Réparation d’une hernie incisionnelle ouverte avec maille et séparation unilatérale des composants postérieurs avec excision d’une cicatrice instable

La description de Yuri Novitsky de la séparation des composants postérieurs en 2012 a révolutionné le monde de la réparation des hernies ventrales. ¹ Alors que les grands défauts de hernie de plus de 10 à 12 centimètres semblaient impossibles à fermer principalement sans tension, la technique de relâchement transverse de l’abdomen telle que décrite a permis d’obtenir une fermeture de la posture ainsi que de la paroi abdominale antérieure sans tension en plus de fournir un milieu hautement vascularisé pour l’intégration du maillage entre ces couches. Non seulement la séparation des composants postérieurs permet la médialisation de la gaine du droit postérieur à fermer sur la ligne médiane, mais elle donne également une libération aux composants antérieurs de la paroi abdominale pour permettre la recréation de la linea alba sans tension.

Séparation des composants postérieurs ; GOUDRON; Anomalies de hernie importantes.

Depuis sa description originale en 2012 par le Dr Novitsky et al., la technique de séparation des composants postérieurs a révolutionné le monde de la reconstruction complexe de la paroi abdominale. Cette technique, à notre avis, est essentielle dans l’arsenal des chirurgiens confrontés à des hernies abdominales complexes et difficiles. D’après notre expérience, cela permet invariablement au chirurgien de traiter des défauts complexes importants et d’obtenir une reconstruction complète de la paroi abdominale et une restauration de l’anatomie de la paroi abdominale aussi proche que possible de la normale. Cette technique permet également la mise en place d’un treillis rétromusculaire à large chevauchement afin de renforcer la réparation. L’emplacement du maillage sert également de plan bien vascularisé pour permettre une meilleure intégration du maillage. Cela permet une réparation très durable et réduit la morbidité de la procédure. ² Nous mettons en garde les chirurgiens contre l’adoption de cette technique sans une connaissance appropriée de l’anatomie abdominale et une formation. Cette vidéo sert de démonstration pour effectuer une séparation unilatérale des composants postérieurs.

Il s’agissait d’un patient de 55 ans avec des antécédents de pontage gastrique de Roux-en-Y plusieurs années avant la consultation. La situation a été compliquée par une hernie interne étranglée nécessitant une laparotomie et une résection de l’intestin grêle. Par la suite, le patient a développé une hernie incisionnelle sur la ligne médiane, qui avait été préalablement réparée à l’aide d’un treillis biologique. Le patient a par la suite développé une récidive de hernie, qui lui causait des symptômes et nuisait à sa qualité de vie, en plus d’une cicatrice instable sur la ligne médiane ainsi que d’un excès de peau en raison de sa procédure de perte de poids.

Cela a révélé une grande anomalie de la hernie ventrale, qui est réductible, ainsi qu’une cicatrice médiane instable. Il y avait un excès supplémentaire de peau dans le bas-ventre.

Une tomodensitométrie préopératoire a révélé la présence d’une anomalie de 9,5 cm dans l’intestin grêle. L’espace rétromusculaire mesurait 8 cm de chaque côté.

Les principaux points de discussion avec ce patient sont de poursuivre soit une réparation robotique peu invasive, soit une réparation ouverte. En raison de sa cicatrice antérieure instable sur la ligne médiane, ainsi que de l’excès de peau, le patient a choisi de poursuivre une réparation ouverte afin d’obtenir un meilleur résultat esthétique avec la réalisation d’une panniculectomie ainsi que l’excision de la cicatrice médiane. La plupart du temps, ces réparations de grandes hernies sont abordées de manière peu invasive, ce qui améliore la récupération du patient et réduit la durée du séjour tout en réduisant la morbidité des plaies ; Cependant, le choix de l’approche chez ce patient particulier a été affecté par sa décision d’obtenir une procédure esthétique en même temps. ³

Comme mentionné dans la vidéo, les défauts de hernie jusqu’à cinq à six centimètres peuvent généralement être fermés, principalement suivis d’une augmentation du treillis. Une fois que la taille du défaut atteint 7 à 10 centimètres, le patient aurait probablement besoin d’une réparation rétromusculaire. Une fois que la taille d’un défaut atteint 10 à 12 centimètres, le patient aurait généralement besoin d’une séparation unilatérale ou bilatérale des composants postérieurs afin de fermer le défaut sans tension et de fournir un chevauchement adéquat du maillage. Comme notre patient avait un défaut d’environ 9,5 centimètres, nous avons discuté de la poursuite d’une réparation rétromusculaire par rapport à une séparation unilatérale ou bilatérale des composants postérieurs basée sur la tension de fermeture de la paroi abdominale qui serait déterminée peropératoirement. ⁴

Chez les patients subissant une procédure de reconstruction de la paroi abdominale, il est très important d’envisager une optimisation préopératoire, surtout si le patient présente des comorbidités telles que le diabète ou le tabagisme. Nous déconseillons la poursuite de ces procédures étendues aux patients atteints de diabète non contrôlé ou qui sont des fumeurs actuels avant l’optimisation préopératoire. De plus, ces patients auront besoin d’une rééducation préopératoire et postopératoire de la paroi abdominale avec une thérapie physique afin de retrouver la force de la paroi abdominale. De plus, il est toujours conseillé d’envisager une injection préopératoire de botox dans les muscles de la paroi abdominale latérale. Il a été démontré que cela réduisait la nécessité d’une séparation des composants dans certains cas, car cela permettait de fermer le défaut sans tension. ⁵

La séparation des composants postérieurs est une technique de sauvetage qui devrait figurer dans l’arsenal de tout chirurgien de reconstruction de la paroi abdominale. Nous mettons en garde les chirurgiens qui espèrent apprendre et pratiquer cette technique d’apprendre l’anatomie et les étapes de la procédure auprès d’un expert afin de permettre son utilisation sans morbidité à leurs patients. Comme mentionné dans la vidéo à plusieurs reprises, les repères anatomiques sont importants à apprendre afin d’éviter la morbidité de la paroi abdominale. Il existe plusieurs cours et vidéos éducatives qui retracent les étapes de cette procédure. Nous conseillons également à tous les chirurgiens de reconstruction de la paroi abdominale d’avoir une approche par escabeau lors de leurs réparations et de n’utiliser cette technique que si elle est absolument nécessaire pour leur patient.

Rien de spécial à part les instruments et sutures utilisés et mentionnés dans la vidéo.

• Surveillant et consultant pour Intuitive Surgical Inc.
• Actionnaire chez IHC Inc.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Je tiens à remercier le Dr Wesley Bean, de la chirurgie plastique, et Kendal Towle, ARNP, pour leur aide et leur participation à cette procédure.