腹会阴切除术 （APR） 治疗复发性肛门癌，包括整体全腹子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术和全阴道切除术，永久结肠造口术形成和使用右腹直肌皮瓣进行盆底重建

第一章

我是 Steve Wexner 博士，是佛罗里达州韦斯顿克利夫兰诊所结直肠外科主任，也是 Ellen Leifer Shulman 和 Steven Shulman 消化疾病中心的主任。和我在一起的是 Zoe Garoufalia 博士。是的，我是 Zoe Garoufalia。我是结直肠外科的临床研究员之一，也是来自希腊雅典的普通外科医生。Garoufalia 医生将分享您暂时会看到的手术患者的详细信息。是的，您很快就会看到这个病例，这是一个 53 岁的女性患者，她因复发性肛门癌来到我们这里。她的历史始于大约两年前，当时她第一次被诊断出患有肛门癌。她当时的临床分期为 CT4 N0 M0。所以她接受了 Nigro 方案。她的反应还不错，两年没有生病了。但后来她开始感到一些疼痛，一些痒。她被诊断出患有阴道内瘘。我们做了一些活检并做了 MRI，不幸的是，发现她的疾病复发了。她的 MRI 扫描显示，占据她阴道所有后壁并毗邻尿道的疾病复发。我们在多学科团队会议上讨论了这个病例，根据患者症状的严重程度、疼痛、她如果不进行灌肠就无法再排便的事实，我们选择了该疾病的手术治疗。是的，MRI 清楚地显示 T4 病变。因此，它不仅侵入阴道，而且侵入双侧，右侧比左侧更严重，进入右侧大阴唇，左侧略微进入，几乎是绕过并侵入尿道。所以这是一个非常局部晚期的肿瘤。但是，由于没有远处转移性疾病，人们认为它是可切除治愈的。正如您提到的，我们不对任何直肠癌患者进行手术。当然，我们已经将其扩展到结肠和肛门，并通过我们在 2011 年帮助建立的国家直肠癌认证计划。我们是 2018 年首批获得认证的中心之一，并已重新获得认证。每位直肠癌患者都由一组外科医生、放射科医生、病理学家、肿瘤内科医生、放射肿瘤学家、遗传学家和其他需要的人介绍和讨论，在这种情况下，妇科肿瘤学。在其他情况下，我们可能涉及神经外科、针对相反方向的肿瘤的脊柱手术，或如果需要前路切除的泌尿外科。这种多学科团队方法是关键。再一次，MRI 清楚地显示了我们为什么需要它。因此，在这种情况下，我们首先让泌尿科医生进行膀胱镜检查，确保尿道畅通且膀胱未受累。放置双侧导尿管，因为它将是一个宽的腹会阴提肌切除术，包括整体经腹全子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术和全阴道切除术，随后进行重建。因此，妇科肿瘤科医生将与我们一起执行该部分。然后，我们的一位整形外科医生将对会阴进行腹直肌重建，以闭合整个会阴。所以一切都会消失。您将看到我们如何在这种情况下作为一个团队一起工作，泌尿外科、妇科肿瘤学、结直肠外科和整形外科。在这种情况下，我们选择的方法，因为我们需要腹直肌，这将是一个开放手术，而不是腹腔镜手术，因为整形外科医生需要一个剑突到耻骨的切口来收获右直肌，允许我们使用左侧永久性结肠造口术。与标准有一些技术差异，比如说同侧吻合术。我们不需要动员脾屈。有时我们甚至不需要将肠系膜下静脉高处，只需肠系膜下动脉取决于左结肠的冗余量和憩室病。其次，我们将把所有事情都当作腹会阴切除术来做，没有 TAH BSO 阴道切除术，基本上让肿瘤挂在阴道上，并完成了其他所有事情，高位结扎、全直肠系膜切除术、从下方进行外悬挂术，然后将所有事情留给妇科肿瘤科医生，然后来与我们一起进行整体手术。这就是你将要看到的标本，子宫、卵巢、输卵管、整个阴道、前部、后部，只留下尿道、耻骨、骨盆侧壁。我们也将常规进行尾骨切除术，作为腹会阴外切除术的一部分。这就是你将要看到的。因此，这些病例只能在由经验丰富的外科医生组成的高容量中心进行。发病率很高，您需要一支非常有经验的团队，不仅是外科，而且只有围手术期团队应该从物理治疗、营养开始照顾，确保每个问题和每个问题都得到及时解决。因此，对于患者，我们可以尽可能降低发病率。

