다. 보비를 가져갈게요. 그래서 주머니에는 많은 난간 유착이 있습니다. 그러니 그것들을 내려놓으십시오. 여기에 큰 배가 보이니 조심해야겠어요. 나는 가능한 한 주머니를 보존하려고 노력하는데, 왜냐하면 때때로 뒤쪽 덮개가 충분하지 않은 경우 메쉬 커버리지에 도움이 될 수 있기 때문입니다. 여기에는 충분한 후방 덮개가 있는 것 같지만 여전히 약간의 주머니를 보존하는 것이 항상 좋습니다. 이러한 성분 분리 절차의 큰 부분은 접착력의 용해입니다. 유착 용해가 너무 오래 걸리지 않으면 수술 자체도 일반적으로 그리 오래 걸리지 않습니다. 그래서 이제 대부분의 접착력을 제거한 것 같습니다. 메츠 좀 드실 수 있을까요? 예를 들어, 이러한 환자들이 장폐색으로 재원할 때 장폐색의 원인을 아는 것이 중요합니다. 실제로 탈장입니까 아니면 복강 내 유착입니까? 그래서 이것은 그의 JJ, 일부 인터루프 접착처럼 보이며, 항상 이러한 접착을 제거하면서 견인, 카운터 견인을 수행하는 것이 항상 중요하므로 가장 높은 장력이 어디에 있는지 알 수 있습니다. 그래서 이것이 당신이 잘라야 할 곳입니다. 그래서 여기와 같습니다. 그러니까 저건 JJ인데, 좀 확장돼 있는 거죠. JJ는 일반적으로 시간이 지남에 따라 팽창합니다. 잠깐 보비를 가져오세요. 거기에는 더 큰 추진력이 있습니다. 바로 여기에 롤링이 있습니다. 그래서 굴러가고 있습니다. 이쪽이에요. 많은 인터루프 접착. 어쩌면 이것을 잡을 수 있습니다. 사실 이것은 복고풍 루(Retro-Roux) 공간, 피터슨(Peterson's)의 공간이기 때문에 다시 열고 싶지 않기 때문에 폐쇄했습니다. 이 문합에 들어갑니다. 그러니까 JJ임에 틀림없어. 좋아, 이거 잠깐만, 좋아, 내 생각은 이렇다. 그래서 그것은 루 팔다리가 이쪽으로, 이쪽으로 가고, 그리고 나서 그들은 전에 소장 절제술을 했습니다. 그래서 저는 그것이 바로 그 부분이라고 생각합니다. 저것은 혈압 팔다리가 문합 속으로 들어가 계속하고, 계속하고, 가고, 가고, 이것으로 가고, 이것이 JJ이고 이것이 일반적인 채널입니다. 바로 여기에 있습니다. 자, 이제 몇 가지만 더 붙일 수 있습니다. 적어도 우리는 해부학이 어떻게 생겼는지 알고 있습니다. 그리고 여러분도 세프라필름을 구해주실 수 있으신가요? 어쩌면 우리가 4장 또는 그와 비슷한 것을 얻을 수 있다면 좋을 것입니다. 세프라필름 4장. 세프라필름 4장, 알겠습니다. 예. 우리는 공통 채널에서 더 많은 접착을 자르고 있습니다. 이 작업이 끝나면 이 부분이 완료되기를 바랍니다. 그리고 유착의 용해를 위해 가장 쉬운 방법은 견인, 반대 견인, 날카로운 해부를 수행하는 것이며, 오른쪽 평면에서 상대적으로 무혈관이어야 합니다. 그것은 저기 말단 회장으로 들어가는데, 그것은 맹장입니다. 그 루프가 여기에 붙어있는 것 같아요. 보비를 가져오세요. 그래서 모든 유착을 없앤 것 같아요. 나는 단지 오멘텀을 덧씌울 것입니다.

