Nüks anal kanserde en blok total abdominal histerektomi ve bilateral salpingo-ooferektomi ile ekstralevator abdominoperineal rezeksiyon (APR) ve kalıcı kolostomi oluşumu ile total vajinektomi ve sağ rektus abdominis flebi kullanılarak pelvik taban rekonstrüksiyonu

BÖLÜM 1

Ben Dr. Steve Wexner, Kolorektal Cerrahi Anabilim Dalı başkanıyım ve Weston'daki Cleveland Clinic, Florida'daki Ellen Leifer Shulman ve Steven Shulman Sindirim Hastalıkları Merkezi'nin direktörüyüm. Yanımda Dr. Zoe Garoufalia var. Evet, ben Zoe Garoufalia. Kolorektal cerrahi bölümündeki klinik araştırmacılardan biriyim ve aynı zamanda Yunanistan'ın Atina kentinden bir genel cerrahım. Ve Dr. Garoufalia, birazdan göreceğiniz ameliyatın detaylarını paylaşacak. Evet, birazdan göreceğiniz bu vaka, tekrarlayan anal kanser ile bize gelen 53 yaşında bir kadın hasta. Geçmişi yaklaşık iki yıl önce ilk kez anal kanser teşhisi konduğunda başlıyor. O zamanki klinik evrelemesi CT4 N0 M0 idi. Bu yüzden bir Nigro protokolüne tabi tutuldu. Cevabı oldukça iyiydi ve iki yıl boyunca hastalıktan kurtuldu. Ama sonra biraz ağrı, biraz kaşıntı yaşamaya başladı. Hastaya endovajinal fistül tanısı konuldu. Bazı biyopsiler aldık ve MR çektik ve ne yazık ki hastalığının nüksettiğini gördük. MRG taraması, vajinasının tüm arka duvarını kaplayan ve üretrasına bitişik olan hastalığın nüksettiğini gösteriyor. Multidisipliner ekip toplantımızda vakayı tartıştık ve hastanın yaşadığı semptomların ciddiyetine, ağrısına, lavman yapmadan artık tahliye edilememesine dayanarak hastalığın cerrahi tedavisini tercih ettik. Evet, MRG açıkça bir T4 lezyonu gösteriyor. Yani sadece vajinayı değil, iki taraflı olarak da istila ediyor, soldan daha çok sağda, sağdaki labis majoruma ve biraz da solda, neredeyse bir şekilde etrafta dolaşıyor ve üretraya doğru tecavüz ediyor. Yani lokal olarak çok ilerlemiş bir tümör. Ancak uzak bir metastatik hastalık olmadığı için, tedavi için rezektabl olduğu düşünülmektedir. Ve sizin de belirttiğiniz gibi, rektal karsinomu olan hiç kimseyi ameliyat etmiyoruz. Ve tabii ki bunu, 2011'de kurulmasına yardımcı olduğumuz Rektum Kanseri Ulusal Akreditasyon Programı aracılığıyla kolon ve anüse de genişlettik. Ve 2018'de ilk akredite merkezlerden biriydik ve yeniden akredite olduk. Ve rektum kanseri olan her bir hasta, bir grup cerrah, radyolog, patolog, tıbbi onkolog, radyasyon onkologu, genetikçi ve bu durumda gerektiği gibi GYN onkolojisi tarafından sunulur ve tartışılır. Nöroşirürji, diğer yöne giden tümörler için omurga cerrahisi veya anterior ekzenterasyon gerekiyorsa ürolojiyi içerebileceğimiz başka durumlar da vardır. Bu multidisipliner ekip yaklaşımı anahtardır. Ve yine, MRG neden buna ihtiyacımız olduğunu açıkça gösteriyor. Yani bu durumda, sistoskopi yapmak için başlangıçta üroloğu dahil ediyoruz, üretranın açık olduğundan ve mesanenin tutulmadığından emin olun. Bilateral üriner kateterleri yerleştirin çünkü en blok total abdominal histerektomi ile geniş bir ekstra levator abdominal perineal eksizyon olacak, bilateral salpingo-oofrektomi ve daha sonra rekonstrüksiyon ile total vajinektomi olacak. Yani jinekolog o kısmı bizimle birlikte yapacak. Ve sonra plastik cerrahlarımızdan biri, tüm perineyi kapatmak için perinenin rektus abdominis rekonstrüksiyonunu gerçekleştirecek. Yani her şey gitmiş olacak. Ve bu örnekte, üroloji, GYN onkolojisi, kolorektal cerrahi ve plastik cerrahide bir ekip olarak nasıl birlikte çalıştığımızı göreceksiniz. Bu örnekte yaklaşma şeklimizi seçtik, çünkü rektus abdominis'e ihtiyacımız var, laparoskopik bir operasyondan ziyade açık bir operasyon olacak çünkü plastik cerrahın sağ rektusu çıkarmak için ksifoid-pubis kesisine ihtiyacı var, bu da sol kalıcı kolostomi oluşumunu kullanmamıza izin veriyor. Bir standarttan birkaç teknik fark, diyelim ki bir koloanal anastomoz. Dalak fleksurasını harekete geçirmemize gerek yok. Bazen inferior mezenterik veni yükseğe çıkarmamıza bile gerek yoktur, sadece inferior mezenterik arter sol kolondaki fazlalık ve divertiküler hastalık miktarına bağlıdır. İkinci olarak, her şeyi TAH BSO vajinektomi olmadan abdominoperineal eksizyon gibi yapacağız ve esasen tümörü vajinada asılı bırakacağız ve diğer her şeyi, yüksek ligasyonu, total mezorektal eksizyonu, aşağıdan ekstralevatör diseksiyonunu yapacağız ve her şeyi jinekolojik onkoloğun gelip bizimle blok halinde gerçekleştirmesi için bırakacağız. Ve bu göreceğiniz örnek, rahim, yumurtalıklar, tüpler, tüm vajina, ön, arka, sadece üretrayı yerinde bırakarak, kasık kemiği, pelvik yan duvarlar. Ekstralevator abdominoperineal rezeksiyonun bir parçası olarak rutin olarak koksigektomi de yapacağız. İşte göreceğiniz şey bu. Bu nedenle bu vakalar sadece yüksek hacimli merkezlerde ve deneyimli cerrahların bulunduğu yerlerde yapılmalıdır. Morbidite yüksektir ve çok deneyimli bir ekibe ihtiyacınız vardır, sadece cerrahi değil, sadece perioperatif ekip fizyoterapi, beslenme, her endişenin ve her sorunun zamanında ele alındığından emin olmalıdır. Böylece hasta, morbiditeyi mümkün olduğunca azaltabiliriz.

