Réparation d’une hernie incisionnelle ouverte avec maille et séparation unilatérale des composants postérieurs avec excision d’une cicatrice instable

CHAPITRE 1

Je m’appelle Hany Takla. Je suis chirurgien général et bariatrique ici à l’hôpital Mass General Brigham Wentworth-Douglas à Dover, dans le New Hampshire. Je suis chirurgien généraliste et bariatrique. Je fais beaucoup de réparations de hernies complexes et de reconstruction de la paroi abdominale en plus de la chirurgie bariatrique et de la chirurgie de l’intestin antérieur. Le cas que nous avons aujourd’hui est donc en fait un cas très intéressant. Il s’agit donc d’un homme de 51 ans qui a subi un pontage gastrique il y a de nombreuses années et qui a développé des problèmes à cause de cela. Tout cela a été fait dans un hôpital extérieur, mais il avait une hernie interne qui a été étranglée, alors il a dû subir une laparotomie pour cela. Il a donc eu une grande incision médiane et ils ont dû réséquer la partie de son intestin grêle et faire une anastomose. Tout cela a été fait ailleurs. Et il s’est remis de tout cela et a ensuite développé une hernie à travers son incision médiane qui a été réparée auparavant avec un treillis biologique. Il a donc développé une sorte de récidive. Je l’ai vu il y a environ quatre ou cinq mois et nous en avons parlé un peu. Il avait aussi à cause de sa perte de poids, il avait un peu d’excès de peau et la cicatrice sur la ligne médiane était une cicatrice blanche. Je l’ai donc fait parler au Dr Bean, notre chirurgien plasticien. Nous avons donc décidé d’aborder cela de deux manières. L’une consiste à exciser la cicatrice médiane ou la cicatrice blanche et une partie de l’excès de peau et à réparer la hernie. La plupart du temps, je fais ces réparations dans un fascia peu invasif, généralement de manière robotique. Mais pour ce patient, nous avons choisi une approche ouverte parce que nous allions faire la révision de la cicatrice et exciser l’excès de peau, il était donc logique d’utiliser la même incision et de le faire. Maintenant, une chose importante à souligner pour ces hernies complexes. La séparation des composants postérieurs a été décrite pour la première fois par Yuri Novitsky en 2012, et je pense que cette technique est très, très importante dans l’arsenal pour les chirurgiens qui font des réparations de hernie complexes parce qu’elle vous permet de fermer de gros défauts sans tension et d’être capable de fixer le maillage dans l’espace rétromusculaire, qui est un espace vasculaire. Cela permet donc une meilleure intégration du maillage, etc. Donc, pour ce patient, généralement pour tous ces patients atteints de hernie ventrale, en particulier les plus complexes, ils subissent toujours une tomodensitométrie préopératoire pour évaluer et mesurer, vous savez, la taille du défaut et essentiellement ce que nous allons traiter anatomiquement. Donc, quand j’ai vu son scanner pour la première fois et généralement nous avons mesuré la taille du défaut et c’était environ neuf centimètres et demi. Donc, d’un point de vue logistique, généralement des défauts ou des défauts de hernie que vous savez être supérieurs à cinq à sept centimètres, la plupart du temps, vous ne pouvez pas, vous savez, les fermer principalement, jusqu’à cinq centimètres, vous pourriez potentiellement les fermer principalement, mais quand cela commence à dépasser cinq centimètres, alors vous devriez commencer à penser à utiliser la séparation des composants postérieurs ou en fait des réparations rétromusculaires d’abord. Et puis, une fois que la taille du défaut dépasse 10 ou 12 centimètres, c’est à ce moment-là que vous envisagez de procéder à une séparation unilatérale ou unilatérale des composants. Lorsqu’il est supérieur à 12 centimètres, vous aurez probablement besoin d’une séparation bilatérale des composants. Une chose importante également lorsque vous examinez ces tomodensitogrammes, c’est d’essayer de prédire si vous aurez besoin ou non d’une séparation des composants. Et une bonne règle, il y a une règle appelée la règle de Carbonell selon laquelle si vous mesurez la taille du défaut et que la taille du défaut est égale ou supérieure à deux fois la taille de l’espace rétromusculaire d’un côté, alors très probablement, vous aurez besoin d’une séparation des composants. Maintenant, ce patient avait ce défaut de taille de 9,5 centimètres et chaque côté de son muscle droit était d’environ huit centimètres. Il est donc en quelque sorte à un point où vous pensez qu’il aura probablement besoin d’une séparation des composants. C’est pourquoi il est important de planifier l’opération. Donc, quand j’ai parlé au patient, vous savez, j’ai réalisé après avoir regardé la tomodensitométrie qu’il allait avoir besoin d’au moins un côté du muscle transverse de l’abdomen relâché au moins d’un côté, sinon des deux, simplement parce que la taille de son défaut est de neuf centimètres et demi et que chacun de ses muscles droits est peut-être de huit ou moins. La taille du défaut est donc grande et nous voulons vraiment éviter les tensions autant que possible. La première étape de cette séparation consiste donc à effectuer une lyse complète des adhérences. Vous devez donc essentiellement éliminer toutes les adhérences ou le tissu cicatriciel de la chirurgie précédente. La raison pour laquelle c’est important est que si l’intestin grêle ou le gros intestin est collé au périnée de chaque côté de la cavité abdominale, cela réduira en fait la capacité du péritoine ou des composants postérieurs à glisser. Donc, habituellement, la première étape consiste à entrer en toute sécurité dans l’abdomen, qu’il soit, vous savez, peu invasif ou ouvert. La deuxième étape consiste à éliminer toutes les adhérences que vous pourriez voir ou que vous pourriez éliminer en toute sécurité, qu’elles soient ouvertes ou peu invasives. C’est la deuxième étape. Maintenant, étape numéro trois, une fois que tout est fait et que vous vous assurez en quelque sorte que vous savez, que l’intestin a l’air bien et qu’il n’y a pas de saignement d’aucune sorte, alors vous commencez à disséquer l’espace rétromusculaire de chaque côté. Donc, la façon de le faire est que vous devriez ouvrir la gaine postérieure à quelques millimètres de la ligne médiane parce que vous voulez vous donner au moins cinq ou six millimètres de linea alba pour fermer sur la ligne médiane. Et puis l’astuce consiste à essayer d’ouvrir la gaine postérieure et cela va du nord au sud, donc céphalade et caudade, jusqu’à ce que vous ouvriez toute la gaine postérieure du droit, puis vous commencez la dissection rétromusculaire. Ainsi, la dissection rétromusculaire se fait facilement, soit brutalement, soit par électrocautérisation, soit par une combinaison des deux. Et là où vous voulez atteindre dans l’espace rétromusculaire est en fait la ligne semi-lunaire. Et il y a quelques points de repère pour atteindre la ligne semi-lunaire car la ligne semi-lunaire est l’une des lignes stabilisatrices de la paroi abdominale. Vous ne voulez donc pas couper à travers cela. Vous voulez vraiment préserver ces lignes, linea alba, comme je l’ai mentionné, et aussi la ligne semi-lunaire. Donc, un bon point de repère est en fait le faisceau neurovasculaire. Ainsi, les faisceaux neurovasculaires sortent entre le muscle oblique interne et le muscle transverse de l’abdomen et ils pénètrent en quelque sorte dans le muscle droit. Donc, ceux-ci sortiront en fait à l’endroit où se trouve la ligne semi-lunaire. Donc, lorsque vous avez atteint ces faisceaux neurovasculaires, c’est un bon point de repère pour s’arrêter là, car c’est probablement là que se trouve votre ligne semi-lunaire. Vous ne voulez donc pas aller latéralement à cela. C’est ce que nous faisons des deux côtés. Et une fois que vous avez terminé, vous évaluez en quelque sorte la tension et c’est un peu ce que nous appelons une approche Rives-Stoppa, ou une réparation rétromusculaire sans séparation des composants. Maintenant, s’il y a encore trop de tension ou si le défaut est important, c’est à ce moment-là que vous devez faire une séparation des composants, que ce soit d’un côté ou des deux côtés. Lorsque vous commencez à faire ces séparations de composants, il est très, très important de vous familiariser avec l’anatomie. Il y a donc beaucoup de cours qui en parlent, mais en gros, lorsque vous commencez la séparation des composants, il y a deux façons de le faire et dans la séparation des composants que nous divisons est en fait le muscle transverse de l’abdomen et ce que cela vous permet de faire, c’est qu’il vous permet de faire glisser les éléments postérieurs de la paroi abdominale médialement et cela donne également une certaine libération aux éléments antérieurs de l’abdomen. la paroi abdominale afin que vous puissiez fermer la ligne médiane à la fin. Donc, généralement, vous pouvez commencer soit une approche descendante pour la libération transverse de l’abdomen, soit une approche ascendante. Je préfère l’approche descendante parce que le muscle transverse de l’abdomen est plus facile à identifier dans la partie supérieure de l’abdomen, donc vous coupez à travers les fibres musculaires pour qu’il soit plus facile de voir et d’identifier. Donc, pour les gens qui commencent à faire cette opération, il est préférable d’essayer de commencer par une approche descendante et c’est ainsi que Yuri décrit cette opération pour commencer par le haut vers le bas. Donc, en gros, lorsque vous faites cela, vous devez d’abord diviser la lamelle postérieure de l’oblique interne, puis vous commencerez à voir les fibres musculaires de l’abdomen transverse. Et puis, généralement, nous utilisons un angle droit pour définir en quelque sorte les fibres et les coupons avec l’électrocautérisation. Et vous voulez essayer du mieux que vous pouvez de préserver une couche de fascia transversalis au-dessus du péritoine, en particulier dans la partie supérieure de l’abdomen, car le péritoine et la partie supérieure de l’abdomen sont en fait très minces. Vous voudrez donc avoir un peu plus de substance à cela, car cela couvrira votre maillage. Donc, ce que nous faisons habituellement, c’est que nous essayons de réserver un peu de fascia transversalis au-dessus du pertine, en particulier dans la partie supérieure de l’abdomen. Une fois que vous avez divisé le muscle transverse de l’abdomen dans la lamelle postérieure de l’oblique interne de la partie inférieure de l’abdomen, vous constaterez que le muscle transverse de l’abdomen commence à devenir plus une partie aponévrotique plutôt que de simples fibres musculaires. C’est important de le comprendre parce qu’en descendant dans le bas-ventre, vous sentirez que le muscle transverse de l’abdomen s’amincit ou devient plus aponévrotique et c’est tout à fait normal. C’est l’anatomie normale. Et puis une fois que vous faites cela, vous commencez à vous situer entre un plan entre le fascia transversalis et l’espace prépéritonéal et le muscle transverse de l’abdomen. Et la plupart de cette dissection est en fait faite sans ménagement. Et vous verrez dans le cas où nous faisons la majeure partie de cette dissection sans ménagement, c’est très facile à faire et si vous vous mettez dans le bon plan, c’est généralement avasculaire et la dissection est très non sanglante à ce moment-là où vous essayez essentiellement de vous séparer et c’est une sorte de mouvement de balayage où vous essayez d’appuyer sur les viscères et le sac viscéral, puis d’essayer de pousser l’abdomen transverse muscle loin de vous. Et il y a deux points importants ici lorsque vous atteignez le haut de l’abdomen et le bas-ventre. Le haut de l’abdomen, il y a quelques points de repère avec lesquels vous allez vouloir faire attention. L’une d’entre elles, lorsque vous arrivez au ligament falciforme, essayez de l’utiliser comme croisement vers le côté opposé où vous essayez de disséquer dans le plan prépéritonéal à cet endroit, ajoutez le ligament falciforme, donc c’est votre ami. Et aussi un point de repère important est que vous savez, lorsque vous entrez dans la partie supérieure de l’abdomen, vous allez voir que l’insertion des fibres du diaphragme et du muscle transverse de l’abdomen s’interdigite dans la partie supérieure de l’abdomen. Il est important de s’assurer que vous ne divisez pas les fibres du diaphragme et que vous maintenez les fibres du diaphragme sur la paroi abdominale, comme nous allons le montrer dans le cas. Et puis, dans le bas-ventre, vous devez également utiliser le péritoine du ligament ombilical médial, de la même manière que lorsque vous faites une dissection de hernie inguinale pour couvrir le maillage dans cette zone. Donc, vous voulez passer de ce plan prépéritonéal qui est profond au muscle transverse de l’abdomen à l’espace prépéritonéal et au ligament ombilical médial, qui peut vous amener jusqu’à l’espace de Retzius, jusqu’au ligament de Cooper dans la direction caudale et dans la direction céphalade, cette dissection peut vous amener jusqu’au tendon central du diaphragme et cela vous donne une très grande Bon chevauchement de mailles céphalique et caudad.