第 2 章

好了，我们在膀胱里，然后......膀胱底部有一些抬高，但仅此而已。看起来 - 没有上皮病变。所以这看起来很正常。尿道本身看起来正常。非常好。但在触诊时，侧壁周围有点硬。好的，输尿管口就在这里。看起来很正常。导管升起很好。很好。而在这边，也是一样的。有点升高，所以这看起来像是膀胱向后移位，可能是来自肿瘤，但除此之外，没有什么特别的。这个也很容易上升，一、二、三、四、五。好了，就是这样。现在通过手动检查，我感觉阴唇上有很多疾病，阴道侧壁前部感觉更柔软。它主要是侧侧壁，后部是硬质的，但前部清晰。好？谢谢。所以你可以感觉有点像 “U”，顶部很柔软。好？你有导管吗？好。好了。好了，就是这样。

第 3 章

好的，1：32 切开。谢谢。好。

第 4 章

你有它。在这附近。

第 5 章

所以，是的，我们应该有足够的时间进行结肠造口术。是的，这就够了。我认为你不需要多吃。好吧，这很好。所以我们要做的第一件事就是把输尿管放到这里，即腹膜后。好吧，这很好。好。好，让我们继续在这个平面上。Bovie 为 Meyer 博士。好。让我们在这里翻转一下。右输尿管在这里，是的。好。做两个，然后再滑进两个。我需要一个新的蓝色手柄。蓝色。蓝色的。只要确保输尿管已经出来了。是的，好吧。好。所以我们做两个，然后滑向结肠，再做两个。是的。所以我把这些加倍。我做两次双倍只是为了帮助止血。你也许可以在这里做三个，我不知道。然后剪辑，好吧。这就是肠系膜下动脉。现在她有很多左结肠冗余。我的大灯开着吗？我的大灯开着吗？是的。也许它没有专注于该地区。好。哦，你在肠系膜里，你想呆在那个透明的东西里。是的，这里。好。朝向肾脏。在我的手指上，就在这里。就在这儿。你可以在这里看到它是一个...好。这是 Toldt 的台词，伙计们。供参考。好的，这应该为我们提供了足够的 S 形结肠长度，这样我们就可以了，你知道的，其余的将被删除。所以我可以在这里做一个窗口。拿着这艘船。这艘船，是的。这边。不，这个。是的。用你的手，这样你就可以感觉到窗户。你要走哪条路，戴夫？因为你想让封印往那个方向加长，对吧？所以你有点颠倒了。这里。就在这里。哦不，我希望你做什么，也许我没有很好地传达它，但从这里开始。你是说往下移动？是的，没错。因为积分是这样的，看起来你要走的是另一条路。好。所以这很好。这应该很容易成为一个很好的 S 状结肠造口术。如果我们需要更多活动，我们可以采用肠系膜下静脉。好的，从你开始。是的，没错。别无他法。好。下。您是否准备好了 GIA 100 blue 钻石？是的。好，这里拿这个。我明白了，接受它。我认为我们对于造口的长度可能没问题。是的？是的。好的，请提供 GIA 100 蓝色。马丁在哪里？好了，好吧。好吧，我认为这会很好。不走静脉。好。因此，如果我们需要更长的长度，我们接下来会选择肠系膜下静脉，您可以在这里看到，好吗？这是通往十二指肠的静脉。我们会超过左侧绞痛的水平，或者如果这是直肠癌，那不是。所以我们要越过左侧绞痛的水平到这里。但我们可以放任不管。一切都很好。你在这里可以多一根头发，Dave，只是为了......你不需要太多......哼？不，我们很好。好的，等一下我，Rachel。

