Reparación de hernia incisional abierta con malla y separación unilateral de componentes posteriores con escisión de cicatriz inestable

La descripción de Yuri Novitsky de la separación de componentes posteriores en 2012 ha revolucionado el mundo de la reparación de hernias ventrales. ¹ Mientras que los defectos de hernia grandes de más de 10 a 12 centímetros parecían imposibles de cerrar principalmente sin tensión, la técnica de liberación transversa del abdomen descrita ayudó a lograr la postura, así como el cierre de la pared abdominal anterior sin tensión, además de proporcionar un medio altamente vascularizado para la integración de la malla entre estas capas. La separación de los componentes posteriores no solo permite la medialización de la vaina del recto posterior para cerrarse en la línea media, sino que también libera los componentes anteriores de la pared abdominal para permitir la recreación de la línea alba sin tensión.

Separación posterior de componentes; ALQUITRÁN; Defectos de hernia grandes.

Desde su descripción original en 2012 por el Dr. Novitsky et al., la técnica de separación de componentes posteriores ha revolucionado el mundo de la reconstrucción compleja de la pared abdominal. Esta técnica, en nuestra opinión, es esencial en el arsenal de los cirujanos que se enfrentan a hernias abdominales complejas desafiantes. En nuestra experiencia, invariablemente permite al cirujano manejar defectos grandes y complejos y lograr una reconstrucción completa de la pared abdominal y una restauración de la anatomía de la pared abdominal lo más cerca posible de la normalidad. Esta técnica también permite la colocación de una malla retromuscular con un amplio solapamiento con el fin de reforzar la reparación. La ubicación de la malla también sirve como un plano bien vascularizado para permitir una mejor integración de la malla. Esto proporciona una reparación muy duradera y reduce la morbilidad del procedimiento. ² Advertimos a los cirujanos que no adopten esta técnica sin el conocimiento adecuado de la anatomía abdominal y la formación. Este video sirve como una demostración para realizar una separación unilateral de componentes posteriores.

Se trata de un paciente masculino de 55 años con antecedentes de bypass gástrico en Y de Roux varios años antes de la presentación. Esto se complicó con una hernia interna estrangulada que requirió una laparotomía y una resección del intestino delgado. Posteriormente, el paciente desarrolló una hernia incisional en la línea media, que fue previamente reparada mediante una malla biológica. Posteriormente, el paciente desarrolló una recurrencia de la hernia, que le causaba síntomas y perjudicaba su calidad de vida, además de una cicatriz inestable sobre la línea media, así como un exceso de piel debido a su procedimiento de pérdida de peso.

Esto reveló un gran defecto de hernia ventral, que es reducible, así como una cicatriz inestable en la línea media. Había un exceso adicional de piel en la parte inferior del abdomen.

Una tomografía computarizada preoperatoria mostró evidencia de un defecto de 9,5 cm que contenía el intestino delgado. El espacio retromuscular medía 8 cm de lado.

Los principales puntos de discusión con este paciente es buscar una reparación robótica mínimamente invasiva en lugar de una reparación abierta. Debido a su cicatriz anterior e inestable de la línea media, así como al exceso de piel, el paciente optó por realizar una reparación abierta para obtener un mejor resultado estético con la realización de una paniculectomía y la extirpación de la cicatriz de la línea media. La mayoría de las veces, estas reparaciones de hernias grandes se abordan de manera mínimamente invasiva, lo que mejora la recuperación del paciente y disminuye la duración de la estadía, además de reducir la morbilidad de la herida; Sin embargo, la elección del abordaje en este paciente en particular se vio afectada por su decisión de someterse a un procedimiento estético al mismo tiempo. ³

Como se menciona en el video, por lo general, los defectos de hernia de hasta cinco o seis centímetros podrían cerrarse principalmente seguidos de un aumento de malla. Una vez que el tamaño del defecto alcanza los 7 a 10 centímetros, es probable que el paciente necesite una reparación retromuscular. Una vez que el tamaño de un defecto alcanza los 10 a 12 centímetros, por lo general, el paciente necesitaría una separación unilateral o bilateral de los componentes posteriores para cerrar el defecto sin tensión y proporcionar una superposición de malla adecuada. Dado que nuestro paciente tenía un defecto de aproximadamente 9,5 centímetros, se discutió la búsqueda de una reparación retromuscular frente a una separación unilateral o bilateral de los componentes posteriores basada en la tensión de cierre de la pared abdominal que se determinaría intraoperatoriamente. ⁴

En los pacientes sometidos a un procedimiento de reconstrucción de la pared abdominal, es muy importante considerar la optimización preoperatoria, especialmente si el paciente tiene comorbilidades como diabetes o tabaquismo. No aconsejamos seguir estos procedimientos extensos para pacientes que tienen diabetes no controlada o que son fumadores actuales antes de la optimización preoperatoria. Además, estos pacientes necesitarán rehabilitación preoperatoria y postoperatoria de la pared abdominal con fisioterapia para recuperar la fuerza de la pared abdominal. Además, siempre es aconsejable considerar la inyección preoperatoria de botox en los músculos de la pared abdominal lateral. Se demostró que esto reduce la necesidad de una separación de componentes en algunos casos, ya que permite el cierre del defecto sin tensión. ⁵

La separación de componentes posteriores es una técnica de rescate que debe estar en el arsenal de cualquier cirujano de reconstrucción de pared abdominal. Advertimos a los cirujanos que esperan aprender y practicar esta técnica que aprendan la anatomía y los pasos del procedimiento de un experto para permitir su utilización sin morbilidad para sus pacientes. Como se mencionó en el video varias veces, es importante aprender los puntos de referencia anatómicos para evitar la morbilidad en la pared abdominal. Hay varios cursos y videos educativos disponibles que recorren los pasos de este procedimiento. También aconsejamos que todos los cirujanos de reconstrucción de la pared abdominal tengan un enfoque de escalera de mano a través de sus reparaciones y solo usen esta técnica si es absolutamente necesaria para su paciente.

Nada especial aparte de los instrumentos y suturas utilizados y mencionados en el video.

• Supervisor y consultor de Intuitive Surgical Inc.
• Accionista de IHC Inc.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Me gustaría agradecer al Dr. Wesley Bean, de cirugía plástica y a Kendal Towle, ARNP por ayudar y participar en este procedimiento.