챕터 4

자, 이제 후근 해부를 시작하겠습니다. 그래서 제 편부터 시작하겠습니다. 보시다시피 이쪽은 반대편에 있는 직근의 가장자리입니다. 그리고 이것은 내 쪽에 있는 직근의 가장자리입니다. 그러니까 그건 일종의 탈장 결함입니다. 그리고 여기 위에, 이것이 falciform입니다. 자, 이제 탈장낭을 조금 보존하려고 합니다. 그래서 저는 여기에 들어가려고 합니다. 보비를 가져갈게요. 탈장낭과 후직근 사이에 끼어들어 필요할 경우를 대비하여 보관할 수 있도록 연결하십시오. 좋아, 벗을 수 있어. 벗어? 예. 좋아, 그럼 직근을 찾아보려고 합니다. 거기에서 수축을 볼 수 있습니다. 그래서 저는 가장자리에서 약간 벗어나 후방 직근 초를 열고 저기 직근이 있는지 확인하겠습니다. 이 탈장낭을 사용하고 이 부위에서 분리하기만 하면 됩니다. 좋아요, 잠깐 찍겠습니다. 이것이 후직근 초입니다. 이것은 직근 근육입니다, 땅콩을 먹겠습니다. 땅콩 한 팩을 받을 수 있나요? 그래서 eTEP를 할 때 당신은 이 사이에 있습니까? 맞는. 아주 작은 공간입니다. 그렇죠? 그렇기 때문에 쉽지 않습니다. 직근을 밀어 보려고 합니다. 그리고 아웃. 조금만 더 밀어붙일 뿐이다. 저기 직근이 있는 거 봐요. 알리스를 받을 수 있나요? 난 그냥 이쪽을 당기고 있을 뿐이야 켄달, 네가 보비를 데려가고 싶으면 그냥... 절개 부위의 전체 길이를 따라 후초를 열고 있습니다. 여기서 복강 전 평면을 얻을 수 있을 것 같습니다. PDS 또는 Prolene을 구입하시겠습니까? 예, 따라서 2-0 V-Loc 및 0 흡수 가능한 V-Loc 같은 것이 필요합니다. 그래. 이것은 탈장낭입니다. 나는 그것이 내 방식대로 되었기 때문에 그것을 제거했습니다. 저는 그것을 보존할 수 없었지만, 괜찮습니다, 제 생각에는 우리가 양자 TAR을 한다면 괜찮을 것입니다. 그래서 저는 이 작업을 계속하겠습니다. Bovie를 타고 싶다면... 뒤쪽 칼집을 모두 열면 됩니다. 이 윗부분과 아랫부분에 도달하면 보여드리겠습니다. 하지만 이 윗부분은 팔시폼 인대(falciform ligament)에 도달하고 있습니다. 그래서 이것은 우리가 반대편으로 크로스오버를 해야 하는 곳입니다. 후방 덮개가 거의 남지 않을 때까지 조금 더 북쪽으로 가겠습니다. 그래서 이것은 falciform입니다. 저는 복막 전(preperitoneal) 차원에서 제 옆으로 건너갈 것입니다. 좋아요, 땅콩 드릴게요. 그래서 이것은 바로 여기에서 복막 전입니다. 여기는 횡복부니까 그냥 할게요... 직근을 절제합니다. 자, 보시다시피 이것은 횡복부 근육입니다. 그것은 후방 직근 초입니다. 나는 또 다른 Allis를 선택할 것이다. 이제 우리는 절개 부위 주위의 직직근에서 모든 후방 직근 초를 해부해야 합니다. 절개 부위 내내 그러니까, 박리의 측면 끝은 신경혈관 다발이어야 하는데, 왜냐하면 그곳이 바로 반월상이 있는 곳이기 때문입니다. 여기에 갇혀 있습니다. 이것이 항구 사이트인지 모르겠습니다. 그럼 여기 신경혈관 다발이 있습니다. 저는 직근을 약간 쓸어내고, 일종의 움직임을 보는데, 보시다시피 이것이 일종의 묶음입니다. 그것을 보존하려고 노력하십시오. 따라서 이쪽이나 아래쪽 부분에서 복막 전 공간에서 다른 쪽으로 건너가야 하는 것과 같은 일입니다. 그래서 우리도 똑같이 할 것입니다. 이것은 저기 복막입니다. 보비를 데려갈게요. 그것은 우리가 초기에 해부했던 비행기의 일부입니다. 상복부에 대해 조금 조심해야 합니다. 육군-해군이 있습니까? 자, 이제 이걸 해볼게요. 그래서 이것은 우리를 레치우스의 공간으로 데려가고 있습니다. 보시다시피 저기 직근이 있습니다. 부드럽게 밀어내는 것만으로도 됩니다. 땅콩을 얻을 수 있습니까? 꽤 좋습니다. 잠깐 보비를 가져갈게요. 저는 그것이 신경근 다발이라고 생각합니다. 자, 어쩌면 여기에. 번들은 여기에 있습니다. 그래. 그건 그만두자. 그래. 예, 이제 준비되셨습니까? 이제 이에 대한 TA를 나누기 시작해야 합니다. 보비를 가져갈게요. 네, 이것은 기본적으로 신경혈관 다발의 내측에 있어야 하는 TA입니다. 그래서, 여기, 여기, 이것들로부터 멀리 떨어져, 왜냐하면 반월선이 바로 여기에 있기 때문입니다. 그래. 그런 다음 후방 외피의 절단 가장자리를 정중선으로 약간 구부릴 것입니다. 그래서 이렇게. 이제 중앙선을 향해 곡선을 그립니다. 예. 마치 로봇 같아요. 나는 단지 그것을 표시하고 있습니다. 손가락을 그 뒤에 대고 약간 잡아당겨 신경혈관 다발의 내측으로 이동합니다. 내가 나눌 위치를 표시하기만 하면 됩니다. 그래. 