メッシュを用いた開放切開ヘルニア修復および不安定な瘢痕の切除を伴う片側後部成分分離

第1章

私の名前はハニー・タクラです。私はニューハンプシャー州ドーバーにあるマサチューセッツ総合病院ブリガム・ウェントワース・ダグラス病院で一般外科医および肥満外科医をしています。私は一般外科医で肥満外科医です。複雑なヘルニア修復や腹壁再建手術を多く行っており、肥満手術や前腸手術も行っています。今日私たちが扱っているケースは非常に興味深いものです。51歳の男性で、何年も前に胃バイパス手術を受け、それによっていくつかの問題が出ました。すべて外の病院で行われましたが、内ヘルニアが絞殺されていたため、開腹手術を受けなければなりませんでした。彼は大きな正中切開をし、小腸の一部を切除し、吻合術を行いました。それはすべて別の場所で行われていました。彼はこれらすべてから回復し、その後、正中切開部にヘルニアを発症しましたが、その手術は以前に生物学的メッシュで修復されていました。それで、彼は再発を起こしたんです。それで、4、5ヶ月前に彼に会って、少し話をしました。体重減少のせいで、余分な皮膚ができていて、正中線の傷跡は白い傷跡でした。だから彼に美容外科医のビーン先生に話をさせたんだ。そこで、私たちはこの問題に二つの方法で取り組むことに決めました。一つは、正中線の傷跡(白い傷跡)と余分な皮膚の一部を切除し、ヘルニアも修復することです。ほとんどの場合、これらの修復は低侵襲の筋膜で、通常はロボットで行います。しかしこの患者さんは、瘢痕再修正と余分な皮膚の切除を行う予定だったため、基本的に同じ切開部を使うのが理にかなっていたため、オープンアプローチを選びました。ここで、複雑なヘルニアについて重要な点を一つ指摘しておきたいことがあります。後部部品分離は2012年にユーリ・ノヴィツキーによって初めて記述されましたが、この技術は複雑なヘルニア修復を行う外科医にとって非常に重要だと思います。なぜなら、大きな欠損を緊張なく閉じることができ、メッシュを後筋空間(血管の良好な空間)に位置させることを可能にするからです。これによりメッシュ統合が改善されるなど、この患者さん、特に複雑な腹側ヘルニアの患者さんには、必ず術前CTスキャンを受けて欠損の大きさや解剖学的に扱う内容を評価・測定します。初めてCTスキャンを見たとき、通常は欠損の大きさを測っていて、約9.5センチメートルでした。物流の観点から見ると、通常、5〜7センチを超えると分かっているヘルニア欠損は、ほとんどの場合、主に5センチメートルまでは閉じることができません。場合によっては、1つ目で閉じることは可能ですが、5センチを超えると、まず後部の部品分離や後筋修復を検討しなければなりません。そして、欠陥の大きさが10〜12センチメートルを超えたら、片側または片側の部品分離を考えます。12センチを超える場合は、おそらく両側の部品分離が必要になるでしょう。これらのCTスキャンを見る際に重要なのは、部品分離が必要かどうかを予測することです。そして良いルールとして、カルボネル法則という法則があります。これは、欠陥の大きさを測定し、その大きさが片側の筋後空間の2倍以上であれば、おそらく部品分離が必要になるということです。この患者には9.5センチの欠損があり、両側の直筋は約8センチありました。ですので、彼はおそらく部品分離が必要になる段階に来ていると思います。だからこそ、手術の計画が重要なのです。患者さんと話したとき、CTスキャンを見て気づいたのですが、彼の欠損大きさが9.5センチメートルで、直直筋それぞれが約8インチ以下だから、少なくとも片側、あるいは両側の腹横筋を解放する必要があるということです。欠陥の大きさが大きく、できるだけ張力を避けたいのです。この分離の最初のステップは、実際に癒着を完全に溶解することです。つまり、過去の手術でできた癒着や瘢痕組織をすべて取り除く必要があります。重要なのは、小腸や大腸が腹腔の両側の会陰にくっついていると、腹膜や後部の部分が滑り込む能力が実際に低下するからです。通常、最初のステップは腹部に安全に入ることです。低侵襲でも開腹でも構いません。第二のステップは、開放的でも低侵襲でも、見える、または安全に取り除ける癒着をすべて取り除くことです。それが第二段階です。ステップ3は、すべてが終わって腸の状態が問題なく出血がないことを確認したら、基本的に両側の後筋空間を解剖し始めます。そのためには、後鞘を正中線から数ミリ離れたところで開く必要があります。なぜなら、正中線で5〜6ミリの白線を十分に確保したいからです。そしてコツは後方鞘を開けて、北から南へと続き、頭と尾骨を貫いて、後直筋鞘全体を開けてから後筋層解離を始めます。そのため、後筋解離は鈍器で行うか、電気焼灼、またはその両方の組み合わせで簡単に行えます。そして、後筋空間で到達したいのは実際には半月線です。半月線に到達するにはいくつかのランドマークがあります。なぜなら半月線は腹壁の安定線の一つだからです。だから、それを切り抜けたくないのです。先ほど述べたように、これらの線、すなわちlinea albaや半月線も保存したいです。良いランドマークは実は神経血管束です。神経血管束は内斜筋と腹横筋の間に出てきて、腹直筋に浸透しています。これらは実際には半月線のあたりから出てきます。ですから、これらの神経血管束に到達したら、そこが半月線の位置である可能性が高いため、そこで止めるのが良い節目となります。だから、そこに横移動したくはありません。つまり、私たちは両側でそれを行っています。それが終わったら、緊張の度合いを評価します。これがいわゆるリヴェス・ストッパ・アプローチ、つまり部品分離を伴わない後筋修復法です。それでも張力が強すぎたり欠陥が大きい場合は、片側でも両側でも部品分離が必要です。これらの部品分離を始めるときは、解剖学に慣れることが非常に重要です。このことについて扱うコースはたくさんありますが、基本的にコンポーネント分離を始める際には2つの方法があります。ここで分けているのは腹横筋です。これにより腹壁の後方部分を内側にスライドさせることができ、前方の部分にもある程度の解放効果が与えられます腹壁を締めて、端で正中線を閉じることができます。通常、横腹筋解放はトップダウンアプローチか、ボトムアップアプローチのいずれかから始められます。私は上腹部の横筋が比較的特徴的で、筋繊維を切るので見やすく識別しやすいので、トップダウンのアプローチを好みます。ですから、この作戦を始めた人にとっては、トップダウンのアプローチから始める方が良いでしょう。ユーリはこの作戦をトップダウンから始めると説明しています。基本的に、その作業を行う際には、まず内斜筋の後部ラメラを分割し、その後腹横筋の筋繊維が見え始めます。そして通常は直角を使って繊維を定義し、電気焼灼で切断します。そして、腹膜の上、特に上腹部でできる限り横筋膜の層を残すように努めてください。腹膜と上腹部は非常に薄いためです。そのため、メッシュを覆うためにもう少し実体を持たせる必要があります。通常は、特に上腹部の筋膜横筋膜の上部に少しだけ残すようにします。腹筋の下部、内斜筋の後部ラメラに分断すると、腹横筋は単なる筋繊維ではなく腱膜の部分になっていきます。これは理解しておくべき重要な点です。なぜなら、下腹部に下がると横腹部筋が薄くなったり、腱膜が強くなったりしているのを感じるからです。これは非常に正常なことです。それは普通の解剖学です。そして、そうすると、筋膜横筋と腹前腔と腹横筋の間に、基本的には平面のようなものが入り始めます。そしてその分析の多くは、実際には率直に行われています。そして、私たちがほとんどの解離を鈍く行う場合、とても簡単にできますし、正しい平面に入れば通常は無血管で、その時点ではほとんど出血せず、基本的には内臓と内臓嚢を押し下げてから横腹部を押そうとするような大きな動きですあなたから離れて。そして、上腹部と下腹部に到達するときに重要なポイントが2つあります。上腹部には注意すべきいくつかのランドマークがあります。一つは、ファルシフォーム靭帯に到達したときに、その部分をクロスオーバーとして反対側に移し、その位置の腹膜前平面を切り離し、ファルシフォーム靭帯を加えるという方法です。これが味方です。また、上腹部に入ると、横隔膜の線維と腹横筋の挿入が上腹部で指状に交差しているのがわかります。横隔膜の繊維を分けないようにし、腹壁に繊維を置くことが重要です。これはケースで示す通りです。さらに下腹部では、鼠径ヘルニア解離術と同様に内側へその靭帯の腹膜をメッシュで覆うように使います。ですから、深い腹膜前平面から腹横筋、腹前腔、内側へその靭帯へと移行します。これにより、レツィウスの空間、クーパー靭帯まで、尾側方向、そして頭側方向にまで進みます。この解離は横隔膜の中央腱まで上がって、非常に良いメッシュは頭と尾の重なり合いがあります。