2. BÖLÜM

Pekala, mesanenin içindeyiz ve... Mesanenin tabanında bir miktar yükselme var, ama bu gerçekten bununla ilgili. Görünüşe göre - epitel lezyonları yok. Yani bu tamamen normal görünüyor. Üretranın kendisi normal görünür. Mükemmel. Ancak palpasyonda, yan duvarların etrafında biraz zor. Tamam, üreter deliği burada. Normal görünüyor. Kateterler güzel bir şekilde yukarı çıkıyor. Bu çok iyi. Ve bu tarafta, aynı şey. Biraz yükselmiş, bu yüzden bu, muhtemelen tümörden kaynaklanan mesanenin arkaya doğru yer değiştirmesi gibi görünüyor, ama bunun dışında dikkate değer bir şey yok. Bu da kolay yükseliyor, bir, iki, üç, dört, beş. Tamam, bu kadar. Şimdi elle muayene ile labiada çok fazla hastalık hissediyorum, vajinal yan duvarlar öne doğru daha yumuşak hissediyorum. Esas olarak lateral yan duvar ve posterior indur, ancak anteriorda belirgindir. Tamam? Teşekkür ederim. Yani bir tür "U" gibi hissedebilirsiniz ve üstü yumuşaktır. Tamam? Kateteriniz var mı? Tamam. İşte başlıyoruz. Tamam, bu kadar.

BÖLÜM 3

Tamam, 1:32'de kesi. Teşekkür ederim. Tamam.

4. BÖLÜM

İşte aldın. Buralarda.

5. BÖLÜM

Yani, evet, bununla kolostomi için yeterince sahip olmalıyız. Evet, bu yeterli. Daha fazlasını almanıza gerek olduğunu düşünmüyorum. Tamam, bu iyi. Yapmak istediğimiz ilk şey üreteri buraya indirmek, retroperitoneum. Tamam, bu iyi. Tamam. Tamam, o zaman bu uçakta devam edelim. Dr. Meyer için Bovie. Tamam. Bunu burada çevirelim. Sağ üreter burada, evet. Tamam. İki tane yapın ve ardından iki tane daha kaydırın. Yeni bir mavi tutamağa ihtiyacım var. Mavi. Mavi olan. Sadece üreterin dışarıda olduğundan emin olun. Öyle, tamam. Tamam. Bu yüzden iki tane yapıyoruz, sonra kolona doğru kayıyoruz ve iki tane daha yapıyoruz. Evet. Ben de bunları ikiye katlıyorum. Sadece hemostaza yardımcı olmak için iki çift yapıyorum. Burada belki üç tane yapabilirsin, bilmiyorum. Ve sonra kes, tamam. İşte bu inferior mezenterik arter. Şimdi çok fazla sol kolonik fazlalığı var. Farım açık mı? Farım açık mı? Evet. Belki de bölgeye odaklanmamıştır. Tamam. Oh, mesenterdesin, o net şeyin içinde kalmak istiyorsun. Evet burada. Tamam. Böbreğe doğru. Parmağımda, tam burada. Tam burada. Burada görebilirsiniz, bu bir... Tamam. İşte Toldt'un buradaki repliği beyler. BİLGİNİZE. Tamam, bu bize sigmoid kolon için bol miktarda uzunluk sağlamalı, böylece yapabiliriz, bilirsiniz, ve geri kalanı kaldırılacak. Bu yüzden burada bir pencere yapabilirim. Gemiyi al. Bu gemi, evet. Bu taraftan. Hayır bu. evet. Pencereyi hissedebilmek için ellerinizi kullanın. Hangi yöne gidiyorsun Dave? Çünkü mührü o yönde daha uzun yapmak istiyorsun, değil mi? Yani biraz baş aşağısın. Burada. İşte tam burada. Oh hayır, senden yapmanı istediğim şey, belki iyi iletişim kurmuyorum, ama buradan başla. Aşağı mı taşınıyor demek istiyorsun? Evet kesinlikle. Çünkü puanlar olduğu gibi, diğer tarafa gidiyormuşsunuz gibi görünüyordu. Tamam. Yani bu iyi. Bu kolayca güzel bir sigmoid kolostomi olarak gelmelidir. Daha fazla harekete geçmemiz gerekirse, inferior mezenterik veni alabiliriz. Tamam, senden aşağı gel. Evet, aynen öyle. Başka yolu yok. Tamam. Aşağı. Hazır bir GIA 100 blue'nuz var mı? evet. Tamam, işte bunu al. Anladım, al şunu. Sanırım bir stoma için uzunluk konusunda iyi olabiliriz. Evet? Evet. Tamam, GIA 100 mavi, lütfen. Martine nerede? İşte, tamam. Tamam, bence bu iyi olacak arkadaşlar. Damarı almadan. Tamam. Eğer daha fazla uzunluğa ihtiyacımız olsaydı, daha sonra inferior mezenterik veni alırdık, burada gördüğünüz gibi, tamam mı? Bu damar duodenuma kadar gelen damardır. Ve sol kolik seviyesinin üzerine çıkardık ya da bu rektum kanseri olsaydı, ki öyle değil. Bu yüzden buraya kadar sol kolik seviyesinin üzerine çıkacaktık. Ama olduğu gibi bırakabiliriz. Her şey yolunda. Burada daha uzun bir saç elde ediyorsun, Dave, sadece... Çok fazlasına ihtiyacın yok... Ha? Hayır, biz iyiyiz. Tamam, bunu benim için tut, Rachel.