CHAPITRE 2

Je vais prendre mon local, s’il vous plaît. Lidocaïne avec épi. La procédure commence à 10h50. Autre. D’accord, très bien, je vais prendre une lame de 10, s’il vous plaît. Découpage. Incision à 10:51 Descendez de ce côté. Bovie et un Adson, s’il vous plaît. Oui, vous pouvez aller de l’avant et mettre une petite tension là-bas et nous finissons par supprimer cet autre bord de peau, donc ce n’est rien de critique. D’accord, descendons de l’autre côté. Et voilà. Je vais revoir cette goupille de marquage s’il vous plaît. Marquez ici le bord de ce défaut. Pour que je puisse prendre conscience. Bovie. Sac herniaire juste en dessous. Allons-y et ouvrons ces membres inférieurs ici. Permettez-moi d’avoir une pince thyroïdienne Lahey, s’il vous plaît. Lahey tenaculum, si tu n’as pas ça, donne-moi juste un... Je veux juste quelque chose pour mettre la main sur cette cicatrice. Ce n’est pas vraiment nécessaire. Restez vraiment superficiel sur cette hernie ici. Il y a un endroit ici qui ressemblait presque à un sac. C’est un sac, je pense, un Metz courbé, s’il vous plaît. Plus superficiel que je ne le pensais. Ce n’est pas grave. Est-ce que c’est un sac ? Oui. Le sac est collé jusqu’à la peau tout en haut. Dr Bean, puis-je vous ouvrir des sutures ? Je vais vouloir un Monocryl 3-0 dans un peu juste pour, je vais juste boucher ce petit trou dans le sac fermé. Puis-je obtenir un Monocryl 3-0, s’il vous plaît. Merci. La plupart du temps au-dessus maintenant. C’est votre premier spécimen. Appelez-le simplement cicatrice abdominale médiane, cicatrice instable. Je vais prendre ce Monocryl et un DeBakey maintenant, s’il vous plaît. Juste sur le nœud, retour à vous. Très bien, ouvrons nos membres ici et passons maintenant au fascia. Prenez vos DeBakeys et prenez-en quelques-uns s’il vous plaît. Maintenant, commencez à surélever ce rabat au fur et à mesure que je trouve ces petits perforateurs, vous les attrapez. Oui. Ici, nous arrivons à du connu à l’inconnu, donc nous savons qu’il n’y a pas de hernie ou d’intestin ici. Et puis nous allons nous faufiler sur notre hernie. Donc, quand nous y arriverons, nous pourrons aller de l’avant et diviser cela et commencer à mettre les choses un peu à l’écart. Et cela rend les choses plus faciles. Prenons quelques crochets en peau à double griffe s’il vous plaît. Et je vais prendre Metz et DeBakey, voir si je peux trouver le plan autour de ce sac. On dirait beaucoup que c’est là. DeBakey. Nous venons de disposer notre sac herniaire de ce côté et de commencer à le démonter et une fois que nous l’aurons identifié, nous reviendrons d’ici et disposerons les bords fasciaux. Pas aussi coincé que je le pensais. Une fois que nous sortons de cette cicatrice médiane. Vous pouvez donc voir le sac herniaire se développer ici. Puis-je avoir une pince Allis, s’il vous plaît ? C’est un peu chanceux que ce soit un beau sac lourd. Peut tirer dessus et mettre un peu de tension dessus. Ne vous déchire pas. Oui, certains d’entre eux peuvent être très minces et un peu comme du papier et ils se désagrègent, mais c’est plutôt bien. Nous sommes presque à cause d’une hernie. Je veux cependant me débarrasser de ce bord supérieur avant d’aller jouer là-bas. Si vous voulez venir là-bas. C’est parfait. Vous voyez, c’est un bord fascial qui arrive juste là. Alors faisons-en un peu plus, DeBakey s’il vous plaît. J’ai compris. D’accord. Pince Allis. C’est la marge supérieure de notre hernie. Accrochez-vous à celui-ci juste là juste pour me garder des ennuis. Une autre petite hernie, minuscule mais elle est là. Demandons-vous de remettre vos crochets de peau là-dedans. Je vais débarrasser cet autre petit là-bas et là. Disséquez ce petit ici aussi. DeBakey, s’il vous plaît. Je vais prendre le Bovie un instant ici. Demandez à la hernie à propos d’une marge. Metz courbé. Grosse hernie ici. Il y a un autre petit centimètre et demi comme ici. Vous voyez, il y a notre bord fascial juste là. Nous voulons donc simplement éclaircir cela un peu plus. Je vous montre une autre astuce ici. Pourrais-je avoir une pince à amygdales, s’il vous plaît ? Quand ils se rétractent en quelque sorte dans le fascia comme ça, il suffit d’attraper une amygdale et de l’atteindre là-dedans et de l’attraper. Éponge fraîche, s’il vous plaît, plutôt bonne. Oui, vous avez compris celui-là ? Oh, c’est l’autre extrémité de celui-ci ici. Tirez en quelque sorte, voilà, tout droit. L’autre extrémité aussi. Et nous sommes bien au-delà de nos hernies. Voyez ce qui saigne ici. Là. Puis-je faire plus de tours, s’il vous plaît ? D’accord, il y a encore quelque chose qui suinte ici. Quelque chose se cache ici. C’est juste là. D’accord, laissez-moi faire un tour humide, s’il vous plaît. Vous et moi, nous allons échanger nos camps. Je vais faire la même chose ici. Mettez quelque chose d’humide sur tout cela. oui. Comme cette lame de 15, pease. Je vais laisser une jolie petite manchette ici. Et je vais prendre un Adson et un Metz incurvé, s’il vous plaît, pour faire pencher toute l’affaire vers moi. Tant que nous n’avons pas mobilisé le nombril, nous ne savons vraiment pas si c’est viable ou non. Il se peut qu’il soit tout évasé dans cette hernie. Alors maintenant, nous sommes de retour du côté de notre hernie. D’accord, échangeons à nouveau vos crochets de peau ici maintenant. Vous voyez, c’est un fascia normal à nouveau là-bas, donc nous devons juste le libérer des cicatrices ici. Je vais te faire tenir là et je verrai si je peux discerner un avion ici. On dirait que c’est juste là. La paroi abdominale disséquée et toute la périphérie de la hernie. Je dirais que son nombril va être extrêmement discutable parce que l’ensemble, nous pourrions être en mesure, en fait, laissez-moi voir si je peux disséquer cela un peu plus. Adson mais c’est vraiment étalé sur la hernie. Vous avez un autre Adson qui le tient comme ça. Il y a encore une traque là-bas. Oui, une fois que le Dr Takla fait son truc, nous pouvons toujours le regarder. S’il y a un doute, nous pouvons également utiliser la machine Spy dessus. Prenons quelques éponges humides pour poser nos rabats ici. Prenez une autre éponge ici, Kendall, et posez-la sur tout cela, l’irrigation là-bas et empêchez cette substance de se dessécher. Donc, une grosse hernie, un nombril, une autre petite hernie ici, et c’est comme si une autre petite essayait juste là-haut. Et sur ce, je vais le laisser entre les mains très compétentes du Dr Takla.