第 6 章

好吧，你的手指下有输尿管吗？我没有。好吧，这里。好的，这就是 Nerve。这是盆腔神经下降的一个很好的例子。我们要下降，你可以看到那根神经下降了。Meyer 博士的手指就在这里。在这里观看它。所以我们保护她的勇气。St. Mark's here， 所以我们进入骶前腔，但我们要停得比平时高，因为他要做子宫切除术。因此，我们不会像往常那样将这个平面分开。是的，这就是我们想要停下来并让一切整体化的水平。感受一下。请在此处保留此内容。是的，我不想再低了，因为我们之前把手指放在死胡同里，你可以看到它在哪里合并。所以这里后面，那里。用力拉动，你可以看到有骶前空间。好。现在我们没有了，它没有缝合，也没有蘑菇，对吧？没有蘑菇。这很好。你能感觉到我的手指在后部向下吗？是的。不，它下降了。再往下走。是的。Further 远端，远端，远端。我想让你感受一下我有多遥远？是的。。。皮肤，对吧？是的，没错。好的，所以我们解剖直到我们几乎接近皮肤。在这里要做更多的横向工作。她需要她的提肌集体来。哦，是的，它会来的。我只想做到，这样我们上面需要做的一切都完成了。然后，当他在上面工作时，我们将进入下面，我们将开始......好的，我们现在把这个问题留给妇科医生，妇科肿瘤学家。所以他可以整块地对阴道后壁进行 TAH BSO。而且他在这里工作时必须保护膀胱。所以我们可以绕一圈，在下面，我们已经一直走到这里的提肌。拿着这个，Rachel。给我一个...在这里，我将向您展示。所以这是左边的输尿管。左侧的骨盆神经，美丽地分叉。在右手边，这里的骨盆神经，你看到的叉骨来到这里。你也想看到正确的输尿管，但它在下面。你可以有点......无论如何我都能感觉到，但那个叉骨是盆腔神经的典型特征。所以给我一个膝垫来装填骨盆。还有一个长 DeBakey。请打开。所以我们就让他工作。就是这样。我将从下面开始工作。不，我现在想在下面做。这个蓝色手柄需要更换。是的。所以我们要走到下面，做我们的部分，在这部分向前停下来。

第 7 章

我们将在那里停下来参加 Cardenas。看他会继续在这里。这边没关系。是的。但肯定的是这一边。我们得到了那个孤星？我们还没有结束 Bovie，伙计们。好。Bovie 还可以，我们这里没有吸力。它停止工作，但又重新启动了。这是一个外侧 APR，有不同类型的解剖，你可以做一个有趣的胡萝卜，不是针对癌症的，在这里，你可以做一个标准的圆柱形 APR，或者你可以做我们今天正在做的事情，由于肿瘤的范围，外侧。现在肿瘤几乎是圆周的。所以我也可以服用尾骨。尾骨来了。是的。我能感觉到。哼？你感觉到了吗？我去感觉就像......是的，您希望尾骨在前面，它就在这里。好。是的。然后你要进入骶尾关节。让我们来 Bovie 扩展器。我们找到孤星了吗？是的。。。这就是为什么你需要把它们放在桌子上。尾骨就在那里。你能把桌子抬高吗？如果她不滑倒，就低头？好，让我们把孤星放进去。它会帮助我们看到。继续前进？是的，请。然后，我们将在某个时候需要一个 Adson-Beckman。好，让我们来看看孤星钩子。我只做后部和侧面部分。我把所有事情都放在上面，然后把它整块地留在它接触到阴道的地方。我要在这里做后侧和外侧，我只是从两侧上来。但我要把这个留给你，留给你。所以我认为我们在这里。Dave，你想去上面感受一下吗？确定。好吧，那你为什么不先在这里工作呢。您能不能把 Bovie 调到 80。你有那个 Adson-Beckman 吗？牵开器？好。这就是 S5 骶尾关节部分的残端。是的。是的，这里是 Dave。这是我。是的。试图得到一些阴道的东西。我想我们会到此为止，因为我不想违反肿瘤学层面。是的，我的意思是他可以越过这个。现在整个事情都要出来了。是的，它的形状很好，感觉一下，两只手。Dave，你也是这样做的。感觉，两只手。好。