6. BÖLÜM

Tamam, üreteri parmağınızın altına mı aldınız? Bilmiyorum. Tamam, burada. Tamam, işte sinir. Buradaki pelvik sinirin aşağı inmesine iyi bir örnek. Ve düşeceğiz, bu sinirin düştüğünü görebilirsiniz. Dr. Meyer'in parmağı tam burada. Düşüşünü izleyin, tam burada. Bu yüzden onun sinirini koruyoruz. Aziz Mark burada, yani presakral boşluğa gidiyoruz, ama normalden daha yükseğe çıkacağız çünkü o bir histerektomi yapacak. Bu yüzden bu düzlemi normalde yaptığımız kadar ayırmayacağız. Evet, durdurmak ve her şeyi blok halinde bırakmak istediğimiz seviye bu. Bunu hisset. Bunu burada tutun. Evet, bundan daha aşağı inmek istemiyorum çünkü biz öyleydik, önden parmağınızı çıkmaz sokağa koyun ve nerede birleştiğini görebilirsiniz. Yani burada, arkada, orada. Sertçe çekin ve presakral boşluğun olduğunu görebilirsiniz. Tamam. Şimdi bizde yok, dikilmedi ve mantar yok, değil mi? Mantar yok. Bu iyi. Parmağımı arkada hissedebiliyor musun? evet. Hayır, düştü. Daha aşağıda. evet. Daha fazla distal, distal, distal. Ne kadar uzak olduğumu hissetmeni istiyorum? evet... Cilt, değil mi? Doğru, aynen öyle. Tamam, bu yüzden hemen hemen cilde gelene kadar inceliyoruz. Burada biraz daha yanal yapacağım. Levatörlerinin blok halinde gelmesine ihtiyacı var. Ah evet, gelecek. Sadece yukarıdan yapmamız gereken her şeyin yapılması için bunu yapmak istiyorum. Ve sonra o yukarıda çalışırken, biz aşağıya ineceğiz ve başlayacağız... Tamam, şimdi bunu jinekologlara, GYN onkoloğuna bırakacağız. Böylece blok halinde, arka vajinal duvar ile bir TAH BSO yapabilir. Ve burada çalışırken mesaneyi korumak zorunda kalacak. Böylece bir tur atabiliriz ve aşağıda, buradaki levatorlara kadar inmiş oluruz. Tut şunu, Rachel. Bana bir... İşte size göstereceğim. İşte bu üreter, solda. Soldaki pelvik sinir, güzelce dallanıyor. Ve sağ tarafta, pelvik sinir burada, gördüğünüz lades kemiği buraya geliyor. Ve siz de görmek istediğiniz doğru üreter, ama o burada. Bir nevi... Yine de hissedebiliyorum, ama o lades kemiği pelvik sinir için klasik. Bu yüzden bana pelvisi paketlemem için bir kucak pedi verin. Ve uzun bir DeBakey. Açın lütfen. Bu yüzden çalışmasına izin vereceğiz. İşte bu kadar. Aşağıdan çalışacağım. Hayır, şimdi aşağıdan yapmak istiyorum. Bu mavi sapın değiştirilmesi gerekiyor. evet. Bu yüzden aşağıya ineceğiz ve üzerimize düşeni yapacağız ve bu kısım için önden duracağız.

7. BÖLÜM

Ve Cardenas'a gitmek için orada duracağız. Bakın, burada devam edecek. Bu tarafta sorun yok. evet. Ama bu taraf kesinlikle. O yalnız yıldızı anladık mı? Henüz Bovie ile işimiz bitmedi çocuklar. Tamam. Bovie tamam, burada emişimiz yok. Çalışmayı durdurdu ama tekrar başladı. Bu bir ekstralevatör APR, Farklı diseksiyon türleri var, ilginç bir havuç yapabilirsiniz, kanser için değil, burada, standart bir silindirik APR yapabilirsiniz veya bugün yaptığımız şeyi yapabilirsiniz, tümörün boyutu nedeniyle ekstralevatör. Şimdi tümör hemen hemen çevreseldir. Bu yüzden kuyruk sokumunu da alabilirim. Kuyruk sokumu burada. evet. Bunu hissedebiliyorum. Ha? Hissediyor musun? Öyle hissetmeye gittim ki... Evet, kuyruk sokumunun önde olmasını istiyorsunuz, ki burada öyle. Tamam. evet. Ve sonra sakrokoksigeal eklemin içine gireceksiniz. Bovie genişleticiyi alalım lütfen. Henüz yalnız yıldızımız var mı? Evet, evet... Bu yüzden onları masaya yatırmanız gerekiyor. Kuyruk sokumu tam orada. Masayı kaldırabilir misiniz lütfen? Ve eğer kaymazsa baş aşağı? Tamam, yalnız yıldızı koyalım. Görmemize yardımcı olacak. Devam et? Evet lütfen. Ve sonra bir noktada bir Adson-Beckman'a ihtiyacımız olacak. Tamam, hadi yalnız yıldız kancalarını alalım. Sadece arka ve yan kısımları yapacağım. Her şeyi en üstte yaptım ve vajinaya değdiği noktada blok halinde bıraktım. Ve burada arka ve yan kısımları yapacağım ve burada sadece yanlardan geldim. Ama bunu senin için bırakacağım, senin için içeride. Sanırım buradayız. Dave, yukarıya çıkıp bir şeyler hissetmek ister misin? Emin. Tamam, öyleyse neden önce burada çalışmıyorsun? Lütfen Bovie'yi 80'e çevirir misiniz? O Adson-Beckman'a sahip misin? Ekartör mü? Tamam. İşte bu, S5'in kütüğü, sakrokoksigeal eklem. evet. Evet, burada Dave. İşte benim. evet. Biraz vajinal şey almaya çalışıyorum. Sanırım orada duracağız çünkü onkolojik düzlemleri ihlal etmek istemiyorum. Evet, demek istediğim, bunun üzerine çıkabilir. Şimdi her şey düşecek. Evet, iyi durumda, hissedin, iki eliniz. Dave, sen de aynısını yapıyorsun. Hissedin, iki el. Tamam.