第2章

地元の薬をお願いします。リドカインとエピネフリンを併用して。処置は10時50分に始まります。別の。わかりました、10番メリーをください。カット。10時51分の切開 こっち側に降りて。ボービーとアドソンをお願いします。はい、少しテンションをかけても大丈夫です。最終的にはもう一方の皮膚の端を取り除くので、特に重要な問題ではありません。よし、反対側に降りよう。さあ行こう。もう一度あの印のピンを見せてくれ。この欠陥の端をここで示してください。自分に気づかせるために。ボービー。ヘルニア嚢はそのすぐ下にあります。さあ、この下肢を開いてみよう。レイヒーの甲状腺クランプを貸してくれ。レイヒー・テナクルム、もしそれがなければ、ちょっと...この傷跡を掴む何かが欲しいだけなんだ。本当に必要ありません。このヘルニアについては、表面的にしっかり見てください。ここにほとんど麻袋のように見える場所が一つあります。あれはサックだと思います、曲がったメスです。思っていたよりも表面的でした。大丈夫です。あれはサックですか?そうです。袋は皮膚にしっかりとくっついていて、上まで上にまでくっついています。ビーン先生、縫合糸を開けてもらえますか?もう少ししたら3-0のモノクリルが欲しいです。袋の小さな穴を固定するだけです。3-0モノクリルをください。ありがとうございます。今はほとんどその上にいる。それが最初の標本だ。正中腹部の傷跡、不安定な傷跡と呼べばいい。モノクリルとデベーキーをください。まさにその通り、君に話を戻す。よし、ここで手足を開いて筋膜に入ろう。デベーキーを持って、これをいくつか取ってください。さあ、このフラップを持ち上げて、小さな穿孔器を見つけたら、君がそれを掴んで。そうですね。ここでは知られているものから未知のものまで進んでいるので、ヘルニアや腸はないことがわかっています。そしてヘルニアにこっそり近づくんだ。なので、そこに着いたら、これを分割して、少しずつ道を外していきましょう。そしてそれが楽になるのです。ダブルプロングのスキンフックを2つください。俺はメッツとデバキーを連れて、この袋の周りで作戦を見つけられるか探す。まさにそこそがそうだ。デベーキー。ヘルニア嚢をこちら側に広げて取り外し始めました。特定ができたら、ここから戻って筋膜の縁を整えます。思っていたほど固くはありませんでした。この正中線の傷跡を抜けたら。ここでヘルニア嚢が発達しているのが見えます。アリスクランプをいただけますか?あれが重い袋で幸いなことだ。引っ張って少しテンションをかけられます。あなたを傷つけたりしません。はい、中には薄くて紙っぽくてボロボロになるものもありますが、かなり良いです。もうすぐヘルニアまで来てる。でも、あそこで遊ぶ前にこの上端を外したいんだ。もしあそこに回り込みたいなら。完璧です。ほら、あそこに筋膜の縁が出てきている。だからもう少しやろう、デベイキー。私はそれを手に入れました。大丈夫です。アリスクランプ。それはヘルニアの上縁です。トラブルに巻き込まれないように、そこを押さえてくれ。また小さなヘルニアができています。小さいですが確かにあります。もう一度スキンフックをそこに差し込んでください。あそこにもう一匹の小さな子を片付けるよ。この小さな子も解剖してくれ。デベーキー、お願いだ。ここで少しボービーを取るよ。ヘルニアにマージンについて尋ねてみてください。カーブド・メッツ。大きなヘルニアです。ここにもう一つ1.5センチの小さなものがあります。ほら、あそこに筋膜の縁がある。だから、もう少しはっきりさせたいんだ。ここで別のトリックを見せてくれ。扁桃腺クランプをいただけますか?筋膜の中で後退するような状態になったら、扁桃腺を掴んでそのまま手を伸ばして取り出してください。新しいスポンジをお願いします、かなり美味しいです。はい、それ分かりますか?ああ、あれはその反対側の端だよ、ここだ。ただ引っ張って、まっすぐ上に。反対側も同じです。そして、もうヘルニアはとっくに過ぎ去っています。ここで何が血を流しているか見てみろ。そこ。もっと周回してもらえますか?よし、まだ何かが滲み出ている。ここに何か隠れている。そこにあるよ。じゃあ、湿った膝を一つ見せて。君と僕は立場を変えるんだ。私も同じことをここでやるつもりです。その上に湿らせるものを塗ってください。はい。あの15番の刃、お願いします。ここに素敵な手錠を置いておくよ。それからアドソンとカーブしたメッツをください。全体を私に傾けてくれ。へそを動かすまでは、それが本当に有効かどうかはわかりません。このヘルニアで全部広がっているかもしれません。だから今はヘルニア側に戻ってしまいました。よし、もう一度スキンフックをここに替えよう。あれは普通の筋膜だから、傷だらけの部分から解放しないといけないんだ。そこで止まって、ここに飛行機が見えるか見てみるよ。まさにあそこに見える。腹部壁とヘルニアの周辺全体が切り離されています。彼のへそは非常に疑わしいと思います。なぜなら、全体的に、もしかしたら、もう少し詳しく見てみたいからです。アドソンですが、ヘルニアにかなり広がっています。別のアドソンを呼んで、ああやって持ち上げて。まだ茎が残っている。はい、タクラ博士が自分の仕事を終えたら、いつでも見直せる。もし疑問があれば、スパイマシンも使える。ここにフラップをかける湿ったスポンジを用意しよう。ケンダル、もう一つスポンジを持ってきて、その上に敷いて、灌漑をして、この物が乾燥しないようにしてくれ。つまり、大きなヘルニア、へそ、そしてここに小さなヘルニアがもう一つあって、まるで小さなヘルニアがあそこに伸びているように感じます。それでは、非常に有能なタクラ博士に任せます。