第 8 章

在这里和这里打开。打开此空间。不要在这里靠得太近。进入这个空间。更多剖析在这里。好，这边来。好的，很好。好。现在打开 parallel。好。非常好。这很好，那很好。去这边。好的，在这里打开这个空间。你看到了吗？输尿管来了。是的。那里是髂外动脉，这里是输尿管。创建窗口。这是卵巢。所以卵巢就在这里。所以窗口会更近吗？好。打开空间以隔离 IP。这里。我到这里来。但我们没有拿走 IP，对吧？是的，我们正在做，我们正在切除子宫到卵巢。哦，好吧。完善。我就在这里创建一个窗口。接近这个。平行。关闭。不，更近。近。好。这太过分了。你往后拉，往后拉，往后拉，越来越多。是的。分。在传球时打平。请免费打平局。0 针上的薇乔线，下一个。别，这太过分了。请换你的剪刀。0 Vicryl 在 CT-1 针上，就放在上面。好。穿过中间并绕一圈，是的。针出来了。针背。我会让你的生活更轻松。是的，不要拉得太多。那里很糟糕。仪表背。拜托，我会干一圈。谢谢。现在我们拿下了 IP，现在我们要拿下圆韧带，请不要卖。请稍等一秒。Bovie，1 秒。我只是要在这里修改一些东西。是的，请继续。让我们做膀胱瓣。也请给我接电话。做膀胱瓣。所以我们取下了圆韧带，右圆韧带。现在我们要做膀胱皮瓣。我们将膀胱与子宫和子宫颈的下部分开。继续在中间前进。好。脂肪不属于我们。脂肪需要增加。保持密切联系。就在那儿。就在这里，这是飞机。是的，我明白了。很好，继续在这里剖析。继续服用这个。是的。我的灯亮着，还是？好的，请继续。拿，就在侧面，只是......好。好的，多做膀胱瓣。转到此处。好。非常好。拿着这个。是的，这个。所以我们要取整个阴道，前部和后部。是的。解剖膀胱。我们也可以从下面做。好的，尽可能多地一直解剖。伟大。谢谢。继续剖析。好的，很好。长子宫颈。长子宫颈。是的，是的。现在拿后面看。下一步是我们将取后阔韧带。请用巴布科克夹。下。好。所以就拿宽韧带来说。输尿管就在这里。所以我希望你像这样下来。是的。腹膜...你说得对，那是腹膜。所以这是子宫静脉。当你觉得，不，让我看看，抱着它。好。下拉...我认为我们可以选择......就像再放下输尿管一点点，向后带来......好吧，只是腹膜。是的，只是腹膜。不要进入容器。不。更偏向。更横向一点。非常好。真棒。你没有 Z 形夹，对吧？齐柏林飞艇夹。Zeppelin，你有吗？只是这个，没关系。来吧，LigaSure。来吧 LigaSure。LigaSure 的。接下来是 CT-1 上的 0 Vicryl。是的，嗡嗡声更多......两次。我将让它更近一点。好。我会这样做。就在那里，好吗？你没有被困在那里，对吧？再做一次。好。针背。你觉得它很耗费精力吗？Foley 里有多少钱？300. 300.好。但这里的膀胱看起来很满。它非常膨胀，膀胱。我们有那个 Z 形夹吗？我愿意。这是太弯曲的直 Z 形夹具。好的，把夹子放在这里，和你在另一边做的一样。是的。输尿管下降了，对吧？输尿管就在这里。看到了吗？好。他们已经拿走了 IP。在这里看到这个了吗？输尿管就在这里。这是这个输尿管。他们已经拿走了 IP。就在这里选择 LigaSure。好。对，你同意吗？我们为什么要隔离？我认为如此。是的，就选择 LigaSure。好。为你拿着这个。一秒。是的。高一点。高一点。输尿管来了。好？是的。直到我碰到窗户。所以左漏斗骨韧带已经被取下来了。所以我们只是删除 IP 的剩余部分，连接点。升高，将机头向上移动。现在以圆韧带为例。不，我没有回去，或者你怎么想。好。你说，但她只有两个。我不知道。。。我会回来的。谢谢。待在那里，待在那里。就呆在那里。你要把针脚缝合起来。是的。接下来是 0 Vicryl，接下来是针上的 0 Vijol。您看到任何变化吗？我还没有看到任何变化，但让我检查一下。好。我可以吃弯曲的蛋黄酱吗？接下来是 CT-1 上的 0 Vicryl。好。这次就剪掉吧，它;太小了。针背。你会剪的，好吗？否则我就......是的。切。你能露出背面吗？让我们回到你身上。保镖，拜托了。感觉到了吗？剪刀，乐器还给你。我在这里就能感觉到。好。请帮我拿着这个。你留在那里。别动。待在那里。给我看看。这里也是一样的。是的。所以你有两个弯曲的 Zeppelins。你有两个？所以所有这些阴道都会在一个地方出来，感觉，这就是癌症。是的，我明白。但这是自下而上的，对吧？是的，我要下去了。请你留在这里。是的。在你取子宫之前，你要......阴道。好。你已经把结肠分开了吗？是的，我们想像 en bloc 一样接受所有东西。整体，是的。不，不，你没事。只是抓住 - 很棒的东西。它几乎在每个部分都完成了。我要下去。我看到你会把它整块拿出来。是的。是的。把这个曝光扔给我。这是一次很好的曝光。这是在骨盆侧壁上。输尿管在这里，从这里下来。好吧，像这样移动。我们将在这里剖析。好。是的，就在那里。这就是肿瘤开始的地方。看，这是肿瘤。我只是看不出它是从哪里开始的。我的意思是肿瘤在直肠里。就在这儿。您能给我这个曝光吗？是的，当然。是的，这就是我们能做的全部。这就是肿瘤所在的地方。快走，像这样。是的，就在那里，好的。你能收回更多吗？像那样见面？但我想剖析这一点。好吧，所以......完美，就在那里。这都是膀胱。完善。长度不错。是的。是的，这就是肿瘤引起的结缔组织增生反应开始出现的地方。完善。看，就在那里。是的，那实际上是......是的，就在那里。同样的事情。我要剖析......是的。我沿着子宫颈看到。宫颈仍在进行中。是的。你能在阴道感觉到吗？我要去做。它太长了。看看我们已经有多久了。我知道。你看到了这个吗？这就是为什么 like， let me feel it.好。还记得这个吗？我想知道它是不是就这样结束了。你知道有一个小子宫颈。就在那儿。绝佳的曝光率。好，我要下去了。好。好了，我要从阴道开始。你能感觉到我的手指在后面，我们做了一个解剖的后面吗？是的，放开我......所以我不知道什么是子宫颈？所以这是我的手指。是的，那是你的手指。好吧，我们在后面。