Correção de Hérnia Incisional Aberta com Tela e Separação Unilateral de Componentes Posteriores com Excisão de Cicatriz Instável

A descrição de Yuri Novitsky da separação do componente posterior em 2012 revolucionou o mundo dos reparos de hérnia ventral. ¹ Embora grandes defeitos herniários acima de 10 a 12 centímetros parecessem impossíveis de fechar principalmente sem tensão, a técnica de liberação transversa do abdome, conforme descrita, ajudou a obter a postura, bem como o fechamento da parede abdominal anterior sem tensão, além de fornecer um meio altamente vascularizado para a integração da tela entre essas camadas. A separação do componente posterior não apenas permite que a medialização da bainha do reto posterior seja fechada na linha média, mas também libera os componentes anteriores da parede abdominal para permitir a recriação da linha alba sem tensão.

Separação do componente posterior; ALCATRÃO; grandes defeitos de hérnia.

Desde sua descrição original em 2012 pelo Dr. Novitsky et al., a técnica de separação de componentes posteriores revolucionou o mundo da reconstrução complexa da parede abdominal. Essa técnica, em nossa opinião, é essencial no arsenal de cirurgiões que se deparam com hérnias abdominais complexas e desafiadoras. Em nossa experiência, invariavelmente permite que o cirurgião lide com grandes defeitos complexos e obtenha uma reconstrução completa da parede abdominal e restauração da anatomia da parede abdominal o mais próximo possível do normal. Esta técnica também permite a colocação de uma tela retromuscular com ampla sobreposição para reforçar o reparo. A localização da malha também serve como um plano bem vascularizado para permitir uma melhor integração da malha. Isso proporciona um reparo muito durável e reduz a morbidade do procedimento. ² Alertamos os cirurgiões sobre a adoção dessa técnica sem o devido conhecimento da anatomia abdominal e treinamento. Este vídeo serve como uma demonstração para realizar uma separação unilateral do componente posterior.

Este era um paciente do sexo masculino de 55 anos com história prévia de bypass gástrico em Y de Roux vários anos antes da apresentação. Isso foi complicado por uma hérnia interna estrangulada que exigiu uma laparotomia e ressecção do intestino delgado. Posteriormente, o paciente desenvolveu uma hérnia incisional na linha média, que foi previamente reparada com uma tela biológica. Posteriormente, o paciente desenvolveu uma recorrência de hérnia, que lhe causava sintomas e prejudicava sua qualidade de vida, além de uma cicatriz instável na linha média, bem como excesso de pele devido ao procedimento de perda de peso.

Isso revelou um grande defeito de hérnia ventral, que é redutível e também uma cicatriz instável na linha média. Havia excesso adicional de pele na parte inferior do abdome.

Uma tomografia computadorizada pré-operatória mostrou evidências de um defeito de 9,5 cm contendo o intestino delgado. O espaço retromuscular media 8 cm de cada lado.

Os principais pontos de discussão com este paciente são buscar um reparo robótico minimamente invasivo versus um reparo aberto. Devido à sua cicatriz instável na linha média anterior, bem como ao excesso de pele, o paciente optou por buscar um reparo aberto para obter um melhor resultado estético com a realização de uma paniculectomia, bem como a excisão da cicatriz da linha média. Na maioria das vezes, esses grandes reparos de hérnia são abordados de forma minimamente invasiva, o que melhora a recuperação do paciente e diminui o tempo de internação, além de reduzir a morbidade da ferida; no entanto, a escolha da abordagem neste paciente em particular foi afetada por sua decisão de obter um procedimento estético ao mesmo tempo. ³

Conforme mencionado no vídeo, geralmente defeitos de hérnia de até cinco a seis centímetros podem ser fechados principalmente seguidos de aumento da tela. Quando o tamanho do defeito atingir 7 a 10 centímetros, o paciente provavelmente precisará fazer um reparo retromuscular. Quando o tamanho do defeito atinge 10 a 12 centímetros, geralmente o paciente precisaria de uma separação unilateral ou bilateral do componente posterior para fechar o defeito sem tensão e fornecer sobreposição adequada da tela. Como nosso paciente apresentava um defeito de cerca de 9,5 centímetros, discutimos a busca de um reparo retromuscular versus uma separação unilateral ou bilateral do componente posterior com base na tensão de fechamento da parede abdominal que seria determinada no intraoperatório. ⁴

Em pacientes submetidos a procedimento de reconstrução da parede abdominal, é muito importante considerar a otimização pré-operatória, especialmente se o paciente tiver comorbidades como diabetes ou tabagismo. Não aconselhamos a realização desses procedimentos extensos para pacientes com diabetes não controlado ou fumantes atuais antes da otimização pré-operatória. Além disso, esses pacientes precisarão de reabilitação da parede abdominal pré-operatória e pós-operatória com fisioterapia para recuperar a força da parede abdominal. Além disso, é sempre aconselhável considerar a injeção pré-operatória de botox nos músculos da parede abdominal lateral. Isso demonstrou reduzir a necessidade de separação de componentes em alguns casos, pois permite o fechamento do defeito sem tensão. ⁵

A separação do componente posterior é uma técnica de resgate que deve estar no arsenal de qualquer cirurgião de reconstrução da parede abdominal. Alertamos os cirurgiões que desejam aprender e praticar essa técnica para aprender a anatomia e as etapas do procedimento com um especialista, a fim de permitir sua utilização sem morbidade para seus pacientes. Como mencionado no vídeo várias vezes, é importante aprender os pontos de referência anatômicos para evitar morbidade na parede abdominal. Existem vários cursos e vídeos educativos disponíveis que percorrem as etapas deste procedimento. Também aconselhamos que todos os cirurgiões de reconstrução da parede abdominal tenham uma abordagem de escada durante seus reparos e só usem essa técnica se for absolutamente necessária para o paciente.

Nada de especial além dos instrumentos e suturas usados e mencionados no vídeo.

• Proctor e consultor da Intuitive Surgical Inc.
• Acionista da IHC Inc.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Gostaria de agradecer ao Dr. Wesley Bean, da cirurgia plástica e Kendal Towle, ARNP por auxiliar e participar deste procedimento.