좋아요, 직각을 잡을 수 있을까요? 자, 이제 위에서 아래로 시작하겠습니다. 좋아, 그러니까 나한테서 보비를 뺏고 싶다면. 이것이 우리가 나누고 있는 횡복부 근육입니다. 가로 복부는 상복부에 매우 잘 정의되어 있기 때문에 항상 위에서 아래로 내려가는 것이 더 쉽습니다. 그래서 그것은 당신을 올바른 비행기로 데려갑니다. 이것이 횡단 근막임을 알 수 있습니다. 그래. 그래서 윗부분에서는 횡격막을 조심하는 것이 중요합니다 '횡격막 섬유가 여기에 붙어 있기 때문에 잠시 후에 보여 드리겠습니다만, 제가 밀어내는 것은 횡격막의 섬유입니다. 그래, 내가 알아서 할게, 이륙해도 돼. 더 많은 탈장을 일으키지 않도록 말이다. 편안한 하루 보내세요. 좋아, 돌아가자. 이 섬유가 횡격막 섬유임을 확인하십시오. 따라서 해부 바닥에 근육 섬유가 있는 것을 원하지 않습니다. 항상 천장에 있어야 합니다. 그리고 어떤 종류의 탈장이 있었습니까? 네, 횡격막 탈장입니다. 올바른 각도를 취하겠습니다. 여기 내 손가락이 보이시죠. 기본적으로 아치형 라인에 도달할 때까지 계속 내려갈 것입니다. 다른 무릎 패드를 얻을 수 있습니까? 좋아요, 코처를 가져갈게요. 그리고 하복부에는 복막이 있어서 더 쉽게 할 수 있습니다 - 땅콩을 얻을 수 있을까요? 이제 저는 여기 복막전면으로 들어가려고 하는데 뒤쪽 초에 구멍을 뚫었습니다. 그래서 나중에 수정해야 합니다. 그리고 나서 스냅을 얻을 수 있습니다. 보비를 가져오세요. 그래서 이것을 찾으려고 노력합시다, 그래서 이것이 바로 여기 아치형 선입니다. 보이시나요? 그 아치. 그래서 우리는 그곳으로 가야 합니다. 그래서 바로 여기에 연결하고 연결하십시오. 땅콩을 예로 들어 보겠습니다. 그걸 좀 끌어올릴 수 있겠나? 그래. 좋아요, 잠시만 기다려 주세요. 저기 사타구니 부위 같은 곳이죠. 좋아, 그러니 잠깐 동안 그렇게 놔두자, 왜냐하면 우리가 거기에 구멍을 뚫었으니까 여기로 돌아가서 이쪽으로 비행기를 찾아보자고. 그것에 긴장을 풀 수 있습니다. 메츠 좀 드실 수 있을까요? 나는 복막 전면에 들어가려고 노력하고 있지만 회음부가 매우 얇아서 횡단 근막을 얻을 수 있는지 확인하려고 합니다. 그래. 이제 복막 전(preperitoneal plane)에서는 횡복부 근육을 밀어내면서 뭉툭한 동작을 하고 있습니다. 메츠를 가져갈게요, 제발요. 좋아, 그래서 거기는 좋은 비행기입니다. 그냥 바닥으로 만들려고 노력할 것입니다. 해부 뒤에 동굴을 만들려고 하면 복막만 매우 얇습니다. 다시 말하지만, 이것은 분단의 선입니다. 제 손가락은 그 뒤에 있고 제 옆구리에는 복막이 있습니다. 그리고 Kendall의 쪽에 있는 횡복부. 보비를 예로 들어 보겠습니다. 그냥 친절하게도 내 쪽으로 가능한 한 많은 복막을 쓸어내려고 노력했다. 그 두 번째 홀이 바로 여기에 있습니다. 좋아, 내가 육군-해군을 얻을 수 있을까? 부자 같은 거 있으신가요? 검지 손가락으로 횡복부 근육을 밀어내는 것을 볼 수 있습니다. 저게 제 왼손에 있는 후복막입니다. 이것들은 여기 코드 구조입니다. 그러니 느껴보세요. 그래서 당신이 느낌을 취한다면, 그것은 ASIS입니다. 바로 거기에 있습니다. ASIS입니다. 네, 저건 후복막입니다. 그래서 저는 돌아가서 이걸 할 것입니다. 결장이 내 왼손 아래와 같기 때문에 여기에서 에너지에 약간 주의하십시오. 따라서 에너지를 덜 사용하고 더 무딘 해부를 원합니다. 그 횡단 이전 평면에 들어가는 것만으로도요. 그래서 복막에 조금 더 두껍게 하는 물질이 더 많습니다. 내가 TA를 밀어내고 있는 것을 볼 수 있습니다. 횡 복부를 밀기만 하면 대부분 무뚝뚝합니다. 여기 뒤에 동굴을 만들려고합니다. 땅콩을 예로 들어 보겠습니다. 켈리, 미안하지만, 직각을 선택하겠습니다. 그리고 안에 넣을 수 있는 파란 수건 있어? 그래서 저는 보통 여기에 파란색 수건을 깔아 내장과 결장을 보호하여 Bovie를 사용할 때 뒤에 두는 것을 좋아합니다. 이것은 이 수술을 발명한 유리 노비츠키 박사의 호의입니다. 부자를 넣읍시다. 그래서 이것은 TA를 위로 밀어 올리고, 횡복부와 복막을 밀어 올리고, 그 다음에는 복막과 근막이 저를 향해 내려갑니다. 죄송합니다, 동굴이라는 것을 알고 있지만... 그걸 되살리려고 노력 중이다. 좋아요, 보비를 가져갈게요. 여기서 TA를 나누는 것을 마칩니다. 이거 좀 들어줘. 그리고 우리가 항상 이야기하는 그 랜드마크를 기억하십시오. 그래서 당신이 여기에서 느낀다면 이것은 흉곽입니다. 이것이 늑골 마진입니다, 그렇죠? 항상 뚱뚱한 패드가 있는데, TA와 횡격막의 섬유 사이에 있는 노란색 패드입니다. 