8. BÖLÜM

Burayı ve burayı açın. Bu alanı açın. Buraya çok yaklaşmayın. Bu alana girin. Daha fazla diseksiyon burada. Tamam, bu tarafa gel. Tamam, güzel. Tamam. Şimdi paralel açın. İyi. Mükemmel. Bu iyi, bu iyi. Buraya git. Tamam, bu alanı burada açın. Bunu görüyor musun? Üreter burada. evet. Dış iliak arter orada, üreter burada. Bir pencere oluşturun. İşte yumurtalık. Yani yumurtalık tam burada. Yani pencere daha yakın mı olacak? Tamam. IP'yi izole etmek için alanı açın. Burada. Buraya kadar geleceğim. Ama IP'yi almıyoruz, değil mi? Evet, yapıyoruz, rahmi yumurtalıklara kadar alıyoruz. Oh, tamam. Kusursuz. Burada bir pencere oluşturayım. Buna yakın. Koşut. Kapatmak. Hayır, daha yakın. Yakın. İyi. Bu çok fazla. Geri çekiliyorsun, geri çekiliyorsun, geri çekiliyorsun, gittikçe daha fazla. evet. Bölmek. Bir geçişte ücretsiz bir kravat ile berabere kalın. Geçişte ücretsiz kravat lütfen. 0 Bir iğne üzerinde Vicryl, sonraki. Yapma, çok fazlaydı. Makasınızı değiştirin lütfen. Bir CT-1 iğnesi üzerinde 0 Vicryl, sadece yukarıya koyun. Tamam. Ortadan geçirin ve etrafında bir döngü yapın, evet. İğne çıktı. İğne sırt. Hayatını kolaylaştıracağım. Evet, çok fazla çekmeyin. Orada yırtılıyor. Enstrüman geri. Kuru bir tur atacağım lütfen. Teşekkür ederim. Şimdi IP'yi kaldırdık şimdi yuvarlak bağı alacağız, satmayın lütfen. Bunu sadece bir saniye tutun. Bovie, bir saniye. Burada sadece bir şeyi değiştireceğim. Evet, devam et. Mesane flebini yapalım. Bana da manyetikler lütfen. Mesane flebini yapın. Bu yüzden yuvarlak bağı, sağ yuvarlak bağı çıkardık. Şimdi mesane flebini yapacağız. Mesaneyi uterusun alt kısmından ve rahim ağzından ayırıyoruz. Ortada devam edin. İyi. Yağ bize ait değil. Yağın artması gerekiyor. Yakın kalmak. Tam orada. İşte burada, işte uçak. Evet, anlıyorum. Güzel, burada incelemeye devam edin. Bunu almaya devam et. evet. Işığım açık mı veya? Tamam, devam et. Alın, sadece yan tarafta, sadece... İyi. Tamam, daha fazla mesane flebi yapın. Buraya gidin. İyi. Mükemmel. Bunu al. Evet, bu. Bu yüzden tüm vajinayı, ön ve arka kısımları alacağız. evet. Mesaneyi inceleyin. Aşağıdan da yapabiliriz. Tamam, elinizden geldiğince parçalara ayırmaya devam edin. Büyük. Teşekkür ederim. İncelemeye devam edin. Tamam, güzel. Uzun bir serviks. Uzun bir serviks. Öyle, evet. Şimdi o arka tarafı ele alalım. Bir sonraki adım, posterior geniş ligamenti alacağız. Babcock kelepçesi lütfen. Aşağı. İyi. Bu yüzden sadece geniş bağı alın. Üreter burada. Bu yüzden buraya bu şekilde gelmenizi istiyorum. evet. Karın zarı... Haklısın, bu zar zarı. İşte bu rahim damarı. Hissettiğinde, hayır, bir bakayım, tut onu. İyi. Aşağı bırakın... Sanırım onunla gidebiliriz... Tıpkı üreteri biraz daha düşürmek gibi, arkaya doğru getirin... Tamam, sadece zar zarı. Evet, sadece periton. Gemiye girmeyin. Hayır. Daha yanal. Biraz daha yanal. Mükemmel. Mükemmel. Z-kelepçeniz yok, değil mi? Zeplin kelepçeleri. Zeppelin, sende var mı? Sadece bu, sorun değil. Devam et, LigaSure. Devam et LigaSure. LigaSure. Sırada CT-0 üzerinde 1 Vicryl var. Evet, daha fazla vızıltı... İki kez. Ve biraz daha yakın bir şekilde vızıldayacağım. Tamam. Bu şekilde yapardım. Tam orada, tamam mı? Orada sıkışıp değilsin, değil mi? Bir tane daha yap. İyi. İğne sırt. Boşalıyormuş gibi hissediyor musun? Foley'de ne kadar var? 300. 300. Tamam. Ancak buradaki mesane dolu görünüyor. Çok şişkin, mesane. O Z-kelepçeye sahip miyiz? Evet. Doğrudan. Bu çok kavisli Düz Z-kelepçe. Tamam, kelepçeyi buraya koy, diğer tarafta yaptığın şeyin aynısı. Evet. Üreter düştü, değil mi? Üreter burada. Gördün mü? Tamam. Zaten IP'yi aldılar. Bunu burada gördün mü? Üreter burada. İşte bu üreter burada. IP'yi zaten aldılar. Sadece burada LigaSure ile gidin. Tamam. Doğru, katılıyor musun? Neden tecrit edeceğiz? Sanırım öyle. Evet, sadece LigaSure ile devam edin. Tamam. Bunu senin için tut. Bir saniye. evet. Biraz daha yüksek. Biraz daha yüksek. Üreter burada. İyi? evet. Ta ki pencereyle karşılaşana kadar. Yani sol infundibulopelvik ligament zaten indirilmişti. Bu yüzden sadece IP'nin geri kalanını kaldırıyoruz, noktayı bağlayın. Daha yükseğe çıkın, burnu yukarı hareket ettirin. Şimdi yuvarlak bağı alın. Hayır, geri adım atmadım ya da ne düşünürseniz düşünün. Tamam. Sen dedin, ama onun sadece iki tane var. Bilmiyorum... Geri döneceğim. Teşekkür ederim. Orada kal, orada kal. Sadece orada kal. Dikişi koyacaksın. evet. Sırada 0 Vicryl var, sırada iğne üzerinde 0 Vicryl var lütfen. Herhangi bir değişiklik görüyor musunuz? Henüz bir değişiklik görmüyorum ama kontrol edeyim. Tamam. Kavisli bir Mayonez alabilir miyim? Sırada CT-0 üzerinde 1 Vicryl var. İyi. Sadece bu sefer kes, o; çok küçük. İğne sırt. Keseceksin, tamam mı? Aksi takdirde... evet. Kesmek. Arkasını açığa çıkarabilir misin lütfen. Size geri dönelim. Fedai lütfen. Hissediyor musun? Makas, enstrüman size geri dön. Bunu burada hissedebiliyorum. Tamam. Bunu benim için tut lütfen. Sen orada kal. Kıpırdama. Orada kal. Bana bunu göster. Burada da aynı şey var. evet. Yani iki kavisli Zeplin'iniz var. Sende iki tane var mı? Yani tüm bu vajina bir anda çıkacak, hissedin, bu kanserler. Evet biliyorum. Ama bu aşağıdan, değil mi? Evet, aşağı ineceğim. Burada kalın lütfen. evet. Rahmi almadan önce, yapacağın şey ... Vajinal olarak. Tamam. Kolonu zaten böldün mü? Evet, her şeyi blok halinde almak istedik. En blok, evet. Hayır, hayır, iyisin. Sadece tutunmak - harika şeyler. Neredeyse her parçada bitti. Aşağı ineceğim. Görüyorum ki onu blok halinde çıkaracaksın. evet. evet. Bana bu teşhiri at. Bu harika bir teşhir. Bu pelvik yan duvarda. Üreter burada, buraya geliyor. Tamam, böyle hareket et. Burada inceleyeceğiz. Tamam. Evet, tam orada. Tümörün başladığı yer burasıdır. Bakın, bu tümör. Sadece nerede başladığını anlamıyorum. Demek istediğim, tümör rektumda. Tam burada. Bana bu pozu verebilir misin? Evet elbette. Evet, gidebildiğimiz kadarıyla hepsi bu. İşte tümörün olduğu yer. Git, bu şekilde çok hızlı. Evet, tam orada, tamam. Bundan daha fazlasını geri çekebilir misiniz? Böyle mi buluşuyorsun? Ama bunu incelemek istiyorum. Tamam, öyleyse... Mükemmel, tam orada. Bunların hepsi mesane. Kusursuz. İyi uzunluk. evet. Evet, tümör nedeniyle desmoplastik reaksiyonun görülmeye başladığı yer burasıdır. Kusursuz. Bakın, tam orada. Evet, bu aslında... Evet, tam orada. Aynı şey. İnceleyeceğim... evet. Rahim ağzı boyunca gördüm. Rahim ağzı hala devam etmektedir. evet. Vajinal olarak hissedebiliyor musun? Bunu yapacağım. Çok acayip uzun. Bakın ne kadar uzun süredir. Biliyorum. Bunu görüyor musun? İşte bu yüzden, hissetmeme izin ver. Tamam. Hatırladın mı, buna? Acaba burada mı bitti? Biliyorsunuz küçük bir rahim ağzı var. Tam orada. Mükemmel pozlama. Tamam, aşağı ineceğim. Tamam. Pekala, vajinal yoldan başlayacağım. Arkaya diseksiyon yaptığımız yerin arkasında parmağımı hissedebiliyor musunuz? Evet, bırak gideyim... Yani rahim ağzının