第3章

さて、皆さんはこの皮下を解剖して、これがヘルニアサックです。欠損の端をこちら側とあちら側で触ることができます。この件で筋後部の成分分離を選んだ理由は、カルボネルのルールによれば、成分分離を避けるためには、ヘルニアサック、すなわちヘルニア欠損、つまり直径が筋後部空間の2倍未満でなければならないからです。このヘルニア欠損は約9.5センチで、左右の後筋の隙間はおそらく8センチくらいだったと思います。だから、どこか曖昧な感じです。だからこそ、筋後方だけをやるのか、片側の成分分離をするのか、あるいは両側にするのか分からなかったのです。ここで腹部に入り込むことが最初のステップです。癒着をすべて溶かし、両側の後筋空間を解剖してみてください。だから、まさに私たちがやろうとしていることです。ここに入ってみるよ。私は通常、腸が入っているかもしれないので、入りたくない腹部の処方部分に入るようにしています。これは腹膜前脂肪です。癒着を完全に溶除することが重要な理由は、腹壁の構成要素をよりよく動かすのに役立つからです。おそらく腹膜が厚いのです。今は腹腔の中にいます。だからこそ、こうして拡張しましょう。はい、そこに癒着が見えます。この患者は以前に開腹手術を数回受けています。そのうちの一つは絞扼した内ヘルニアの治療でした。彼は胃バイパス手術の既往があり、その後絞殺性内ヘルニアを患いました。そのため、それはオープンに行われました。腸切除術を受け、腹腔切開が必要になり、その後ヘルニアも発症しました。以前にヘルニアの修復をメッシュで受けていました。慎重に腹部から入ろうとしています。ここには腹壁の内側の癒着が少しあります。俺はボービーをもらう。ただこの癒着を取り除くところです。飛行機を突き止めろ。デベーキーをもらえますか?さて、中を覗くと、袋が見えて、腸のループがそこに引っかかっているのが見えます。また、生物学的なメッシュの残骸もあります。俺はボービーをもらう。さて、これは全部無料です。切り開いているのはヘルニア嚢と、以前に設置された生物学的メッシュです。バイオロジックメッシュは溶けないのですか?通常はそうなりますが、残る瘢痕組織のようなものがあります。ああ、そうなんだ。見てみよう、今度は筋肉の端まで開けなければならない。こちらは側直筋です。こちらは直直筋です。これは欠陥の下端です。だから開けなきゃいけない。腹膜前面が弓状線の下の片側からもう片側へクロスオーバーするような動きをさせる必要があります。そして最終的にはレツィウスの宇宙にたどり着くはずです。それは良いことです。これが欠陥の下端のようなところです。だから、それでいい。あれは撤去すべきだと思う。俺はボービーをもらう。つまり、嚢には多くの網膜癒着があります。だから、それらを外してくれ。大きな船が見えるので、慎重に行動します。私はできるだけサックを保存するようにしています。なぜなら、後方の鞘が足りない場合、メッシュのカバーが助けになることがあるからです。ここには後部鞘が十分に残りそうですが、それでも多少の嚢を残すのは良いことです。つまり、これらの成分分離の大きな部分は接着の溶解です。癒着の溶解にそれほど時間がかからなければ、手術自体も通常それほど時間はかかりません。今では癒着のほとんどを取り除いたようです。メッツをください。例えば、腸閉塞で再診された患者さんは、その原因を知ることが重要です。それは本当にヘルニアなのか、それとも腹腔内の癒着なのか?これは彼のJJのようなもので、インターループの接着がいくつかあります。これらの癒着を取り除く際には、常にトラクションやトラクションのカウンターを行って、どこが最も張力があるかを知ることが重要です。ここが切る場所です。だからここにあるように見える。それがJJで、少し開いている状態です。JJは通常、時間とともに拡張します。ちょっとボービーを取ってきて。そちらの方が勢いが大きいです。ここに転がる部分があります。だから、撮影は進んでいます。こういうふうです。ループ間接着が多いです。これ持ってて。実はここはレトロ・ルーのスペース、ピーターソンズのスペースなので、閉鎖されてしまい、再開したくありません。この吻合に入ります。だからJJに違いない。よし、これ持ってて、私の考えを言うよ。これがルーの義肢で、こちら、こちら、そしてその前に小腸切除術を行いました。だから、それがその場所だと思います。これは血圧の四肢が吻合部に入り、さらに進み続けてこちら、これがJJで、これが共通チャネルです。ここにあるよ。よし、あと少しだけ接着を外すだけだ。少なくとも解剖学的特徴はわかっています。それと、セプラフィルムも手に入れてくれない?もし4枚のシーツを手に入れられたらいいかもね。セプラフィルムを4枚。セプラフィルムを4枚、わかった。はい。共通の通路でさらに癒着を切っている。これが終わればこの部分も終わらせられるといいな。癒着の溶解は、最も簡単なのは牽引、逆牽引、鋭い解剖を右面で行うことです。比較的無血管的であるべきです。それは末端回腸に入り、盲点嚢です。そのループはここに引っかかってしまったんだと思う。ボービーを呼べ。だから、癒着は全部取り除いたと思う。今から網質を敷くだけだ。