是的。所以这总共会进来，对吧？这太难了。你差不多，因为那是子宫颈的尽头。好了，我要走了......好。这一切都取决于这里。一直到这里。看，这是肿瘤，对吧？是的。你感觉到了吗？所以我要上来这里。到这里来感受它。这里。所以现在我要走这条路。好。我们将在这里进行肌肉训练。这是这里的球海绵体肌。好。您打算再次选择 LigaSure 还是不？我可以在这里放一个 Babcock 夹，像这样固定吗？你能拿这个吗？巴布科克夹。巴布科克。谢谢。带着你的 Bovie，你能来这里吗？这是耻骨，你能感觉到，你帮我握住这个。我需要 LigaSure。我可以选择那个 LigaSure 吗？我想他们说他们不会使用它。好吧，我接受它。谢谢。让我直截了当地说。这是您的保证金，对吧？这是您的抽水，所以我要...你能从上面感觉到我的手指吗？你感觉到我的手指吗？是的，我在这里碰了你的手指。好。所以我要......你感觉到我的手指了吗？是的。在此处按住它，就像这样。喜欢这个。你现在能感觉到我的手指吗？我只是想确保我已经在骨盆里了。是的，我感觉到你的手指。好的，好的，好的。是不是已经......我已经在骨盆里了？是的。完善。好。所以现在我只需要把这里的点连接起来。我在骨盆里，在肠外，对吧？是的。我的手指与输尿管的关系在哪里？我能感觉到你。是我的手指吗？内侧，我感觉到了。它并不接近，对吧？不，你有 10 个。不。好。我的手指放在输尿管所在的侧壁上，然后我......好。但我会待在靠近我手指的地方。从中度来看，对吧？是的，内侧的，是的。是的。因为我真的感觉不到......这是我的手指。是的。所以我们几乎完成了前方。在这里看到这个了吗？那么那个肿瘤是什么？它就在这里，对吧？是的。你把东西拉下来了，是的。是的。所以现在我这边没事。只是要去另一边。但这是阴道后部。请换新圈。所以我在这里已经取了一部分外阴。我拿了...这是阴道。这是球海绵体肌。我们已经在这里与阴道顶端的顶部连接。子宫在哪里？这里，对吧？子宫，是的。这是我的手指。是的。是的。是的，输尿管已经上升。所以这一切都已经出来了。它会剥落它。我现在要把膀胱和阴道分开。所以我认为我们正处于这个正确的平面上。是的，它会在这里继续。这并不多。请在此处查看此内容。肯定比这里少。所以我要在这里连接，在这里。把我的手指放在这里。你能感觉到我的手指吗？哦，就在这里。你能感觉到我的...我的手指已经在里面了，明白吗？里面，但是......在腹膜中。你能检查一下吗？是的。是的，您坐在患者的左侧。是的，肿瘤一直到这里。看到这个了吗？是的。看？我得走了。。。你真的必须向前和向后走。所以至少要走得非常高。这里。。。是的。肿瘤正在走向患者的左侧阴道，也向前移动。是的。我要走这条路，而且要走得很高。这里不多。你向你这边走来。这是一场战斗。这就是我们所做的，我们与癌症作斗争。好。您感觉还好吗？什么？您感觉还好吗？是的。好。请给我一根小针上的 2 Vicryl。不。请用缝合剪刀。我可以请问阴道牵开器吗？是的，两者都可以。看，也看看向前移动的肿瘤。是的。很难说。这是一个很好的曝光。这就是我需要的。它真的很高。所有这些区域都需要去掉。请来个迪弗。是的，其中一个宽阔的......是的。请在这里给我 Bovie。其实我会这么做的。你感觉到我的手指了吗？它就在这里，它已经在这里。你能感觉到我的另一根手指和前方的手指吗？就在这里，我感受到了你。这里，对吧？这根手指和这根手指之间是什么？输尿管在附近吗？这里。是的。那是骨盆侧壁。所以你得喜欢更内在的，就在这里。你看到我的手指在哪里了吗？是的。这就像......我只是不想太内侧，因为我感觉到肿瘤。是的。我看到这里了。这是侧壁。是的，应该没问题。好，待在那里。这一切都出来了。你能带我到这里来吗？我只想接受这个，我要去上面。所以这边的一切都已经出局了。这边。现在一切都与阴道前部有关。看到这个了吗？我不想接受这个手术的原因是，你可以看到肿瘤正在扩大......是的，你可以看到这一点。看到了吗？是的。实际上，我在这里有一个很好的镜头。给我看看这个。这是怎麽？这是子宫骶韧带。不。不，它是中间的。怎么可能是非常靠后的支架呢？这个乐队，这个乐队在这里。这。。。这里。不可能成为支架。按住这个。所以肿瘤也一直延伸到阴道前部。好吧，所以你得带...是的。我把整个事情都带到这里来了。所以现在......右。最后，我能够动员起来，一切都是超然的。患者左侧。右。右侧不见了。是的。子宫也包括在内。我只需要把它从阴道前部剥下来。就是这样。是的。美丽。你看到了，对吧？哦，我明白。它正在进行...这太不可思议了。是的。它。。。但我认为我们周围都有差距。我靠近了这里的耻骨。我想确保......是的。我要口述的是耻骨，这里的耻骨。没有太多要删除的东西。那就是......是的，是坐骨。是的。就像耻骨和坐骨一样，是的。是的。我要走了。。。我们拿了尾骨。后面，我们回去了。是的，我们接受一切。是的，我只是要向前走，安全地把它剥离下来。这是阴道前部、输尿管。就是这样。是的，好的。是的，好的。我要往前走。您可以留在这里吗？你能感觉到我的手指吗？完善。这是我的手指。它已经是了。是的。是的。它就在这里。是的。好。这是给你的。看到了吗？是的。这也是肿瘤吗？不，那不是。那只是膀胱。快结束了。是的，不要打开。它就在这里。看到这个了吗？就在那儿。不要打开 LigaSure。你同意这不是膀胱，对吧？不，尤其是随着增长。好的，你明白了吗？你把它拿出来。哦，是的。一秒，一秒。不，我认为从这里开始会更好。看，看。就一分钟。我的手指在这里。好的，是的。再来一枪。一秒。您的手指在这里。一秒，一秒。不，不，不，不，一秒。让我取下夹子。一秒钟。继续。现在你可以把它拉出来了。是的。是的。这是给你的。这很酷。把所有东西都整块地删掉，对吧？万事。所以让我...请问我可以绕一圈吗？我的改写。子宫、子宫颈、子宫、输卵管、卵巢、子宫颈。整个阴道。你想得到一个...？我看看我能不能在这里展示一下。我可以干净地跑一圈吗？干净的一圈。