CHAPITRE 3

D’accord, vous avez en quelque sorte disséqué ce sous-q et c’est le sac herniaire, vous pouvez sentir les bords du défaut ici de ce côté et de ce côté-là. La raison pour laquelle nous avons choisi de faire une sorte de séparation des composants rétromusculaires pour cela est que, selon la règle de Carbonell, vous savez, pour éviter une séparation des composants, vous devriez avoir le sac herniaire ou le défaut de la hernie, le diamètre, il doit être inférieur à deux fois la taille de l’espace rétromusculaire. Donc, ce défaut de hernie est d’environ neuf centimètres et demi, et son espace rétromusculaire de chaque côté est peut-être, quand j’ai mesuré, je pense que c’était environ huit. C’est donc un peu équivoque. C’est pourquoi je n’étais pas sûr que nous allions faire, vous savez, soit juste une séparation rétromusculaire, soit une séparation d’un seul composant latéral, soit les deux côtés. Donc, ici, nous allons essayer d’entrer dans l’abdomen est la première étape. Essayez de lyser toutes les adhérences et de disséquer l’espace rétromusculaire de chaque côté. C’est donc un peu ce que nous allons faire. Permettez-moi d’essayer d’entrer ici. J’essaie généralement d’aller dans une zone vierge de l’abdomen que je ne veux pas entrer dans le sac parce qu’il pourrait y avoir de l’intestin dedans. Il s’agit ici de graisse prépéritonéale. La raison pour laquelle il est important de faire une lyse complète des adhérences est que cela aide en fait à mobiliser un peu mieux les composants de la paroi abdominale. C’est probablement un péritoine épais. Alors maintenant, nous sommes dans la cavité abdominale comme ici. Alors étendez-vous de cette façon. Voilà, je vois quelques adhérences là-bas. Ce patient avait donc déjà subi quelques laparotomies. L’une d’entre elles était pour une hernie interne étranglée. Il a eu des antécédents de pontage gastrique, puis une hernie interne étranglée. Cela s’est donc fait ouvertement. Ils ont fait une résection intestinale, donc il a dû faire une laparotomie, puis il a également développé une hernie à partir de cela. Il avait donc déjà subi une réparation d’hernie avec un treillis. J’essaie juste de pénétrer soigneusement dans l’abdomen. Juste quelques adhérences de la paroi abdominale intérieure ici. Je vais prendre le Bovie. Il suffit de supprimer ces adhérences. Déterminez l’avion. Puis-je obtenir un DeBakey ? D’accord, donc juste en regardant à l’intérieur, je peux voir le sac, je peux voir une boucle d’intestin qui est en quelque sorte coincée là. Il y a aussi le reste du maillage biologique. Je vais prendre le Bovie. D’accord, donc tout cela est gratuit. Ce que je coupe, c’est le sac herniaire et le treillis biologique précédent qui a été placé. Le treillis biologique ne se dissout-il pas ? Habituellement, c’est le cas, mais je veux dire que cela laisse une sorte de tissu cicatriciel derrière lui. Oh d’accord. Donc, juste pour que nous voyions, alors maintenant nous devons l’ouvrir jusqu’au bord du muscle. Vous pouvez voir que c’est le droit de votre côté. C’est le droit de mon côté. Il s’agit du bord inférieur du défaut. Nous devons donc l’ouvrir. Nous devons faire en sorte que le plan prépéritonéal fasse en quelque sorte le croisement d’un côté à l’autre sous la ligne arquée. Et cela devrait vous amener à aimer l’espace de Retzius éventuellement. Donc c’est bien là-bas. C’est donc en quelque sorte le bord inférieur du défaut. Qu’il en soit ainsi. Je pense que nous devons les démanteler. Je vais prendre le Bovie. Donc, un sac a beaucoup d’adhérences omentales en lui. Alors retirez-les. Je vois un gros navire ici, donc je vais juste être prudent. J’essaie de préserver le sac autant que possible, car parfois il peut vous aider avec la couverture du filet si vous n’avez pas assez de gaine postérieure. Il semble que nous aurons assez de gaine postérieure ici, mais quand même, il est toujours agréable de préserver un sac. Je veux dire qu’une grande partie de ces procédures de séparation des composants est la lyse des adhérences. Si la lyse des adhérences ne prend pas trop de temps, la chirurgie elle-même ne prend généralement pas beaucoup de temps. Alors maintenant, il semble que nous ayons supprimé la plupart des adhérences. Puis-je obtenir un Metz, s’il vous plaît ? Vous savez, lorsque ces patients reviennent pour une occlusion intestinale par exemple, il est important de connaître la raison de l’occlusion intestinale. S’agit-il en fait de la hernie ou d’adhérences intra-abdominales ? Donc, cela ressemble à son JJ, des adhérences interloop, toujours avec le retrait de ces adhérences, il est toujours important de faire de la traction, de la contre-traction et pour que vous sachiez où se trouve la tension la plus élevée. C’est donc là que vous devez couper. On dirait donc qu’ici. C’est donc le JJ, c’est un peu dilaté. Le JJ se dilate généralement avec le temps. Prenez le Bovie pendant une seconde. Il y a une plus grande dynamique là-bas. Il y a le roulement, juste ici. Donc ça roule. C’est par ici. Beaucoup d’adhérences interloop. Peut-être tenir ça. En fait, c’est l’espace rétro-Roux, un espace de Peterson, donc ils l’ont fermé pour qu’on ne veuille pas le rouvrir. Entre dans cette anastomose. Donc ça doit être le JJ. D’accord, attendez, d’accord, alors voici ce que je pense. C’est donc le membre Roux, qui va dans cette direction, dans cette direction, et puis ils ont fait une résection de l’intestin grêle avant. Je pense donc que c’est là que ça se passe. C’est le membre BP qui entre dans cette anastomose et ensuite continue à aller, aller, aller, aller à ceci, qui est le JJ et c’est le canal commun. C’est juste ici. D’accord, donc juste quelques adhérences supplémentaires à enlever. Au moins, nous savons à quoi ressemble l’anatomie. Et pouvez-vous nous procurer du Seprafilm aussi ? Peut-être si nous pouvions obtenir quatre feuilles ou quelque chose comme ça. Quatre feuilles de Seprafilm. Quatre feuilles de Seprafilm, d’accord. oui. Nous sommes en train de découper d’autres adhérences au niveau du canal commun. Espérons qu’une fois que nous en aurons fini avec cela, nous en aurons fini avec cette partie. Et pour la lyse des adhérences, le plus simple est de faire de la traction, de la contretraction, de la dissection brusque, dans le bon plan, il doit être relativement avasculaire. Il va dans l’iléon terminal là-bas, c’est un caecum . Je pense que cette boucle est restée ici. Procurez-vous le Bovie. Je pense donc que nous avons supprimé toutes les adhésions. Je vais juste poser l’épiploon par-dessus.