좋은 랜드 마크입니다. 필요한 경우 횡격막의 중앙 힘줄까지 가져갈 수 있습니다. 다시 말하지만, 이것은 여기 TA입니다. 켄달이 보시다시피, 이 모든 것이 다이어프램입니다. 당신이 그것을 볼 수 있는지 모르겠습니다, 이것은 횡격막입니다. 그래. 그리고 이것은 TA입니다. 그리고 그것이 둘 사이의 노란색 지방입니다. 흡입을 받을 수 있고 Yankauer 팁을 받을 수 있습니까? 이 모든 것이 다이어프램 섬유입니다. DeBakey를 받으세요. 나를 윙윙 거리게. 그 해부는 필요한 경우 요근으로 다시 데려갈 수 있어야 하며, 실제로는 필요하지 않지만 여기에서 잠시 동안 뼈 랜드마크를 느낄 수 있습니다. 보비. 이것은 횡단이므로 복강 이전 평면으로 전환하겠습니다. 더 쉽게 할 수 있도록, 그래서 횡단 근막, 복막 전면, 그리고 그것으로 전환하기 때문에 하복부에서는 횡단이 필요하지 않기 때문입니다. 그러면 그것을 밀어내는 것이 더 쉬워집니다. 여기를 보시고, 환자의 등까지 보시오. 좋아, 그러니까 좀 느껴봐, 켄달. 자, 이것은 실제로 그의 12번째 갈비뼈입니다. 그의 12번째 갈비뼈 끝. 예, 그리고 ASIS가 여기에 있습니다. 그래서 당신은 말 그대로 그의 등에 있습니다. 이것은 횡복부 근육입니다. 따라서 횡복부 이완에 대한 좋은 비판적 견해는 여기에 있는 횡복부 근육의 벌거벗은 섬유를 보는 것입니다. 그래. 이것은 TA 근육의 절단 가장자리입니다. 이것들은 여기 신경혈관 다발입니다. 우리는 그것들을 보존합니다. 이것은 반월경입니다. 보시다시피, 이것은 모두 복강 전 지방입니다. 그리고 이것이 얼마나 많은 내측화(medialization)가 전복막(preperitoneal), 복막(peritoneum), 후초(posterior sheath)와 같은지 볼 수 있습니다. 이것은 분할된 후방 시트이며 이것은 모두 복막입니다. 그래서 우리는 여기까지 모든 것을 중재할 수 있습니다. 이제 우리는 다른 쪽에 대해 정확히 같은 일을 할 것입니다. 그러나 먼저 이 구멍을 닫겠습니다. 그래서 3-0 Vicryls가 필요할 것입니다. 여기는 구멍이 보이지 않습니다. 그래서 우리는 우리가 볼 수 있는 것들을 닫을 것입니다. 그렇다면 3-0 V-Loc도 가져갈 수 있습니다. 물론. 9인치. 3-0 V-Loc도 할 수 있습니까? 그리고 3-0 V-LOC는? 네, 감사합니다. 그렇다면 로봇과 비교하면 어떻게 생각하십니까? 무엇이 더 쉬운가요? 글쎄, 로봇은 나에게 훨씬 쉽습니다. 예. 제 말은, 모두에게 더 쉽다고 생각합니다. 더 쉽다고 생각하지 않나요? 더 쉽습니다. 조금 더 잘 보이는 것 같아요. 여기에서와 같이, 보시다시피 대부분의 해부는 맹목적인 둔기 해부와 같습니다. 그리고 노출이 쉽지 않습니다. 하지만 열리는 것을 보는 것은 멋지다. 네, 그래도 똑같습니다. 실제로 다른 것을하지 않았습니다. 하는 방법을 배우는 데 얼마나 걸렸습니까? 우리는 레지던트와 훈련에서 몇 가지를 했고, 그 다음에는, 아시다시피, 우리는 펠로우십에서 아무것도 하지 않았지만, 저는 레지던트 과정을 밟았고, 레지던트 후에 저는 그것들을 했습니다. 그리고 미국 탈장 학회(American Hernia Society)에서는 로봇 부품 분리를 가르치는 과정을 개설했습니다. 하지만 기본적으로 먼저 여는 방법을 알아야 합니다. 그래서 제가 처음 연습을 시작했을 때 2015년쯤에 그 과정 중 하나에 들어갔습니다. 복막과 후초에 있는 이러한 구멍을 잘 닫는 것이 매우 중요한데, 이는 장이 후두초와 전방폐쇄부 사이에 끼이는 두정내 탈장을 유발할 수 있기 때문입니다. 이거 줘. 뭔가 있나? 그래, 이거 여기 아니면 내가 가져갈게요 - 네, 네, 원하신다면, 다른 Vicryl을 가져갈게요. 좋아요, 3-0 V-Loc을 얻을 수 있습니까? 그렇다면 왜 로봇으로 이 작업을 수행한 다음 Dr. Bean이 피부 절제를 하도록 할 수 없었습니까? 두 단계로 할 수 있습니다. 그러나 환자는 한 단계를 원했습니다. 1. 실제로 다른 환자가 올라오고 있는데 우리는 두 단계를 진행하고 있습니다. 그래서 먼저 탈장을 해볼게요. 로봇으로? 예. 그리고 닥터 빈은... 하지만 그 다음에는 적어도 3개월에서 6개월을 기다려야 합니다. 모든 홀을 닫았다고 생각합니다. 그래서 이 흡수할 수 있는 가시가 있는 봉합사의 경우, 우리는 그것을 잠그고 스스로 되돌아가게 됩니다. Vicryl을 다시 가질 수 있습니까? 이것이 무엇이든 있다면, 어쩌면 그것을 강화할 수 있습니다. 자, 이제 반대편에서도 똑같은 일을 해보죠.

