Offene Inzisionshernienreparatur mit Netz und einseitiger Trennung der hinteren Komponente mit Exzision der instabilen Narbe

Yuri Novitskys Beschreibung der Trennung der hinteren Komponente im Jahr 2012 hat die Welt der ventralen Hernienreparaturen revolutioniert. ¹ Während große Herniendefekte über 10 bis 12 Zentimeter primär ohne Spannung nicht zu schließen schienen, trug die beschriebene Technik der transversus abdominis Release dazu bei, eine Haltung sowie einen vorderen Bauchwandverschluss ohne Spannung zu erreichen, zusätzlich zur Bereitstellung eines stark vaskularisierten Mediums für die Netzintegration zwischen diesen Schichten. Die Trennung der hinteren Komponente ermöglicht nicht nur die Medialisierung der hinteren Rektusscheide, die in der Mittellinie geschlossen werden kann, sondern gibt auch den vorderen Komponenten der Bauchdecke eine Freigabe, um eine spannungsfreie Wiederherstellung der Linea alba zu ermöglichen.

Trennung der hinteren Komponente; TEER; Große Herniendefekte.

Seit ihrer ursprünglichen Beschreibung im Jahr 2012 durch Dr. Novitsky et al. hat die Technik der Trennung der hinteren Komponenten die Welt der komplexen Bauchwandrekonstruktion revolutioniert. Unserer Meinung nach ist diese Technik unverzichtbar im Arsenal der Chirurgen, die mit anspruchsvollen komplexen Bauchhernien konfrontiert sind. Unserer Erfahrung nach ermöglicht es dem Chirurgen immer, große, komplexe Defekte zu behandeln und eine vollständige Bauchwandrekonstruktion und Wiederherstellung der Bauchwandanatomie so normal wie möglich zu erreichen. Diese Technik ermöglicht auch die Platzierung eines retromuskulären Netzes mit großer Überlappung, um die Reparatur zu verstärken. Die Position des Netzes dient auch als gut vaskularisierte Ebene, um eine bessere Netzintegration zu ermöglichen. Dies bietet eine sehr dauerhafte Reparatur und reduziert die Morbidität des Eingriffs. ² Wir warnen Chirurgen davor, diese Technik ohne angemessene Kenntnisse der Bauchanatomie und -ausbildung anzuwenden. Dieses Video dient als Demonstration für die Durchführung einer einseitigen Trennung der hinteren Komponente.

Es handelte sich um einen 55-jährigen männlichen Patienten, der einige Jahre vor der Vorstellung einen Roux-en-Y-Magenbypass in der Vorgeschichte hatte. Erschwerend kam hinzu, dass eine strangulierte innere Hernie eine Laparotomie und eine Dünndarmresektion erforderte. In der Folge entwickelte der Patient einen Schnittbruch in der Mittellinie, der zuvor mit einem biologischen Netz repariert wurde. Der Patient entwickelte in der Folge ein Hernienrezidiv, das ihm Symptome verursachte und seine Lebensqualität beeinträchtigte, zusätzlich zu einer instabilen Narbe über der Mittellinie sowie überschüssiger Haut aufgrund seines Gewichtsverlustverfahrens.

Dabei zeigte sich ein großer ventraler Herniendefekt, der reduzierbar ist, sowie eine instabile Mittelliniennarbe. Im Unterbauch befand sich zusätzlich ein Hautüberschuss.

Eine präoperative CT-Untersuchung ergab Hinweise auf einen 9,5 cm großen Defekt, der den Dünndarm enthält. Der retromuskuläre Raum maß auf jeder Seite 8 cm.