CHAPITRE 4

Très bien, nous allons maintenant commencer la dissection rétromusculaire. Je vais donc commencer de mon côté. Vous pouvez voir que c’est le bord du droit ici de l’autre côté. Et c’est le bord du droit de mon côté. C’est donc en quelque sorte le défaut de la hernie. Et ici, c’est le falciforme. D’accord, donc, donc nous allons essayer de préserver un peu le sac herniaire. Je vais donc essayer d’entrer ici. Je vais prendre un Bovie. Mettez-vous entre le sac herniaire et la gaine du droit postérieur, connectez-les juste pour le garder au cas où j’en aurais besoin. D’accord, je peux l’enlever. Enlève-le? oui. D’accord, donc je vais essayer de trouver le muscle droit. Vous pouvez y voir les contractions. Je vais donc laisser un peu du bord pour ouvrir la gaine du droit postérieur et voir que c’est le muscle droit à cet endroit. Essayez simplement d’utiliser ce sac herniaire et de le déconnecter de cette zone. D’accord, je vais prendre une photo. Il s’agit donc de la gaine postérieure du droit. C’est du muscle droit, je vais prendre une cacahuète. Puis-je obtenir un paquet de cacahuètes ? Donc, lorsque vous faites vos eTEP, vous êtes entre les deux ? C’est bien ça. C’est un espace minuscule. C’est le cas, hein ? C’est pourquoi ce n’est pas facile. Je vais essayer de pousser le muscle droit. Et dehors. Je vais juste continuer à pousser un peu. Vous voyez, c’est le muscle droit là-bas. Puis-je obtenir un Allis ? Je tire juste de ce côté Kendall, si vous voulez prendre le Bovie et juste... Je suis juste en train d’ouvrir la gaine postérieure sur toute la longueur de l’incision. Je pense que nous pouvons obtenir un plan prépéritonéal ici. Voulez-vous que je reçoive du PDS ou du Prolene ? Oui, nous allons donc avoir besoin de 2-0 V-Loc et de 0 V-Loc résorbable. D’accord. C’est le sac herniaire. Je m’en suis débarrassé parce que c’est un peu sur mon chemin. Je n’ai pas été en mesure de le préserver, ce qui n’est pas grave, je pense, si nous faisons notre TRE bilatéral, cela devrait aller. Alors je vais continuer avec ça. Si vous souhaitez prendre le Bovie... Il suffit d’ouvrir la gaine postérieure tout le long de l’opération. Au fur et à mesure que nous atteignons cette partie supérieure et aussi la partie inférieure, je vais vous montrer. Mais cette partie supérieure, nous arrivons au ligament falciforme. C’est donc là que nous devons faire le passage de l’autre côté. Je vais juste aller un peu plus au nord jusqu’à ce qu’il reste très peu de gaine postérieure. C’est donc le falciforme. Je vais juste passer sur mon côté, en quelque sorte dans le plan prépéritonéal. D’accord, je vais prendre cette cacahuète. C’est donc du prépéritoine ici. C’est l’abdomen transverse ici, donc je vais juste... Réséquez le droit de celui-ci. Très bien, vous pouvez voir qu’il s’agit du muscle transverse de l’abdomen. C’est la gaine postérieure du droit. Je prendrai un autre Allis. Nous devons maintenant disséquer toute la gaine postérieure du muscle droit tout autour de l’incision. Tout le long de l’incision, je veux dire, donc l’extrémité latérale de la dissection devrait être les faisceaux neurovasculaires parce que c’est là que se trouve le - ou le semi-lunaire - nous ne voulons pas le blesser. Coincé ici. Je ne sais pas si c’est le site du port. Alors, faisceau neurovasculaire ici. Je suis juste en train de balayer un peu le droit, de le balayer comme un mouvement, vous pouvez voir que c’est une sorte de paquet ici. Essayez de le préserver. Donc, même chose de ce côté ou sur la partie inférieure que nous devons traverser de l’autre côté dans l’espace prépéritonéal. Nous allons donc faire de même. C’est donc le péritoine là-bas. Je vais prendre Bovie. C’est en quelque sorte une partie de l’avion que nous avons disséqué dès le début. Je dois faire un peu attention aux épigastriques. Vous avez une Armée-Marine ? D’accord, alors je vais juste faire ça. Cela nous amène donc dans l’espace de Retzius. Vous pouvez voir que c’est le muscle droit là-bas. Il suffit de le repousser doucement. Puis-je obtenir une cacahuète ? C’est plutôt bien. Je vais prendre le Bovie pour une seconde. Je pense que ce sont des faisceaux neuromusculaires là-bas. D’accord, alors peut-être ici. Un paquet ici. D’accord. Laissons celui-là. D’accord. Oui, êtes-vous prêt maintenant ? Alors maintenant, il faut commencer à diviser l’AT à ce sujet. Je vais prendre le Bovie. Oui, il s’agit d’une AT où nous devons essentiellement être médiaux au faisceau neurovasculaire. Donc, ici, ici, loin de ceux-ci parce que la ligne semi-lunaire est juste ici. D’accord. Ensuite, nous allons courber un peu le bord coupé de la gaine postérieure jusqu’à la ligne médiane. Ainsi comme ça. Maintenant, il s’incurve vers la ligne médiane. oui. C’est comme robotique. Je suis juste en train de le marquer. Je vais juste avoir mon doigt derrière lui, puis tirer un peu dessus en allant vers le milieu des faisceaux neurovasculaires. Je le marque simplement à l’endroit où je vais diviser. D’accord. D’accord, puis-je avoir un angle droit ? Très bien, nous allons commencer par le haut. D’accord comme ça, donc si vous voulez me prendre le Bovie. C’est le muscle transverse de l’abdomen que nous divisons. Il est toujours plus facile d’aller de haut en bas car l’abdomen transverse est très bien défini dans la partie supérieure de l’abdomen. Cela vous met donc dans le bon avion. Vous pouvez voir qu’il s’agit du fascia transversalis. D’accord. Donc, dans la partie supérieure, il est important de faire attention au diaphragme parce que les fibres diaphragmatiques se fixent ici, je vous montrerai dans une minute, mais ce que je repousse, ce sont les fibres du diaphragme. Ouais, je m’en occupe, tu peux décoller. Pour ne pas causer une hernie supplémentaire. Passez un bon reste de votre journée. D’accord, revenons. Vous voyez, ces fibres sont les fibres diaphragmatiques. Vous ne voulez donc pas de fibres musculaires sur le sol de la dissection. Il doit toujours être au plafond. Et quel genre de hernie avez-vous eu ? D’accord, c’est une hernie diaphragmatique. Je vais prendre le bon angle. Vous pouvez voir mon doigt derrière ici. Je vais continuer à descendre jusqu’à ce que nous atteignions la ligne arquée. Puis-je obtenir un autre coussin abdominal ? D’accord, je vais prendre un Kocher. Et dans le bas-ventre, il y a un peu de péritoine, il est donc plus facile de - puis-je obtenir une cacahuète ? Alors maintenant, je vais essayer d’entrer dans le plan prépéritonéal ici et j’ai causé un trou dans la gaine postérieure. Je dois donc corriger cela plus tard. Et puis je peux prendre une photo. Procurez-vous le Bovie. Essayons donc de trouver, c’est donc la droite arquée ici. Vous le voyez ? Cette arche. Nous devons donc y aller. Alors juste ici et connectez-le. Prenez une cacahuète. Pouvez-vous nous en dire un peu plus ? D’accord. D’accord, attendez une seconde. Un peu dans la région de l’aine là-bas. D’accord, alors laissons cela comme ça pendant une minute parce que nous avons causé le trou là-bas et retournons ici et essayons de trouver l’avion de cette façon. Je peux me détendre là-dessus. Puis-je obtenir un Metz, s’il vous plaît ? J’essaie d’entrer dans le plan prépéritonéal