第4章

よし、それでは後筋解離を始める。では、まず自分の側から始めます。こちらが反対側の直筋の端です。そしてこちらが私の側の直筋の端です。つまり、ヘルニア欠損です。そしてこちらがファルシフォームです。では、ヘルニア嚢を少しだけ保存しようと思います。だから、ここに入ってみようと思います。ボービーをもらうよ。ヘルニアサックと後直筋鞘の間に入り、必要な時のためにそれらをつなげておきます。わかった、外せるよ。外す?はい。よし、直筋を探してみる。そこに陣痛が見えます。だから、後直筋鞘を開くために端から少しだけ残して、そこに直筋があるか確認します。このヘルニア嚢を使って、この部分から切り離してみてください。よし、写真を撮るよ。これが後直筋鞘です。これは直筋です。ピーナッツを一つください。ピーナッツのパックをもらえますか?つまり、eTEPをやるときはこの中間にいるのですか?そうです。狭い空間です。そうだね?だから簡単じゃないんだ。直筋を押してみます。そして吐き出す。少しだけ頑張り続けるつもりです。あれが直直筋だ。アリスをもらえますか?ケンドール、こっち側を引っ張ってるだけだよ、もしボービーを取って...切開部全体に沿って後鞘を開けています。ここで腹膜前平面を取れると思う。PDSかProleneを手に入れましょうか?はい、つまり2-0のV-Locと0の吸収性V-Locが必要になります。大丈夫です。これがヘルニア嚢です。邪魔になるので処分しました。保存できなかったのですが、それは大丈夫だと思います。両国間のTARを行えば大丈夫だと思います。だから、このまま続けてみます。もしボービーを使いたいなら...後部鞘をずっと開けているだけです。上部と下部に差し掛かったらお見せします。でもこの上部はファルシフォーム靭帯に差し掛かっています。ここで向こう側へのクロスオーバーを行う必要があります。もう少し北に進んで、後ろ鞘がほとんど残らなくなるまで進みます。これがファルシフォームです。腹膜前平面で横向きに横向きに移動します。わかった、そのピーナッツをもらうよ。ここは腹膜前側です。ここが腹横筋なので、ちょっと...肛門直筋を切除してください。はい、これが腹横筋です。後直筋鞘です。アリスをもう一杯ください。だから今度は、切開部の周囲から直筋から後屈筋の鞘をすべて切り離す必要があります。切開部全体に沿って、解離の外側端は神経血管束であるべきです。なぜなら、そこに半月骨があるからです。損傷したくないからです。ここに閉じ込められています。ここがポートサイトかどうかはわかりません。では、神経血管束についてです。私はただ少し直筋を掃き払って動かしているだけで、ここが束になっているのがわかります。保存しようと努めてください。つまり、こちら側や下側でも同じことが、腹膜前腔の反対側に渡らなければなりません。だから私たちも同じことをします。ここが腹膜です。俺はボビーを連れて行く。それは私たちが序盤で分析した平面の一部のようなものです。上腹部には少し気をつけないといけない。陸軍・海軍の関係があるのですか?じゃあ、こうしよう。これがレツィウスの領域に入ります。あれが直直筋です。ただ優しく押しのけているだけだ。ピーナッツをもらえますか?なかなかいいね。ちょっとボービーを使います。それは神経筋の束だと思います。じゃあ、ここならいいかも。ここには束ね。大丈夫です。それは置いておこう。大丈夫です。はい、準備はいいですか?だから今、TAを分担し始める必要があります。俺はボービーをもらう。はい、これはTAで、基本的に神経血管束の内側に位置する必要があります。だから、ここ、ここ、これらから離れて、半月線はちょうどここにあるから。大丈夫です。それから、後鞘の切り口を少し中央線にカーブさせます。こんな感じで。今は中央線に向かってカーブしています。はい。まるでロボットみたいな感じだ。ただ、ちょっと印をつけてるだけだよ。指を後ろに置いて、神経血管束の内側に少し引っ張ってみます。分割する場所を印としておきます。大丈夫です。よし、直角をもらえる?では、上から順に始めましょう。こういうことなら、もし俺からボービーを取り上げたいなら。これが私たちが分けている腹横筋です。上腹部は横腹が非常に明確に形成されているため、上から下に行う方が常に簡単です。だから正しい次元に乗れるのです。これが横筋膜です。大丈夫です。上部では横隔膜の扱いに注意が必要です。ここに横隔膜の繊維が付着しているので、後でお見せしますが、私が押しのけているのは横隔膜の繊維です。はい、私が対応します。出て行っていいですよ。これ以上ヘルニアを悪化させないように。良い一日を。よし、戻ろう。これらの線維が横隔膜線維です。ですから、解剖の床に筋繊維が残るのは避けたいです。いつも天井に置く必要があります。どんなヘルニアでしたか?なるほど、横隔膜ヘルニアです。正しい角度を取るよ。ここに指が見えますよ。基本的には弓状の線まで下り続けます。もう一枚ラップパッドをもらえますか?わかった、コーチャーをもらうよ。下腹部には腹膜があるので、ピーナッツをもらえますか?ここで腹膜前平面に入ろうとしたら、後鞘に穴を開けてしまいました。だから後で直さなきゃいけない。それからスナップをもらえますか?ボービーを呼べ。では、ここが弧状の線です。見える?あのアーチ。だからそこに行く必要がある。ここで、それをつなげてください。ピーナッツを一粒取って。もう少し引き上げてくれる?大丈夫です。ちょっと待って。鼠径部あたりの方です。よし、穴を開けたのは俺たちだから、ちょっとその話は置いておこう。ここに戻って飛行機を探そう。それについては安心してください。メッツをください。腹膜前面に入ろうとしているのですが、会陰が非常に薄いので、横筋膜を取れるか試してみたいです。大丈夫です。今は腹膜前面で鈍い動きをして、腹横筋を押しのけています。メスにします。なるほど、あそこは良い飛行機だ。とりあえず底面で作ってみます。