챕터 5

마치 데자뷰 같아요. 나는 Bovie를 가져갈 것이다. 땅콩 좀 주시겠어요? 좋아요, 코처를 가져갈게요. 다시 말? 코처. 여기 몇 가지가 있습니다. 이건 삭제합시다. 그리고 같은 일을 먼저 여기 측면의 주머니를 제거합니다. 이 중 하나를 보내시겠습니까? 아니요. 쓰레기. 여기에서 직근을 볼 수 있습니다. 그래서 뒤쪽 칼집, 그냥 열립니다. 땅콩 한 개와 앨리스 두 개를 얻을 수 있습니까? DeBakey를 받을 수 있을까요? 이것은 다이어프램입니다. 거기에 TA가 있습니다. . . 그리고 뚱뚱한 패드. 그리고 이것은 뚱뚱한 패드입니다. 예, 이것은 복벽에 남아 있습니다. 여기로 가서 이런 식으로 구부려보죠. 따라서 이 모든 것은 복벽, 횡격막 및 지방 패드에 유지됩니다. 여기에서 볼 수 있듯이 단 하나의 일방성으로 거의 할 수 있습니다. 그래서 어쩌면 우리는 다른 쪽을 놓을 필요가 없을 수도 있습니다. 그래서 우리는 그것이 어떻게 진행되는지 볼 것입니다. 나머지 부분을 여는 것뿐입니다. 오른쪽의 왼쪽에서 시작해도 상관없나요? 아니요. 땅콩 좀 가져와, 사실 여기 있어. 그러니 다시 말하지만, 직근 근육은 그냥 밀어내세요. 보시다시피 저는 오른손가락을 당신 옆구리의 후근 공간에 넣고 왼손 손가락을 가지고 있는데 이것이 정중선입니다. 그래. 그래서 우리는 정중선에서 복막 전(pre peritoneal)이고 양쪽에서 후근(retromuscular)이어야 합니다. 이것이 정중선이고, 우리는 그것을 들어 올릴 것입니다. 다시 양쪽에 손가락 한 개씩을 놓습니다. 우리가 할 수 있는 한 리네아 알바 아래에서 복막 전을 유지하려고 노력하십시오. 일반적으로 아래쪽 정중선에는 이완이 많지 않으며, 직근 근육은 일반적으로 배꼽 아래의 정중선에서 함께 연결됩니다. 신선한 땅콩 주세요. 당신 쪽에 있는 상복부가 바로 여기에 있는 것을 볼 수 있습니다. 보세요, 상복부 혈관을 보세요. 그래서 당신이 항상 직근에 유지하고 싶은 사람들. 직사각형에 보관하십시오. T-burg 좀 해주시겠어요? 좋아요, 좋습니다. 좋습니다. 좋아, 켄달, 그러니까 여기에 손을 대면 쿠퍼의 인대를 느낄 수 있을 거야. 저게 뭐죠? 쿠퍼의 인대, 뼈. 이것이 바로 직근입니다. 직근 근육이죠? 그래서 여기가 우리가 서혜부 탈장에 노출되는 곳입니다. 그렇게 하면 메쉬가 여기까지 닿을 수 있습니다. 그래. 그런 다음 방광 아래로 쓸어내기만 하면 됩니다. 그래서 당신은 이것을 잡고 있습니다. 땅콩 좀 주시겠어요? 감사합니다. 그냥 상복부를 밀어내는 것뿐입니다. 그래서 당신은 이것을 잡고 있습니까, 이쪽을 보셨습니까? 거기서 똑같이 하는 거죠. 바로 여기에서 쿠퍼의 인대를 볼 수 있습니다. 실제로 볼 수 있습니다. 저기 저 하얀 게 보이지? 조금 깊다는 것을 압니다. 이제 우리는 당신 쪽에서도 횡방향 복부 이완을 해야 하는지 평가해야 합니다. 얼마나 많은 긴장이 있는지 평가하는 것이죠. 먼저 여기에서 조금 더 길이를 얻을 수 있습니다. 당신은 그 땅콩을 가지고 있습니다. 그것이 우리가 시작하는 곳입니다. 자, 이제 위로 올라가 보겠습니다.

챕터 6

자, 이제 후초와 전초의 장력을 평가해야 합니다. 이것이 바로 우리의 우위입니다. 그래서 실제로 꽤 좋습니다. 우리는 이것을 하고 나서 Kocher를 얻을 수 있습니까? 아시다시피, 여러분이 얼마나 많은 긴장을 끌어당기고 있는지와 같은 긴장을 평가하는 것은 항상 주관적인 것입니다. 로봇으로 하기는 매우 어렵지만, 어느 정도 측정할 수는 있습니다. 너무 나쁘지도 않고 너무 긴장하지도 않습니다. 그리고 이것은 가장 중간 부분이므로 꽤 좋습니다. 너무 긴장하지 마십시오. 그리고 아래쪽 부분. 너무 긴장하지 마십시오. 이제 기본적으로 이 쪽에서 TAR을 수행할 필요가 없는 것처럼 필요하지 않기 때문입니다. 우리는 뒤에 충분한 메쉬 겹침이 있고 장력 없이 닫히기 때문에 양쪽에서 횡방향 복부 릴리스를 할 필요가 없습니다. 왜냐하면, 결함도 9.5센티미터이기 때문이다. 그래서 보통 양측성이 필요하지 않습니다. 그래서 좋습니다. 그것은 우리에게 유리하게 작용합니다.