mais le périnée est très fin, donc j’essaie de voir si je peux avoir un fascia transversalis. D’accord. Maintenant, dans le plan prépéritonéal, il fait en quelque sorte ce contondant, repoussant le muscle transverse de l’abdomen. Je vais prendre le Metz, s’il vous plaît. D’accord, c’est donc un bon avion là-bas. Je vais juste essayer de le faire avec le bas. J’essaie juste de créer une grotte derrière la dissection et le péritoine est très mince ici. Encore une fois, c’est la ligne de division. J’ai mon doigt derrière et j’ai le péritoine de mon côté. Et puis l’abdomen transverse du côté de Kendall. Prenez le Bovie. J’essaie juste de balayer autant de péritoine que possible vers moi. Ce deuxième trou, c’est juste ici. D’accord, puis-je obtenir ce Army-Navy ? Avez-vous un Rich ou quelque chose comme ça ? Je peux voir comme je repousse le muscle transverse de l’abdomen ici avec mon index. C’est le rétropéritoine que j’ai à la main gauche. Voici les structures de cordon ici. Alors faites-moi une idée. Donc, si vous vous sentez bien, c’est l’ASIS qui est là. C’est juste là. L’ASIS. Oui, c’est le rétropéritoine. Je vais donc revenir en arrière et faire en quelque sorte ceci. Faites un peu attention à l’énergie ici car le côlon est comme sous ma main gauche. Vous voulez donc utiliser moins d’énergie et plus de dissection émoussée. Juste entrer dans ce plan prétransversalis. J’ai donc plus de matière sur le péritoine pour être un peu plus épais. Vous pouvez voir que je repousse l’AT. Juste pousser l’abdomen transverse, la plupart du temps émoussé. J’essaie juste de créer une grotte derrière ici. Prenez une cacahuète. Je vais prendre le Kelly, je veux dire désolé, à angle droit. Et avez-vous une serviette bleue que je peux mettre à l’intérieur ? Donc, j’aime généralement mettre une serviette bleue ici pour protéger les viscères, le côlon pour qu’il soit derrière quand on utilise Bovie. C’est donc une gracieuseté du Dr Yuri Novitsky qui a inventé cette opération. Mettons les riches dedans. Il s’agit donc de pousser l’AT vers le haut, l’abdomen transverse, puis le péritoine et le fascia transversalis sont vers moi. Désolé, sachez que c’est une grotte mais... J’essaie de ramener ça. D’accord, nous allons prendre le Bovie. Nous venons juste de terminer la division de l’AT ici. Tenez ceci. Et rappelez-vous ce point de repère dont nous parlons toujours. C’est donc la cage thoracique si vous vous sentez ici. C’est la marge costale, n’est-ce pas ? Il y a toujours un coussinet graisseux, qui est cette chose jaune entre le TA et les fibres du diaphragme. C’est un bon point de repère. Vous pouvez l’amener jusqu’au tendon central du diaphragme si nécessaire. Encore une fois, c’est l’AT ici, qui le repousse. Vous voyez Kendall, tout cela est à diaphragme. Je ne sais pas si vous pouvez le voir, c’est le diaphragme. D’accord. Et c’est TA. Et c’est la graisse jaune entre eux deux. Puis-je obtenir une aspiration et un embout Yankauer ? Tout cela est constitué de fibres de diaphragme. Procurez-vous un DeBakey s’il vous plaît. Buzz-moi. Cette dissection devrait être en mesure de vous ramener au muscle psoas si vous en avez besoin, qui n’en a vraiment pas besoin mais peut sentir les points de repère osseux en une seconde ici. Bovie. C’est transversalis, donc je vais juste passer au plan prépéritonéal. Rendez-le plus facile, donc fascia transversalis, plan prépéritonéal, et transition vers celui-ci car dans le bas-ventre, je n’ai pas besoin de transversalis. C’est plus facile de le repousser en quelque sorte. Voir ici, jusqu’au dos du patient. D’accord, d’accord, alors prends une bonne idée, Kendall. Il s’agit donc en fait de sa 12e côte ici. Le bout de sa 12e côte. Oui, et l’ASIS est là. Vous êtes donc littéralement dans son dos. Et il s’agit d’un muscle transverse de l’abdomen. Donc, une bonne vue critique de la libération transverse de l’abdomen est de voir les fibres nues du muscle transverse de l’abdomen, qui est ici. D’accord. Il s’agit du bord coupé du muscle TA. Ce sont les faisceaux neurovasculaires ici. Nous les conservons. Il s’agit d’une ligne semi-lunaire. Vous pouvez voir, et c’est toute la graisse prépéritonéale. Et vous pouvez voir à quel point il s’agit d’une médialisation du prépéritonéal, du péritoine et de la gaine postérieure. C’est la feuille postérieure divisée et c’est tout le péritoine. Nous sommes donc en quelque sorte en mesure de le médiatiser jusqu’ici. Alors maintenant, nous allons faire exactement la même chose pour l’autre côté. Mais comblons d’abord ces lacunes. Je vais donc avoir besoin de Vicryls 3-0. Je ne vois pas de trous ici. Nous allons donc simplement fermer ceux que nous pouvons voir. Alors peut-être que je prendrai aussi un 3-0 V-Loc. Sûr. Neuf pouces. Pouvons-nous également avoir un 3-0 V-Loc, s’il vous plaît. Et un 3-0 V-LOC ? Oui, merci. Alors, que pensez-vous par rapport à la robotique ? Qu’est-ce qui est plus facile ? Eh bien, la robotique est beaucoup plus facile pour moi. oui. Je veux dire, je pense que c’est plus facile pour tout le monde. Ne pensez-vous pas que c’est plus facile ? C’est plus facile, oui. Je pense que vous voyez un peu mieux. Comme ici, la plupart du temps, comme vous l’avez vu, la plupart de la dissection est comme une dissection aveugle et contondante. Et l’exposition n’est pas facile. Mais c’est cool de le voir ouvrir. Oui, c’est la même chose. Je n’ai rien fait de différent. Combien de temps vous a-t-il fallu pour apprendre à faire ? Nous en avons fait en résidence et en formation et puis, vous savez, nous n’en avons pas fait en bourse, mais j’ai pris, après la résidence, je l’ai fait - nous, je les ai faits uniquement en résidence. Et puis l’American Hernia Society a un cours qu’ils enseignent la séparation robotique des composants. Mais il faut d’abord savoir comment faire l’ouverture. J’ai donc suivi l’un de ces cours quand j’ai commencé à pratiquer, c’était en 2015. Il est très important de bien fermer ces trous dans le péritoine et la gaine postérieure car cela peut provoquer une hernie intrapariétale où l’intestin se coince entre la gaine postérieure et la fermeture antérieure. Laissez-moi vous donner ceci. Y a-t-il quelque chose ? Ouais, celui-ci ici ou je vais prendre - oui, si vous voulez oui, je vais prendre un autre Vicryl. D’accord, puis-je obtenir le 3-0 V-Loc ? Alors pourquoi n’auriez-vous pas pu le faire de manière robotique et demander ensuite au Dr Bean de faire l’excision de la peau ? Vous pourriez le faire sur deux étapes. Mais ensuite, le patient voulait une étape. Un. Nous avons en fait un autre patient qui s’approche et que nous faisons en deux étapes. Je vais donc faire la hernie en premier. Robotiquement ? oui. Et puis Dr. Bean va... Mais ensuite, ils doivent attendre un certain temps, ils doivent attendre au moins trois à six mois. Je pense que nous avons fermé tous les trous. Donc, pour ces sutures barbelées résorbables, nous les verrouillons en quelque sorte et retournons sur eux-mêmes parce qu’ils peuvent se défaire, ce petit trou. Puis-je récupérer ce Vicryl ? Si c’est quelque chose, peut-être le renforcer. D’accord, d’accord, alors maintenant nous allons faire exactement la même chose du côté opposé.