解剖の後ろに洞窟を作ろうとしているだけで、腹膜はここが非常に薄いです。繰り返しますが、これが分割線です。指を後ろに置いて、腹膜は私の側にあります。そしてケンドール側の横腹筋。ボービーを取れ。できるだけ腹膜を自分の方に掃き出そうとしているだけです。あの二つ目の穴、ここにある。よし、そのアーミーネイビーをもらえるか?リッチとか持ってるの?ここ、人差し指で腹横筋を押しのけているのが見えます。それは私の左手にある後腹膜です。これがコード構造です。じゃあ、手を触ってみて。だから、感じ取ってみれば、あれがASISのことだ。そこにあるよ。ASISだ。そう、それが後腹膜です。なので、私は過去に戻ってこれをやってみます。ここはエネルギーに少し気をつけてください。大腸は左手の下のようなところです。だからエネルギーを減らし、鈍い解剖を多く使いたいのです。あの前横断の次元に入り始めたところです。そのため腹膜に厚みを少し増やすための物質を増やしています。私がTAを遠ざけているのがわかるでしょう。横腹筋を押しているだけで、ほとんど鈍く。この裏に洞窟を作ろうとしてるだけだ。ピーナッツを一粒取って。ケリー、いや、直角の方を取るよ。それと、青いタオルを中に入れてもらえますか?だから私は通常、ここに青いタオルを敷いて、内臓、つまり大腸を保護し、Bovieを使うときに後ろに置くようにしています。これはこの手術を発明したユーリ・ノヴィツキー博士のおかげです。リッチを入れよう。これはTAを上に押し上げ、腹横筋と腹膜横筋が私の方に向かっています。ごめん、洞窟だからって知ってるけど...それを取り戻そうとしています。わかった、ボビーを使おう。今、TAの分断が終わったところです。これを持って。そして、私たちがいつも話すあのランドマークを忘れないでください。ここが肋骨の部分です。ここが肋縁部ですよね?常に脂肪パッドがあり、これはTAと横隔膜の繊維の間に黄色いものがあります。良いランドマークです。必要なら横隔膜の中央腱まで持っていけます。だから繰り返しますが、これはTAで、ただ押しのけているだけです。ほら、ケンドール、これらは全部ダイアフラムだ。見えるかわかりませんが、これは横隔膜です。大丈夫です。そしてこれは悪役です。それが二人の間の黄色い脂肪だ。吸引装置とヤンカウアーのチップをつけてもらえますか?これらはすべてダイアフラムの繊維です。デベーキーを頼む。ブザーを鳴らしてくれ。その解離は必要なら大腰筋に戻るはずですが、実際には大腰筋は必要ありませんが、ここでは骨のランドマークをすぐに感じることができます。ボービー。これは横筋なので、腹膜前平面に移行します。もっと簡単にして、横筋膜筋膜、腹膜前面、そしてそちらに移行します。下腹部では横筋は必要ありません。そうすることで、それを押しのけやすくなります。ここを見て、患者の背中まで。わかった、じゃあ触ってみて、ケンダル。実はここが彼の12本目の肋骨です。12肋骨の先端だ。そうだ、そしてASISもここにいる。つまり、文字通り彼の背中にいるんだ。これは腹横筋です。したがって、腹部横筋の放出を批判的に見る良い方法は、ここにある腹横筋の裸の繊維を見ることです。大丈夫です。これはTA筋肉の切断面です。これが神経血管束です。私たちはそれらを保存します。これは半月線です。ご覧の通り、これはすべて腹膜前脂肪です。そして、前腹膜、腹膜、後鞘の内側化がどれほど深刻かがわかります。こちらが分割された後方シートで、こちらはすべて腹膜です。ですから、私たちはこの状況をここまでメディア化して説明できるのです。では、今度は相手側についてもまったく同じことをします。しかし、まずはこの穴を塞ぎましょう。なので3-0のVicrylsが必要になりそうです。ここに穴は見当たらないな。だから、見えるものを閉じるだけだ。それから3-0 V-Locも持っていこうかな。もちろん。9インチ。3-0 V-Locもお願いします。3-0 V-LOCは?はい、ありがとうございます。では、ロボットと比べてどう思いますか?どちらが簡単ですか?でも、私にはロボットの方がずっと楽です。はい。みんなにとって楽だと思う。その方が楽だと思わない?確かに楽です。少しはよく見えると思います。ここでも、ご覧の通り、ほとんどの解剖は盲目的で鈍い解剖のようなものです。そして、その露出は簡単ではありません。でも、開いているのを見るのはクールです。はい、同じことです。特に変わったことはなかった。習得するのにどれくらいかかりましたか?レジデンシーやトレーニングでいくつかはしましたが、フェローシップでは何もしませんでしたが、レジデンシーの後に私はレジェンシーのオープンでしか行いませんでした。さらにアメリカヘルニア協会ではロボット部品分離の講座があります。ただし、まずオープンのやり方を知っている必要があります。実務を始めたのは2015年頃のことで、そのコースの一つに参加しました。腹膜と後鞘のこれらの穴をしっかり閉じることは非常に重要で、腸が後鞘と前閉鎖の間に腸が詰まる頭頂内ヘルニアを引き起こす可能性があります。これをあげるよ。何かあるのか?はい、これです。もしよければ、もう一つヴィクリルをもらいます。よし、3-0 V-Locをもらえるか?では、なぜロボットでこれを行ってからビーン医師に皮膚切除をしてもらえなかったのでしょうか?2段階で行うことができます。しかし、患者は一段階を望みました。1。実はもう一人、2段階で来る患者さんがいます。だからまずヘルニアをやります。ロボット的に?はい。そしてドクター・ビーンは...しかし、少なくとも3〜6ヶ月は待たなければなりません。穴は全部塞がれたと思う。この吸収性のある棘のある縫合糸は、ロックしてまた戻すようにしています。なぜなら、この小さな穴がほどける可能性があるからです。あのヴィクリル返してもらえる?もしこれが何かの意味があるなら、強化するのもいいかもしれません。よし、じゃあ今度は反対側でまったく同じことをやる。