챕터 7

그래서, 이것을하십시오. 그래서 우리는 여러분이 예비 계수를 하고 싶다면 복막을 닫기 시작할 것입니다. 이 모든 출혈을 살펴 보겠습니다. 빠르게 세어보니, 복막을 닫을 준비를 하고 있습니다. 좋습니다. 아, 확실히 뭔가 피가 나고 있습니다. 따뜻한 관개도 할 수 있을까요? 그래. 좋아, 그럼 관개를 하고 무슨 일이 일어나고 있는지 보자. 그리고 여러분도 그 세프라필름을 가지고 계신가요? 예, 우리는 당신을 위해 4 장을 얻었습니다. 완벽. 이상하네요? 따뜻한 관개. 좋아요, 계속하세요. 그리고 다른 흡입을 할 수 있을까요? 드라이 랩을 할 것입니다. 좋아요, 더 많은 관개를 할 수 있을까요? 너희들이 세기 전에 더 많은 관개를 할 수 있니? 가능하다면 섹션도 올릴 수 있습니까? 이걸 가지고 Bovie를 얻으십시오. 감사합니다. 더 많은 관개. 식염수를 좀 더 드시겠어요. 흡입을 할게요. 내 쪽으로 조금 관개하십시오. 스펀지 좀 드릴까요? 아니면 랩? 3-0 Vicryl을 얻을 수 있습니까? 여기 아래. Bovie로 나눌 수 있습니까? 좋아, 내가 할게. DeBakey가 있습니까? 후초를 닫기 시작하기 전에 지혈을 찾고 있습니다. 좋아, 바늘 돌려줄게. 그러니 피가 묻은 부위를 찾아볼까요 - 드라이 랩을 해볼까요? 좋아, 그럼 그냥 뒤로 걸어 갑시다 - 흡입을 할 수 있을까요? 스펀지에 흡입은 여기. 이것은 주머니이고, 이것은 남은 위입니다. 루 팔다리로. 메츠를 가져다 드릴까요? 메츠를 가져갈게요. 그것은 거기 있는 소장 문합으로 들어갑니다. BP 사지로 돌아갑니다. 여기에 몇 가지 추가 접착력이 있습니다. 약간의 추가 접착력. 보비를 가져와. 그녀는 당신이 문을 닫기 시작할 준비를 하고 있다고 말했습니다. 예, 이쪽의 부품 분리는 거의 있지만 이쪽은 장력이 그리 나쁘지 않습니다. 네, 꽤 좋습니다. 약간의 접착력이 있었습니다. 당신도 메쉬를 넣을 건가요? 네 네. 네, 어쩌면 또 다른 한 시간 같을 수도 있습니다. 계속 지켜볼게요. 한 시간 정도는 더 할 것 같아요. 좋습니다. 이거 좀 들어줘. 이것이 장간막 폐쇄입니다. 그래서 아마 그냥 내버려 둘 것 같아요. 어디에도 출혈이 없는지 확인하십시오. 자, 다시 TI입니다. 저는 모든 것이 지혈되어 있는지 확인하고 있습니다. 여기 영구적인 봉합사처럼 보여서 장간막 결손이 봉합되고 있을 수 있기 때문에 제거하지 않겠습니다. 좋아, 우리 잘한 것 같아. 오멘텀을 덮어 씁니다. 좋아요, 세프라필름을 구할 수 있을까요?

챕터 8

그 소재는 무엇이었습니까? 그게 무슨 뜻인가요? 세프라필름입니다. 콜라겐 분해 효소로 만들어졌습니다. 그래서 단지 유착을 방지합니다. 어떤 이유로든 여기로 돌아가야 할 경우를 대비하여 말입니다. 필드의 마지막 시트입니다. 감사합니다. 여기를 보자, 저기 보자. 잠깐 보비를 얻을 수 있을까요? 마지막 부분.