第 9 章

结肠、直肠乙状结肠、肛门。这太疯狂了。它看起来很棒。这是这里的肛门。总。不。这是带有卵巢的子宫。子宫体。子宫颈，前部，你有阴道前部。这是阴道前部。后面是阴道后部。是的，我明白。从这里看，这令人印象深刻。与肿瘤。输尿管在这里，你可以在这里看到它们。是的。是的。是的。哦，这也是外阴。是的。所以我希望这里不是肿瘤。所以阴道就在这里。这是外阴。这是外阴。外阴。这也是外阴。肿瘤在里面。这是肿瘤，肿瘤，肿瘤。是的。阴道前部。阴道外侧。这是右侧，左侧。后面的。我们接受止血吗？是的。。。好了，我快速浏览一下，确保我没有留下任何东西。所以耻骨，这里的支。这是...这基本上是一种驱逐。是的。这是膀胱。这是膀胱，看到了吗？这是膀胱粘膜，支架 - 我要在这里检查支架。嗯，这真是令人印象深刻。您如何看待支架？支架没问题。右。我们没有进入支架。-不 不 不。是的。就在这儿。我试图跟随它。所以这是 Foley 气球。我想这就是这里的条目。是的，我能感觉到这里的支架。是的，哦，我们很好。你感觉到这里的支架吗？这是支架，支架。是的，很好。另一个支架。这边还不错。真的？是的，很好。我很高兴你感觉很好。Stent 不断来到这里。不，这是非横向的。再说一遍。我们准备好了。他已经这样做了。他们几乎解剖了耻骨。我们完成了。有没有留下什么可疑的东西，或者感觉不错？感觉很好。感觉很好。它刚好靠近骨头支。它很接近，但没有什么可切除的了。不。也可能只是结缔组织增生反应。是的，希望确保我们获得良好的利润率。是的，一点没错。您对止血感到满意还是希望我同意？是的，我们可以缝一两针。是的，你是对的。