ne olduğunu anlayamıyorum? İşte bu benim parmağım. Evet, bu senin parmağın. Tamam, biz arkadayız. evet. Yani bu toplamda gelecek, değil mi? Bu çok acayip zor. Neredeyse, çünkü bu rahim ağzının sonu. Tamam, öyleyse gideceğim... Tamam. Hepsi buraya kadar. Buraya kadar geldi. Gördünüz mü, bu tümör, değil mi? evet. Hissediyor musun? Bu yüzden buraya geleceğim. Buraya gelin ve hissedin. Burada. Şimdi burada bu tarafa gideceğim. Tamam. Burada kasları yukarı çıkaracağız. Bu bulbokavernoz kasıdır. Tamam. LigaSure'ı tekrar en üstte mi seçeceksiniz yoksa hayır mı? Bu şekilde tutmak için burada bir Babcock kelepçesi alabilir miyim? Bunu tutabilir misin? Babcock kelepçesi. Bakkal. Teşekkür ederim. Bovie'nle buraya gelebilir misin? Bu kasık kemiği, hissedebildiğiniz, bunu benim için tutuyorsunuz. LigaSure'a ihtiyacım var. Bu LigaSure'ı seçebilir miyim? Sanırım kullanmayacaklarını söylediler. Tamam, alıyorum. Teşekkür ederim. Düz vereyim. Bu senin marjın, değil mi? Bu senin marjın, bu yüzden ben ... Yukarıdan parmağımı hissedebiliyor musun? Parmağımı hissediyor musun? Evet, burada parmağına dokundum. Tamam. Bu yüzden gidiyorum... Parmağımı hissettin mi? evet. Bunu burada, bu şekilde tutun. Böyle. Şimdi parmağımı hissedebiliyor musun? Sadece zaten leğen kemiğinde olduğumdan emin olmak istiyorum. Evet, parmaklarını hissediyorum. Tamam, güzel, güzel. Zaten öyle mi... Zaten leğen kemiğindeyim? Evet. Kusursuz. Tamam. Şimdi sadece noktaları birleştirmem gerekiyor. Pelvisin içindeyim ve bağırsağın dışındayım, değil mi? evet. Parmağım üreterle olan ilişkisinin neresinde? Seni hissedebiliyorum. Parmağım, öyle mi? Medial, hissediyorum. Yakın değil, değil mi? Hayır, 10 tane var. Hayır. Tamam. Parmağım burada, üreterin olduğu yan duvarda ve ben... Tamam. Ama burada parmağımın olduğu yere yakın dururdum. Medyaen, değil mi? Evet, medial, evet. evet. Çünkü gerçekten hissedemiyorum... Bu benim parmağım. evet. Yani neredeyse önden bitirdik. Bunu burada gördün mü? Tamam, peki bu tümör nedir? Burada, değil mi? evet. Bir şeyi aşağı çekiyorsun, evet. evet. Yani şimdi bu tarafta iyiyim. Sadece diğer tarafa gideceğim. Ama bu arka vajina. Yeni tur lütfen. Bu yüzden burada vulvanın bir kısmını aldım. Aldım... İşte vajina. Bu bulbocavernosus kasıdır. Burada zaten vajinal apeksin üst kısmı ile bağlantı kuruyoruz. Rahim burada nerede? İşte, değil mi? Rahim, evet. Bu benim parmağım. evet. evet. Evet, üreter kalktı. Yani bunların hepsi zaten çıktı. Onu soyacak. Şimdi mesaneyi vajinadan ayıracağım. Bence doğru düzlemdeyiz. Evet, burada da devam edecek. Bu çok fazla değil. Bunu burada görün. Kesinlikle buradakinden daha az. Bu yüzden buraya, bu tarafa buraya bağlanacağım. Parmağımı buraya koyuyorum. Parmağımı hissedebiliyor musun? Oh, tam burada. Hissedebiliyor musun? Parmağım zaten içeride, anlıyor musun? İçeride, ama... Peritonda. Kontrol edebilir misin? evet. Evet, hastanın sol tarafındasınız. Evet, tümör buraya kadar geliyor. Bunu gördün mü? evet. Görmek? Gitmem lazım... Gerçekten öne ve arkaya gitmelisin. Bu yüzden en azından çok yükseğe çıkın. Burada... evet. Tümör hastanın sol vajinasına gidiyor ve öne doğru da hareket ediyor. evet. Bu tarafa gideceğim ve çok yükseğe çıkacağım. Burada fazla bir şey yok. Kendinize doğru hareket ediyorsunuz, bu tarafa. Bu bir savaş. Biz de bunu yapıyoruz, kansere karşı savaşıyoruz. Tamam. Kendini iyi hissediyor musun? Ne? Kendini iyi hissediyor musun? evet. Tamam. Bana küçük bir iğne üzerinde 2 Vicryl verin lütfen. Hayır. Dikiş makası lütfen. Vajinal ekartör yaptırabilir miyim lütfen? Evet, ikisi de iyi. Bakın, öne doğru giden tümörlere de bakın. Evet, evet. Söylemesi zor. Bu harika bir teşhir. İhtiyacım olan şey bu. Gerçekten çok yükseliyor. Bütün bu alanın gitmesi gerekiyor. Bir Deaver'ınız olsun lütfen. Evet, o genişlerden biri... evet. Lütfen beni burada Bovie. Aslında yapacağım. Parmağımı hissediyor musun? Tam burada, zaten burada. Diğer parmağımı ve parmağımı önde hissedebiliyor musun? Tam burada, seni hissediyorum. İşte, değil mi? Ve bu parmak ile bu parmak arasında ne var? Üreter etrafta mı? Burada. Evet, evet. Bu bir pelvik yan duvar. Yani burada daha medyal olmayı sevmelisiniz. Parmağımın nerede olduğunu görüyor musun? evet. Bu gibi... Sadece çok medial olmak istemiyorum çünkü tümörü hissediyorum. evet. Burada görüyorum. Bu yan duvar. Evet, sorun olmamalı. Tamam, orada kal. Hepsi dışarıda. Bana burayı gösterebilir misin lütfen? Sadece bunu almak istiyorum, yukarıya çıkacağım. Yani bu taraf açısından her şey ortada. Bu taraf. Şimdi her şey ön vajina ile ilgili. Bunu gördün mü? Ve bunu almak istemememin nedeni, tümörün uzadığını görebilmeniz... Evet, bunu görebilirsiniz. Gördün mü? evet. Aslında burada güzel bir fotoğrafım var. Bana burada, bunu göster. Bu nedir? Bu uterosakral ligamenttir. Hayır. Hayır, medial olarak gidiyor. Nasıl çok arkada stent olabilir? Bu grup, bu grup burada. Bu... Bu burada. Stent olmak imkansız. Bunu tut. Yani tümör ön vajinaya kadar gidiyor. Tamam, öyleyse almalısın... evet. Buradaki her şeyi alıyorum. Yani şimdi... Sağ. Sonunda harekete geçebildim, her şey koptu. Hasta sol tarafı. Sağ. Sağ taraf gitti. evet. Rahim dahildir. Sadece ön vajinadan soymam gerekiyor. Ve bu kadar. evet. Güzel. Bunu görüyorsun, değil mi? Ah anlıyorum. Gidiyor... Bu inanılmaz. evet. Onun... Ama sanırım her şeyde marjlarımız var. Burada kasık kemiğine yakın bir yere gittim. Emin olmak istiyorum... evet. Dikte edeceğim şey kasık kemiği, burada kasık kemiği. Kaldırılacak pek bir şey yok. İşte bu... Bu ischium, evet. evet. Kasık kemiği ve ischium gibi, evet. Evet. Gideceğim... Kuyruk sokumunu aldık. Arka, geri döndük. Evet, her şeyi alıyoruz. Evet, bunu güvenli bir şekilde soymak için öne doğru gideceğim. Bu ön vajina, üreter. Bu kadar. Evet, tamam. Evet, tamam. Öne doğru gideceğim. Burada kalabilir misin? Parmağımı hissedebiliyor musun? Kusursuz. İşte benim parmağım. Zaten öyle. evet. evet. O burada. evet. Tamam. Bu senin için. Gördün mü? evet. Bu da tümör mü? Hayır bu değil. Bu sadece mesane. Neredeyse bitti. Evet, açmayın. Sadece burada. Bunu gördün mü? Tam orada. LigaSure'ı açmayın. Mesane olmadığını kabul ediyorsun, değil mi? Hayır, özellikle büyüme ile. Tamam, anladın mı? Onu çıkarırsın. Ah evet. Bir saniye, bir saniye. Hayır, bence buradan daha iyi. Bak, bak. Bir dakika. Parmağım burada. Tamam evet. Bir atış daha. Bir saniye. Parmağınız burada. Bir saniye, bir saniye. Hayır, hayır, hayır, hayır, bir saniye. Kelepçeyi çıkarmama izin verin. Bir saniye. Devam et. Şimdi onu çıkarabilirsin. evet. Evet. Bu senin için. Bu oldukça havalı. Her şeyi blok halinde kaldırmak, değil mi? Herşey. Öyleyse izin ver... Bir tur atabilir miyim lütfen? Benim yeniden ifadem. Rahim, rahim ağzı, rahim, fallop tüpü, yumurtalıklar, rahim ağzı. Toplam vajina. Ve almak ister misin...? Bakalım burada gösterebilecek miyim? Temiz bir tur atabilir miyim lütfen? Temiz bir tur.