챕터 9

좋아요. 그래서 우리는 2-0 V-Loc을 가져갈 것입니다. 2-0 V-위치 그래서 우리는 복막 전 공간을 맨 위, 즉 정중선에 놓을 것입니다. 알았어, 내가 가져갈게. 2-0 슛을 더 가져갈 수 있나? 2-0초? 네, V-Locs입니다. 제거된 탈장 주머니가 있습니까? 아니요. 그걸 줄일 수 있을까요? 하나 더 가져갈게요. 바닥부터 시작하겠습니다. 이제 후방 덮개를 닫는 것입니다. 실제로 그것을 제거할 수 있습니다. 좋아요, 여러분들이 30 x 30 바드 소프트 메쉬를 가져오시나요? 그런 다음 Tisseel도 해동할 수 있습니다. 또 다른 2-0을 가져갑니다. 육군-해군을 받을 수 있습니까? 네 감사해요. 첼시와 함께 세어볼 것이다. 그리고 Bovie를 얻을 수 있습니까? 자, 이 부분을 마무리하기 위해 이렇게 될 것입니다. 이쪽 어딘가에 구멍이 있을 것 같아요. 좋아, 다시 2-0으로 이길 거야. 좋아, 2-0, 바늘이 조금 더 크다. 이걸 계속 닫아. 나는 단지 여기서 계속 닫으라고 말하는 것입니다. 메쉬를 넣을 때도 장갑을 교체해야 합니다. 그래. 그래. 좋아, 관개 좀 할 수 있을까? 아뇨, 괜찮습니다. 좋아요, 빠른 계산을 계속하겠습니다. 우리는 그들에게 그 파란 수건을 주고, 그 안에 들어 있는 파란 수건을 주었습니다. 기억할 수 없어요. 나는 우리가 그것을 할 때 그것을 못했다고 생각한다. 우리가 장을 가지고 있을 때는 못했습니다. 확인하기 위해 그들에게 확인할 수 있습니까? 당신이 언제 집계되고 모든 것을 알려주실 수 있습니까? 좋아, 너랑 자리를 바꿔야 할 것 같아. 다시 말씀드리지만, 이것은 TAR 또는 횡복부 방출에 대한 비판적 관점을 보여주는 것과 같습니다. 이것은 횡복부 근육입니다. 벌거벗은 섬유. 이것은 여기의 절단 가장자리입니다. 신경혈관 다발을 볼 수 있습니다. 우리는 그것들을 여기, 여기에 보존했습니다. 그것이 linea semilunaris입니다. 이것은 내장 주머니입니다. 모두 닫혀 있습니다. 여기로 거슬러 올라가는 것을 볼 수 있습니다. 물론이게 다야... 파란 수건이 여기 있는지 확인하고 싶습니다... 좋아요, 좋아요. 감사합니다. 자, 그럼 먼저 자를 얻을 수 있을까요? 예.

챕터 10

이제 우리는 이 후근 공간을 측정해야 합니다. 얼마나 큰 메쉬를 넣을 수 있는지 파악하십시오. 그럼 길이부터 시작하겠습니다. 우리가 그걸 잘라낼 건가요? 우리는 실제로 그렇게 하지 않습니다, 저는 우리가 그것을 줄일 필요가 있다고 생각하지 않습니다. 아, 알았어. 그러니까 30명이네요. 그래서 그것은 30 길이이고 여기에 15입니다. 여기 15명 정도니까 30명이죠. 그래서 우리는 30 x 30 메쉬를 가지고 장갑을 바꿀 수 있습니까? 예. 그리고 파란 수건이 있습니까? 예. 자, 이제 메시를 가져오겠습니다. 그래서 우리는 그것을 완전한 구성처럼 넣을 것입니다. 그냥 내 쪽으로 조금 밀어 넣을 것입니다. 자, Tisseel도 구할 수 있고 CO2 분무기도 필요합니다. 네. 그들은 그것이 어느 정도 거기에 있다는 것을 볼 수 있습니다. 여기까지 올라갑니다. 거의 쿠퍼가 있습니다. 그리고 이쪽에서... 약간 접어 있습니다. 잠깐 가위를 가져와도 돼요? 제가 말하길, 네, 그러고 나서 우리는 그 큰 부자가 필요하게 될 것입니다. 예, 빨간색 물체는 공기에 열려 있습니다. 좋아요, 다른 하나를 가져 가세요. 네, 그렇습니다.

챕터 11

잠깐 보비를 얻을 수 있을까요? 예. 그래서 저는 이것을 조금 더 잘 정의하려고 합니다. 좋아요, 0 V-Loc을 사용하겠습니다. 앞쪽 덮개를 닫을 것입니다. 약간 긴장이 너무 많습니다. 좋아요, 하나 더 찍겠습니다. 음조 운동이 너무 많습니다. 하나 더 사시겠습니까? 예. 나는 돌아갈 것이다. 좋아요, 이거 받아요, 다른 하나 드릴게요. 나는 이것을 별도로 닫아야 한다. 또 한 번. 아마 근막에있는이 별도의 작은 구멍을 닫아야 할 것입니다, 그것은 긴장, 당신이 열려있을 때 그것을 느낄 수 있다는 것이 흥미 롭습니다, 그러나 당신은 여전히 봉합사를 부러 뜨리지만 그렇게 많은 로봇은 아닙니다. 미안해요 왜냐면 저는 그렇게 오픈을 하지 않아서... 그 0 녀석들 중 한 명이 더 필요할 것입니다. 그럼 나한테도 0 에티본드를 줄 수 있겠니? 영. 그리고 나서 우리가 빈 박사에게 알릴 수 있다면, 아마도 10분 정도면 그를 맞이할 준비가 될 것입니다. 그래. 이 가시가 있는 봉합사는 닫는 것이 효율적이지만 풀리지 않도록 잠그고 다시 돌아가야 합니다. 그리고 이것은 180일 동안 흡수할 수 있습니다. 이것은 PDS와 같으며, 개복술을 닫는 모든 것과 비슷합니다. 그 에티본드를 가져갈게요. 그리고 여러분은 Dr. Bean이 돌아오고 싶다면 우리가 준비되어 있다는 것을 알려줄 수 있습니다. 관개 시설을 좀 할 수 있을까요? 좋습니다. 그래서 꽤 좋아 보입니다, 그게 클로저입니다. 그걸 더 짜증나게 하고 싶은지는 모르겠지만... 네, 수고하셨습니다. 그는 아마도...