第十章

他们不喜欢这样做，因为环形牵开器无法固定。好了，我们得开始讨论这个问题。我们将留下一些。那么哪个是强度层呢？让我们看看，我们想从哪里开始呢？这里。是的。我以这种方式去，以这种方式带来这个。是的，这可能是最好的。好了，这就是我们要开始的地方。我可以看看直角夹吗？拿起一个皮卡，抓住那个。我来吃 Adson。谢谢。所以你得到了前鞘。你看到那里的前鞘了吗？右。Allis clamp，拜托了。我能看到直角牵开器吗？让我们回到这里，让我们以这种方式进行。是的。你能不能把 Bovie 降到 35 分。当双相情感障碍上升时，让我知道。谢谢。那么让我们从这里开始。在这里放一个，在这里放一个。另一个？我们是否有更多的 Allises 来解决这个问题？我不这么认为。我们可能会与...我只是凑合着......是的，我们有。好的。我们这里有一些。他们中的两个和......好。用窗帘。好。脱掉它，来吧。题词。撕裂痛。把它带到这里来。直截了当，谢谢。我们能看到巴布科克吗？谢谢。所以你要给它施加一点张力，你想抓住它，你也要在那里得到后鞘。所以你不会撕毁它或任何东西。只是有点紧张，仅此而已。就在这里提出来吧。我需要一些 1 号薇乔线缝合线。CT-1 的。是的，你可以，放弃它。用这只手四处伸出，把它拉给我。LigaSure 的。LigaSure 的。请问我可以拥有 Ray-Tec 吗？一些灌溉和一个小 Kelly。灌溉，对不起。谢谢。请将 Bovie 降低到 25,2 5r。谢谢。谢谢。你想让我调整一下吗？是的。巴布科克。倒手。这样我就可以进入那里。好。一秒。我能看到 Allis 吗？那是肋间的吗？一定是对的吗？是的。像这样持有它。请把桌子放下。好了，就在那里。我可以低头吗？请问我需要一个圣马可牵开器。很好。不扭曲，不转动。看起来不错。我可以有...巴布科克离开那个球场？用 Babcock 抓住那块肌肉。只是边缘，只是边缘。好。夹紧，放下。好。换手套。好的，那么让我来一杯 Vicryl。您可以将其放回中立位置。向上移动。这是中立的吗？不，那不是中立的。是的，不过请看一下这里。给她一把缝合剪刀。情况越来越好了，谢谢。谢谢。就在那里剪掉这个。止血素或凯利。抓住那个。带齿的拾取。谢谢。这是离散的吗？请让我来个 19 排水管。和一条 0 丝缝合线。我相信我还需要一个 Vicryl。在楼下，我将需要一个 1 号循环 PDS。我需要一堆 0 Vicryl 弹出窗口。大约三四包。是的，现在应该就是这样。也许会有一些 chromics，我会告诉你。4-0 Chromics，是的。给我一些。剪掉这个。剪掉那个。举起这个。就在那里剪。砍掉所有东西。让我买一个 15 刀片。