9. BÖLÜM

Kolon, rektosigmoid, anüs. Bu çılgınca. Harika görünüyor. İşte anüs burada. Toplam. Hayır. İşte yumurtalıkların bulunduğu rahim. Rahim gövdesi. Serviks, önde, ön vajinaya sahipsiniz. Bu ön vajinadır. Arkada arka vajina var. Evet biliyorum. Buradan bakıldığında oldukça etkileyici. Tümör ile. Üreter burada, ikisini de burada görebilirsiniz. evet. evet. evet. Ah, bu da vulva. evet. Umarım burada tümör yoktur. Yani vajina burada. Bu vulvadır. İşte vulva. Vulva. Bu da vulvadır. Tümör içeride. Bu tümör, tümör, tümör. evet. Ön vajina. Lateral vajina. Bu sağ taraf, sol taraf. Posterior. Hemostaz iyi mi? evet... Tamam, hızlıca bir göz atacağım, geride hiçbir şey bırakmadığımdan emin ol. Yani kasık kemiği, ramus burada. Bu... Bu temelde bir eksizasyondur. evet. İşte mesane. İşte mesane, gördün mü? Bu mesane mukozası, stent - burada stentleri kontrol edeceğim. Bu etkileyici. Stentler hakkında ne düşünüyorsun? Stent tamam. Sağ. Stentlerin içine girmedik. - Hayır, hayır, hayır. evet. Tam burada. Ve ben onu takip etmeye çalışıyordum. İşte bu Foley balonu. Sanırım buradaki giriş bu. Evet, burada stenti hissedebiliyorum. Evet, oh biz iyiyiz. Burada bu stenti hissediyor musun? Bu stent, stent. Evet güzel. Diğer stent. Bu taraf oldukça iyi. Gerçekten mi? Evet güzel. Kendini iyi hissetmene sevindim. Stent buraya gelmeye devam ediyor. Hayır, yanal olmayan evet. Tekrar söyle. Biz hazırız. Zaten yaptı. Neredeyse kasık kemiğine kadar diseksiyon yaptılar. İşimiz bitti. Geride şüpheli bir şey mi kaldı yoksa iyi hissettiriyor mu? İyi hissettiriyor. İyi hissettiriyor. Kemiğin ramusuna hemen yakındı. Yakındı, ama yeniden incelenecek başka bir şey yok. Hayır. Sadece desmoplastik reaksiyon da olabilir. Evet, umarım iyi bir marj elde ettiğimizden emin olun. Evet kesinlikle. Hemostaz konusunda sorun yok mu yoksa benden mi istiyorsun? Evet, bir veya iki dikiş koyabiliriz. Evet haklısın.