第5章

まるでデジャヴのようだ。俺はボービーを取る。ピーナッツを一つもらえますか?わかった、コーッチャーをもらうよ。もう一度言って下さい。コーチャー。ここにいる。これを切り取ろう。そして同じことを、まずは側面の袋を取り除くことです。これ、送ってみたい?いいえ。ゴミだ。ここに直筋が見えます。後部鞘が開いた状態です。ピーナッツとアリスを2つください。デベイキーを呼んでもらえますか?ここがダイアフラムです。TAです、あの...そして脂肪パッド。そしてこれが脂肪パッドです。はい、これは腹壁に留まります。ここで、こう曲げてみます。つまり、これらはすべて腹壁、横隔膜、脂肪パッドに残ります。ここで見れば、片方の一方でほぼ実現できるかもしれません。だから、もう一方を解放する必要はないかもしれない。では、ここでどうなるか見てみましょう。残りを少しずつ開けてみる感じです。右側の左側から始めるかどうかは問題ですか?いいえ。ピーナッツを買って、実はここにあるよ。だから、繰り返しますが、直直筋を押しのけて、押しのけてください。つまり、右指はあなたの側の後筋領域にあり、左指は正中線です。大丈夫です。だから、正中線に腹膜前側、両側に後筋を伸ばす必要があります。ここが中央線で、持ち上げます。再び、両側に指を一本ずつ置きます。できるだけ白線の下に腹膜前を置くようにしてください。通常、下正中線ではあまり離脱がなく、腹直筋は臍の下の正中線で結合しています。新鮮なピーナッツをお願いします。あなたの側の上腹部はここにあります。ほら、あなたの上腹部血管です。だから、それらは常に直筋に付けておくべきです。直筋に固定しろ。みんな、ちょっとTバーグをやってくれない?よし、それでいい。大丈夫です。さてケンドール、ここに手を置くとクーパーの靭帯を感じるだろう。あれは、何ですか。クーパーの靭帯、骨だ。それが直直筋です。直筋ですよね?ここで鼠径ヘルニアの曝露を行います。そうすればメッシュはここまで届くのです。大丈夫です。そしてそれを膀胱の下に掃き出すだけです。だからこれを持ってて。ピーナッツをいただけますか?ありがとうございます。ただ上腹部を押しのけているだけです。これ持ってみて、こっち見て?ただ同じことをしているだけです。ここにクーパーの靭帯が見えますよ。実際に見える。あの白いものが見えるか?少し深いのはわかってる。ですので、横腹部解放術も行う必要があるかどうかを評価しなければなりません。どれくらいの緊張感があるかを評価しているだけです。まずはもう少し長く話しましょう。そのピーナッツを持ってるよ。そこから始めましょう。よし、上に行こう。

