Açık İnsizyonel Herni Mesh ile Onarım ve Kararsız Skar Eksizyonu ile Tek Taraflı Arka Komponent Ayrılması

Yuri Novitsky'nin 2012 yılında arka bileşen ayrılması açıklaması, ventral fıtık onarımları dünyasında devrim yarattı. ¹ 10 ila 12 santimetrenin üzerindeki büyük fıtık defektlerinin öncelikle gerginlik olmadan kapatılması imkansız gibi görünse de, tarif edildiği gibi transversus abdominis gevşetme tekniği, bu tabakalar arasında ağ entegrasyonu için oldukça vaskülarize bir ortam sağlamanın yanı sıra, duruşun yanı sıra gerginlik olmadan karın ön duvarının kapanmasına yardımcı oldu. Posterior komponent ayrılması sadece posterior rektus kılıfının orta hatta medializasyonuna izin vermekle kalmaz, aynı zamanda karın duvarının ön komponentlerine bir gevşeme sağlayarak linea alba'nın gerilim olmadan yeniden oluşturulmasına izin verir.

Posterior bileşen ayrımı; TAR; büyük fıtık kusurları.

2012 yılında Dr. Novitsky ve arkadaşları tarafından yapılan orijinal tanımından bu yana, arka bileşen ayırma tekniği, karmaşık karın duvarı rekonstrüksiyonu dünyasında devrim yaratmıştır. Kanımızca bu teknik, zorlu kompleks karın fıtıkları ile karşı karşıya kalan cerrahların donanımında esastır. Deneyimlerimize göre, cerrahın her zaman büyük karmaşık kusurları ele almasına ve tam bir karın duvarı rekonstrüksiyonu ve karın duvarı anatomisinin mümkün olduğunca normale yakın bir restorasyonu elde etmesine izin verir. Bu teknik aynı zamanda onarımı güçlendirmek için geniş örtüşme ile retromüsküler bir ağın yerleştirilmesine de izin verir. Ağın konumu ayrıca daha iyi ağ entegrasyonuna izin vermek için iyi vaskülarize bir düzlem görevi görür. Bu, çok dayanıklı bir onarım sağlar ve işlemden kaynaklanan morbiditeyi azaltır. ² Cerrahları, karın anatomisi ve eğitimi hakkında yeterli bilgiye sahip olmadan bu tekniği benimsemeleri konusunda uyarıyoruz. Bu video, tek taraflı bir arka bileşen ayrımı gerçekleştirmek için bir gösteri görevi görür.

Bu, sunumdan birkaç yıl önce Roux-en-Y gastrik bypass öyküsü olan 55 yaşında bir erkek hastaydı. Bu, laparotomi ve ince bağırsak rezeksiyonu gerektiren boğulmuş bir iç fıtık ile komplike hale geldi. Daha sonra hasta, daha önce biyolojik bir ağ kullanılarak onarılan orta hatta bir insizyonel fıtık geliştirdi. Hasta daha sonra fıtık nüksü geliştirdi, bu da semptomlarına neden oluyor ve yaşam kalitesini bozuyordu, ayrıca orta hat üzerinde dengesiz bir yara izi ve kilo verme prosedürü nedeniyle fazla deri vardı.

Bu, indirgenebilir ve aynı zamanda kararsız bir orta hat yara izi olan büyük bir ventral fıtık defekti ortaya çıkardı. Alt karın bölgesinde ek deri fazlalığı vardı.

Ameliyat öncesi BT taraması, ince bağırsağı içeren 9,5 cm'lik bir defekt kanıtı gösterdi. Retromüsküler boşluk her iki tarafta 8 cm olarak ölçüldü.

Bu hastayla ana tartışma noktaları, minimal invaziv bir robotik onarıma karşı açık bir onarım yapmaktır. Hasta, daha önce geçirilmiş orta hattaki stabil olmayan skar ve deri fazlalığı nedeniyle, pannikülektomi ve orta hat yara izinin eksizyonu ile daha iyi bir estetik sonuç elde etmek için açık bir onarım yapmayı seçti. Çoğu zaman bu büyük fıtık onarımlarına minimal invaziv bir şekilde yaklaşılır, bu da hastanın iyileşmesini iyileştirir ve kalış süresini azaltır ve yara morbiditesini azaltır; Bununla birlikte, bu özel hastadaki yaklaşımın seçimi, aynı zamanda estetik bir prosedür elde etme kararından etkilenmiştir. ³

Videoda belirtildiği gibi, genellikle beş ila altı santimetreye kadar olan fıtık defektleri kapatılabilir, ardından öncelikle ağ büyütme yapılabilir. Defekt boyutu 7 ila 10 santimetreye ulaştığında, hastanın muhtemelen retromüsküler bir onarım geçirmesi gerekecektir. Bir kusur boyutu 10 ila 12 santimetreye ulaştığında, genellikle hasta, defekti gerginlik olmadan kapatmak ve yeterli ağ örtüşmesi sağlamak için tek taraflı veya iki taraflı bir arka bileşen ayrımına ihtiyaç duyacaktır. Hastamızda yaklaşık 9,5 santimetrelik bir defekt olduğu için, intraoperatif olarak belirlenecek olan karın duvarının kapanma gerginliğine bağlı olarak tek taraflı veya iki taraflı arka komponent ayrımına karşı retromüsküler onarım izlemeyi tartıştık. ⁴

Karın duvarı rekonstrüksiyonu işlemi yapılan hastalarda, özellikle hastanın diyabet veya sigara kullanımı gibi ek hastalıkları varsa, ameliyat öncesi optimizasyonun düşünülmesi çok önemlidir. Kontrolsüz diyabeti olan veya şu anda sigara içen hastalar için preoperatif optimizasyondan önce bu kapsamlı prosedürlerin uygulanmasını önermiyoruz. Ek olarak, bu hastaların karın duvarının gücünü yeniden kazanabilmeleri için ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası fizik tedavi ile karın duvarı rehabilitasyonuna ihtiyaçları olacaktır. Ayrıca, ameliyat öncesi lateral karın duvarı kaslarına botoks enjeksiyonunun düşünülmesi her zaman tavsiye edilir. Bunun, kusurun gerilim olmadan kapatılmasına izin verdiği için bazı durumlarda bileşen ayırma ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir. ⁵

Posterior komponent ayrımı, herhangi bir abdominal duvar rekonstrüksiyonu cerrahının silahlarında bulunması gereken bir kurtarma tekniğidir. Bu tekniği öğrenmek ve uygulamak isteyen cerrahları, hastalarına morbidite olmadan kullanabilmeleri için anatomiyi ve işlemin adımlarını bir uzmandan öğrenmeleri konusunda uyarıyoruz. Videoda birkaç kez belirtildiği gibi, karın duvarına morbiditeyi önlemek için anatomik işaretlerin öğrenilmesi önemlidir. Bu prosedürün adımlarından geçen çeşitli kurslar ve eğitim videoları mevcuttur. Ayrıca, tüm karın duvarı rekonstrüksiyonu cerrahlarının onarımları sırasında basamaklı bir merdiven yaklaşımına sahip olmalarını ve bu tekniği yalnızca hastaları için kesinlikle gerekliyse kullanmalarını tavsiye ediyoruz.

Videoda bahsedilen ve kullanılan aletler ve dikişler dışında özel bir şey yok.

• Intuitive Surgical Inc.'in gözetmeni ve danışmanı
• IHC Inc.'de Hisse Sahibi

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Plastik cerrahiden Dr. Wesley Bean'e ve ARNP'den Kendal Towle'a bu prosedüre yardımcı oldukları ve katıldıkları için teşekkür ederim.