10. BÖLÜM

Bunu yapmaktan hoşlanmazlar çünkü halka ekartör tutmaz. Tamam, bu konuya girmemiz gerekecek. Birazını geride bırakacağız. Peki mukavemet tabakası hangisidir? Bakalım, bu işin neresine girmek istiyoruz? Burada. evet. Ben bu şekilde gidiyorum, bunu bu tarafa getiriyorum. Evet, muhtemelen en iyisi bu. Pekala, işte bu konuya girmeye başlayacağız. Lütfen dik açılı bir kelepçe görebilir miyim? Bir pikap alın ve onu alın. Bir Adson alacağım. Teşekkür ederim. Demek ön kılıfı aldınız. Oradaki ön kılıfı görüyor musun? Sağ. Allis kelepçesi, lütfen. Dik açılı ekartör görebilir miyim? Buraya geri dönelim, bu şekilde yapalım. evet. Bovie'yi 35'e indirebilir misiniz? Bipolar yükseldiğinde bana haber ver. Teşekkür ederim. Öyleyse tam buradan başlayalım. Birini buraya koy ve birini buraya koy. Bir tane daha? Bunun için biraz daha Allises'imiz var mıydı? Pek sanmıyorum. Bizle yapabiliriz... Sadece idare ediyorum... Evet, yaparız. Tamam. Burada biraz var. Onlardan ikisi... Tamam. Perdeler ile. Tamam. Çıkar şunu, hadi yukarı. Yazıt. Yırtılıyor gibi. Onu buraya getirin. Doğrudan, teşekkürler. Bir Babcock görebilir miyiz? Teşekkür ederim. Yani bunun üzerine biraz gerginlik katmak istiyorsunuz, bunu almak istiyorsunuz ve arka kılıfı da oraya getireceksiniz. Yani onu avulse ya da başka bir şey yapmayacaksın. Sadece biraz gerginlik, hepsi bu. Sadece buraya getirin. 1 numara Vicryl sütüre ihtiyacım olacak lütfen. CT-1 (İngilizce). Evet, peki, bırakabilirsin. Bu elinizle etrafınıza uzanın ve bunu bana çizin. LigaSure. LigaSure. Ray-Tec alabilir miyim lütfen? Biraz sulama ve küçük bir Kelly. Sulama, üzgünüm. Teşekkür ederim. Lütfen Bovie'yi 25'e, iki beşe indirin. Teşekkür ederim. Teşekkür ederim. Uyum sağlamamı mı istiyorsun? evet. Bakkal. El değiştir. Bu şekilde oraya girebilirim. Tamam. Bir saniye. Bir Allis'i görebilir miyim? Bu interkostal mi? Doğru olmalı? evet. Bunu böyle tut. Masaya oturun lütfen. Tamam, tam orada. Başımı eğebilir miyim? Bir St. Mark's ekartörüne ihtiyacım var lütfen. Bu çok iyi. Büküm yok, dönüş yok. İyi görünüyor. Alabilir miyim? Babcock o alandan çekildi mi? Babcock ile o kası yakalayın. Sadece kenar, sadece kenar. İyi. Kelepçe, bırak. İyi. Eldivenimi değiştir. Tamam, öyleyse Vicryl'i alayım. Nötr konuma geri koyabilirsiniz. Yukarı taşıyın. Bu tarafsız mı? Hayır, bu tarafsız değil. Evet, yine de buraya bir göz atın. Ona bir dikiş makası ver. Bu daha iyi oluyor, teşekkür ederim. Teşekkür ederim. Bunu hemen orada kes. Hemostat veya Kelly. Yakala şunu. Dişlerle pikap. Teşekkür ederim. Bu diyastaz mı? 19 drenaj alayım lütfen. Ve 0 ipek sütür. Sanırım bir Vicryl'e daha ihtiyacım olacak lütfen. Alt katta, 1 numaralı döngülü bir PDS'ye ihtiyacım olacak. Bir sürü 0 Vicryl pop-off'una ihtiyacım olacak. Yaklaşık üç, dört paket gibi. Evet, şimdilik bu olmalı. Belki biraz kromik, sana haber vereceğim. 4-0 Chromics, evet. Bana bunlardan bazılarını ver. Bunu kes. Kes şunu. Bunu tut. Orada kes. Her şeyi kes. 15'lik bir bıçak alayım.

11. BÖLÜM

İpuçlarım nerede? Çapraz. Biraz daha agresif olun. 0 ipek dikiş alacağım. İğne sırt. Teşekkür ederim.