第6章

さて、今から後鞘と前鞘の張力を評価しなければなりません。ここが俺たちのエッジだ。だから、実はかなり良い作品です。これをやったら、コーチャーをもらえますか?緊張感を評価するのはいつも主観的なものです。どれだけ緊張を引いているかなどです。ロボットではそれがとても難しいですが、ある程度は測ることができます。緊張が強すぎず、そんなに悪くはない。そしてこれが一番中間の部分なので、かなり良いです。あまり緊張しすぎないように。そして下の部分。あまり緊張しすぎないように。つまり、こちら側でTARをする必要はないということです。後ろに十分なメッシュの重なりがあり、張力なしで閉じるので、両側で横腹部解放術を行う必要はありません。それに欠陥は9.5センチもあるんだ。ですので、通常は両側性は必要ありません。それは良いことです。それが私たちに有利に働いています。

第7章

だから、これをやってみて。ですので、もし予備カウントをしたいなら、腹膜を閉じ始めます。この出血の多さを見てみましょう。点呼、腹膜の閉鎖準備をしています。大丈夫です。ああ、確実に血が出ている。温かい灌漑もできる?大丈夫です。よし、じゃあ灌漑して様子を見よう。それに、あなたたちもセプラフィルム持ってるの?はい、あります。4枚のシーツがあります。完ぺきですね。変だよね?温かい灌漑。さあ、どうぞ。もう一つの吸引器もお願いします。ドライラップを取るよ。よし、もっと灌漑できる?カウントする前にもっと灌漑をもらえますか?もし可能なら、セクションの音量も上げられますか?これを持っていって、ボービーを手に入れて。ありがとうございます。もっと灌漑を。もう少し生理食塩水をください。吸引をもらうよ。私の側で少し灌漑してください。スポンジをもらえますか?それとも腹腔鏡手術?3-0のVicrylを手に入れてもらえますか?こっちだ。それをボービーで分けられますか?わかった、それでいいよ。デベーキーは?後部鞘を閉じ始める前に止血を探しているだけです。わかった、針を返すよ。では、血のついた部分を探して、ドライラップ手術を取る?じゃあ、戻ろう。吸引してもらえる?スポンジに吸引をつけて。これが袋で、これが残った胃だ。ルーの手足で。メスをください。メスを選びます。それは小腸吻合部に入ります。BPの四肢に戻る。ここに余分な接着があります。余分な癒着がいくつかあります。ボービーを呼んでくれ。閉店の準備を始めるって言ってたよ。はい、こちら側の部品分離はほぼ同じですが、こちら側はテンションがそれほど悪くありません。はい、かなり良いです。ただ、癒着が少しあっただけです。メッシュも入れるの?そうだそうだ。そう、だからあと1時間くらい。見て見ておくよ。たぶんあと1時間くらいだと思う。大丈夫です。これを持って。これは腸系膜閉鎖です。だから多分、そのままにしておくつもりです。出血がないか確認してください。さて、繰り返しますが、こちらはTIです。ただ、すべてが止血性であることを確認しているだけです。ここは永久的な縫合糸のようなので、おそらく腸系膜欠損を閉じているので、外さないと思います。よし、これで大丈夫だな。網膜を塗って。よし、セプラフィルムを手に入れられるか?

第8章

その素材は何だった?それはどういう意味ですか。セプラフィルムだ。コラーゲンでできている。つまり、癒着を防ぐだけです。万が一、何か理由でここに戻ることになったらと思って。フィールドでの最後のシートだ。ありがとうございます。さてと、これでいい。ちょっとボービーをもらえますか?最後の部分です。

第9章

わかった、わかった。では2-0 V-Locを取ろう。2-0 V-Loc。ですので、上部の腹膜前空間、つまり正中線の空間を解放します。わかった、それにするよ。もっと2-0の試合を取ってくれないか?2-0?はい、Vロックです。除去されたヘルニア嚢の中にはありますか?いいえ。それ、やめてくれない?もう一つもらうよ。まずは下から始めましょう。今は後鞘を閉じるだけです。実はそれを外してもいいですよ。さて、30×30のバードのソフトメッシュを持ってきてくれる?そしてティッシールも解凍できます。もう一回2-0を取れ。アーミー・ネイビーの資格をもらえますか?はいありがとうございます。チェルシーとカウントをするだけだ。それと、ボービーをもらえますか?では、このセクションを締めくくるためにこうします。この側のどこかに穴があるかもしれない。よし、もう一度2-0で勝ちます。よし、2-0、もう少し大きめの針で。これだけ閉じ続けて。ただ、ここを閉め続けてほしいって言いたいだけだ。メッシュを貼るときは手袋も交換する必要があります。大丈夫です。大丈夫です。よし、灌漑を用意できるか?いいえ、大丈夫です。さて、続けて簡単なカウントを続けます。あの青いタオルを渡したんだ、中に入れてた青いタオルを渡したんだ。思い出せません。あの時は気づかなかったと思うけど...排便の時は見なかった。彼らに確認して確認してもらえますか?カウントが終わったら教えてくれる?よし、君と場所を交代しないといけないな。つまり、これはTARや横腹部解放の批判的な視点を示すようなものです。これが腹横筋です。裸の繊維。ここが切り口です。神経血管束が見えます。私たちはそれらをここ、ここで保存しました。それが半月線(linea semilunaris)です。これが内臓嚢です。全部閉まってる。ここからずっと奥まで続くのがわかるよ。確かにこれは全部...青いタオルがあるか確認したいのですが、こちらにあります...よし、いいね。ありがとうございます。じゃあ、まず定規をもらえる?はい。

