メッシュを用いた開放切開ヘルニア修復および不安定な瘢痕の切除を伴う片側後部成分分離

ユーリ・ノヴィツキーが2012年に説明した後部部品分離の説明は、腹側ヘルニア修復の世界に革命をもたらしました。¹ 10〜12センチを超える大きなヘルニア欠損は主に緊張なしには閉鎖不可能に思われましたが、前述の腹横筋解放技術は姿勢や前腹壁閉合を緊張なしで達成し、これらの層間のメッシュ統合のための高度に血管化された媒体を提供しました。後部成分の分離により、後直筋鞘の内側化が正中線で閉じられるだけでなく、腹壁の前部成分が解放され、白線が緊張なく再構築されることが可能になります。

後部成分分離;タール;大きなヘルニア欠損。

2012年にノヴィツキー博士らによって最初に記述されて以来、後部成分分離技術は複雑な腹壁再建の世界に革命をもたらしました。この技術は、複雑な腹部ヘルニアに直面する外科医の武器庫に不可欠であると私たちは考えています。私たちの経験では、外科医は大きな複雑な欠損にも対応し、腹壁の解剖学的構造をできるだけ正常に近い形で完全な再建・修復を行うことがほぼ確実に可能です。この技術は、修復を強化するために広い重なりを持つ後筋メッシュの設置も可能にします。メッシュの位置は、より良いメッシュ統合を可能にする血管形成面としても機能します。これにより非常に耐久性のある修復が可能となり、手術による罹患率を減らします。² 腹部解剖学や訓練の適切な知識なしにこの技術を採用するよう外科医に注意を促します。このビデオは片側の後部成分分離のデモンストレーションとして機能しています。

これは55歳の男性患者で、数年前にRoux-en-Y胃バイパス術の既往歴がありました。さらに、絞扼状の内ヘルニアが原因で開腹手術と小腸切除が必要となりました。その後、患者は正中線に切開ヘルニアを発症し、以前に生物学的メッシュで修復されていました。その後、患者はヘルニアの再発を発症し、症状や生活の質の低下、さらに正中線の不安定な瘢痕や減量手術による余分な皮膚の原因となりました。

その結果、大きな腹側ヘルニア欠損が明らかになりましたが、これは縮小可能であり、不安定な正中線瘢痕も残っています。下腹部にも余分な皮膚がありました。

術前CTスキャンでは、小腸を含む9.5cmの欠損が確認されました。後筋の空間は両側それぞれ8cmでした。

この患者との主な議論点は、低侵襲のロボット修復か開放的修復かのどちらかを追求することです。以前の正中線の不安定な傷跡と余分な皮膚のため、患者はより良い美観を得るために開腹修復を選択し、パンキュレクトミーと正中傷跡の切除を行いました。多くの場合、これらの大きなヘルニア修復は低侵襲で行われ、患者の回復が促進され、入院期間が短縮され、創傷の罹患率も低減されます。しかし、この患者の治療法の選択は、同時に美容手術を受ける決断によって影響を受けました。³

動画で述べたように、通常は5〜6センチまでのヘルニア欠損を主に閉じ、その後メッシュ補強が行われます。欠損の大きさが7〜10センチメートルに達すると、患者は後筋修復が必要になる可能性が高いです。欠損の大きさが10〜12センチメートルに達すると、通常、患者は欠損を張力なく閉じ、十分なメッシュ重なりを確保するために片側または両側の後部部品分離が必要です。患者には約9.5センチの欠損があったため、腹壁の閉鎖の張力に基づく片側または両側の後部部品分離ではなく、後筋修復を検討することを検討しました。⁴

腹壁再建手術を受ける患者さんには、特に糖尿病や喫煙などの併存症がある場合は、術前の最適化を検討することが重要です。術前最適化前に制御されていない糖尿病患者や現在喫煙している患者には、これらの大規模な処置を推奨しません。さらに、これらの患者は腹壁の強度を取り戻すために、術前および術後の腹壁リハビリと理学療法が必要です。さらに、外側腹壁の筋肉への術前ボトックス注射を検討することが常に推奨されます。これにより、部品分離の必要性が軽減されることが示されており、引力なく欠陥を閉じることができます。⁵

後部成分分離は、腹壁再建外科医の武器に備めるべき救済技術です。この技術を学び実践したい外科医には、患者に負担をかけずに使用できるように、専門家から解剖学や手順を学ぶことをお勧めします。動画でも何度か言及されているように、解剖学的なランドマークを学ぶことは、腹壁への不快感を防ぐために重要です。この手順を解説したコースや教育動画がいくつかあります。また、すべての腹壁再建外科医は修復時にステップラダー方式を採用し、患者に絶対に必要な場合にのみこの技術を使用することを推奨しています。

動画で使われている器具や縫合糸以外に特別なものはありませんでした。

• インテュイティブ・サージカル社の監督兼コンサルタント。
• IHC Inc.の株主

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

この手術に協力し参加してくださった美容外科のウェズリー・ビーン医師とARNPのケンダル・トウル氏に感謝申し上げます。