12. BÖLÜM

Evet, size bir patoloji verebilir miyim? Patoloji. Tamam. Patoloji, bu doğru. Bacakları biraz aşağı indirin. İki Ordu-Donanmaya ihtiyacımız var, Kelly. Temiz bir tura ihtiyacım var. Ama açmayın lütfen. Ve bir Kocher'e ihtiyacım var, lütfen. Kelişme. Kelly ya da başka bir şey? Sıradaki Babcock. Bir tur atabilir miyim lütfen. Temelde buna sahip misin? Babcock geri, iğne geri. Güvenlidir. evet. Daha büyük. 1 numaralı PDS'yi alayım lütfen. Ve büyük bir iğne. Eh, küçük değil. PDS dolduğunda bana haber ver. Teşekkür ederim. Arkanda. Oh, döngülü bir PDS, tamam. Evet, sorun değil. Bunu benim için tut. Teşekkürler. Onu bırakabilirsin Lucy. Sanırım şimdi sorun değil. 4-0 kromik sütür alabilir miyim lütfen. Tamam, kromikliği bir SH'de mi yoksa bir RB-1'de mi istiyorsunuz? Bir RB-1'e ne dersiniz? Tamam. Teşekkür ederim. Sorun değil. Tamam. Bunu kromik yapabilir. Bunu hiçbir şekilde öne çıkaramam, gerçekten olduğu yer orası. Karın duvarını biz mi kapatıyoruz, yoksa siz mi? Evet lütfen. Sen... Hayır, göreyim seni. Bunu yapabilir. Diğer tarafta görüyor musunuz, nasıl ön, arka tarafım var? Evet. Yani sadece önden, arkadan ve önden, arkadan geliyorsunuz. Aşağı indiğinde... Alanda boşaltın. Orada bir drenaj var. evet. Ve kılıf mı, yoksa leğen kemiğinde mi? Hayır, kılıf, arka erektör kılıfını deldim. Böylece karın içine boşalacaktır. Kavisli çizginin altına indiğinizde, sadece ön tarafı tutun. Tamam. Tamam. Tamam. Pardon. Sanırım Wexner kapanışa başlamadan önce bakmak istedi. Tamam. Mezenterin yönünü doğrulamak istediğini söyledi. Böylece gelebilir. Seprafilm'i de unutmayın. Ah evet. Elbette. Seprafilm'iniz var mı? Seprafilm mi? Yapacağız. Michelle mi? Evet. Lütfen? Wexner'ın diğer odada olup olmadığını biliyor musunuz? Seprafilm'e ihtiyacınız var mı? Evet. Ayrıca, Wexner'ın diğer odada olup olmadığını biliyor musunuz? Evet öyle. Ona görmek isteyip istemediğini sorabilir misin, yoksa kapatmaya başlayabiliriz. Ve bize bildirin. Kapatmaya hazır olduğunuzu bilmesini sağlayın. Kapatmaya hazırız. Görmek isterse ya da başlayabilir miyiz. Ona kapattığımızı söyleyebilirsin. Evet belki... Kromik görebilir miyim? Teşekkür ederim. Birşey değil. Artık vajinal kanalı yok mu? Doğru. Başka bir kromik var mı, lütfen? Oh, bilmiyorum, belki 15 dakika daha. Keseceğiz. Bir tane daha kromik alabilir miyim? Evet. Burayı kes. Bunu nazikçe burada tutun. Sivrisinek. Bunu tut, nazikçe, yapma... Yani, her şey düz mü? Evet efendim. Pekala, güzel bir Brooke fili yapabilirim. Bu yüzden stoma ve mezsentaryanın düz olduğundan emin olmak istiyoruz. Bu yüzden içeriye bakıyoruz ve mezenterin aynen kolostomiye doğru gittiğini görüyoruz. Pelviste drenimizi bulduk ve Seprafilmimizi koyacağız ve stomayı kapatıp olgunlaştıracağız. Tamam. Mükemmel. Evet. Muhteşem, devam et. Kesme veya...? Kesmek. Tamam. Bir kuyruk bırakın. Daha fazlasına sahipseniz kromik geri dönün. Daha fazlasına sahip değilsin, değil mi? İşte bir PDS. Evet, bu RB'yi beğendim. Tamam. Bir PD ve başka bir Seprafilm alabilir miyim lütfen. Ne zaman kromik alırsan, bana haber ver. Pekala, bir sonraki Seprafilm'i çekeceğim. Çörekteki sosisli sandviç gibi Seprafilm'i unutmayın. Bu basit kromiks, bunu görüyor musunuz? Bir tane daha var. Bu sonuncusu mu? Hala bir tane daha var. Tam ortada. Bunu şuradan kes. Bunu tutabilir ve sadece aşağı çekebilirsiniz. Sadece kenardan kenara. Bu avantajı burada görüyor musunuz? Evet. Tamam. Bu kenar burada. PDS. evet. Bu deri, mukoza, bu yumuşak doku. Yani ten tene ya da mukozaya cilt yapıyorsunuz. Bu katmandan cilt katmanına kadar bir demet kromik koyun. Size göstermek için bir veya iki tane daha koymama izin verin, katmanları yaklaşık olarak elde etmek için. Tamam. İşte bu üstteki deri. Ve oradaki deri bu. evet. Ve sonra ortasına biraz koymalısın. Tamam. Bunu kesebilir miyim? Sana yardımcı olacak. Tamam. Tek elinizle tutmak isteyebilirsiniz. Tamam. Diğeriyle dikiş dikerken. evet. Cilde mukoza. Ve daha fazla kromik ihtiyacınız varsa, sadece daha fazla kromik alın. Sonuna kadar sağlam kapatma. Gidebildiğin kadar geriye git. Evet. Tamam. Ve sonra Vicryls, bekle. evet. Tamam öyleyse. Şu anda iyi bir tur sayınız var mı? evet. Bunu burada keselim. Bu size katmanları hatırlatacak, ancak değiştirilmesi gerekecek. Tamam. Hey, sana bir iğne yapacağım. Sana bir iğne daha vereceğim. Size bir tenotomi, bir iğne sürücüsü, bir zımba tabancası, bir kucak pedi ve dişli bir pikap vereceğim. İşiniz bittiğinde basitrasin merhem, buraya kadar, sadece kapalı olduğundan emin olun. Aksi takdirde boş alana işer. Tamam. Kapatacaksın, değil mi? evet. Kromik ve Vicryl. Kromik ile başlayacağım. Bu alanı burada inceleyin. Boşlukların nerede olduğunu görün. Katmanların nerede olduğunu görün. Tam burada. Çok sert bastırmayın. Öyleyse gideceğim... Buraya kadar. İşte dokunduğun üretra bu, değil mi? Bana makası ver. Buradaki üretra budur. Sağ. Stent nerede. Sağ. Bu üretra. Bunun içine girmek istemezsin. Zaten oraya bir tane koydum. Tamam. Yani sadece... Yan yana. Ten tene kadar geriye. Orada ve orada. Evet. Ve sonra Vicryls. Tamam. Anladım. Teşekkür ederim. Kromikleri alacağım. Oturumu kapatın. Örnek yok. Yapacağımı söylediğim şeyi yaptım. Herhangi bir sorunuz var mı? Hayır. Tamam.

13. BÖLÜM

Abram 5.8 yapmaya başladı. Abram 12, 2, beş, yedi başlattı. Beş, yedi. 11 Ve sonra işleri kapatıyoruz. Tamam? Ve 2, 11 ve 5 ile başlayın ve... Kanama durdurucu, lütfen ve makas. Bir dikiş daha lütfen.