CHAPITRE 5

C’est comme du déjà vu. Je prendrai le Bovie. Pouvez-vous obtenir une cacahuète s’il vous plaît ? D’accord, je vais prendre un Kocher. Répète? Kocher. Certains ici. Supprimons cela. Et la même chose : d’abord, en retirant le sac ici sur le côté. Voulez-vous envoyer tout cela ? Non. Ordures. Vous pouvez voir les muscles droits ici. Donc gaine postérieure, juste en ouverture. Puis-je obtenir une cacahuète et quelques Allises ? Puis-je obtenir DeBakey, s’il vous plaît ? C’est donc le diaphragme ici. TA là-bas sur le... Et puis le coussinet adipeux. Et puis c’est le coussinet adipeux. Oui, donc cela restera sur la paroi abdominale. Nous allons donc aller ici et le courber de cette façon. Ainsi, tout cela restera sur la paroi abdominale, le diaphragme et le coussinet adipeux. Vous pouvez voir ici que vous pourriez presque le faire avec un seul unilatéral. Alors peut-être que nous n’avons pas besoin de libérer l’autre côté. Nous verrons donc comment cela se passe ici. Juste une sorte d’ouverture du reste. Est-ce important si vous commencez par le côté gauche du côté droit ? Non. Prenez une cacahuète, en fait je l’ai ici. Encore une fois, muscle droit, il suffit de le repousser, de l’éloigner. Donc, vous voyez, j’ai le doigt droit dans l’espace rétromusculaire de votre côté, puis le doigt gauche et c’est la ligne médiane. D’accord. Nous devons donc simplement être pré-péritonéaux sur la ligne médiane et rétromusculaires de chaque côté. Il s’agit donc de la ligne médiane, nous allons l’augmenter. Encore une fois, mettez un doigt de chaque côté. Essayez simplement de rester prépéritonéale sous la linea alba autant que possible. Habituellement, la ligne médiane inférieure n’a pas beaucoup de diastasis, les muscles droits sont réunis sur la ligne médiane en dessous, sous l’ombilic, généralement. Des cacahuètes fraîches, s’il vous plaît. Vous voyez, les épigastriques de votre côté sont juste ici. Voyez, votre vaisseau épigastrique. Donc, ceux que vous voulez toujours garder sur le droit. Gardez-les sur le droit. Pouvez-vous faire un peu de T-burg, s’il vous plaît ? D’accord, c’est bien. D’accord. D’accord Kendall, donc si tu mets ta main ici, tu sentiras le ligament de Cooper. Qu’est-ce que c est? Ligament de Cooper, os. Et c’est le muscle droit. Le muscle droit, n’est-ce pas ? C’est donc là que nous faisons une exposition à une hernie inguinale. De cette façon, le maillage descendrait jusqu’ici. D’accord. Et ensuite, il suffit de balayer cela sous la vessie. Alors vous tenez ceci. Puis-je obtenir l’arachide s’il vous plaît ? Merci. Juste repousser les épigastres. Alors, avez-vous tenu ceci, vu ce côté ? C’est juste un peu la même chose là-bas. Vous pouvez voir le ligament de Cooper ici. Je peux vraiment le voir. Vous voyez cette chose blanche ici ? Je sais que c’est un peu profond. Alors maintenant, nous allons devoir évaluer si nous devons faire une libération transverse de l’abdomen de votre côté également. Il s’agit simplement d’évaluer le niveau de tension. Nous pouvons d’abord obtenir un peu plus de longueur ici. Vous avez cette cacahuète. C’est par là que nous commençons. D’accord, montons en haut.