Der Hauptdiskussionspunkt mit diesem Patienten ist die Durchführung einer minimal-invasiven robotergestützten Reparatur oder einer offenen Reparatur. Aufgrund seiner früheren instabilen Narbe in der Mittellinie sowie der überschüssigen Haut entschied sich der Patient für eine offene Reparatur, um ein besseres ästhetisches Ergebnis mit der Durchführung einer Pannikulektomie sowie der Entfernung der Mittelliniennarbe zu erzielen. In den meisten Fällen werden diese großen Hernienreparaturen minimal-invasiv durchgeführt, was die Genesung des Patienten verbessert und die Aufenthaltsdauer verkürzt sowie die Wundmorbidität verringert. Die Wahl des Ansatzes bei diesem speziellen Patienten wurde jedoch durch seine Entscheidung beeinflusst, sich gleichzeitig einem ästhetischen Eingriff zu unterziehen. ³

Wie im Video erwähnt, können Herniendefekte bis zu fünf bis sechs Zentimetern in der Regel verschlossen werden, primär gefolgt von einer Netzaugmentation. Sobald die Defektgröße 7 bis 10 Zentimeter erreicht, müsste der Patient wahrscheinlich eine retromuskuläre Reparatur durchführen. Sobald eine Defektgröße 10 bis 12 Zentimeter erreicht, benötigt der Patient in der Regel eine einseitige oder beidseitige Trennung der hinteren Komponente, um den Defekt spannungsfrei zu schließen und eine ausreichende Netzüberlappung zu gewährleisten. Da unser Patient einen etwa 9,5 Zentimeter großen Defekt hatte, diskutierten wir eine retromuskuläre Reparatur im Vergleich zu einer einseitigen oder beidseitigen Trennung der hinteren Komponente, basierend auf der Verschlussspannung der Bauchdecke, die intraoperativ bestimmt würde. ⁴

Bei Patienten, die sich einer Bauchwandrekonstruktion unterziehen, ist es sehr wichtig, eine präoperative Optimierung in Betracht zu ziehen, insbesondere wenn der Patient Komorbiditäten wie Diabetes oder Rauchen hat. Wir raten davon ab, diese umfangreichen Verfahren für Patienten mit unkontrolliertem Diabetes oder aktuellen Rauchern vor der präoperativen Optimierung durchzuführen. Darüber hinaus benötigen diese Patienten sowohl eine präoperative als auch eine postoperative Bauchdeckenrehabilitation mit Physiotherapie, um die Festigkeit der Bauchdecke wiederzuerlangen. Des Weiteren ist es immer ratsam, eine präoperative Botox-Injektion in die seitliche Bauchwandmuskulatur in Betracht zu ziehen. Es hat sich gezeigt, dass dies in einigen Fällen die Notwendigkeit einer Komponententrennung reduziert, da der Defekt ohne Spannung verschlossen werden kann. ⁵

Die Trennung der hinteren Komponenten ist eine Salvage-Technik, die im Arsenal eines jeden Chirurgen für die Rekonstruktion der Bauchdecke stehen sollte. Wir warnen Chirurgen, die hoffen, diese Technik zu erlernen und zu üben, die Anatomie und die Schritte des Verfahrens von einem Experten zu lernen, um ihren Patienten ihre Anwendung ohne Morbidität zu ermöglichen. Wie im Video mehrfach erwähnt, sind die anatomischen Orientierungspunkte wichtig zu lernen, um eine Morbidität der Bauchdecke zu vermeiden. Es stehen mehrere Kurse und Lehrvideos zur Verfügung, in denen die Schritte dieses Verfahrens erläutert werden. Wir raten auch dazu, dass alle Chirurgen, die eine Bauchdeckenrekonstruktion durchführen, bei ihren Reparaturen einen Stufenleiteransatz verfolgen und diese Technik nur anwenden, wenn sie für ihren Patienten unbedingt erforderlich ist.

Nichts Besonderes, abgesehen von den verwendeten und im Video erwähnten Instrumenten und Nähten.

• Proctor und Berater für Intuitive Surgical Inc.
• Anteilseigner bei IHC Inc.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Ich möchte mich bei Dr. Wesley Bean von der plastischen Chirurgie und Kendal Towle, ARNP, für die Unterstützung und Teilnahme an diesem Verfahren bedanken.