챕터 12

이 사례에서 보셨듯이, 저희가 크게 예상하지 못했던 것 중 하나는 환자가 우리가 예상하지 못한 추가적인 유착을 가지고 있었다는 것입니다. 아시다시피, 대부분의 경우 누군가가 개복 수술을 받으면 유착이 많을 것으로 예상할 수 있습니다. 그래서 우리는 이러한 모든 유착, 심지어 인터루프 유착을 없애기 위해 최선을 다합니다. 왜냐하면, 이 환자들은, 아시다시피, 만약 그들이 어떤 종류의 장폐색증을 앓게 된다면, 다시 들어가 그들을 위해 더 많은 시술을 하는 것이 어려워집니다. 특히, 복강경이나 로봇으로 하더라도, 복벽 전체를 덮고 있는 그물망을 통과해야 합니다. 따라서 모든 유착을 제거할 수 있는 한 최선을 다하는 것이 더 쉽습니다. 그리고 케이스는 전반적으로 정말 잘 진행되었습니다. 제 생각에는, 한 번은, 아시다시피, 저희 성형외과 의사가 모든 초기 해부를 했고, 저희는 안전하게 복부로 들어갔습니다. 우리는 논의한 대로 후근 절개를 했습니다. 수술 전에 확신할 수 없었던 한 가지 결정 포인트는 편측 또는 양측 부품 분리를 해야 하는지 여부였습니다. 왼쪽을 풀어준 후, 저는 오른쪽에 있는 후근 공간을 해부하고 긴장의 정도를 측정했는데, 거기에는 많은 긴장이 없었습니다. 그래서 우리는 오른쪽에서 구성 요소를 분리하지 않기로 결정했는데, 필요하지 않은 경우 양쪽을 분리하고 싶지 않기 때문에 환자에게 더 좋습니다. 장력이 가해지지 않은 클로저가 있는 경우 결함의 각 측면에 5cm인 적절한 메쉬 오버랩이 있는 것입니다. 실제로 양쪽에서 광범위한 해부를 할 필요는 없습니다. 이것이 수술 전에는 우리가 어떤 방향으로 가야 할지 몰랐던 수술 중 한 가지 결정입니다. 제가 또한 지적하고 싶었던 한 가지 중요한 점은, 이러한 절차의 해부학적 구조를 모르면 매우 복잡하고 위험할 수 있다는 것입니다. 왜냐하면, 가끔은 당신이 타고 있는 비행기를 모른다면, 멈춰 섰다가 다시 돌아가 자신이 어디에 있는지 평가하고 근본적으로 방향을 바꾸려고 노력해야 한다고 생각하기 때문입니다. 그리고 여러분은 때때로 제가 그렇게 했던 사건을 겪는 동안, 제가 해부학을 아주 잘 알고 있다는 것을 알게 될 것입니다. 나는 이 절차를 아주 여러 번 해왔지만, 멈춰서 당신 자신을 보여주고, 당신의 조수에게 당신이 어디에 있는지 보여주고, 좀 더 많은 점검과 균형을 하고, 왜냐하면 이것들은 긴 경우이기 때문에, 그래서 당신은 당신이 있는 곳에서 길을 잃기 매우 쉽기 때문에 당신이 있는 곳에서 자신의 방향을 바꾸고 싶기 때문입니다. 그러니까 이건 우리 모두에게 익숙한 자연스러운 해부학적 구조가 아니에요. 그리고 또한 이것들을 위해 해야 할 많은 과정이 있습니다. 이러한 절차를 수행하는 것에 대해 생각한다면 해부학을 잘 알아야 합니다. 해부학과 수술 기술에 익숙해지는 이 과정을 수행해야 합니다. 그것은 매우 유사한 방식으로 이루어지며, 최소 침습적이든 개방적이든 상관없이 다른 악기를 가지고 있다는 것입니다. 따라서 다양한 기술에 대해 다른 악기를 사용하는 방법에 대해 스스로 훈련해야 합니다. 마지막으로 말씀드리고 싶은 것은, 저희를 보러 오는 많은 환자들은 수술 전에 최적화해야 할 다른 의학적 문제를 가지고 있을 것입니다. 따라서 결과에 영향을 미치기 때문에 최적화되지 않은 사람을 위해 뛰어들어 큰 작업을 수행하고 싶지 않습니다. 예를 들어, 환자가 큰 탈장을 가지고 내원했는데, 과체중이거나, 당뇨병을 앓고 있거나, 흡연자인데, 이 환자를 즉시 수술하고 싶지는 않다고 가정해 보겠습니다. 기본적으로 최적화하고 싶습니다. 당신은 그들이 담배를 끊기를 원하고, 당뇨병을 조절하고, 가능한 한 최선을 다해 A1C를 조절하기를 원합니다. 만약 그들이 과체중인 경우, 여러분은 그들의 BMI를 특정 수치 이하로 낮추어 재발 위험을 줄이기를 원합니다. 따라서 이러한 사항은 수술에 대해 고려해야 할 중요한 사항입니다. 이 수술이 성공하기 위한 핵심은 해부학적 구조를 정말 잘 알고 이 수술을 잘 수행하는 방법을 훈련하는 것입니다. 복벽 전체를 재건하는 것인데, 처음에 잘 하지 못하면 기본적으로 환자는 나중에 선택의 여지가 많지 않습니다. 의학적으로 가능한 한 환자를 최적화하십시오. 그리고 나서, 아시다시피, 영상 검사와 CAT 스캔에 대해 자유로워지고, 사전에 수술 계획을 세워서 정확히 어떤 상황에 처해 있는지 알 수 있도록