第10章

では、この後筋空間を測定する必要があります。どれくらいの大きさのメッシュを設置できるか考えてみよう。では、まず長さから始めましょう。切るの?実は、切る必要はないと思います。ああ、そうなんだ。つまり30人です。つまり、長さは30、こちらは15です。そしてこちらは約15人、つまり30人です。じゃあ、その30×30メッシュで手袋を交換してもいい?はい。青いタオルは持ってる?はい。よし、メッシュをもらおう。では、完全な構成として説明します。ちょっと横に押し込んでみます。じゃあティッシールを手に入れて、CO2スプレーヤーも必要だ。そうですね。彼らはそれがどこかにあるのを見ている。ここまでずっと上まであるんだ。クーパーがほぼそこにいる。そしてこっち側は...少し折りたたまれている。ちょっとハサミをもらえる?そう、そうだね、そうしたらあの大きなリッチが必要になる。はい、赤いものは空気に開いたままです。じゃあ、もう片方を取って。はい、はい。

第11章

ちょっとボービーをもらえますか?はい。だから、もう少し明確に定義してみました。わかった、0Vロックをもらうよ。前鞘を閉じます。少し緊張が強すぎる。わかった、もう一枚もらうよ。トーニングトレーニングが多すぎます。もう一つ?はい。戻るつもりだ。わかった、これを持っていけ、もう一つ取るよ。これを別に閉じるべきだ。もう一度。おそらく筋膜のこの小さな穴は閉じたほうがいいでしょう。開いているときに緊張感は感じますが、縫合は壊れてしまい、そこまで機械的ではありません。ごめん、あまりオープンはやらないから...あの0人をもう一人必要だな。それから0エシボンドも手に入れてくれない?ゼロ。それから、もしドクター・ビーンに10分くらいで準備が整うって伝えられたらいいんだけど。大丈夫です。この有刺縫合は閉じるのが効率的ですが、ほどけないように鍵をかけて戻す必要があります。これは180日間吸収可能です。つまり、開腹手術の閉鎖に似たPDSのようなものです。それはエシボンドにするよ。それと、もしドクター・ビーンが戻りたいなら、私たちが準備できていると伝えてくれ。灌漑を少ししてもらえますか?大丈夫です。ですので、かなり良い見た目で、これが終わりです。もっと書きたいかどうかはわからないけど...よし、よくやった。彼はおそらくこれをやるだろう...

第12章

症例からご覧いただけるように、私があまり予想していなかったことの一つは、患者に追加の癒着があったことです。ただし、開腹手術の場合、癒着が多いことが多いと思われます。だから私たちはできる限り、インターループの癒着も含めて、すべての癒着を取り除くよう最善を尽くしています。なぜなら、これらの患者が何らかの腸閉塞を発症すると、また手術を受けに戻るのが難しくなるからです。特に、腹腔鏡手術でもロボット手術でも、腹壁全体を覆うメッシュを通らなければなりません。だからできるだけ癒着を取り除くのが楽です。そして事件全体はとてもうまくいきました。たしか、形成外科医が最初の解剖を全部やってくれた後、無事に腹部に入れたんです。話し合った通り、筋後解離を行いました。手術前に決められなかったポイントの一つは、片側性の成分分離か両側性の分離が必要かという点でした。左側を解放した後、右側の後筋空間を解剖して、緊張の量を測ってみましたが、あまり緊張はありませんでした。そのため、右側の部品分離は行わないことにしました。患者さんにとっては両側を解放したくないので、その方が良いのです。張力がかかっていなければ、欠陥の両側に5センチのメッシュ重なりが十分にあります。両側を徹底的に分析する必要はありません。手術前に決めていたのは、手術中にどちらにするか決めたことです。もう一つ重要なことは、こうした手術の解剖学を知らないと非常に複雑で危険なことがあるということです。なぜなら、時には自分がどこにいるのか分からない時は、立ち止まって戻って自分の位置を見直し、基本的に方向転換を試みる必要があるからです。そして、この事件の際に私がそうしたことがあるのに、解剖学をよく知っていることに気づくでしょう。この手順は何度もやってきましたが、立ち止まって自分を見せ、アシスタントに自分の位置を示し、もう少しチェック&バランスを取ることが大切です。なぜなら、これは長いケースだからです。だからこそ、自分の位置をしっかりと把握し直す必要があります。なぜなら、この作業は筋肉の平面の間で行われているからです。なぜなら、この作業は筋肉の平面の間で行われているからです。だから、私たちが慣れ親しんでいるような、あまり自然な解剖学的構造ではありません。また、これらに関しては多くのコースがあります。これらの処置を考えるなら、解剖学をよく理解している必要があります。解剖学や手術の技術に慣れるコースを受講しなければなりません。非常に似た方法で行われており、低侵襲でも開放でも、器具が異なるだけです。ですから、異なるテクニックに合った楽器の使い方を自分で鍛える必要があります。最後に一つだけお話ししたいのは、多くの患者さんが手術前に他の医療問題を抱えているということです。ですから、最適化されていない人のために大きな手術を無理にやるのは避けたいです。そうすると結果に影響が出てしまいます。例えば、大きなヘルニアで来院し、太り気味で糖尿病で喫煙者で、最初から手術をしたくないとしましょう。基本的に最適化したいのです。禁煙してほしいし、糖尿病をコントロールし、できる限りA1Cをコントロールしてほしいのです。もし太っているなら、再発リスクを減らすために、BMIを一定の数値以下に抑えることが重要です。ですから、手術について考えるべき重要なポイントです。この手術を成功させるための重要なポイントは、解剖学をしっかり理解し、この手術をうまく行う訓練をすることです。なぜなら、これは非常に大きな手術だからです。 腹壁全体を再構築することになり、最初からうまくできなければ、患者さんにはその後の選択肢がほとんどなくなります。医療的に患者をできるだけ最適化しましょう。そして、画像検査やCTスキャンについては寛容に取り組み、事前に手術計画を立てておくことで、自分が何に巻き込まれるのか正確に把握しておくことも大切です。