CHAPITRE 6

D’accord, maintenant je dois évaluer la tension dans la gaine postérieure et aussi dans la gaine antérieure. C’est donc notre avantage ici. Donc, c’est en fait plutôt bien. Nous faisons cela et puis-je ensuite obtenir un Kocher, s’il vous plaît ? C’est toujours une chose subjective d’évaluer la tension, comme la quantité de tension que vous tirez. Et c’est très difficile à faire avec le robot, mais vous pouvez, vous savez, en quelque sorte, l’évaluer. Ce n’est pas trop mal, pas sous trop de tension. Et puis c’est la partie la plus médiane, donc c’est plutôt bien. Pas sous trop de tension. Et puis la partie inférieure. Pas sous trop de tension. Donc, maintenant, en gros, nous n’avons pas besoin de faire un TAR de ce côté-ci parce que nous n’en avons pas besoin. Nous avons, vous savez, suffisamment de chevauchement de maille derrière et ensuite, vous savez, nous fermons sans tension, il n’est donc pas nécessaire de faire un relâchement transversal de l’abdomen des deux côtés. Parce que le défaut est aussi de neuf centimètres et demi. Donc, cela n’a généralement pas besoin d’être bilatéral. Donc c’est bien. Cela joue en notre faveur.

CHAPITRE 7

Alors, faites ceci. Nous allons donc commencer à fermer le péritoine si vous voulez faire un décompte préliminaire. Regardons toute cette hémorragie. Compte rapide, nous nous préparons à commencer à fermer le péritoine. D’accord. Oh, certainement quelque chose qui saigne. Pouvons-nous aussi obtenir une irrigation chaude ? D’accord. D’accord, bien on va irriguer et voir ce qui se passe. Et puis vous avez aussi ce Seprafilm ? Oui, nous le faisons, nous avons quatre feuilles pour vous. Parfait. C’est bizarre, hein ? Irrigation chaude. D’accord, allez-y. Et pouvons-nous obtenir l’autre aspiration, s’il vous plaît ? Je vais faire un tour à sec. D’accord, pouvons-nous obtenir plus d’irrigation ? Pouvons-nous obtenir plus d’irrigation avant que vous ne comptiez ? Pouvons-nous aussi augmenter la section si possible ? Il suffit de les prendre, d’obtenir le Bovie. Merci. Plus d’irrigation. Je vais prendre un peu plus de cette solution saline, s’il vous plaît. Je vais prendre l’aspiration. Irriguer un peu de mon côté. Puis-je me procurer une éponge, s’il vous plaît ? Ou un tour ? Puis-je obtenir un Vicryl 3-0 ? Ici-bas. Pouvez-vous partager cela avec le Bovie ? D’accord, je vais le prendre. Vous avez DeBakey ? Il suffit de rechercher une hémostase avant de commencer à fermer la gaine postérieure. D’accord, je vais vous rendre l’aiguille. Cherchons donc cette zone où il y avait du sang dedans - faire un tour sec ? D’accord, alors revenons en arrière - puis-je obtenir une aspiration ? Aspiration sur l’éponge ici. C’est la poche, c’est le reste de l’estomac. Avec le membre Roux. Puis-je obtenir le Metz, s’il vous plaît ? Je vais prendre le Metz. Il va dans cette anastomose de l’intestin grêle là-bas. Retourne au membre BP. Quelques adhésions supplémentaires ici. Quelques adhérences supplémentaires. Procurez-vous le Bovie, s’il vous plaît. Elle a dit que vous vous prépariez à commencer à fermer. Oui, à peu près la séparation des composants de ce côté, mais de ce côté, c’est juste que la tension n’est pas trop mauvaise. Oui, donc c’est plutôt bien. Il y avait juste quelques adhérences. Vous allez aussi mettre du grillage ? Oui, oui, oui. Oui, alors peut-être une autre heure. Je vais garder l’œil ouvert. Je pense que peut-être encore une heure ou deux, je pense. D’accord. Tenez ceci. Il s’agit de la fermeture du mésentère. Je vais donc probablement le laisser tranquille. Assurez-vous simplement qu’il n’y a pas de saignement nulle part. D’accord, donc encore une fois, c’est TI. Je m’assure simplement que, vous savez, tout est hémostatique. Cela ressemble à une suture permanente ici, donc je ne vais pas l’enlever parce qu’elle se ferme probablement, vous savez, le défaut mésentérique, d’accord. D’accord, je suppose que nous sommes bons. Mettez l’épiploon dessus. D’accord, pouvons-nous avoir ce Seprafilm ?

CHAPITRE 8

Ce matériel, c’était quoi ? Que cela signifie-t-il? C’est seprafilm. Il est fait de collagénase. Donc, cela empêche simplement les adhérences. Juste au cas où nous aurions besoin de revenir ici pour une raison quelconque. Dernière feuille sur le terrain. Merci. Voyons voir, c’est parti. Puis-je obtenir le Bovie pendant une seconde ? La dernière partie.

CHAPITRE 9

D’accord, d’accord. Nous allons donc prendre le 2-0 V-Loc. 2-0 V-Loc. Nous allons donc simplement libérer l’espace prépéritonéal en haut, celui de la ligne médiane. D’accord, je vais le prendre. Pouvez-vous nous obtenir plus de ces 2-0 ? 2-0 ? Oui, les V-Locs. Une partie du sac herniaire qui a été enlevée ? Non. Pouvons-nous réduire cela ? Je vais en prendre un autre. Commençons par le bas. Maintenant, il ne fait que fermer la gaine postérieure. Vous pouvez l’enlever en fait. D’accord, vous apportez cette maille souple Bard de 30 par 30 ? Et puis vous pouvez également mettre le Tisseel à décongeler. Prenez un autre 2-0. Puis-je obtenir un Army-Navy ? Oui, merci. Je vais juste faire un compte avec Chelsea. Et puis-je obtenir le Bovie ? D’accord, donc ça va être comme ça pour clore cette partie. Je pense qu’il pourrait y avoir un trou de ce côté quelque part. D’accord, nous allons reprendre le 2-0. D’accord, 2-0, juste un peu plus grosse d’une aiguille. Continuez simplement à fermer ceci. Je dis juste qu’il faut continuer à fermer ici. Nous devrons également changer de gants lorsque nous mettrons le filet. D’accord. D’accord. D’accord, pouvons-nous obtenir un peu d’irrigation ? Non, ce n’est pas grave. D’accord, continuons un décompte rapide. Nous leur avons donné ce bleu, nous leur avons donné cette serviette bleue qui était à l’intérieur. Je ne m’en souviens pas. Je pense que je ne l’ai pas vu quand nous faisions le... Je ne l’ai pas vu quand nous avons eu l’intestin. Pouvez-vous simplement vérifier auprès d’eux pour vous en assurer ? Pouvez-vous nous dire quand vous êtes comptés et tout le reste ? D’accord, j’ai besoin d’échanger ma place avec toi, je suppose. Encore une fois, c’est un peu comme montrer la vision critique de la TAR ou de la libération transverse de l’abdomen. Il s’agit du muscle transverse de l’abdomen. Fibres nues. C’est le tranchant ici. Vous pouvez voir les faisceaux neurovasculaires. Nous les avons conservés ici, ici. C’est la linea semilunaris. C’est le sac viscéral. Tout est fermé. Vous pouvez voir que cela remonte à loin ici. Bien sûr, c’est tout... Je voudrais confirmer que nous avons la serviette bleue, elle est par ici... D’accord, super. Merci. D’accord, alors pouvons-nous d’abord avoir une règle ? Oui.