第十一章

我的建议在哪里？交叉。要更激进一点。我要走 0 丝缝合线。针背。谢谢。

第十二章

是的，我可以给你一个病理学吗？病理学。好。病理学，没错。将 - 腿稍微放低一点。我们需要两个陆军海军，凯利。我需要一个干净的圈。但请不要打开它。我需要一个 Kocher，拜托。凯利。Kelly 还是别的什么？接下来是巴布科克。请问我能绕一圈吗？你基本上有吗？巴布科克后退，针后退。它是安全的。是的。它更大。请让我拿一个 1 号 PDS。还有一根大针。嗯，它不小。当 PDS 启动时，请告诉我。谢谢。在你身后。哦，一个循环的 PDS，好吧。是的，没关系。请帮我拿个。谢谢。你可以放弃它，露西。我觉得现在没事了。请给我 4-0 的铬缝合线。好的，你想要 SH 还是 RB-1 上的铬？RB-1 怎么样？好。谢谢。没关系。好。可以镀铬那个。我不能把这个说出来，那真的是地方。我们关闭腹壁，还是你？是的，请。你。。。不，去做吧。可以做到。你看到我在另一边是怎么把前、后放在一起的吗？是的。所以你只需通过 anterior、rear across 和 anterior、posterior cross。当你开始......在该区域排水。那里有一条排水管。是的。还有鞘，还是在骨盆里？不，是鞘，我在后竖立鞘上穿孔。所以它会排到腹部。当你像弓线以下一样下来时，只需抓住前部。好。好。好。不好意思。我认为 Wexner 想在我们开始关闭之前看看。好。他说他想确认肠系膜的方向。所以他可以来。别忘了 Seprafilm。哦，是的。答案是肯定的。你们有 Seprafilm 吗？Seprafilm？我们会的。米歇尔？是的。你能请问吗？你知道韦克斯纳是否在另一个房间里吗？您需要 Seprafilm 吗？是的。另外，你知道 Wexner 是否在另一个房间里吗？是的，他是。您能否问问他是否想看，或者我们可以开始关闭。请告诉我们。让他知道你们已经准备好结束了。我们准备关闭。如果他想看看，或者我们是否可以开始。你可以告诉他我们要关门了。是的，也许......我可以看到铬吗？谢谢。别客气。她不再有阴道管了？正确。请问我们还有另一个 chromic 吗？哦，我不知道，也许再过 15 分钟左右。我们会剪掉它。我可以再买一个 chromic 吗？是的。切到这里。轻轻地把它举在这里。蚊子。轻轻握住这个，不要......所以，这一切都是直的吗？是的,先生。好吧，我可能会做一头漂亮的布鲁克大象。所以我们要确保造口和造口是直的。所以我们向内看，看到肠系膜就像这样向外延伸到结肠造口术。我们在骨盆中进行了引流管，我们将放入 Seprafilm 并关闭并成熟造口。好。非常好。是的。太棒了，继续。切割还是...？切。好。留下一条尾巴。如果你有更多的话，请镀铬回来。你没有更多了，对吧？这是一个 PDS。是的，我喜欢那个 RB。好。请问我能有一个 PD 和另一个 Seprafilm 吗？每当您拿到铬时，请告诉我。好了，我来看看下一部 Seprafilm。别忘了 Seprafilm，就像面包里的热狗。这是简单的色子，你看到了吗？我们还有另一个。这是最后一个？我还有另一个。就在中间。把这个剪掉。你可以坚持下去，也可以把它们拿下来。只是边到边。看到这里的优势了吗？是的。好。这是个优势。PDS 的。是的。这是皮肤，粘膜，那是软组织。所以你做的是皮肤对皮肤或皮肤对粘膜。所以只需从这一层到皮肤层放一堆铬色。让我再放一两个，只是为了向您展示，以获得近似的层。好。所以这就是上面的皮肤。这就是那里的皮肤。是的。然后你得在中间放一些。好。我可以剪这个吗？它会帮助你。好。您可能希望用一只手举起它。好。当你用另一个缝制时。是的。粘膜到皮肤。如果您需要更多的 chromics，只需获取更多的 chromics。坚实的闭合，全程。一直到你能走的最远的地方。是的。好。然后是 Vicryls，等一下。是的。好的，所以。你现在的圈数很好吗？是的。让我们在这里直接切入。这会提醒您图层，但必须替换它。好。嘿，我要给你一根针。我要给你另一根针。我要给你做一个肌腱切开术、一个针头刀、一个钉枪、一个膝垫和一个带齿的皮卡。杆菌肽软膏完成后，一直到这里，只要确保它已经闭合即可。否则她会尿到空旷的地方。好。你要关门了，对吧？是的。Chromic 和 Vicryl。我先从铬开始。在此处探索此区域。查看空间所在的位置。查看图层的位置。就在这儿。不要用力按压。所以我走......一直到这里。这就是你正在触摸的尿道，对吧？把剪刀给我。这是这里的尿道。右。支架所在的位置。右。这是尿道。你不想深入探讨。我已经放了一个了。好。所以只是......左右。皮肤对皮肤，直到最远的背部。到处都是。是的。然后是 Vicryls。好。明白了。谢谢。我来拿 chromics。登出。无标本。我说的我要做的事就行了。有什么问题吗？不。好。

第十三章

Abram 开始做 5.8。Abram 开始了 12、2、5、7。五、七。11 然后我们结束了一切。好？从 2 开始，11 和 5，然后......请用止血钳和剪刀。请再缝合一次。