CHAPITRE 10

Nous devons maintenant mesurer cet espace rétromusculaire. Déterminez la taille d’un maillage que nous pouvons mettre. Commençons donc par la longueur. On va le couper ? En fait, nous ne sommes pas, je ne pense pas que nous aurons besoin de le couper. Oh d’accord. C’est donc 30. C’est donc une longueur de 30, puis de 15 ici. Et environ 15 ici, donc ça fait 30. Nous allons donc prendre ce maillage 30 par 30 et pouvons-nous changer nos gants ? oui. Et avez-vous une serviette bleue ? oui. Très bien, nous allons prendre le maillage. Nous allons donc le mettre comme une configuration complète. Je vais juste le pousser un peu de mon côté. D’accord, nous pouvons aussi obtenir le Tisseel, et nous avons aussi besoin du pulvérisateur de CO2. Oui. Ils peuvent voir que c’est un peu là. Ça monte très haut ici. Jusqu’à presque Cooper est là. Et de ce côté-ci... Un peu plié. Puis-je obtenir des ciseaux pendant une seconde ? Je mets ça - oui, je veux dire, et alors nous aurons besoin de ce gros Rich. Oui, la chose rouge reste à l’air libre. D’accord, prenez l’autre. D’accord, oui.

CHAPITRE 11

Puis-je obtenir le Bovie pendant une seconde ? Oui. Donc, je définis cela un peu mieux. D’accord, je vais prendre ce 0 V-Loc. Nous allons fermer la gaine antérieure. Un peu trop de tension. D’accord, je vais en prendre un de plus. Trop d’exercices tonaux. En obtenir un de plus ? oui. Je vais y retourner. D’accord, prenez ça, je vais en prendre un autre. Je devrais clore cela séparément. Encore une fois. Il est intéressant de noter que la tension, vous pouvez la ressentir lorsque vous l’ouvrez, mais vous cassez toujours la suture, mais pas tellement robotique. Désolé parce que je ne fais pas beaucoup d’ouverture, alors... Je vais avoir besoin d’un autre de ces 0 gars. Et puis pouvez-vous aussi m’obtenir un 0 Ethibond ? Zéro. Et puis, si nous pouvons faire savoir au Dr Bean, nous serons prêts pour lui dans 10 minutes peut-être. D’accord. Ces sutures barbelées rendent la fermeture efficace, mais vous devez vous assurer de la verrouiller et de la remettre en arrière pour qu’elle ne s’effiloche pas. Et c’est 180 jours résorbables. C’est donc comme le PDS, comme tout ce que vous fermez une laparotomie. Je vais prendre cet Ethibond. Et vous pouvez faire savoir au Dr Bean que nous sommes prêts s’il veut revenir. Pouvons-nous avoir un peu d’irrigation ? D’accord. Donc ça a l’air plutôt bien, c’est la conclusion. Je ne sais pas s’il veut en dire plus, mais... D’accord, bon travail. Il va le faire, probablement...

CHAPITRE 12

Comme vous l’avez vu dans le cas, l’une des choses que nous avons faites et que je n’anticipais pas beaucoup, c’est que le patient avait, vous savez, des adhérences supplémentaires auxquelles nous ne nous attendions pas. Bien que, vous savez, la plupart du temps, si quelqu’un subit une chirurgie ouverte, on s’attendrait à ce qu’il ait beaucoup d’adhérences. Nous faisons donc de notre mieux pour éliminer toutes ces adhérences, même les adhérences interloop. Parce que ces patients, s’ils développent une occlusion intestinale d’une manière ou d’une autre, alors il devient difficile de revenir et de faire plus d’interventions pour eux. Surtout, même si vous le faites par laparoscopie ou par robot, vous devrez passer à travers le grillage qui recouvre en quelque sorte toute la paroi abdominale. Il est donc plus facile d’essayer du mieux que vous pouvez enlever toutes les adhérences. Et l’affaire s’est très bien déroulée dans l’ensemble. Je pense, vous savez, une fois, vous savez, notre chirurgien plasticien a en quelque sorte fait toute la dissection initiale, nous sommes entrés dans l’abdomen en toute sécurité. Nous avons en quelque sorte fait la dissection rétromusculaire comme nous en avons discuté. Un point de décision dont je n’étais pas sûr avant l’opération était de savoir si nous allions devoir procéder à une séparation unilatérale ou bilatérale des composants. Après avoir relâché le côté gauche, j’ai en quelque sorte disséqué l’espace rétromusculaire du côté droit et j’ai en quelque sorte évalué la quantité de tension qu’il y a, et il n’y a pas beaucoup de tension. Nous avons donc en quelque sorte décidé de ne pas séparer les composants du côté droit, ce qui est mieux pour le patient parce que vous ne voulez pas vraiment libérer les deux côtés si ce n’est pas nécessaire. Si vous avez une fermeture qui n’est pas sous tension, vous avez un chevauchement de maille adéquat, qui est de cinq centimètres de chaque côté du défaut. Vous n’avez pas vraiment besoin de faire une dissection extensive des deux côtés. C’est donc une décision peropératoire que nous avons prise et que nous ne savions pas avant l’opération, dans quelle direction nous allions aller. Une chose importante que je voulais également souligner, c’est que, vous savez, ne pas connaître l’anatomie de ces procédures, cela peut être très compliqué et dangereux. Parce que parfois, si vous ne savez pas dans quels avions vous êtes, je pense que vous devez vous arrêter, puis revenir en arrière, évaluer où vous en êtes et essayer de vous réorienter. Et vous verrez que parfois, pendant le cas, j’ai fait cela, que vous savez, je connais très bien l’anatomie. J’ai fait cette procédure tellement de fois, mais il est toujours bon de s’arrêter et de se montrer, de montrer à son assistant où vous êtes, de faire quelques vérifications supplémentaires, de vous assurer que parce que ce sont des cas longs, vous voulez donc vous assurer de vous réorienter là où vous êtes parce qu’il est très facile de se perdre dans ces espaces parce que rappelez-vous que vous faites cette opération entre deux plans musculaires. Ce n’est donc pas une anatomie très, vous savez, naturelle à laquelle nous sommes tous habitués. Et il y a aussi beaucoup, encore une fois, il y a beaucoup de cours à faire pour ceux-ci. Si vous envisagez de faire ces procédures, vous devez très bien connaître l’anatomie. Vous devez faire ces cours qui vous familiarisent avec l’anatomie et la technique de l’opération. C’est fait d’une manière très similaire, que ce soit peu invasif ou ouvert, c’est juste que vous avez des instruments différents. Vous devez donc vous entraîner à utiliser différents instruments pour différentes techniques. Une dernière chose dont je voulais parler, c’est que, vous savez, beaucoup de ces patients qui viendront nous voir, ils auront d’autres problèmes médicaux que nous devons optimiser avant la chirurgie. Vous ne voulez donc pas vous lancer et faire une opération aussi importante pour quelqu’un qui n’est pas optimisée, car cela affecterait son résultat. Donc, disons qu’un patient arrive avec une grosse hernie, qu’il est en surpoids, qu’il est diabétique, qu’il fume, qu’il ne veut pas opérer ce patient dès le départ. Vous voulez essentiellement les optimiser. Vous voulez qu’ils arrêtent de fumer, vous voulez qu’ils contrôlent leur diabète, qu’ils contrôlent leur HbA1c du mieux que vous pouvez. S’ils sont en surpoids, vous voulez vraiment que leur IMC soit inférieur à un certain nombre afin que le risque de récidive soit moindre. Ce sont donc des considérations importantes à considérer à propos de la chirurgie. Je pense que vous savez, les points clés pour que cette opération soit réussie sont de bien connaître l’anatomie, de bien s’entraîner à bien faire cette opération parce que c’est une grande, grande procédure. Vous reconstruisez toute la paroi abdominale et si vous ne le faites pas bien la première fois, le patient n’a pas beaucoup d’options par la suite. Optimiser au maximum le patient sur le plan médical. Et puis aussi, vous savez, soyez libéral en ce qui concerne les études d’imagerie et les tomodensitogrammes et ayez un plan opératoire à l’avance afin que vous sachiez exactement dans quoi vous vous embarquez.